ANATOMICKÁ DLAHA DNP (Dorsal Nail Plate) Méně invazivní dorzální fixace

Anatomická dlaha DNPTM a DVRTM Operační postup

Autor operačního postupu: MUDr. Jorge L. Orbay Miami Hand Center Miami, Florida, USA

ANATOMICKÁ DLAHA DNP™ (Dorsal Nail Plate) Méně invazivní dorzální fixace

ANATOMICKÁ DLAHA DVR™ (Distal Volar Radius) Osvědčený standard pro aplikaci volární dlahy

• Jedinečné hybridní řešení

• Optimalizovaný anatomický tvar

• Úhlově stabilní šrouby a hřeby s pevným úhlem fixace

• Pevná dočasná fixace

• Plná subchondrální podpora • Minimální poškození měkkých tkání

• Vylepšená subchondrální podpora

• Kotvicí hřeby a šrouby s pevným úhlem

Obsah OPERAČNÍ POSTUP ANATOMICKÁ DLAHA DNP™. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Krok 1 Sestavení cíliče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Krok 2 Incize. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Krok 3 Otevření třetího extenzorového kompartmentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Krok 4 Subperiosteální preparace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Krok 5 Otevření dřeňového kanálu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Krok 6 Umístění implantátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Krok 7 Ověření umístění dlahy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Krok 8 Příprava distálních hřebů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Krok 8 Příprava distálních hřebů (pokr.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Krok 9 Příprava proximálních unikortikálních šroubů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Krok 9 Příprava proximálních unikortikálních šroubů (pokr.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Krok 10 Kompletace distálních hřebů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Krok 11 Uzavření rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Krok 12 Závěrečná kontrola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 OPERAČNÍ POSTUP ANATOMICKÁ DLAHA DVR™. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Krok 1 Řez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Krok 2 Uvolnění šlachové pochvy m. flexor carpi radialis (FCR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Krok 3 Protětí hluboké fascie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Krok 4 Preparace tkání ve střední vrstvě. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Krok 5 Identifikace Watershed Line. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Krok 6 Elevace m. pronator quadratus (PQ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Krok 7 Radiální septum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Krok 8 První extenzorový kompartment a m. brachioradialis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Krok 9 Uvolnění distálního fragmentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Krok 10 Rozšířený FCR přístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Krok 11 Intrafokální přístup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Krok 12 Dočasná repozice zlomeniny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Krok 13 Proximální fixace dlahy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Krok 14 Konečná repozice zlomeniny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Krok 15 Distální fixace dlahy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Krok 16 Vrtání distální řady. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Krok 17 Měření délky pomocí šablon F.A.S.T.™. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Krok 18 Distální umístění hřebu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Krok 19 Definitivní fixace dlahy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Krok 20 Závěrečné snímkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Krok 21 Konečný vzhled. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Krok 22 Uzavření rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Postup první volby u špatně zhojeného distálního fragmentu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Distal Volar Radial Plate (DVR™ Anatomic Plate) Systém pro repozici zlomenin distální části radia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Systém pro rekonstrukci zlomenin distálního rádia pomocí Dorsal Nail Plate (DNP™ Anatomic Plate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Hřeby a šrouby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNP™ Anatomické dlahy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNP™ Instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hřeby a šrouby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DVR™ Anatomické Dlahy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DVR™ Instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30 30 30 31 31 31

OPERAČNÍ POSTUP ANATOMICKÁ DLAHA DNP™ Cílem společnosti Hand Innovations je poskytovat ortopedům inovativní výrobky špičkové kvality řešící specifické problémy spojené s operativou zlomenin distálního radia. Naše bohaté zkušenosti s frakturami zlomenin distálního radia nám pomohly vyvinout novou anatomickou dlahu DNP™ Anatomic Plate, která představuje jedinečný systém pro fixaci distálního radia určený k implantaci z dorzální strany. Díky méně invazivnímu přístupu anatomická dlaha DNP™ Anatomic Plate minimalizuje poškození měkkých tkání. Anatomická dlaha DNP™ Anatomic Plate… • Poskytuje stabilní vnitřní fixaci pro léčbu většiny zlomenin a deformací distálního radia z dorzálního přístupu. • Obsahuje čtyři distální zamykatelné podpůrné hřeby, které stabilizují artikulární fragmenty a poskytují v subchondrální kosti trojrozměrnou podporu. • Správného umístění dlahy a repozice zlomeniny může být dosaženo použitím K drátů s pevným úhlem zavedení. • Systém nabízí „méně invazivní“ chirurgické řešení, neboť nízký profil distální hlavice a jedinečné konstrukční řešení proximálního hřebu minimalizují poškození měkkých tkání.

