AMIODARON J. JISKRA, Z. LÍMANOVÁ. a dosud nenahraditelné antiarytmikum, používané

AMIODARON A CHOROBY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY J. JISKRA, Z. LÍMANOVÁ

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

amiodaron

Nejčastějšími a nejzávažnějšími vedlejšími účinky široce užívaného antiarytmika amiodaronu jsou tyreopatie. V článku jsou probrány patogenetické mechanismy poškození štítné žlázy, charakteristika látky, frekvence a rozdělení amiodaronových tyreopatií, zvláštnosti v jejich klinickém a laboratorním obraze a zvláštnosti jejich léčby. Je podán přehled doporučených screeningových postupů před zahájením a během léčby amiodaronem. Na závěr jsou zmíněna některá nová perspektivní antiarytmika s předpokládanou nízkou toxicitou, jejichž výzkum je ve stadiu preklinických a klinických studií, z nichž nejnadějnějším je nejodovaný derivát amiodaronu — dronedaron.

dronedaron hypotyreóza tyreotoxikóza

KEY WORDS

ABSTRACT

amiodarone

Thyroid disturbances are the most frequent and most important of the side effects of the widespread used antiarrhythmic drug — amiodarone. In this article are discussed characteristics of drug, the pathogenetic mechanisms of thyroid damage, frequency and classification of amiodarone—induced thyroid diseases, distinctions in clinical course, and the specialities in laboratory investigations and treatment. Furthermore, the recommended approaches for the screening before and during administration of amiodarone are given. Finnaly, some perspective new antiarrhythmic drugs with supposed low toxicity as non—iodinated derivate of amiodarone — dronedarone are mentioned.

dronedarone hypothyroidism hyperthyroidism

ÚVOD

tyreopatie

VÝSKYT FREKVENCE NEŽÁDOUCÍCH ÚÈINKU AMIODARONU VE SROVNÁNÍ PLACEBEM (TABLE 1. THE FREQUENCY OF ADVERSE EFFECTS OF AMIODARONE COMPARED TO THE PLACEBO)

ÚVOD Amiodaron je nejúčinnější, dnes široce rozšířené a dosud nenahraditelné antiarytmikum, používané v terapii a prevenci závažných komorových i supraventrikulárních tachyarytmií, často podávané starším pacientům s ischemickou chorobou srdeční. Jeho výhodou je minimální kardiodepresivní a proarytmogenní účinek, zejména ve srovnání s antiaryt-

TAB. 1. FREKVENCE NEŽÁDOUCÍ ÚÈINKÙ AMIODARONU VE SROVNÁNÍ S PLACEBEM. AMIODARON hypotyreóza tyreotoxikóza periferní neuropatie plicní infiltráty jaterní porucha korneální depozita bradykardie torsade de pointes počet pacientů

7,0 1,4 0,5 1,6 1,0

PLACEBO

% % % % %

1,1 0,5 0,2 0,3 0,4

% % % % %

* 2,4 %

0,8 % ** 6 553

Zobrazeny jsou statisticky významné rozdíly oproti pacientům léčeným placebem. * Vyskytují se téměř u všech pacientů léčených amiodaronem, a nejsou-li spojeny s poruchou vizu, nejsou indikací k přerušení léčby. ** Nebyl zaznamenán signifikantní vzestup oproti placebu. Podle: ATMA, 1997.

22

miky I. třídy a se sotalolem. Nevýhodou je větší výskyt nekardiálních nežádoucích účinků (tab. 1), i když byl zaznamenán pokles jejich frekvence při dnes používaném nižším dávkování (200 mg denně) [13]. Nejčastějšími, mnohdy závažnými a někdy i život ohrožujícími komplikacemi jsou tyreopatie.

