Anestézie v geriatrii Karel Cvachovec KAIM 2. LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha
CEEA Košice 2014
Základní skutečnosti (CZ 2007–12)
+ 3%
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Anest. (tis.)
837
838
842
848
842
864
Senioři (%)
17
19
20
21
22
22
Děti (%)
12
12
12
12
12
11
Periop. úmrt. (do 24h v %)
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
Časná periop. úmrt. (%)
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02 ÚZIS 2013
+ 29%
Proč je problematika tak důležitá? • Globální perspektiva
• Do roku 2020 bude >60 let 1 miliarda, do 2050 2 miliardy ( 22% světové populace) • Podíl >80 let vzroste z 1% na 4% světové populace • EUROSTAT – do roku 2030 vzroste populace >80 let v zemích EU o 57,1%, do roku 2050 o 180,5% (+ 34 mil. osob)
• V rozvinutých zemích jsou senioři (>65 let) nejrychleji rostoucí segment populace • Největší dynamiku růstu mají 85 let • Italie – do roku 2024 bude 1 mil. osob starších 90 let • CZ – podíl >80 let během příštích 20 let 3,2 5,5% populace (+ 69%!)
• Věk samotný není KI operačního léčení • Senioři jsou častěji operováni a jejich mortalita je vyšší
Jak budeme stárnou? • Poroste počet ekonomicky neaktívních vůči aktívním • Kdo zaplatí rostoucí náklady zdravotní péče? • Kde poskytne potřebnou zdravotní péči?
• Výhledy
• Nárůst morbidity
• Extrapolace dosavadních trendů (demografie, medicína)
• Snižování morbidity
• Výsledek rozvoje medicíny a lepší péče
• Dynamická rovnováha
• Dosavadní trendy vyrovná rozvoj medicíny, závažnost komorbidit
• Naděje – dle OECD nemocnost ve stáří v důsledku lepších socioekonomických podmínek klesá, senioři stůňou méně často a kratší dobu • Cca ¼ všech nákladů na zdravotní péči jedinec spotřebuje v posledním roce života • Ale! – čím jedinec mladší tím náklady vyšší
Není senior jako senior…
Heterogenita stárnutí • Po dosažení 40 let orgánové fce stárnutím upadají – cca 1% zarok • Pohlaví • Genetické rozdíly • Vliv prostředí a životního stylu • Kouření • Alkohol • Fyzická aktivita
• Choroby projevující se ve stáří (stáří není choroba, ale poskytuje čas k rozvinutí některých chorobných stavů)
Situace starého člověka: proces stárnutí je provázen poklesem fyziologických rezerv a větší potřebou jejich využití k udržení homeostázy
Perioperační mortalita Věk
Mortalita (v %)
Celkem
1,2
60 – 69 let
2,2
70 – 79 let
2,9
80 let
5,8 – 6,2
90 let
8,4
• Neodkladné intraabdominální operace u 80letých mají 30d mortalitu 9,7% • Výkony z torakotomie mají u 70letých 30d mortalitu 17% • Jakékoliv rozsáhlejší operace u 90letých 30d mortalitu 19,8% • 80 let: po dimisi z ICU 180d mortalita 30% po elektívních, ale 76% u neodkladných operací Br J Anaesth 2001; 87: 608 - 24
Homeostenosis a „křehkost“ (frailty) • Snížená schopnost udržet homeostázu, méně účinná odpověď na fyzický, psychický a environmentální stress • Stressorem může být choroba, výkon, komplikace, péče samotná
• Rychlost úpadku orgánových funkcí je individuálně různá (liší se mezi jedinci, mezi orgánovými systémy a v průběhu života jedince) • Rozlišujme důsledky normálního stárnutí a důsledky onemocnění, které se ve stáří častěji projevují • Křehkost
• přibývaní závažných obtíží a funkčních deficitů starého člověka, který nepřiměřeně (intenzivně, progresivně) „chátrá“, aniž by byla zřejmá přičinná choroba • věkově podmíněný pokles potenciálu zdraví (zdatnosti,odolnosti a adaptability organizmu) s kumulací funkčně závažných deficitů a změn zvláště mentálních (apatie), pohybových (hypomobilita, instabilita, sarkopenie) a nutričních (anorexie, hubnuti)
Cyklus rozvoje „křehkosti“
Funkční zdatnost (a pohyblivost) • Pomalá a šouravá chůze: signál vyššího rizika špatného klinického výsledku (invalidita, kognitívní poruchy, mortalita) • Pravděpodobný odraz cerebrovaskulárního a neurologického postižení
• Aerobní kapacita po dovršení 2O let asi o 10% každou dekádu
Stáří je obecně charakterizované funkčních rezerv organismu ( fyziologické rezervy)
Základní východiska pro práci se seniory 1. Nikdy neposuzujte jen samotný kalendářní věk 2. Věk samotný není důvodem k neprovedení operace 3. Vždy pečlivě zvážit indikaci! Vyváží případný prospěch podstoupené riziko? 4. Buďte srozumitelní, jemní, zdvořilí a empatičtí
• To se týká vztahu, péče, jakýchkoliv výkonů (u 65 let nejsou žádné benigní výkony)
5. Medikace !! • Start slow, go slow! Buďte opatrní v dávkování, přidat můžete vždy (titrace) • Vyvarujte se veškeré zbytečné medikace (zvláště některé! – např. pethidin, BZD) • Staří obvykle užívají více léků, více léků = riziko interakcí, převážně nepříznivých a závažných
Péče o seniora je teamový problém a vyžaduje plánovitý přístup! • Pacient • Má náhled, soběstačnost, jaké jsou jeho hodnoty?
