Anemie dr.H. van den Berg and C.F.J. van Tuijn
Ziektedefinitie Anemie of bloedarmoede is een vermindering van de hoeveelheid erytrocyten en/of een verlaging van de concentratie van het hemoglobine in het bloed, vergeleken met gezonde personen van gelijk (e) leeftijd en geslacht.
Oorzaak Anemie kan veel oorzaken hebben, die vaak als volgt worden ingedeeld:
verminderde productie van rode cellen (erytrocyten) door: – onvoldoende bouw- of voedingsstoffen (ijzer, vitamine B12 en foliumzuur bij dieetproblemen en verteringsstoornissen); – afwijkingen van de aanmaak in het beenmerg (aplastische anemie en leukemie); – onderdrukking van het beenmerg (chemicalie¨n, medicatie en bestraling); – onvoldoende stimulatie van het beenmerg door erytropoe¨tine (nierinsufficie¨ntie, verminderde schildklierfunctie en onvoldoende aanmaak van geslachtshormonen);
toegenomen afbraak van erytrocyten door: – aangeboren afwijkingen van het hemoglobine (thalassemie en sikkelcelziekte); – afwijkingen van de erytrocytenmembraan (bijvoorbeeld sferocytose) en afwijkingen van de dr.H.van den Berg (*) kinderarts-hematoloog/oncoloogsikkelcelverpleegkundige
stofwisselingsprocessen in de erytrocyten, zoals G6PD-deficie¨ntie; – infecties (malaria); – aanwezigheid van antistoffen tegen erytrocyten (coombs-positieve hemolyse);
bloedverlies: – klinisch merkbaar bloedverlies, bijvoorbeeld bij een trauma, een maag- of longbloeding of bij overmatige menstruatie; – occult (niet-klinisch merkbaar) bloedverlies, bijvoorbeeld bij carcinomen; – overmatig bloedverlies door veelvuldig bloedonderzoek, hemodialyse en herhaalde bloeddonatie.
Verschijnselen Klachten bij bloedarmoede kunnen snel optreden of juist heel laat tot uiting komen. Bij een snel ontstane anemie treden eerder klachten op. Ontstaat de anemie langzaam, dan kan het lichaam zich aanpassen aan de situatie door onder andere het volume van het plasma in het bloed toe te laten nemen en door de hartslag te verhogen. Ook raakt de patie¨nt dan vaak gewend aan de bloedarmoede en worden klachten pas later geuit.
Verschijnselen die samenhangen met de afname van zuurstof in de weefsels: – – – –
verminderde inspanningstolerantie. vermoeidheid. kortademigheid. in ernstige gevallen hartproblemen, zoals decompensatio cordis, angina pectoris en hartritmestoornissen. Verschijnselen door compensatiemechanismen om het zuurstoftransport te bevorderen:
H. van den Berg and C.F.J. Tuijn, Verpleegkundig Vademecum, DOI 10.1007/978-90-313-7326-0, Ó Bohn Stafleu van Loghum 2008
1
2
H. van den Berg and C.F.J. Tuijn
– tachycardie. – verhoging van de polsdruk.
Overige verschijnselen: – duizeligheid. – oorsuizing. – flauwvallen.
Is er geen goede verklaring voor de bloedarmoede (zeker als er aanwijzingen zijn van chronisch bloedverlies), dan moeten gastroscopie en/of coloscopie worden overwogen om bloedverlies in de maag-darmtractus op te sporen.
Normaalwaarden van het bloed naar leeftijd Bij een zeer snelle daling van de hemoglobineconcentratie en het bloedvolume kan shock die leidt tot de dood optreden.
Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van de hemoglobineconcentratie (Hb) in het bloed, het volumedeel van het bloed dat door erytrocyten wordt ingenomen, de hematocriet (Ht), en het aantal erytrocyten per liter. Om de oorzaak van de anemie te achterhalen, worden de volgende waarden (de zogenaamde indices) berekend:
Het gemiddelde volume van een erytrocyt (mean corpuscular volume, MCV). Dit wordt berekend door de Ht te delen door het aantal erytrocyten per liter. De hoeveelheid hemoglobine per erytrocyt (mean corpuscular hemoglobine, MCH). Dit wordt berekend door het Hb te delen door het aantal erytrocyten per liter. De concentratie hemoglobine in de erytrocyt (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC).Dit wordt berekend door het Hb te delen door de Ht. Daarnaast wordt voor het stellen van de diagnose gebruik gemaakt van de reticulocytentelling in het bloed. Reticulocyten zijn jonge erytrocyten, die met een speciale kleuring of met immunologische technieken kunnen worden aangetoond. Ze worden uitgedrukt in een percentage ten opzichte van normale erytrocyten. Om de achterliggende oorzaak van anemie op te sporen, moet naast bovengenoemd onderzoek ook een goede anamnese worden afgenomen en een uitgebreid lichamelijk onderzoek plaatsvinden. Afhankelijk van de bevindingen dient daarna aanvullend laboratoriumonderzoek te geschieden. Om onnodige diagnostiek te voorkomen, gaat men voor verder onderzoek vaak uit van de waarde van het MCV. Bij een normaal MCV kijkt men ook naar het percentage reticulocyten. Afhankelijk van de dan vermoede oorzaak wordt specifiekere diagnostiek ingezet, zoals bepaling van ijzer, vitamine B12, ferritine, foliumzuur en antistoffen tegen rode cellen (met name de coombs-test). Een beenmergpunctie wordt eigenlijk alleen gedaan als er ook afwijkingen zijn van de witte cellen en/of bloedplaatjes.
Pasgeborenen (a` terme) Hb: 10-14 mmol/l Ht: 0,55-0,70 L/l MCV: 109-129 fl reticulocyten: 1,8-4,6 fmol
Kinderen van 0 tot 6 maanden Hb: 5,9-8,4 mmol Ht: 0,32-0,44 L/l erytrocytenaantal: 3,2-5,8 × 1012/l MCV: 80-105 fl MCH: 1,50-2,13 fmol MCHC: 19-22 mmol/l reticulocyten: 0,2-2,0%
Kinderen van 0,5 tot 2 jaar Hb: 6,8-8,1 mmol Ht: 0,34-0,46 L/l erytrocytenaantal: 3,6-5,2 × 1012/l MCV: 70-90 fl MCH: 1,45-1,94 fmol MCHC: 19-22 mmol/l reticulocyten: 0,2-2,0%
Kinderen van 2 tot 8 jaar Hb: 7,5-8,7 mmol Ht: 0,36-0,44 L/l erytrocytenaantal: 4,1-5,5 × 1012/l MCV: 75-93 fl MCH: 1,50-1,88 fmol MCHC: 19-22 mmol/l reticulocyten: 0,2-2,0%
Kinderen van 8 tot 15 jaar Hb: 7,1-9,0 mmol Ht: 0,37-0,45 L/l erytrocytenaantal: 4,0-5,4 × 1012/l MCV: 77-96 fl MCH: 1,50-1,88 fmol MCHC: 19-22 mmol/l reticulocyten: 0,2-2,0%
Anemie
Hb: 8-11 mmol Ht: 40-50 L/l erytrocytenaantal: 4,5-6,5 × 1012/l MCV: 80-95 fl MCH: 1,80-2,00 fmol MCHC: 20-22 mmol/l reticulocyten: 0,2-2,0%
3
vitamine B12-deficiëntie 1foliumzuurdeficiëntie 2hypothyreoïdie 3leverziekten
Behandeling Volwassen vrouwen Hb: 7-9,7 mmol Ht: 36-48 L/l erytrocytenaantal: 3,9-6,5 × 1012/l MCV: 80-90 fl MCH: 1,80-2,00 fmol MCHC: 20-22 mmol/l reticulocyten: 0,2-2,0% Hb = hemoglobine; Ht = hematocriet; MCV = mean corpuscular volume; MCH = mean corpuscular hemoglobine; MCHC = mean corpuscular hemoglobin concentration; l = liter; fl = femtoliter; fmol = femtomol; mmol = milllimol.
