Anesthesie beleid Mei 2014 voor Gastric bypass operatie (RNY) JPM OFAD (opioid free anesthesia met dexdor)

Versie 25/11/2014

Anesthesie beleid Mei 2014 voor Gastric bypass operatie (RNY) JPM OFAD (opioid free anesthesia met dexdor). 1. Klaar leggen vooraf in de zaal: 1. twee spuitpompen beschikbaar. Indien korte ingreep dan is spuitpomp niet nodig omdat rocuronium en dexdor in bolus gegeven worden. Bij langere ingreep (> 2 h) eerst rocuronium spuitpomp met extensie lijn in infuus pomp plaatsen (daarna dexdor zo > 3 h). 2. NMT module Philips met acceleratie sensor en kabel van TOF met kabel en sensors. 3. Ephedrine 3 mg/ml voorgevulde spuit 10ml spuit markeren met zwarte lijn 4. Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn) (1 amp in 100 ml NaCl en hiervan 10 cc optrekken) 5. Sevoflurane fles, pak paracetamol, 3 ampullen Bridion, 1 amp Rydene, 1amp Seloken en 5 amp voltaren in de zaal. 6. Oranje aspiratiesondes (maat 16), afzonderlijke aspiratie systeem controleren in OP met 3 m aspiratie leiding. 7. Methyleenblauw minimum 5 ampullen in 1000 ml water (fysiol) oplossen en 1 flac HAC 20 ml toevoegen. 8. Controle aanwezigheid CPAP boussignac, Bis monitor module of QCON met drie ECG electroden, fixatie klem monitor op infuus staander. Infuusstaander langs linkerzijde voor zaal 14 en 15, langs rechterzijde voor zaal 16. 9. Volgende medicatie klaar hebben maar niet optrekken: Rydene, Seloken, Brideon, Avessa. 10. Controle toestel op lek. Zo lek diagnose niet direct herhalen maar eerst lek zoeken, manueel systeem op druk brengen en zoeken waar gas lekt, ballon, connectie, CPAP, absorber, slangen, ballon,… vervang wat mogelijks lekt en doe test dan opnieuw.

Bariatrische anesthesie

1/9 protocol gastric bypass

J P Mulier

Versie 25/11/2014

2. Klaar leggen vooraf in voorbereiding (pre anesthesie): 11. Indien OFA5: Dexdor 1 amp op 50 ml fys of 2 amp in 100 ml fys zak. ( let op zak van 50 ml bevat gemiddeld 57 ml en zak van 100 bevat gemiddeld 109 ml fysio.) hiervan 15 ml (20 ml bij code 2, 3 of man) optrekken in spuit 20 ml ( (Dexdor 4 ug/ml) (streepje op spuit zo maar 15 cc gevuld) 12. Infuus (met dial flow): Procaine 0,1 % 1000 ml. Voeg Mg Sulf 2,5 gr, Ketalar 50 mg (1 ml) toe aan Procaine infuus en noteer. 13. Infuuslijn: flowcontroller gevolgd door blok van 3 driewegkranen en daarna 50 cm lijn, één driewegkraan met microclave voorzien en doekje met alcohol microclave steeds te kunnen ontsmetten voor inspuiting. 14. Esmeron puur 10 ml in 10 cc spuit (code 1 en vrouw) of 15 ml (code 2, 3 of man) in 20 spuit (lange ingreep): 10 mg/ml 15. Diprivan 20 ml ( tweede extra spuit bij mannen met hoog BMI) 16. Cefazoline 3 gr TBW > 100 kg (vroeger BMI > 40) anders 2 gr. Bij allergie met anafylactische shock Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet regelaar laten lopen over 1 h ( cave hypotensie en roodheid zo te snel inloopt) 17. DHB 1 cc spuit met 1,25 mg 18. Aacedexam 5m/ml 2 amp voor inductie geven (bij diabetus vragen) ter afremming inflammatie. Voltaren 75 mg klaar voor inductie. 19. Mgsulfaat 1 amp 2,5 g in 5 cc spuit. 20. Avessa, Seloken (Selozok), Rydene klaar maar niet optrekken (alleen op indicatie) 21. Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swiffel verpakking mooi opensplitsen of afknippen en niet scheuren) en 150 ml spuit. Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past. Maagsonde niet tot onder in zak schuiven. Maagsonde mag nooit afgesloten worden! Maagsonde op 36 cm van tip zwarte lijn tekenen om diepte aspiratiesonde en positie te kennen. (gebruik aspiratie sonde zonder connector om exacte lengte te meten waar streep te zetten) 22. Patient wakker met brede riemen vastgelegd tijdens rit van receptie naar pre anesthesie . Hextril voor mondspoeling en bekertjes. 23. KY gel op cuff ETT type Taperguard (nooit silcospray). Eye pad om ogen te bedekken. 24. Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar het ligt. Zo je het disposable blad gebruikt knip dan plastiek verpakking in hoek open, verbind door plastiek heen op heft en schuif verpakking over heft om dit proper te houden. 25. Intubatie zak Mulier klaar leggen met driewegkraan en blauwe peer of zwarte matras spuit. (3 liter zak, verres connector zit in kar, aspiratie sonde gaatjes afknippen en verbinden)



