1
ANALISIS UTILISASI DAN BIAYA KLAIM PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PESERTA BAPEL JPKM PT X DI RS P PERIODE DESEMBER 2012 – NOVEMBER 2012
ERDAYANI 1006819573 Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Abstrak Skripsi ini membahas analisis umur, jenis kelamin, wilyah tempat tinggal dan diagnosis terhadap utilisasi klaim Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bapel JPKM PT X di RS P. Penelitian ini adalah penelitian deskriptik analitik dengan desain cross sectional atau potong lintang. Hasil penelitian menyarankan perlu memperhatikan factor lain selain factor usia, jenis kelamin, wilayah tempat tinggal dan diagnosis. Faktor lain yang perlu diperhatikan adalah lama hari rawat dan penyedia layanan kesehatan Kata Kunci : Utilisasi
I. PENDAHULUAN
penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh
I. 0 Latar Belakang
pemerintah dan/atau masyarakat. (UU No.
Kesehatan adalah keadaan sehat,
36/2009).
baik secara fisik, mental, spiritual maupun
Di
Indonesia
kecenderungan
sosial yang memungkinkan setiap orang
peningkatan biaya kesehatan disebabkan
untuk hidup produktif secara sosial dan
berbagai faktor, diantaranya adalah pola
ekonomis. Upaya kesehatan adalah setiap
penyakit
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang
pembiayaan kuratif, pembayaran secara out
dilakukan secara terpadu, terintregasi dan
of pocket, service yang di tentukan oleh
berkesinambungan untuk memelihara dan
PPK, perkembangan teknologi kedokteran
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dan
dalam
peningkatan biaya kesehatan kemampuan
bentuk
peningkatan
pencegahan kesehatan,
penyakit,
degeneratif,
tingkat
pengobatan Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
inflasi.
orientasi
Dengan
pada
adanya
2
masyarakat
memanfaatan
pelayanan
dimana pelayanan primer dan pelayanan sekunder dilakukan dalam satu rumah sakit.
kesehatan menjadi rendah. Kesehatan
Sistem satu atap memberikan kemudahan
(JPK) Bapel JPKM PT. X memberikan
bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan
jaminan kesehatan kepada pensiunan tenaga
kesehatan, tetapi dengan sistem pembayaran
kerja sebuah perusahaan milik negara yang
yang menggunakan fee for service memberi
bergerak di bidang jasa pelabuhan. Jaminan
peluang terjadinya moral hazard yang
berupa pelayanan kesehatan yang diberikan
menjadi sumber kenaikan biaya pelayanan
melalui jaringan
kesehatan yang luar biasa (Sulastomo,2005).
Jaminan
dengan
Pemeliharaan
Bapel
program
PPK yang berkerjasama JPKM.
JPK
Penyelenggaraan
dilaksanakan
Pada
periode
Oktober-Desember
dengan
2011 rata-rata premi perbulan yang di
menggunakan teknik-teknik managedcare
terima Rp. 3.357.868.788,- rata-rata biaya
secara
terstruktur,
klaim perbulan di RS P RP.2.796.022.419,-
komprehensif.
dengan persentase medical loss ratio 83%.
Pelayanan kesehatan meliputi rawat jalan
Kemudian pada periode Januari-November
tingkat pertama berupa pemeriksaan dan
2012
pengobatan dokter umum dan dokter gigi,
diterima adalah Rp. 3.550.301.388,- dan
rawat jalan tingkat lanjutan oleh dokter
rata-rata
biaya
klaim
perbulan
spesialis,
rawat
Rp.2.676.259.528,-
dengan
persentase
kehamilan
dan
berjenjang,
berkesinambungan
dan
inap,
pemeriksaan
pertolongan
persalinan,
premi
perbulan
yang
medical loss ratio 75%.
penunjang diagnostik, pelayanan khusus serta pelayanan gawat darurat.
rata-rata
Tingginya angka medical loss ratio berhubungan
dengan
meningkatnya
RS P adalah rumah sakit yang
pemanfaatan/utilisasi pelayanan kesehatan.
dimiliki oleh manajemen yang sama dengan
Peningkatan pemanfaatan/utilisasi ini perlu
Bapel JPKM PT X, RS P dikontrak untuk
diatasi
melaksanakan pelayanan kesehatan bagi
membawa implikasi ekonomis yaitu Bapel
peserta Bapel JPKM PT X dan merupakan
JPKM
PPK utama yang melayani 57 % dari
menderita kerugian karena biaya pelayanan
keseluruhan
terdaftar.
yang terus meningkat. Manajemen utilisasi
Pembayaran tagihan kepada PPK dilakukan
pelayanan kesehatan merupakan solusi
dengan mekanisme fee for service , dengan
yang
sistem
pengendalian biaya dan mutu pelayanan
peserta
pelayanan
yang
kesehatan
satu
atap
karena
sebagai
sangat
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
dikhawatirkan
penyelenggara
tepat
dalam
akan
akan
rangka
3
kesehatan. mampu
Manajemen mendeteksi
utilisasi
terjadinya
juga moral
hazard baik oleh PPK maupun peserta dan menjadikannya usaha pengendalian biaya dikemudian hari (Thabrany, dkk, 2000). Salah
satu
upaya
pengendalian
mengatasi
biaya.