VÝSKYT V metaanalýze 13 randomizovaných studií s pacienty po infarktu myokardu (ATMA) byl výskyt hypotyreózy a tyreotoxikózy pozorován u 7 %, resp. 1,4 % pacientů léčených amiodaronem oproti 1,1 %, resp. 0,5 % osob, kterým bylo podáváno placebo (tab. 1) [1]. V jiné studii při sledování 5 522 osob léčených amiodaronem bylo odhadnuto kumulativní riziko pro následný rozvoj tyreotoxikózy 6,3 a pro následný rozvoj hypotyreózy 6,6 [7]. U pacientů, u kterých podaná celková kumulativní dávka amiodaronu překročila 144 g, stouplo riziko pro tyreotoxikózu až na 12,9 [7]). Podle některých autorů je výskyt tyreopatií u osob užívajících amiodaron až 20 % [23] a liší se podle geografické oblasti v závislosti na zásobení organismu jódem (2—24 %) [4]. Důležitou skutečností je, že téměř u 50 % osob užívajících amiodaron jsou zjišovány mírné abnormality v tyreoidálních laboratorních testech, i když tito pacienti zůstávají eutyreózní [5] (viz dále). Podle našich zkušeností je výskyt relativně častější u mužů než u žen. Důvodem

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

AMIODARON A CHOROBY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

hypotyreózy

tyreotoxikózy

TAB. 2. ROZDÌLENÍ TYREOPATIÍ PO AMIODARONU. STRUMA

PROTILÁTKY

PERFUZE

TERAPIE

obykle ano

pozitivní

zvýšená

může být

negativní

zvýšená

tyreostatika, KCLO4 betalytika, operace tyreostatika, KCLO4 betalytika, operace

nebývá

zpočáku negativní, skundárně mohou být pozitivní

normální nebo snížená

kortikoidy betalytika operace

jodový mechanismus

může být

negativní

normální

levotyroxin

aktivace (iniciace) autoimunitní tyreoiditidy

nebývá

pozitivní

obvykle normální

levotyroxin

I. typu (v předem poškozené štítné žláze)

• aktivace (iniciace)

II. typu (v dosud zdravé štítné žláze)

• destrukce folikulů

autoimunity • aktivace tyreoidál-

ní autonomie

toho může být vyšší výskyt ischemické choroby srdeční a tedy i častější indikace léčby amiodaronem u mužů než u žen.

PATOGENEZE A ROZDÌLENÍ AMIODARONOVÝCH TYREOPATIÍ Amiodaron (2—butyl—3—benzofuranyl 4—2—(dietylamino)etoxy—3,5—diiodofenylketon) patří mezi antiarytmika III. třídy, inhibuje kaliové kanály, působí ale i na vápníkové a sodíkové kanály a má antiadrenergní a vazodilatační účinky. Prodlužuje akční potenciál, refrakterní fázi kardiomyocytů a QTc—interval na EKG. Přestože je amiodaron v klinické praxi používán téměř 30 let a první zprávy o jeho nepříznivém vlivu na tyreoidální metabolismus se datují do roku 1976 [8], je tato skutečnost stále opomíjena (např. Kardiologická revue 3/2001: Amiodaron v profylaxi fibrilace síní po kardiochirurgických výkonech, Zahájení antiarytmické léčby — bezpečnost a možnosti — hospitalizační versus ambulantní zahájení, Propafenon versus amiodaron v léčbě fibrilace síní aj.). Nežádoucí účinky amiodaronu jsou dány jak přímým toxickým působením, tak jeho farmakokinetickými vlastnostmi, které jsou velmi neobvyklé a podléhají výrazné individuální variabilitě. Při p.o. podávání má amiodaron malou biologickou dostupnost (20—50 %) a velký distribuční objem. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosahovány za 3— 7 hodin. Dosažení rovnovážného stavu a stálých plazmatických koncentrací je proto pomalé a může trvat až 80 dnů. Amiodaron se vysoce váže na plazmatické bílkoviny (96 %), a není proto dialyzovatelný, prakticky se nevylučuje močí a metabolizuje se výhradně v játrech na aktivní metabolit desethylamiodaron a další neaktivní metabolity. Vysoký obsah jódu v molekule amiodaronu (37 % hmotnosti = 74 mg jódu v 200 mg léku) vede k jeho hromadění ve štítné žláze a vysoká liposolubilita je příčinou hro-

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

ROZDÌLENÍ TYREOPATIÍ PO AMIODARONU (TABLE 2. THE DIVISION OF THYREOPATHY TYPES AFTER AMIODARONE)

Upraveno podle: Zamrazil et al 1999.

