AMÉBÓZA STŘEVNÍ A EXTRAINTESTINÁLNÍ OSTATNÍ STŘEVNÍ PROTOZOA MUDr. RNDr. František Stejskal, PhD III. klinika infekčních a tropických nemocí FN Bulovka a Oddělení tropické medicíny 1. lékařská fakulta UK, Praha Studničkova 7, 128 00 Praha 2 FNB, 12.10.2005
SYLABUS PŘEDNÁŠKY • • • • • • • • • • • • • • • •
Organismus - Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar Životní cyklus Epidemiologie Patogeneze Klinický obraz střevní amébózy, amébová dysenterie Diferenciální diagnostika střevní amébózy Klinický případ č. 1 Laboratorní diagnostika střevní amébózy Extraintestinální amébóza Klinický a laboratorní nález při jaterním amébovém abscesu Klinický případ č. 2 Diferenciální diagnostika jaterní ložiskové léze Indikace aspirace jaterního amébového abscesu Terapie invazivního onemocnění a eliminace vylučování cyst Prevence amébózy Nepatogenní střevní améby a bičíkovci
ORGANISMUS • Fylogenetické zařazení – Kmen: Sarcomastigophora; podkmen: Sarcodina; třída: Lobosea – příbuzná hlenkám, primitivním eukaryotickým organismům
• Entamoeba histolytica - patogenní střevní améba schopná invaze do tkání, která je původcem střevní a extraintestinální amébózy • Entamoeba dispar - nepatogenní améba morfologicky neodlišitelná od Entamoeba histolytica • Formy parazita – Trofozoit - forma minuta - žije saprofyticky v lumen střeva (E.h., E.d) - forma magna - invazivní tkáňová forma (E.h.) – Cysta - odolné stadium, které slouží k přenosu infekce (E.h., E.d) Trofozoit magna
Cysta
Trofozoit magna
INFEKCE Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar • Rozšíření kosmopolitní: arktické, mírné pásmo, subtropy, tropy • Častější v tropických a subtropických oblastech s nízkou hygienickou úrovní • 480 mil. nosičů infekce Entamoeba histolytica/E. dispar • 40 mil. klinických onemocnění ročně • 40 - 110 tis. úmrtí ročně • Třetí nejvýznamnější parazitární onemocnění po malárii a schistosomóze • Odhaduje se, že 1/10 všech infekcí je způsobena Entamoeba histolytica a 9/10 Entamoeba dispar
ROZŠÍŘENÍ INFEKCE: E.histolytica/E.dispar
ŽIVOTNÍ CYKLUS: E.histolytica/E.dispar
EPIDEMIOLOGIE INFEKCE Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar • Přenos fekálně-orální kontaminovanou potravou, vodou, pasivní přenos cyst hmyzem • Antoponóza = člověk je hlavní zdroj onemocnění; ojedinělé infekce primátů, psů, koček popsány • Ženy jsou častěji nosiči infekce Entamoeba dispar než muži • Asymptomatické nosičství cyst Entamoeba histolytica je přibližně stejné u mužů i žen • Amébová dysenterie je 2x častější u mužů než žen • Amébový jaterní absces je 7x častější u mužů než žen • U dětí mezi 5-15 lety je invazivní amébóza extrémně vzácná • 10% asymptomatických nosičů Entamoeba histolytica vyvine invazivní onemocnění • Častější výskyt infekce E.dispar/E.histolytica u homosexuálů
MECHANISMY PATOGENEZE AMÉBÓZY I
• Adheze k enterocytům – lektin Gal/GalNAc
• Lýze buněk – amébapor – cysteinové proteázy, fosfolipázy
• Atrakce neutrofilních leukocytů a jejich lýze • Destrukce mezibuněčné hmoty – hyaluronidázy, kolagenázy, gelatinázy sekretovány z densních granul
