Anaplasma phagocytophilum - další z patogenů přenášených klíšťaty (kazuistika)
Ivana Stiborová1, Vlastimil Král1, Jana Pazderková2, Jitka Pohořská1, Josef Richter1 1
Centrum imunologie a mikrobiologie, zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem 2 Infekční odd. Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní, a. s.
• r. 1990 – úmrtí pacienta po těžkém horečnatém onemocnění 2 týdny po kousnutí klíštětem, v neutrofilech shluky malých bakterií – suspektní lidská monocytární ehrlichióza (HME – human monocytic ehrlichiosis)
• testy na E. chaffensis negativní • Během 2 let 13 podobných případů – kromě bakteriálních shluků v neutrofilech podobné příznaky (horečka, bolesti hlavy, myalgie, kůže bez vyrážky, leukopenie, trombocytopenie, mírné postižení jater) • Závěr: původcem agens HGE
• 1994 – prokázána morfologická a sérologická příbuznost (shoda) s veterinárním patogenem neutrofilů E. phagocytophila • taxonomické studie ukázaly nesoulad mezi organizmy běžně označovanými jako ehrlichie
• „taxonomická reorganizace“ => E. phagocytophila, E. equii a agens HGE pod jeden společný druh Anaplasma phagocytophilum - HGA
Epidemiologie
1.
• mnoho případů je nerozpoznaných • v endemických oblastech může být infikováno 15 – 36% populace (1995 – Wisconsin: 58 případů HGA /100 000 obyv., 110 případů LB / 100 000 obyv.)
• symptomatická infekce v Evropě vzácná – do r. 2005 publikováno 66 případů HGA – průměrná séroprevalence (35 studií) – • 6,2% (max. 21%), • medián prevalence infekce u klíšťat – 3% (45 publikací podobné jako v USA – medián 4,5% ve 42 publikacích)
Epidemiologie
2.
Rusko 2002 (Masuzava et al., 2003) – 5% infikovaných klíšťat (10/199)
Polsko 2003 (Cisak et al., 2003) – 11,5% klíšťat infikovaných B. burg. – 6,1% klíšťat infikovaných A. phagocytophilum – Lesní dělníci: • 40,7% anti-B. burg. • 17,7% anti-A. phagocytophilum
– Kontroly (dárci krve z města): • 7,1% anti-B. burg. • 5,4% anti-A. phagocytophilum Ab
Východní Slovensko 2003 (Derdáková et al., 2003) – 38,3% klíšťat infikovaných B. burg. – 8,3% klíšťat infikovaných A. phagocytophilum – 5,0% klíšťat infikovaných B. burg. + A. phagocytophilum
Norsko 2006 - 2008 (Rosef et al., 2009) – 5 oblastí – 0,4 – 17,1% infikovaných klíšťat
Polsko 2007 (Chmielewska – Badora et al., 2007) – 10,2% infikovaných klíšťat (70/321) – Sérologická odpověď lesních dělníků – 23% pozitivních (60/260)
HGA – klinické a laboratorní nálezy
1.
A. phagocytuphilum - významná příčina horečnatých onemocnění po kousnutí klíštětem v řadě oblastí USA i Evropy (oblasti, kde klíště napadá člověka). Klinická rozmanitost HGA - nepříliš závažné febrilní onemocnění s bolestmi hlavy, svalů a nevolností. 10 klinických studií (USA, Evropa, 685 pacientů) – slabost (94%), horečka (92%), bolest svalů (77%), bolest hlavy (75%). – U menšiny artralgie, postižení GIT, dýchacího traktu, jater nebo CNS. Vyrážka u 6% - nespecifická pro HGA
Časté laboratorní abnormality (320 pacientů) – – – –
trombocytopenie (71%) leukopenie (49%) anémie (37%) zvýšené hladiny jaterních enzymů (71%)
HGA – klinické a laboratorní nálezy
2.
Závažnější formy onemocnění nutné k hospitalizaci asi u poloviny symptomatických infekcí (zejména starší osoby) Laboratorní nálezy - vysoký počet neutrofilů, nízký počet lymfocytů, trombocytů, anémie, moruly v leukocytech, nedostatečná imunitní odpověď 5 – 7% infikovaných vyžaduje intenzivní péči Závažné komplikace: syndrom podobný septickému nebo toxickému šoku, koagulopatie, atypická pneumonie, myokarditida, akutní selhání ledvin, demyelinizační polyneuropatie, oportunní infekce atd.