madění v tukové tkáni. To má za následek dlouhý biologický poločas a vytvoření obrovského depa amiodaronu (a jódu) ve štítné žláze a v tkáních s vysokým obsahem tuku i po relativně krátkodobé aplikaci. Po jedné p.o. dávce je udáván biologický poločas 10—40 dnů, při dlouhodobém podávání až přes 100 dnů. Eliminace látky z organismu pak může trvat i řadu měsíců, někdy i let a je výrazně prodloužena především u osob se současnou poruchou jaterních funkcí. Tyto vlastnosti jsou sice nevýhodné z hlediska nežádoucích účinků léku, zaručují však dlouhodobě stabilní sérové koncentrace, užitečné z antiarytmického pohledu. Poškození štítné žlázy amiodaronem je komplexní a není dosud zcela objasněno. Nejčastěji jsou uváděny tyto patogenetické mechanismy, které se často vzájemně kombinují [23]: 1. jodový efekt s projevy tyreotoxikózy i hypotyreózy v předem poškozené štítné žláze, aktivace autoimunitního procesu nebo tyreoidální autonomie 2. toxický vliv na tyreocyty s destrukcí folikulů v dosud zdravé štítné žláze s projevy tyreotoxikózy (sekundárně může dojít k aktivaci autoimunitního procesu) 3. vliv na dejodaci tyroxinu na trijodtyroniny (T3 a rT3) a vliv na sulfatační procesy 4. vliv na reaktivitu jaderných receptorů pro hormony štítné žlázy.

PATOGENEZE A ROZDÌLENÍ AMIODARONOVÝCH TYREOPATIÍ

poškození štítné žlázy amiodaronem

toxické působení amiodaronu farmakokinetické vlastnosti amiodaronu

Na základě těchto patogenetických údajů lze rozlišovat několik klinických forem amiodaronových tyreopatií (tab. 2) [23]:

A. TYREOTOXIKÓZA I. TYPU V PØEDEM POŠKOZENÉ ŠTÍTNÉ ŽLÁZE Vzniká ve štítné žláze v minulosti již postižené autoimunitním procesem nebo tyreoidální autonomií. Klinicky se však tyreopatie nemusela dosud manifes-

TYREOTOXIKÓZA I. TYPU V PØEDEM POŠKOZENÉ ŠTÍTNÉ ŽLÁZE

23

AMIODARON A CHOROBY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

tovat a objeví se poprvé až po podávání amiodaronu. Charakteristickými znaky jsou zvýšená perfuze při dopplerovské sonografii a častá struma. Histologicky je přítomná kulatobuněčná infiltrace štítné žlázy s expresí HLA—antigenů II. třídy na tyreocytech, jedná-li se o iniciaci autoimunitního procesu, nebo mikro— či makroadenomy, jedná-li se o iniciaci tyreoidální autonomie. V případě iniciace autoimunitního procesu jsou pozitivní protilátky proti TSH—receptoru, v řadě případů i proti tyreoglobulinu a tyreoperoxidáze.

DESTRUKTIVNÍ TYP KOMBINACE TYPÙ ZVLÁŠTNOSTI KLINICKÉHO OBRAZU

ICHS

HYPOTYREÓZA VZNIKLÁ JÓDOVÝM EFEKTEM svalová adynamie, únava, struma, orbitopatie

HYPOTYREÓZA VZNIKLÁ AKTIVACÍ CHRONICKÉ AUTOIMUNITNÍ TYREOIDITIDY

LABORAORNÍ ABNORMALITY BEZ PORUCHY TYREOIDÁLNÍ FUNKCE

24

B. TYREOTOXIKÓZA II. TYPU V DOSUD ZDRAVÉ ŠTÍTNÉ ŽLÁZE (DESTRUKTIVNÍ TYP) Vzniká v dosud zdravé štítné žláze toxickým působením amiodaronu na tyreocyty s rozpadem folikulů a uvolnění velkého množství tyreoidálních hormonů do cirkulace. Charakteristickými znaky je naopak normální perfuze při dopplerovské sonografii a nepřítomnost strumy. Histologicky je nalézán různý stupeň destrukce tyreoidálních folikulů. Obvykle jsou negativní protilátky proti TSH—receptoru, tyreoglobulinu i tyreoperoxidáze, i když se jejich pozitivita může objevit později jako důsledek sekundární iniciace autoimunitního procesu. Objeví-li se protilátky proti TSH—receptoru, nemají obvykle stimulační aktivitu a nejsou vlastní příčinou tyreotoxikózy [21].

