Alternativní techniky v kolonoskopii

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Alternativní techniky v kolonoskopii

DIZERTAČNÍ PRÁCE MUDr. Přemysl Falt

Obor: Vnitřní nemoci 5103V059

Školitel: prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Adresa autora: Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice Zálužanského 1192/15, Ostrava 703 84

Brno, 2013

Obsah Prohlášení 6 Seznam spolupracujích autorů 6 Poděkování 6 Publikace a prezentace průběžných výsledků práce Seznam použitých zkratek 9

1 Souhrn

11

2 Summary 3 Úvod

13

15

4 Tlusté střevo

18

4.1 Anatomie tlustého střeva

18

4.2 Histologie tlustého střeva

20

5 Kolorektální karcinom 5.1 Epidemiologie

21

21

5.2 Etiopatogeneze 21 5.3 Diagnostika 23 5.3.1 Klinické projevy 23 5.3.2 Zobrazovací metody 23 5.3.3 Laboratorní metody 24 5.3.4 Histopatologické vyšetření 5.3.5 Staging 25

24

5.4 Terapie 25 5.4.1 Endoskopická léčba 25 5.4.2 Chirugická léčba 26 5.4.3 Onkologická léčba 27

6 Kolonoskopie

28

6.1 Historie kolonoskopie

28

6.2 Indikace a kontraindikace kolonoskopie 6.2.1 Symptomatický pacient 29 6.2.2 Screeningová kolonoskopie 29 6.2.3 Dispenzární kolonoskopie 30 6.2.4 Kontraindikace kolonoskopie 31 6.3 Příprava ke kolonoskopii 6.4 Provedení kolonoskopie

31 32

29

7

6.4.1 Zavedení kolonoskopu do céka 32 6.4.2 Vytažení kolonoskopu 33 6.4.3 Sedace během kolonoskopie 33 6.5 Komplikace kolonoskopie

34

6.6 Alternativy kolonoskopie 35 6.6.1 Virtuální kolonoskopie 35 6.6.2 Irigografie 36 6.6.3 Kapslová kolonoskopie 36 6.6.4 Ostatní zobrazovací techniky 6.7 Kvalita kolonoskopie

37

37

7 Alternativní techniky v kolonoskopii

38

7.1 Úvod 38 7.1.1 Inkompletní a obtížné kolonoskopie 38 7.1.2 Dyskomfort spojený s kolonoskopií 39 7.1.3 Problematika sedace 40 7.1.4 Nedostatečný záchyt neoplastických lézí 40 7.2 Sledované parametry při srovnávání kolonoskopických technik 7.2.1 Úspěšnost dosažení céka 42 7.2.2 Dyskomfort pacientů 42 7.2.3 Úspěšnost dosažení céka při daném stupni sedace 43 7.2.4 Čas do intubace céka 43 7.2.5 Vytahovací čas 44 7.2.6 Detekce polypů a adenomů 44 7.2.7 Ostatní sledované parametry 45 7.3 Kolonoskopie při insuflaci vzduchu

45

7.4 Zavádění kolonoskopu při infúzi vody 46 7.4.1 Historie 46 7.4.2 Předpokládané mechanismy účinku vodních technik 47 7.4.3 Efektivita vodních technik 47 7.4.4 Detekce neoplastických lézí 50 7.4.5 Sporné otázky při užívání vodních technik při kolonoskopii 7.4.6 Závěr 52 7.5 Kolonoskopie s insuflací oxidu uhličitého 53 7.5.1 Historie 53 7.5.2 Mechanismus účinku insuflace oxidu uhličitého 53 7.5.3 Efektivita insuflace oxidu uhličitého při kolonoskopii 7.5.4 Použití oxidu uhličitého při horní endoskopii 56 7.5.5 Závěr 56 7.6 Kolonoskopie s použitím průhledného nástavce („capu“) 7.6.1 Historie 57 7.6.2 Mechanismus účinku „capu“ při kolonoskopii 57 7.6.3 Efektivitita použití „capu“ při kolonoskopii 58

51

54

57

42

7.6.4 Detekce neoplastických lézí 7.6.5 Závěr 61

60

7.7 Kolonoskopie provedená alternativními přístroji 62 7.7.1 Kolonoskopie s použitím gastroskopu 62 7.7.2 Kolonoskopie s použitím enteroskopu 62 7.7.3 Použití pediatrického kolonoskopu u dospělých pacientů 7.7.4 Ultratenký kolonoskop 64 7.7.5 Kolonoskop s flexibilní tuhostí 65 7.7.6 Magnetické navigace při kolonoskopii 66 7.7.7 Další alternativní kolonoskopické platformy 66

