1
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014
KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK
Disusunoleh :
ZALDY MAULIDDIN NOOR D22.2011.01073 PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2014
2
HALAMAN HAK CIPTA
©2015 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti
3
HALAMAN PERSETUJUAN
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014
Disusun oleh :
ZALDY MAULIDDIN NOOR D22.2011.01073 Disetujui untuk dipertahankan dalam Ujian Karya Tulis Ilmiah Tanggal : 17 Februari 2015
Pembimbing
(dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes)
4
HALAMAN PENGESAHAN TUGAS AKHIR
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014 Karya tulis ilmiah ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Semarang, 20 Februari 2015
Tim Penguji :
Ketua
: dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes
(...................................)
Anggota
: Dyah Ernawati, S.Kep,Ns,M.Kes
(...................................)
Arif Kurniadi, M.Kom
(...................................)
Mengetahui Dekan Fakultas Kesehatan
(Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes)
5
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya Tulis ini secara khusus dipersembahkan untuk : 1.
ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmatnya sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.
2.
Junjungan Nabi Muhammad SAW kita nanti Syafa’atnya dihari akhir kelak.
3.
Kepada Ayahnda dan Ibunda tercinta yang telah mencurahkan seluruh doanya dan dukungannya kepada anaknda, terimakasih banyak sudah menjadi orang tua yang baik dan sabar dalam mengurus kami.
4.
Kepada Kakanda Muhammad Hadriansyah dan Adiknda Baharis Adnan Shaleh terima kasih banyak sudah memberi semangat dan sudah jadi saudara yang baik, dan keluarga semua terutama Nenek Aji tercinta terimkasih sudah mendidik kami dengan baik dan benar yang selalu sabar, Nenekku pahlawanku.
5.
Buat Ervy Febrina Maharani terimakasih banyak yang selalu memberikan semangat dari awal sampai akhir baik susah maupun senang selalu bersama dan tanpa mu mungkin aku bukan siapa-siapa.
6.
Dosen – Dosen Rekam Medis yang sudah berbagi ilmunya sehingga saya dapat menyelesaikan KTI ini. Saya mengucapkan banyak terimakasih.
7. Kepada Rumah Sakit Ungaran petugas rekam medis yang baik-baik terimaksih banyak. 8. Buat teman-teman seperjuangan semua anak D3 RMIK All The Best. Tanpa doa dan semangat kalian aku ga bisa sampai disini. Thanks for all
6
RIWAYAT HIDUP
Nama
: ZALDY MAULIDDIN NOOR
Tempat, Tanggal Lahir
: Sukamara, 04 September 2015
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Ja’is RT 2 RW 1, Kelurahan Mendawai, Kabupaten Sukamara
Riwayat Pendidikan : 1.
TK Beringin Sukamara, tahun 1997 - 1999
2.
SDN Mendawai 2 Sukmara,tahun 1999 - 2005
3.
SMPN 1 Sukamara, tahun 2005 - 2006
4.
Pesantren Ar-Rudah Pangkalan Bun, tahun 2005 - 2006
5.
MTS N 1 Sukmara, tahun 2006 - 2007
6.
SMA N 1 Sukamara, tahun 2007 - 2010
7.
Diterima di Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2011 sampai sekarang.
7
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat yang berlimpah dan karuniaNya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul “Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014. Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa penyusunan laporan ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak – pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan ini kepada : 1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang yang telah memberikan izin serta dukungan penuh dalam proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini. 2. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes, selaku Dosen pembimbing yang telah bersedia membimbing dan memberikan dukungan serta masukan kepada penulis atas penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
8
4. Dyah Ernawati, S.Kep, Ns, M.Kes selaku Review dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. 5. Seluruh teman – teman dari Rekam Medis, khususnya angkatan tahun 2011 yang telah memberikan dukungan penuh serta motivasi untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 6. Orang Tua dan keluarga yang selalu memberikan dukungan serta doa sehinggan penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Kami menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih banyak kekurangan yang terdapat di dalamnya, untuk itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semuanya dan berharap agar Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi pembaca. Semarang,16 Februari 2015
Penulis
9
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRAK ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014 ZALDY MAULIDDIN NOOR Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap informasi yang dihasilkan pada dokumen rekam medis tersebut, di RSUD Ungaran masih sering ditemukan ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif, menghitung angka kebandelan dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan I tahun 2014 di RSUD Ungaran. Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan crosssectional dan pengumpulan data dengan cara observasi, checklist, melakukan analisa terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 99 dokumen rekam medis rawat inap. Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan review identifikasi 40%, review pelaporan 53%, review pencatatan 51%, review autentifikasi 61%, secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 30%, review kekonsistenan pencatatan diagnosa 26%, review adanya informed consent 4%, serta perhitungan kebandelan dokumen rekam medis 98,9%. Kesimpulan, dari hasil perhitungan masih banyak sekali dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisiannya. Saran, perlu adanya perbaikan manajemen dan unit rekam medis agar para tenaga medis melakukan pencatatan data secara lengkap dan berkesinambungan. Kata kunci
: analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis
10
Study Program Diploma III Medical Record and Health Information Medical Faculty of the Dian Nuswantoro University Semarang 2015 ABSTRACT QUANTITATIVE AND QUALITATIVE ANALYSIS MEDICAL RECORD DOCUMENT INPATIENT IN RSUD UNGARAN IN THE FIRST QUARTERLY PERIOD OF 2014 ZALDY MAULIDDIN NOOR The completeness of medical record document highly affects information that is generated that medical record document. We often find the incompleteness of medical record fulfillment and the inaccuracies of patient disease diagnosis, in RSUD Ungaran. The purpose of this research is to identify the completeness of medical record document fulfillment in quantitative and qualitative ways, the accuracy of patient diagnosis, calculate obstinacy amount of medical record document hospitalization, and also the relationship between the incompleteness of medical record document and the accuracy of diabetes melitus patient code diagnosis in the first quarterly period of 2014 in RSUD Ungaran. This research uses descriptive method with cross sectional approach and collect data by observation, checklist, analyzing hospitalization medical record document on diabetes patient that has been filled. The sample of this research is 79 hospitalization medical recors documents. The result of incompleteness in quantitative way in each reviews show that identification review 40%, reporting review 53%, recording review 51%, authentification review 61%. In qualitative way in each review show that completeness and diagnosis consistency review 30%, completeness and consistency reporting diagnosis review 26%, informed consent review 4%, and calculating of medical record document obstinacy 98,9%. The conclusion of calculating result, there are still a lot medical record documents have incompleteness of their fulfillment. As suggestion, management and medical record unit refinement are needed, in order to make medical personnel write data recording completely and continuously. Keywords
: quantitative analysis, qualitative analysis, medical record document
11
DAFTAR ISI
Halaman Judul..........................................................................................
i
Halaman Hak Cipta...................................................................................
ii
Halaman Persetujuan................................................................................
iii
Halaman Pengesehan...............................................................................
iv
Halaman Persembahan.............................................................................
v
Halaman Riwayat Hidup............................................................................
vii
Kata Pengantar..........................................................................................
viii
Abstrak.......................................................................................................
x
Daftar Isi.....................................................................................................
xii
Daftar Tabel...............................................................................................
xiv
Daftar Gambar............................................................................................
xv
Daftar Lampiran..........................................................................................
xvi
BAB I :
Pendahuluan
A. Latar Belakang...........................................................................................
1
12
B. Rumusan Masalah.....................................................................................
4
C. Tujuan Penelitian.......................................................................................
5
D. Manfaat Penelitian.....................................................................................
6
E. Keaslian Penelitian....................................................................................
7
F. Lingkup Lingkungan...................................................................................
8
BAB II :
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis......................................................................................
9
B. Fungsi Koding/Indeksing,Filing,dan Assembling................................
12
C. Formulir Rekam Medis........................................................................
14
D. Quality Assurance.. ............................................................................
16
E. Analisa Kuantitatif...............................................................................
17
F. Analisa Kualitatif.................................................................................
19
G. Perbedaan antara (IMR) dan DMR)...................................................
22
H. Faktor Pengaruh Kelengkapan….......................................................
23
Alur Dokumen Rekam Medis Lengkap dan Tidak Lengkap……........
24
J. Kerangka Teori...................................................................................
25
K. Kerangka Konsep...............................................................................
26
I.
BAB III :
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Peneitian...................................................................................
27
B. Variabel Penelitian.............................................................................
27
13
C. Defenisi Operasional..........................................................................
28
D. Populasi dan Sampel..........................................................................
34
E. Instrumen Penelitian...........................................................................
35
F. Cara Pengumpulan Data....................................................................
36
G. Pengolahan Data...............................................................................
36
H. Analisa Data.......................................................................................
37
BAB IV :
HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum URM Rumah Sakit...............................................
38
B. Hasil Penelitian..................................................................................
41
C. Pembahasan.....................................................................................
61
BAB V :
PENUTUP
A. Simpulan...........................................................................................
70
B. Saran................................................................................................
72
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................