4

Navrženo s cílem minimalizovat invazivitu zákroku nebo zkrátit čas

K-dráty s pevně nastaveným úhlem plní následující funkce: • Slouží k dočasné fixaci anatomické dlahy DNP™ Anatomic Plate k distálnímu radiu. • Pomáhají při repozici distálních a proximálních fragmentů. • Poskytují vizuální kontrolu správného umístění hřebů ještě před vrtáním. Snížení podráždění (iritace) měkkých tkání

• Méně invazivní chirurgický přístup minimalizuje poškození měkkých tkání a pooperační iritaci šlach. • Geometrie distální hlavice je řešena tak, aby implantát nahradil „Listerův hrbol“. • Jedinečný design proximálního hřebu, který se zavádí do nitrodřeňového kanálu distálního radia a je fixován pomocí perkutánní fixace.

Zajištění předvídatelných a reprodukovatelných výsledků

• Divergentně zavedené zamykatelné hřeby vytvářejí patentovanou trojrozměrnou strukturu, která poskytuje tangenciální subchondrální podporu. • Proximální fixace hřebové části DNP™ Anatomic Plate je zajištěna zamykatelnými unikortikálními šrouby. Tím vzniká silná a stabilní osteosyntéza.

5

Krok 1 Sestavení cíliče • Připevněte cílič k implantátu pomocí zamykatelného vrtacího pouzdra. • Cílič slouží zároveň jako držadlo pro zavádění implantátu. POZNÁMKA: Zamykatelné vrtací pouzdro slouží k vyvrtání kanálu pro čtvrtý hřeb. Otvor pro tento hřeb vyvrtejte ještě před tím, než z implantátu toto zamykatelné pouzdro vyjmete.

Krok 2 Incize • S postiženou rukou v pronaci veďte řez v délce 3-4 cm v ose s Listerovým hrbolem.

6

Krok 3 Otevření třetího extenzorového kompartmentu • Otevřete třetí extenzorový kompartment a odtáhněte šlachu m. extensor pollicis longus (EPL).

Krok 4 Subperiosteální preparace • Vypreparujte si Listerův hrbol uvolněním na něj upnutých měkkých tkání. • Obnažte dorzální povrch distálního radia proximálně od Listerova hrbolu mezi druhým a třetím extenzorovým kompartmentem.

7

Krok 5 Otevření dřeňového kanálu • S pomocí zaměřovače otevřete dřeňový kanál. • Pro zajištění správného usazení implantátu bude možná nutné odstranit malou část kortikální kosti a Listerova hrbolu, tak aby krček implantátu řádně dosedl. POZNÁMKA: Často není nutné Listerův hrbol resekovat a postačí jeho pouhé stlačení.

Krok 6 Umístění implantátu • Zaveďte proximální část implantátu do dřeňového kanálu. Přiložte distální konec dlahy k distálnímu fragmentu. • Distální okraj implantátu by se měl nacházet 3-4 mm proximálně od kloubní štěrbiny. POZNÁMKA: K nalezení kloubní štěrbiny vám může napomoci jehla velikosti 18.

8

Krok 7 Ověření umístění dlahy • Správně umístěná dlaha by měla těsně dosedat na dorzální povrch. • Dočasné fixace zlomeniny dosáhneme zavedením K-drátu do distálního otvoru cíliče naproti zamykatelnému vrtacímu pouzdru. • Po zavedení K-drátu potvrďte správnost repozice a umístění implantátu pod skiaskopií. Na přesné bočné projekci lze podle polohy K-drátu stanovit umístění nejdistálnějšího hřebu. POZNÁMKA: Ideální umístění se nachází 2 mm pod subchondrální kortikalis. Proximální fixace dosáhneme zavedením K-drátu do určeného otvoru v proximální části cíliče anatomické dlahy DNP™ Anatomic Plate.

Krok 8 Příprava distálních hřebů • Vrtákem o velikosti 2,0 mm (FDB20) postupně vyvrtejte otvory pro distální hřeby skrze šablony F.A.S.T.™. • Změřte hloubku každého otvoru pro hřeby pomocí hloubkoměru. UPOZORNĚNÍ: Zabraňte přesahu hřebu v oblasti volární kortikalis, protože to může vést k podráždění měkkých tkání.

