Amphia
Avondsymposium ‘Pijnbestrijding MOET’ Pijnloos of zinloos 6 oktober 2011 Amphia Ziekenhuis, Breda
10-10-2011 10:53
‘Pijnbestrijding MOET’ MOET’ ❚ ❚ ❚ ❚
Voorlichting, communicatie en continuïteit Pijnbeoordeling Oorzakelijke pijnbehandeling Symptomatische pijnbehandeling ❙ WHO pijnladder ❙ Adjuvante medicatie ❙ Interventionele pijnbehandelingen
❚ Palliatieve sedatie 10-10-2011 10:53
Prevalentie van pijn bij patiënten met kanker ❚ 30-40% bij diagnose ❚ 40-70% tijdens behandeling ❚ 70-90% in palliatieve fase
Steven Wolff, Winston Parris
10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Definitie van pijn ❚ Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele beleving, die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die omschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging (IASP 1979) ❚ Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt (McCaffery 1979)
10-10-2011 10:53
Systematisch meten en registreren van pijn ❚ Numerical Rating Scale De NRS is een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn)
❚ Multidimensionele pijnanamnese geïndiceerd bij
patiënten met matige tot ernstige pijn (pijnintensiteit ≥4)
❚ Patiëntenvoorlichting draagt bij tot een actieve rol van de patiënt
10-10-2011 10:53
Soorten pijn ❚ Nociceptieve pijn Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door directe stimulatie van mechanische, thermische of chemische nociceptoren, dus weefselbeschadiging. Nociceptieve pijnklachten dienen verder onderverdeeld te worden in enerzijds somatische pijnklachten en anderzijds viscerale pijnklachten. ❚ Neuropathische pijn Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door beschadiging en/of dysfunctie van het zenuwstelsel.
10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Doorbraakpijn ❚ Niet-incidentele of spontane doorbraakpijn heeft geen relatie met specifieke activiteiten. ❚ Incidentele pijn treedt op als gevolg van een specifieke aanleiding, bv beweging of verzorging ❚ End of dose pijn is het gevolg van inadequate dosering van de analgetica of een te lang doseerinterval 10-10-2011 10:53
WHO-ladder
en ele iek ion chn t en ste rv te ling n I e 4: nd ap ha S t nbe pij
❚ Stap 1: Niet opioïden Paracetamol, NSAID’s ❚ Stap 2: Zwakke opioïden Codeïne, Tramadol ❚ Stap 3: Sterke opioïden Morfine, Fentanyl, Hydromorfone,Oxycodone, Buprenorfine, Methadone
10-10-2011 10:53
Toedieningsvormen van opioïden ❚ Oraal ❚ Transdermaal ❚ Transmucosale opioïden: - oromucosale toepassing (OTFC) - intranasale toepassing (fentanylcitraat) - buccale toepassing (fentanylcitraat)
10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Parenterale toediening van opioïden ❚ ❚ ❚ ❚
Intramusculair Subcutaan Intraveneus Spinaal
10-10-2011 10:53
Spinale toediening Epiduraal
Intrathecaal
❚ Medicatie opgenomen in epidurale vetweefsel: - dringt door in zenuwwortels, - diffundeert door dura mater - wordt geabsorbeerd in de algemene circulatie. ❚ Analgesie afhankelijk van positie kathetertip
❚ Medicatie vermengt zich met cerebrospinaal vocht. ❚ Directe werking op opioïdreceptoren
10-10-2011 10:53
Spinale toediening ❚ Medicatiecassette ❙ Morfine ❙ Locaal anestheticum ❙ Clonidine
❚ Bij instellen medicatie tijdig herkennen en behandelen bijwerkingen: ❙ ❙ ❙ ❙ ❙
Nausea en braken Sedatie Jeuk Urineretentie Zwaktegevoel in de benen of motorische uitval
