ANGKA KEMATIAN IBU DAN PENDIDIKAN PEREMPUAN DI INDONESIA: TINJAUAN EKOLOGIS PROVINSIAL 1

ANGKA KEMATIAN IBU DAN PENDIDIKAN PEREMPUAN DI  INDONESIA: TINJAUAN EKOLOGIS PROVINSIAL1      Ahmad Syafiq, PhD  Kelompok Studi Kesehatan Reproduksi   Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia  a‐[email protected] 

    Pendahuluan    Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  merupakan  indikator  utama  derajat  kesehatan  masyarakat  dan  ditetapkan  sebagai  salah  satu  tujuan  Millenium  Development  Goals  (MDGs).  AKI  Indonesia  diperkirakan  tidak  akan  dapat  mencapai  target  MDG yang ditetapkan yaitu 102 per 100 000 kelahiran hidup pada tahun 2015.     Kematian  ibu  akibat  kehamilan, persalinan  dan  nifas  sebenarnya  sudah  banyak  dikupas  dan  dibahas  penyebab  serta  langkah‐langkah  untuk  mengatasinya.  Meski  demikian  tampaknya  berbagai  upaya  yang  sudah  dilakukan  pemerintah  masih  belum  mampu  mempercepat  penurunan  AKI  seperti  diharapkan.  Pada  Oktober  yang  lalu  kita  dikejutkan  dengan  hasil  perhitungan  AKI  menurut  SDKI  2012  yang  menunjukkan  peningkatan  (dari  228  per  100  000  kelahiran  hidup  menjadi  359  per  100  000  kelahiran  hidup).  Diskusi  sudah  banyak  dilakukan  dalam  rangka  membahas  mengenai  sulitnya  menghitung  AKI  dan  sulitnya  menginterpretasi  data  AKI  yang  berbeda‐beda  dan  fluktuasinya  kadang  drastis  (AbouZahr, 2010; AbouZahr, 2011).    Harus diakui  bahwa menduga dan  menghasilkan AKI secara presisi  merupakan  tugas  yang  sulit  dilakukan.  Apalagi  ketika  sistem  registrasi  dan  pendataan  statistik  vital  masih  belum  memadai  seperti  di  Indonesia.    Berbagai  teknik  perhitungan  AKI  mengandung  beberapa  kelemahan  mendasar  terutama  menyangkut  perkiraan  angka  numerator  yang  dapat  menyebabkan  perbedaan  AKI  cukup  besar,  sedangkan  perbedaan  denominator  menghasilkan  perbedaan  Aki  yang  tidak  terlalu  signifikan  (Riffe,  2010).  Beberapa  ahli  menganjurkan  untuk  menggunakan  angka  kematian  ibu  absolut  sebagai  ukuran  yang  lebih  bermakna  dan  dapat  menggugah  para  pengambil  kebijakan  (Trisnantoro  dan  Zaenab, 2013).     Tulisan  ini  mencoba  mengurai  sedikit  keruwetan  dalam  persoalan  AKI  di  Indonesia  dengan  menyoroti  lebih  jauh  determinan  kematian  ibu  berdasarkan  data baik sekunder maupun primer. Menyadari bahwa ada banyak keterbatasan  data  baik  dari  segi  perbedaan  sumber  maupun  kompatibilitas,  tulisan  ini  tidaklah bermaksud untuk memberikan simpulan pamungkas terhadap masalah  AKI yang kompleksitasnya bahkan belum kita ketahui batasnya.                                                          

1  Makalah  disajikan  pada  Konferensi  Infid  2013  “Pembangunan  Untuk  Semua:  Memperjuangkan  Kualitas  Pemerintah,  Hak  Asasi  Manusia,  dan  Inklusi  dalam  Rencana  Pembangunan  Jangka  Menengah  2015  –  2019”  Hotel  Royal  Kuningan  Jakarta, 26 – 27 November 2013 

Kerangka konsep     Kerangka  konsep  klasik  yang  sampai  sekarang  masih  digunakan  dalam  membahas determinan kematian maternal adalah yang dipresentasikan oleh Mc  Carthy and Maine (1992) di bawah ini.    Gambar 1. Kerangka konsep kematian maternal menurut McCarthy and  Maine (1992)   