9

Krok 8 Příprava distálních hřebů (pokr.) • Pomocí šroubováku na hřeby (FPD20) sejměte a znehodnoťte všechny šablony F.A.S.T.™ • Zaveďte hřeb s konečnou stanovenou délkou a pevně jej uzamkněte do dlahy. • Opakujte výše uvedený postup u zbývajících šablon F.A.S.T.™. UPOZORNĚNÍ: Nepoužívejte příliš dlouhé hřeby, které mohou vyčnívat z protilehlé kortikalis a případně způsobit poškození měkkých tkání. POZNÁMKA: Doporučuje se použít hladké hřeby nebo šrouby velikosti 2,5 mm.

Krok 9 Příprava proximálních unikortikálních šroubů • Zaveďte vrtací pouzdro velikosti 3,3 mm prostředním otvorem cíliče až dosedne těsně na kostní povrch. • Pomocí vrtáku velikosti 3,3 mm vrtejte skrze pouzdro až do pozice stop. • Odstraňte vrtací pouzdro a pomocí šroubováku na hřeby zaveďte unikortikální šroub.

10

Krok 9 Příprava proximálních unikortikálních šroubů (pokr.) • Opakujte přechozí postup u dvou zbývajících unikortikálních šroubů.

Krok 10 Kompletace distálních hřebů • Kanylované zamykatelné vrtací pouzdro provrtejte vrtákem velikosti 2,0 mm. • Odstraňte zamykatelné pouzdro a cílič. • Změřte hloubku posledního otvoru na hřeb pomocí příslušné stupnice na hloubkoměru. • Odstraňte všechny K-dráty. UPOZORNĚNÍ: Neponechávejte K-dráty skrze otvory v anatomické dlaze DNP™ Anatomic Plate jako trvalou fixaci, protože v případě jejich uvolnění a posunu může dojít k poškození tkání.

11

ÀœŽ££ 1â>ÛĒi˜‰À?˜Þ U *œ˜iV…Ìiď>V…Õ“°iÝÌi˜ÃœÀ «œˆVˆÃœ˜}ÕÃÛ«œ`Žœã‰° U 6«Ē‰«>`Ď«œÌĒiLލiÛÌÕ̜ V…Û‰ˆ“œã˜j«œÕã‰ÌŽœÃ̘‰ÄÌĎ«° U 1â>ÛĒiÌiÀ?˜ÕLĎã˜ß“ â«ĆÜLi“° *"< ÊĔ\˜ÃÌÀՓi˜Ì>ÀˆÕ“ œLÃ>…Սiˆ`>Ä‰`>…Þ>ÄÀœÕ‡ LÞŽÃÌ>Lˆˆâ>VˆiÛi˜Ì°`>Ä‰V… vÀ>}“i˜ÌĆ˜iâ>ˆÄÌϘßV…`>…œÕ *ÒĔ˜>̜“ˆV*>Ìi°