75
14
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Tabel 4.2 Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Tabel 4.3 Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Tabel 4.4 Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Tabel 4.5 Hasil Analisa Kuantitatif Masing-Masing Review Tabel 4.6 Total Hasil Analisa Kuantitatif Masing-Masing Formulir Tabel 4.7 Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Tabel 4.8 Analisa Ketidaklengkapan Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Tabel 4.9 Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent Tabel 4.10 Hasil Analisa Kualitatif Tabel 4.11 Hasil Analisa Kuantitatif dan Kualitatif
15
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori Gambar 2.2 Kerangka Konsep Grafik 4.1 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Grafik 4.2 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Grafik 4.3 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Grafik 4.4 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Grafik 4.7 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Grafik 4.8 Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Grafik 4.9 Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent
16
DAFTAR LAMPIRAN
Checklist Analisa Kuantitatif RM 1 (Lembar Masuk dan Keluar) Checklist Analisa Kuantitatif RM 2 (Anamnesa & Pemeriksaan Fisik) Checklist Analisa Kuantitatif RM 4(Perjalanan Penyakit) Checklist Analisa Kuantitatif RM 5 (Grafik) Checklist Analisa Kuantitatif RM 6 (Catatan Perawatan) Checklist Analisa Kuantitatif RM 7 (Resume Keperawatan Pasien Keluar) Checklist Analisa Kuantitatif RM 7.1 (Asuhan Keperawatan) Checklist Analisa Kuantitatif RM 8 (Resume Ringkasan Keluar) Checklist Analisa Kuantitatif RM 10 (Laporan Operasi) Checklist Analisa Kuantitatif RM 12 (Informed Consent) Checklist Analisa Kuantitatif RM 22 (Penempelan Salinan Resep) Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif Masing-Masing Review Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif Masing-Masing Formulir Checklist Rekapitulasi Analisa Kualitatif Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif dan Kualitatif
17
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kesehatan merupakan salah satu aspek yang penting dalam kehidupan manusia. Oleh karena itu, masyarakat berusaha mendapatkan yang terbaik dalam hal mutu kesehatan. Hal ini membuat mereka semakin kritis terhadap mutu pelayanan kesehatan yang ada, dapat dilihat dari banyaknya orang yang rela mengeluarkan uang demi pemeliharaan kesehatan mereka, diantaranya seperti puskesmas, balai pengobatan, rumah sakit, dan lain-lain. Rumah sakit mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka menigkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu pelayanan rekam medis menjadi salah satu standar yang harus dipenuhi dalam akreditas Rumah Sakit. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab I, pasal 1, menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (1) Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008, pasal 3, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawat sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesa, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosa,
18
rencana penata laksanaan, pengobatan dan atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinik dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan endotogram klinik.(1) Rekam Medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi pihak Rumah Sakit. Rekam Medis yang lengkap dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan melindungi hukum, menunjang informasi untuk Quality Assurance, membantu menetapkan diagnose, prosedur pengkodean, pengertian biasa perawatan dan untuk kepentingan penelitian. Sedangkan Rekam Medis yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan informasi. Pada UndangUndang Kedokteran juga ditanyakan bahwa ketidaklengkapan berkas Rekam Medis adalah sebagai bukti di pengadilan, oleh sebab itu pengisian berkas rekam medis harus sesuai dengan aturan yang ada didalam tata cara pengisian.(2) Analisa kelengkapan dokumen sangatlah diperlukan. Hal ini dimaksud untuk
hal-hal yang
kurang
dalam
pencatatan sesuai dengan analisis
kelengkapan data dokumen rekam medis karena pentingnya dokumen dalam memberikan informasi yang berkesinambungan. Analisa kelengkapan juga bertujuan untuk membuat catatan medis yang lengkap dan berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, Rumah Sakit, akreditasi, dan sertifikasi.
19
Penelitian kelengkapan data dapat direview pada empat review yaitu (1) review identifikasi (2) review autentifikasi (3) review pencatatan (4) review pelaporan. Pentingnya kelengkapan data rekam medis sebagai data rekam medis. Apabila terjadi kasus gugatan atau mal praktek dari pasien, Rekam medis yang lengkap dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lainnya sebagai tanda bukti pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit. Perlu diteliti kasus-kasus yang sering dijumpai dilapangan. Oleh sebab itu dperlukan analisis kuantitatif dari kelengkapan data dokumen data rekam rawat inap. Hal ini dimaksudkan untuk menemukan informasi yang berkesinambungan. Rekam medis juga dirancang agar memuat informasi sehingga dengan adanya sumber informasi dan media komunikasi maka pemberian pelayanan petugas kesehatan dapat meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit.(3) Berdasarkan pengamatan pada survey awal terdapat dokumen rekam medis rawat inap yang kurang lengkap untuk analisa kuantitatif dan kualitatif. Hal tersebut diketahui dengan pengambilan sampel dari 10 DRM, dari analisa kuantitatif terdapat 30% DRM yang lengkap dan 70% DRM yang tidak lengkap berdasarkan empat review yaitu (Review Identifikasi: Nomor Rekam Medis, Nama Pasien, Alamat Pasien, Jenis Kelamin, Umur Pasien). (Review Pelaporan: Diagnosa Konsisten, Lembar RM Lengkap, Ketepatan Mengkode, Semua butir diisi). (Review Autentifikasi: Nama terang petugas, Tanda tangan petugas, Tanggal pencatatan, tempat pencatatan). (Review Pencatatan: Singkatan dapat dipahami, tulisan tersebut dapat dibaca, tulisan jelas, cara pembetulan kesalahan, bila terjadi kesalahan dapat dicoret dan dibetulkan serta dibubuhi
20
tanda tangan). Dan untuk analisa kualitatifnya terdapat 20% DRM yang lengkap dan 80% DRM yang tidak lengkap berdasarkan tiga review yaitu (Kelengkapan dan kekonsistenan diagnose). (Kekonsistenan pencatatan diagnose). (Adanya informed consent). Dokumen rekam medis yang tidak lengkap dapat mengakibatkan informasi medis tidak berkesinambungan dan dokumen rekam medis belum bisa digunakan sebagai alat bukti hukum yang sah bila terjadi tindakan malpraktek. Pentingnya kelengkapan didalam pengisian data pada lembar informed consent akan sangat berguna dikemudian hari apabila ada gugatan dari pasien atau keluarga pasien. Melihat pentingnya peranan DRM dalam menciptakan informasi medis yang berkesinambungan dan dalam aspek hukum kesehatan maka perlu dijaga kelengkapannya. Dokumen rekam medis merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi karena bermanfaat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya
kegiatan,
dan
untuk
merekam
data
pelayanan.
Tingkat
ketidaklengkapan DRM rawat inap sering terjadi tidak lengkap pada RSUD Ungaran. Maka dari itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai “Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014”
B. Rumusan Masalah Bagaimana hubungan kelengkapan analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014 ?
21
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui gambaran tingkat kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014? 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui kelengkapan identifkasi terhadap dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014. b. Mengetahui kelengkapan pelaporan data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014. c. Mengetahui kelengkapan pencatatan data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014. d. Mengetahui kelengkapan autentifikasi data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014. e. Mengetahui kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014. f.
Mengetahui kekonsistenan pencatatan diagnosa data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014.
22
g. Mengetahui adanya Informed Consent data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014. h. Mengetahui jumlah DMR (Deliquent Medical Record) pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran tahun 2014.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Dapat menambah pengetahuan dan pengalaman dalam penelitian rekam medis. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan yang dapat menunjang penyelenggaraan rekam medis khususnya untuk meningkatkan adanya kelengkapan dokumen rekam untuk meningkatkan mutu pelayanan yang ada di rumah sakit. 3. Bagi Akademik Sebagai bahan referensi untuk pembelajaran dalam mengembangkan pendidikan khususnya dalam ilmu rekam medis dan informasi kesehatan.
23
E. Keaslian Penelitian Table 1.1 Keaslian Penelitian
Peneliti Zulaida Anum Istifaiyah
Judul Penelitian
Metode
Hasil
Analisa kuantitatif
Metode observasi Hasil
dan kualitatif
dan wawancara.
penelitian
menunjukan
kelengkapan
ketidaklengkapan
dokumen rekam
dokumen
medis rawat inap
medis rawat inap
pasien bedah di
pada
Rumah Sakit
bedah tahun 2013
rekam
pasien
Permata Medika Semarang tahun 2013
Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti sekarang ini dengan penelitian sebelumnya adalah terletak pada lingkup lokasi, lingkup waktu, lingkup obyek dan variabel penelitian. Untuk lingkup lokasi penelitian yang peneliti lakukan sekarang adalah di bagian filling RSUD Ungaran, sedangkan lingkup lokasi sebelumnya di bagian assembling Rumah Sakit Permata Medika Semarang. Kemudian untuk lingkup waktu penelitian sekarang adalah tahun 2014, sedangkan lingkup waktu sebelumnya
24
adalah tahun 2013. Dan untuk lingkup obyek sekarang adalah semua pasien rawat inap sedangkan lingkup obyek sebelumnya adalah pasien bedah Dan variabel penelitian sekarang adalah analisa kuantitatif dan kualitatif, sedangkan variabel penelitian sebelumnya hanya analisa kuantitatif.
F. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan Penelitian ini dalam lingkup ilmu kelengkapan penulisan dokumen rekam medis rawat inap. 2. Lingkup Materi Lingkup materi dalam penelitian ini termasuk dalam Quality Assurance khusunya analisa kuantitatif terhadap dokumen rekam medis rawat inap. 3. Lingkup Lokasi Lokasi penelitian ini dilakukan di unit rekam medis dibagian filling RSUD Ungaran. 4. Lingkup Metode Metode yang digunakan dalam penelitian adalah observasi dan wawancara. 5. Lingkup Obyek Obyek yang diamati dalam penelitian ini adalah lembar DRM rawat inap. 6. Lingkup Waktu Waktu yang digunakan adalah bulan Maret 2014.
25
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis a. Menurut Hatta, G. 2008 tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemerikasaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain di sarana pelayanan kesehatan.(4) b. Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (permenkes) No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan
dan
dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.(5) c. Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas,
anamnesa,
penentuan
fisik,
laboratorium,
dan
diagnosa. Segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.(6)
2. Tujuan Rekam Medis Tujuan
rekam
medis
adalah
untuk
menunjang
tercapainya
administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
26
kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, administari rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3. Kegunaan Rekam Medis Menurut Gilboni, 1991 kegunaan rekam medis dapat dilihat beberapa aspek : a. Administration ( Administrasi ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Bahwa data dan infromasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen yang melaksanakan fungsinya guna pengelola berbagai sumber daya. b. Legal ( Hukum ) Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Bahwa rekam medis berguna sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien, provider, kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya). c. Financial ( Keuangan ) Dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus pasien keluarkan karena jasa yang diterima pasien dicatat dengan lengkap dan benar.