• Invaze a diseminace do vzdálených orgánů – odolnost vůči komplementu
MECHANISMY PATOGENEZE AMÉBÓZY II • Virulenční faktory E.histolytica – Adhesin - lekctin Gal/GalNAc – Amébapor – Cysteinové proteázy
• Faktory ovlivňující vnímavost hostitele – Nutriční stav pacienta • cholesterol - nutný pro améby • nutriční deficit - atrofie mukózy vede ke zvýšené vnímavosti vůči infekci
– Stress • teplotní stress - redox potenciál na sliznici, změny bakteriální flóry • těhotenství
– Synergismus se střevními baktériemi • g- bakterie na povrchu améb • pasáž na zvířatech
KLINICKÉ FORMY STŘEVNÍ AMÉBÓZY Klinická forma
Stolice
Parazitologický nález
Asymptomatická kolonizace tlustého střeva
Stolice formovaná
Cysty
Nedysenterická kolitida
Stolice řídká
Trofozoity „minuta“
Amébová kolitida = dysenterie Stolice řídká – tekutá s krví a hlenem
Trofozoity „magna“
Chronická amébová kolitida
Cysty Trofozoity „minuta“
Stolice formovaná nebo řídká
AMÉBOVÁ KOLITIDA - MAKROSKOPIE Lehké postižení střeva
Těžké postižení střeva
AMÉBOVÁ KOLITIDA - HISTOLOGIE Rozsáhlý lahvicovitý vřed při amébové dysenterii
Barvení hematoxylin-eosin
Trofozoit E.histolytica; forma magna
KLINICKÉ PROJEVY AMÉBOVÉ DYSENTERIE
• Pozvolný nástup příznaků • Dysenterický syndrom – Průjem s krví a hlenem – Bolesti a křeče břicha (v oblasti vzestupného tračníku a levé jámy kyčelní) – Tenesmy = nucení na stolici bez jejího odchodu
• Úbytek hmotnosti • Subfebrilie, horečka nad 38°C vzácně
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA AMÉBOVÉ DYSENTERIE • Bacilární dysenterie (shigelóza, EIEC) • Střevní schistosomóza (S.mansoni, S.japonicum) • Ulcerózní proktokolitida, Crohnova choroba • Balantidióza (Balantidium coli) • Trichurióza (Trichuris trichiura)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA MEZI AMÉBOVOU A BACILÁRNÍ DYSENTERIÍ Amébóza
Shigelóza
Výskyt
endemický
epidemický
Onemocnění dětí
méně časté
velmi časté
Inkubace
týdny - měsíce
2 – 7 dní
Nástup
plíživý
náhlý
Průběh
lehký; chronic.: „walking dysent.“
obv. těžký: „lying down dysent.“
Teplota
37 – 38°C
38 – 39°C
Tenesmy
slabé
silné; časté
Stolice
5 – 10 – 15/den
více než 10/den
řídká, objemná; krev, hlen
vodnatá; krev, hlen, hnis
PMN ve stolici
+
++++
pH stolice
kyselé
alkalické
Leukocytóza
nízká, normální
vysoká
Sedimentace (FW)
nezvýšená
zvýšená
Rektoskopie
mezi ulceracemi normální sliznice difúzní zánět celé sliznice
KOMPLIKACE STŘEVNÍ AMÉBÓZY • Toxické megakolon • Amébová apendicitida – komplikace transmurální amébové kolitidy
• Perforace střeva – s peritonitidou – bez peritonitidy – perforace do dutých orgánů
• Masivní hemorhagie – velmi vzácná komplikace
• Amébom – zánětlivé granulomatózní ztluštění střevní stěny – Df. dg.: Crohnova choroba
• Striktura střeva – obvykle solitární v rektální oblasti – Df. dg.: karcinom, lymfogranuloma venereum, střevní tbc
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA STŘEVNÍ AMÉBÓZY •
Vyšetření stolice (koprologické parazitologické vyšetření) – Nativní preparát (čerstvá – do 1 hod., nefixovaná, ne do chladu) • Průjmová – trofozoity • Formovaná – cysty (vyšetřit do 24 hod.)
