DISCLAIMER Protocollen geven aan hoe lokaal uitvoering wordt gegeven aan beroepskaders, -normen, standpunten en richtlijnen. Protocollen worden lokaal/plaatselijk vastgesteld, rekening houdend met de typische omstandigheden van de eigen praktijk en het ziekenhuis. Het opstellen van protocollen is een eigen verantwoordelijkheid van afdelingen en maatschappen anesthesiologie. De protocollen van de Sectie Kinderanesthesiologie van de NVA zijn een handvat om hieraan lokaal invulling te geven.
Anafylactische reactie bij kinderen Omschrijving Anafylaxie is een acute, potentieel levensbedreigende systemische hypersensitiviteitsreactie, met multisystemische manifestaties als gevolg van de snelle release van ontstekingsmediatoren. De incidentie van perioperatieve anafylaxie (volwassenen en kinderen samen) is 1:10.000 – 20.000. Anafylaxie komt meer voor bij patiënten met astma, hooikoorts en voedselallergie. De mortaliteit is over het algemeen laag en het hoogst in het eerste uur. Maar: het risico op ernstig of fataal verloop van een anafylaxie is verhoogd bij kinderen, ouderen, zwangeren, cardio-pulmonale comorbiditeit, mastocytose en na toediening van beta-blokkers, ACE-remmers en intraveneus toegediende antibiotica en anesthestica! Bij kinderen is voedsel (33 - 56%) de belangrijkste trigger voor immunoglobuline E (IgE)-gemedieerde anafylaxie. Andere veel voorkomende triggers zijn conserveermiddelen (zowel in voedsel als in geneesmiddelen), geneesmiddelen 13.7%, insectengif 18.5% (bijensteek), en bioactieve stoffen (bloed en bloed-producten). Triggers voor een niet IgE reactie zijn onder andere infectie, opiaten en radiocontrast vloeistof. Perioperatief is bij kinderen Latex het belangrijkste allergeen vooral na herhaalde blootstelling, gevolgd door antibiotica (penicilline en cephalosporine beta-lactam ring): 13,7%. Ook Allergische reacties op de hierna genoemde stoffen komen voor, maar minder frequent dan vaak verondersteld: colloïden (gelatines 0.35% tov zetmeel 0.06%), hypnotica, opioïden, lokale anesthetica (ester-groepen), chloorhexidine, contrastvloeistof, en protamine. Mythes en feiten: Kruisreactiviteit tussen geneesmiddelen allergie en voedselallergie wordt niet onderbouwd door de literatuur. Er is wel kruisreactiviteit tussen NMBA’s, geïoniseerde contrastvloeistoffen, penicilline en eerste graad cephalosporinen. Er is geen contra-indicatie voor het gebruik van propofol bij patiënten met een allergie voor eieren, sojabonen, olie en pinda’s. De evidence based benadering en behandeling van anafylaxie is zwak. Dit zal zo blijven zolang er geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies en interventies (kunnen) worden uitgevoerd tijdens een anafylaxie. Er zijn landen waar een hogere prevalentie bestaat van NMBA anafylaxie tgv sensitisatie door quarternaire ammonium ionen (het allergische epitoop van de NMBA). Mivacurium en atracurium zijn geassocieerd met non-allergische anafylaxie, waarbij vrijkomen van mediatoren (mn histamine) van mestcellen een allergische reactie imiteren. Trefwoorden Anafylactische reactie, allergische reactie, anafylaxie, hypersensitiviteitsreactie, (niet) IgE -gemedieerde reactie. Pathofysiologie IgE- en niet-IgE-gemedieerde reacties: Zowel IgE (allergische reactie) en niet-IgE (niet-allergische reactie) gemedieerde activatie van mestcellen en basofielen veroorzaken een cascade die leidt tot het vrijkomen en de productie van verschillende inflammatoire en vasoactieve stoffen: histamine, tryptase, heparine, prostaglandines, leukotriënen, cytokinen en trombocyten activerende factor (PAF). Tijdens een anafylaxie hebben deze stoffen het meest effect op de huid, luchtwegen, cardiovasculaire en gastro-intestinale systemen. Als gevolg daarvan ontstaan urticaria, angio-oedeem, bronchospasme, laryngospasme, verhoogde vasculaire permeabiliteit, een verminderde vasculaire tonus en bloederige diarree.