Pelayanan
kesehatan yang bermutu dan pembiayaan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien harus dijadikan solusi. Salah satu bentuk pengelolaan
pelayanan
kesehatan
yang
memperhatikan kedua aspek tersebut adalah manajemen pemanfaatan/utilisasi. Dengan data utilisasi, memungkinkan asuradur untuk merancang paket jaminan yang kompetitif, dalam arti harga, tetapi sesuai dengan kebutuhan medis konsumen (Ilyas,2006). Berdasarkan
pertimbangan
atas
pengelolaan jaminan kesehatan yang lebih baik maka tujuan penelitian ini adalah menganalisa pemanfaatan (utilisasi) dan biaya
untuk
mengetahui
gambaran
pemanfatan/utilisasi dan biaya pelayanan kesehatan jaminan peneliharaan kesehatan peserta bapel JPKM PT X. Hasil kajian ini dapat
dijadikan
bahan
pertimbangan
pengelolaan jaminan kesehatan yang lebih baik berdasarkan kebutuhan peserta.
Penelitian ini merupakan penelitan cross sectional dengan pengumpulan data, untuk jenis penelitian ini , baik untuk data variabel bebas ( independent variable)
tingginya pembiayaan kesehatan adalah strategi
II. METODELOGI
maupun variabel terikat (dependent variable) dilakukan
secara
bersama-sama
atau
sekaligus (Notoadmojo, 2002). Desain yang digunakan
adalah
menggunakan menggambarkan
data
deskriptif sekunder
utilisasi
dan
dengan untuk biaya
pengguna pelayanan kesehatan pada produk Bapel JPKM PT X periode Desember 2011November 2012. Unit analisis dalam penelitian ini adalah program jaminan kesehatan Bapel JPKM PT X pada periode November 2011Desember 2012. Populasi penelitian adalah seluruh klaim rawat inap dan rawat jalan yang di ajukan oleh rumah sakit kepada Bapel JPKM.. Sampel pada penelitian ini adalah seluruh klaim yang sudah memenuhi persyaratan eligibilitas, metode total sampel dipilih karena jumlah kasus yang ada memungkinkan
untuk
dilakukan
telaah
sehingga tidak dilakukan pemilihan sampel. Cara pengumpulan data sekunder dalam penelitian ini adalah dengan mengambil data dari sistem data base rumah sakit dalam bentuk Microsoft windows excel. Penelitan ini disajikan dalam bentuk tabel dan narasi. Penyajian data hasil
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
4
penelitian
kuantitatif
berupa
Periode November 2011-Desember 2012
gambaran
tingkat pemanfaatan/utilisasi peserta Bapel JPKM PT X periode Desember 2011 sampai dengan November 2012. Penyajian data akan diakhiri dengan gambaran tingkat pemanfaatan/utilisasi
berdasarkan
No
1 RJTP 2 RJTL Grand Total
umur,
jenis kelamin, wilayah tempat tinggal dan diagnosis peserta bapel JPKM PT X.
Jumlah Kunjungan Jumlah Peserta Utilisasi Perbulan Setahun 23,740 8,100 24% 29,871 8,100 31% 54,412
Jenis Layanan
Jumlah kunjungan di rawat jalan tingkat pertama sebanyak 23.740 per tahun jika dibandingkan dengan jumlah peserta sebanyak 8100 maka rata-rata setiap peserta
III. HASIL DAN PEMBAHASAN
menggunakan fasilitas sebanyak kurang
Pada penelitian ini kualitas data kuantitatif sangat dipengaruhi oleh validitas dan kelengkapan data rekapitulasi klaim peserta Bapel JPKM PT X di RS P. Jumlah total klaim periode Desember 2011 sampai dengan November 2012 adalah 54.412 klaim dengan jumlah peserta yang berkunjung 2867 peserta. Data sekunder lain yang dikumpul adalah data kepesertaan Bapel JPKM PT X yang terbaru yaitu data rekonsiliasi peserta bulan Desember 2012 yaitu 8100 orang.
utilisasi per bulan untuk rawat jalan tingkat pertama adalah 24%. Jika dibandingkan dengan indikator standar Jamkesmas yang menetapkan RJTP 15% dari total peserta (Depkes,2008), maka terdapat overutilisasi dalam pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama. Hal ini disebabkan oleh kemudahan akses pelayanan kesehatan yang berada sekitar tempat tinggal
peserta.
Kemudahan akses pelayanaan kesehatan akan membuat utilisasi akan pelayanan
A. Utilisasi dan Biaya Perjenis Layanan 1. Rawat Jalan Pemanfaatan
lebih 2-3 kali kunjungan pertahun. Angka
kesehatan tersebut meningkat sehingga perlu dibuat
rawat
jalan
pada
pelaksanaan jaminan kesehatan Bapel JPKM PT X dibagi menjadi pelayanan kesehatan pertama dengan dokter umum dan gigi serta pelayanan kesehatan rujukan dengan dokter spesialis.
sistem
pengendalian
dalam
penerapannya (Gnawali,2009). Jumlah kunjungan di rawat jalan tingkat lanjut
sebanyak 29.871 per tahun
jika dibandingkan dengan jumlah peserta sebanyak 8100 maka rata-rata setiap peserta menggunakan fasilitas sebanyak kurang
Tabel 1 Pemanfaatan Rawat Jalan Peserta Bapel JPKM pT X Di RS P
lebih 3-4 kali kunjungan pertahun. Angka utilisasi per bulan untuk rawat jalan tingkat
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
5
lanjut adalah 31%. Pada pelayanan RJTP
R/ pada kunjungan rawat jalan masih normal
terdapat 23.740 kunjungan, sehingga angka
jika dibandingkan dengan indikator WHO
utilisasi pada pelayanan rujukan adalah
untuk pemberian obat rasional minimal 3 R/
sebesar 26% dari angka utilisasi RJTP. Jika
perlembar resep. Unit cost harga R/ pada
merujuk ke standar
RJTP sebesar 106.462 rupiah dan RJTL
indikator nasional RJTP
240.309 rupiah. Angka ini tidak wajar
pelayanan
dibandingkan dengan indicator WHO untuk
overutilisasi.