10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Complicaties spinale toediening ❚ Techniek gerelateerd: ❙ Katheterdislokatie ❙ Infectie ❙ Lekkage liquor langs uittredeplaats intrathecale katheter ❙ Fibrosering (kapselvorming) bij epidurale katheter
10-10-2011 10:53
Omrekentabel toedieningsvormen Toedieningsweg ❚ ❚ ❚ ❚ ❚
Intrathecaal Epiduraal Intraveneus Subcutaan Oraal
Equivalente dosis ❚ ❚ ❚ ❚ ❚
1 10 100 100 300
10-10-2011 10:53
Pijnbehandeling volgens WHO pijnladder / Amphia Basisprincipes ❚ bepaal oorzaak pijn (weefselschade, zenuwpijn of combi) ❚ start met adequate dosis ❚ geef medicatie op vaste tijden (niet zn!) ❚ Houd pijndagboek bij ❚ geef goede voorlichting ❚ anticipeer op eventuele bijwerkingen (stop niet te snel!) ❚ combineer pijnstillers t.b.v. efficiëntie ↑ en bijwerking ↓ ❚ bij doorbraakpijn: geef snelwerkend middel erbij ❚ bij onvoldoende effect → volgende stap ladder ❚ niet bang zijn om opiaten in te zetten ❚ overleg zo nodig met pijnteam of palliatief team (Regio Breda) ❚ overweeg alternatieven (chemo, chirurgie, ortho. hulpmiddel etc) 10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Stap 1 paracetamol en/of NSAID’ NSAID’s ❚ Paracetamol (oraal of rectaal) acuut : 6 - 8 tabletten/dag (= 3-4 gram/dag) (mag i.c.m. NSAID) ❚ NSAID’s (oraal of rectaal) diclofenac : 75-200 mg/dag in 1-4 doses ibuprofen : 1200-2400 mg/dag in 3-6 doses naproxen : 375-1500 mg/dag in 2-3 doses (mag i.c.m. paracetamol) - Maagprotectie bij leeftijd > 60-70; voorgeschiedenis ulcus of complicaties ervan (onbehandelde H. Pylori); comorbiditeit hartfalen/diabetes/reuma; comedicatie zoals bloedverdunners, corticosteroïden of SSRI’s) - Geen NSAID’s geven bij nierfunctiestoornissen 10-10-2011 10:53
Stap 2 zwak opioï opioïde middelen ❚ nut stap 2 staat ter discussie → overslaan bij patiënten met kanker i.v.m. ontbreken meerwaarde → in het Amphia wordt deze stap overgeslagen ❚ Paracetamol en/of NSAID’s continueren ❚ 100mg codeïne = ca. 10-15mg morfine (nut codeïne? → bijwerkingen staan op de voorgrond) ❚ tramadol 3 tot 4 dd 50-100mg (↓obstipatie;↑misselijkheid) ❚ plaatsbepaling Zaldiar®?
10-10-2011 10:53
Stap 3 Opioï Opioïde analgetica (opiaten) ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚
medicatie stap 1 continueren Continue pijn: 2 dd 20mg morfine ret. of fentanyl-pl.12 mcg/uur bij instabiele pijn: 6 dd 5mg kortw. morfine snel effect gewenst: start met morfine sc/iv en zet om in orale morfine of fentanyl pleister doorbraakpijn → kortwerkend (IR) opiaat (zelfde middel): 10-15% van dagdosis of ROO (Rapid Onset Opioids) dagboek bijhouden van inname alle pijnstillers beoordeel effect na 24 uur → hoog zo nodig op met 50-100% stel dosisverhoging niet te lang uit; er is geen max. dosering!!! Indien > 3-6 dd kortw. opiaat ivm doorbraakpijn: verhoog onderhoudsdosering met som van ‘zo nodig’ medicatie Opioïdrotatie bij ernstige bijwerkingen/intolerantie 10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Omrekentabel opioï opioïden Morfine po
Morfine sc/iv
Oxycodon po
Oxycodon sc
Fentanyl ttd
Hydromorfon po
Bupreno rfine ttd
mg/24 uur
mg/24 uur
mg/24 uur
mg/24 uur
mcg/u
mg/24 uur
mcg/u
30
10
15
7.5
12
4
35
60
20
30
15
25
8
90 120
40
60
30
50
16
180
60
90
45
75
24
240
80
120
60
100
32
360
120
180
90
150
48
480
160
240
120
200
64
10-10-2011 10:53
35 52.5 70
140
Opiaten: vergelijkingstabel |Stofnaam
Merknaam (voorbeeld)
morfine 30 mg retard (SR)
MS Contin 30mg