Verkorte beslisboom bij de bepaling van de oorzaak van een anemie
1bij MCV < 70 fl (microcytairie anemie) ijzergebrekanemie door bloeding en/of voeding- of spijsverteringsproblemen 1chronische ziekte 2thalassemie/sikkelcelziekte 2bij MCV 70-100 fl (normocytaire anemie)
bij reticulocyten < 3% 1acuut bloedverlies 2nierziekte 3infecties 4medicatie 5leukemie 6aplastische anemie 3bij reticulocyten > 3%
bloedverlies 1sferocytose 2G6PD-deficiëntie 3hemolytische anemie 4kunstklep in het hart 5intravasculaire stolling 4bij MCV > 100 fl (macrocytaire anemie)
Bij ernstige klachten in rust:
Bij dreigend onvoldoende O2-transport: een ontoereikende O2-voorziening van de weefsels voorkomen door het verbruik te laten dalen in de vorm van vermindering van de activiteiten, aanpassing van de houding van de patie¨nt (liggende houding) en bedrust. Bij onvoldoende O2-saturatie: O2 toedienen. Bij onvoldoende circulerend volume of shock: toediening van vocht, een infuus van NaCl 0,9% en plasma. Bij nog steeds dreigend onvoldoende O2-transport: transfusie geven. Bij geringere klachten moet eerst uitgezocht worden wat de oorzaak is van de bloedarmoede. Het zonder meer geven van bijvoorbeeld ijzerpreparaten is niet goed. Als de oorzaak bekend is, moet er een specifieke behandeling worden ingesteld. Sommige medicamenten bevorderen de aanmaak van erytrocyten in specifieke situaties. Transfusie is afhankelijk van de situatie van de patie¨nt. Een chronisch verlaagd Hb-gehalte wordt vaak goed verdragen. Concentraat van rode bloedcellen kan ook schadelijk zijn voor de patie¨nt. Vooral de klinische conditie van de patie¨nt is bepalend voor het geven van erytrocytenconcentraat. Landelijk is er een advies van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, de zogenaamde 4-5-6-flexinorm. Anemie is een symptoom en geen ziektebeeld; daarom moet na eventuele behandeling van de anemie, om verdere complicaties te voorkomen, de onderliggende oorzaak worden opgespoord. De patie¨nt moet dan hiervoor verder te worden behandeld.
Eerst diagnostiek, dan transfusie Transfusies kunnen de diagnostiek van anemie verstoren. Daarom moet, om een hematologische aandoening aan te tonen, alle diagnostiek worden afgenomen voorafgaand aan de transfusie.
4
H. van den Berg and C.F.J. Tuijn
4-5-6-flexinorm Volgens de richtlijnen voor diagnostiek en behandeling (CBO-richtlijn 2004) dient transfusie te worden overwogen indien:
Complicaties
Hb < 4 mmol/l (Ht = 0,20) bij:
Hypoxie van de weefsels met als mogelijke gevolgen:
acuut bloedverlies bij gezonde personen < 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op één locus; chronisch anemisch asymptomatische patiënt.
irreversibele shock, hartinfarct, verwardheid door hersenproblemen en nierinsufficie¨ntie. Transfusiereacties. Infecties die worden overgebracht door transfusie van bloed.
Hb < 5 mmol/l (Ht = 0,23) bij:
acuut bloedverlies bij gezonde personen > 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op één locus; acuut bloedverlies bij gezonde personen < 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op meerdere loci (polytrauma); in de preoperatieve fase bij een patiënt < 60 jaar met een te verwachten bloedverlies van > 500 ml; koorts; ongecompliceerde postoperatieve fase na openhartchirurgie. Hb < 6 mmol/l (Ht = 0,28) bij:
patiënten die niet in staat zijn het hartminuutvolume te verhogen in geval van hemodilutie; septische en toxische patiënten; patiënten met een ernstige longziekte; patiënten met een symptomatische cerebrovasculaire ziekte.