Unit cost harga R/ sebesar Rp.35.528,60.
Penyebabnya adalah dengan kondisi sistem
Besarnya unit cost harga R/ ini disebabkan
pelayanan satu atap memberikan kemudahan
oleh beberapa faktor antara lain sistem
bagi peserta untuk melakukan kunjungan
penentuan harga jual serta bervariasinya
pada pelayanan tingkat lanjut.
jenis dan harga obat (PAMJAKI,2008).
sebesar
12%
(Depkes,2008), rujukan
dari
angka
maka
pada
mengalami
Biaya untuk pelayanan rawat jalan
2. Rawat Inap
selama periode Desember 2011 sampai
Pemanfaatan
rawat
Inap
pada
dengan November 2012 adalah sebesar Rp.
pelaksanaan jaminan kesehatan Bapel JPKM
18.934.506,828, dimana biaya ini terdiri dari
PT X dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 2 Pemanfaatan Rawat Inap Jumlah Kunjungan Jenis Layanan Biaya Utilisasi Perbulan Setahun
6.539.373.249 rupiah untuk pelayanan pada rawat
jalan
tingkat
pertama
dan
12.395.133.579 rupiah untuk biaya rawat
No
jalan tingkat lanjut. Rerata biaya per peserta
1 RI
801
13,204,980,356
untuk pelayanan rawat jalan tingkat pertama
2 Rerata
67
16,485,618
adalah 275.458 rupiah dan rawat jalan
Grand Total
tingkat lanjut sebesar 414.955 rupiah. Komponen
tertinggi
Pelayanan pada
pemanfaatan pada unit rawat jalan adalah obat. Rata-rata R/ dalam lembar resep perbulan adalah sebesar 6.816 untuk RJTP dan 5.896 untuk RJTL, jika dibagi dengan jumlah kunjungan maka rata-rata jumlah R/ pada setiap kunjungan RJTP adalah 2 R/ dan rata-rata jumlah R/ pada setiap kunjungan RJTL adalah 3 R/. Angka rata-rata jumlah
10%
54,412
rawat
kunjungan perbulan
inap
adalah
67
rata-rata pasien
perbulan dengan unit cost rawat inap adalah 16.485.618 rupiah. Tingginya biaya ini lebih disebabkan oleh perbedaan kelas perawatan yang menyebabkan makin bervariasinya biaya untuk rawat inap. Angka utilisasi per bulan untuk rawat inap sebesar 0,8% dari total
peserta,
artinya
tiap
peserta
menggunakan pelayanan rawat inap sebesar
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
6
0,098 kali dalam setahun. Bila dibandingkan
penunjang diagnosis, pada periode satu
dengan standar indikator keberhasilan angka
tahun persentase biaya ini cenderung stabil.
utilisasi rujukan minimal 1,5 (Depkes,2008),
Sementara
maka pelaksanaan jaminan kesehatan Bapel
penggunaan biaya obat rata-rata 37 % dan
JPKM PT X memenuhi satndar tersebut
sisanya untuk biaya jasa, kamar dan
dalam pelaksanaannnya. Tetapi bila dilihat
penunjang diagnostik.
pada
klaim
rawat
inap
Tabel 3 Persentase Pemanfaatan Biaya Obat
standar LOS (Length of Stay) pada indikator standar nasional sebesar 7 hari, maka LOS
Jenis Layanan
pada jaminan kesehatan Bapel JPKM PT X
Biaya
Obat
Total Biaya
Persentase Biaya Obat
sebesar 10 hari melebihi indikator standar
Rawat Jalan
7,319,109,133
11,615,397,695 18,934,506,828
61%
nasional. Hal ini menindikasikan adanya
Rawat Inap
8,302,770,623
4,902,209,733 13,204,980,356
37%
Total
15,621,879,756
16,517,607,428 32,139,487,184
overutilisasi atau moral hazard dalam pelaksanaannya. Unit cost rawat inap per harinya sebesar 1.831.735 rupiah. Biaya ini lebih disebabkan oleh biaya akomodasi dan
B.
Utilisasi
Secara
jumlah
bulannya mengalami fluktuasi. Kunjungan dan biaya tertinggi terjadi pada bulan Maret
Distribusi berdasarkan jenis kelamin
banyak dilakukan oleh peserta berjenis kelamin
3.069.146.076
perempuan
sebesar
59%,
sedangkan untuk peserta laki-laki yaitu 41%.
2012 yaitu sebesar 5.523 kunjungan dan sebesar
Pelayanan
peserta yang melakukan kunjungan, paling
keseluruhan
kunjungan dan biaya yang terjadi setiap
biaya
Biaya
berdasarkan Jenis Kelamin
obat yang merupakan komponen utama dalam pelayanan rawat inap.
dan
Tabel 4 Utilisasi peserta berdasarkan Jenis Kelamin
rupiah,
kunjungan terendah terjadi pada bulan No
Agustus 2012 sebesar 3.986 dan biaya
Jenis Kelamin Rawat Inap Rawat Jalan Frekuensi (N)
1
Laki-laki
276
1,198
1,474
41%
terendah terjadi pada bulan November 2012
2
Perempuan
266
1,862
2,128
59%
Total
542
3,060
3,602
100%
sebesar 2.228.678.325 rupiah
Persentase (%)
pada
Angka ini menggambarkan bahwa
pemanfaatan biaya pelayanan kesehatan
angka kesakitan pada perempuan lebih
antara klaim rawat jalan dan rawat inap.