63

7.8 Alternativní zobrazení při kolonoskopii 68 7.8.1 Chromokolonoskopie 68 7.8.2 Virtuální chromoendoskopie 68 7.8.3 Posouzení histologie in vivo 69 7.8.4 Změna zorného úhlu kolonoskopu 70

8 Alternativní techniky v kolonoskopii - vlastní práce 8.1 Cíle práce

71

71

8.2 Kombinace vodní imerze při zavádění kolonoskopu a insuflace oxidu uhličitého při jeho vytahování 72 8.2.1 Úvod 72 8.2.2 Metodika 73 8.2.3 Výsledky 76 8.2.4 Diskuze 78 8.2.5 Závěr 79 8.2.6 Tabulky 81 8.3 Efektivita kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím vody pokojové teploty (20-24°C) ve srovnání s vodní imerzi s použitím teplé vody (37°C) 85 8.3.1 Úvod 85 8.3.2 Metodika 86 8.3.3 Výsledky 88 8.3.4 Diskuze 89 8.3.5 Závěr 91 8.3.6 Tabulky 92 8.4 Efektivita kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím průhledného nástavce ve srovnání s kolonoskopií ve vodní imerzi 95 8.4.1 Úvod 95 8.4.2 Metodika 96 8.4.3 Výsledky 98 8.4.4 Diskuze 99 8.4.5 Závěr 100 8.4.6 Tabulky 102

9 Seznam literatury 10 Přílohy

134

105


Prohlášení: Prohlašuji, že prezentovaná práce je původní. Klinická část práce vznikla na pracovišti: Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava Interní hepatogastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Bohunice, Brno

Na práci jsem spolupracoval s těmito autory: prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Interní hepatogastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno - školitel postgraduálního studia, odborné vedení, kontrola rukopisu prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava Katedra interních oborů, Lékařské fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava - odborné vedení, podíl na koncepci studií, kontrola rukopisu MUDr. Petr Fojtík, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava - odborné vedení, podíl na koncepci studií, sběr dat MUDr. Vít Šmajstrla Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava Gastroenterologická ambulance, Bormed, Ostrava - podíl na koncepci studií, sběr dat doc. Ing. Josef Tvrdík, CSc. Katedra informatiky a počítačů, Přírodovědecká fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava - statistické zpracování dat RNDr. Zbyněk Falt Katedra softwarového inženýrství, Matematicko-fyzikální fakulta, Univerzita Karlova, Praha - statistické zpracování dat, textová a grafická úprava rukopisu

Poděkování: Chtěl bych poděkovat všem spolupracujícím lékařům, endoskopickým sestrám a své rodině manželce Haně, synovi Danielovi, rodičům, bratrovi a strýci. Bez jejich stálé podpory a tolerance by moje práce v této podobě nebyla možná. 6


Publikace a prezentace průběžných výsledků práce : 32. český a slovenský gastroenterologický kongres, 3-5/11/2011, Brno - přednáška „Kolonoskopie s použitím vodní imerze a insuflace oxidu uhličitého“ 2. Pražský endoskopický den, 9/2/2012, IKEM, Praha - komentovaná demonstrace kolonoskopie ve vodní imerzi

Ostrava Live Endoscopy 2012, 27/04/2012, Ostrava - přednáška „Alternativní techniky v kolonoskopii zvyšující komfort pacienta“ - komentovaná demonstrace kolonoskopie ve vodní imerzi

Digestive Disease Week 2012, 19-22/05/2012, San Diego, California, USA - přednáška „Combination of Water Immersion and Carbon Dioxide Insufflation for Minimal Sedation Colonoscopy - a prospective, randomized, single-center trial“ XVII. Rožnovské gastroenterologické dny 25/05/2012, Rožnov pod Radhoštěm - přednáška „Alternativní techniky v kolonoskopii“ Falt P, Liberda M, Šmajstrla V, Kliment M, Bártková A, Tvrdík J, Fojtík P, Urban O. Combination of water immersion and carbon dioxide insufflation for minimal sedation colonoscopy: a prospective, randomized, single-center trial. Gastrointestinal Endoscopy 2012; 75 No 4S AB168. 34. československé endoskopické dny, 14-15/06/2012, Hradec Králové - přednáška „Alternativní kolonoskopické techniky zvyšující komfort pacienta - vlastní zkušenosti“ - cena prof. Evžena Kasafírka ČES ČGS 2012 za původní práci s endoskopickou tematikou Falt P, Liberda M, Šmajstrla V, Kliment M, Bártková A, Tvrdík J, Fojtík P, Urban O. Combination of water immersion and carbon dioxide insufflation for minimal sedation colonoscopy: a prospective, randomized, single-center trial. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012 Aug; 24(8):971-7.