Stanovení protilátek proti A. phagocytophilum v ZÚ UL srpen 1999 – březen 2010 322 vzorků 252 pacientů reaktivita u 57 vzorků
počet
IgM +
IgG +
IgG- IgM+
4
40 - 2560
IgG+ IgM +
25
40 - 1280
128 - 1024
IgG+ IgM-
28
128 - 512
metoda nepřímé imunofluorescence buňky linie HL60 infikované kmenem HGA-1 A. phagocytophilum
Anamnestické hladiny anti-A. phagocytophilum
IgM
IgG
IgM
IgG
128
128
64
64
Specificita protilátek proti A. phagocytophilum?
Kazuistika
1.
Muž, *1921 Příjem na neurologii po pádu ze schodů pro vyloučení neuroinfekce, CMP (pocit na zvracení, zvýšené teploty) antipyretika, analgetika, fraxiparin, amoksiklav Po třech dnech terapie pokles teplot
Kazuistika
2.
4. den opět vzestup teplot, v KO leukopenie, trombocytopenie Závěr: septický stav, pacient přeložen na infekční oddělení Upřesnění anamnézy: 1 – 2 týdny před pádem zjištěno přisátí klíšťat – odběr pro detekci infekcí přenášených klíšťaty (tularémie, KE, LB, HGA)
Kazuistika
3.
Stanovení protilátek proti A. phagocytophilum (25.6.2008) – IgG: – IgM:
titr 256 titr 1280
Závěr: Febrilní stav s leuko- a trombocytopenií v návaznosti na přisátí klíšťat, nelze vyloučit ehrlichiózu Terapie: Doxybene 200 mg 1x denně, kontrola za 4 týdny
Stanovení protilátek proti Ap A. phagocytophilum (23.9.2008) – IgG: – IgM:
titr 512 titr 20
HGA – klinické a laboratorní nálezy
1.
A. phagocytuphilum - významná příčina horečnatých onemocnění po kousnutí klíštětem v řadě oblastí USA i Evropy (oblasti, kde klíště napadá člověka). Klinická rozmanitost HGA - nepříliš závažné febrilní onemocnění s bolestmi hlavy, svalů a nevolností. 10 klinických studií (USA, Evropa, 685 pacientů) – slabost (94%), horečka (92%), bolest svalů (77%), bolest hlavy (75%). – U menšiny artralgie, postižení GIT, dýchacího traktu, jater nebo CNS. Vyrážka u 6% - nespecifická pro HGA CNS
Časté laboratorní abnormality (320 pacientů) – – – –
trombocytopenie (71%) leukopenie (49%) anémie (37%) zvýšené hladiny jaterních enzymů (71%)
Patogeneze HGA A. phagocytophilum – malá obligatorní intracelulární bakterie (0,2 – 1,0 µm), G přetrvává v časných endozómech na povrchu neutrofilů a granulocytů reaguje prostřednictvím hlavního povrchového proteinu (Msp2) s CD162 Po uzavření bakterie do endozómu se zastavuje maturace endozómu, prostředí ve vakuole nezabraňuje dělení A. phagocytophilum v buňce
Funkční změny neutrofilů u HGA Ap přežívá pravděpodobně díky produkci bakteriální superoxid dismutázy, kterou inhibuje oxidační mechanizmy fagocytů Redukce fagocytární oxidázy má i další účinky, např. pokles lokální regulace zánětu, oddálení apoptózy infikovaných neutrofilů, poškození dalších funkcí neutrofilů Důsledkem vzniku komplexu aktivovaná A. phagocytophilum – deaktivovaný neutrofil je nárůst koncentrace infikovaných buněk v krevním oběhu
Závěr • A. phagocytophilum spolu s E. ruminantium, E. ewingii a Chlamydophila pneumonia jsou jediné známé bakterie, které infikují neutrofily a množí se v nich • HGA – nová infekce přenášená klíšťaty, má velkou infekční kapacitu, infikuje člověka, přežívá ve zvířecích rezervoárech v subklinickém stavu. Vyvolává imunitní a zánětlivou odpověď, vyvolává těžkou a obtížně regulovatelnou odpověď hostitele.
• CIM ZU ÚL – Lovci raritních diagnóz? – (Doc. Bystroň – Sjezd SSAKI a ČSSAKI, Trnava, 2007)
• Náhoda přeje připraveným… – (Dr. Král – diagnostika LAD sy, UL, 1994)
• Devicův syndrom – V ČR již není raritní dg.