J P Mulier

Versie 25/11/2014

3. Patiënt voorbereiden in pre anesthesie: 26. Patient mag nooit plat liggen! Patiënt transporteren halfzittend naar pre Anesth zoals ook halfzittend na ingreep naar PAZA. (alleen met Steris tafel mogelijk in positie 6) bekken ter hoogte van plooipunt tafel: bij steris is plooiplaats verschillend van Macquet waar plooi punt thv beensteunen ligt. Stuurverbinding steeds vastdraaien. 27. Hextril mondspoeling (10 ml) rechtzittend en uitspuwen in beker. 28. Intussen intubatie kussen onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals, mooi in het midden. Kussen onder hoofd bewaren. 29. Perifeer infuus minimum 20 g katheter (met drie driewegkranen) liefst op rechter voorarm, op de tweede plaats op Re hand (vermijden omdat infuus slecht loopt en positie afhankelijk is) en laatst in elleboog plooi. Zo thv hand verifieer dat infuus goed loopt in alle posities hand en plaats zo nodig extra infuus thv andere arm. Nooit ter hoogte van de anatomische snuifdoos prikken omwille van mogelijks maandenlang voosheids gevoel duim. (basis rechter duim op pols). Ontsmetten zoals voorgeschreven met jood alcohol tenzij allergisch. Afkleven met splitverband en lus maken met extra opsite (eerste driewegkraan steeds op minimum 20 cm afstand ) en op-site zodat lus nooit ergens achter kan haken. Infuusstaander op linkerzijde plaatsen tenzij zaal 16 waar rechts. 30. Aacedexam 5m/ml 2 amp na infuus plaatsen geven bij niet diabetus ter afremming inflammatie. 31. Infuus laten lopen aan 100 ml/h voor inductie. 32. Twee electroden ( gel-electrode EEG) op N ulnaris rechts (4 cm van pols en 4 cm van elkaar op pink zijde) voor NMT monitor. Pink zijde en niet duim zijde!. 3 ECG electroden kleven voldoende hoog weg van abdomen. Bij afleiding II is EKG het grootst door Rood op sternum te kleven, geel op schouder en groen thv hartpunt of op de L borst. (meting spanning tussen rood en groen, geel is neutrale daarom afstand rood groen zo kort mogelijk en dwars over het hart houden) 33. Rapid sequence inductie (RSI met cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia. 34. Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50. 35. Vragen aan patiënt zo niet geweten is of ter bevestiging: a. Allergie? b. Nuchter? c. Nu max gewicht? of iets afgevallen en hoeveel? d. Huidig gewicht en BMI e. Gynoide of androïde lichaamsbouw? f. Hoeveel kinderen? g. Vroegere Abdominale ingrepen?