    Dapat  kita  lihat  pada  gambar  di  atas  bahwa  penyebab  kematian  maternal  yang  langsung  bersifat  klinik,  sedangkan  penyebab  kematian  antara  berkisar  pada  status dan sistem kesehatan mencakup komponen input, proses dan output pada  sistem tersebut; sedangkan penyebab dasar (distal) terkait dengan faktor‐faktor  sosial ekonomi (baik pada level mikro maupun makro).     Berbagai upaya telah dilakukan oleh para pemangku kepentingan, dalam hal ini  pemerintah  (pusat,  daerah,  dinas  teknis),  lembaga  donor  dan  LSM  untuk  mempercepat  penurunan  AKI.    Program‐program  telah,  masih,  dan  akan  dilakukan  didasarkan  atas  analisis  para  pakar  baik  nasional  maupun  internasional.  Namun  tampaknya  upaya‐upaya  tersebut  belum  membuahkan  hasil  yang  memuaskan.  Masih  tingginya  AKI  di  Indonesia  terus  merupakan  ancaman  bagi  pembangunan  kesehatan  bangsa  dan  pencapaian  tujuan  mulia  bangsa ini menjadi terhambat dan melambat.   

  Di  samping  kerangka  konsep  di  atas,  juga  dikenal  konsep  penyebab  kematian  maternal berdasarkan Tiga Terlambat (the Three Delays) seperti digambarkan di  bawah ini.    Gambar 2. Tiga Terlambat Penyebab Kematian Ibu   

Sumber: UNFPA (2013)   

 

  Menurut  gambar  di  atas,  terlambat  pertama  (1)  adalah  terlambat  memutuskan  untuk  pencarian  layanan  kesehatan;  terlambat  kedua  (2)  adalah  terlambat  mengidentifikasi dan mencapai tempat layanan kesehatan; dan terlambat ketiga  (3)  adalah  terlambat  menerima  layanan  yang  memadai  dan  tepat.  Terlambat  1  berhubungan  dengan  masalah  kultural  seperti  status  perempuan  sebagai  penentu kebijakan dan pengambil keputusan, juga dipengaruhi oleh aksesibilitas  terhadap  layanan  kesehatan  dan  kualitas  layanan  yang  diberikan.  Akses  (terutama  geografis  dan  finansial)  juga  memengaruhi  terjadinya  Terlambat  2;  sedangkan Terlambat 3 terutama dipengaruhi oleh kualitas layanan kesehatan.     Kedua  kerangka  konsep  di  atas  menyajikan  dasar  bagi  analisis  lebih  jauh  mengenai  hubungan  antar  variabel  independen  dan  dependen  dalam  hal  AKI.  Meskipun  masalah  utama  mengenai  ketersediaan  data  yang  valid  dan  reliabel  masih merupakan hambatan utama bagi studi‐studi mengenai AKI di Indonesia.  Tulisan  ini  mencoba  melihat  hubungan  antara  AKI  absolut  dengan  variabel  proksi  sosial‐ekonomi  dan  pendidikan.  Beberapa  hasil  studi  pilot  pelacakan  lulusan  perguruan  tinggi  kesehatan  juga  akan  disajikan  untuk  melengkapi  deskripsi dan interpretasi.     Perbandingan ekologis AKI di Indonesia    Variabel dependen pada perbandingan ekologis ini adalah data angka kematian  ibu absolut yang diperoleh dari dua sumber yaitu Hernawati (2011) dan Yuwono  (2013).  Hernawati  (2011)  menampilkan  data  jumlah  kematian  ibu  secara  absolut  berdasarkan  data  SDKI,  Riskesdas,  dan  Laporan  Rutin  KIA  sedangkan  Yuwono  mengeluarkan  data  jumlah  kematian  ibu  secara  absolut  berdasarkan 