27
d. Research ( Penelitian ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian karena isinya mengandung informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Bahwa berbagai macam penyakit telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis sehingga dapat
dilakukan penelusuran guna kepentingan
penelitian. e. Education ( Pendidikan ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan dibidang profesi pengguna. Bahwa data rekam medis dapat digunakan untuk referensi. f.
Documentation ( Dokumentasi ) Digunakan sebagai dokumen yang berisi tentang sejarah riwayat penyakit.(7)
Menurut Huffman EK, 1992 kegunaan rekam medis antara lain : a. Patien Care Managemen 1) Mendokumentasikan penyakit dan perawat pasien atau tiap-tiap episode perawat. 2) Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan yang ikut merawat pasien.
28
3) Alat komunikasi untuk tenaga kesehatan yang merawat selanjutnya. b. Quality Preview Mengevaluasi kecukupan dan kesesuaian perawat. c. Financial Rambursement Sebagai dasar jaminan kline fasilitas perawatan dan pasien. d. Legal Affants Data bagi kepentingan hukum pasien dari rumah sakit. e. Education Data actual untuk pendidikan tenaga kesehatan. f.
Public Health Identifikasi kejadian penyakit untuk perencanaan.
g. Planning & Marketing Identifikasi data yang diperlukan untuk seleksi dan promo kesehatan.(8)
B. Fungsi Koding/Indeksing, Filing, dan Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis 1. Koding/Indeksing Yaitu salah satu bagian unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dari diagnosis dokter atau tenaga kesehtan tertentu. b. Mencatat dan menyimpan indeks penyakit, indeks operasi, indeks sebab kematian dan indeks dokter.
29
c. Penyediaan informasi nomor-nomor rekam medis yang bersangkutan. d. Membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi, dan sebab kematian.
2. Filing Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM. b. Mengembalikan kembali DRM untuk berbagai keperluan. c. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelyananan kesehatan. d. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM yang aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. f.
Menyimpan DRM yang dilestarikan.
g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan atau retensi formulir DRM.
3. Assembling Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Merakit kembali formulir-formulir dalam DRM dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urutan sesuai dengan kronologis penyakit pasien yang bersangkutan. b. Meneliti kelengkapan data yang tercatat didalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakit.
30
c. Mengendaliakan DRM yang kembali ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap. d. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis. e. Mendistribusikan
dan mengendalikan penggunaan formulir
rekam
medis.(9)
C. Formulir Rekam Medis 1. Pengertian Formulir Rekam Medis Formulir
rekam
medis
adalah
formulir
yang
mengintruksikan
pemakaian data apa yang harus dikumpukan, tentang apa yang harus dilakukan, dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya, dan apa yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunaan data tersebut.(8)
2. Manfaat Formulir a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan. b. Untuk merekam data transaksi. c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan. d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain didalam organisasi yang sama atau ke organisasi yang lain.
31
3. Jenis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Seluruh formulir-fomulir dokumen rekam medis rawat inap yaitu : a. Ringkasan riwayat keluar masuk. b. Surat persetujuan dirawat . c. Formulir perjalanan penyakit/intruksi/tindakan/terapi. d. Daftar pengobatan/formulir catatan [emberian obat. e. Grafik S,N,T (observasi). f.
Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang.
g. Resume keluar (hidup/mati). h. Formulir sepesialisai sesuai jenis spesialisasinya. i.
Keseimbangan cairan.
j.
Laporan anaesthesi.
k. Laporan operasi. l.
Informed consent.
m. Laporan persalinan dan idntifikasi bayi. n. Laporan identifikasi bayi lahir. o. Lembar konsultasi. p. Salinan resep. q. Sebab kematian. r.
Surat pulang paksa.
s. Formulir asuhan keperawatan, meliputi ; 1) Formulir pengkajian data dan diagnosis keperawatan 2) Formulir rencana keperawatan
32
3) Formulir tindakan keperawatan 4) Formulir evalusai keperawatan 5) Formulir perencanaan keperawatan
D. Quality Assurance 1. Pengertian Quality Assurance Menurut Dr. Avedis Donadebian, quality assurance adalah semua penataan dan kegiatan yang dimaksudkan untuk menjaga keselamatan, pemeliharaan dan meningkatkan mutu pelayanan.
2. Tujuan Quality Assurance Tujuan quality assurance adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan agar berkesinambung, sistematis, obyektif dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia.(10)
Menurut Gryna (1988), Quality Assurance merupakan kegiatan untuk memberikan bukti-bukti untuk membangun kepercayaan bahwa kualitas dapat berfungsi secara efektif. Bentuk Quality Assurance terdiri dari 2 yaitu : Individual based program dan team based Activity. Dimana Individual based program dilakukan terhadap individu, melalui pemantauan / monitoring
33
(alatnya berbentuk dokumen atau pencatatan), penilaian (internal audit) dan pengendalian (koreksi).(11)
E. Analisa Kuantitatif 1. Pengertian Analisa Kuantitatif Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.(8)
2. Tujuan Analisa Kuantitatif Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan dibuat adanya suatu prosedur, sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pasien, aspek hukum, memenuhi peraturan, agar analisis data dan statistik akurat dan teliti.(8)
3. Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan analisis yaitu : a. Concurrent analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien dalam perawatan. b. Retropectif analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang digunakan pada saat pasien sudah pulang atau dokumen setelah kembali ke bagian assembling.(8)
34
4. Komponen Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi Memeriksa setiap halaman atau lembar catatan medis, untuk identifikasi pasien minimal harus memuat nama pasien dan no rekam medis apabila ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar rekam medis tersebut. b. Review Autentifikasi Analisa kuantitatif juga memestikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai autentifikasi berupa tanggal pelayanan, nama terang, tanda tangan, inisial petugas, akses komputer berupa kode atau kunci. c. Review Pelaporan Ada beberapa laporan tertentu yang ada di dokumen rekam medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain disesuaikan dalam penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Laporan ini harus ada dan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan. d. Review Pencatatan Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca. Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi, singkatan tidak diperbolehkan, bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Terhadap kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan mencoret kata atau kalimat yang tidak jelas kemudian menulisnya
35
dengan lengkap dan jelas dan dibubuhi paraf dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut.(8)
F. Analisa Kualitatif 1. Pengertian Analisa Kualitatif Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi tentang kekonsistenan dalam pengisian dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif
harus memerlukan
pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis.
2. Tujuan Analisa Kualitatif Tujuan analisis kualitatif adalah agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality assurance serta membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang, Identifikasi catatan yang tidak konsisten.(12)
3. Cara analisa kualitatif Cara menganalisa dokumen rekam medis pasien dengan analisa kualitatif adalah dengan melihat data di formulir – formulir rekam medis pasien,
36
apakah isinya sama dan konsisten atau tidak. Contohnya diagnosa utama di RM1 tertera diabetes melitus type II kemudian di ringkasan keluar hanya diabetes melitus saja, itu artinya dokumen rawat inap pasien tersebut tidak lengkap dalam analisa kualitatif karena diagnosa penyakit tidak konsisten. Selain itu dengan melihat ada atau tidaknya informed consent , jika dalam Dokumen rekam medis pasien yang telah menjalani rawat inap namun tidak ada lembar informed consent maka DRM tersebut dikatakan tidak lengkap.
4. Komponen – komponen analisa kualitatif : a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa : Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk. Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan.
37
b. Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa Pencatatan diagnosa dalam lembar rekam medis harus lengkap dan akurat mulai dari diagnosa utama, diagnosa komplikasi, diagnosa tambahan, diagnosa tindakan ( jika ada ) Contoh : Jika dalam suatu RM misalnya RM1 dibagian diagnosa masuk tidak terisi, artinya bahwa pencatatan diagnosa tidak lengkap. c. Review pencatatan hal- hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan Di review ini yang perlu diperhatikan pencatatan saat perawatan, pemeriksaan, dan pengobatan. Misal adanya pencatatan perjalanan penyakit pasien dari awal masuk sampai pasien pulang, perintah dokter termasuk pengobatan/tindakan, serta tanggal pemeriksaan lengkap terisi semua dari pasien masuk sampai pasien pulang d. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten. e. Review cara atau praktek pencatatan data Yang perlu diperhatikan dalam review ini adalah tidak menulis hal – hal yang tidak berkaitan dengan pengobatan penyakit typoid pasien, tidak ada waktu kosong dalam penulisan terlebih saat emergency. Pencatatan
38
yang dilakukan harus hati – hati dan lengkap mengingat resiko malpraktek dan kegagalan dalam pengobatan. f.
Review hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Dalam review ini hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi harus lengkap. Misal lembar informed consent.(15)
G. Perbedaan antara Imcomplete Medical Record (IMR) dan Delinquent Medical Record (DMR). 1. IMR (Imcomplete Medical Record) adalah jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak DRM diserahkan ke unit pencatatan.
2. DMR (Delinquent Medical Record) atau disebut juga DRM yang bandel adalah rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan dan batas waktunya 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tak lengkap.
39
H. Faktor Pengaruh Kelengkapan 1. Sumber Daya Manusia (SDM) Untuk memenuhi standar kebutuhan sumber daya manusia perlu diadakan peningkatan pendidikan dan peralatan serta pengelolaan atau pembinaan tenaga kesehatan yang terarah dan mantap. Implementasi SDM menyangkut kualitas profesi rekam medis dan informasi kesehata yang dapat dicapai memalui pendidikan dan pelatihan yang dilakukan secara terus menerus dan secara periodik.