J P Mulier

Versie 25/11/2014

36. Meet saturatie zonder O2 masker voor en na diepe inspiratie, daarna met O2 masker. Indien eerste waarde onder de 95 % of onder de 92% en indien dit niet stijgt na diepe inspiratie: verhoogd tot zeer hoog risico op pulmonaire complicaties. 37. Voorzie nierbekken met ID klever voor iedere patiënt met zijn/haar spuiten. Pas “One and only one syringe for each patient “ toe. (zie intranet)

4. Anesthesie Inductie: 38. Indien OFA3: Dexdor 10 tot 20 cc traag gefractioneerd geven. Infuus aan 100 ml/h. Korte ingreep 40 ug voldoende. 39. Propofol 20 ml DHB 0,6 to 1,25 mg zinvol bij jongeren om PONV en bij ouderen om post op verwardheid te voorkomen. 40. Esmeron 0,6 mg /kg IBW tenzij RSI dan 1,2 mg /kg, Magnesiumsulfaat (2,5 gram) traag iv. 41. Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze patiënt. 42. Zo lage sat pre inductie, gebruik boussignac CPAP masker op 20 L/min of adapted boussignac op manueel circuit met one way klep. 43. Intubatie met ETT taperguard en gel op de cuff. Gebruik maat 7,5 - 8 voor vrouw en 8 - 8,5 voor man. 44. Patiënt in halfzittende houding. Blaas het intubatie kussen op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt. Behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop Storz steeds met stylet en kromming volgens blad. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. 45. Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin. 46. Na intubatie direct peep tussen 8 en 10 geven. CMV 500 ml 14 x ventilator starten door eerst start procedure (reeds gebeurd verse gasflow te hebben bij inductie), knop naar mech ventilatie, et. functie, inhalatie conc et gewenst, O2 conc gewenst, verifieer dat CO2 gemeten wordt. 47. Oog zalf en ogen afkleven met eye-pad, laat papier op rand. Cuff niet te hoge druk (controle), tube vastkleven boven en onder mond. Bij latex