Data  Rutin  Kesehatan  Ibu  2010‐2012.  Secara  umum,  angka  yang  dikeluarkan  Hernawati  lebih  besar  daripada  yang  dilaporkan  Yuwono,  tetapi  tidak  memasukkan  data  dari  provinsi  Papua.  Selanjutnya  data  AKI  dari  Hernawati  disebut AKI1 dan data Yuwono disebut sebagai AKI2.    Variabel  independen  yang  dianalisis  pada  kajian  ekologis  provinsial  ini  bersumber dari data SDKI 2012 meliputi: Persentase Wanita Usia Subur (WUS)  Tamat Sekolah Dasar, Persentase WUS Tamat SMP, Persentase WUS Tamat SMA,  Persentase WUS Tamat Akademi, Persentase WUS Tamat Universitas, Persentase  WUS  Memiliki  Tabungan  di  Bank,  Persentase  WUS  Tidak  Punya  Rumah,  Persentase  Kehamilan  Tanpa  Komplikasi,  Persentase  Kehamilan  Tanpa  ANC,  Persentase Persalinan oleh Nakes, dan Persentase Persalinan di Rumah.    Analisis  disajikan  secara  visual  dalam  bentuk  scatter­plot  dan  korelasi  serta  signifikansinya  dilakukan  secara  non‐parametrik  menggunakan  koefisien  rho  Spearman. Seluruh analisis dilakukan menggunakan piranti lunak pengolah data  statistik untuk ilmu‐ilmu sosial.     AKI dan pendidikan     Diagram di bawah ini menyajikan scatter­plot dari variabel‐variabel independen  terkait pendidikan dengan angka kematian ibu       Diagram 1. Scatter­plot AKI1 dan Persentase WUS Tamat SD   

     

  Diagram 2. Scatter­plot AKI2 dan Persentase WUS Tamat SD  

  Diagram 3. Scatter­plot AKI1 dan Persentase WUS Tamat SMP  

       

  Diagram 4. Scatter­plot AKI2 dan Persentase WUS Tamat SMP 

Diagram 5. Scatter­plot AKI1 dan Persentase WUS Tamat SMA 

 

  Diagram 6. Scatter­plot AKI2 dan Persentase WUS Tamat SMA  

  Diagram 7. Scatter­plot AKI1 dan Persentase WUS Tamat Akademi   

 

  Diagram 8. Scatter­plot AKI2 dan Persentase WUS Tamat Akademi

Diagram 9. Scatter­plot AKI1 dan Persentase WUS Tamat Universitas  

           

  Diagram 10. Scatter­plot AKI2 dan Persentase WUS Tamat Universitas  

Dari  Diagram  1‐10  di  atas  dapat  dilihat  bahwa  sebaran  AKI  absolut  provinsi  menurut  variabel  pendidikan  untuk  kedua  data  set  AKI  absolut  menunjukkan  kemiripan.  Selanjutnya  Tabel  1  di  bawah  ini  menyajikan  koefisien  korelasi  dan  signifikansi statistik menurut Spearman (rho).     Tabel 1. Koefisien Korelasi dan Signifikansi Statistik AKI dan Pendidikan  WUS    Pendidikan  AKI1 AKI2  Persentase WUS Tamat SD  0.316* 0.163  Persentase WUS Tamat SMP  0.635**    0.460**  Persentase WUS Tamat SMA        ‐0.368*       ‐0.168  Persentase WUS Tamat Akademi        ‐0.351*       ‐0.136  Persentase WUS Tamat Universitas        ‐0.434**       ‐0.416**  *   Signifikan pada  =0.05  ** Signifikan pada  =0.01   

  Dari tabel di atas dapat dimaknai bahwa sampai tingkat pendidikan tamat SMP,  korelasi  masih  bernilai  positif  (hubungan  lurus)  artinya  semakin  tinggi  persentase pendidikannya maka semakin tinggi pula AKI‐nya. Namun, dua data  set AKI menunjukkan bahwa korelasi bernilai negatif (hubungan terbalik) mulai  pendidikan  tamat  SMA  ke  atas.  Dalam  hal  ini  dapat  dikatakan  bahwa  batas  pendidikan yang membawa pengaruh terhadap AKI adalah tamat SMA ke atas.          