Prognose De prognose is afhankelijk van het onderliggend ziektebeeld en van het voorkomen/opvangen van shock en/of zuurstofgebrek bij acuut hevig bloedverlies.
Verpleegkundige anamnese De klachten die bij anemie kunnen optreden, zijn mede afhankelijk van de oorzaak van de anemie. De verpleegkundige anamnese moet dan ook een beeld geven van de aard en de ernst van de klachten en de gevolgen van deze klachten voor de patie¨nt. De volgende vragen zijn bij de anamnese van belang:
Heeft u last van ernstig bloedverlies bij de menstruatie?
Pasgeborenen* Indicaties voor erytrocytentransfusie bij pasgeborenen zijn:
Hb < 8,0 mmol/l gemeten in de eerste 24 uur na de geboorte bij klinische verschijnselen van anemie; Hb < 8,0 mmol/l bij beademing; Hb < 7,0 mmol/l bij zuurstoftoediening; Hb < 6,0 mmol/l bij stabiele prematuur jonger dan 4 weken; Hb < 4.5 mmol/l bij stabiele prematuur ouder dan 4 weken. * Advies van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Heeft u last van bloedend tandvlees? Heeft u occult bloed in ontlasting (donkere, zwartige ontlasting)? Heeft u bloed bij de urine? Is uw huid bleker dan normaal? (door de afname van de hoeveelheid hemoglobine; let op de kleur van de lippen, het mondslijmvlies en de conjunctivae, dit is het bindvlies van het oog, het deel dat de binnenkant van het onderste ooglid bekleedt) Heeft u de laatste tijd last van energiegebrek? (zich bijvoorbeeld uitend in slapeloosheid, vermoeidheid, kouwelijkheid en lusteloosheid) Heeft u de laatste tijd last van duizeligheid? (door zuurstoftekort in de hersenen) Heeft u de laatste tijd last van tachycardie, hartkloppingen, hyperventilatie, oorsuizen en/of dyspneu? (door versnelling van de circulatie) Heeft u de laatste tijd last van visusstoornissen? (door afgenomen zuurstofaanbod aan de ogen)
Anemie
5
Hoe zijn uw eetgewoonten? Is er sprake van een dieet
dat mogelijk een tekort aan vitamine B12, foliumzuur of ijzer veroorzaakt? Heeft u last van ontstoken slijmvliezen in de mond of kapotte mondhoeken? (kan op vitamine B12-gebrek wijzen) Is er sprake van gelige ogen? (bij hemolytische anemie) Gebruikt u NSAID’s of aspirine? (kan occult bloedverlies veroorzaken) Is er sprake van een zwangerschap? Is er sprake van een chronische nierafwijking?
Verpleegkundige interventies bij opname
Cree¨er een veneuze toegang voor bloedafname en een eventuele transfusie.
Check en vraag de patie¨nt naar occult bloedverlies. Cree¨er rust en ontspanning rond de patie¨nt, verdeel
De verpleegkundige interventies zijn afhankelijk van de oorzaak en de ernst van de klachten. Ga de oorzaak na en los indien mogelijk het probleem op.
Stel vast of er sprake is van een bloeding. Stop indien mogelijk de bloeding.
activiteiten over de dag en las regelmatig rustperioden in. Leg voorwerpen die vaak gebruikt worden binnen handbereik. Tref voorbereidingen voor een bloedtransfusie indien het Hb-gehalte onaanvaardbaar laag is. Vergemakkelijk de ademhaling door aanpassing van de houding van de patie¨nt. Geef zuurstof als er sprake is van hypoxie. Controleer regelmatig de vitale functies (pols, RR, ademhaling). Check het bloedbeeld (Hb, hematocriet) in overleg met de arts. Voorkom problemen met orthostatische hypotensie. Verhoog de hoeveelheid ijzer in het dieet of voeg ijzerpreparaten toe. IJzertherapie heeft alleen zin wanneer het wordt toegepast bij een ijzergebrekanemie; bij alle andere vormen van anemie is ijzertherapie niet zinvol en kan deze therapie zelfs schadelijk (ijzerstapeling).