J P Mulier

Versie 25/11/2014

allergie, bij kleefband allergie geen bruine tape gebruiken maar plastic of kleefverband tube zonder klevers op huid. 5. Installatie in de OP zaal: 48. Geef Cefazoline na inductie. (TBW > 100 kg of BMI > 40: 3 gr anders 2 gr) 49. Meet SAP alle 3 min met cuff. Zet monitor op trend bariatrie 50. Patiënt positie: beach chair nr 6. Tafel in laagste stand. anti trendelenburg 45°, benen 20° boven horizontale geplooid om afschuiven te vermijden, om veneuze stase te beperken, om aan lagere beademingsdrukken te werken en vooral om het chirurgische werkvolume met 1 liter te verhogen. Benen met velpeau vastgelegd op gelkussen en open geplooid. Gel onder kniekuil. Beide armen 90° open, nadat patiënt voldoende laag gepositioneerd is. Lange armsteunen en kussen met doekje. 51. Bloeddruk manchette rechts (met papiertape gesloten houden bij conische bovenarm). Gebruik onderarm als alternatief. Laat coagulatie plaat op andere bovenarm kleven langs buitenzijde, nooit op binnenzijde bovenarm omdat de huid er dunner is en onderhuidse bloedingen kunnen optreden bij het verwijderen. TOF electrode aansluiten links en sensor vrij beweeglijk houden. ( wit prox, bruin dist) 52. Beademing starten op CMV met peep 10. Indien luchtwegdrukken te hoog ondanks beach chair positie druk gestuurd beademen. Steeds een LRM doen ( cylci starten met verhoogde verse gasflow) 53. Geef Sevoflurane/desflurane verder aan 1 MAC in O2/lucht. 54. Ofwel bolus esmeron zodra PTC > 5 of Plaats rest 20 cc spuit Esmeron in onderste spuitdrijver aan 5 ml/h. indien TOF > 3 geef bolus 40 mg rocuronium. TOF > 1/4 geef 10 mg rocuronium. Later kan bij TOF 0/4 en PTC < 5 infuus tijdelijk op 2 ml/h. halfweg daal met infuus tot 3 ml/h. 55. Bij ingrepen < 2 h verder opladen met dexdor tot 60 of 80 ug in totaal gegeven is voor incisie!!. Bij lange ingrepen plaats rest 20 cc spuit Dexdor (4 ug/ml) in bovenste spuitdrijver aan 10 tot 15 ml/h en pas aan volgens HR en bloeddruk. 56. 0,6 tot 0,8 Mac is voldoende zo BIS monitoring ter controle diepte. Indien hypertensie verhoog desflurane/sevoflurane boven 1 MAC, geef paracetaol sneller en geef rydene of seloken extra. 57. Geef 3 gr Paracetamol zodra bloeddruk dit toelaat anders wachten tot hypotensie voorbij is. Voltaren 75 of 150 mg toevoegen aan paracetamol en best geven voor insufflatie om inflammatie peritoneaal te remmen. 58. Connectie NMT monitor. Wit proximaal, zwart distaal nooit te dicht bij pols om directe stimulatie te vermijden. Gebruik zwarte weerstand systeem TOF Guard of een opgeblazen wegwerphandschoen (small eerst pols dichtknopen, ringvinger open knippen en hierlangs opblazen met O2, daarna vinger dichtknopen) die de hand geeft aan de patient en vastgekleefd is als weerstand voor duim beweging.



J P Mulier

Versie 25/11/2014

6. Begin pneumoperitoneum en RNY 59. Kijk naar eerste inflatie door Verres naald. Noteer op welke druk 3 liter bereikt wordt. Gebruik deze druk om verder de buik opgeblazen te houden. Meestal lager dan 15, soms hoger dan 15 maximum 20 cmH20. Bespreek dit met chirurg wanneer andere waarde ingesteld wordt. 60. Kijk naar laparoscopie beeld terwijl je de maagsonde dieper schuift. Laat maag volledig leeg, trek dan maagsonde terug tot in de slokdarm terwijl chirurg eerste staple plaatst. Schuif terug tot in pouch terwijl chirurg tweede staple positioneert. Gebruik natuurlijke kromming om maagsonde te richten. Vraag hulp aan chirurg om maagsonde te begeleiden wanneer deze de verkeerde richting op schuift. (Is moeilijk bij maaghernia, revisie, lap oude lap band, sonde krult terug naar achter en keert terug naar boven. Sonde draait soms ook naar grote curvatuur maag. Gebruik kromming van de sonde, richt naar anterior, ook wanneer sonde thv maagzak naar achter duwt. ) 61. Tijdens preparatie en afvuren derde en vierde staple van de maag moet de maagsonde onder lichte tensie gehouden worden om maagpouch te strekken voor chirurg. (cave perforatie). Na laatste staple van de maag maagsonde terug trekken tot in de slokdarm. Steeds open in drainage laten staan. Steeds weten waar tip zich bevindt door te volgen op scherm. 62. Voldoende spierrelaxatie in het begin geven. Extra bolus dosis van 20 mg rocuronium in de zaal geven zo TOF > 0/4. Vals negatieve uitslag is sterk toegenomen door verkeerde positie elektrode, niet vrij beweegbaar zijn van de duim. Vals negatieve antwoorden mogelijk bij directe spierstimulatie via neuromusculaire eindplaat. Verwissel electroden, verlaag max amp of verplaats electrode verder weg van de duimmuispieren. Kleine buiken spannen spontaan waarbij spierrelaxatie niet helpt. Indien je op 15 mmHg geen 3 liter kan inblazen zal je steeds problemen hebben van gespannen buik. Overweeg ARM (Abdominal Recruitment Maneuver met chirurg (ballon 1 l, driewegstuk en éénrichtingsklep tussen insufflator en patient) Gebruik op einde hogere MAC desflurane om spierrelaxatie te verbeteren. 63. Bij saturatie daling: denk aan tube positie, laag hartdebiet, pulse oximeter positie en geef dan pas LRM. (Lung Recruitment Maneuver) Behoud recruitment door peep te verhogen en druk gestuurd te beademen. LRM in OP is lager dan de ARDS 40/40 regel. Gebruik cycli modus op de nieuwe ventilator met volgende setting RR 4, 3 ademh, P 20, peep 10, I/E ratio 2/1 64. Tijdens stapling van gastric pouch zorg dat bloeddruk niet te hoog is (SAP < 100 mmHg). Dit geeft meer zwelling van de maagwand en slechtere compressie en afsluiting. Oedeem beperk je verder door zo weinig mogelijk iv vocht te geven. Ideaal infuus op max 100 ml/h zetten vanaf plaatsen infuus en alleen volgens GDT (goal directed therapy) extra