ÀœŽ£Ó U 1`ϏiÌiâ?ÛĎÀiȘjyÕÀœÃŽœ«ˆV‡ Žj؉“ŽÞÛœLœÕ«ÀœiŽV‰V… ­LœČ˜?]*ÉĔ®°

£Ó

ÀœŽ£Ó U 1`ϏiÌiâ?ÛĎÀiȘjyÕÀœÃŽœ«ˆV‡ Žj؉“ŽÞÛœLœÕ«ÀœiŽV‰V… ­LœČ˜?]*ÉĔ®°

£Ó

£Î

OPERAČNÍ POSTUP ANATOMICKÁ DLAHA DVR™ Cílem společnosti Hand Innovations je poskytovat ortopedům inovativní výrobky špičkové kvality řešící specifické problémy spojené s operativou zlomenin distálního radia. Naše bohaté zkušenosti s rekonstrukcí zlomenin distálního radia nám pomohly vyvinout originální dlahu DVR™ Plate. Na základě našich počátečních snah jsme později vyvinuli novou generaci dlah DVR™ Plate, které jsou v současné době nejpoužívanějším a anatomicky nejvhodnějším dlahovým systémem určeným k řešení zlomenin distálního radia. Nyní přichází nová řada volárních dlah DVR™ Anatomic Plate pro rekonstrukci distálního radia. Tento systém poskytuje stejné vlastnosti a výhody jako původní DVR™ Plate. Přináší ale také některé významné změny týkající se nejen zdokonaleného konstrukčního řešení, ale také usnadňující implantaci, která je nyní snadnější než kdykoli dříve. Nová anatomická dlaha DVR™ Anatomic Plate… • Zajišťuje stabilní vnitřní osteosyntézu pro léčbu většiny zlomenin a deformací distálního radia. • Aplikuje se z volární strany distálního radia, čímž napomáhá zabránit vzniku šlachových komplikací a chrání dorzální tkáně. • Slouží jako šablona, která nepřímo napomáhá repozici zlomeniny trakcí, ligamentotaxí a přímým tlakem na dorzální stranu distálního radia. • Obsahuje anatomicky rozmístěné subchondrální hřeby, které fixují polohu distálních fragmentů a její robustní konstrukce umožňuje brzké funkční použití ruky. • Je vyráběna v několika velikostech s různými konfiguracemi fixačních šroubů, čímž zvyšuje její peroperační flexibilitu. Indikace • Anatomická dlaha DVR™ Anatomic Plate je indikována k volární fixaci zlomenin distálního radia, které jsou nestabilní v dorzálním nebo volárním směru, a k fixaci osteotomií. Chirurgické přístupy • Jednoduché a akutní fraktury je možné operovat s využitím klasického přístupu přes m. flexor carpi radialis (FCR). • Intraartikulární zlomeniny a chybné srůsty je nejvhodnější řešit pomocí rozšířeného FCR přístupu.

14

Navrženo s cílem snížit iritaci měkkých tkání

• Watershed Line je nejpřirozenější hranicí k co nejdistálnějšímu umístění dlahy tak, aby bylo možné vyhnout se iritaci šlach. • Tvar DVR™ Anatomic Plate je řešen tak, aby tvarově odpovídal Watershed Line a topografii povrchu volární strany distálního radia. • Distální umístění dlahy zajišťuje maximální podporu volárních marginálních (okrajových) fragmentů. Fixace zlomeniny v reponované poloze

• Hřeb pro fixaci bodcovitého výběžku radia, který se zavádí pod optimalizovaným úhlem, pomáhá fixovat fragmenty bodcovitého výběžku a slouží jako jejich podpora. • Navzájem se křížící proximální a distální řady vytvářejí patentovanou trojrozměrnou strukturu, která poskytuje optimální podporu kloubní plochy. • Zamykatelné hřeby a šrouby zajišťují nejsilnější spojení dlahy a hřebu.

Zajištění předvídatelných a reprodukovatelných výsledků

K-dráty s pevně nastaveným úhlem plní následující funkce: • Pomáhají při prvotní repozici distálních a proximálních fragmentů. • Dočasně fixují DVR™ Anatomic Plate k anatomickým strukturám. • Umožňují stanovit ideální umístění šroubů před jejich vyvrtáním.

15

Krok 1 Řez • Veďte řez dlouhý přibližně 8 cm souběžně se šlachou m. flexor carpi radialis (FCR). • Pro zajištění lepšího přístupu a vizualizace vedeme klikatý řez přes ohybové rýhy zápěstí.

Krok 2 Uvolnění šlachové pochvy m. flexor carpi radialis (FCR) • Vypreparujte (obnažte) a otevřete pochvu šlachy FCR. • Sledujte šlachu FCR distálně až po úroveň odstupu povrchové větve a. radialis.

16

Krok 3 Protětí hluboké fascie • Šlachu FCR odtáhněte ulnárním směrem při současné ochraně středového nervu (nervus medianus). • Prořízněte dno šlachové pochvy FCR tak, abyste se dostali k hlouběji položeným vrstvám. • Šlachovou pochvu FCR discidujte distálně až k hrbolu os scaphoideum.

Krok 4 Preparace tkání ve střední vrstvě • Najděte prostor mezi m. flexor pollicis longus (FPL) a radiálním septem, abyste se dostali k povrchu radia. • Široce rozevřete subtendinozní Paronův prostor a obnažte m. pronator quadratus (PQ).

17

Krok 5 Identifikace Watershed Line • Palpací distální části radia lokalizujte volární okraj fossa lunati. Tím stanovíte umístění Watershed Line. • Intermediální vazivová zóna (IVZ) je pruh vazivové tkáně o šířce cca 1 cm, který se nachází mezi Watershed Line a PQ, a který musíme dostatečně zvednout, abychom vizualizovali zlomeninu. • Ostře uvolněte PQ nad Watershed Line a dále pokračujte proximálně po laterálním okraji radia.