2. Prosedur Tetap (Protap) dan Kebijakan a. Pengertian protap Adalah prosedur yang telah ditetapkan oleh rumah sakit sebagi panduan atau acuan pelaksanaan kerja. Dilihat
dari
dirjen
pelayanan
medik
Nomor
78/YanmedRSUMDIK/YMU/1/1991: 1) Keputusan menteri kesehatan No. 134/1978 tentang struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu bagian adalah pencatatan rekam medis. 2) Peraturan menteri kesehatan Nomor 269 tahun 2008 mengatur pengolahan rekam medis di semua sarana pelayanan kesehatan itu perlu ditunjuk penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (13)
40
b. Pengertian kebijakan Adalah tata cara mengambil keputusan yang telah diterapkan rumah sakit.
I. Alur Dokumen Rekam Medis Lengkap dan Tidak Lengkap 1. Dokumen Rekam Medis Lengkap : Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke bagian koding / indeksing untuk dikode dan di indeks kemudian disimpan di rak filling.
2. Dokumen Rekam Medis Tidak Lengkap : Dokumen rekam medis pasien yang tidak lengkap. a. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis. b. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan dokumen rekam medis tidak lengkap pada unit pencatatan untuk diteruskan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data dokumen rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi. c. Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal penyerahan dokumen rekam medis yang tidak lengkap tersebut. d. Mengambil kembali dokumen rekam medis tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu peneyerahan.(14)
41
J. Kerangka Teori Gambar 2.1 Kerangka Teori
DRM rawat inap
Assembling
Tidak Lengkap
Unit pencatatan data (unit rawat jalan dan unit rawat inap)
Prosedur kelengkapan pengisian DRM Oleh Assembling
1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi 2. Analisa Kualitatif a. Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Pencatatan selama pengobatan/perawatan d. Adanya Informed Consent e. Cata pencatatan data dokumen rekam medis f. Hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Lengkap
Koding indeksing
Filing
42
K. Kerangka Konsep Gambar 2.2 Kerangka Konsep
DRM rawat inap
Pengisian DRM dirakit isi datanya dengan bebrapa review masing-masing dari : 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi 2. Analisa Kualitatif a. Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Adanya Informed Consent
DRM tidak lengkap / Delinquent Medical Record (DMR)
DRM lengkap
43
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitiaan Jenis penelitian adalah deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan. Sedangkan
pengambilan
data
secara
observasi,
yaitu
suatu
prosedur
berencana, antara lain meliputi, melihat, mencatat dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti dengan menggunakan metode pendekatan secara cross sectional yaitu penelitian dengan cara pendekatan, observasi atau pengumpulan data sekaligus pada periode tertentu.(14)
B. Variabel Penelitin 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014. b. Review Autentifikasi dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014.. c. Review Pelaporan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014. d. Review Pencatatan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014.
44
2. Analisa Kualitatif a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014. b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa terhadap dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014. c. Review adanya Informed Consent dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014.
3. Tingkat kebandelan DMR (Deliquent Medical Records) dokumen rekam medis rawat inap RSUD Ungaran pada periode triwulan ke I tahun 2014.
C. Definisi Operasional Table 3.1 Definisi Operasional No 1.
Variabel
Definisi Operasional
Analisa
Review identifikasi adalah analisa kelengkapan identitas
Kuantitatif
pribadi dan sosial dalam formulir-formulir rekam medis yang
( Review
tercantum di DRM.
Identifikasi )
Lengkap Jika item No RM, nama, alamat dan jenis kelamin terisi pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap. RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; No RM, nama pasien, alamat, tanggal masuk, tanggal keluar
45
terisi. RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ; No RM, nama, umur terisi. RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; No RM, umur, jenis kelamin terisi. RM 6 ( catatan perawatan ) ; No RM, nama, umur terisi. RM 7 ( resume keperawatan pasien pulang / meninggal ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat terisi. RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; No RM, nama, umur terisi. RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat terisi. RM 10 ( laporan operasi ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat terisi. RM 22 ( salinan resep ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat terisi. RM 12 ( informed consent ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, tanggal masuk dan keluar terisi pada lembar rekam medis rawat inap.
Tidak lengkap Jika ada salah satu item pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap tidak terisi.
(Review
Suatu variable yang berisi nama dan tanda tangan dokter
Autentifikasi)
yang bertanggung jawab atas pasien, tanda tangan perawat yang merawat, dan tanda tangan serta nama pasien yang menyetujui untuk dilakukan tindakan medis dan perawatan serta persetujuan untuk dirawat di rumah sakit.
Lengkap
46
RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; nama dan tanda tangan dokter terisi. RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ; nama dan tanda tangan dokter terisi. RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; nama dan tanda tangan dokter yang menangani terisi. RM 5 ( grafik ) ; nama dan tanda tangan dokter terisi. RM 6 ( Catatan Perawatan ) nama dan tanda tangan perawat. RM 7 ( resume keperawatan pasien pulang / meninggal ) ; nama, dan tanda tangan perawat yang menangani terisi. RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; nama, dan tanda tangan perawat yang menangani terisi. RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; nama dan tanda tangan perawat terisi.
Tidak lengkap Jika ada salah satu item yang tidak terisi.
(Review
Analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua
Pencatatan)
item, pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap dengan kriteria sebagai berikut :
Baik Semua terisi Tulisan dapat dibaca Tidak ada coretan Tidak ada tipe-x Cara pembetulan dengan setiap yang salah menambahakan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut, membuat tanggal dan
47
menandatanganinya, kemudian membuat entri yang benar.
Tidak baik Jika salah satu item yang disebutkan di atas tidak benar dalam pencatatan.
(Review
Pelaporan yang harus ada dalam dokumen rekam medis
Pelaporan)
yang meliputi diagnose masuk, diagnose utama, diagnose skunder, komplikasi, infeksi nosokomial, penyebab infeksi, tindakan, jenis anesthesia, pengobatan radioterapi, imunisasi yang pernah didapat, keadaan keluar, transfuse darah, cara keluar, diagnose sebab kematian, diagnose pre operatif, jaringan yang diexisi, nama macam operasi, tanggal operasi, jam operasi mulai dan selesai, lama anasthesi, diagnose waktu masuk, diagnose akhir, ringkasan riwayat penemuan fisik, hasil lab, keadaan pasien saat masuk, keadaan pasien data keluar, keadaan pasien saat dirawat, tindakan medis, pemeriksaan penunjang lab, radiologi, pemberian obat pasien.
Lengkap RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; diagnosa masuk,diagnosa utama, tindakan, keadaan keluar, dan cara keluar terisi. RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ; anamnesa,
pemeriksaan
fisik,
diagnosa
penunjang terisi. RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; perjalanan penyakit / diagnosa, dan perintah dokter terisi. RM 5 ( grafik ) ; catatan pernapasan, tekanan darah, berat badan dan tinggi badan, hasil pemeriksaan penunjang terisi.
48
RM 6 ( catatan perawatan ) ; catatan pengobatan dan diet terisi. RM 7 ( resume keperawatan pasien pulang / meninggal ) ; masalah perawat pada saat pasien dirawat, tindakan perawat selama pasien dirawat, evaluasi terisi. RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; riwayat kesehatan, dan data biologis pasien terisi. RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; diagnosa masuk, diagnose keluar, pemeriksaan fisik, hasil lab terisi.
Tidak lengkap Jika ada salah satu item yang tidak terisi.
2.
Analisa
Lengkap dan konsisten apabila diagnosa masuk,
Kualitatif
diagnosa tambahan, diagnosa akhir dan diagnosa
(Review
utama sama dari awal sampai akhir perawatan.
kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa )
Tidak lengkap apabila salah satu dari komponen tersebut tidak tercatat dalam formulir.
49
(Review
Lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa
kekonsistenan
apabila diagnosa awal sampai akhir harus konsisten,
pencatatan
pencatatan
diagnosa)
mengenai kondisi pasien, terdapat hasil catatan
mencerminkan
perkembngan
info
perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten.
Tidak lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila ada salah satu formulir yang tidak diisi.
(Review adanya
informed consent)
Lengkap dan konsisten apabila ada lembar informed consent untuk setiap dilakukan tindakan kepada pasien yang berisi nama dan nomor rekam medis pasien,
yang
mengisi
persetujuan
dan
menandatangani persetujuan tindakan tersebut.
Tidak lengkap dan konsisten apabila tidak ada tanda tangan dan data pasien.
3.
Tingkat
(DMR) Delinguent Medical Record
kebandelan
Adanya penulisan yang tidak lengkap pada isi dokumen
DRM
rawat rekam medis dengan melihat 4 review ( identifikasi,
inap (DMR)
pelaporan, pencatatan, dan autentifikasi ) dan pemeriksaan penunjang kemudian dihitung dengan rumus :
50
D. Populasi Dan Sampel Dalam penelitian ini populasinya adalah semua DRM pasien rawat inap pada triwulan ke I tahun 2014 di RSUD Ungaran sebanyak 3377, dan sampelnya diambil menggunakan metode sistem random sampling, penentuan jumlah sampel menggunakan rumus sebagai berikut : n=
Keterangan : n:
besarnya sampel.
N:
besarnya populasi.
d:
tingkat penyimpanan terhadap populasi, derajat ketetapan yang diinginkan ( 0,1 atau 10% ). n=
n=
= 99,97 = 99 dokumen
Sehingga banyaknya sampel DRM rawat inap periode triwulan ke I tahun 2014 di RSUD Ungaran yang digunakan adalah 99 DRM rawat inap. Cara penentuan sampel dengan membuat dafta populasi, disusun dan diberi nomor, semua unit populasi ditulis pada gulungan dalam bentuk dan ukuran yang sama serta warna yang sama kemudian dimasukan kedalam kotak dan
51
kocok rata, gulungan kertas diambil sesuai dengan jumlah sampel yang diinginkan kemudian dikocok dengan nomor daftar unit sampel.(15)
E. Instrumen Penelitian 1. Cheklist Dalam penelitian ini instrument yang digunakan adalah table checklist ( terlampir ), yaitu untuk memasukan hasil observasi kelengkapan DRM. Dengan keterangan kalau lengkap menggunakan tanda square root ( √ ) dan kalau tidak lengkap menggunakan tanda minus sign ( - ).