7

Alternativní techniky v kolonoskopii 12. diskuzní a vzdělávací gastroenterologické dny, 22-24/11/2012, Karlovy Vary - přednáška „Jak nejlépe dosáhnout céka ?“ - přednáška „Kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím capu - prospektivní randomizovaná studie“ Falt P, Liberda M, Šmajstrla V, Kliment M, Bártková A, Tvrdík J, Fojtík P, Urban O. Snížení dyskomfortu spojeného s diagnostickou kolonoskopií použitím kombinace vodní imerze a insuflace oxidu uhličitého. Gastroenterologie a hepatologie 2012; 66(3):175-182. Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, Liberda M, Kliment M, Tvrdík J, Urban O. Cap-assisted water immersion colonoscopy for minimal sedation colonoscopy - a prospective, randomized, single.center trial. Digestive Endoscopy 2013 Jul; 25(4):434-9. [Epub 2012 Dec 5]. Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, Liberda M, Kliment M, Tvrdík J, Urban O. Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ - prospektivní, randomizovaná studie. Gastroenterologie a hepatologie 2013; 67(2):118-123. Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, Tvrdík J, Urban O. Cool water versus warm water immersion for minimal sedation colonoscopy. Colorectal Disease 2013 Jul 2. [Epub ahead of print].

Digestive Disease Week 2013, 18-21/05/2013, Orlando, Florida, USA - přednáška „Room Temperature Water versus Warm Water Immersion Colonoscopy - a double-blind, randomized trial“ Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, Tvrdík J, Urban O. Room temperature water versus warm water immersion colonoscopy - a double-blind, randomized trial. Gastrointestinal Endoscopy 2013; 77 No 5 AB 177.

XVIII. Rožnovské gastroenterologické dny, 27/05/2013, Rožnov pod Radhoštěm - přednáška „Optimalizace techniky vodní imerze při kolonoskopii“ Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, Tvrdík J, Urban O. Kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím chladné vody - dvojitě zaslepená, randomizovaná studie. Gastroenterologie a hepatologie 2013 - v tisku

8


Seznam použitých zkratek: ADI

Adenoma Detection Index

ADR

Adenoma Detection Rate

AFI

AutoFluorescence Imaging

AMI

Arteria Mesenterica Inferior

AMR

Adenoma Miss Rate

AMS

Arteria Mesenterica Superior

APC

Adenomatous Polyposis Coli

ASA

American Society of Anesthesiologists

BMI

Body Mass Index

CEA

karcinoembryonální antigen (CarcinoEmbryonic Antigen)

CI

interval spolehlivosti (Confidence Interval)

CIMP

CpG Island Methylator Phenotype

CME

kompletní excize mezokolon (Complete Mesocolic Excision)

CO2

oxid uhličitý

CRC

kolorektální karcinom (Colorectal Cancer)

CT

počítačová tomografie (Computed Tomography)

DCBE

irigografie dvojím kontrastem (Double Contrast Barium Enema)

DCC

Deleted in Colon Cancer

DNA

deoxyribonukleová kyselina (DeoxyriboNucleic Acid)

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor

EMR

Endoskopická Mukózní (slizniční) Resekce

EPE

Endoskopická PolypEktomie

ERAS

Early Recovery After Surgery

ERCP

Endoskopická Retrográdní CholangioPankreatikografie

ESD

Endoskopická Submukózní Disekce

ETCO2

obsah CO2 ve vzduchu na konci výdechu (End Tidal CO2)

ETMI

Endoscopic TriModal Imaging

FAP

Familiární Adenomatózní Polypóza

FICE

Fujinon Intelligent ChromoEndoscopy

HR

relativní riziko (Hazard Ratio)

