ANALISIS UTILISASI DAN BIAYA KLAIM PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PESERTA BAPEL JPKM PT X DI RS P PERIODE DESEMBER 2012 NOVEMBER 2012

1

ANALISIS UTILISASI DAN BIAYA KLAIM PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PESERTA BAPEL JPKM PT X DI RS P PERIODE DESEMBER 2012 – NOVEMBER 2012

ERDAYANI 1006819573 Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Abstrak Skripsi ini membahas analisis umur, jenis kelamin, wilyah tempat tinggal dan diagnosis terhadap utilisasi klaim Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bapel JPKM PT X di RS P. Penelitian ini adalah penelitian deskriptik analitik dengan desain cross sectional atau potong lintang. Hasil penelitian menyarankan perlu memperhatikan factor lain selain factor usia, jenis kelamin, wilayah tempat tinggal dan diagnosis. Faktor lain yang perlu diperhatikan adalah lama hari rawat dan penyedia layanan kesehatan Kata Kunci : Utilisasi

I. PENDAHULUAN

penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh

I. 0 Latar Belakang

pemerintah dan/atau masyarakat. (UU No.

Kesehatan adalah keadaan sehat,

36/2009).

baik secara fisik, mental, spiritual maupun

Di

Indonesia

kecenderungan

sosial yang memungkinkan setiap orang

peningkatan biaya kesehatan disebabkan

untuk hidup produktif secara sosial dan

berbagai faktor, diantaranya adalah pola

ekonomis. Upaya kesehatan adalah setiap

penyakit

kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang

pembiayaan kuratif, pembayaran secara out

dilakukan secara terpadu, terintregasi dan

of pocket, service yang di tentukan oleh

berkesinambungan untuk memelihara dan

PPK, perkembangan teknologi kedokteran

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

dan

dalam

peningkatan biaya kesehatan kemampuan

bentuk

peningkatan

pencegahan kesehatan,

penyakit,

degeneratif,

tingkat

pengobatan Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.

inflasi.

orientasi

Dengan

pada

adanya

2

masyarakat

memanfaatan

pelayanan

dimana pelayanan primer dan pelayanan sekunder dilakukan dalam satu rumah sakit.

kesehatan menjadi rendah. Kesehatan

Sistem satu atap memberikan kemudahan

(JPK) Bapel JPKM PT. X memberikan

bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan

jaminan kesehatan kepada pensiunan tenaga

kesehatan, tetapi dengan sistem pembayaran

kerja sebuah perusahaan milik negara yang

yang menggunakan fee for service memberi

bergerak di bidang jasa pelabuhan. Jaminan

peluang terjadinya moral hazard yang

berupa pelayanan kesehatan yang diberikan

menjadi sumber kenaikan biaya pelayanan

melalui jaringan

kesehatan yang luar biasa (Sulastomo,2005).

Jaminan

dengan

Pemeliharaan

Bapel

program

PPK yang berkerjasama JPKM.

JPK

Penyelenggaraan

dilaksanakan

Pada

periode

Oktober-Desember

dengan

2011 rata-rata premi perbulan yang di

menggunakan teknik-teknik managedcare

terima Rp. 3.357.868.788,- rata-rata biaya

secara

terstruktur,

klaim perbulan di RS P RP.2.796.022.419,-

komprehensif.

dengan persentase medical loss ratio 83%.

Pelayanan kesehatan meliputi rawat jalan

Kemudian pada periode Januari-November

tingkat pertama berupa pemeriksaan dan

2012

pengobatan dokter umum dan dokter gigi,

diterima adalah Rp. 3.550.301.388,- dan

rawat jalan tingkat lanjutan oleh dokter

rata-rata

biaya

klaim

perbulan

spesialis,

rawat

Rp.2.676.259.528,-

dengan

persentase

kehamilan

dan

berjenjang,

berkesinambungan

dan

inap,

pemeriksaan

pertolongan

persalinan,

premi

perbulan

yang

medical loss ratio 75%.

penunjang diagnostik, pelayanan khusus serta pelayanan gawat darurat.

rata-rata

Tingginya angka medical loss ratio berhubungan

dengan

meningkatnya

RS P adalah rumah sakit yang

pemanfaatan/utilisasi pelayanan kesehatan.

dimiliki oleh manajemen yang sama dengan

Peningkatan pemanfaatan/utilisasi ini perlu

Bapel JPKM PT X, RS P dikontrak untuk

diatasi

melaksanakan pelayanan kesehatan bagi

membawa implikasi ekonomis yaitu Bapel

peserta Bapel JPKM PT X dan merupakan

JPKM

PPK utama yang melayani 57 % dari

menderita kerugian karena biaya pelayanan

keseluruhan

terdaftar.

yang terus meningkat. Manajemen utilisasi

Pembayaran tagihan kepada PPK dilakukan

pelayanan kesehatan merupakan solusi

dengan mekanisme fee for service , dengan

yang

sistem

pengendalian biaya dan mutu pelayanan

peserta

pelayanan

yang

kesehatan

satu

atap

karena

sebagai

sangat

Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.

dikhawatirkan

penyelenggara

tepat

dalam

akan

akan

rangka

3

kesehatan. mampu

Manajemen mendeteksi

utilisasi

terjadinya

juga moral

hazard baik oleh PPK maupun peserta dan menjadikannya usaha pengendalian biaya dikemudian hari (Thabrany, dkk, 2000). Salah

satu

upaya

pengendalian

mengatasi

biaya.

