Alvászavarok és kezelésük az evidenciák alapján
Dr. Magyar Mária Tünde
Normális alvás feln tt korban Alvási ciklusok - 90 percenként ismétl dnek, 4-6X egy alvási epizód során, közöttük mikroébredések 1. NREM (70-80%) • • • •
I-IV. stádium Lassú hullámú alvás, slow wave sleep Szívfrekvencia, RR csökken, légzés lassul, Testh mérséklet, izomtónus, az agy O2 felhasználása csökken
2. REM (20-25%) • • • • •
Rapid eye movement, paradox, gyors hullámú alvás Szívfrekvencia, RR n , légzés gyorsul, metabolikus ráta n Álomképek, erekció Izomatonia, Angina, ulcusos fájdalom
Több, mint 80-féle alvászavart ismerünk (International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition American Academy of Sleep Medicine, 2005)
I. Insomniák II. Alvásfügg légzészavarok III. Hypersomniák IV. A cirkadian ritmus zavarai V. Parasomniák VI. Alváshoz kapcsolódó mozgászavarok VII. Izolált tünetek, normál variánsok VIII. Egyéb
http://www.aasmnet.org
http://www.cochrane.org
http://www.efns.org
http://www.alvastarsasag.hu
Insomnia diagnózisa • Elalvási, átalvási nehézség, korai ébredés, az alvás min ségi zavara (nem elég pihentet ) • 1 hét alatt 3x fordul el és több, mint 1 hónapig tart • És egy az alábbiakból: napközben a beteg fáradtságról, koncentrációnehézségr l, hangulatzavarról, álmosságról, motivációhiányról, esetleg fejfájásról, gyomorpanaszokról számol be
Insomniák • Prevalencia: 33% • Átmeneti insomnia: kevesebb, mint 1 hónapig tart • Chronicus insomnia: több, mint 1 hónapig tart • 1.4x gyakoribb n kben, mint férfiakban • Az életkorral n a prevalencia, 65 év felett 50%
Insomniák 1. Primer (idiopathiás) (15-20%) 2. Secunder 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nem megfelel alváshigiénia (10%) Paradox insomnia (10%) Mentalis zavar miatt (30-40%) Psychophysiológiai insomnia (15%) Gyógyszer, drog vagy ezek megvonása okozta Pszichiátriai betegségekben Sunday night insomnia
Insomniák kezelése
Gyógyszeres kezelés versus nem gyógyszeres kezelés • Kiszámítható hatás • Gyors, biztos tünetredukció, amely el segíti a terápiás bevonódást és a beteg együttm ködését a nem terápiás kezelési módokba • MINDIG TELJES ANAMNESIS FELVÉTEL EL ZZE MEG!!!!
Az altatószer felírásának szabályai • • • •
A legkisebb effektív dózist írd fel Rövid id tartamra (2-4 hét) írd fel Kés bb intermittálva használja a beteg Ne írd fel drog abusus-veszély, terhesség, májbetegség, légzészavar, myasthenia gravis, acut stroke esetén • Fokozatosan hagyd el – rebound insomnia, megvonásos tünetek
Benzodiazepinek • • • • •
GABAA nem szelektív agonistái, antikonvulziv, anxiolitikus és izomrelaxáns hatással is rendelkeznek Megváltoztatják a fiziológiás alvásszerkezetet (NREM ) Nappali álmosságot okoznak, kognitiv funkciók romlásához vezetnek Rebound insomnia, elvonásos tünetek Tolerancia, függ ség kialakulhat
1. 2. 3. 4.