Krok 6 Elevace m. pronator quadratus (PQ) • S pomocí raspatoria zvedněte PQ a obnažte tak volární plochu radia. • Linie zlomeniny na volárním kortikalis je většinou jednoduchá což usnadňuje repozici. • Přístup můžeme dále rozšířit částečným uvolněním začátku svalu FPL. POZN.: M. pronator quadratus bývá často roztržen. UPOZORNĚNÍ: Neotevírejte kloubní pouzdro z volární strany. Při jeho otevření by mohlo dojít k devaskularizaci fragmentů zlomeniny a k destabilizaci volárních vazů zápěstí.

18

Krok 7 Radiální septum

Uvolnění prvního extenzorového kompartmentu Šlacha FCR

• V blízkosti bodcovitého výběžku radia se radiální septum mění na složitou fasciální strukturu, do níž patří první extenzorový kompartment, úpon m. brachioradialis a distální část šlachové pochvy FCR.

„Z řez“ protínající brachioradialis

Krok 8 První extenzorový kompartment a m. brachioradialis • Otevřete první extenzorový kompartment a odtáhněte šlachy svalů abductor pollicis longus (APL) a extensor pollicis brevis (EPB). • Chraňte a. radialis.

19

Krok 9 Uvolnění distálního fragmentu • Pomocí Z řezu uvolněte úpon m. brachioradialis, který se nachází na dně prvního kompartmentu. POZN.: M. brachioradialis je hlavní deformační síla, která působí na distální fragment.

Krok 10 Rozšířený FCR přístup • Pronací a odtažením proximálního fragmentu dosáhneme přístupu k dorzální části zlomeniny a budeme tak moci provést její debridement a repozici.

20

Krok 11 Intrafokální přístup • Intrafokálního přístupu dosáhneme pronací a odtažením proximálního fragmentu.Tento postup usnadňuje užití kostních kleští. • Ponechte úpony měkkých tkání na mediální straně proximálního fragmentu. POZNÁMKA: Zde se nacházejí přední interosealní cévy, které vyživují střední část radia.

Krok 12 Dočasná repozice zlomeniny • Po debridementu zlomeniny supinujte proximální část radia zpět na místo a repozicí volární kortikalis obnovte původní délku kosti.

21

Krok 13 Proximální fixace dlahy • Zvolte správné umístění dlahy podle toho, jak dlaha přiléhá k Watershed Line a na volární povrch radia. • Vrták o průměru 2,5 mm zavedeme skrze podlouhlý otvor v proximální části dlahy což umožní polohu dlahy dále upravovat.

Krok 14 Konečná repozice zlomeniny • Konečné repozice se dosahuje nepřímo, s použitím anatomické dlahy DVR™ Anatomic Plate jako šablony, která napomáhá reponování zlomeniny zvýšením tahového napětí, ligamentotaxí a přímým tlakem na dorzální stranu distálního radia. POZNÁMKA: Správně použité podložení končetiny pomáhá udržet repozici.

22

Krok 15 Distální fixace dlahy • Nejprve distální fragment připevněte k dlaze pomocí K-drátu na ulnární straně proximální řady. • Správnost repozice a umístění K-drátu, 2-3 mm proximálně oproti subchondrální kosti si ověřte skiaskopicky provedením bočné projekce při 20st. elevaci končetiny. Pomocí skiaskopie a bočné projekce v úhlu 20° si ověřte správnost repozice a umístění K-drátu, 2-3 mm proximálně oproti subchondrální kosti. POZNÁMKA: K-dráty zavedené do otvorů v proximální řadě napomáhají při repozici distálních fragmentů a umožňují stanovit správné umístění hřebu před jeho vrtáním.

Krok 16 Vrtání distální řady • Pomocí vrtáku o velikosti 2,0 mm skrze jednorázové šablony F.A.S.T.™ začínáme vrtat nejprve na ulnární straně k dosažení stability fossa lunati. POZNÁMKA: Pro usnadnění vrtání ohněte K-drát tak, aby nepřekážel.

23

Krok 17 Měření délky pomocí šablon F.A.S.T.™ • Pomocí příslušné strany hloubkoměru pečlivě změřte délku hřebů v proximální řadě. UPOZORNĚNÍ: Vyhněte se použití příliš dlouhých hřebů, jelikož to může způsobit podráždění extensorových šlach. POZNÁMKA: Pokud jsou šablony F.A.S.T.™ odstraněny před změřením délky šroubů, použijte stupnici na ploché straně hloubkoměru.