Pelayanan

kesehatan yang bermutu dan pembiayaan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien harus dijadikan solusi. Salah satu bentuk pengelolaan

pelayanan

kesehatan

yang

memperhatikan kedua aspek tersebut adalah manajemen pemanfaatan/utilisasi. Dengan data utilisasi, memungkinkan asuradur untuk merancang paket jaminan yang kompetitif, dalam arti harga, tetapi sesuai dengan kebutuhan medis konsumen (Ilyas,2006). Berdasarkan

pertimbangan

atas

pengelolaan jaminan kesehatan yang lebih baik maka tujuan penelitian ini adalah menganalisa pemanfaatan (utilisasi) dan biaya

untuk

mengetahui

gambaran

pemanfatan/utilisasi dan biaya pelayanan kesehatan jaminan peneliharaan kesehatan peserta bapel JPKM PT X. Hasil kajian ini dapat

dijadikan

bahan

pertimbangan

pengelolaan jaminan kesehatan yang lebih baik berdasarkan kebutuhan peserta.

Penelitian ini merupakan penelitan cross sectional dengan pengumpulan data, untuk jenis penelitian ini , baik untuk data variabel bebas ( independent variable)

tingginya pembiayaan kesehatan adalah strategi

II. METODELOGI

maupun variabel terikat (dependent variable) dilakukan

secara

bersama-sama

atau

sekaligus (Notoadmojo, 2002). Desain yang digunakan

adalah

menggunakan menggambarkan

data

deskriptif sekunder

utilisasi

dan

dengan untuk biaya

pengguna pelayanan kesehatan pada produk Bapel JPKM PT X periode Desember 2011November 2012. Unit analisis dalam penelitian ini adalah program jaminan kesehatan Bapel JPKM PT X pada periode November 2011Desember 2012. Populasi penelitian adalah seluruh klaim rawat inap dan rawat jalan yang di ajukan oleh rumah sakit kepada Bapel JPKM.. Sampel pada penelitian ini adalah seluruh klaim yang sudah memenuhi persyaratan eligibilitas, metode total sampel dipilih karena jumlah kasus yang ada memungkinkan

untuk

dilakukan

telaah

sehingga tidak dilakukan pemilihan sampel. Cara pengumpulan data sekunder dalam penelitian ini adalah dengan mengambil data dari sistem data base rumah sakit dalam bentuk Microsoft windows excel. Penelitan ini disajikan dalam bentuk tabel dan narasi. Penyajian data hasil


4

penelitian

kuantitatif

berupa

Periode November 2011-Desember 2012

gambaran

tingkat pemanfaatan/utilisasi peserta Bapel JPKM PT X periode Desember 2011 sampai dengan November 2012. Penyajian data akan diakhiri dengan gambaran tingkat pemanfaatan/utilisasi

berdasarkan

No

1 RJTP 2 RJTL Grand Total

umur,

jenis kelamin, wilayah tempat tinggal dan diagnosis peserta bapel JPKM PT X.

Jumlah Kunjungan Jumlah Peserta Utilisasi Perbulan Setahun 23,740 8,100 24% 29,871 8,100 31% 54,412

Jenis Layanan

Jumlah kunjungan di rawat jalan tingkat pertama sebanyak 23.740 per tahun jika dibandingkan dengan jumlah peserta sebanyak 8100 maka rata-rata setiap peserta

III. HASIL DAN PEMBAHASAN

menggunakan fasilitas sebanyak kurang

Pada penelitian ini kualitas data kuantitatif sangat dipengaruhi oleh validitas dan kelengkapan data rekapitulasi klaim peserta Bapel JPKM PT X di RS P. Jumlah total klaim periode Desember 2011 sampai dengan November 2012 adalah 54.412 klaim dengan jumlah peserta yang berkunjung 2867 peserta. Data sekunder lain yang dikumpul adalah data kepesertaan Bapel JPKM PT X yang terbaru yaitu data rekonsiliasi peserta bulan Desember 2012 yaitu 8100 orang.

utilisasi per bulan untuk rawat jalan tingkat pertama adalah 24%. Jika dibandingkan dengan indikator standar Jamkesmas yang menetapkan RJTP 15% dari total peserta (Depkes,2008), maka terdapat overutilisasi dalam pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama. Hal ini disebabkan oleh kemudahan akses pelayanan kesehatan yang berada sekitar tempat tinggal

peserta.

Kemudahan akses pelayanaan kesehatan akan membuat utilisasi akan pelayanan

A. Utilisasi dan Biaya Perjenis Layanan 1. Rawat Jalan Pemanfaatan

lebih 2-3 kali kunjungan pertahun. Angka

kesehatan tersebut meningkat sehingga perlu dibuat

rawat

jalan

pada

pelaksanaan jaminan kesehatan Bapel JPKM PT X dibagi menjadi pelayanan kesehatan pertama dengan dokter umum dan gigi serta pelayanan kesehatan rujukan dengan dokter spesialis.

sistem

pengendalian

dalam

penerapannya (Gnawali,2009). Jumlah kunjungan di rawat jalan tingkat lanjut

sebanyak 29.871 per tahun

jika dibandingkan dengan jumlah peserta sebanyak 8100 maka rata-rata setiap peserta menggunakan fasilitas sebanyak kurang

Tabel 1 Pemanfaatan Rawat Jalan Peserta Bapel JPKM pT X Di RS P

lebih 3-4 kali kunjungan pertahun. Angka utilisasi per bulan untuk rawat jalan tingkat


5

lanjut adalah 31%. Pada pelayanan RJTP

R/ pada kunjungan rawat jalan masih normal

terdapat 23.740 kunjungan, sehingga angka

jika dibandingkan dengan indikator WHO

utilisasi pada pelayanan rujukan adalah

untuk pemberian obat rasional minimal 3 R/

sebesar 26% dari angka utilisasi RJTP. Jika

perlembar resep. Unit cost harga R/ pada

merujuk ke standar

RJTP sebesar 106.462 rupiah dan RJTL

indikator nasional RJTP

240.309 rupiah. Angka ini tidak wajar

pelayanan

dibandingkan dengan indicator WHO untuk

overutilisasi.