De IgE-gemedieerde reactie komt het meest voor: Een eerder gesensibiliseerde B-lymfocyt produceert IgE tegen een specifiek antigeen. Wanneer deze bindt aan een receptor van een immuunglobuline ontstaat degranulatie van mestcellen en basofielen. Bij een niet-IgE-gemedieerde reactie wordt de complement cascade gestimuleerd door direct contact met bepaalde middelen. Activatie van Histamine receptoren: De meeste klinische symptomen van anafylaxie zijn te wijten aan de activering van histamine receptoren. Bijvoorbeeld: - Acuut bronchospasme (piepende ademhaling, kortademigheid) is het resultaat van de interactie tussen H1 en H2-receptor activiteit, constrictie van bronchiale gladde spieren en verhoogde slijmproductie. - De combinatie van H1-H4 stimulatie resulteert in coronaire vasoconstrictie en cardiodepressie (H1), systemische vasodilatatie: toegenomen vasculaire permeabiliteit, blozen, hypotensie, tachycardie en hoofdpijn. - Remming van noradrenaline release (H3) - H1 en H3 leiden tot cutane jeuk en een verstopte neus. Andere precipiterende mediatoren in Anafylaxie: - PAF (Platelet Activating Factor) relaese vermindert de coronaire bloodflow en myocard contractiliteit, activatie en recruitment van neutrofielen en eosinofielen en induceert locale en systemische trombocytenaggregatie, perifere vasodilatatie en ernstige hypotensie mogelijk tgv inductie van NO. - Prostaglandinen, leukotriënen en PAF relaese bronchoconstrictie, vasculaire veranderingen en vasculaire permeabiliteit en vasodilatatie. - Heparine en tryptase activatie vrijkomen van bradykinine en activatie van stollingsfactoren en complement systeem. Klinisch Beeld Een anafylactische reactie is een klinische diagnose en kan soms moeilijk te herkennen zijn. De primaire klinische diagnostische criteria omvatten: Een acuut begin (< minuten) Huid en / of mucosale (rash, jeuk, gezwollen lippen/tong, flushing) symptomen Respiratoire problemen (bv bronchospasme, stridor, dyspnoe) en/of Hypotensie. Kinderen zijn vaak niet in staat om de eerste symptomen aan te geven. Ze kunnen aanvankelijk ongemak of een algemene prikkelbaarheid tonen. Bij baby’s de anafylaxie nog moeilijker te herkennen kan zijn, omdat sommige tekenen van anafylaxie vergelijkbaar zijn met dagelijkse kenmerken als: Rood aanlopen (flushing) Dysphonie na het huilen Spugen na het voeden Incontinentie. Onder anesthesie kunnen: Tachycardie Hypotensie Ritmestoornissen Beademingsproblemen (bronchospasme) het eerste symptoom zijn. In 10% van de gevallen ontbreken de huid- en mucosale symptomen. Soms is er een bradycardie ipv een tachycardie. Langdurige periodes met hypotensie kunnen diffuse intravasale stolling induceren, wat zich uit door massieve activatie van stolling en fibrinolytische enzymen die kunnen resulteren in depletie van trombocyten en stollingsfactoren (verbruikscoagulopathie).Trombocyten activatie factor dat vrijkomt uit mestcellen kan een belangrijke factor spelen in dit proces.
De snelheid van ontstaan en ernst van de reactie is onder andere afhankelijk van de sensitiviteit van de patiënt en de toedieningsroute van het allergeen. Intraveneuze toediening en contact met mucosa is geassocieerd met een snel ontstaan en met ernstigere reacties. Bij 11% van de kinderen verloopt een anafylactische reactie bifasisch. Na herstel van de symptomen treedt er een tweede reactie op die ernstiger kan verlopen dan de aanvankelijke reactie. Deze tweede reactie kan 2 – 12 uur na de eerste reactie optreden, soms zelfs na 72 uur.