C. HYPOTYREÓZA VZNIKLÁ JÓDOVÝM EFEKTEM Mechanismus není dosud zcela objasněn. Uplatňuje se pravděpodobně inhibiční vliv velkého intratyreoidálního nadbytku jódu na syntézu tyreoidálních hormonů. Po podávání perchlorátu (chloristanu) draselného (KClO4), který inhibuje aktivní intratyreoidální transport jódu, byla pozorována normalizace tyreoidální funkce [18]. Obvykle jsou negativní protilátky proti tyreoglobulinu i tyreoperoxidáze. Sonograficky může být obraz štítné žlázy normální.

D. HYPOTYREÓZA VZNIKLÁ AKTIVACÍ CHRONICKÉ AUTOIMUNITNÍ TYREOIDITIDY Vzniká aktivací autoimunitního procesu obvykle u pacientů s genetickou predispozicí nebo u pacientů s dosud latentně probíhající chronickou lymfocytární tyreoiditidou. Jsou pozitivní protilátky proti tyreoglobulinu a tyreoperoxidáze a sonograficky nehomogenní, hypoechogenní štítná žláza, většinou s různým stupněm atrofie, může být ale přítomná i struma.

E. LABORATORNÍ ABNORMALITY BEZ PORUCHY TYREOIDÁLNÍ FUNKCE Podle některých autorů se drobné odchylky v tyreoidálních laboratorních testech vyskytují až u 50 %

osob užívajících amiodaron. Nejčastěji jde o vzestup sérové koncentrace celkového T4 (TT4) [2], někdy i mírný vzestup volného T4 (FT4) [5], sníženou periferní konverzi T4 na T3 [12], mírný vzestup reverzního T3 (rT3) a pokles celkového T3 (TT3) a volného T3 (FT3) [5]). Tito pacienti zůstávají eutyreózní, mají hladinu TSH v normálním rozmezí, nemají klinické projevy tyreotoxikózy ani hypotyreózy a není u nich indikována žádná terapie ani vysazení amiodaronu. Snížená periferní konverze T4 na T3 může být jedním z mechanismů antiarytmického efektu amiodaronu [15].

F. KOMBINACE UVEDENÝCH TYPÙ

ZVLÁŠTNOSTI KLINICKÉHO OBRAZU Klinický obraz amiodaronových tyreopatií má obvykle některé zvláštnosti. Většina pacientů léčených amiodaronem je vyššího věku a trpí více či méně pokročilými formami ICHS a floridní tyreotoxikóza představuje značnou zátěž jejich oběhového systému s vysokým rizikem kardiopulmonálního selhání. Na rozdíl od v řadě případů závažného průběhu tyreotoxikózy, může hypotyreóza probíhat nenápadně a dlouho nemusí být odhalena. Následky mohou být ale neméně závažné, nebo v terénu neléčené subklinické či manifestní hypotyreózy s průvodní hypercholesterolemií je urychlen proces aterosklerózy a progreduje ICHS. Častým příznakem tyreotoxikózy je svalová adynamie s atrofií proximálních svalových skupin a celková únava, naopak struma nemusí být přítomna. Byly popsány i případy, kdy amiodaronová tyreotoxikóza probíhala pod klinickým obrazem hypokalemické periodické paralýzy [17]. Endokrinní orbitopatie jsou popisovány méně často, mohou se však vyskytnout, a to u tyreotoxikóz I. i II. typu a vzácně i u hypotyreóz autoimunitní etiologie. Důležitou skutečností je, že vzhledem k dlouhému biologickému poločasu se tyreopatie může vyvinout až několik měsíců, někdy i let po skončení léčby amiodaronem. Při interpretaci laboratorních nálezů je třeba brát v úvahu klinický obraz pacienta a kromě TSH zásadně vyšetřovat sérové koncentrace FT4 (volný tyroxin), nebo při užívání amiodaronu jsou často vyšší sérové koncentrace TT4 [2] i u eutyreózních osob. Méně často je popisován i mírný vzestup FT4 bez poruchy tyreoidální funkce [5]. Podobně se mohou vyskytnout snížené koncentrace FT3 z důvodu inhibice periferní konverze T4 na T3 amiodaronem [15], což neznamená hypotyreózu, a není to indikací k substituční léčbě. Ve studii na vzorku populace z jihozápadní Itálie (oblast s relativně nízkým příjmem jódu) nebyl pro-