• Rodina, pečovatelé • Ošetřující lékař, geriatr • Operatér • Risk vs. benefit • Prodlouží výkon život či zlepší jeho kvalitu? • Kdy (pokud vůbec) se obnoví předoperační soběstačnost?
• Anesteziolog manager perioperačního období • Plán perioperační péče: příprava, anestézie, pooperační péče – KDE?
• Fyzioterapie, rehabilitace a mobilizace • Další destinace? Domů vs. institucionální péče
Vyšší věk a CNS • • • • •
Atrofie mozku a pokles mozkové perfůze produkce neuromediátorů, jejich receptorů a vazebních míst Úpadek kognitivních fcí – nejvíce krátkodobá paměť Smyslový deficit – poruchy visu a presbyacusis Vyšší pravděpodobnost rozvoje pooperačního deliria ( vyšší mortalita) a pooperační kognitívní dysfunkce • Pozor: delirium má nejčastěji hypoaktívní a kombinovanou (hypo-/hyper-) podobu • Snížení rizika rozvoje deliria • Farmakologický přístup méně úspěšný • Nefarmakologický přístup úspěšnější (cyklus spánek/bdění, mobilizace, krátká hospitalizace, vhodné prostředí - rodina) • Prevence: cave BZD, dehydratace, nedostatečná analgesie
Pojmy a
Bedford PD: Adverse cerebral effects of anaesthesia on old jejich definice people. Lancet 1955; 2:259–63
• Pooperační kognitívní dysfunkce • poruchy kognitívních funkcí (vnímání, paměť, pozornost, učení, schopnost soustředění, rychlost zpracování informace, plánování) v návaznosti na provedení operačního (dg.) výkonu • k dg. potřebné neuropsychologické testy (např. 1 SD nejméně u 20% parametrů)
• Odlišit od deliria či demence MKN-10: přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby či poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku
Vyšší věk a CNS • • • • •
Atrofie mozku a pokles mozkové perfůze produkce neuromediátorů, jejich receptorů a vazebních míst Úpadek kognitivních fcí – nejvíce krátkodobá paměť Smyslový deficit – poruchy visu a presbyacusis Vyšší pravděpodobnost rozvoje pooperačního deliria ( vyšší mortalita) a pooperační kognitívní dysfunkce • Pozor: delirium má nejčastěji hypoaktívní a kombinovanou (hypo-/hyper-) podobu • Snížení rizika rozvoje deliria • Farmakologický přístup méně úspěšný • Nefarmakologický přístup úspěšnější (cyklus spánek/bdění, mobilizace, krátká hospitalizace, vhodné prostředí - rodina) • Prevence: cave BZD, dehydratace, nedostatečná analgesie
Změny dýchacího ústrojí ve stáří • Méně poddajný hrudník dechové práce a VC • ciliární funkce a VD • Postupně PaO2 (i v důsledku ventilační odpovědi na hypoxii) a A-aDO2 • difuzní kapacity a zhoršení V/Q nepoměru • Snížený a méně účinný kašlací reflex • Vyšší riziko (mikro)aspirací
Respirační handicap stárnutí: vleže FRC poklesne, FRC se s věkem podstatně nemění, zhoršuje se však elasticita plicní tkáně (vyjádřená jako CC)
Přibližuje se se rozsah VT a CC s nárůstem rizika vzniku atelektáz a pooperační plicních komplikací
Změny oběhového ústrojí ve stáří • arteriální elasticita, dotížení, hypertofie LK • klidová tepová frekvence (max. P 220 – věk) • množství 2-receptorů a odpověď na -mimetika • barorecepční reflexní aktivity • Klidový MV se mění minimálně, výrazně klesá možnost přizpůsobit MV zátěži • Klesá poddajnost LK, častá diastolická dysfunkce • význam síňové kontrakce, ale vyšší pravděpodobnost vzniku FS • Špatná tolerance FS