IBD

idiopatické střevní záněty (Inflammatory Bowel Diseases)

l

litr 9

Alternativní techniky v kolonoskopii MR

Magnetická Rezonance

mg

miligram

NBI

Narrow Band Imaging

nm

nanometr

O2

kyslík

OR

poměr šancí (Odds Ratio)

OTSC

Over The Scope Clip

PaCO2

parciální tlak CO2 v arteriální krvi

PDR

Polyp Detection Rate

PET

Pozitronová Emisní Tomografie

PMR

Polyp Miss Rate

POEM PR PtcCO2

PerOrální Endoskopická Myotomie Polypectomy Rate parciální transkutánní tlak CO2 (Partial TransCutaneous CO2)

RCT

randomizovaná kontrolovaná studie (Randomised Controlled Trial)

RFA

RadioFrekvenční Ablace

RNA

ribonukleová kyselina (RiboNucleic Acid)

RR

relativní riziko (Risk Ratio)

SaO2

saturace krve O2 měřená v arteriální krvi

SEMS

SamoExpandibilní Metalický Stent

sm

submukóza

SpO2

saturace krve O2 měřená pulsním oxymetrem

TEM

Transanální Endoskopická Mikrochirurgie

TME

totální excize mezorekta (Total Mesorectal Excision)

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor

VMI

Vena Mesenterica Superior

VMS

Vena Mesenterica Inferior

μm

mikrometr

10


1 Souhrn Kolonoskopie je považována za zlatý standard zobrazení tlustého střeva a distální části ilea. Její role je nezastupitelná při screeningu, diagnostice a sledování pacientů s rizikem vzniku kolorektálního karcinomu. Miniinvazivní terapeutické intervence jako endoskopická polypektomie nebo endoskopická resekce prováděné při kolonoskopii jsou navíc metodou volby v léčbě časných stádií kolorektální neoplázie. Hlavními limity současné kolonoskopie je nemožnost vyšetření celého tlustého střeva u všech pacientů, významný dyskomfort pacientů spojený s kolonoskopií, riziko závažných komplikací při použití analgosedace a stále ne zcela uspokojivý záchyt neoplastických lézí a tím i ochrana před vznikem intervalového kolorektálního karcinomu. To je důvodem k intenzivnímu studii alternativních kolonoskopických metod, které by mohly tyto nedostatky eliminovat nebo alespoň redukovat. Nejvíce se rozvíjí techniky, které je možné provádět v běžné praxi s použitím standardního kolonoskopu bez náročného vybavení. Vodou asistované zavádění kolonoskopu významně snižuje dyskomfort a potřebu sedace během vyšetření a tím zřejmě i redukuje riziko asociovaných komplikací. Objevují se i zprávy o možném vlivu metody na zvýšení záchytu neoplastických lézí. Insuflace CO2 místo insuflace vzduchu během kolonoskopie významně snižuje dyskomfort během a zejména po kolonoskopii. Kolonoskopie s použitím průhledného nástavce („capu“) může snížit obtížnost zavádění kolonoskopu, zkrátit čas do dosažení céka a snížit dyskomfort při kolonoskopii. Data o možném navýšení detekce neoplastických lézí při použití „capu“ nejsou v současné době jednoznačná. Technika vodní imerze je i dle našich několikaletých zkušeností elegantní metodou schopnou významně redukovat dyskomfort pacientů během vyšetření. Cílem naší práce byla snaha o maximální optimalizaci techniky vodní imerze a to ve smyslu snížení postprocedurálního dyskomfortu, zjednoduššení vyšetření použitím vody pokojové teploty a snížení obtížnosti zavádění kolonoskopu. V první randomizované studii bylo celkem 420 pacientů zařazeno do čtyř skupin zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO2 (Voda/CO2), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (Voda/Vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO2 (CO2/CO2) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (Vzduch/Vzduch). Primárním sledovaným cílem byla úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci, která byla významně vyšší ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) než ve větvi se zaváděním při insuflaci plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch) (97 % versus 83,3 %, P < 0,0001). Bolest a nadýmání při výkonu byly signifikantně nejnižší ve skupině Voda/CO2 než v ostatních skupinách. Dyskomfort během 24 hodin po výkonu byl srovnatelný ve skupinách Voda/CO2 a CO2/CO2 a signifikantně nižší než ve vzduchových skupinách (Voda/Vzduch a Vzduch/Vzduch). Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace. V další randomizované, dvojitě zaslepené 11