2. Pedoman Wawancara Wawancara adalah percakapan dengan maksud tertentu. Percakapan yang dilakukan oleh dua belah pihak, yaitu pewawancara ( interviewer ) yang mengajukan pertanyaan terwawancara ( interviewee ) yang memberikan jawaban atas pertanyaan tersebut. Pada penelitian ini, wawancara dilakukan secara face to face kepada sumber penelitian yaitu tiga petugas yang ada di bagian rekam medis dan tiga petugas di bagian filing RSUD Ungaran.
52
F. Cara Pengumpulan Data 1. Sumber Data a. Data Primer Pengumpulan data dengan cara meneliti data kelengkapan secara kuantitatif dan kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014. b. Data Sekunder Untuk mengetahui tentang protap, ketentuan cara pengisian dan pengembalian dokumen rekam medis rawat inap.
2. Pengumpulan Data Cara pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara dan observasi serta menggunakan tabel checklist yaitu teknik pengumpulan data yang dilakukan dengan mengetahui obyek penelitian secara langsung pada unit rekam medis di RSUD Ungaran.
G. Pengolahan Data 1. Editing Yaitu suatu pengolahan data yang dilakukan dengan cara memilih data, meneliti hasil dari pengumpulan data sehingga dapat meningkatkan kualitas data serta menghilangkan keraguan.
53
2. Tabulating Suatu cara dimana data yang diperoleh dan disajikan dengan menggunakan table yang terisi prestasi kelengkapan analisa kuantitaif dan kualitatif. Dari jumlah sampel lengkap dan tidaklengkap pencatatan berkas rekem medis.
3. Penyajian Data Pengolahan data dengan menyajikan hasil pengumpulan data yang telah diteliti dan diolah sehingga pembaca lebih mudah memahami.
H. Analisis Data Analisa data dilakukan secara deskriptif yaitu dengan melakuan analisa hasilhasil penelitian berdasarkan teori-teori yang dikemukakan dalam tinjauan pustaka, selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat ditarik kesimpulannya.
54
BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Rumah Sakit 1. Sejarah Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran adalah Rumah Sakit daerah milik pemerintah daerah kabupaten semarang yang mempunyai tugas melaksanakan upaya pelayanan kesehatan seacara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan, pemulihan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan. Berdasarkan Surat Kpeutusan Menteri Republik Indonesia Nomor 1152/MENKES/SK/XII/1993 tentang peningkatan kelas Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran, maka Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran ditetapkan sebagai Rumah Sakit kelas C, pada tangal 29 maret 2010 Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran telah lulus akreditas penuh tingkat lanjut. Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran diatur dengan peraturan daerah kabupaten semarang nomor 25 tahun 2008 tanggal 22 september 2008 tentang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum. Sedangkan untuk susunan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran ditetapkan berdasarkan peraturan daerah nomor 19 tahun 2008 tanggal 23 juli 2008 tentang organisasi dan tata kerja badan
55
perencanaan pembangunan daerah, inspektorat lembaga teknis daerah dan kantor pelayanan perijinan terpadu Kabupaten Semarang.
2. Visi, Misi, Tujuan, Motto, Filosofi, dan Strategi Rumah Sakit Umur Daerah Ungaran a. Visi Menjadi pilihan utama masyarakat dalam memperoleh pelayanan Rumah Sakit. b. Misi Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan cara : 1) Mewujudkan pelayanan prima. 2) Mewujudkan pelayanan Rumah Sakit yang komprehensif dan terjangkau serta berdaya saing. 3) Mewujudkan
budaya
kerja
yang
berlandaskan
pengabdian,
keikhlasan, disiplin serta profesionalisme. 4) Mewujudkan perkembangan
pelayanan ilmu
yang
bermutu
pengetahuan
dengan
mengikuti
dan
teknologi
kesehatan/kedokteran. c.
Tujuan 1) Terwujudnya Rumah Sakit yang mampu member pelayanan medis yang bermutu dengan fasilitas yang memadahi, memiliki sumber daya
56
manusia yang professional dengan biaya yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. 2) Terwujudnya kerja sama yang baik dan harmonis serta meningkatkan kesejahteraan seluruh staf dan karyawan. d. Motto S – enyum dalam bertegur sapa. E – fektif, efisien, dan terjangkau. R – amah dan profesional melayani pelanggan. A – kurat dalam diagnosis dan terapi. S – impati dalam menanggapi keluhan pelanggan. I – khlas dan berintegritas tinggi dalam melayanai pelanggan. e. Filosofi 1) Kesembuhan, keselamatan, dan kepuasan adalah kebahagiaan kami. 2) Keterbukaan, kerjasama, professional, dan kesejahteraan sumber daya manusia merupakan modal utama untuk menghasilkan produk jasa yang bermutu. 3) Pelayanan kesehatan yang spesifik akan menambahkan daya tarik pelanggan. f.
Strategi 1) Adanya perencanaan strategi organisasi dan uraian tugas yang jelas. 2) Adanya perencanaan pengembangan Rumah sakit Umum Daerah Ungaran jangka pendek, menengah, dan jangka panjang.
57
3) Penyusunan program kegiatan dan anggaran yang akurat untuk mencapai tahap-tahap rencana pengembangan. 4) Pengawasan, pengendalian dan evaluasi pelaksanaan program yang diikuti tindak lanjut.
B. Hasil Pengamatan Pengambilan data analisa kuantitatif dan kualitatif dilakukan secara keseluruhan dengan mengambil semua dokumen rekam medis rawat inap mulai tanggal 05 - 11 febuari 2015 di bagian filing unit rekam medis rawat inap RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 yaitu sebanyak 99 dokumen. Pengambilan data dilakukan secara acak dengan menggunakan metode random sampling, hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel check list hasil ketidaklengkapan pengisian formulir dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan I tahun 2014. Jenis formulir –formulir dokumen rekam medis rawat inap yang diamati di RSUD Ungaran antara lain terdiri atas RM 1 (lembar msuk dan keluar), RM 2 (anamnesa dan pemeriksaan fisik), RM 4 (perjalanan penyakit), RM 5 (grafik), RM 6 (catatan perawatan), RM 7 (resume keperawatan pasien keluar), RM 7.1 (asuhan keperawatan), RM 8 (resume ringkasan keluar), RM 10 laporan operasi, RM 12 (informed consent), RM 22 (penempelan resep). Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian data doukmen rekam medis rawat inap periode triwulan I tahun 2014 sebagai berikut :
58
1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi Table 4.1 Analisa Kelengkapan Review Identifikasi Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014 Formulir Rekam Medis RM 1
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
50
51%
49
49%
RM 2
93
95%
6
5%
RM 4
94
95%
5
5%
RM 5
94
95%
5
5%
RM 6
47
47%
52
53%
RM 7
38
38%
61
62%
RM 7.1
42
42%
57
58%
RM 8
32
33%
67
67%
RM 10
68
68%
31
32%
RM 12
99
100%
0
0%
RM 22
56
56%
43
44%
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 pada masingmasing formulir dapat diuraikan seabagai berikut : 1) RM 1 menunjukkan 50 lengkap (51%) dan 49 tidak lengkap (49%) ketidaklengkapan pada pengisian umur, jenis kelamin, alamat dan ruang.
59
2) RM 2 menunjukkan 93 lengkap (95%) dan 6 tidak lengkap (5%) ketidaklengkapan pada pengisian umur dan ruang. 3) RM 4 menunjukkan 94 engkap (94%) dan 5 tidak lengkap (5%) ketidaklengkapan pada pengisian nama, umur dan ruang. 4) RM 5 menunjukkan 95 lengkap (95%) dan 4 tidak lengkap (5%) ketidaklengkapan pada pengisian ruang. 5) RM 6 menunjukkan 47 lengkap (47%) dan 52 tidak lengkap (53%) ketidaklengkapan pada pengisian no.RM, nama, umur dan ruang. 6) RM 7 menunjukkan 38 engkap (38%) dan 61 tidak lengkap (62%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang. 7) RM 7.1 menunjukkan 42 lengkap (42%) dan 57 tidak lengkap (58%) ketidaklengkapan pada pengisian no.RM, nama, umur dan ruang. 8) RM 8 menunjukkan 32 lengkap (33%) dan 67 tidak lengkap (67%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang. 9) RM 10 menunjukkan 68 lengkap (68%) dan 31 tidak lengkap (32%) ketidaklengkapan pada pengisian no RM, nama, umur dan jenis kelamin. 10) RM 12 menunjukkan 99 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal ini menunjukkan bahwa pengisian identitas pasien sudah lengkap.
60
11) RM 22 menunjukkan 56 lengkap (56%) dan 43 tidak lengkap (43%) ketidaklengkapan pada pengisian no RM, nama, umur dan ruang. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review identifikasi terdapat pada RM 8 yaitu 32 lengkap (33%) dan 67 tidak lengkap (67%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang. Grafik 4.1 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Identifikasi Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Prosentase Analisa Kuantitatif Review Identifikasi RM 1 43%
49%
0%
RM 2 RM 4
5%
32%
5%
RM 5 RM 6
5% 67%
RM 7 RM 7.1
53%
RM 8 RM 10
58%
62%
RM 12 RM 22
61
b. Review Pelaporan Tabel 4.2 Analisa Kelengkapan Review Pelaporan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014 Formulir Rekam Medis RM 1
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
42
42%
57
58%
RM 2
70
70%
29
30%
RM 4
72
70%
27
30%
RM 5
75
75%
24
25%
RM 6
80
80%
19
20%
RM 7
66
66%
33
34%
RM 7.1
55
55%
44
45%
RM 8
65
65%
35
35%
RM 10
52
52%
47
48%
RM 12
-
-%
-
-%
RM 22
51
52%
48
48%
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 pada masing-masing formulir dapat diuraikan seabagai berikut : 1) RM 1 menunjukkan 42 lengkap (42%) dan 57 tidak lengkap (58%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa masuk, diagnosa utama dan tindakan.