Krok 18 Distální umístění hřebu • Po změření vyvrtané hloubky odstraňte všechny šablony F.A.S.T.™ pomocí šroubováku na hřeby. • Pomocí stejného šroubováku poté zaveďte do otvorů hřeby nebo šrouby příslušné délky. POZNÁMKA: Použití hřebů se závitem usnadní přichycení dorzálních roztříštěných fragmentů. UPOZORNĚNÍ: Neponechávejte K-dráty skrze otvory v dlaze jako trvalou fixaci, protože v případě jejich uvolnění a posunu může dojít k poškození tkání.

24

Krok 19 Definitivní fixace dlahy • Vyplňte hřeby všechny otvory v proximální řadě. • V distální řadě použijte pouze hřeby délky 16 mm nebo 18 mm. Je to velmi přínosné, pokud je míra roztříštěnosti velká nebo pokud je patrná těžká osteoporóza. • Zaveďte zbývající kortikální šrouby do proximální části dlahy. POZNÁMKA: • Proximální řada hřebů slouží jako podpora pro dorzální část subchondrální kosti. • Distální řada hřebů slouží jako podpora pro centrální a volární část subchondrální kosti. • Odstraňte všechny šablony F.A.S.T.™, a to i z otvorů, které k zavedení hřebů nepoužijete.

Krok 20 Závěrečné snímkování • Elevovaná bočná skiaskopická projekce pod úhlem 20°-30° umožňuje vizualizovat kloubní plochu, zhodnotit volární sklon a potvrdit správné umístění hřebů 2-3 mm proximálně od subchondrální kosti. • Pro potvrzení správné délky každého jednotlivého hřebu proveďte pronaci a supinaci zápěstí pod skiaskopií.

25

Krok 21 Konečný vzhled • Aby se zabránilo kontaktu dlahy s flexorovými šlachami, musí být dlaha umístěna těsně proximálně od Watershed Line. Nesmí ji přesahovat proximálně ani distálně.

Krok 22 Uzavření rány • Přišijte IVZ tak, aby zakrývalo distální hranu dlahy DVR™ Anatomic Plate. • M. brachioradialis sešijte side-to-side. • Přišijte PQ k IVZ a reparovanému m. brachioradialis.

26

Postup první volby u špatně zhojeného distálního fragmentu • Předoperační plánování.

• Obnažte distální radius a umístěte K-drát 2-3 mm proximálně od kloubní plochy. POZNÁMKA: Jako vrtací pouzdro pro správné umístění K-drátu použijte otvor pro K-drát v distální řadě dlahy DVR™.

• Proveďte osteotomii kosti rovnoběžně s K-drátem. Uvolněte m. brachioradialis, proveďte pronaci radia a uvolněte dorzální periost. POZNÁMKA: Umístění distální řady hřebů je možné určit a navrtat před provedením osteotomie.

• Proveďte supinaci proximálního fragmentu a nasuňte dlahu DVR™ Anatomic Plate na K-drát. • K-drát zajistí správné obnovení volárního sklonu.

27

Postup první volby u špatně zhojeného distálního fragmentu • Připevněte anatomickou dlahu DVR™ Anatomical Plate k distálnímu fragmentu, Watershed Line slouží jako vodítko k určení správného radiolunátního sklonu.

• Po fixaci vložíme kostní štěp a ránu uzavřeme.

• Pooperační funkční a rentgenologický výsledek.

28

Distal Volar Radial Plate (DVR™ Anatomic Plate) Systém pro repozici zlomenin distální části radia Systém pro rekonstrukci zlomenin distálního rádia pomocí Dorsal Nail Plate (DNP™ Anatomic Plate) Důležité: Tento operační postup neobsahuje všechny informace potřebné pro výběr a použití tohoto implantátu. Potřebné informace jsou obsaženy v návodu k použití (návod) a na etiketě výrobku.

Indikace: DVR™ Anatomic Plate Systém pro Repozici zlomenin je určen pro fixaci zlomenin a osteotomií distálního radia. Systém pro rekonstrukci zlomenin distálního rádia DNP™Anatomic Plate je určen pro fixaci zlomenin a osteotomie distálního radia.