Dagelijkse dosis (standaard) 2 dd 1
Prijs per stuk (euro’s)
Prijs per maand (euro’s) 17
Snelheid intrede effect
0.31
wisselend
Morfine drank 10mg/5ml (IR)
12 uur werking
Oramorph Unit dose 10mg
6 dd 1
0.29
52
na 30 min; Max na 1 uur
laat intrede effect voor gebruik doorbraakpijn
oxycodon 5mg (IR)
Oxynorm 5mg
6 dd 1
0.42
70
1.5 uur
Oxycodon 20mg retard (SR)
Oxycontin 20mg retard tablet
2 dd 1
1.01
55
2.5 uur (let op voedsel)
Effect 2x zo sterk als morfine
fentanyl 25mcg pleister (SR)
Durogesic 25mcg pleister
1 per 3 dgn
0.78
7
12-24 uur
fentanyl 400mcg zuigtablet (ROO)
Actiq zuigtablet 400 mcg Instanyl 100 mcg-neusspray
Max 4 episodes/24 uur Max 4 epis/24 uur
alle sterktes 7.18
fentanyl 100mcgneusspray (ROO)
Ca 435 (i.v.m. hergebruik) Ca 720
5 min, Max. na 20-40 min 5 min; Max. na 12-15 min
Effect nog 17 uur na verwijderen ivm huidreservoir Wrijf!; Titreer naar effect in 5 min; herbruikbaar! Niet opsnuiven
fentanyl 200mcg Effentora buccaal tabl (ROO) buccaal tablet 200mcg Hydromorfon Palladon SR (IR en/of SR) 4mg
Max 4 episodes/24 uur 2 dd 1
alle sterktes 7.25
Ca 812
0.90
48
5 min; Max. na 20-240 min 30 min (max. na 1.5-2 uur)
soort reserve; effect wisselt (ca 4u)
Buprenorfine (IR en SR)
1 per 4 dgn
5.60
80
effect na min 24 uur beoordelen; max. na 60-80u
(sublinguale tablet piekt na 60-120min & effect van 8 uur)
Transtec pleister 35mcg/uur
alle sterktes 7.45
Bijzonderheden
Voorzichtig uit blister halen
10-10-2011 10:53
.
Oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) ❚ Beschikbaar 200, 400, 600 & 800µg (max. 1600µg/keer) ❚ Biologische beschikbaarheid 50% ❚ Wrijven over binnenzijde wang (stick uit mond als pijn bijna weg is; patiënt heeft zelf controle); niet kauwen ❚ Pijnstillend effect na 5-10 min (evt. na 15 min 2e tablet) ❚ Max 4 episodes/24 uur ❚ Pijnstilling blijft minstens twee uur lang aanwezig ❚ Evt. mond vooraf bevochtigen ❚ Beperking bij oa. mucositis
10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Intranasaal fentanylcitraat Beschikbare doseringen 50, 100, 200µg Biologische beschikbaarheid 89% spray rechtop zittend; niet opsnuiven Pijnstillend effect binnen 10 minuten (evt. 2e spray na minimaal 10 minuten) ❚ Pijnstillende werking blijft een uur aanwezig ❚ Max 4 doorbraakpijnepisodes/24 uur behandelen ❚ Beperking bij neusirritatie
❚ ❚ ❚ ❚
10-10-2011 10:53
Buccale opioïden ❚ beschikbare tabletsterktes (100, 200, 400, 600, 800 µg) ❚ biologische beschikbaarheid 65% ❚ Max 800 µg/doorbraakpijnepisode; evt. 2e tablet na 30 minuten; min. 4 uur wachten voor nieuwe inname ❚ Pijnstillend effect minimaal 2-3 uur ❚ Max 4 doorbraakpijnepisodes/24 uur behandelen ❚ Niet kauwen en/of zuigen en niets eten of drinken! ❚ Voorzichtig uit blister halen (niet duwen); nieuwe technologie (bruisende reactie met verandering pH)
10-10-2011 10:53
Bijwerkingen
10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Opiaten en hun bijwerkingen ❚ Meest voorkomend ❙ ❙ ❙ ❙ ❙
Sufheid Verwardheid Ademhalingsdepressie Obstipatie Misselijkheid & braken
10-10-2011 10:53
Sufheid ❚ Sufheid treed op vooral in het begin en gaat meestal naar paar dagen over ❚ Eventueel kan methylfenidaat ‘s ochtends en ‘s middags worden gegeven
10-10-2011 10:53
Verwardheid & hallucinaties ❚ Treedt vooral op bij ouderen ❚ Indien het persisteert overstappen op ander opiaat (opioïd-rotatie) of eventueel haloperidol geven ❚ Cave: nooit roteren naar buprenorfine preparaten (Transtec/ Butrans) ivm ontrekkings verschijnselen
