„Nem a vakbélrıl és nem a vesérıl van szó, hanem az életrıl és ... halálról.” Lev Tolsztoj: Ivan Iljics halála
Alvászavarok és alvásdiagnosztika gyermekkorban Pásti Krisztina
Miért kell a gyermekgyógyászoknak az alvással foglalkozni? • • • • • • • •
Alvászavarok gyakoriak gyermek- és serdülıkorban. Gyermekkori alvászavarok általában krónikusak. Gyakran megelızhetıek. Kezelhetıek. A családra és a család életére kihatással vannak. Az egyik leggyakoribb panasz (~23%). A normál alvás szükséges a normál fejlıdéshez. Az alvászavarok a már meglévı egyéb problémákat tovább ronthatják. • Közegészségügyi probléma is.
Alvásfázisok • Nem-REM alvás: relatív alacsony agyi aktivitás. – Fázis 1. felületes alvás (0,5-5 perc) – Fázis 2. „igazi” alvás kezdete (5-25 perc) – Fázis 3-4. mélyalvás (30-45 perc)
• REM alvás. – mozgás hiánya, „paralízis”(5 perc)
Alvásfázisok aránya • Nem-REM (össz): 75-80% – Fázis 1. – Fázis 2. – Fázis 3-4.
• REM:
2-5% 45-55% 3-23%
20-25% (4-6/éj)
Kor
Alvásidı (óra)
Alvásminta
Újszülött
16-20
1-4 óra alvás, 1-2 óra ébrenlét
Csecsemı
14-15 (4 hóig) 13-14 (6 hótól)
3-4, majd 6-8 órás periódus. 9 hótól egész éjjel.
Kisded
12
1,5-3 óra nappali pihenés
Óvodás
11-12
5 évtıl nappal már nem alszik.
Kisiskolás
10-11
Serdülı
9 ideális 7 reális
Epidemiológia I. •Igazán pontos információ nincs, alulvizsgált •Módszer: PSG vagy actigraphia, kérdıíves felmérés •Eltérı szokások: USA – Európához képest korábbi vacsora és lefekvési idıpont, késıbbi iskolakezdés
Epidemiológia II. • Alváshoz kapcsolódó légzészavar: 10-25 %
• Insomnia: 4-7 %
• Gyakori horkolás: 7-10 %
• Nappali aluszékonyság: 825 %
• Elalvási nehézség: 7-11 %
• Alvajárás: 5-15 %
• Éjszakai felébredések: 7-9 %
• Rémálmok: 2-6 %
Epidemiológia III. • Minden 5. gyereknek van valamilyen alvászavarra utaló tünete • Minden 10. gyereknek van valamilyen dyssomniája • Alvást befolyásoló tényezık: pubertaskori változások, psychiátriai betegségek, illetve ezek gyógyszeres kezelése
Epidemiológia IV. • Éjszakai tünetek: felsı légúti obstrukció, obstruktív alvási apnoe, periodikus lábmozgás zavar, alváshoz kapcsolódó mozgászavar • Nappali tünetek: narcolepsia, hypersomnia, Klein-Levin syndroma
idiopathiás
nappali
• Organikus zavarok: asthma, pajzsmirigy betegség, anaemia, infectio, occult malignitas, rheumatoid arthritis, epilepsia, reflux oesophagitis • Pszichiátriai (hypomania) • Drogok
eltérések:
depresszió,
bipoláris
zavarok
Genetikai meghatározottság, szülıi tulajdonságok, egészségügyi/pszichiátriai eltérések CSECSEMİ
KISGYERMEK
SERDÜLİ
Éretlen idegrendszer
Hatékony alvás
Hormonális változások
Mellkasfali eltérések
Adenotons. hypertrophia
Megkésett alvásfázisok
Hosszabb REM fázis
Gyors tudati fejlıdés
Obesitas
Környezet
Szociális stressz Stimulánsok
ALVÁSZAVAROK Koraszülöttek apnoéja
Parasomniák
Insomnia
Csecsemık apnoéja
Alváshoz kapcsolódó légzészavar
Alváshoz kapcsolódó légzészavar
- hyperaktív tünetekkel
- nappali álmosság tüneteivel
Határok hiánya miatt kialakuló alvászavar
Cirkadián ritmuszavar
SIDS Alvás indítás kapcsolási zavara
A túlzott fáradsághoz kapcsolódó zavarok