Unit cost harga R/ sebesar Rp.35.528,60.

Penyebabnya adalah dengan kondisi sistem

Besarnya unit cost harga R/ ini disebabkan

pelayanan satu atap memberikan kemudahan

oleh beberapa faktor antara lain sistem

bagi peserta untuk melakukan kunjungan

penentuan harga jual serta bervariasinya

pada pelayanan tingkat lanjut.

jenis dan harga obat (PAMJAKI,2008).

sebesar

12%

(Depkes,2008), rujukan

dari

angka

maka

pada

mengalami

Biaya untuk pelayanan rawat jalan

2. Rawat Inap

selama periode Desember 2011 sampai

Pemanfaatan

rawat

Inap

pada

dengan November 2012 adalah sebesar Rp.

pelaksanaan jaminan kesehatan Bapel JPKM

18.934.506,828, dimana biaya ini terdiri dari

PT X dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 2 Pemanfaatan Rawat Inap Jumlah Kunjungan Jenis Layanan Biaya Utilisasi Perbulan Setahun

6.539.373.249 rupiah untuk pelayanan pada rawat

jalan

tingkat

pertama

dan

12.395.133.579 rupiah untuk biaya rawat

No

jalan tingkat lanjut. Rerata biaya per peserta

1 RI

801

13,204,980,356

untuk pelayanan rawat jalan tingkat pertama

2 Rerata

67

16,485,618

adalah 275.458 rupiah dan rawat jalan

Grand Total

tingkat lanjut sebesar 414.955 rupiah. Komponen

tertinggi

Pelayanan pada

pemanfaatan pada unit rawat jalan adalah obat. Rata-rata R/ dalam lembar resep perbulan adalah sebesar 6.816 untuk RJTP dan 5.896 untuk RJTL, jika dibagi dengan jumlah kunjungan maka rata-rata jumlah R/ pada setiap kunjungan RJTP adalah 2 R/ dan rata-rata jumlah R/ pada setiap kunjungan RJTL adalah 3 R/. Angka rata-rata jumlah

10%

54,412

rawat

kunjungan perbulan

inap

adalah

67

rata-rata pasien

perbulan dengan unit cost rawat inap adalah 16.485.618 rupiah. Tingginya biaya ini lebih disebabkan oleh perbedaan kelas perawatan yang menyebabkan makin bervariasinya biaya untuk rawat inap. Angka utilisasi per bulan untuk rawat inap sebesar 0,8% dari total

peserta,

artinya

tiap

peserta

menggunakan pelayanan rawat inap sebesar


6

0,098 kali dalam setahun. Bila dibandingkan

penunjang diagnosis, pada periode satu

dengan standar indikator keberhasilan angka

tahun persentase biaya ini cenderung stabil.

utilisasi rujukan minimal 1,5 (Depkes,2008),

Sementara

maka pelaksanaan jaminan kesehatan Bapel

penggunaan biaya obat rata-rata 37 % dan

JPKM PT X memenuhi satndar tersebut

sisanya untuk biaya jasa, kamar dan

dalam pelaksanaannnya. Tetapi bila dilihat

penunjang diagnostik.

pada

klaim

rawat

inap

Tabel 3 Persentase Pemanfaatan Biaya Obat

standar LOS (Length of Stay) pada indikator standar nasional sebesar 7 hari, maka LOS

Jenis Layanan

pada jaminan kesehatan Bapel JPKM PT X

Biaya

Obat

Total Biaya

Persentase Biaya Obat

sebesar 10 hari melebihi indikator standar

Rawat Jalan

7,319,109,133

11,615,397,695 18,934,506,828

61%

nasional. Hal ini menindikasikan adanya

Rawat Inap

8,302,770,623

4,902,209,733 13,204,980,356

37%

Total

15,621,879,756

16,517,607,428 32,139,487,184

overutilisasi atau moral hazard dalam pelaksanaannya. Unit cost rawat inap per harinya sebesar 1.831.735 rupiah. Biaya ini lebih disebabkan oleh biaya akomodasi dan

B.

Utilisasi

Secara

jumlah

bulannya mengalami fluktuasi. Kunjungan dan biaya tertinggi terjadi pada bulan Maret

Distribusi berdasarkan jenis kelamin

banyak dilakukan oleh peserta berjenis kelamin

3.069.146.076

perempuan

sebesar

59%,

sedangkan untuk peserta laki-laki yaitu 41%.

2012 yaitu sebesar 5.523 kunjungan dan sebesar

Pelayanan

peserta yang melakukan kunjungan, paling

keseluruhan

kunjungan dan biaya yang terjadi setiap

biaya

Biaya

berdasarkan Jenis Kelamin

obat yang merupakan komponen utama dalam pelayanan rawat inap.

dan

Tabel 4 Utilisasi peserta berdasarkan Jenis Kelamin

rupiah,

kunjungan terendah terjadi pada bulan No

Agustus 2012 sebesar 3.986 dan biaya

Jenis Kelamin Rawat Inap Rawat Jalan Frekuensi (N)

1

Laki-laki

276

1,198

1,474

41%

terendah terjadi pada bulan November 2012

2

Perempuan

266

1,862

2,128

59%

Total

542

3,060

3,602

100%

sebesar 2.228.678.325 rupiah

Persentase (%)

pada

Angka ini menggambarkan bahwa

pemanfaatan biaya pelayanan kesehatan

angka kesakitan pada perempuan lebih

antara klaim rawat jalan dan rawat inap.