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

AMIODARON A CHOROBY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

TSH > 4,0

TSH 0,5—4,0

FT4,FT3 TPO-Ab,TGB-Ab sono štítné žlázy hypotyreóza potvrzena

FT4,FT3 TPO-Ab,TGB-Ab, TRAK sono štítné žlázy

patologie vyloučena

není-li zvětšená či uzlově změněná štítná žláza lze amiodaron ponechat substituce tyroxinem

TSH < 0,5

patologie vyloučena léčba amiodaronem

kontrola TSH za 3—6 měsíců

tyreotoxikóza potvrzena

amiodaron vysadit léčba tyreotoxikózy totální tyreoidektomie event. léčba radiojodem (po eliminaci jodu z org.) substituce tyroxinem

DIAGNOSTICKÝ POSTUP PØED ZAHÁJENÍM A V PRÙBÌHU LÉÈBY AMIODARONEM (PICTURE 1. DIAGNOSTIC PRO− CEDURE BEFORE THE INITIATION AND DURING THE AMIODARONE THERAPY)

TSH: sérové koncetrace tyreostimulačního hormonu (mIU.l-1), FT4: sérové koncentrace volného tyroxinu (pmol.l-1), FT3: sérové koncentrace volného trijodtyroninu (pmol.l-1), TGB-Ab: sérové koncentrace protilátek proti tyreoglobulinu (kIU.l-1), TPO-Ab: sérové koncentrace protilátek proti tyreoperoxidáze (kIU.l-1), TRAK: sérové koncentrace protilátek proti TSH receptoru (IU.l-1)

Obr. 1. Diagnostický postup před zahájením a v průběhu léčby amiodaronem.

kázán rozdíl v pozitivitě protilátek proti tyreoglobulinu a tyreoperoxidáze u osob užívajících amiodaron na rozdíl od kontrolní skupiny [19]. Vyšetření sérových koncentrací protilátek proti tyreoperoxidáze před zahájením léčby amiodaronem může být užitečným prediktivním faktorem rozvoje hypotyreózy na autoimunitním podkladě [10].

ZVLÁŠTNOSTI LÉÈBY Vzhledem k dlouhému biologickému poločasu amiodaronu a jeho akumulaci v tukové tkáni a štítné žláze mívají tyreotoxikózy protrahovaný průběh a špatně reagují na obvyklou terapii [12]. Často je nutná hospitalizace, vysoké dávky tyreostatik a někdy i jejich intravenózní aplikace. Typická je dlouhá latence klinické a laboratorní odpovědi na perorální tyreostatika a výhodné je proto podávání preparátů s rychlejším nástupem účinku (thiamazol). U II. (destruktivního) typu tyreotoxikózy jsou účinné kortikoidy (60 mg prednisonu denně s postupným poklesem), které zamezí dalšímu rozpadu tyreoidálních folikulů a uvolnění již vytvořených tyreoidálních hormonů do cirkulace, což neovlivňují tyreostatika. V literatuře je opakovaně zmiňována dobrá reakce na léčbu perchlorátem (chloristanem) draselným (KClO4) (v kombinaci s methimazolem nebo thiamazolem) u tyreotoxikózy I. typu [4,23], který blokuje další intratyreoidální transport jódu z celotělových zásob. Příznivě může působit i podávání litia, které působí