Alternativní techniky v kolonoskopii studii bylo celkem 212 pacientů náhodně zařazeno buď do skupiny kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím vody pokojové teploty (20-24°C) (Chladná Voda) nebo do skupiny s použitím teplé vody (37°C) (Teplá Voda). Primárním cílem studie byl čas do intubace céka, který byl mezi větvemi srovnatelný (6,9 ± 3,5 minut versus 7,0 ± 3,4 minut, P = 0,64). Všechny ostatní parametry kromě častější potřeby zevní komprese břicha ve větvi s chladnou vodou (P = 0,04) nebyly rozdílné úspěšnost kolonoskopie při minimální sedace, dyskomfort během kolonoskopie, celkový čas, úspěšnost intubace terminálního ilea, detekce adenomů, délka zavedeného přístroje, objem spotřebované vody, nutnost komprese břicha a nestandardní polohy pacienta, obtížnost vyšetření z pohledu endoskopisty a teplotní vjemy pacientů. Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace. V poslední randomizované studii bylo zařazeno celkem 208 subjektů buď do větve kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ (Cap Voda) nebo do větve kolonoskopie ve vodní imerzi bez použití „capu“ (Voda). Čas do intubace céka jako primární endpoint studie nebyl významně odlišný (6,9 ± 2,9 minut versus 7,4 ± 4,2 minut, P = 0,73) stejně jako úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci (P = 1.00). Pozorovali jsme statisticky hraničně nesignifikantní trend směrem k nižšímu dyskomfortu (P = 0,06), nižší potřebě ke kompresi břicha (P = 0,06) a menší obtížnosti kolonoskopie z pohledu endoskopisty (P = 0,05) během kolonoskopie s „capem“. Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace. Vodní imerze je bezpečná, efektivní a komfortní alternativní kolonoskopická technika. Kombinace vodní imerze a insuflace CO2 se zdá být velmi efektivní metodou kolonoskopie při minimální sedaci. Celkový dyskomfort pacientů během a 24 hodin po vyšetření byl významně nižší než při použití jiných kombinací technik bez relevantního vlivu na jiné charakteristiky kolonoskopie. Kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím chladné vody se jeví jako srovnatelná a technicky méně náročná a levnější alternativa vodní imerze s teplou vodou. Kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím průhledného nástavce („capem“) vykazuje stejnou efektivitu jako kolonoskopie ve vodní imerzi bez „capu“ a má určité předpoklady k dalšímu snížení dyskomfortu pacienta a technické obtížnosti zavádění kolonoskopu.

12


2 Summary Colonoscopy is considered to be a gold standard of colorectal imaging. At this time, it plays an irreplaceable role in screening, diagnostics and surveillance of the patients at risk of colorectal cancer. Moreover, mini-invasive therapeutic modalities as endoscopic polypectomy and endoscopic resection performed during colonoscopy represent method of choice for treatment of early colorectal neoplasia. Main issues of current colonoscopy remain impossibility of total colonoscopy in all patients, significant discomfort associated with colonoscopy, certain risk of serious adverse events related to sedation medication and insufficient detection of neoplastic lesions and therefore still suboptimal protection against interval colorectal cancer. Recently, novel alternative colonoscopy techniques addressing these issues have been intensively studied. The most evolving are those that are feasible in common endoscopic practice and without demanding and costly equipment. Water-aided colonoscope insertion has been repeatedly proven to significantly and safely reduce discomfort and sedation requirement during the procedure. Recently, several trials suggesting higher adenoma detection while using water-aided colonoscopy have been published. Carbon dioxide (CO2) instead of air insufflation during colonoscopy significantly and safely reduces discomfort during and particularly after the procedure. Cap-assisted colonoscopy may safely improve insertion, shorten intubation time and decrease intraprocedural discomfort. Hypothesis of higher adenoma detection while using cap during colonoscopy has not been definitely proven. Also according to our long-lasting experience, water-aided colonoscopy represents a feasible alternative technique relevantly reducing patient discomfort and need for sedation during colonoscopy. The aim of our trials was to maximally optimise technique of water-aided colonoscopy in terms of reduction of postprocedural discomfort, simplification by using room temperature water and reduction of colonoscope insertion difficulty. In a randomized study, a total of 420 patients were randomized to either water immersion insertion and CO2 insufflation during withdrawal (Water/CO2), water insertion and air insufflation during withdrawal (Water/Air), CO2 insufflation during both insertion and withdrawal (CO2/CO2), or air insufflation during both insertion and withdrawal (Air/Air). The main outcome was success of minimal sedation colonoscopy which was significantly higher in the water insertion arm (Water/CO2 and Water/Air) compared with the gas insertion arm (CO2/CO2 and Air/Air) (97 versus 83.3 %, P < 0.0001). Intraprocedural pain and bloating were significantly lower in Water/CO2 group than in all other groups. Patient discomfort in Water/CO2 group during 24 hours after the procedure was comparable with CO2/CO2 and significantly lower than in air groups (Water/Air and Air/Air). There were no complications recorded in the study. In a double-blind, randomized study, a total of 201 patients 13