62
2) RM 2 menunjukkan 70 lengkap (70%) dan 29 tidak lengkap (30%) ketidaklengkapan pada pengisian anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan therapi. 3) RM 4 menunjukkan 72 lengkap (70%) dan 27 tidak lengkap (30%) ketidaklengkapan
pada
pengisian
perjalanan
penyakit
dan
pengobatan. 4) RM 5 menunjukkan 75 lengkap (75%) dan 24 tidak lengkap (25%) ketidaklengkapan pada pengisian peroral dan parental. 5) RM 6 menunjukkan 80 lengkap (80%) dan 19 tidak lengkap (20%) ketidaklengkapan pada pengisian data, tindakan dan respon. 6) RM 7 menunjukkan 66 lengkap (66%) dan 33 tidak lengkap (34%) ketidaklengkapan pada pengisian pasien meninggal. 7) RM 7.1 menunjukkan 55 lengkap (55%) dan 44 tidak lengkap (45%) ketidaklengkapan pada pengisian data sosial, data psikologis, data penunjang dan diagnosa keperawatan. 8) RM 8 menunjukkan 65 lengkap (65%) dan 35 tidak lengkap (35%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa waktu masuk, diagnosa keluar,
jenis
operasi/tindakan,
pemeriksaan
fisik
dan
hasil
laboratorium. 9) RM 10 menunjukkan 52 lengkap (52%) dan 47 tidak lengkap (48%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa pra bedah, diagnosa pasca bedah dan tindakan bedah.
63
10) RM 12 menunjukkan menunjukkan dalam lembar formulir tidak terdapat pengisian pelaporan. 11) RM 22 menunjukkan 51 lengkap (52%) dan 48 tidak lengkap (48%) ketidaklengkapan pada pengisian peroral dan parenteral. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidak lengkapan paling banyak pada review pelaporan terdapat pada RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan 57
tidak lengkap (58%) ketidaklengkapan pada
pengisian diagnosa masuk, diagnosa utama dan tindakan. Grafik 4.2 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pelaporan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014.
Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pelaporan RM 1 48%
RM 2
58%
RM 4
-%
RM 5 30%
48%
RM 6 RM 7
30%
RM 7.1
RM 8
35% 25% 45%
20% 35%
RM 10 RM 12 RM 22
64
c. Review Pencatatan Tabel 4.3 Analisa Kelengkapan Review Pencatatan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014 Formulir Rekam Medis RM 1
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
72
73%
27
27%
RM 2
94
95%
5
5%
RM 4
44
45%
55
55%
RM 5
84
85%
15
15%
RM 6
52
52%
47
48%
RM 7
29
30%
70
70%
RM 7.1
43
44%
56
56%
RM 8
48
48%
51
52%
RM 10
35
36%
64
64%
RM 12
99
100%
0
0%
RM 22
50
51%
49
49%
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 pada masing-masing formulir dapat diuraikan seabagai berikut : 1) RM 1 menunjukkan 72 lengkap (73%) dan 27 tidak lengkap (27%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan terdapat coretan.
65
2) RM 2 menunjukkan 94 lengkap (95%) dan 5 tidak lengkap (5%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti. 3) RM 4 menunjukkan 44 lengkap (45%) dan 55 tidak lengkap (55%) ketidaklengkapan pada pengisian pengunaan istilah/singkatan. 4) RM 5 menunjukkan 84 lengkap 85(%) dan 15 tidak lengkap (15%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti. 5) RM 6 menunjukkan 52 lengkap (52%) dan 47 tidak lengkap (48%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti. 6) RM 7 menunjukkan 29 lengkap (30%) dan 70 tidak lengkap (70%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan pengunaan istilah/singkatan. 7) RM 7.1 menunjukkan 43 lengkap (44%) dan 56 tidak lengkap 56(%) ketidaklengkapan pada pengisian pengunaan istilah/singkatan. 8) RM 8 menunjukkan 48 lengkap (48%) dan 51 tidak lengkap (52%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti, pengunaan istilah/singkatan dan terdapat coretan. 9) RM 10 menunjukkan 35 lengkap (36%) dan 64 tidak lengkap (64%) ketidaklengkapan pada pengisian pengunaan istilah/singkatan. 10) RM 12 menunjukkan 99 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal ini menunjukkan bahwa pengisian dalam pencatatan sudah lengkap. 11) RM 22 menunjukkan 50 lengkap (51%) dan 49 tidak lengkap (49%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan ada coretan.
66
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidak lengkapan paling banyak pada review pencatatan terdapat pada RM 7 yaitu 29 lengkap (30%) dan 70 tidak lengkap (70%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan pengunaan istilah/singkatan. Grafik 4.3 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pencatatan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014.
Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pencatatan RM 1 49%
27%
RM 2
5%
0%
RM 4 55%
64%
RM 5 RM 6
55%
52%
RM 7 RM 7.1 RM 8
48%
RM 10 RM 12
56% 70%
RM 22
67
d. Review Auentifikasi Tabel 4.4 Analisa Kelengkapan Review Autentifikasi Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014 Formulir Rekam Medis RM 1
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
86
87%
13
13%
RM 2
70
70%
29
30%
RM 4
91
90%
8
10%
RM 5
-
-%
-
-%
RM 6
63
63%
36
37%
RM 7
53
54%
46
46%
RM 7.1
43
42%
56
58%
RM 8
90
90%
9
10%
RM 10
89
90%
10
10%
RM 12
99
100%
0
0%
RM 22
-
-%
-
-%
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 pada masingmasing formulir dapat diuraikan seabagai berikut : 1) RM 1 menunjukkan 86 engkap (87%) dan 13 tidak lengkap (13%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dokter.
68
2) RM 2 menunjukkan 70 lengkap (70%) dan 29 tidak lengkap (30%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dokter dan tanda tangan dokter. 3) RM 4 menunjukkan 91 lengkap (90%) dan 8 tidak lengkap (10%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dokter. 4) RM 5 menunjukkan dalam lembar formulir tidak terdapat pengisian tanda tangan dan nama terang. 5) RM 6 menunjukkan 63 lengkap (63%) dan 36 tidak lengkap (37%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda perawat. 6) RM 7 menunjukkan 53 lengkap (54%) dan 46 tidak lengkap (46%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan perawat. 7) RM 7.1 menunjukkan 43 lengkap (42%) dan 56 tidak lengkap (58%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan perawat. 8) RM 8 menunjukkan 90 lengkap (90%) dan 9 tidak lengkap (10%) ketidaklengkapan pada pengisian nama terang dan tanda tangan dokter. 9) RM 10 menunjukkan 89 lengkap (90%) dan 10 tidak lengkap (10%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dokter. 10) RM 12 menunjukkan 99 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal ini menunjukkan bahwa pengisian tanda tangan dan nama terang sudah lengkap. 11) RM 22 menunjukkan menunjukkan dalam lembar formulir tidak terdapat pengisian tanda tangan dan nama terang.
69
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidak lengkapan paling banyak pada review auntetifikasi terdapat pada RM 7.1 yaitu 43 lengkap (42%) dan 56 tidak lengkap (58%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan perawat. Grafik 4.4 Prosentase Analisa Kuantitatif Review Autentifikasi Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014.
Prosentase Analisa Kuantitatif Review Autentifikasi RM 1 0%
-%
RM 2
13%
0%
RM 4 30%
10%
RM 5 RM 6
10%
RM 7 RM 7.1
-%
58% 37% 46%
RM 8 RM 10 RM 12 RM 22
70
e. Hasil Analisa Kuantitatif Masing-Masing Review Tabel 4.5 Hasil Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014 Review Identifikasi L 59 60%
Pelaporan
TL 40 40%
L 47 47%
TL 52 53%
Pencatatan
Autentifikasi
L 49 49%
L 38 39%
TL 50 51%
Total
TL 61 61%
L 1 1%
TL 98 99%
Berdasarkan tabel diatas didapatkan angka hasil keseluruhan DRM sebanyak 99 DRM dengan analisa kuantitatif adalah 1 DRM lengkap dan ketidaklengkapan sebanyak 98 DRM. Ketidaklengkapan dari ke 4 review paling tinggi terdapat pada review Autentifikasi yaitu lengkap 38 DRM prosentasenya (39%) dan tidak lengkap 61 DRM prosentasenya (61%).
f.
Total Analisa Kuantitatif Masing-Masing Formulir Tabel 4.6 Total Hasil Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014 Formulir Rekam Medis RM 1
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Prosentase
Jumlah
Prosentase
14
14%
85
86%
RM 2
41
40%
58
60%
RM 4
28
38%
71
72%
71
RM 5
58
60%
41
40%
RM 6
11
10%
88
90%
RM 7
11
10%
88
90%
RM 7.1
7
7%
92
93%
RM 8
11
10%
88
90%
RM 10
13
14%
86
86%
RM 12
99
100%
0
0%
RM 22
14
14%
85
85%
Berdasarkan tabel di atas ketidaklengkapan dari total analisa kuantitatif pada masing – masing formulir yang paling tinggi terdapat pada RM 7.1 yaitu lengkap 6 (7%) dan tidak lengkap 93 (93%). Sedangkan kelengkapan tertinggi pada RM 12 yaitu lengkap 99 (100%) dan tidak lengkap 0 (0%).