J P Mulier

Versie 25/11/2014

vocht geven. Verder anti inflammatoir anesthesie dexamethasone 10 mg, diclofenac 75 mg of 150 mg.

beleid

door

7. Einde pneumoperitoneum ingreep 65. Lektest door 150 ml water met voldoende methyleenblauw ( 4 ampullen in 1000 ml en HAC) zeer snel (volume effect nodig om dichtheid te testen), (traag opspuiten laat vloeistof weglekken via slokdarm die niet afgesloten kan worden) opspuiten door maagsonde waarvan tip zich 5 cm onder gastro jejunostomie bevindt. Afsluiten en direct nog 150 ml lucht snel opspuiten. Dicht houden zodat chirurg eventueel lek kan zien als blauwe verkleuring suturen. Maagsonde open zetten en spontaan laten aflopen terwijl deze 10 cm teruggetrokken wordt. (plaats vuilbak aan linker hoofdeinde) 66. Houd de SAP rond 100 mmHg gedurende de ganse ingreep. Verder laten stijgen met ephedrine en hypercapnie tot 140 mmHg op het einde bij de inspectie van de suturen. Bij tachycardie gebruik phenylephrine, 1/100 verdund 67. Stop continu infuus van esmeron wanneer gastro jejunostomie klaar is. Al vroeger verminderen naar 1 ml/h. 68. Verlaag infuus dexdor tot 4 ml/h en stop infuus esmeron. 69. Laat CO2 end tidal stijgen op einde ingreep en start spontane ademhaling onder PSV bij lektest. PSV werkt al ook vooraleer curarisatie volledig uitgewerkt is. Start assist hoog en verminder bij buik deflatie, bij decurarisatie. Licht verhoogde end tidal CO2 bevordert de microcirculatie en wondheling zeker in obese diabetus patiënten zoals recent bewezen werd. Het doet het hartdebiet stijgen en maakt bloeddrukstijging eenvoudiger. 70. Tijdens spontaan ademen onder PSV kijk naar ademhalings frequentie. Deze is niet afhankelijk van curarisatie of inhalatiediepte.