– Koncentrační metoda (flotační – Faust; sedimentační) – Trvalý barvený preparát (Heidenheinův železitý hematoxylin, trichrom dle Gomori)
•
Materiál odebraný při rekto- nebo sigmoidoskopii – Seškrab sliznice vyšetřený výše uvedenými metodami – Bioptický materiál – histologické barvení hematoxylin-eosinem, trichromem dle Gomori
•
Detekce koproantigenů (komerční ELISA kity na detekci antigenů E.histolytica/E.dispar ve stolici za použití monoklonálních protilátek) – TECHLAB (USA): umožní rozlišení E.histolytica a E.dispar
• • •
Molekulárně biologické metody: PCR (čerstvá nefixovaná stolice) Kultivační metody (čerstvá stolice – do 1 hod., 37°C, dvoufázové medium Dobell, TYSGM-9; pozitivní za 24 hod.) Serologické metody (ELISA, IHE, NIFR): bývá pozitivní u E.histolytica
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ POZITIVITU VYŠETŘENÍ STOLICE • Počet vyšetřených vzorků a jejich uchování – 1 vzorek: 40-50%; 5 vzorků: více než 90%
• Antibiotika, antidiarrhoika – Ovlivnění bakteriální flory
• Kontrastní vyšetření zažívacího traktu bariem – Detekce amébózy možná 5 – 10 dní po vyšetření
• Způsob zpracování a použité metody • Zkušenosti laboratorního pracovníka
IDENTIFIKACE PATOGENNÍCH A NEPATOGENNÍCH KMENŮ (rozlišení mezi E.histolytica a E.dispar)
• Detekce koproantigenů – Kity TECHLAB: • E.histolytica/E.dispar Test – zachytí oba druhy • E.histolytica Test – zachytí pouze E. histolytica
• PCR • Riboprinting – PCR sRNA a restrikční analýza produktu („RE site polymorfism“)
• Kultivace a isoenzymová analýza – Elektroforetické rozdělení proteinů na acetátcelulózovém gelu s následnou detekcí „diagnostických enzymů: hexokinázy (HK), fosfoglukomutázy (PGM), glukózo-fosfát isomerázy (GPI)
• Infekce E. dispar nevyvolá tvorbu specifických protilátek – Negativní serologie
PCR DIAGNOSTIKA A ROZLIŠENÍ E.histolytica/E.dispar PCR s primery specifickymi pro E.histolytica/E.dispar
Multiplex PCR s 2 páry primerů k rozlišení E.histolytica od E.dispar
1 kb 400bp 200bp 1 2
3 4
5 6
E.histolytica
E.dispar
Negativní kontroly
E.dispar
E.histolytica
5 6 7 Negativní kontroly
1 2 3 4
EXTRAINTESTINÁLNÍ MANIFESTACE AMÉBÓZY • Jaterní amébový absces – solitární, nejčastěji pravý lalok jaterní – mnohočetné
• Pleuropulmonální amébóza – provalení jaterního abscesu – hematogenní rozsev vzácně
• Amébová perikarditida – provalení levostranného jaterního abscesu
• Mozková amébóza – jedna nebo více lézí s petechiálními hemorhagiemi v okolí
• Kožní amébóza – hluboké nekrotické vředy s vyvýšeným okrajem – původ: hepatální fistula, perianální a perigenitální vředy při střevní amébóze, vředy na penisu při análním sexuálním kontaktu
• Ostatní orgány (ledviny, slezina) postiženy velmi vzácně
JATERNÍ AMÉBOVÝ ABSCES KLINICKÝ OBRAZ • • • • •
Horečka – intermitentní; negativní hemokultury i krevní nátěr Bolestivost (citlivost) v pravém podžebří – pohmat, poklep Hepatomegalie; ikterus vzácný RTG hrudníku: elevace bránice vpravo někdy s výpotkem Pozitivní serologie
LABORATORNÍ NÁLEZ • • • • • • • •
Leukocytóza s posunem doleva Zvýšená sedimentace, CRP Elevace ALP, transaminázy (ALT, AST) normální nebo lehce zvýš. Normocytární, normochromní anémie může být přítomna Eosinofilie není přítomna Zobrazovací vyšetření: UZ, CT, NMR, scintigrafie – ložisková léze Pozitivní serologie na amébózu – velmi specifické a senzitivní, potvrdí diagnózu E.histolytica (cysty, trofozoity) ve stolici pouze u cca 20% pacientů