tinggi
Pada
(HIAA,1997)
Terdapat
klaim
rawat
perbedaan
jalan
61%
biaya
digunakan untuk obat, 49% biaya jasa dan
dibandingkan berkaitan
dengan dengan
laki-laki fungsi
biologis misalnya menyusui, sterilisasi atau
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
7
penyakit yang berhubungan dengan adanya
melitus,
proses kehamilan, persalinan dan lain-lain.
menyebabkan
Berdasarkan biaya klaim rawat inap pasien berjenis kelamin laki-laki lebih dominan
dengan
biaya
dan
kanker) episode
yang
akan
terminal
seperti
stroke, infark miokard (penyakit jantung iskemik),gagal ginjal dsb. Menurut
6.811.926.640
beberapa
teori,
jenis
kelamin
kelamin merupakan faktor yang berpengaruh
biaya
terhadap utilisasi, Balck dan Skipper (2000)
6.393.053.716 rupiah. Biaya klaim rawat
menyatakan bahwa perempuan memiliki
jalan di dominasi oleh pasien berjenis
tingkat ketidakmampuan yang lebih tinggi
kelamin
daripada
rupiah
dan
pasien
perempuan
berjenis
menggunakan
perempuan
dengan
biaya
laki-laki.
Dalam
Black
dan
11.683.104.774 rupiah dan pasien berjenis
Huebner (1972) juga disebutkan bahwa
kelamin
wanita lebih berisiko untuk sakit.
laki-laki
menggunakan
biaya
sebesar 7.251.402.045 rupiah. Kelompok
penelitian
ini
adalah
kelompok pensiunan dan pasangannya, yang artinya angka kesakitan tidak berhubungan
C.
Utilisasi
dan
biaya
Pelayanan
berdasarkan Umur Distribusi
utilisasi
dan
biaya
dengan
menurut umur dikategorikan menjadi 3
maternity, kunjungan dan biaya kesehatan
(tiga) kelompok umur yaitu umur 1-25
dikeluarkan untuk penyakit pada lanjut usia.
tahun, 26-55 tahun, dan >55 tahun. Dari 3
Menua adalah suatu proses menghilangnya
(tiga) kelompok umur tersebut, terlihat
secara perlahan-lahan kemampuan jaringan
bahwa 70% kunjungan dilakukan oleh
untuk
dengan
penyakit
yang
terkait
diri
dan
kelompok umur > 55 dengan biaya sebesar
dan
fungsi
28.072.452.766 rupiah, 14% kunjungan
normalnya sehingga tidak dapat bertahan
dilakukan oleh kelompok umur 26-55 tahun
terhadap
dengan biaya3.221.177.096 rupiah
memperbaiki
mempertahankan
ancaman
struktur
kesehatan
termasuk
infeksi dan memperbaiki kerusakan yang
kelompok
diderita. Dengan begitu manusia secara
kunjungan sebesar
progresif akan kehilangan daya
845.857.322 rupiah
tahan
umur
terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak kerusakan metabolik dan struktural yang disebut sebagai “penyakit degeneratif” (seperti hipertensi, aterosklerosis, diabetes
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
1-25
tahun
dan sebesar
17% dengan biaya
8
Tabel 5 Utilisasi dan Biaya Peserta berdasarkan Umur No
Umur
Rawat inap Rawat Jalan
Frekuensi (N)
Biaya
Dengan demikian dari gambaran di atas dapat disimpulkan bahwa pola
Persentase (%)
penyakit berbeda tidak saja antara pasien
1 1-25 Tahun
45
556
601
845,857,322
17%
rawat jalan dan rawat inap tetapi diantara
2 26-55 Tahun
60
435
495
3,221,177,096
14%
pasien rawat jalan dan pasien rawat inap
4 > 55 Tahun
437
2,069
2,506
28,072,452,766
70%
pola penyakitnya juga berbeda menurut
Total
542
3,060
3,602 32,139,487,184
100%
kelompok umur. Pola penyakit penduduk
Pola penyakit pasien rawat jalan dengan kelompok umur 26 - 55 tahun lebih banyak
yang
menderita
penyakit
balita
Sedangkan pola penyakit pasien lansia (> 55 tahun) rawat jalan di rumah sakit tampak lebih banyak didominasi penyakit-penyakit degeneratif. Sedang untuk kelompok umur 1-25 tahun penyakit yang banyak diderita pasien jalan adalah ISPA, gastritis, gangren
penyakit
rawat
inap
juga
berbeda menurut kelompok umur. Pada kelompok umur 1-25 tahun menunjukkan
penyakit
pola penyakit penduduk lansia. Hasil penelitian ini sejalan dengan Thabrany (2005) yang menyatakan kejadian sakit
cukup
bervariasi
menurut
usia.