Indeling van ernst van anafylactische reactie op basis van volgende symptomen: Afkomstig van de Ring en Messmer severity scale Huid en mucosale weefselreactie (8090%) Graad 1
Graad 2
pruritus flushing urticaria angio-oedeem pruritus flushing urticaria angio-oedeem
Gastrointestinale symptomen (30-45%)
Respiratoire symptomen (70%)
Cardiovasculaire symptomen (10-45%)
misselijkheid en braken darmkrampen
‘’ loopneus’’ heesheid dyspneu jeukende keel, dysphonie en heesheid, stridor larynxoedeem bronchospasme cyanose
tachycardie (toename HF > 20 bpm) bradycardie (soms) tensiedaling (> 20mmHg systolisch) arythmieën shock levensbedreigende tachycardie of bradycardie en arythmieën cardiaal arrest
Graad 3
pruritus flushing urticaria angio-oedeem
misselijkheid en braken diarree
Graad 4
pruritus flushing urticaria angio-oedeem
misselijkheid diarree
Differentiaal diagnose van een anafylactische reactie: Acuut astma Syncope Acute angst aanvallen Inspanningsgebonden urticaria Aspiratie corpus alienum Acuut coronair syndroom Longembolie Arythmieën Insult CVA Flushing syndromen Carcinoïd syndroom Autonome epilepsie Medullair carcinoom van het thyroïd Niet organisch probleem Paradoxale stemband bewegingen Hyperventilatie Psychosomatische episode
respiratoir arrest
Syndromen Pollen-voedsel allergie syndromen Hypoglycemie Sulfiet allergie Voedsel vergiftiging Shock Hypovolemisch, cardiogeen, distributief, septisch Overmatig endogene histamine Systemische mastocytose (verhoogd tryptase met negatieve huidtest) Basofiele leukemie Andere Erfelijk angio-oedeem ACE-remmer geassocieerd angioedema Systemisch capillair lek syndroom Red man syndrome (vancomycine) Feochromocytoom (paradoxale reactie)
Diagnostiek Omdat een anafylactische reactie een klinische diagnose is, is een goede anamnese uiterst belangrijk voor het identificeren van specifieke triggers. Aanvullend onderzoek: Tryptase en histamine bepalingen: Momenteel de enige markers die in het laboratorium bepaald kunnen worden. Indien verhoogd betekent dit aanwezigheid van systemische mestcellen. Een toename van serum tryptase gehalte binnen 1 - 5 uur (60 – 90 minuten pieken) na de eerste symptomen van een verdachte systemische hypersensitivieit kenmerkt een IgE gemedieerde anafylaxie. De verhouding van de totale tryptase en ß-tryptase kan helpen onderscheid te maken tussen een systemische mastocytose en anafylaxie. Histamine serum gehalte is slechts 1 uur (T1/2 15-20 min) verhoogd na begin symptomen. Histamine metabolieten in de urine blijven 24 uur aanwezig. Bij voedsel geïnduceerde anafylaxie zijn tryptase metingen minder betrouwbaar, omdat minder tryptase vrijkomt. Meerdere tryptase metingen zijn noodzakelijk. Een normaal tryptase sluit anafylaxie niet uit. Bloed testen: 3-4 weken na de reactie, IgE in serum is bewijs voor allergische sensitisatie. Huid-prik of intradermale testen: 4-6 weken na reactie, allergeen specifiek IgE allergie testen met anesthetica zijn simpel en veilig voor kinderen en verbeteren de veiligheid van toekomstige ingrepen onder anesthesie definitieve identificatie van het middel Basofielen activatie testen (experimenteel): Nieuwere testen: Bepaling van CD63 en CD203c expressie op actieve basofielen (middels flow cytometrie) en PGD2 waarden. mogelijke tool voor identificatie van anafylaxie voor NMBA’s. Andere nuttige testen in het onderscheiden van anafylaxie en de differentiale diagnose zijn: C1 remmer functionele test (C1INH) angio-oedeem Urine vanillylamandelzuur (VMA) en serum serotonine niveaus carcinoïd syndroom. Pre-operatieve screening Identificeer hoog-risico patiënten Informeer naar relevante allergieën: Latex, tropisch fruit (kruisallergie), antibiotica of andere medicatie Atopie en astma Waren er eerdere episodes van anafylaxie? Is patiënt bekend bij dermatoloog / allergoloog? Is patiënt niet bekend bij dermatoloog / allergoloog maar zijn er wel eerdere episodes, dan alsnog doorsturen!