Tabel 1 medicijn ijzerpreparaten ferrofumaraat (Ferrofumaraat), ferrosulfaat (FeroGradumet),ferrochloride ferrogluconaat (Loseferon) ferrioxidesaccharaat (Venofer)
ijzerdextraan (Cosmofer)
vitaminen vitamine B12, hydroxycobalamine (Hydrocobamine) foliumzuur erytropoe¨tine epoe¨tine alfa (Eprex), epoe¨tine be`ta (Neorecormon), darbepoe¨tine (Aranesp)
werking
bijwerking
verpleegkundige aandachtspunten
• vult ijzertekorten aan
maag-darmstoornissen (vooral obstipatie)zwarte ontlasting tandverkleuringen
• toediening: per os
• vult ijzertekorten aan
pijn bij injecteren verkleuring op de injectieplaats vaatwandontsteking metaalsmaak misselijkheid anafylaxie shock (met name bij snelle injectie) pijn bij injecteren verkleuring op de injectieplaats vaatwandontsteking metaalsmaak misselijkheid anafylaxie shock (met name bij snelle injectie)
toediening: intraveneus let op: uitsluitend gebruiken bij falende orale behandeling
• vult ijzertekorten aan
• suppletie bij vitamine B12-deficie¨ntie
allergische reacties door kobalt eczeem exantheem
• vult foliumzuurtekorten aan
• nagenoeg onbekend
• recombinant humaan erytropoe¨tine stimuleert in het beenmerg de aanmaak van erytrocyten
allergische reactie dyspnoe urticaria hoofdpijn duizeligheid vermoeidheid verhoging van de bloeddruk gewrichtpijnen trombose (bij overdosering)
toediening: intraveneus/ intramusculair let op: uitsluitend gebruiken bij falende orale behandeling
• toediening: intramusculair/ subcutaan
indicaties: toediening bij anemie als gevolg van chronische nierinsufficie¨ntie bij dialysepatie¨nten soms gebruikt in combinatie met chemotherapie let op: overdosering veroorzaakt trombose
6
H. van den Berg and C.F.J. Tuijn
Verpleegkundige interventies bij complicaties Bij hypoxie: – Dien volgens afspraak zuurstof toe. – Controleer vitale functies (pols, RR, saturatie, ademhaling). – Raadpleeg een arts.
Verpleegkundige interventies bij ontslag Regel het ontslag volgens de normale procedure. Plan indien nodig een poliklinische afspraak met een die¨tist bij voedings- en dieetproblemen.
Plan overige poliklinische afspraken in overleg met de medisch controle).
behandelaar
(bijvoorbeeld
Hb-
Bij overvulling ten gevolge van infusie/transfusie: – Stop intraveneuze toediening van vocht. – Breng de patie¨nt indien mogelijk in een zittende houding. – Controleer vitale functies (pols, RR, zuurstofsaturatie, ademhaling). – Raadpleeg een arts (overleg over eventuele medicatie). Bij een transfusiereactie: – Stop de transfusie, verwissel het systeem en start NaCl 0,9%. – Controleer de gegevens van de patie¨nt en de donor. – Volg het ziekenhuisprotocol voor transfusiereacties en raadpleeg een arts.
Literatuur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Bloedtransfusie. Utrecht: CBO; 2004. (http://www.cbo.nl/product/ richtlijnen/folder20021023121843/bloedrl2004.pdf/view) Sectie Kinderhematologie-oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Werkboek kinderhematologie. Amsterdam: VU-uitgeverij; 2001. www.cbo.nl http://www.sanquin.nl>