10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Ademhalingsdepressie ❚ Vooral bij acuut en hooggedoseerde opioïden, nauwelijks bij chronische hevige pijn ❚ Antidotum : naloxon
10-10-2011 10:53
Obstipatie ❚ Opioiden verminderen de peristaltiek en de intestinale secretie ❚ Fentanyl leidt minder vaak tot obstipatie dan de overige middelen ❚ Altijd meteen starten met een laxans; niet wachten tot patiënt geobstipeerd raakt 10-10-2011 10:53
Misselijkheid & braken ❚ 10-30% van de patiënten heeft last hiervan, met name in de 1ste week ❚ 1ste keuze domperidon (bij ouderen) en metoclopramide ❚ Alternatieven haloperidol en ondansetron 10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Neuropatische pijnen ❚ Essentieel verschil met nociceptieve pijn is dat het geen biologische functie heeft ( bescherming) ❚ Treedt op bij verschillende syndromen o.a. ❙ Diabetische polyneuropathie ❙ Postherpetische neuropathie (kan jaren aanhouden) ❙ Trigeminusneuralgie
❚ Vóórkomen 1-2 % , 2,4% > 55 jaar ❚ Reageert niet op klassieke analgetica 10-10-2011 10:53
Behandeling ❚ Bij diabetische (poly-)neuropathie / postherpetische neuralgie voorkeur voor TCA’s bv amitriptyline’s avonds 25-100 mg. (Cave hoogbejaarden Alzheimer patienten)
❚ Eventueel gabapentine, pregabaline, duloxetine, paroxetine, opioïden zoals tramadol en oxycodon *
10-10-2011 10:53
CBO consensus 2005
10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Stand van zaken 2011 ❚ 2005 1ste keus amitryptilline , 2de keus gabapentine, daarna evt. tramadol of oxycodon ❚ 2011 1ste keus amitryptilline , 2de keus pregabaline, gebruik tramadol beetje verlaten ❚ Bij oncologische neuropathische pijnen is methadon met een ‘revival’ bezig
10-10-2011 10:53
Bijwerkingen ❚ TCA’s : anticholinerge bijwerkingen zoals droge mond, mydriasis, urine-retensie, tachycardie, accommodatiestoornissen ❚ Anti-convulsiva algemeen: sedatie, duizeligheid, ataxie, hoofdpijn, rusteloosheid, prikkelbaarheid en nystagmus 10-10-2011 10:53
Bijwerkingen ❚ Carbamazepine: bij > 10% misselijkheid, braken, duizeligheid, ataxie, slaperigheid 1-10%: droge mond, hoofdpijn, dubbelzien, wazig zien, eosinofilie, trombocytopenie, gewichtstoename ❚ Tramadol: bij > 10% misselijkheid. Bij 1-10%: braken, obstipatie, zweten, droge mond, hoofdpijn Bij minder dan 1%: zelden hartkloppingen, tachycardie, orthostatische hypotensie, hypertensie, bradycardie, jeuk, huiduitslag, wazig zien, mictiestoornissen, stemmingsveranderingen, 10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Bijwerkingen ❚ Gabapentine: 10% van de patiënten: slaperigheid, duizeligheid, ataxie, moeheid, virale infecties en koorts. ❚ Bij 1-10%: convulsies, hyperkinesie, dysartrie, amnesie, tremor, slapeloosheid, hoofdpijn, coördinatiestoornissen, verwarring, emotionele labiliteit, depressie, angststoornis
10-10-2011 10:53
Behandeling ❚ Bij paroxismaal pijnsyndroom zoals trigeminusneuralgie voorkeur voor carbamezepine 200-1200 mg per dag ❚ Capsaicine pleister: pijnverlichting door “desensibilisatie” nociceptoren 60 min toepassen, werkingsduur 12 weken 10-10-2011 10:53
Sonde & slikklachten 3 soorten tabletten/capsules ❙ “Gewone” tabletten / capsules ❙ Tabletten/capsules met gereguleerde afgifte ❙ Tabletten/capsules met maagsapresistente coating Zie ook in Amphia DKSE handboek Oralia 10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