Katz ES et al The Proceedings of the American Thoracic Society 5:253-262 (2008)
Pathophysiologia
Következmény
Súlyos Extrém obezitás BMI>35kg/m2 Ébrenléti hypoventilláció (magas PaCO2)
Cor pulmonale Pulmonaris hypertonia Erythrocytosis
Obstruktív alvási apnoe szindróma
Apnoe és hypapnoe Hypoxemia
Hypertonia
Felsılégúti rezisztencia szindróma
Gyakori ébredés
Nappali aluszékonyság
Emelkedett felsılégúti rezisztencia
Horkolás
Obezitáshoz társuló hypoventillációs szindróma
Aszimptomatikus horkolás
Enyhe
Álmosság - Iskolai teljesítmény
Egyéb alvászavarok I. • Parasomniák: - ébrenlét-alvás határon: pavor nocturnus, alvási paralysis, ritmikus mozgászavar, zavart ébredés, alvajárás - REM fázisban: rémálmok, REM alvási viselkedészavar (narcolepsia jele lehet) catathrenia (éjszakai nyögés) - egész éjszaka: bruxismus, periodikus lábmozgás zavar
Egyéb alvászavarok II. • Dyssomniák: - elalvási zavar (alvás kezdeti protodyssomnia): elalvási idı>20-30 perc - gyakori éjszakai ébredés (éjszakai ébredési protodyssomnia, alvás fenntartási nehézség): >1 ébredés/éjszaka Jelenség: 1/hét – normál fejlıdés része Rendellenesség: 2-4/hét, 1 hónapnál tovább Zavar: 5-7/hét, 1 hónapnál tovább
Mikor gondoljunk alvászavarra? •
• Horkolás • Észlelhetı légzésleállás • Fulladásszerő légzésjelenség Testhelyzet folyamatos keresése (máshol fekszik le-máshol ébred) • Éjjeli bepisilés(enuresis) • Nyugtalan alvás • Éjszakai izzadás • Gyakori felébredés • Száraz száj • Romló iskolai teljesítmény • Agresszív viselkedés • Hyperaktivitás • Álmosság • Fejfájás • Depresszió • Elmaradt növekedés • Obesitas
I. Anamnézis: 1. 2. 3. 4.
Horkolás, nehezített légzés Megfigyelt apnoe Nyugtalan alvás Hyperaktivitás vagy aluszékonyság nappal
Kivizsgálási protokoll
II. Fizikális vizsgálat: 1. 2.
Növekedési zavar Légáramlási zavar az orrban, nagy tonsillák, adenoidos küllem 3.Második vagy kettızött szívhang 4.Eltérés nélkül is lehet
I. II.
Újszülött Beteg: • • • •
Gyermek horkol, Anamnézis pozitív Gyanús az anamnézis és a vizsgálat alapján OSAS-ra?
Craniofacialis betegség Neuromusculáris betegség Down-sy. Kp-i idegrendszeri érintettség
nem Késıbbi vizsgálatok során rákérdezni és figyelni a jeleket
igen
Nagy rizikójú beteg?
Igen nem
Küldjük specialistához Vizsgáltassuk ki OSAS-ra Audiovizuális felvétel. Éjszakai pulzoxymetria. Otthoni megfigyelés Bármelyik vizsgálat pozitív volt?
nem igen Polysomnographia
nem igen
Rendszeres ellenırzés OSAS kezelése
Polysomnographia OSAS-ként kezeljük
Megfigyelés
1 .
Nyughatatlan vagy túlságosan aktív
2 .
Ingerlékeny, lobbanékony
3 .
Zavar más gyerekeket
4 .
Nem fejezi be a megkezdett dolgait, rövid ideig kötik csak le a dolgok
Ülve színházban, moziban stb.
5 .
Folyamatosan izegmozog, babrál
Délutáni pihenés közben, amikor erre lehetıséged van.
6 .
Figyelmetlen, könnyen megzavarható
Gépkocsiban utasként több mint egyórás út alatt.
7 .
A követelményeket gyorsan kell teljesítse, könnyen csalódottá válik
8 .
Gyakran és könnyen sírva fakad
9 .
Kedve gyorsan és szélsıségesen változik
1 0 .
Természet lobbanékony, sokszor kiszámíthatatlan a viselkedése
KÉRDÉSEK
Ülve, olvasás közben TV nézés közben.