Změny renálních fcí ve stáří • Vyšší riziko rozvoje AKI i ARF • V důsledku hypertense či DM je častá CHRI • GFR i CrCl • Cr narůstá pomalu ( svalové hmoty), N-urey rychle • Porucha koncentrační schopnosti ledvin riziko dehydratace i přetížení tekutinami
Další změny ve stáří • Anemie (10%) • Rezistence na erytropetin a stárnutí „kmenových“ buněk
• „Imunosenescence“ • Snížení obranyschopnost vůči infekci • Zhoršená hojivst ran • Vyšší riziko orgánové dysfunkce v souvislosti se SIRS/sepsí
• Snížená pohyblivost • Ztráta svalové hmoty, artritické a osteoporotické změny • Riziko patologických fraktur a zhoršená schopnost RHB • Vyšší riziko TEN a vzniku dekubitů
Předoperační vyšetření anesteziologický plán a míra rizika Pacient
• Anamnéza
• Smyslový deficit? • „Paralelní anamnéza“ • Léková anamnéza
• Co ponechat (-blokátory a statiny!) a co vysadit (p.o. antidiabetika!) • Chronická bolest?
• Funkční zdatnost
• Jak je schopen nezávisle zvládat aktivity běžného života? • 4 MET? „Vyjde do 1. patra s nákupem?“
• Komorbidity • Vyšetření
• Oběhové a dýchací ústrojí, fce ledvin, CNS
Operační výkon • Naléhavost • Rozsah • Kde • Krevní ztráta • Trvání
• Důsledky • Pooperační režim • Omezení, možnost RHB a mobilizace
• Funkční důsledky • Např. amputace, stomie …
Anaesthesia 2013; 69 (Suppl. 1): 81-98
Neuroaxiální anestézie (samotná!) četnost závažných pooperačních komplikací a je spojena s lepším operačním výsledkem Eur J Anesthesiol 2014;31:513-16
• Metaanalýza, 82 publ., 74476 pac.(65 let), GA či RA • Riziko komplikací souvisí s celým perioperačním managementem multifaktoriální příčiny • Seniorům prospěje časná mobilizace, rehabilitace a snaha o obnovení předoperačního funkčního stavu • Při některých operacích může být RA výhodnější (TEP, CEA) • Při RA méně CMP, postoperační delirium, PE, nižší krevní ztráta a potřeba trf, nižší časná mortalita
Z Gerontol Geriat 2014 · 47:110–124
Farmakologie anesteziologik ve stáří • Obecně – k dosažení farmakodynamického cíle je spotřeba nižší • MAC - >40 let každou dekádu o 6%
• Zásadní ovlivnění • Vazba na plazmatické bílkoviny (hypalbuminémie) • Distribuční prostor ( celkové tělesné vody) • Obleněný metabolismus a vylučování
• Většina farmak má prodloužený účinek • Dávky opioidů snižovat na ½, cave pethidin • Potřeba NMBA ovlivněna není, eliminace zpomalena, monitorace NMB doporučena • Pozor na „3 hypo-“: nízké BIS (<45), hypotenze (<75 mmHg TKstř) a ekvivalentů MAC <0,7 roste mortalita (i 90d)
Pozor na vyvádění z celkové anestézie! • Jen minimální fyziologické rezervy! • Hypotermie, PARC, hypovolémie, anémie
• Riziko „přespávání“ a prodlouženého zotavování • PREVENCE: respektovat fyziologii stárnutí a vliv komorbidit, vyhnout se BZD, monitorace BIS a NMB (TOF >0,9)
• Zotavování prodlouženo • Dif. dg.: vyloučit příčiny farmakologické, metabolické a neurologické • K vyloučení intrakraniálního krvácení CT
• Trpělivost
• Imperativem je předání pacienta do odpovídající péče
Děkuji za pozornost