Kejadian kesakitan ditentukan pada usia balita dan usia tua, dengan pola distribusi klasik menyerupai huruf ‘U’. Berdasarkan hasil
penelitian
Thabrany
(1996)
menemukan puncak angka kesakitan terjadi
tahun. Hal tersebut dapat menjelaskan bahwa kelompok usia 26-55 tahun hanya berkontribusi sebesar 14%. Thabrany, dkk menyatakan bahwa
bahwa pola penyakit yang diderita adalah demam tifoid, DHF, febris dan ISPA. Pada kelompok umur 26-55 tahun adalah chronic kidney desease, DM, hypertensive desease dan cholelitiasis dan pada kelompok umur >55 tahun adalah penyakit-penyakit yang berhubungan dengan penyakit degeneratif seperti Gastro Entritis, diabetes melitus, hypertensive desease, CAD.
pola
pada kelompok usia 0–1 tahun dan 56–60
pulpa dan asthma bronchiale. Pola
dengan
penduduk dewasa dan berbeda pula dengan
hypertensive desease, diabetes mellitus, osteo arthritis, low back pain dan gastritis.
berbeda
untuk
melakukan
utilization
review,
diperlukan data dasar diantaranya adalah data demografi termasuk diantaranya usia. Hal ini sangat penting bagi pengelola JPK mengingat adanya perbedaan resiko sakit pada
klasifikasi
masing-masing
usia
tersebut. Berdasarkan hasil analisis ini dimana
diagnosis
menurut
usia
menunjukkan diagnosis penyakit adalah
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
9
penyakit
pola penyakit penduduk lansia. Pemanfaatan
degeneratif, yang sifat dan karakteristiknya
pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi
memerlukan biaya yang besar, maka perlu
oleh wilayah tempat tinggal yang berada di
di lakukan kerjasama dengan PPK untuk
wilayah yang sama dengan RS P atau dari
melakukan
effektif
peserta yang berada diluar wilayah Jakarta
sehingga dapat melakukan efisiensi terhadap
dengan akses yang lebih mudah ke RS P.
biaya.
Menurut Andersen dan Anderson (1979)
diagnosis
D.
yang
Utilisasi
berhubungan
pengobatan
dan
yang
Biaya
Pelayanan
berdasarkan Wilayah Tempat Tinggal Tabel 6 Utilisasi peserta berdasarkan Wilayah Tempat Tingggal
No 1 2 3 4 5 6 7
Wilayah Tempat Tinggal Rawat Inap Rawat Jalan Frekuensi (N) Persentase (%) Jakarta Timur 38 69 107 2% Jakarta Barat 10 24 34 1% Jakarta Pusat 6 43 49 1% Jakarta Selatan 11 47 58 2% Jakarta Utara 347 2,081 2,428 68% Bodetabek 114 704 818 23% Lain-lain 16 92 108 3% Total 542 3,060 3,602 100% Distribusi wilayah tempat tinggal
peserta yang melakukan kunjungan di RS P selama periode Desember 2011 sampai dengan November 2012 pada klaim rawat inap dan rawat jalan, terbesar berasal dari
mengatakan lokasi dari pelayanan kesehatan mempengaruhi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan.
E. Utilisasi Pelayanan berdasarkan 10 Diagnosis Terbanyak Rawat Jalan 10 diagnosis yang paling banyak di klaim oleh peserta Bapel JPKM PT X periode Desember 2011 sampai dengan November
berasal dari wilayah Jakarta barat sebanyak 34 peserta. Bila
dilihat
dari pola
penyakit
berdasarkan wilayah tempat tinggal tidak ada
perbedaan,
hal
ini
dikarenakan
kelompok penelitian ini adalah pensiunan,
mencakup
59%
dari
keseluruhan klaim rawat jalan yang terjadi, pada analisis ini diagnosis penyakit tertinggi adalah hypertensi desease sebanyak 8.722 klaim, diagnosis terendah dari 10 diagnosis tersebut adalah dislipidemia sebanyak 1.006. Tabel 7 Sepuluh Diagnosis Terbanyak Pada Klaim Rawat Jalan
wilayah Jakarta Utara sebanyak 2.081 peserta. Sedangkan kunjungan terendah
2012
No
Diagnosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hypertensive diseases Coronary atrial desease (CAD) Other specified Diabetes mellitus Osteo Arthritis Low Back Pain Gastritis Acute upper respiratory infections of multiple and unspe Ginggivitis and Periodontal disease AsthmaA Bronchiale Dislipidemia
maka penyakit yang mendominasi adalah Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
Frekuensi (N) Persentase (%) 8,722 4,063 3,980 3,048 2,030 1,908 1,485 1,370 1,214 1,006
30% 14% 14% 11% 7% 7% 5% 5% 4% 3%
10
Hasil analisis biaya klaim menurut pola penyakit pada layanan rawat jalan menghasilkan
bahwa
menghabiskan
biaya
penyakit
memerlukan pengobatan yang berkelanjutan dan berbiaya tinggi.
yang
terbesar
adalah
Rawat Inap
diabetes mellitus dengan biaya 503.696.422
Diagnosis yang paling banyak di
rupiah dan setiap peserta menghabiskan
klaim oleh peserta Bapel JPKM PT X
biaya sebesar 533.963 rupiah, sedangkan
periode Desember 2011 sampai dengan
penyakit yang menghabiskan biaya terkecil
November 2012 adalah Diabetes Mellitus
dari
sebanyak 68 klaim. Diagnosis terendah dari
10
penyakit
tersebut
adalah
Dislipidemia dengan biaya 324.176.722
10
penyakit
rupiah dan biaya perpeserta 322.243 rupiah.
haemoragic fever sebanyak 17 klaim.