Alternativní techniky v kolonoskopii were randomized to either room temperature water (20-24°C) (Cool Water) or warm water (37°C) (Warm Water) immersion insertion. The main outcome was a cecal intubation time which was not different between arms (6.9 ± 3.5 versus 7.0 ± 3.4 minutes, P = 0.64). All other outcomes except higher need for abdominal compression in Cool Water arm (P = 0.04) were comparable - success rate of minimal sedation colonoscopy, discomfort during colonoscopy, total procedure time, terminal ileum intubation rate, adenoma detection, length of the inserted scope, water volume, nonstandard patient position rate, difficulty of the procedure and patients‘ temperature sensation. There were no complications observed in the trial. In a randomised study, a total of 208 consecutive outpatients were randomized to either cap-assisted water immersion (Cap Water) or water immersion colonoscopy (Water). Cecal intubation time as primary endpoint was not significantly different (6.9 ± 2.9 versus 7.4 ± 4.2 minutes, P = 0.73) as well as success rate of minimal sedation colonoscopy (both 92.9 %, P = 1.00). There were non-significant trends toward lower discomfort (P = 0.06), less need for abdominal compression (P = 0.06) and lower difficulty score from endoscopist´s point of view (P = 0.05) during Cap Water colonoscopy. There were no complications recorded in the study. Water immersion is a safe, effective and well-tolerated alternative colonoscopy technique. Combination of water immersion and CO2 insufflation appears to be an effective method for minimal sedation colonoscopy. Overall patient discomfort was significantly reduced compared with other techniques without significant impact on other procedural characteristics. In comparison with warm water immersion, the use of cool water did not modify the caecal intubation time. Other characteristics with the exception of abdominal compression rate were not different. Cool water immersion seems to be a comparably efficient alternative to a more demanding and costly warm water infusion colonoscopy. Cap-assisted water immersion colonoscopy demonstrates comparable efficacy as water immersion colonoscopy without cap and it has a certain possibility to additionally reduce the patient discomfort and difficulty of colonoscope insertion.

14


3 Úvod Kolonoskopie je zlatým standardem zobrazení dolní části gastrointestinálního traktu. V dnešní době již nikdo nepochybuje o její klíčové a nezastupitelné roli v diagnostice, terapii a dispenzarizaci nemocných s kolorektální neoplázií. Dalším přínosem kolonoskopie je její významná role v diagnostice a sledování jiných kolorektálních chorob. Ilustrativním příkladem jsou idiopatické střevní záněty se současným konceptem monitorace slizničního hojení. Kolonoskopie je bezpochyby dobře zavedená a propracovaná diagnosticko-terapeutická metoda, která ale stejně jako většina metod v medicíně má určité „neduhy“. Klinicky nejvýznamnější je nemožnost provedení totální kolonoskopie u všech pacientů, nezanedbatelný dyskomfort spojený s vyšetřením, riziko komplikací spojené s použitím sedace a stále ne zcela dostatečný záchyt neoplastických lézí a tím i uspokojivá ochrana před kolorektálním karcinomem. V průběhu roku 2007 jsem se pod dohledem starších kolegů začal učit provádět diagnostické kolonoskopie. V té době jsem již běžně prováděl gastroskopie a mé první pokusy o „zahlédnutí“ Bauhinské chlopně výrazně snížily mé tehdejší sebevědomí. Zjistil jsem, že bezpečná, efektivní a pro pacienta komfortní kolonoskopie se zdá být snadná pouze ve chvíli, když pozorujete její provedení zkušeným endoskopistou. Kolonoskopie si mě ale postupně získala a každé vyšetření se pro mě stalo výzvou. Nejprve jsem se radoval při každém dosažení céka bez přivolání zkušenějšího kolegy. Dalším a již mnohem obtížnějším cílem se stal maximální komfort a spokojenost pacienta. Vzhledem k tomu, že část vyšetřovaných pacientů současně docházela do mé ambulance, měl jsem příležitost je nejen poučit před kolonoskopií, ale také získat zpětnou vazbu s odstupem po jejím provedení. Většina pacientů sice vnímá kolonoskopii jako důležité a přínosné vyšetření, ale zároveň je pro ně příprava, vlastní vyšetření a určitá doba po něm nepříjemným až traumatizujícím zážitkem, což se může negativně projevit na adherenci pacienta k dalšímu sledování. Další výzvou se pro mě staly terapeutické kolonoskopie, které máme jako referenční centrum příležitost v hojném počtu provádět. V roce 2009 jsem se seznámil s prvními pracemi týmu kolem profesora Leunga z Kalifornie, který systematicky studoval tzv. vodní kolonoskopické techniky, při kterých je insuflace vzduchu při zavádění kolonoskopu v různé podobě nahrazena instilací teplé vody. Vzhledem k inspirujícím výsledkům těchto prací jsem začal s touto technikou experimentovat. Bylo to přibližně v době, kdy jsem relativně dobře zvládl techniku klasické kolonoskopie s insuflací vzduchu. Změna techniky zavádění byla pro mě zpočátku demotivující pro obtížnost, menší přehlednost a výrazné prodloužení intubačního času. Ale po několika týdnech, během kterých jsem „utekl“ zpět k pro mě v té době pohodlnější insuflaci vzduchu, jsem se k vodní technice začal opět vracet. Během času a po provedení mnoha vyšetření ve vodní imerzi jsem začal stále silněji pociťovat výhody této 15