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

podobným mechanismem, a navíc blokuje uvolňování již vytvořených tyreoidálních hormonů do cirkulace [23]. Vzhledem k časté kombinaci I. a II. typu tyreotoxikózy doporučují někteří autoři zahájit léčbu methimazolem (nebo thiamazolem) v kombinaci s KClO4, a v případě, že po 4 týdnech nedojde k terapeutické odpovědi, přidat kortikoidy [11]. V případech s těžkým průběhem je vhodná kombinace všech 3 preparátů [11]. Byla rovněž popsána normalizace tyreoidální funkce po podávání KClO4 u amiodaronové hypotyreózy [18]. U většiny pacientů s tyreotoxikózou je obvykle po dosažení eutyreózy indikována totální tyreoidektomie, i když jsou možné i dlouhodobé farmakologicky navozené remise (a přechody z tyreotoxikózy do hypotyreózy), především v případech s malou štítnou žlázou. V každém případě je nutno přistoupit k operaci v případě, že je z kardiologického hlediska nutná další léčba amiodaronem a nelze ji z různých důvodů nahradit jinými antiarytmiky či implantabilními kardiovertery—defibrilátory. Byla publikována práce popisující dobrý efekt p.o. podávané iopanové kyseliny na zklidnění amiodaronové tyreotoxikózy několik dní před operací. Iopanová kyselina, dříve používaná jako radiofarmakum při p.o. cholecystografii, působí jako inhibitor 5’—dejodázy s následnou inhibicí konverze T4 na metabolicky účinný T3 [6]. Pro značnou akumulaci jódu ve štítné žláze nelze použít léčbu radioaktivním jódem, která přichází

methimazol

ZVLÁŠTNOSTI LÉÈBY

tyreoidektomie tyreostatika

kortikoidy

perchlorát léčba radioaktivním jódem litium

25

AMIODARON A CHOROBY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

LITERATURA

DOPORUÈENÍ PRO PRAXI

anamnéza vyšetření TSH, FT4 endokrinologické vyšetření

latentní příznaky tyreotoxikózy

PERSPEKTIVY sotalol

antiarytmika III. třídy

dronedaron

26

v úvahu až po úplné eliminaci amiodaronu a jódu z organismu, což však trvá řadu měsíců a někdy i let. Na rozdíl od tyreotoxikóz, kde je okamžité vysazení amiodaronu nutné (jeho opětovné podávání může být v případě kardiologické indikace zahájeno po provedení totální tyreoidektomie), u hypotyreózy to není podmínkou a v řadě případů lze zavedenou léčbu ponechat současně s nasazením substituce levotyroxinem. Je však třeba tyto pacienty častěji kontrolovat, aby byl včas zachycen případný přechod z hypotyreózy do tyreotoxikózy, který je rovněž možný.

DOPORUÈENÍ PRO PRAXI Doporučené postupy před zahájením a v průběhu léčby amiodaronem vycházejí z doporučení České endokrinologické společnosti. U každého pacienta by před zahájením léčby amiodaronem mělo být zjištěno, zda-li se vyskytly tyreopatie v rodinné a osobní anamnéze, a mělo by být vyšetřeno alespoň TSH, lépe i FT4. Je-li třeba podat amiodaron v akutních situacích (obvykle intravenózně), kdy nelze čekat na výsledky, je třeba tato vyšetření doplnit později. V případě patologického nálezu je indikováno podrobnější endokrinologické vyšetření (obr. 1). I u pacientů s úvodním TSH a FT4 v normálním rozmezí je nutné vyšetření opakovat 1krát za 3— 6 měsíců, a to nejméně rok po případném ukončení léčby amiodaronem, nebo tyreopatie se mohou objevit s latencí několika měsíců i let po jeho vysazení [7, 9]. Během léčby amiodaronem je třeba věnovat zvýšenou pozornost latentním příznakům tyreotoxikózy (nevysvětlitelný váhový úbytek, adynamie, dušnost atd.) i hypotyreózy (zhoršení mnestických funkcí, únava, svalová slabost, hypercholesterolemie atd.).

PERSPEKTIVY U osob s kontraindikací podávání amiodaronu (tyreotoxikóza) lze podávat sotalol, jehož nevýhodou je ale vyšší proarytmogenní efekt, který lze očekávat u 4,3 % léčených osob. Tachykardie torsade de pointes lze očekávat až u 2,4 % pacientů [3]. V současné době probíhají preklinické a klinické studie celé řady antiarytmik III. třídy (např. dofetilid, azimilid, ibutilid, ersentilid, tedisamil, trecetilid), u nichž se očekává jednak menší množství nežádoucích účinků a jednak snížení frekvence maligních arytmií (a náhlé smrti), a především snížení celkové mortality při podávání pacientům po infarktu myokardu. Nadějí je nejódovaný derivát amiodaronu dronedaron (N—2—butyl—3—P—3—(dibutylamino) propoxy benzoyl benzofuranyl methane—sulfonamid), jehož vý-