VÁLASZ SZÁMOKKAL (0-1-2-3)
Ülve beszélgetés közben. Ebéd után üldögélve. Autóban, ha néhány percig várakozni kell (pl. piros lámpa)
Egyáltal án nem jellemzı
Kics it jelle mzı
Elég gé jelle mzı
Nagy on jelle mzı
Kérdıíves felmérés - USA • Milyen gyakran vagy álmos vagy alszol el órán? • Milyen gyakran leszel álmos házi feladat írás közben? • Általában éber vagy nappal? • Milyen gyakran vagy fáradt vagy ingerlékeny napközben?
• Milyen gyakran nehéz kikelned az ágyból reggelente? • Milyen gyakran alszol vissza reggelente? • Milyen gyakran van szükséged arra, hogy valaki felkeltsen reggel? • Milyen gyakran gondolsz arra, hogy több alvásra lenne szükséged?
Fül-orr-gégészeti status
A vizsgálat menete • • • • •
Az elektródák és egyéb érzékelık felhelyezése és rögzítése a páciensen Vérnyomásmérés a mérés idıpontjának rögzítésével Különbözı feladatok elvégeztetése a pácienssel, a feladatok idıpontjának feljegyzésével A lámpaoltás és a nyugodt alvás idıpontjának rögzítése A páciens rendszeres észlelése az éjszaka folyamán, a várt vagy váratlan események, történések megnevezésével és idıpontjuk feljegyzésével.
Polysomnographia
Ébrenlét
Mély alvás
REM fázis
Centrális apnoe
Hasi- és mellkasi kitérés nincs, Sat O2 esés, mikroébredés
Periodikus lábmozgások
Periodikus lábmozgások, centrális apnoe, mikroébredés
Alvászavarral összefüggı kórállapotok • Cardiovascularis: – Hypertonia – Bal és/vagy jobbkamra hypertrophia – Polycytemia – Pulmonális hypertonia – Cor pulmonale (ritka) – Szívelégtelenség (ritka)
• Neurocognitív: – Figyelem deficit/hyperaktivitás – Viselkedészavarok – Nappali somnolentia – Fejlıdésbeli elmaradás – Figyelmetlenség – Rossz iskolai teljesítmény
Alvászavarral összefüggı kórállapotok • Egyéb: – Nyugtalan láb szindróma – Enuresis nocturna – Fejfájás – Fokozott éhségérzet - OBESITAS!!! – Étvágytalanság
Gyerek polysomnographia I. Polysomnographia (PSG) indikációk: • Légzészavarok: tonsillo-adenohypertrophia, illetve egyéb ok miatt (obesitas, Down-, Crouzon sy.) kialakult obstruktív alvási apnoe, centralis apnoe/hypoventilatio, laryngo/tracheomalacia – diagnózis, majd a kezelés során évente kontroll • Egyéb alvászavarok: insomnia, felgyorsult/megkésett alvásfázisok, alvási viselkedészavarok, periodikus lábmozgás zavarok, görcsök
Gyerek polysomnographia II. Tonsillo-adenohypertrophia: a gyermekek 3%-ánál •Fıleg 2-6 éves korban gyakori •A horkoló gyerekek 25%-a OSAS-os •A túlsúlyos gyermekek 20-30%-a OSAS-os •A PSG eldönti az OSAS súlyosságát, segít a terápia megválasztásában, a mőtét szükségességének megítélésében, valamint a peri- és postoperatív ellátás megtervezésében
Az OSAS tünetei • éjszakai horkolás • szájlégzés • nyugtalan alvás (ébredésekkel) • légzéskimaradás • légúti infekciók • krónikus orrfolyás • éjszakai izzadás • fejfájás • koncentrálási nehézség
• • • • • • • • • •
nappali álmosság csökkent étvágy növekedésbeli elmaradás hányinger gyakori hányás obesitas nyelészavar viselkedészavar otitis media enuresis
Az OSAS okai gyermekkorban • Tonsilla hypertrophia • Adenoid • Allergiás rhinitis/rhinosinusitis • Obesitas • Gastrooesophagealis reflux • Craniofacialis szindrómák • Down-szindróma • Neuromuscularis betegségek
OSAS diagnosztikus kritériumai Felnıtt
Gyerek
AHI index
>5
>1
Minimális O2 szaturáció (%)
<85
<92