Tabel 8 10 Diagnosis Berbiaya Tinggi pada Klaim Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosis
Frekuensi (N)
Other specified Diabetes mellitus Coronary atrial desease (CAD) Hypertensive diseases Osteo Arthritis Chronic Renal Failure CVD / CVA Ginggivitis and Periodontal disease AsthmaA Bronchiale Low Back Pain Dislipidemia
3,980 4,063 8,722 3,048 561 684 1,370 1,214 2,030 1,006
Biaya
533,963 465,957 140,160 277,223 1,345,078 552,897 254,663 275,432 162,774 322,243
Pada klaim rawat jalan dengan biaya
adalah
Denggue
Tabel 9 Sepuluh Diagnosis Terbanyak Pada Klaim Rawat inap
Biaya/Peserta
2,125,171,399 1,893,184,088 1,222,474,097 844,974,324 754,588,716 378,181,256 348,888,165 334,373,932 330,432,001 324,176,722
tersebut
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosis
Frekuensi (N) Persentase (%)
Other specified Diabetes mellitus 68 Diarrhoe and Gastroentritis of presumed infecious 51 Hypertensive diseases 48 Coronary atrial desease (CAD) 44 Chronic Kidney disease 39 Congestive Heart Failure 28 Stroke not specifed as haemorrhage or infarction 27 Dyspepsia 21 Thypoid and Parathypoid fever 19 Denggue Haemoragic Fever 17
19% 14% 13% 12% 11% 8% 7% 6% 5% 5%
perpeserta paling tinggi adalah diagnosis Chronic Renal Failure sebesar 1.345.078 rupiah dengan total kunjungan 561. Menurut Mansjoer (2001) Chronic Renal Failure (gagal ginja kronik) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible.
Gagal
ginjal
terminal
digolongkan ringan adalah ketidakmampuan renal berfungsi dengan adekuat
untuk
keperluan tubuh sehingga harus dibantu dialysis atau transplantasi. Kondisi ini
Hasil analisis biaya klaim menurut pola penyakit pada layanan rawat inap menghasilkan
bahwa
menghabiskan
biaya
penyakit terbesar
yang adalah
diabetes mellitus dengan biaya 547.002.500 rupiah dan setiap peserta menghabiskan biaya sebesar 8.044.154 rupiah, sedangkan penyakit yang menghabiskan biaya terkecil dari 10 penyakit tersebut adalah Dispepsia dengan biaya 84.385.300 rupiah dan biaya perpeserta 4.018.348 rupiah. Bila di lihat
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
11
dari biaya perpeserta maka biaya tertinggi
penyakit kronik yang lebih memakan waktu
pada
sebesar
lama hari rawat. Lama hari rawat merupakan
31.345.533 rupiah dan biaya terendah pada
faktor morbidity yang berhubungan dengan
penyakit
utilisasi dan biaya pelayanan kesehatan.
penyakit
hydrocephalus
diarrhoe
and
gastroenteritis
sebesar 2.415.794 rupiah. Rata-rata lama hari rawat pada 10 diagnosis terbanyak
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
rawat inap adalah 10 hari, hal ini sesuai
A. Kesimpulan Bedasarkan
dengan kelompok peserta yang merupakan usia
tua.
Pada
kecendrungan
usia
ini
memiliki
menderita penyakit kronis
Tabel 10 10 Diagnosis Berbiaya Tinggi Pada Klaim Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosis
yang
Frekuensi (N)
Other specified Diabetes mellitus Coronary atrial desease (CAD) Chronic Kidney disease Stroke not specifed as haemorrhage or infarction Hypertensive diseases Congestive Heart Failure Diarrhoe and Gastroentritis of presumed infecious CVD / CVA Hydrocephalus Dyspepsia
68 44 39 27 48 28 51 13 3 21
Alos 12 12 13 14 7 11 7 8 17 11
Biaya 547,002,500 330,562,100 327,693,850 287,094,350 196,136,900 159,797,800 123,205,500 97,174,900 94,036,600 84,385,300
Biaya/Peserta 8,044,154 7,512,775 8,402,406 10,633,124 4,086,185 5,707,064 2,415,794 7,474,992 31,345,533 4,018,348
Priyanto (2005) menyatakan menurut Barber Johnson rata-rata rawat inap adalah rerata lama hari dirawatnya seorang pasien. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi dan mutu pelayanan apabila di terapkan pada diagnosis tertentu untuk perawatan lebih lanjut. Menurut Profil Kesehatan Indonesia (2011) secara umum nilai ALOS yang ideal adalah 6-9 hari. Pada hasil analis klaim rawat inap yang memiliki rata-rata hari rawat 10 hari, menunjukkan
telah
didapatkan dalam penelitian ini, maka dapat
disimpulkan
bahwa
kesehatan yang pesertanya
dan degenaratif.
No
hasil
pensiunan,
merupakann
asuransi merupakan
asuransi
yang
sangat beresiko. Hal ini terbukti dengan dari angka utilisasi dan medical loss ratio Bapel
JPKM
meningkat. presentase
PT
X
Semakin medical
yang
semakin
tinggi
loss
angka
ratio
berarti
semakin banyak biaya yang dikeluarkan oleh
Bapel
JPKM
untuk
membiayai
pelayanan kesehatan bagi pesertanya atau semakin sedikit presentase keuntungan yang diperoleh. Pemanfaatan
pelayanan
menurut
jenis kelamin menjelaskan bahwa pada jenis layanan rawat inap, jenis kelamin laki-laki melakukan pemanfaatan sebesar 51%. Pada jenis layanan rawat jalan peserta yang berjenis kelamin perempuan lebih banyak melakukan
pemanfaatan
Pemanfaatan
pelayanan
sebesar
61%.
menurut
usia
menjelaskan bahwa kelompok usia 1-25 tahun adalah kelompok usia yang memiliki
kecendrungan keterkaitan dengan diagnosis Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
12
kunjungan terendah sebesar 3% pada jenis rawat
layanan
jalan.