zkum je ve stadiu klinického zkoušení. Podle dosavadních poznatků je dronedaron zbaven tyreoidální toxicity, neovlivňuje plazmatické koncetrace tyreoidálních hormonů [20], ve srovnání s amiodaronem má lepší farmakokinetické vlastnosti a má téměř shodné elektrofyziologické účinky na myokard, a to především při jeho akutní aplikaci [22]. Závěry při jeho dlouhodobém podávání nejsou zatím jednoznačné.

LITERATURA 1. Amiodarone trials meta—analysis investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after myocardial infarction and congestive hearth failure: meta—analysis of individual data from 6500 patients on randomized trials. Lancet 1997 350: 1417—1424. 2. Amico JA, Richardson V, Alpert B et al. Clinical and chemical assessment of thyroid fuction during therapy with amiodarone. Engl Arch Intern Med 1984 3: 478—490. 3. Anderson JL, Prystowski E N. Sotalol: an important antiarrhythmic drug. Am Heart J 1999 137: 388—409. 4. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L et al. Treatment of amiodarone—induced thyrotoxicosis. A difficult challenge: results of a prospective study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1996 81: 2930—2933. 5. Binz K, Burger A, Vallotton MB et al. Amiodarone and thyroid function: clinical implications. Schwei Med Wochenschr 1998 128: 1051—1058. 6. Bogazzi F, Miccoli P, Berti P et al. Preparation with iopanoic acid rapidly controls thyrotoxicosis in patients with amiodarone—induced thyrotxicosis before thyroiedectomy. Surgery 2002 132: 1114—1117. 7. Bouvy ML, Heeridink ER, Hoes AW et al. Amiodarone— induced thyroid dysfunction associated with cumulative dose. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002 11: 601—606. 8. Burger A, Dinichert D, Nicod P et al. Effect of amiodaron on serum trijodthyronine, reverse trijodthyronine, thyroxin, and thyrotropin. The Journal of Clinical Investigation 1976 58: 255—259. 9. Caron P. Effects of amiodarone on thyroid function. Presse Med 1995 24: 1747—1751. 10. D’Herbomez M, Wemeau JL. Analysis for the diagnosis of auto—immune thyroid disease: contribution of the laboratory. Ann Biol Clin (Paris) 2001 59: 717—723. 11. Erdogan MF, Gulec S, Tutar E et al. A stepwise approach to the treatment of amiodarone—induced thyrotoxicosis. Thyroid 2003 13: 205—209. 12. Farwel AP, Abend SL, Huang SKS et al. Thyroidectomy for amiodarone induced thyrotoxicosis. JAMA 1990 11: 1526—1528. 13. Franklyn JA, Sheppard MC. Amiodarone and thyroid dysfunction. Trends Endocrinol Metab 1993 4: 128—131. 14. Goldschlager A, Epstein AE, Naccarelli G et al. Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone. Arch Intern Med 2000 160: 1741—1748. 15. Iervasi G, Clerico A, Berti S et al. Normalization of peripheral thyroid hormone metabolism induced by successful chronic amiodarone treatment in patients with ventricular arrythmias. Eur J Clin Invest 1996 5: 382—390.

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

AMIODARON A CHOROBY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

16. Kober L, Thomsen PE, Moller M et al. Effect of dofetilide in patients with recent myocardial infarction and left ventricular dysfunction. Lancet 2000 356: 2052—2058. 17. Laroia ST, Zaw KM, Ganti AK et al. Amiodarone—induced thyrotoxicosisi presenting as hypokalemic periodic paralysis. South Med J 2002 95: 1326—1328. 18. Martino E, Mariotti S, Aghini—Lombardi F et al. Short term administration of potassium perchlorate restores euthyroidism in amiodarone iodine—induced hypothyroidism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1986 5: 1233—1236. 19. Menconi F, Bianchini G, Ponzanelli F et al. Amiodarone end antithyroid antibodies. Recenti Prog Med 1994 85: 269—272. 20. Pantos C, Mourouzis I, Delbruyere M et al. Effects of dronedarone and amiodarone on plasma thyroid hormones and on the basal and postischemic performance of the isolated rat heart. Eur J Pharmacol 2002 444: 191—196. 21. Sato K, Yamazaki K, Kanaji Y et al. Amiodarone—induced thyrotoxicosis associated with thyrotropin receptor antibody. Thyroid 1998 8: 1123—1126.