Kontraindikace: Pokud existuje podezření na některou z následujících skutečností, je nutné před implantací provést doplňující vyšetření: • Aktivní nebo latentní infekce. • Nedostatečná kvantita nebo kvalita kosti popř. měkké tkáně. • Přecitlivělost na materiál. • Sepse. • Pacienti, kteří nejsou ochotní nebo schopní dodržovat pravidla pooperační péče.

Varování a bezpečnostní opatření: Implantát se nesmí používat opakovaně. Předchozím namáháním materiálu mohly vzniknout defekty, které mohou potenciálně vést k jeho selhání. Před použitím je nutné zkontrolovat, zda instrumentarium není opotřebované nebo poškozené. Chraňte implantáty před poškrábáním nebo vrypy. Takovéto poškození může vést k jeho selhání.

Nežádoucí účinky: Možnost selhání těchto implantátů vzhledem k nedostačné fixaci, popř. uvolnění v důsledku: • Mechanického namáhání. • Nadměrné aktivity. • Přetížení především v případech, kdy na implantáty působí zvýšená zátěž v důsledku opožděného či neúplného zhojení a (nebo) v případě vzniku pakloubu.

29

Hřeby a šrouby řada SP

řada TP

řada P a

b

řada UCS

Popis

c

a b c d

Hřeby hladké, zamykatelné Poskytují subchondrální podporu Hřeby se závity, zamykatelné Distální závity pomáhají při fixaci fragmentů Šrouby, neuzamykatelné Celozávitové, pomáhají při repozici fraktury Unikortikální šrouby Zabezpečují proximální fixaci hřebové části

d

P, TP, SP řady jsou k dispozici ve velikostech: 10 mm - 30 mm délky (ve 2 mm odskocích). UCS řada je k dispozici v 8 mm délce.

DNP™ Anatomické dlahy Popis e

f

Levá - Zelená

Pravá - Červená

e DNP™ Anatomická dlaha levá f DNP™ Anatomická dlaha pravá

Navržen se zelenou barvou F.A.S.T.™ cíliče Navržen s červenou barvou F.A.S.T.™ cíliče

DNP™ Instrumentarium Nový plně modulární system umožnňuje využít jedno instrumentarium při různých indikacích • Široká možnost indikací • DNP instrumentarium obsahuje pouze komponenty k DNP anatomickým dlahám. Všechny ostatní instrumenty, šrouby a hřeby jsou součástí DVR Instrumentaria

30

Hřeby a šrouby Popis a

b

c

d

e

a Hřeby hladké, zamykatelné Poskytují subchondrální podporu b Hřeby se závity, zamykatelné Distální závity pomáhají při fixaci fragmentů c Šrouby, zamykatelné Celozávitové k ukotvení fragmentů pro dodatečnou fixaci d Šrouby, neuzamykatelné Celozávitové, pomáhají při repozici fraktury e Kortikální šrouby Poskytují bikortikální fixaci proximálních fragmentů P, TP, FP, SP řady jsou k dispozici ve velikostech: 10 mm - 20 mm délky (ve 2 mm odskocích). CS řada je k dispozici v 10 mm - 20 mm délce (2 mm odskok v délce).

DVR™ Anatomické Dlahy f g

h DVRANS

DVRAS i

DVRAW

DVRA j DVRAX

k

Popis

Šířka hlavičky x celková délka

f g h i j k

22,0 mm x 57,0 mm 31,5 mm x 62,7 mm 24,4 mm x 51,0 mm 24,4 mm x 56,6 mm 24,4 mm x 89,0 mm 24,4 mm x 175,0 mm

Úzká krátká Široká standardní Standardní krátká Standardní Prodloužená Extra prodloužená

DVRAXX

DVR™ Instrumentarium Nový plně modulární system umožnňuje využít jedno instrumentarium při různých indikacích • Široká možnost indikací • DNP instrumentarium obsahuje pouze komponenty k DNP anatomickým dlahám. Všechny ostatní instrumenty, šrouby a hřeby jsou součástí DVR Instrumentaria

31

Biomet a.s. Kovářova 2586/ 1b 155 00 Praha-Stodůlky Tel.: + 420 251 553 788 + 420 251 553 705 [email protected] | www.biomet.com

MedicCor a.s. Koněvova 2660/ 141 130 00 Praha Tel.: + 420 241 001 120 – 6 Fax: + 420 241 001 127 [email protected] | www.mediccor.cz