tinggi

Pada

(HIAA,1997)

Terdapat

klaim

rawat

perbedaan

jalan

61%

biaya

digunakan untuk obat, 49% biaya jasa dan

dibandingkan berkaitan

dengan dengan

laki-laki fungsi

biologis misalnya menyusui, sterilisasi atau


7

penyakit yang berhubungan dengan adanya

melitus,

proses kehamilan, persalinan dan lain-lain.

menyebabkan

Berdasarkan biaya klaim rawat inap pasien berjenis kelamin laki-laki lebih dominan

dengan

biaya

dan

kanker) episode

yang

akan

terminal

seperti

stroke, infark miokard (penyakit jantung iskemik),gagal ginjal dsb. Menurut

6.811.926.640

beberapa

teori,

jenis

kelamin

kelamin merupakan faktor yang berpengaruh

biaya

terhadap utilisasi, Balck dan Skipper (2000)

6.393.053.716 rupiah. Biaya klaim rawat

menyatakan bahwa perempuan memiliki

jalan di dominasi oleh pasien berjenis

tingkat ketidakmampuan yang lebih tinggi

kelamin

daripada

rupiah

dan

pasien

perempuan

berjenis

menggunakan

perempuan

dengan

biaya

laki-laki.

Dalam

Black

dan

11.683.104.774 rupiah dan pasien berjenis

Huebner (1972) juga disebutkan bahwa

kelamin

wanita lebih berisiko untuk sakit.

laki-laki

menggunakan

biaya

sebesar 7.251.402.045 rupiah. Kelompok

penelitian

ini

adalah

kelompok pensiunan dan pasangannya, yang artinya angka kesakitan tidak berhubungan

C.

Utilisasi

dan

biaya

Pelayanan

berdasarkan Umur Distribusi

utilisasi

dan

biaya

dengan

menurut umur dikategorikan menjadi 3

maternity, kunjungan dan biaya kesehatan

(tiga) kelompok umur yaitu umur 1-25

dikeluarkan untuk penyakit pada lanjut usia.

tahun, 26-55 tahun, dan >55 tahun. Dari 3

Menua adalah suatu proses menghilangnya

(tiga) kelompok umur tersebut, terlihat

secara perlahan-lahan kemampuan jaringan

bahwa 70% kunjungan dilakukan oleh

untuk

dengan

penyakit

yang

terkait

diri

dan

kelompok umur > 55 dengan biaya sebesar

dan

fungsi

28.072.452.766 rupiah, 14% kunjungan

normalnya sehingga tidak dapat bertahan

dilakukan oleh kelompok umur 26-55 tahun

terhadap

dengan biaya3.221.177.096 rupiah

memperbaiki

mempertahankan

ancaman

struktur

kesehatan

termasuk

infeksi dan memperbaiki kerusakan yang

kelompok

diderita. Dengan begitu manusia secara

kunjungan sebesar

progresif akan kehilangan daya

845.857.322 rupiah

tahan

umur

terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak kerusakan metabolik dan struktural yang disebut sebagai “penyakit degeneratif” (seperti hipertensi, aterosklerosis, diabetes


1-25

tahun

dan sebesar

17% dengan biaya

8

Tabel 5 Utilisasi dan Biaya Peserta berdasarkan Umur No

Umur

Rawat inap Rawat Jalan

Frekuensi (N)

Biaya

Dengan demikian dari gambaran di atas dapat disimpulkan bahwa pola

Persentase (%)

penyakit berbeda tidak saja antara pasien

1 1-25 Tahun

45

556

601

845,857,322

17%

rawat jalan dan rawat inap tetapi diantara

2 26-55 Tahun

60

435

495

3,221,177,096

14%

pasien rawat jalan dan pasien rawat inap

4 > 55 Tahun

437

2,069

2,506

28,072,452,766

70%

pola penyakitnya juga berbeda menurut

Total

542

3,060

3,602 32,139,487,184

100%

kelompok umur. Pola penyakit penduduk

Pola penyakit pasien rawat jalan dengan kelompok umur 26 - 55 tahun lebih banyak

yang

menderita

penyakit

balita

Sedangkan pola penyakit pasien lansia (> 55 tahun) rawat jalan di rumah sakit tampak lebih banyak didominasi penyakit-penyakit degeneratif. Sedang untuk kelompok umur 1-25 tahun penyakit yang banyak diderita pasien jalan adalah ISPA, gastritis, gangren

penyakit

rawat

inap

juga

berbeda menurut kelompok umur. Pada kelompok umur 1-25 tahun menunjukkan

penyakit

pola penyakit penduduk lansia. Hasil penelitian ini sejalan dengan Thabrany (2005) yang menyatakan kejadian sakit

cukup

bervariasi

menurut

usia.