Berbeda
dengan
faktor yaitu faktor alamiah dan non alamiah. Faktor alamiah adalah kepesertaan yang
pelayanan rawat inap, kelompok usia yang
bersifat
memiliki
kunjungan
kelompok
usia
homogen
dan
berusia
lanjut
terendah
adalah
memiliki
trend
penyakit
degenerative.
tahun
sebesar
Dengan
pola
penyakit
degenerative
26-55
14%.Pola penyakit pada peserta JPK Bapel
pelayanan kesehatan memerlukan biaya
JPKM PT X memiliki trend yang berbeda
yang tinggi dan berkelanjutan. Faktor non
bila dilihat berdasarkan kelompok umur.
alamiah adalah kemungkinan moral hazard
Trend penyakit pada kelompok umur
55
yang dilakukan oleh peserta maupun oleh
tahun adalah peyakit degeneratif yaitu
PPK, hal ini dapat dilihat dari tingginya
hypertensive
atrial
jumlah kunjungan berulang dan jumlah
desease (CAD), Diabetes mellitus, Osteo
rujukan, untuk pembuktian kemungkinana
Arthritis, Low Back Pain dll. Pada peserta
tersebut perlu dilakukan penelitaian lebih
kelompok umur 1-25 tahun trend penyakit
lanjut dan lebih mendalam lagi.
adalah
non
disease,
kronis
Coronary
seperti
Pelaksanaan yang lebih baik dimasa
gangguan
pernapasan atas, gastritis, ganggren pulpa
yang
dll.
mengacu pada konsep managed care yaitu Pemanfaatan pelayananan rawat inap
akan
datang,
mengintegrasikan
diharapkan
pembiayaan
dan
menjelaskan diagnosis terbanyak adalah
penyelenggaraan
yang berhubungan dengan diagnosis pada
dengan kendali biaya dan kendali mutu pada
usia lanjut. Rata-rata hari rawat adalah 10
pelayanan kesehatan.
hari, melebihi rata-rata hari rawat inap yang
pelayanan berjenjang yang telah tertuang
ideal yaitu 7 hari. Secara biaya, dengan
dalam
trend penyakit yang ada pada peserta JPK
(SOP) dalam pelaksanaannya belum berjalan
Bapel JPKM PT X memiliki konsekuensi
dengan baik, perlu komitmen bersama
pembiayaan yang tidak sedikit, apalagi
dengan PPK dan Bapel JPKM PT X agar
dengan kepesertaan hanya satu kelompok
konsisten dalam menerapkannya.
yang
homogen,
Standar
pelayanan
dapat
kesehatan
Penerapan sistem
Operational
Procedure
Pengendalian biaya dan utilisasi
sehingga tidak terjadi
sangat ditentukan oleh peran gatekeeper.
subsidi silang antar peserta. Dari hasil analisis dapat disimpulkan
Tujuan dari sistem gatekeeping ini adalah
bahwa pemanfaatan dan biaya pelayanan
mengurangi
kesehatan yang terjadi dipengaruhi oleh dua
tanpa
biaya
mengurangi
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
pelayanan kesehatan kualitas
pelayanan
13
khususnya,
menghindari
duplikasi
tes
program
pencegahan
berupa
kegiatan
diagnostik dan konsultasi yang tidak perlu
promosi kesehatan untuk mengendalikan
dengan spesialis. Dalam hal ini yang dapat
risiko komplikasi dari penyakit degeneratif,
disebut sebagai gatekeeper adalah dokter
karena komplikasi yang mungkin terjadi
umum atau dokter keluarga. Tingginya
akan menimbulkan risiko status kesehatan
angka
standar
yang buruk dan biaya pelayanan tinggi dan
nasional menunjukkan sistem ini dalam
perlu dilakukan pemetaan wilayah tempat
pelaksanaannya belum berjalan dengan baik.
tinggal peserta untuk perencanaan dan
rujukan
yang
melebihi
sebagai
fasilitas
nasional pada program jaminan sosial sesuai
pelayanan kesehatan pada PPK
tingkat
dengan UU No 40/2004 tentang SJSN pada
pertama dengan meakukan selektif provider
tahun 2014, dimana peserta Bapel JPKM
yang akan digunakan disesuaikan dengan
saat ini merupakan cakupan peserta yang
sebaran peserta Bapel.
Berlakunya kepesertaan wajib secara
pengelolaan
provider
wajib menjadi peserta BPJS, mengharuskan
Bagi Rumah Sakit P perlu dilakukan
Bapel JPKM PT X agar dapat memodifikasi
sosialisasi mengenai kesepakatan bersama
program JPK yang sesuai dengan kebutuhan
antara Bapel JPKM PT X dengan RS P serta
dimasa yang akan datang untuk menjaga
kebijakan
keberlangsungan Bapel JPKM PT X.
ditingkatkan kepada pegawai RS P sehingga ada
kedua
belah
pihak
kesepahaman.Perlu
lebih
dilakukan
pembuatan pedoman pedoman diagnosis dan
B. Saran Bagi Bapel JPKM PT X
perlu
terapi bagi tenaga medis untuk pengangan
dikembangan Sistem informasi manajemen
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien
yang terintegrasi untuk pengelolaan data
dan perlu dilakukan perbaikan system
kepesertaan,
informsi yang terintegrasi dari seluruh unit
data
klaim,
keluhan
dan
layanan pelanggan yang berkelanjutan agar
pelayanan dan terkomputerisasi
dapat dilakukan telaah utilisasi (utilization review) yaitu prospective, concurrent dan retrospective dan perlu dibentuk unit kerja
DAFTAR REFERENSI
khusus yang bertugas untuk melakukan
Adisamito, Wiku. 2008 Kebijakan Standar
kajian
utilisasi
pemanfaatan
jaminan
Pelayanan Medik dan Diagnosis
kesehatan peserta dan menetapkan standar
Related
indikator mutu pelayanan. Perlu dilakukan
Penerapannya di Indonesia, Depok :
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
Group
(DRG).Kelayakan
14
Fakultas
Kesehatan
Masyarakat
Accidental System Under Security.