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA JATERNÍHO AMÉBOVÉHO A PYOGENNÍHO ABSCESU • INTERMITENTNÍ HOREČKA S LEUKOCYTÓZOU • LOŽISKOVÁ JATERNÍ LÉZE NA SONO ČI CT VYŠETŘENÍ AMÉBOVÝ ABSCES: • POBYT V ENDEM. OBLASTI • MLADŠÍ PACIENT, MUŽ • SOLITÁRNÍ, PRAVÝ LALOK • POZITIVNÍ SEROLOGIE Th:
METRONIDAZOL
PYOGENNÍ ABSCES: • BILIÁRNÍ POTÍŽE V ANAM. • STARŠÍ PACIENT, ŽENA • MNOHOČETNÉ • POZITIVNÍ HEMOKULTURA (>60%) ATB + DRENÁŽ
KLÍČ K DIAGNÓZE JATERNÍHO AMÉBOVÉHO ABSCESU • POBYT V ENDEMICKÉ OBLASTI • LOŽISKOVÁ JATERNÍ LÉZE NA SONOGRAFICKÉM ČI CT VYŠETŘENÍ • POZITVNÍ SEROLOGIE NA AMÉBÓZU Nepřímý hemaglutinační test (IHA) Pozitivní kontrola: Negativní kontrola: Pacient A: Pacient B:
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA EXTRAINTESTINÁLNÍHO AMÉBOVÉHO ABSCESU • Horečka – – – – –
Malárie Břišní tyfus Viscerální leishmanióza Bakteriální endokarditida Pyogenní absces: jaterní, subfrenický, retroperitoneální
• Hepatitida a hepatomegalie – Virové hepatitidy – Dengue, hemorhagické horečky
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA LOŽISKOVÉ JATERNÍ LÉZE Hydatidová cysta:
• • • • • • • • •
Amébový absces Bakteriální pyogenní absces Tuberkulom Mykotický absces (histoplasmóza, coccidiodomykóza, aspergilóza) Hepatom Nádorová metastáza Hemangiom Benigní cysta Echinokoková (hydatidová) cysta
UZ
CT
INDIKACE ASPIRACE JATERNÍHO AMÉBOVÉHO ABSCESU • Pacient neodpovídá na léčbu metronidazolem • Velké abscesy, u nichž hrozí ruptura • Abscesy levého jaterního laloku u nichž hrozí ruptura do prikardiální či pleurální dutiny • Symptomatická úleva při velké bolesti v pravém podžebří • Komunikace abscesu se žlučovými cestami • Sekundární bakteriální infekce abscesu
TERAPIE AMÉBÓZY I • •
LUMINÁLNÍ AMÉBOCIDA Indikace: eliminace asymptomatického nosičství cyst E. histolytica, přeléčení pacienta po terapii invazivního onemocnění – Diloxanid furoát (FURAMID) – není k dispozici v ČR – Iodoquinol – není k dispozici v ČR – Dichlorchinolinol (chloroxin; ENDIARON) • ostatní 8-hydroxychinoliny se pro neurotoxicitu již nepoužívají
– Paromomycin (HUMATIN) – Tetracyklin
• •
TKÁŇOVÁ AMÉBOCIDA Indikace: terapie invazivního onemocnění (střevního i extraintestinálního) – – – –
•
5-nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol, tinidazol, aj.) Chlorochin (v kombinaci s 5-nitroimidazoly) Emetin, dehydroemetin (v kombinaci s 5-nitroimidazoly) Tetracyklin (v kombinaci s 5-nitroimidazoly)
Poznámka: Vývoj vakcíny je ve stádiu vývoje a výzkumu, k prevenci lidského onemocnění není vakcína k dispozici
TERAPIE AMÉBÓZY II - DÁVKOVÁNÍ • Metronidazol – 3 x 750 mg p.o. (3 x 10-15 mg/kg) 5–7 dnů (střevní); 10 dnů (jaterní)
• Ornidazol (AVRAZOR) – 2 x 500 mg i.v. (2 x 10 mg/kg) 10 dnů (jaterní)
• Tetracyklin (v kombinaci s 5-nitroimidazolem) – 4 x 500 mg p.o. 10 dnů
• Chlorochin (v kombinaci s 5-nitroimidazolem) – 2 x 150 mg base p.o. 15 dnů
• Dehydroemetin (v kombinaci s 5-nitroimidazolem) – 60 mg i.m. (1 – 1,5 mg/kg/den) 1 x denně po 5 dnů
TERAPIE AMÉBÓZY III ELIMINACE NOSIČSTVÍ CYST E.histolytica • Metronidazol (3 x 500 mg, 10 dnů) + tetracyklin (4 x 500 mg prvých 5 dnů) + ENDIARON (3 x 250mg následujících 5 dnů) • Diloxanid furoát (FURAMID) – 3 x 500 mg (25 – 30 mg/kg/den ve 3 dávkách), 10 dnů
• Iodoquinol – 3 x 650 mg (30 – 40 mg/kg/den ve 3 dávkách), 20 dnů
• Paromomycin (HUMATIN) – 3 x 500 mg (25 – 30 mg/kg/den ve 3 dávkách), 7 dnů
INDIKACE NASAZENÍ TERAPIE A PREVENCE •
Asymptomatická infekce E.dispar není indikací k léčbě
•
WHO nedoporučuje léčit asymptomatické vylučování cyst v oblastech s vysokým rizikem reinfekce (hyperendemické oblasti)
•
Vždy léčit invazivní onemocnění a kontakty vylučující cysty E.h./E.d.