    AKI dan Status Ekonomi    Pada bagian ini akan ditampilkan scatter­plot dari variabel terkait status  ekonomi, yaitu kepemilikan rumah dan kepemilikan tabungan di bank.     Diagram 11. Scatter­plot AKI1 dan Persentase Kepemilikan Rumah   

  Diagram 12. Scatter­plot AKI2 dan Persentase Kepemilikan Rumah   

    Diagram 13. Scatter­plot AKI1 dan Persentase Kepemilikan Tabungan   

    Diagram 14. Scatter­plot AKI2 dan Persentase Kepemilikan Tabungan   

Diagram 11‐14 di atas menunjukkan adanya kemiripan plot antara data set AKI1  dan  AKI2  dalam  hubungannya  dengan  status  ekonomi  yang  dalam  hal  ini  diwakili  oleh  variabel  kepemilikan  rumah  dan  kepemilikan  tabungan  di  bank. 

Selanjutnya  Tabel  2  di  bawah  ini  mendeskripsikan  lebih  jauh  signifikansi  korelasi antara variabel AKI dan variabel status ekonomi.    Tabel 2. Koefisien Korelasi dan Signifikansi Statistik AKI dan Status  Ekonomi    Status Ekonomi  AKI1 AKI2 Kepemilikan Rumah  ‐0.003 0.058 Kepemilikan Tabungan  ‐0.253           ‐0.026 Tidak ditemukan signifikansi statistika untuk seluruh korelasi 

  Tampak  bahwa  kedua  variabel  proksi  dari  status  ekonomi  yang  dipilih  dalam  tinjauan  ini  tidak  cukup  peka  untuk  dapat  memiliki  korelasi  yang  signifikan  dengan AKI absolut. Kepemilikan tabungan mungkin merupakan indikator status  ekonomi yang lebih baik dibandingkan kepemilikan rumah.     AKI dan Kehamilan serta Persalinan    Selanjutnya pada bagian ini akan ditampilkan secara visual dan tabular korelasi  antara  variabel  kehamilan  dan  persalinan  dengan  AKI.  Variabel  kehamilan  meliputi persentase kehamilan tanpa komplikasi dan tanpa perawatan antenatal  (ANC), sedangkan variabel persalinan meliputi persalinan oleh tenaga kesehatan  (nakes) dan persalinan di rumah.     Diagram 15. Scatter­plot AKI1 dan Persentase Kehamilan Tanpa  Komplikasi   

   

      Diagram 16. Scatter­plot AKI2 dan Persentase Kehamilan Tanpa  Komplikasi   

  Diagram 17. Scatter­plot AKI1 dan Persentase Kehamilan Tanpa ANC   

      Diagram 18. Scatter­plot AKI2 dan Persentase Kehamilan Tanpa ANC   

  Diagram 19. Scatter­plot AKI1 dan Persentase Persalinan Nakes   

     

      Diagram 20. Scatter­plot AKI2 dan Persentase Persalinan Nakes   

Diagram 21. Scatter­plot AKI1 dan Persentase Persalinan di Rumah   

  Diagram 22. Scatter­plot AKI2 dan Persentase Persalinan di Rumah   

Diagram  15‐22  di  atas  merupakan  cerminan  dari  kualitas  layanan  kesehatan  selama  kehamilan  dan  saat  persalinan.  Baik  data  set  1  maupun  data  set  2  menampilkan plot yang kurang lebih serupa. Tabel 3 di bawah ini mengungkap  lebih  jauh  koefisien  korelasi  dan  signifikansi  statistika  hubungan  antara  AKI  dengan variabel‐variabel kehamilan dan persalinan.     Tabel 3. Koefisien Korelasi dan Signifikansi Statistik AKI dan Situasi  Kehamilan serta Persalinan    Kehamilan dan Persalinan AKI1 AKI2 Kehamilan Tanpa Komplikasi ‐0.041 ‐0.237 Kehamilan Tanpa ANC  ‐0.007            ‐0.289 Persalinan oleh Nakes  ‐0.193             0.050 Persalinan di Rumah  ‐0.034            ‐0.271 Tidak ditemukan signifikansi statistika untuk seluruh korelasi 