Is er een immunotherapeutische behandeling ingezet? Overweeg bij bekende allergie / anafylactische reacties perioperatief profylaxe: echter, er is geen bewijs voor effectiviteit van premedicatie met hydrocortison en anti-histaminica. Vermijd allergene en aanverwante agentia. Cave kruisreactiviteit geef eventueel Clemastine 25 µg/kg iv (max 2 mg) geef eventueel Hydrocortison 1-5 mg/kg Leg adrenaline klaar op de anesthesiekar Anesthesiemanagement bij perioperatieve anafylaxie De sleutel tot een goede behandeling van anafylaxie is een snelle diagnose en acute toediening van intramusculaire adrenaline en expansie intravasculair volume. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde studies beschikbaar over de effecten van farmacologische interventies bij mensen met een anafylactische reactie. Alle beschikbare informatie is op basis van extrapolatie en dierproef modellen of niet gecontroleerde studies. Wel weten we dat adrenaline qua farmacologische eigenschappen het beste "past" bij de fysiologische veranderingen die optreden bij een anafylactische reactie. Er lijken ook aanwijzingen te zijn dat het onthouden van adrenaline of het te laat toedienen van adrenaline een hogere mortaliteit t.g.v. een anafylactische reactie tot gevolg heeft.
Primaire behandeling 1. Verwijder alle mogelijke oorzakelijke triggers en onderhoud anesthesie met een inhalatie anestheticum 2. ABC benadering, monitoring (ECG, SpO2, Bloeddruk en etCO2) en 2 IV-toegangen 3. Roep om hulp! 4. Adrenaline 5. Trendelenburg positie bij hypotensie 6. A: Luchtweg vrijmaken of vroegtijdig preventieve intubatie bij oedeemvorming en stridor ontwikkeling 7. B: 100% zuurstof geven en / of beademen 8. C: Vocht suppletie: Kristalloïde vloeistoffen 20 ml/kg voor eventuele volume resuscitatie. Herhaalde bolussen tot 60 – 80 ml/kg kunnen nodig zijn om de hypovolemie te corrigeren 9. Indien nodig start cardiopulmonale resuscitatie volgens ALS richtlijn.