Kejadian kesakitan ditentukan pada usia balita dan usia tua, dengan pola distribusi klasik menyerupai huruf ‘U’. Berdasarkan hasil

penelitian

Thabrany

(1996)

menemukan puncak angka kesakitan terjadi

tahun. Hal tersebut dapat menjelaskan bahwa kelompok usia 26-55 tahun hanya berkontribusi sebesar 14%. Thabrany, dkk menyatakan bahwa

bahwa pola penyakit yang diderita adalah demam tifoid, DHF, febris dan ISPA. Pada kelompok umur 26-55 tahun adalah chronic kidney desease, DM, hypertensive desease dan cholelitiasis dan pada kelompok umur >55 tahun adalah penyakit-penyakit yang berhubungan dengan penyakit degeneratif seperti Gastro Entritis, diabetes melitus, hypertensive desease, CAD.

pola

pada kelompok usia 0–1 tahun dan 56–60

pulpa dan asthma bronchiale. Pola

dengan

penduduk dewasa dan berbeda pula dengan

hypertensive desease, diabetes mellitus, osteo arthritis, low back pain dan gastritis.

berbeda

untuk

melakukan

utilization

review,

diperlukan data dasar diantaranya adalah data demografi termasuk diantaranya usia. Hal ini sangat penting bagi pengelola JPK mengingat adanya perbedaan resiko sakit pada

klasifikasi

masing-masing

usia

tersebut. Berdasarkan hasil analisis ini dimana

diagnosis

menurut

usia

menunjukkan diagnosis penyakit adalah


9

penyakit

pola penyakit penduduk lansia. Pemanfaatan

degeneratif, yang sifat dan karakteristiknya

pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi

memerlukan biaya yang besar, maka perlu

oleh wilayah tempat tinggal yang berada di

di lakukan kerjasama dengan PPK untuk

wilayah yang sama dengan RS P atau dari

melakukan

effektif

peserta yang berada diluar wilayah Jakarta

sehingga dapat melakukan efisiensi terhadap

dengan akses yang lebih mudah ke RS P.

biaya.

Menurut Andersen dan Anderson (1979)

diagnosis

D.

yang

Utilisasi

berhubungan

pengobatan

dan

yang

Biaya

Pelayanan

berdasarkan Wilayah Tempat Tinggal Tabel 6 Utilisasi peserta berdasarkan Wilayah Tempat Tingggal

No 1 2 3 4 5 6 7

Wilayah Tempat Tinggal Rawat Inap Rawat Jalan Frekuensi (N) Persentase (%) Jakarta Timur 38 69 107 2% Jakarta Barat 10 24 34 1% Jakarta Pusat 6 43 49 1% Jakarta Selatan 11 47 58 2% Jakarta Utara 347 2,081 2,428 68% Bodetabek 114 704 818 23% Lain-lain 16 92 108 3% Total 542 3,060 3,602 100% Distribusi wilayah tempat tinggal

peserta yang melakukan kunjungan di RS P selama periode Desember 2011 sampai dengan November 2012 pada klaim rawat inap dan rawat jalan, terbesar berasal dari

mengatakan lokasi dari pelayanan kesehatan mempengaruhi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan.

E. Utilisasi Pelayanan berdasarkan 10 Diagnosis Terbanyak Rawat Jalan 10 diagnosis yang paling banyak di klaim oleh peserta Bapel JPKM PT X periode Desember 2011 sampai dengan November

berasal dari wilayah Jakarta barat sebanyak 34 peserta. Bila

dilihat

dari pola

penyakit

berdasarkan wilayah tempat tinggal tidak ada

perbedaan,

hal

ini

dikarenakan

kelompok penelitian ini adalah pensiunan,

mencakup

59%

dari

keseluruhan klaim rawat jalan yang terjadi, pada analisis ini diagnosis penyakit tertinggi adalah hypertensi desease sebanyak 8.722 klaim, diagnosis terendah dari 10 diagnosis tersebut adalah dislipidemia sebanyak 1.006. Tabel 7 Sepuluh Diagnosis Terbanyak Pada Klaim Rawat Jalan

wilayah Jakarta Utara sebanyak 2.081 peserta. Sedangkan kunjungan terendah

2012

No

Diagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hypertensive diseases Coronary atrial desease (CAD) Other specified Diabetes mellitus Osteo Arthritis Low Back Pain Gastritis Acute upper respiratory infections of multiple and unspe Ginggivitis and Periodontal disease AsthmaA Bronchiale Dislipidemia

maka penyakit yang mendominasi adalah Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.

Frekuensi (N) Persentase (%) 8,722 4,063 3,980 3,048 2,030 1,908 1,485 1,370 1,214 1,006

30% 14% 14% 11% 7% 7% 5% 5% 4% 3%

10

Hasil analisis biaya klaim menurut pola penyakit pada layanan rawat jalan menghasilkan

bahwa

menghabiskan

biaya

penyakit

memerlukan pengobatan yang berkelanjutan dan berbiaya tinggi.

yang

terbesar

adalah

Rawat Inap

diabetes mellitus dengan biaya 503.696.422

Diagnosis yang paling banyak di

rupiah dan setiap peserta menghabiskan

klaim oleh peserta Bapel JPKM PT X

biaya sebesar 533.963 rupiah, sedangkan

periode Desember 2011 sampai dengan

penyakit yang menghabiskan biaya terkecil

November 2012 adalah Diabetes Mellitus

dari

sebanyak 68 klaim. Diagnosis terendah dari

10

penyakit

tersebut

adalah

Dislipidemia dengan biaya 324.176.722

10

penyakit

rupiah dan biaya perpeserta 322.243 rupiah.

haemoragic fever sebanyak 17 klaim.