Gewone tabletten/capsules ❚ “Immediate release” ❚ Mogen gemalen/verpulverd worden ❚ Kan men veelal zonder problemen uiteen laten vallen in water (glas/spuit)
10-10-2011 10:53
Vertraagde afgifte ❚ Bij malen/verpulveren komt totale dagdosis in eens vrij ❚ Leidt tot bijwerkingen / toxiciteit ❚ Leidt tot minder lange werkingsduur ❚ Let op toevoegingen achter geneesmiddelnaam zoals Retard, MVA, Slow Release / SR , XR, ZOC , MGA, Once Daily etc. 10-10-2011 10:53
Maagsap resistente coating ❚ Bij malen / verpulveren wordt geneesmiddel onwerkzaam in maag ❚ Geldt niet bij jejenum/duodenum sonde ❚ Soms bevat capsule / tablet gecoate microkorreltjes. Cave: verstopping lijn! ❚ Let op toevoegingen achter geneesmiddelnaam zoals EC, MSR, Mups 10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Amphia
10-10-2011 10:53
Palliatieve (complexe) fase ❚ interdisciplinair overleg!! Stel alle zorgverleners van de patiënt op de hoogte en blijf elkaar informeren! ❚ medicamenteuze adviezen - omzetting (toedieningsvorm/gnm-switch) - combinaties van geneesmiddelen - tijdstip van inname (ia met voedsel?) - wat bij slikklachten? - dosering bij verminderde nier/leverfunctie ❚ op maat maken geneesmiddelen (sterkte & toedieningsvorm) ❚ Verpleegkundigen leveren belangrijke input (signaleren, observeren, meten en rapporteren over beloop) ❚ Evalueer zo mogelijk samen na afloop 10-10-2011 10:53
Palliatieve sedatie ❚ opzettelijk verlagen bewustzijn in de laatste levensfase t.b.v. lijdensverlichting (medische interventie) ❚ Indicatie = bestaan van 1 of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen, welke ondraaglijk lijden geven & overlijden wordt op korte termijn (1-2wkn) verwacht ❚ Doel is niet het leven bekorten of verlengen ❚ mate van sedatie: oppervlakkig tot diep & permanent of tijdelijk ❚ (start)dosis afhankelijk van leeftijd, gewicht, benzogebruik, snelheid intrede werking (specialistische kennis) ❚ dosering titreren ❚ Mogelijke oorzaken bij onvoldoende effect ❚ Niet 10-10-2011 10:53 alle middelen kunnen zomaar samen in 1 cassette
Typ hier de titel
Amphia
Palliatieve sedatie ❚ Stop orale medicatie en inname voeding & vocht ❚ Korte levensverwachting (< 24uur) → geef intermitterend: - midazolam 6 dd 5-10mg sc (zn elke 4 uur 50% verhogen; zn na 2 uur bolus 5mg extra) - diazepam 10mg rectaal ieder uur tot voldoende sedatie (gem. 40-60mg/dag) - lorazepam tabl of inj.vlst sublinguaal 1- 4mg elke 4 uur - clonazepam druppelvlst sublinguaal: 1-2.5mg elke 6 uur ❚ Langere levensverwachting → continue toediening (zie tabel) [aanpassen bij risicofactoren] 10-10-2011 10:53
Typ hier de titel
Middel
Bolus
Continu
Stap 1
Midazolam
10mg sc gevolgd door onderhoud; bij onvoldoende effect onderhoud na min. 2 uur 2e bolus van 5mg (mag iedere 2 uur)
- 1.5-2.5 mg/uur sc/iv -om de 4 uur dosis ophogen met 50% altijd i.c.m. bolus -Indien> 20mg/uur naar stap 2 toe
Stap 2
Levom eproma zine
25mg sc/iv gevolgd door onderhoud; Zo nodig na 2 uur een 2e bolus van 50mg sc
0.5-8mg/uur sc/iv icm midazolam (na 3 dgn dosering halveren ivm stapelen)
20-50mg iv, gevolgd door onderhoud
20 mg/uur i.v. Bij onvold. effect: elke 15 min. met 10mg/uur ophogen. (kan ook als stap 2 worden overwogen)
(cave irritatie huid)
Stap 3
Propofol (staak stap 1 & 2)
** deze stap kan alleen in ziekenhuis onder supervisie anaesthesioloog