•
V oblastech s vysokou hygienickou úrovní se asyptomatické osoby vylučující cysty E.histolytica/E.dispar obvykle přeléčí luminálními amébocidy
NEPATOGENNÍ STŘEVNÍ AMÉBY A BIČÍKOVCI •
Entamoeba coli
•
Entamoeba hartmanni
•
Entamoeba polecki
•
Endolimax nana
•
Iodamoeba butschlii
•
Dientamoeba fragilis
•
Chilomastix mesnili
•
Enteromonas hominis
•
Pentatrichomonas hominis
•
Blastocystis hominis
Nezpůsobují invazivní onemocnění a jejich nález ve stolici není indikací k léčbě
TERAPIE GIARDIÓZY I 5-NITROIMIDAZOLY: • Metronidazol (ENTIZOL) –
•
3 x 250 - 500 mg p.o. (3 x 5 mg/kg) 5-7-(10) dnů
Ornidazol (AVRAZOR) –
2 g p.o. jednorázově (30-50 mg/kg, max. 2.0 g)
NITROFURANY: •
Furazolidon (FURASOLIDON, 50 mg tbl.) –
•
4 x 100 mg p.o. (4 x 2 mg/kg, max. 300 mg/den) 5-7 dnů
Nifuratel (MACMIROR, 200 mg tbl.) –
•
2-3 x 400 mg p.o. (2 x 15mg/kg) 7 dnů
Nifuroxazid (ERCEFURYL, DIARYL, 200 mg tbl., 220mg/5 ml susp.) –
3-4 x 200 mg p.o., 7 – 10 dnů (děti 3 x 110 mg p.o., 7 – 10 dnů)
TERAPIE GIARDIÓZY II •
Albendazol (ZENTEL) – 400 mg p.o./den, 5 dnů (15 mg/kg/den, 5-7 dnů)
•
Nitazoxanid (CRYPTAZ, ALINIA) – 2 x 500 mg p.o./den, 3 dny (2 x 100 – 200 mg, 3 dny)
•
Paromomycin (HUMATIN) – 4 x 500 mg p.o. 5-10 dnů (3 x 25-35 mg/kg/den, 5-10 dnů) –
jediný preparát vhodný v 1. trimestru těhotenství
VEDLEJŠÍ ÚČINKY 5-NITROIMIDAZOLŮ • •
Závažné vedlejší účinky jsou vzácné, výskyt při vysokých dávkách a dlouhodobém podávání Gastrointestinální (vzácně při dávce pod 3 x 250 mg/den): – nausea, zvracení, průjem – kovová pachuť v ústech,
•
CNS: – bolesti hlavy, závratě, křeče, encefalopatie
•
Vzácně: – urtikárie, reversibilní neutropénie – kandidóza (ústa, vagina), pseudomembranózní kolitida, jaterní léze
•
Velmi vzácně: – periferní neuropatie, pankreatitida
• Lékové interakce: – alcohol – disulfiramový (ANTABUS) účinek – potenciace antikoagulačního účinku kumarinů
• Kontraindikace: – první trimestr těhotenství, kojení
VEDLEJŠÍ ÚČINKY NITROFURANŮ • •
Vedlejší účinky jsou mírné, vzácně vedou k přerušení léčby Gastrointestinální (8% pacientů): – nausea, zvracení
•
Neurologické (1,3% pacientů): – bolesti hlavy
•
Celkové reakce (0,6% pacientů): – horečka, nevolnost
• •
Kožní vyrážka (0,5% pacientů) Hemolýza u pacientů s deficitem Glc-6-P-dehydrogenázy
• Lékové interakce: – alcohol – disulfiramový (ANTABUS) účinek – inhibice monoamin oxidázového systému
• Kontraindikace: – první trimestr těhotenství
TERAPIE OSTATNÍCH STŘEVNÍCH PROTOZOÁRNÍCH INFEKCÍ • Balantidióza (Balantidium coli) – Tetracyklin: 4 x 500 mg p.o./den, 10 dnů – Metronidazol: 3 x 750 mg p.o./den, 5 dnů
• Isosporóza (Isospora beli) – Kotrimoxazol: 4 x 160/800 mg p.o./den, 10 dnů + 2 x 160/800 mg p.o./den, 3 týdny
• Cyclosporóza (Cyclospora cayetanensis) – Kotrimoxazol: 2 x 160/800 mg p.o./den, 3 - 7 dnů
• Cryptosporidióza (Cryptosporidium parvum) – Neexistuje účinná léčba (nitazoxanid, paromomycin, azitromycin)
• Dientamébóza (Dientamoeba fragilis) – Tetracyklin: 4 x 500 mg p.o./den, 10 dnů – Paromomycin: 3 x 500 mg p.o./den, 7 – 10 dnů
TERAPIE NĚKTERÝCH STŘEVNÍCH MYKOTICKÝCH INFEKCÍ • Mikrosporidiózy – Encephalitozoon (Septata) hellem • Albendazol (ZENTEL) 2 x 400 mg p.o./den, 3 týdny
– Enterocytozoon bieneusi • Fumagillin
• Blastocystóza (Blastocystis hominis) • Metronidazol 3 x 750 mg p.o./den, 5 dnů