    Tabel  di  atas  menunjukkan  bahwa  tidak  ditemukan  hubungan  yang  signifikan  antara variabel AKI dengan variabel‐variabel selama kehamilan dan persalinan.  Hal  ini  dapat  merupakan  indikasi  kualitas  pelayanan  dan  perawatan  kesehatan  selama kehamilan dan persalinan yang belum memadai. Mengenai hal ini, Hal ini  tampaknya sejalan dengan pengamatan dan kajian yang dilakukan oleh Ronsman 

et  al.  (2009)  yang  mengungkap  rendahnya  kualitas  pendidikan  bidan  di  Indonesia.     Sebelumnya  Depkes  RI,  Bappenas,  DFID,  dan  World  Bank  (2010)  juga  telah  menyimpulkan  berdasarkan  beberapa  studi  bahwa  pendidikan  kebidanan  memiliki  beberapa  kekurangan  dalam  hal  membekali  peserta  didik  dengan  kompetensi  inti  kebidanan.  Di  samping  itu  kurikulum  kebidanan  yang  padat  dengan  beberapa  tugas  dan  kompetensi  tambahan  dapat  mengurangi  porsi  wkatu  dan  kredit  untuk  aspek  keterampilan  teknis  bidan.  Disampaikan  juga  bahwa  jumlah  persalinan  riil  yang  dijalani  siswa  kebidanan  masih  jauh  lebih  rendah  daripada  seharusnya.    Persentase  bidan  di  Indonesia  yang  sudah  menerima pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN) juga masih sangat rendah,  baru  sekitar  15‐20%.  Demikian  pula  persentase  bidan  “delima”  baru  mencapai  sekitar 10% (Depkes RI, Bappenas, DFID, dan World Bank, 2010).    Studi  Pilot  Tracer  (pelacakan  lulusan)  yang  dilakukan  oleh  Syafiq  dan  Fikawati  (2011)  terhadap  lulusan  sekolah  tinggi  kebidanan  dan  keperawatan  menunjukkan  bahwa  sekitar  sepertiga  responden  memiliki  persepsi  bahwa   kompetensi  di  bidang/disiplin  keilmuannya  belum  memadai.  Hal  tersebut  disajikan pada Diagram 23 di bawah ini.      Diagram  23.  Persepsi  Lulusan  Kebidanan  dan  Keperawatan  Mengenai  Kompetensi Pada Saat Lulus   

      Studi yang sama juga menunjukkan bahwa dari segi keselarasan vertical (vertical  matching)  cukup  tinggi  (69%)  persentase  lulusan  kebidanan  yang  memiliki  persepsi  bahwa  pekerjaannya  membutuhkan  tingkat  pendidikan  yang  lebih  tinggi  (Diagram  24).  Hal  ini  dikenal  sebagai  fenomena  under­education  atau  under­qualification  yang  perlu  mendapatkan  perhatian  serius  karena 

mencerminkan  ketidakcukupan  pendidikan  yang  diperoleh  dalam  menghadapi  kebutuhan pekerjaan.     Diagram 24. Keselarasan Vertikal Lulusan Kebidanan dan Keperawatan   