2. Analisa Kualitatif a. Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Tabel 4.7 Analisa Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Review Kelengkpan dan Kekonsistenan Diagnosa Konsisten Tidak Konsisten Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase 70 70% 29 30%
72
Ketidaklengkapan dari review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 99 DRM terdapat 70 DRM yang konsisten (70%) dan 29 DRM yang tidak konsisten (30%). Grafik 4.7 Prosentase Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Presentase Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
30% Konsisten Tidak Konsisten 70%
b. Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Table 4.8 Analisa Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
73
Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Konsisten Tidak Konsisten Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase 73 74% 26 26%
Ketidaklengkapan dari review kekonsistenan pencatatan diagnosa pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 99 DRM terdapat 73 DRM yang konsisten (74%) dan 26 DRM yang tidak konsisten (26%). Grafik 4.8 Prosentase Analisa Kualitatif Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Prosentase Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
26% Konsisten Tidak Akurat 74%
74
c. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada Table 4.9 Analisa adanya Informed Consent Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Review adanya Informed Consent Konsisten Tidak Konsisten Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase 95 96% 4 4%
Ketidaklengkapan dari review adanya Informed Consent pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 99 DRM terdapat 95 DRM yang konsisten (96%) dan 4 DRM yang tidak konsisten (4%). Grafik 4.9 Prosentase Analisa Kualitatif Review adanya Informed Consent Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
75
Prosentase Review Adanya Informed Consent 4%
Konsisten Tidak Konsisten
96%
3. Total Hasil Analisa Kualitatif Tabel 4.10 Total Hasil Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014 No 1 2 3
Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Adanya Informed Consent yang seharusnya ada
L 70 73 95
TL 29 26 4
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat hasil analisa kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran triwulan I tahun 2014 adalah : Angka ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa. Sebagian dokumen rekam medis pasien tidak
76
konsisten dalam kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa, maka diperoleh angka ketidaklengkapan tertinggi sebesar 29 dokumen dari 99 dokumen yang diteliti. Dan angka ketidaklengkapan terendah adalah 4 pada review adanya Informed Consent yang seharusnya ada.
4. Total Hasil Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Tabel 4.11 Total Hasil Analisa Kualitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Analisa Kuantitatif
Analisa Kualitatif
Total
L
TL
L
TL
L
TL
1
98
52
47
1
98
1%
99%
52%
48%
1%
99%
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat hasil analisa kuantitatif dan kualitatif didapatkan angka hasil keseluruhan DRM sebanyak 99 DRM dengan analisa kuantitatif dan kualitatif adalah 1 DRM lengkap dan ketidaklengkapan sebanyak 98 DRM.
5. DMR (Deliquent Medical Record) Berdasarkan analisa kuantitatif dan kualitatif diatas yang didapat dari hasil 99 dokumen rekam medis pasien yang diteliti terdapat 1 dokumen yang
77
lengkap dan 98 dokumen yang tidak lengkap, adapun perhitungan prosentase tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap dengan rumus DMR (Deliquent Medical Record).
DMR = 98,9% Dari hasil perhitungan di atas dapat disimpulkan bahwa prosentase dokumen rekam medis yang bandel sebesar 98,8%. Hal ini menunjukkan masih
banyak
dokumen
rekam
medis
yang
tidak
lengkap
dalam
pengisiannya baik secara kuantitatif dan kualitatif.
C. Pembahasan Berdasarkan pada penelitian analisa kuantitatif dan kualitatif kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran, maka dapat diketahui hasil akhir review sebagai berikut : 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review identifikasi dari 99 DRM yang diteliti ternyata untuk review identifikasi dokumen rekam medis yang diamati terdapat data yang masih belum lengkap. Dari hasil penelitian yang dilakukan ketidaklengkapan tertinggi pada RM 8 yaitu 32
78
lengkap (33%) dan 67 tidak lengkap (67%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang. Analisa kuantitatif dimulai dengan memeriksa setiap lembar RM menurut Huffman K, bahwa identitas pasien paling tidak mempunyai nama dan no rekam medis kalau halaman sudah tidak mempunyai identitas maka harus direview untuk memastikan apakah lembar tesebut milik pasien yang rekam medisnya sedang dianalisa atau bukan. Karena kalau tidak tahu lembar tersebut milik siapa, maka menyebabkan kepemilikan formulir sulit untuk diketahui dan kemungkinan kesalahan diagnosa maupun pemberian obat sehingga harus direview untuk memastikan formulir tersebut milik siapa.(3) Unit pencatatan yang bertanggung jawab atas review identifikasi yaitu khususnya pada RM 8 adalah perawat. Ketidaklengkapan identitas dikarenakan perawat kurang melengkapi jenis kelamin, alamat dan ruang. Ketidaklengkapan identitas pasien dikarenakan
perawat kurang teliti
dalam pengisian identitas pasien dan belum mengerti pentingnya kelengkapan isi DRM. b. Review Pelaporan Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review pelaporan dari 99 DRM yang diteliti ternyata untuk review pelaporan dokumen rekam medis yang diamati terdapat data yang masih belum lengkap. Dari hasil penelitian yang dilakukan ketidaklengkapan tertinggi pada RM 1 yaitu 42
79
lengkap (42%) dan 57
tidak lengkap (58%) ketidaklengkapan pada
pengisian diagnosa masuk, diagnosa utama dan tindakan. Menurut Huffman K, review pelaporan merupakan prosedur analisa kuantitatif harus menegaskan laporan mana yang akan dilakukan, kapan dan keadaan yang bagaimana karena jika sewaktu - waktu ada pasien yang merasa telah di malpraktek pihak rumah sakit bisa menunjukan DRM yang merupakan bukti tindakan apa saja yang dilakukan dan merupakan bukti hukum.(3) Unit pencatatan yang bertanggung jawab atas review pelaporan yaitu khususnya pada RM 1 adalah dokter. Ketidaklengkapan pelaporan dikarenakan dokter kurang teliti dalam melengkapi diagnosa masuk, diagnosa utama dan tindakan, seharusnya dokter wajib melengkapi pelaporan pada RM 1 lembar masuk dan keluar pasien supaya lebih mudah mengetahui perkembangan penyakit pasien. c. Review Pencatatan Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review pencatatan dari 99 DRM yang diteliti ternyata untuk review pencatatan dokumen rekam medis yang diamati terdapat data yang masih belum lengkap. Dari hasil penelitian yang dilakukan ketidaklengkapan tertinggi pada RM 7 yaitu 29 lengkap (30%) dan 70 tidak lengkap (70%) ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan pengunaan istilah/singkatan.
80
Berdasarkan ketidaklengkapan
pengamatan
pada
item
pengunaan istillah/singkatan
tidak sangat
pada dapat
review
pencatatan
dibaca/dimengerti
penting sekali karena
dan untuk
mengetahui catatan tindakan yang diberikan kepada pasien sehingga data atau informasi yang dihasilkan tidak berkesinambungan. Sedangkan analisa kuantitatif yang dimulai dengan memeriksa setiap lembar RM menurut huffman K, dalam pencatatan atau penulisan rekam medis, bisa dikatakan baik apabila pada item semua terisi, tulisan bisa terbaca, tidak ada tip-X, tidak ada coretan dan cara pembetulan harus dicatat, ditanda tangani dan menambahkan catatan. yang menjelaskan kesalahan tersebut untuk menunjukan mana yang diganti.(3) Unit
yang
bertanggung
jawab
pada
review
pencatatan
ketidaklengkapan yaitu perawat. Ketidaklengkapan dalam pencatatan disebabkan karena perawat kurang teliti dan harus lebih mengetahui bahwa cara pengisian formulir rekam medis yang benar. d. Review Autentifikasi Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review autentifikasi dari 99 DRM yang diteliti ternyata untuk review autentifikasi dokumen rekam medis yang diamati terdapat data yang masih belum lengkap. Dari hasil penelitian yang dilakukan ketidaklengkapan tertinggi pada RM 7.1 yaitu 43 lengkap (42%) dan 56 tidak lengkap (58%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan perawat.
81
Berdasarkan hasil dari pengamatan pada review autentifikasi ketidak lengkapan terdapat pada tanda tangan perawat dan nama perawat. Tetapi pada tanda tangan perawat dan nama perawat itu sangat penting sekali untuk mengetahui perawat siapa yang memberikan tindakan dan bertanggung jawab. Sedangkan kalau tanda tangan perawat dan nama perawat tidak diisi maka tidak tahu siapa perawat yang memberikan tindakan dan yang bertanggung jawab. Dan menurut huffman K, analisa kuantitatif yang dimulai dengan memeriksa setiap lembar RM dan autentifikasi bisa tanda tangan,stempel karet yang hanya dipegang oleh pemiliknya, inisial (singkatan nama).3) Unit pencatatan yang bertanggung jawab atas review autentifikasi adalah perawat. Ketidaklengkapan tanda tangan perawat dan nama perawat dikarenakan tidak diberikannya tanda tangan dan nama terang perawat pada formulir tersebut, maka perawat harus lebih teliti dalam melengkapi lembar formulir tersebut.
2. Analisa Kualitatif a. Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Dari hasil pengamatan menunjukkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap terdapat 70 yang konsisten (70%) dan 29 yang tidak konsisten (30%). Ketidaklengkapan terdapat pada penulisan diagnosa dan kode diagnosa yang tidak konsisten yang dikode hanya diagnosa
82
utamanya saja dan dokter sering menyingkat penulisan diagnosa dan tidak sesuai dengan ICD. Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. Sebagai contoh untuk catatan perkembangan tertulis bahwa pasien menderita DM tipe 2, sedangkan
dokter
hanya
menulis
DM.