Tabel 8 10 Diagnosis Berbiaya Tinggi pada Klaim Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnosis

Frekuensi (N)

Other specified Diabetes mellitus Coronary atrial desease (CAD) Hypertensive diseases Osteo Arthritis Chronic Renal Failure CVD / CVA Ginggivitis and Periodontal disease AsthmaA Bronchiale Low Back Pain Dislipidemia

3,980 4,063 8,722 3,048 561 684 1,370 1,214 2,030 1,006

Biaya

533,963 465,957 140,160 277,223 1,345,078 552,897 254,663 275,432 162,774 322,243

Pada klaim rawat jalan dengan biaya

adalah

Denggue

Tabel 9 Sepuluh Diagnosis Terbanyak Pada Klaim Rawat inap

Biaya/Peserta

2,125,171,399 1,893,184,088 1,222,474,097 844,974,324 754,588,716 378,181,256 348,888,165 334,373,932 330,432,001 324,176,722

tersebut

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnosis

Frekuensi (N) Persentase (%)

Other specified Diabetes mellitus 68 Diarrhoe and Gastroentritis of presumed infecious 51 Hypertensive diseases 48 Coronary atrial desease (CAD) 44 Chronic Kidney disease 39 Congestive Heart Failure 28 Stroke not specifed as haemorrhage or infarction 27 Dyspepsia 21 Thypoid and Parathypoid fever 19 Denggue Haemoragic Fever 17

19% 14% 13% 12% 11% 8% 7% 6% 5% 5%

perpeserta paling tinggi adalah diagnosis Chronic Renal Failure sebesar 1.345.078 rupiah dengan total kunjungan 561. Menurut Mansjoer (2001) Chronic Renal Failure (gagal ginja kronik) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible.

Gagal

ginjal

terminal

digolongkan ringan adalah ketidakmampuan renal berfungsi dengan adekuat

untuk

keperluan tubuh sehingga harus dibantu dialysis atau transplantasi. Kondisi ini

Hasil analisis biaya klaim menurut pola penyakit pada layanan rawat inap menghasilkan

bahwa

menghabiskan

biaya

penyakit terbesar

yang adalah

diabetes mellitus dengan biaya 547.002.500 rupiah dan setiap peserta menghabiskan biaya sebesar 8.044.154 rupiah, sedangkan penyakit yang menghabiskan biaya terkecil dari 10 penyakit tersebut adalah Dispepsia dengan biaya 84.385.300 rupiah dan biaya perpeserta 4.018.348 rupiah. Bila di lihat


11

dari biaya perpeserta maka biaya tertinggi

penyakit kronik yang lebih memakan waktu

pada

sebesar

lama hari rawat. Lama hari rawat merupakan

31.345.533 rupiah dan biaya terendah pada

faktor morbidity yang berhubungan dengan

penyakit

utilisasi dan biaya pelayanan kesehatan.

penyakit

hydrocephalus

diarrhoe

and

gastroenteritis

sebesar 2.415.794 rupiah. Rata-rata lama hari rawat pada 10 diagnosis terbanyak

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

rawat inap adalah 10 hari, hal ini sesuai

A. Kesimpulan Bedasarkan

dengan kelompok peserta yang merupakan usia

tua.

Pada

kecendrungan

usia

ini

memiliki

menderita penyakit kronis

Tabel 10 10 Diagnosis Berbiaya Tinggi Pada Klaim Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnosis

yang

Frekuensi (N)

Other specified Diabetes mellitus Coronary atrial desease (CAD) Chronic Kidney disease Stroke not specifed as haemorrhage or infarction Hypertensive diseases Congestive Heart Failure Diarrhoe and Gastroentritis of presumed infecious CVD / CVA Hydrocephalus Dyspepsia

68 44 39 27 48 28 51 13 3 21

Alos 12 12 13 14 7 11 7 8 17 11

Biaya 547,002,500 330,562,100 327,693,850 287,094,350 196,136,900 159,797,800 123,205,500 97,174,900 94,036,600 84,385,300

Biaya/Peserta 8,044,154 7,512,775 8,402,406 10,633,124 4,086,185 5,707,064 2,415,794 7,474,992 31,345,533 4,018,348

Priyanto (2005) menyatakan menurut Barber Johnson rata-rata rawat inap adalah rerata lama hari dirawatnya seorang pasien. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi dan mutu pelayanan apabila di terapkan pada diagnosis tertentu untuk perawatan lebih lanjut. Menurut Profil Kesehatan Indonesia (2011) secara umum nilai ALOS yang ideal adalah 6-9 hari. Pada hasil analis klaim rawat inap yang memiliki rata-rata hari rawat 10 hari, menunjukkan

telah

didapatkan dalam penelitian ini, maka dapat

disimpulkan

bahwa

kesehatan yang pesertanya

dan degenaratif.

No

hasil

pensiunan,

merupakann

asuransi merupakan

asuransi

yang

sangat beresiko. Hal ini terbukti dengan dari angka utilisasi dan medical loss ratio Bapel

JPKM

meningkat. presentase

PT

X

Semakin medical

yang

semakin

tinggi

loss

angka

ratio

berarti

semakin banyak biaya yang dikeluarkan oleh

Bapel

JPKM

untuk

membiayai

pelayanan kesehatan bagi pesertanya atau semakin sedikit presentase keuntungan yang diperoleh. Pemanfaatan

pelayanan

menurut

jenis kelamin menjelaskan bahwa pada jenis layanan rawat inap, jenis kelamin laki-laki melakukan pemanfaatan sebesar 51%. Pada jenis layanan rawat jalan peserta yang berjenis kelamin perempuan lebih banyak melakukan

pemanfaatan

Pemanfaatan

pelayanan

sebesar

61%.

menurut

usia

menjelaskan bahwa kelompok usia 1-25 tahun adalah kelompok usia yang memiliki

kecendrungan keterkaitan dengan diagnosis Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.

12

kunjungan terendah sebesar 3% pada jenis rawat

layanan

jalan.