Ultrarövid (midazolam) ~ rebound insomnia Rövid (cinolazepam) Közepes (brotizolam, temazepam) Hosszú hatástartamú (nitrazepam) ~ nappali szedáció
Szelektív, GABAA agonisták, nem BZD típusú altatók • • • •
a fiziológiás alvásszerkezetet nem befolyásolják bár rövid hatástartamúak, nincs rebound insomnia kevésbé alakul ki tolerancia ill. függ ség zolpidem, zopiclon, zaleplon (Z-hypnotics)
Insomniák összefoglalva • • • •
Anamnesis, kísér betegségek Alvásnapló Nem farmakológiai-farmakológiai kezelés Szelektív hypnoticum, ami az alvásszerkezetet nem befolyásolja • Legkisebb hatásos dózis • Rövid ideig, majd intermittálva • Fokozatosan elhagyva
Alvásfügg légzészavarok (International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition American Academy of Sleep Medicine, 2005) 1.
2.
3. Alvásfügg hypoventilációs/hypoxiaemiás syndromák
Diagnózis
Sleep 2007:8:402-28
Apnoe és/vagy hypopnoe Apnoe (1. vagy 2.) és 3. 1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 50%-os csökkenése 2. ha a légzési amplitúdó-csökkenés nem éri az 50%-ot, de >3%-os O2 saturatio csökkenéssel, vagy ébredéssel jár 3. az epizód legalább 10 s-ig tart Hypopnoe 1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 30%-os csökkenése Sleep, 1999:22:667-89.
Apnoe-hypopnoe index (AHI) - az alvásóránként átlagosan bekövetkez apnoe-k és hypopnoe-k száma
Az alvásfügg légzészavar súlyossága: -
Normális: AHI<5/h Mérsékelt: AHI: 5-15/h Közepesen súlyos: AHI:16-30/h Súlyos: AHI>30/h Sleep, 1999:22:667-89.
OSAHS: tünettan Nappali • kóros aluszékonyság • fáradtság • memóriazavar • reggeli fejfájás • depressziv tünetek • impotencia vagy csökkent libidó • gyomorsavasság
Éjszakai • horkolás • felismert légzéskimaradás • kapkodó légzés • gyakori ébredés • izzadás • palpitációérzés • nycturia
OSAHS rizikófaktorai • Obesitas – BMI: 28 kg/m2 fölött n az OSAHS prevalenciája – Centrális obesitas: nyakkörfogat: 43 cm, 41 cm • Kor – Prevalencia csúcsa: 50 év körül – 65 év után plateau a prevalenciát tekintve • Férfi nem • Pozitív családi anamnesis OSAHS tekintetében • Alkoholfogyasztás lefekvés el tt • Etnikai különbségek • Dohányzás • Szedatívumok • Fels légúti anatómiai obstrukció • Hypothyreosis, acromegalia
OSAHS: diagnosztikai kritériumok (1. vagy 2.) és 3. 1.
Parancsoló nappali aluszékonyság ami egyéb okkal nem magyarázható 2. Legalább 2 tünet az alábbiak közül: – kapkodó, fuldokló légzés – ismételt éjszakai felébredés – nem frissít alvás – napközbeni fáradékonyság – csökkent koncentrációsképesség 3. Éjszakai PSG vagy PG vizsgálat alvásóránként minimum 5 obstruktív légzészavar eseményt igazol (AHI>5/h) AASM, Sleep, 1999:22:667-89.