Behandeling met Adrenaline Werking adrenaline in IgE gemedieerde reactie: -receptor agonist gaat perifere vasodilatatie tegen en vermindert oedeem en urticaria (vasopressie) ß1-adrenerge effect positief chronotrope en inotrope effecten op het hart. ß-2 adrenerge effecten bronchodilatatie en vermindert inflammatoir mediator release van mestcellen en basofielen, en vermindering urticaria. Intramusculair adrenaline: Administratie in het mid-anterolateraal dijbeen (m. vastus lateralis) lijkt voor de absorptie superieur vergeleken met de m. deltoïdeus en subcutane injecties. 10 µg/kg van een 1: 1000 oplossing (1 mg/ml) Maximaal 0.3 mg bij kinderen (0.5 mg bij volwassenen) Intraveneuze adrenaline: Bij graad III of IV reactie, cardiovasculaire collaps, of onvoldoende reageren op IM adrenaline 1-10 µg/kg van een 1:10.000 oplossing (0.1 mg /ml) als bolus Titreer naar respons en zo nodig elke 2 - 5 minuten herhalen of starten continu infusie via pomp, dosering 0.1 – 1 µg/kg /min
Kinderen tot 20 kg: 3 mg adrenaline / 50 ml = 60 g/ml (= 0.1 – 1 ml/kg/uur) Kinderen 20-50 kg: 10 mg adrenaline / 50 ml = 200 g/ml (= 0.03 – 0.3 ml/kg/uur) Subcutane toediening wordt niet langer aanbevolen. Bijwerkingen adrenaline: Voorbijgaande farmacologische effecten: bleekheid, tremor, angst, palpitaties, duizeligheid en hoofdpijn. Overdosis: ventriculaire arythmieën, hypertensieve crisis, longoedeem. Dosering fouten Jonge kinderen kunnen geen overdosering van adrenaline aangeven. Tekenen zijn: hypertensie (meer dan normaal), hoesten en dyspneu bij longoedeem. Aandachtspunten: 10 µg/kg adrenaline iv kan een ernstige hypertensieve crisis veroorzaken, bij hypotensie 0.2 µg/kg adrenaline iv. Intubatie kan lastig zijn bij glottisoedeem! Denk aan verschillende oorzaken voor anafylaxie Bedenk dat colloïdale vloeistof gebruikt bij de resuscitatie ook de oorzaak kunnen zijn van de anafylaxie! Bedenk dat kinderen meer kans hebben op gecompenseerde shock waarbij wel sprake is van tachycardie en tekenen van hypoperfusie (afgenomen perifere pulsaties en koude ledematen), terwijl de bloeddruk normaal is. Denk aan middelen die de werking van adrenaline kunnen antagoneren zoals amitryptilline, ACEremmers, AGTII-remmers. CAVE MAO-remmers: geven een verhoogde sympathicus stimulatie bij adrenaline gebruik
Secundaire behandeling: Additionele behandeling (naast de adrenaline) bij kinderen: 1.
H1 antihistaminicum: Clemastine 0.025 mg/kg bij aanhoudende urticaria, angio-oedeem en jeuk. Het heeft geen effect op een bovenste en / of onderste luchtweg obstructie, hemodynamische shock en gastro-intestinale symptomen. Ook remt het de mediator release van mest cellen en basofielen niet. Nota bene: H2 antihistaminicum is niet zinvol bij kinderen geen bewijs voor effect , wel nadelen zoals hypotensie en anafylaxie op bijvoorbeeld ranitidine.
2.
Corticosteroïden: Corticosteroïden hebben geen bewezen effect bij een acute anafylactische reactie. Ze kunnen een bifasische en/ of lang aanhoudende reactie niet voorkomen. Corticosteroiden werken wel antiinflammatoir met een effect na 4 – 6 uur. Het wordt aangeraden om bij kinderen wel standaard corticosteroïden te geven. Dit vanwege het hoge risico op luchtwegproblemen zoals stridor en subglottis oedeem tgv de primaire reactie zelf. Hydrocortison 2 mg/kg of Dexamethason 0.5 mg/ kg, Methylprednisolon 1 mg/kg.
3.
Beta-2 Adrenerge Agonist: Bij aanhoudende bronchospasmen, niet reagerend op adrenaline kan men salbutamol 2.5 - 5 mg vernevelen of 4 µg/kg iv in 10 min. Dit heeft geen effect op het laryngeaal oedeem en bovenste luchtweg obstructie en shock. CAVE hypokaliemie. Vernevelde adrenaline wordt gebruikt voor stridor secundair aan larynxoedeem, maar is niet onderzocht bij anafylaxie.
4.
Bij refractaire shock niet reagerend op adrenaline, noradrenaline, fenylefrine: Glucagon kan helpen bij refractaire symptomen bij patiënten die beta-blokker gebruiken.