Berbeda

dengan

faktor yaitu faktor alamiah dan non alamiah. Faktor alamiah adalah kepesertaan yang

pelayanan rawat inap, kelompok usia yang

bersifat

memiliki

kunjungan

kelompok

usia

homogen

dan

berusia

lanjut

terendah

adalah

memiliki

trend

penyakit

degenerative.

tahun

sebesar

Dengan

pola

penyakit

degenerative

26-55

14%.Pola penyakit pada peserta JPK Bapel

pelayanan kesehatan memerlukan biaya

JPKM PT X memiliki trend yang berbeda

yang tinggi dan berkelanjutan. Faktor non

bila dilihat berdasarkan kelompok umur.

alamiah adalah kemungkinan moral hazard

Trend penyakit pada kelompok umur

55

yang dilakukan oleh peserta maupun oleh

tahun adalah peyakit degeneratif yaitu

PPK, hal ini dapat dilihat dari tingginya

hypertensive

atrial

jumlah kunjungan berulang dan jumlah

desease (CAD), Diabetes mellitus, Osteo

rujukan, untuk pembuktian kemungkinana

Arthritis, Low Back Pain dll. Pada peserta

tersebut perlu dilakukan penelitaian lebih

kelompok umur 1-25 tahun trend penyakit

lanjut dan lebih mendalam lagi.

adalah

non

disease,

kronis

Coronary

seperti

Pelaksanaan yang lebih baik dimasa

gangguan

pernapasan atas, gastritis, ganggren pulpa

yang

dll.

mengacu pada konsep managed care yaitu Pemanfaatan pelayananan rawat inap

akan

datang,

mengintegrasikan

diharapkan

pembiayaan

dan

menjelaskan diagnosis terbanyak adalah

penyelenggaraan

yang berhubungan dengan diagnosis pada

dengan kendali biaya dan kendali mutu pada

usia lanjut. Rata-rata hari rawat adalah 10

pelayanan kesehatan.

hari, melebihi rata-rata hari rawat inap yang

pelayanan berjenjang yang telah tertuang

ideal yaitu 7 hari. Secara biaya, dengan

dalam

trend penyakit yang ada pada peserta JPK

(SOP) dalam pelaksanaannya belum berjalan

Bapel JPKM PT X memiliki konsekuensi

dengan baik, perlu komitmen bersama

pembiayaan yang tidak sedikit, apalagi

dengan PPK dan Bapel JPKM PT X agar

dengan kepesertaan hanya satu kelompok

konsisten dalam menerapkannya.

yang

homogen,

Standar

pelayanan

dapat

kesehatan

Penerapan sistem

Operational

Procedure

Pengendalian biaya dan utilisasi

sehingga tidak terjadi

sangat ditentukan oleh peran gatekeeper.

subsidi silang antar peserta. Dari hasil analisis dapat disimpulkan

Tujuan dari sistem gatekeeping ini adalah

bahwa pemanfaatan dan biaya pelayanan

mengurangi

kesehatan yang terjadi dipengaruhi oleh dua

tanpa

biaya

mengurangi


pelayanan kesehatan kualitas

pelayanan

13

khususnya,

menghindari

duplikasi

tes

program

pencegahan

berupa

kegiatan

diagnostik dan konsultasi yang tidak perlu

promosi kesehatan untuk mengendalikan

dengan spesialis. Dalam hal ini yang dapat

risiko komplikasi dari penyakit degeneratif,

disebut sebagai gatekeeper adalah dokter

karena komplikasi yang mungkin terjadi

umum atau dokter keluarga. Tingginya

akan menimbulkan risiko status kesehatan

angka

standar

yang buruk dan biaya pelayanan tinggi dan

nasional menunjukkan sistem ini dalam

perlu dilakukan pemetaan wilayah tempat

pelaksanaannya belum berjalan dengan baik.

tinggal peserta untuk perencanaan dan

rujukan

yang

melebihi

sebagai

fasilitas

nasional pada program jaminan sosial sesuai

pelayanan kesehatan pada PPK

tingkat

dengan UU No 40/2004 tentang SJSN pada

pertama dengan meakukan selektif provider

tahun 2014, dimana peserta Bapel JPKM

yang akan digunakan disesuaikan dengan

saat ini merupakan cakupan peserta yang

sebaran peserta Bapel.

Berlakunya kepesertaan wajib secara

pengelolaan

provider

wajib menjadi peserta BPJS, mengharuskan

Bagi Rumah Sakit P perlu dilakukan

Bapel JPKM PT X agar dapat memodifikasi

sosialisasi mengenai kesepakatan bersama

program JPK yang sesuai dengan kebutuhan

antara Bapel JPKM PT X dengan RS P serta

dimasa yang akan datang untuk menjaga

kebijakan

keberlangsungan Bapel JPKM PT X.

ditingkatkan kepada pegawai RS P sehingga ada

kedua

belah

pihak

kesepahaman.Perlu

lebih

dilakukan

pembuatan pedoman pedoman diagnosis dan

B. Saran Bagi Bapel JPKM PT X

perlu

terapi bagi tenaga medis untuk pengangan

dikembangan Sistem informasi manajemen

pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien

yang terintegrasi untuk pengelolaan data

dan perlu dilakukan perbaikan system

kepesertaan,

informsi yang terintegrasi dari seluruh unit

data

klaim,

keluhan

dan

layanan pelanggan yang berkelanjutan agar

pelayanan dan terkomputerisasi

dapat dilakukan telaah utilisasi (utilization review) yaitu prospective, concurrent dan retrospective dan perlu dibentuk unit kerja

DAFTAR REFERENSI

khusus yang bertugas untuk melakukan

Adisamito, Wiku. 2008 Kebijakan Standar

kajian

utilisasi

pemanfaatan

jaminan

Pelayanan Medik dan Diagnosis

kesehatan peserta dan menetapkan standar

Related

indikator mutu pelayanan. Perlu dilakukan

Penerapannya di Indonesia, Depok :


Group

(DRG).Kelayakan

14

Fakultas

Kesehatan

Masyarakat

Accidental System Under Security.