OSAS-os gyermek ellátása 1. Tonsillo-adenohypertrophia kizárása – ha fennáll, ennek kezelése 2. Nasalis steroid, megfigyelés 3. Egyéb háttérben álló ok (Down-, Crouzon-, Pierre-Robin szindróma) kezelése, ha lehetséges 4. CPAP/BiPAP kezelés megfontolása
OSAS-os gyermek perioperatív ellátása •Befekvés mőtét elıtt 24 órával – ébredés megfigyelése •Mőtét a bentfekvés második reggelén •További intenzív megfigyelés
Az OSAS következményei •Növekedési zavar •Táplálási nehézség •GOR •Megkésett növekedés •Viselkedési és fegyelmezési zavarok, hyperaktivitas •Enuresis •Cardiovascularis komplikációk •Letargia •Halál
Terápia • Sebészi – – – –
Adenotomia Tonsillectomia Szájpadplasztika Egyéb craniofacialis mőtétek
– Fogászati-szájsebészeti eszközös beavatkozások
Nixon, G M et al. Thorax 2005;60:511-516
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
Terápia • Nem sebészi: – CPAP – BiPAP
Serdülı ıkor I. •8-9 órás alvásigény, de ennél kevesebb alvásidı – megkésett alvásfázis tendencia – nemrespiratorikus alvászavarok – következményes viselkedési zavarok, öngyilkosság •Változások: fenomenológia: REM csökkenés, lassú hullámok halmozódásának dinamikája változik, megnyújtott ébrenlét, hosszabb circadian ciklus, reggeli-déli órákban rövidebb, esti órákban hosszabb elalvási idı
Serdülı ıkor II. 22-es csapdája •Szociális nyomás •Biológiai nyomás •Késı esti aktivitások •Iskolai elvárások •Rendszertelen napirend •Alvás csökkenés Elégtelen alvás következménye: kifejezett fáradtság, romló iskolai teljesítmény, viselkedészavar, rossz hangulat, depresszió, evészavar, anyagcserezavar (cukorbetegség)
Legfontosabb 5 téma •Lefekvési rutin •Nappali mőködés •Nappali aluszékonyság •Éjszakai viselkedés •Psychoszociális anamnesis
10 kérdéses alvás szőrı •
• • •
•
Horkol-e gyermeke (hangosan vagy halkan)? Van-e kifejezett nappali aluszékonysága? Vannak-e elalvási nehézségei? Gyakran forgolódik, mozog vagy rugdos álmában? Gyakran felébred éjszaka?
• • • • •
Nehéz felébrednie reggel? Kapkod a levegı után vagy fulladozik éjszaka? Van légzésleállása éjszaka? Eleget alszik kortársaihoz képest? Nehéz természető a gyermeke (ingerlékeny vagy könnyen csalódottá válik)?
ALVÁS HIGIÉNIA • • • • • • • • • • • •
Állandó alvási rend: beállított alvásidı és nappali alvás. Állandó reggeli ébredési idı. A hétköznapoknak és a hétvégi napoknak hasonlónak kell lenniük. Nappali alvás: a gyermek életkorához és fejlıdési szükségleteihez kell igazítani. Lefekvési rutin: Minden este 3-4 pihentetı és nyugtató cselekvésbıl álló rutint kell végrehajtani. Étkezés: a gyerekek ne menjenek éhesen aludni! Este ne igyanak túl sok folyadékot! Reggelizzenek! Nyugodt esti tevékenység: A lefekvést megelızı egy órában ne végezzenek stimuláló aktivitást! Őzzük ki az elektromos készülékeket a hálószobából! Napozás: különösen a reggeli órákban segít a belsı óra beállításában. Testmozgás: a testmozgás javítja az elalvási nehézséget és az alvásminıség javulásához vezethet. DE: A fizikai terhelést 1 órával lefekvés elıtt hagyjuk abba! Alváshoz alakított környezet: alakítsunk ki alváshoz megfelelı hővös, sötét, nyugodt, kényelmes hálószobát. Az erıs fényt kerüljük! Válasszunk megfelelı fekvıfelületet a gyermeknek! Kerüljük a koffeint, a nikotint és az alkoholt: ezek zavarják az alvást. Akkor menjünk aludni, ha álmosak vagyunk! Az ágyat csak alvásra használjuk! A recept nélkül kapható gyógyszerek is befolyásolhatják az alvást!
GONDOLJUNK RÁ!