J P Mulier

Versie 25/11/2014

8. Uitleiding anesthesie 71. Voor einde steeds nog een LRM doen 72. Dikke sonde doorknippen op streep en via deze sonde de maag pouch atraumatisch aspireren en sonde verwijderen. Zuig nogmaals tot ingang van de maag ( aspiratiesonde volledig in mond) om resterend maagvocht en oud bloed af te zuigen zodat patiënt minder post op nausea heeft. Bij intra luminale bloeding zal vers bloed geaspireerd worden (chirurg verwittigen). 73. Steeds decurariseren op einde van de ingreep TOF moet 0,9 halen. Met neostigmine duurt het 4 x langer bij morbide obese om tot 0,9 te geraken Spontane ademhaling zonder assist moet minimum 300 ml tidal volume geven vooraleer extubatie. indien TOF geen ¼ bij einde of wanneer met neostigmine geen TOF 80 % gehaald wordt bridion gebruiken. 74. Geen Mgsulfaat geven op einde of goed TOF meten en hogere dosis Sugammadex geven om decurarisatie zeker te maken. 75. Bridion dosering: volgens officiële bijsluiter tot lichaams gewicht a. Intense block: PTC<2 16 mg/kg b. Deep block: PTC <10 TOF 0 4 mg/kg c. Moderate block: TOF < 4 2 mg/kg+ d. Superficial block: TOF > 4 1 mg/kg (toegevoegd) 76. Praktisch schema dat we gebruiken, op einde ingreep a. TOF 1/4 2 mg/kg ideaal gewicht b. TOF 3/4 1 mg/kg ideaal gewicht c. TOF 4/4 < 10 % 0,5 mg/kg ideaal gewicht d. TOF 4/4 tussen 10% en 80 % en klinisch onvoldoende krachtig/diep ademen 0,25 mg/kg ideaal gewicht 77. Geef de bridion pas na de laatste steek en nadat drainage zakje gekleefd is omdat patient plots wakker schiet. Leg patient vast met brede riemen. Zodra voldoende decurarisatie spontane ademhaling met CPAP. Gebruik Boussignac CPAP systeem op ventilator met APL klep op 10 om tijdens spontane ademhaling cpap te kunnen geven. 78. Extubatie zonder aspiratie in de ETT, wel in de mond . Zo sat goed is vertrek naar PAZA met monitor philips.



J P Mulier

Versie 25/11/2014

9. PAZA 79. Transport naar PAZA best halfzittend (Steris tafel) Patient zelf laten verbedden van tafel in bed stimuleert de ademhaling en voorkomt atelectase. Steris tafel kan iets hoger en kantelen om patient vlotter te laten overstappen. 80. Steeds verbedden langs rechterzijde waar geen infuus, geen infuusstaander, geen drainage zak. 81. ECG, bloeddrukmanchet, sat probe met kleine Philips monitor verbonden houden tijdens transport en verbedden. 82. Patient rechtop zetten in bed. O2 met masker, stimuleren om diep te ademen en benen te bewegen. 83. Indien CPAP echt nodig verder Boussignac. Nieuwe set in anesthesie stok. 84. Voldoende pijn verdoving: opladen perfusalgan 3 gr per operatief ( BMI > 40: anders 2 gr) daarna onderhoud 1 gr alle 4u. ( BMI > 40: anders 1 gr alle 6 u) 85. Indien toch pijn Dipi 5 mg iv eenmalig. 86. Op verdiep verder Dipi 10 mg IM 87. Voltaren 75 mg vanaf 4 u post opname verdiep en drain < 200 ml/h. Daarna alle 12 h 88. Gebruik eigen CPAP masker zo pre op in gebruik. 89. Ontslag wanneer goede saturatie, rustige ademhaling, geen hypo of hypertensie, suiker oke bij diab, geen pijn. 90. Indien hypertensie met HR < 80 geef Rydene 91. Indien hypertensie met HR > 80 geef Seloken eerst, daarna Rydene 92. Indien bradycard en hypotens geef Ephedrine 93. Indien tachycard en hypotens geef phenylephrine 94. Procaine infuus met ketalar 50 mg en Magnesium 5 gr verder aan 100 ml/h of exact 1 ml/h/kg ibw.



J P Mulier

Anesthesie beleid Mei 2014 voor Gastric bypass operatie (RNY) JPM OFAD (opioid free anesthesia met dexdor)

Recommend Documents