22. Varro A, Takacs J, Nemeth M et al. Electrophysiological effects of dronedarone (SR 33589), a noniodinated amiodarone derivate in the canine heart: comparison with amiodarone. Br J Pharmacol 2001 133: 625—634. 23. Zamrazil V, Němec J. Vliv amiodaronu na štítnou žlázu. In: Stárka et al. Aktuální endokrinologie. Praha, Maxdorf— Jessenius, 1999: 415—424.

do redakce doručeno dne 25. 5. 2003 přijato k publikaci dne 30. 6. 2003

MUDR. JAN JISKRA DOC. MUDR. ZDENKA LÍMANOVÁ, CSC. III. INTERNÍ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA PØEDNOSTA: PROF. MUDR. Š. SVAÈINA, DRSC. [email protected]

MUDR. JAN JISKRA Narodil se 27. 1. 1973 v Praze. V r. 1997 ukončil studium na 1. lékařské fakultě UK v Praze a od r. 1998 pracuje na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. V r. 2001 složil atestaci I. stupně z vnitřního lékařství. Jeho hlavním zájmem je endokrinologie a tyreoidologie. Je autorem nebo spoluautorem téměř 20 publikací v domácích a zahraničních časopisech.

Blok 2: Diagnostické, terapeutické a protetické aspekty inkontinence Lektoři: doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc., doc. MUDr. T. Hanuš, CSc., prim. MUDr. J. Zmrhal, CSc., MUDr. L. Horčička Blok 3: Inkontinence v neurologické praxi Lektor: doc. MUDr. M. Bojar, CSc. Inkontinence v geriatrické praxi Lektorka: prof. MUDr. E. Topinková, CSc. Rehabilitační postupy u inkontinence Lektor: MUDr. J. Vlková Blok 4: Kasuistické semináře Sebezkušenostní workshopy Rehabilitační cvičení

Konference je určena pro neurology, geriatry a fyzioterapeuty a bude pořádána akreditovanou organizací a zapsána do Centrálního registru akcí celoživotního vzdělávání a ohodnocena body. Prezence účastníků konference: sobota 22. 11. 8.30–9.00 hod Zahájení odborného programu: sobota 22. 11. 9.00 hod Konec konference: sobota 22. 11. 18.00 hod Účastnický poplatek je 200 Kč. Organizátorem konference jsou: Česká společnost podpory zdraví a Eklektik Communications Závazné přihlášky posílejte na adresu Česká společnost podpory zdraví, IKEM pavilon S2, Vídeňská 800, 140 00 Praha 4 – do 15. října 2003. Tel. 261362125, e-mail: [email protected], www.inco-forum.cz (akce je plánována pro 120 účastníků)

podpis

Blok 1: Představení IncoFora Epidemiologie inkontinence Výsledky prevalenčních studií a omnibusových šetření v ČR Lektoři: doc. MUDr. T. Hanuš, CSc., doc. MUDr. M. Bojar, CSc., PhDr. Z. Kučera

Účastníci se rozdělí do skupin a spolu s odborníky budou diskutovat o případech z vlastní praxe, v simulovaných rozhovorech procvičovat způsob vedení dialogu s pacientem a seznamovat se s některými rehabilitačními cvičeními.

E-mail: ..............................................................................

Předběžný program:

Telefon: ........................................................................................................................................

Praha 4, Budějovická 15, IPVZ – 22. 11. 2003

Kontaktní adresa: ..........................................................................................................................

INKONTINENCE JAKO HANDICAP

Pracoviště: ...................................................................................................................................

INCO FORUM pořádá 3. konferenci Inco Fora pro neurology, geriatry a fyzioterapeuty na téma

Závazná přihláška Jméno: .........................................................................................................................................

První oznámení — přihláška