    Penutup    Sebelum menarik beberapa simpulan, perlu diberi catatan bahwa tinjauan yang  disampaikan  pada  tulisan  ini  memiliki  beberapa  keterbatasan.  Pertama,  kajian  ekologis  selalu  rawan  terhadap  “ecological  fallacy”  dimana  hasil  kajian  tidak  dapat diaplikasikan pada level individu, melainkan harus dilihat sebagai agregat.  Kedua,  kesulitan  dan  keterbatasan  data  yang  ada  mengharuskan  tinjauan  ini  mengompilasi dan mengombinasikan berbagai sumber data yang masing‐masing  memiliki  metode  dan  keterbatasan  metodologis  sendiri.  Ketiga,  pemilihan  variabel dibatasi oleh ketersediaan data dan waktu untuk kompilasi dan re‐kode,  sehingga  beberapa  variabel  yang  mungkin  penting  dan  dapat  lebih  bersifat  indeksikal  tidak  diikutsertakan  dalam  analisis,  beberapa  variabel  lebih  merupakan  proksi  dan  belum  tentu  mencerminkan  dimensi  utama  dari  underlying phenomenon yang hendak dikaji.     Di  luar  keterbatasan  tersebut  di  atas,  tinjauan  ini  menggarisbawahi  dan  mengonfirmasi  beberapa  temuan  penting  dalam  rangka  pemahaman  lebih  baik  mengenai AKI dan determinannya di Indonesia. Di antaranya adalah:  1. Pendidikan pada kelompok wanita usia subur (WUS) memainkan peranan  lebih penting dibandingkan ekonomi. Pendidikan yang mampu mengubah  situasi penurunan AKI adalah minimal SMA atau sederajat.   2. Kualitas  layanan  dan  perawatan  kesehatan  selama  kehamilan  dan  saat  persalinan  tampak  masih  belum  memadai  untuk  mampu  mempercepat  penurunan AKI sebagaimana diharapkan.  3. Pendidikan kebidanan perlu mendapatkan perhatian lebih serius dari segi  pencapaian  kompetensi  teknis  kebidanan,  penyesuaian  kurikulum,  dan  juga  peningkatan  level  pendidikan  (S1  atau  DIV  dan  bukan  DIII  ke  bawah).   

Referensi    AbouZahr  C.  2010.  Making  Sense  of  Maternal  Mortality  Estimates.  Health  Information  System.  School  of  Population  Health,  University  of  Queensland,  Australia.    AbouZahr C. 2011. New Estimates of Maternal Mortality and How to Interpret  Them:  Choice  or  Confusion?  Reproductive  Health  Matters  Vol  19  (37):  117‐ 128.    Depkes  RI,  Bappenas,  DFID,  The  World  Bank.  2010.  And  Then  She  Died:  Indonesia Maternal Health Assessment. The World Bank.    Hernawati  I.  2011.  Analisis  Kematian  Ibu  di  Indonesia  Tahun  2010  Berdasarkan Data SDKI, Riskesdas, dan Laporan Rutin KIA. Powerpoint pada  Pertemuan Teknis Kesehatan Ibu, Bandung 6 April 2011.    McCarthy  J  and  D  Maine.  1992.  A  framework  for  determining  maternal  mortality. Studies in Family Planning 22: 23‐33.    Riffe  TLM.  2010.  The  Maternal  Mortality  Incidence  Rate.  Diunduh  dari  paa2011.princeton.edu/papers/110626 pada November 2013.    Ronsmans  C,  S  Scott,  SN  Qomariyah,  E  Achadi,  D  Braunholtz,  T  Marshall,  E  Pambudi,  KH  Witten,  and  WJ  Graham.  2009.  Professional  assistance  during  birth  and  maternal  mortality  in  two  Indonesian  districts.  Bulletin  of  the  World Health Organization 2009, 87: 416‐423    Syafiq  A and S Fikawati. 2011. Developing the Methodology for Conducting a  Tracer  Study  for  Midwifery  and  Nursing  Graduates.  Report  to  The  World  Bank. Jakarta.     Trisnantoro  L  dan  SN  Zaenab.  2013.  Penggunaan  Data  Kematian  Absolut  untuk   Memicu  Penurunan  Ibu  dan  Bayi  di Kabupaten/Kota.  Policy  Brief 26  Maret 2013. Kebijakan Kesehatan Indonesia.     UNFPA.  2013.  http://www.unfpa.org/public/home/mothers/pid/4385.  Diunduh pada November 2013.    Yuwono SR. 2013. Kerangka Kebijakan Upaya Percepatan Penurunan AKI dan  PPIA.  Powerpoint  pada  Pertemuan  Rencana  Aksi  Nasional  Percepatan  Penurunan AKI, Jakarta 26 September 2013.