Perbedaan
tersebut
mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan. Jika salah satu lembar RM yang terdapat diagnosa dan ternyata ada salah satu yang diagnosanya berbeda, hal tersebut menunjukkan bahwa diagnosa penyakit dari awal pasien masuk sampai akhir pasien pulang, diagnosa tersebut tidak konsisten. Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa sangat penting untuk proses klaim jika pasien berasuransi, selain itu jika dalam satu dokumen rekam medis pada bagian diagnosa lengkap dan konsisten maka bisa menjadi informasi yang akurat. Yang bertanggung jawab atas penulisan diagnosa adalah dokter yang memeriksa pasien.(16)
b. Review Kekonsistenan Pencatatan diagnosa Dari
hasil
pengamatan
menunjukkan
review
kelengkapan
pencatatan diagnosa dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap terdapat 73 yang konsisten (74%) dan 26 yang tidak
83
konsisten (26%). Hal ini menunjukkan bahwa Ketidaklengkapan terdapat pada pencatatan diagnosa masuk sering tidak terisi. Kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa pasien dalam satu lembar DRM tentu sangat penting. Yang perlu diperhatikan adalah kolom diagnosa masuk, diagnosa utama, diagnosa komplikasi ( jika ada ), diagnosa tindakan ( jika ada ), jika dalam 1 lembar DRM misal RM 1 bagian diagnosa masuk tidak terisi maka lembar tersebut dikatakan tidak lengkap untuk pencatatan diagnosa. Lengkapnya pencatatan diagnosa
memudahkan
dokter
untuk
memberikan
tindakan
dan
pengobatan selanjutnya.(16)
c. Review Adanya Informed Consent Yang Seharusnya Ada Dari hasil pengamatan menunjukkan review adanya informed consent dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap terdapat 95 yang konsisten (95%) dan 4 yang tidak konsisten (5%). Jika dalam DRM rawat inap pasien tidak terdapat informed consent, maka dokter tidak punya bukti hukum yang sah atas tindakan yang telah diberikan kepada pasien. Pada komponen ini merupakan hal terpenting yang berkaitan dengan bukti hukum jika ada pasien yang minta tuntutan atas tindakan malpraktek yang dokter atau tenaga medis lakukan, karena informed consent merupakan surat persetujuan tindakan saat pasien menjalani rawat inap , maka pasien akan di infus dan akan ada beberapa tindakan
84
yang dilakukan dokter berkaitan dengan penyakit dan pengobatan pasien. Selain itu cara penulisan dan pencatatan surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat atau belum. Pengisian informed consent harus benar dan ditandatangani oleh keluarga pasien atau pasien langsung sebagai persetujuan dilakukannya tindakan.(16)
3. DMR (Deliquent Medical Records) Berdasarkan analisa kuantitatif dan kualitatif diatas yaitu review identifikasi,
pelaporan,
kekonsistenan
diagnosa,
pencatatan, kelengkapan
autentifikasi, pencatatan
kelengkapan diagnosa,
dan
adanya
informed consent, yang didapat dari hasil 99 dokumen rekam medis pasien yang diteliti terdapat 1 (1%) dokumen yang lengkap dan 98 (99%) dokumen yang tidak lengkap. Hal ini menunjukkan kelengkapan pengisian pada DRM rawat inap masih banyak tingkat kebandelannya. Prosedur mengenai analisa kuantitatif di RSUD Ungaran masih belum baik karena tingkat kebandelan DRM adalah 98,9%. Angka kebandelan tersebut cukup tinggi, hal ini disebabkan karena masih banyak bagian-bagian formulir yang tidak terisi atau masih kosong, pengisian tanda tangan dan nama dokter/perawat masih banyak yang tidak diisi. Padahal poin-poin tersebut merupaka salah satu syarat kelengkapan suatu dokumen rekam medis pasien.
85
Kelengkapan data dalam dokumen rekam medis suatu pasien merupakan syarat mutlak apabila dokumen rekam medis tersebut digunakan sebagai bahan bukti hukum. Tertulis juga dalam UU Praktik Kedokteran pasal 46 ayat (1) Bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran setelah memberikan pelayanan segera melengkapi rekam medis. Hal tersebut berarti dengan jelas dinyatakan bahwa tidak ada alasan apapun bagi dokter untuk melengkapi dokumen rekam medis pasien, karena hal tersebut merupakan gambaran atau cerminan dari mutu pelayanan suatu Rumah Sakit.(16)
86
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan Dari hasil pengamatan dan pembahasan dapat ditarik kesimpulannya sebagai berikut : 1. Review Identifikasi Dari 99 dokumen rekam medis rawat inap yang diteliti angka ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis paling tinggi terdapat pada RM 8 yaitu 32 DRM (33%) lengkap dan 67 DRM (67%) tidak lengkap pada pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang. Dan angka identifikasi terkecil pada RM 12 yaitu 99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM (0%) tidak lengkap menunjukkan bahwa pengisian identitas pasien sudah lengkap.
2. Review Pelaporan Dari 99 dokumen rekam medis rawat inap yang diteliti angka ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis paling tinggi terdapat pada RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan 57
tidak lengkap (58%) pada
pengisian diagnosa masuk, diagnosa utama dan tindakan. Dan angka pelaporan terkecil pada RM 6 yaitu 80 DRM (80%) lengkap dan 19 DRM (20%) tidak lengkap pada pengisian data, tindakan dan respon.
87
3. Review Pencatatan Dari 99 dokumen rekam medis rawat inap yang diteliti angka ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis paling tinggi terdapat pada RM 7 yaitu 29 DRM (30%) lengkap dan 70 DRM (70%) tidak lengkap pada
pengisian
tidak
dapat
dibaca/dimengerti
dan
pengunaan
istilah/singkatan. Dan angka pencatatan terkecil pada RM 12 yaitu 99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM (0%) tidak lengkap menunjukkan bahwa pengisian dalam pencatatan sudah lengkap..
4. Review Autentifikasi Dari 99 dokumen rekam medis rawat inap yang diteliti angka ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis paling tinggi terdapat pada RM 7.1 yaitu 42 DRM (42%) lengkap dan 57 DRM (58%) tidak lengkap pada pengisian nama dan tanda tangan perawat. Dan angka autentifikasi terkecil pada RM 12 yaitu 99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM (0%) tidak lengkap menunjukkan bahwa pengisian tanda tangan dan nama terang sudah lengkap.
5. Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Dari hasil pengamatan menunjukkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap terdapat 70 yang konsisten dan 29 yang tidak konsisten.
88
6. Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Dari
hasil
pengamatan
menunjukkan
review
kekonsistenan
pencatatan diagnosa dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap terdapat 73 yang konsisten dan 26 yang tidak konsisten.
7. Review Adanya Informed Consent Yang Seharusnya Ada Dari hasil pengamatan menunjukkan review adanya informed consent dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap 95 yang konsisten dan 4 yang tidak konsisten.
8. DMR ( Deliquent Medical Record ) Hasil akhir dari analisa Kuantitatif rawat inap berdasarkan review identifikasi, pelaporan, pencatatan, dan autentifikasi serta analisa Kualitatif rawat inap berdasarkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa, review kekonsistenan pencatatan diagnosa, review adanya informed consent dari 99 dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 98 dokumen yang tidak lengkap sehingga ditemukan DMR ( Deliquent Medical Record ) sebesar 98,9%.
89
B. Saran Beberapa saran yang bisa diterapkan guna meningkatkan mutu pelayanan rekam medis khususnya pada kelengkapan isi DRM adalah sebagai berikut : 1. Bagi Manajemen Rumah Sakit a. Mensosialisasikan kepada dokter dan tenaga medis lainnya agar melengkapai dokumen rekam medis secara lengkap dan benar setelah melakukan tindakan atau pemeriksaan. b. Pembuatan prosedur tetap mengenai kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang lebih jelas mengenai item apa saja yang harus lengkap
pada
setiap
dokumen
rekam
medis
agar
lebih
jelas
pengisiannya.
2. Bagi Unit Rekam Medis a. Bagian rekam medis harus lebih tegas lagi dalam mengingatkan dokter atau tenaga medis lainnya untuk segera mungkin melengkapi dokumen rekam medis pasien. b. Untuk pengisian review identifikasi perlu diperhatikan kelengkapannya karena untuk mengidentifikasi milik siapa dokumen tersebut apabila nanti ada dokumen yang tercecer atau hilang. c. Pada review pelaporan sebaiknya diisi dengan lengkap mengenai kegiatan yang dilakukan setiap petugas medis dengan jelas agar dapat informasi yang berkesinambungan serta dapat dipertanggung jawabkan.
90
d. Pada review pencatatan sebaiknya tulisan yang bagus agar dapat dibaca dan dimengerti, dan pembetulan tulisan yang salah harus sesuai prosedur tetap rumah sakit yang bersangkutan. e. Pada review autentifikasi harus diisi dengan lengkap yang berisikan tanda tangan dan nama dokter
yang
bertanggungjawab dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien, sebagai bukti pertanggung jawaban apabila sewaktu-waktu diminta sebagai bukti hukum.
91
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia.
Permenkes
No.269/MENKES/PER/III. 2008. 2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Pelayanan Medis, Petunjuk Tehnik Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit Jakarta 1993. 3. Huffman, Enda. K. Health Information Manajemen 1999. 4. Hatta, G. 2008. Pedoman Manajemen Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia. 5. Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis. 6. Departemen Kesehatan RI,1994, Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Rekam Medis & Medical Record). 7. Departemen Kesehatan RI Drijen pelayanan medic, petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis/medical record rumah sakit, refisi I, Jakarta 1993. 8. Menurut huffman EK, 1992. Rekam Medis. 9. Shofari, Bambang, dr. MMR, 2008. Sistem Rekam Medis di Pelayanan Kesehatan. Semarang. (tidak dipublikasikan) 10. Djoko Wijono. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Vol 1. Jakarta 1997. 11. Menurut Gryna (1988), Quality Assurance 12. Widjaja, Lily. AnalisisKualitatif. 2012
92
13. Keputusan
menteri
kesehatan
republik
indonesia
Nomor:
749a/menkes/SK/XII/1989 tentang pengelolaan rekam medis/medical record rumah sakit. 14. Shofari, Bambang, dr. MMR, 2008. Sistem Rekam Medis di pelayanan Kesehatan. Semarang. (tidak dipublikasikan). 15. Budiarto, Eko. Metodologi Penelitian Kedokteran. Buku Kedokteran EGC. Cetakan I. Jakarta. 2004. 16. Emzir, Metodologi Penelitian Kualitatif Analisis Data. Jakarta. 2010
93