Werking: noncatecholamine-afhankelijke inotrope en chronotrope cardiale effecten. Behandeling bij kinderen 20 – 30 µg/kg iv (max 1 mg), gevolgd door een iv infuus met een onderhoud getriteerd op effect op 5 – 15 µg/min. Vasopressine is bij catecholaminen resistentie te overwegen, vanwege eigenschappen die via non-noradrenerge AVP receptoren gemedieerd worden. Titreren naar effect. Methyleen blauw vermindert NO productie en vervolgens vasodilatatie Atropine bij aanhoudende bradycardie Ipratropium bij adrenaline resistente bronchospasme 5.
Regel transport van de patiënt naar een PICU
6.
Neem bloed af voor diagnostiek (5-10 ml) voor mestcel tryptase: 1ste monster zo spoedig mogelijk na resuscitatie. Onderbreek je resuscitatie niet om bloed af te nemen. 2de monster 1-2 uur na start symptomen 3de monster na 24 uur. Dit is een maat om baseline tryptase niveaus te bepalen. Noteer tijdstip en datum Serum tryptase bepalen (serum tryptase > 25 µg/L is vrij specifiek voor mestcel activatie en differentieert tussen IgE gemedieerde en alternatieve cel activatie.
Postoperatieve zorg De patiënt moet ook na de eerste acute opvang minimaal 4 uur en maximaal enkele dagen bij een ernstige reactie bewaakt blijven in geval van een eventuele bifasische (5 - 30% van de reacties) en / of lang aanhoudende anfylactische reactie PICU opname. Patiënten moeten, ondanks harde bewijzen, gedurende 3 dagen na de resolutie van symptomen doorbehandeld worden met orale antihistaminica en steroïden. Voorlichting aan de patiënt. Verslaglegging in (elektronisch) patientendossier en anesthesieverslag alarmsignaal. Complicatie registratie. Consult allergoloog of dermatoloog. Bij alle patiënten met een verhoogd risico op anafylaxie moet een EpiPen overwogen worden. Preventieve maatregelen: o Allergeen nonspecifiek en allergeen specifieke immunotherapie. o Vermijden oorzakelijke trigger o Medicatie desensitisatie o Medicatie lijst meegeven met triggers en kruisreactieve mogelijk triggerende medicijnen
Algoritme voor behandeling anafylactische reactie bij kinderen
Perioperatieve Anafylactische reactie?
Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure
Klinische Diagnose: - Acuut begin van symptomen - Levensbedreigend ABC probleem - Huid afwijkingen
-
1
Vraag om hulp patiënt in Trendelenburg Stop alle verdachte agentia
ADRENALINE
2
Anesthesie Management
-
Luchtweg veilig stellen 100% zuurstof IV Fluid challenge: Kristalloïd 20 ml/kg Stop IV colloïd kan oorzaak anafylaxie zijn Clemastine Hydrocortison
-
Salbutamol
-
Monitor: etCO2 Saturatie ECG Bloeddruk EtCO2
Goede klinische reactie?
Ja
Ja
Ja Klinische observatie Bifasisch verloop
Nazorg: - Serum Tryptase - Urine Histamine bepalen - Voorlichting patiënt - Documentatie - Consult dermatoloog/allergoloog
Nee
Adrenaline continu infuus Bij refractaire shock: - Glucagon, vasopressine, fenylefrine, noradrenaline, methyleen blauw IC opname
1
Levensbedreigende ABC problemen: Airway: zwelling, heesheid, stridor Breathing: snelle ademhaling, piepen, vermoeidheid, cyanosis SpO2 < 92%, verwardheid Circulation: bleekheid, klamheid, hypotensie, sufheid / coma 2
Adrenaline (IM, bij shock IV) Herhaal iedere 5 minuten indien geen herstel IM adrenaline 10 µg/kg van 1:1000 (1 mg/ml) max 0,3 mg (= 0,3 ml) IV adrenaline start 1 µg/kg en verder titreren tot 10 µg/kg Continu infusie via pomp, dosering 0.1 – 1 µg/kg /min Kinderen tot 20 kg: 3 mg adrenaline / 50 ml = 60 µg/ml (= 0.1 – 1 ml/kg/uur) Kinderen 20-50 kg: 10 mg adrenaline / 50 ml = 200 µg/ml (= 0.03 – 0.3 ml/kg/uur
Doseringen: Clemastine 25 µg/kg (max 2 mg) Hydrocortison 2 mg/kg Salbutamol 2.5 – 5 mg vernevelen of 4 µg/kg iv in 10 min Ipratropium 0.25 -0.5 mg vernevelen Glucagon 20 – 30 µg/kg (max 1 mg) gevolgd door infusie 5 – 15 µg per min iv
Toekomstige ontwikkelingen Belangrijke ontwikkelingen binnen de pathogenese van anafylaxie zijn mediatoren zoals PAF, DOCKS en SIP die een toenemende rol gaan spelen in de pathogenese. Genetische en omgevingsfactoren gaan een belangrijke rol spelen in nieuwe diagnostische en therapeutische strategieën.