Universitas Indonesia. 17 Januari

Health

2012.

Available

Diakses

dari

Affairs,

18,

pp.62-74. at:

http://staff.blog.ui.ac.id/wiku-

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme

a/files/200/02/kebijakan-standar-

d/11845926.

pelayanan-medik-drg_edited.Pdf.

Gnawali, D.P. et al. 2009. The Effect of

Anderson,Ronald.1975. Equity in Health

Community-Based Health Insurance

Service,Emperical in Social Policy,

on the Utilization of Modern Health

Unite States of America : Balinger

Care Services : Evidence from

publish Company.

Burkina

Azwar

Azrul.

1996.

Administrasi

Pengantar

Kesehatan,

Edisi

Ketiga, Jakarta :Binarupa Aksara

Faso.

Health

policy

(Amsterdam, Netherlands), 90(2-3), pp.214-22.

Available

at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/19036467 diakses pada tanggal 25

Balck,Kenneth

dan

Skipper,Harold

D

2000,Life and Health Insurance new Jersey

:

Pentice

Hall

international,Inc

insurance

Handajani,2010, Adianto,dkk.(2010).Faktor-faktor yang

Bundorf, M.K. 2002. Employee demand for health

November 2012

and

employer

berhubungan

dengan

Pola

Kematian Pada Penyakit Degeneratif di

Indonesia.

Buletin

health plan choices. Journal of

Sistem

health economics, 21(1), pp.65-88

53)Jakarta:Depkes RI.

Kesehatan

Penelitian (Vol.B,42-

Depkes RI. 2008. Kurikulum dan Modul

HIAA Health Insurance Association of

Pelatihan Aplikasi SIM Jamkesmas

America, Part A. 1997. Fundamental

Berbasis WEB. Jakarta.

of Health Insurance, Washington:

Depkes. 2009. Sistem Kesehatan Nasional. (Online)

Gabel,

http://www.depkes.go.id/

The association Hendrartini,

J.

2009.

Pedoman

Sistem

Jaminan

downloads/SKN%20final.pdf,

Implementasi

diakses pada tanggal 25 November

Kesehatan Bagi PPK dan Rumah

2012

Sakit. Yogyakarta: Central of Health

J.

1999.

Insurance

Job

Based

1977-1998

Health :

Service management FK UGM.

The


15

Health Insurance Association of America

Thabrany Hasbullah. 2003. Social Health

(HIAA) 2008. Managed Care Part A

Insurance

:

Indonesia. Executive meeting on

Mengintegrasikan

Implementation

Penyelenggaraan dan Pembiayaan

Development

Kesehatan (F. Saefuddin et al., eds.).

Insurance in Indonesia. Jakarta.

Social

Health

Thabrany,dkk.2005. Dasar-Dasar Asuransi

Jakarta: PAMJAKI. Ilyas,Yaslis,2003. Mengenal Manajemen Asuransi,

Review

Manajemen

Klaim

Utilisasi, dan

Fraud.

Bagian A. Jakarta : PAMJAKI Thabrany,dkk.2005. Dasar-Dasar Asuransi Bagian B. Jakarta : PAMJAKI Thabrany,dkk.2005. Managed CareBagian

Depok: FKM UI Kongstvedt, P.R. 2009. Managed care : What It Is and How It Works? 3rd

A. Jakarta : PAMJAKI Thabrany,dkk.2000. Pedoman Manajemen

ed. Sudbury, Massachusetts: Jhones

Utilisasi

and Bartlett Publisher

Depok:Pusat

Nugroho,Imam

of

in

Pratomo.

Gambaran

Utilisasi Pelayanan Pasien Rawat Inap KLB DBD RSUD Budhi Asih

Pelayanan kajian

Kesehatan,Fakultas

Kesehatan. ekonomi Kesehatan

Masyarakat. Universitas Kesehatan Thabrany Hasbullah. 2005. Pendanaan

Skripsi:Fakultas

Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi

Kesehatan Masyarakat Universitas

Dana Kesehatan di Indonesia. Ed. 1.

Indonesia.

Jakarta: RajaGrafindo Persada

thun

2009,

Murti Bhisma. 2000. Dasar-dasar Asuransi

Metode). Jakarta: PT Raja Grafindo

Kesehatan, Jakarta: Kanisius Sulastomo.

2002.

Asuransi

Kesehatan

Sosial : Sebuah Pilihan. Jakarta: PT

Sulastomo.2001.Asuransi Kesehatan Sosial Pilihan,

Edisi

Pertama.

Jakarta : PT.Raja Grafindo Persada. Sulastomo.2005

Sistem

Persada. Schwenkglenks,

M.,

Preiswerk,

G.,

Lehner, R., Weber, F. & Szucs, T.D.

RajaGrafindo Persada

Sebuah

Yin, R.K. 2006. Studi Kasus (Desain dan

Jaminan

Sosil

2006.

Economic

Efficiency

of

Gatekeeping Compared with Fee for Service plans : a Swiss example, pp. 24-30.

Journal

Nasional (SJSN). Jakarta: Ikatan

Community

Dokter Indonesia (IDI).

doi:10/jech.2005.038240.


Health

Epidemiol (60),

ANALISIS UTILISASI DAN BIAYA KLAIM PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PESERTA BAPEL JPKM PT X DI RS P PERIODE DESEMBER 2012 NOVEMBER 2012

Recommend Documents