Universitas Indonesia. 17 Januari
Health
2012.
Available
Diakses
dari
Affairs,
18,
pp.62-74. at:
http://staff.blog.ui.ac.id/wiku-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme
a/files/200/02/kebijakan-standar-
d/11845926.
pelayanan-medik-drg_edited.Pdf.
Gnawali, D.P. et al. 2009. The Effect of
Anderson,Ronald.1975. Equity in Health
Community-Based Health Insurance
Service,Emperical in Social Policy,
on the Utilization of Modern Health
Unite States of America : Balinger
Care Services : Evidence from
publish Company.
Burkina
Azwar
Azrul.
1996.
Administrasi
Pengantar
Kesehatan,
Edisi
Ketiga, Jakarta :Binarupa Aksara
Faso.
Health
policy
(Amsterdam, Netherlands), 90(2-3), pp.214-22.
Available
at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/19036467 diakses pada tanggal 25
Balck,Kenneth
dan
Skipper,Harold
D
2000,Life and Health Insurance new Jersey
:
Pentice
Hall
international,Inc
insurance
Handajani,2010, Adianto,dkk.(2010).Faktor-faktor yang
Bundorf, M.K. 2002. Employee demand for health
November 2012
and
employer
berhubungan
dengan
Pola
Kematian Pada Penyakit Degeneratif di
Indonesia.
Buletin
health plan choices. Journal of
Sistem
health economics, 21(1), pp.65-88
53)Jakarta:Depkes RI.
Kesehatan
Penelitian (Vol.B,42-
Depkes RI. 2008. Kurikulum dan Modul
HIAA Health Insurance Association of
Pelatihan Aplikasi SIM Jamkesmas
America, Part A. 1997. Fundamental
Berbasis WEB. Jakarta.
of Health Insurance, Washington:
Depkes. 2009. Sistem Kesehatan Nasional. (Online)
Gabel,
http://www.depkes.go.id/
The association Hendrartini,
J.
2009.
Pedoman
Sistem
Jaminan
downloads/SKN%20final.pdf,
Implementasi
diakses pada tanggal 25 November
Kesehatan Bagi PPK dan Rumah
2012
Sakit. Yogyakarta: Central of Health
J.
1999.
Insurance
Job
Based
1977-1998
Health :
Service management FK UGM.
The
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
15
Health Insurance Association of America
Thabrany Hasbullah. 2003. Social Health
(HIAA) 2008. Managed Care Part A
Insurance
:
Indonesia. Executive meeting on
Mengintegrasikan
Implementation
Penyelenggaraan dan Pembiayaan
Development
Kesehatan (F. Saefuddin et al., eds.).
Insurance in Indonesia. Jakarta.
Social
Health
Thabrany,dkk.2005. Dasar-Dasar Asuransi
Jakarta: PAMJAKI. Ilyas,Yaslis,2003. Mengenal Manajemen Asuransi,
Review
Manajemen
Klaim
Utilisasi, dan
Fraud.
Bagian A. Jakarta : PAMJAKI Thabrany,dkk.2005. Dasar-Dasar Asuransi Bagian B. Jakarta : PAMJAKI Thabrany,dkk.2005. Managed CareBagian
Depok: FKM UI Kongstvedt, P.R. 2009. Managed care : What It Is and How It Works? 3rd
A. Jakarta : PAMJAKI Thabrany,dkk.2000. Pedoman Manajemen
ed. Sudbury, Massachusetts: Jhones
Utilisasi
and Bartlett Publisher
Depok:Pusat
Nugroho,Imam
of
in
Pratomo.
Gambaran
Utilisasi Pelayanan Pasien Rawat Inap KLB DBD RSUD Budhi Asih
Pelayanan kajian
Kesehatan,Fakultas
Kesehatan. ekonomi Kesehatan
Masyarakat. Universitas Kesehatan Thabrany Hasbullah. 2005. Pendanaan
Skripsi:Fakultas
Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi
Kesehatan Masyarakat Universitas
Dana Kesehatan di Indonesia. Ed. 1.
Indonesia.
Jakarta: RajaGrafindo Persada
thun
2009,
Murti Bhisma. 2000. Dasar-dasar Asuransi
Metode). Jakarta: PT Raja Grafindo
Kesehatan, Jakarta: Kanisius Sulastomo.
2002.
Asuransi
Kesehatan
Sosial : Sebuah Pilihan. Jakarta: PT
Sulastomo.2001.Asuransi Kesehatan Sosial Pilihan,
Edisi
Pertama.
Jakarta : PT.Raja Grafindo Persada. Sulastomo.2005
Sistem
Persada. Schwenkglenks,
M.,
Preiswerk,
G.,
Lehner, R., Weber, F. & Szucs, T.D.
RajaGrafindo Persada
Sebuah
Yin, R.K. 2006. Studi Kasus (Desain dan
Jaminan
Sosil
2006.
Economic
Efficiency
of
Gatekeeping Compared with Fee for Service plans : a Swiss example, pp. 24-30.
Journal
Nasional (SJSN). Jakarta: Ikatan
Community
Dokter Indonesia (IDI).
doi:10/jech.2005.038240.
Analisis utilisasi…..Erdayani ,FKMUI,2013 Analisis Utilisasi..., Erdayani, FKM UI, 2013.
Health
Epidemiol (60),