Literatuur & bronnen 1. Protocol allergische/ anafylactische reactie. E.E.M. Weelink, J.N.G. Oude Elbrink. Universitair Medische Centrum Groningen. Medisch handboek afdeling anesthesiologie. Januari 2010. 2. Protocol anafylactische reactie. H. Vos, H. Megens, E. Vlot. Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht. Oktober 2009. 3. De behandeling van anafylaxie, de adrenaline auto-injector. H. de Groot. Ned Tijdschr Allergie 2002;4:163-169. 4. Pediatric Anafylaxis. JF Linzer, R Bachur. Medscape.Bijgewerkt op 29 maart 2011 5. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the resuscitation Council (UK). Y Tse, G Rylance. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;97-101. 6. Anaphylaxis and Anesthesia. P Dewachter, C Mouton-Faivre, CW Emala. Anestehsiology 2009; 111:1141-50. 7. Anaphylaxis: past, present and future. M Ben-Shoshan, AE Clarke. Allergy 2011;66:1-14. Review article. 8. Anaphylaxis during anesthesia: results of a 12-year survey at a French pediatric center. C Karil, D. Brunet-Langot et al.Allergy 2005; 60: 828-834. 9. Guidelines: Suspected Anapfylactic Reactions Associated with Anaesthesia. NJN Harper, T Dixon, P Dugue, DM Edgar, A Fay et al. Anaesthesia 2009 ; 64 : 199-211. 10. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? P Dewachter, C MoutonFaivre. Current opinion in anaesthesiology 2008,21:363-368 11. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. A Cheng. Paediatr Child Health Vol16: No1 January 2011. 12. Should antihistamines be used to treat anaphylaxis? DA Andreae, MH Andreae. BMJ august 2009; volume 339: 290-291.
13. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: F Estelle, R Simons et al. J Allergy Clinical Immunol march 2011: 587 – 593e22 14. Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie, Tweede druk. NM Turner, AJ van Vught. 15. Anesthesia in the patient with multiple drug allergies: are all allergies the same? P Dewachtera, C Mouton-Faivreb, MC Castellsc, DL Hepnerd. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:320–325. 16. Methylene blue and vasoplegia: who, when, and how? Stawicki SP, Sims C, Sarani B, Grossman MD, Gracias VH. Mini Rev Med Chem. 2008 May;8(5):472-90.
Links www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf http://emedicine.medscape.com/article/799744-overview www.anaphylaxis.org.uk/home.aspx
Auteurs C.N. Schrover-Sampson, AIOS Anesthesiologie, UMCN St Radboud, Nijmegen J.J. Driessen, Anesthesioloog, UMCN St Radboud, Nijmegen
Medebeoordelaars N.J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal S.M.H.J. Nooijen, anesthesioloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer JE.M.Vernooij, anesthesioloog / simulatietrainer ASAP, Rijnstate, Arnhem J.H.A.M.Megens, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis – UMCU, Utrecht B.Molenbuur, anesthesioloog, Beatrix Kinderziekenhuis - UMCG, Groningen
mei 2012