OSAHS kezelése • • • • •
Nem specifikus (fogyás, poziciótraining) Gyógyszeres kezelés M tétek Szájprotézisek Légsíntherápiás eszközök
Összefoglalva • • • • •
OSAHS prevalencia: 5% Prevalencia csúcsa 50 év körül Kor, obesitas, férfi nem Nappali és éjszakai tünetek A vezet tünetek: különbözhetnek a nemekben • Diagnózis: polysomnographiával, szakasszisztensi felügyelet mellett • EB therápia: CPAP
Narcolepsia jellemz i 15-25 éves kor körül kezd dik Genetikusan determinált lehet (HLA DQB1 0602, HLADR2) A hypothalamusban a hypocretin-1 (orexin) tartalmú neuronok száma csökkent A REM fázis kóros, repetitív betörése az éber állapotba, vigilanciaszint csökkenése, mely napközben 5-30 percig tartó alvási periódusokat okoz (narcolepsia) Cataplexia (küls - emotionalis ingerre történ hirtelen tónusvesztés) Hypnagóg hallucinációk Alvási paralysis Az éjszaki alvás fragmentálódása
Narcolepsia cataplexiával vagy anélkül (diagnosztikai kritériumok) 1. Legalább 3 hónapja tartó kóros nappali aluszékonyság 2. Cataplexia (I/N) 3. MSLT-vel az átlagos alváslatencia < 8 perc és 2 vagy több SOREM periodus van, VAGY a CSF hypocretin-1 (orexin) szintje <110pg/ml, VAGY a normál kontrollénak 1/3a 4. A hypersomnia mással nem magyarázható International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition American Academy of Sleep Medicine, 2005
Narcolepsia - kezelés 1. Kóros nappali aluszékonyság kezelése • • • •
Modafinil 100-400 mg/nap, 2 részre osztva, kora reggel és délben Methylphenidat 10-60 mg/nap, 2 részre osztva Viselkedéstherápia Selegiline
EFNS, European Journal of Neurology 2006;13:1035–1048 AASM, Sleep 2007;30(12):1705-1727.
Narcolepsia - kezelés 2. Cataplexia kezelése • •
Triciklikus antidepresszívumok (clomipramin) SSRI-k, venlafaxine
3. Hallucináció, alvási paralysis kezelése •
TCA, SSRI, venlafaxine
4. Alvás kezelése BZD, non-BZD
EFNS, European Journal of Neurology 2006;13:1035–1048 AASM, Sleep 2007;30(12):1705-1727.
A cirkadian ritmus zavarai • Primer – Késleltetett alvás fázis típus – Korai alvás fázis típus – Irreguláris alvás fázis típus – Free-running disorder
• Secunder – Jet lag – Váltott m szakban végzett munka
Alváshoz kapcsolódó mozgászavarok • • • • • • •
Restless legs syndroma Periodikus lábmozgás alvás közben Lábikragörcs alvás közben Bruxismus Alvásfügg ritmikus mozgászavarok Gyógyszer okozta alvásfügg mozgászavar Más betegségek által okozott alvásfügg mozgászavar International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition American Academy of Sleep Medicine, 2005
Restless legs (nyugtalan lábak) syndroma diagnosztikai kritériumok 1. Ellenállhatatlan mozgáskésztetés a lábakban, gyakran irritáló fonákérzéssel 2. Motoros nyugalomban, éber állapotban jelentkezik (pihenés közben) 3. A végtag mozgatása csökkenti a fonákérzést, mozgáskésztetést 4. A tünetek az esti-éjszakai órákban jelentkeznek vagy súlyosbodnak
International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition American Academy of Sleep Medicine, 2005
Restless legs (nyugtalan lábak) syndroma járulékos klinikai jellemz k 1. RLS szempontjából pozitív családi anamnesis 2. Dopaminerg therápiára jó válasz 3. Alvás közben periodikus lábmozgás (PLMS), melynek igazolására PSG szükséges (A NREM II. stádiumában jelenik meg)
International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition American Academy of Sleep Medicine, 2005
Restless legs syndroma • Primer • Secunder – Uraemia – Anaemia (vas, B12, fólsavhiány) – Terhesség – Neuropathia (diabetes, immunbetegségek) – Parkinson kór korai stádiuma, SCA-k – Gyógyszerek (triciklikus antidepresszánsok, SSRI-k, antipszichotikumok)
Primer restless legs syndroma - kezelés • • • • •
Ropinirole, 1.5-4.6 mg/nap Levodopa/benserazid Transdermalis rotigotine (4.5 mg) Gabapentin (800-1800 mg/nap) Pramipexol, bromocriptine, oxycodon
EFNS, European Journal of Neurology 2006;13:1049–1065 AASM, Sleep 2004;27:557-583.