Alternativní techniky v kolonoskopii metody a to zejména ve formě vyššího komfortu pacientů během vyšetření, nižší potřeby analgosedace a nižší technické náročnosti zavádění kolonoskopu u potenciálně obtížných kolonoskopií. Povzbuzen výsledky vodní imerze jsem se v praxi snažil vyzkoušet i další alternativní techniky, o kterých jsem v literatuře nacházel množství publikací podporujících jejich použití. Jednalo se zejména o insuflaci oxidu uhličitého (CO2) místo vzduchu během kolonoskopie a použití různých typů průhledných nástavců („cap“) připojených na konec endoskopu. Obě metody jsme do té doby používali pouze u některých terapeutických výkonů. V roce 2010 jsem se rozhodl na vývoji alternativních technik v kolonoskopii podílet aktivně a provést spolu se svými kolegy randomizovanou studii, jejímž cílem bylo posouzení komfortu při zavedení kolonoskopu ve vodní imerzi a vytažení kolonoskopu při insuflaci CO2 (tzv. „Water / CO2“ kolonoskopie) v porovnání s ostatními kombinacemi technik (Water / Air, CO2 / CO2, Air / Air). Tato logisticky náročná studie byla provedena v první polovině roku 2011 a bylo do ní zařazeno více než 400 pacientů. Jako prvním se nám podařilo prokázat, že při „Water / CO2“ kolonoskopii lze dosáhnout významně vyššího komfortu během a až 24 hodin po kolonoskopii ve srovnání s ostatními studovanými technikami. V průběhu roku 2012 jsme provedli další dvě randomizované studie. V první z nich jsme jako první studovali efektivitu vodní imerze s použitím průhledného nástavce „capu“ ve srovnání s vodní imerzí bez „capu“. Výsledkem naší práce byl trend k vyššímu komfortu pacientů a nižší technické náročnosti zavádění kolonoskopu. Dalším počinem našeho týmu byla dvojitě zaslepená randomizovaná studie srovnávající efektivitu kolonoskopie ve vodní imerzi o pokojové teplotě s vodní imerzi o teplotě 37°C. Výsledky v obou větvích byla prakticky identické. Vzhledem k obtížnosti a nákladnosti ohřívání používané vody na 37°C by tyto výsledky mohly spolu s podobnou studií ze Spojených států podpořit užívání vodních technik v běžné praxi. Provedení kolonoskopie s použitím alternativních technik je perspektivní platformou schopnou zvýšit kvalitu kolonoskopie a to zejména ve smyslu komfortu pacienta a nižší potřeby sedace. Množí se i data naznačující zvýšení diagnostické výtěžnosti. Pomocí kvalitních multicentrických studií je třeba získat data, o která bychom mohli opřít doporučení k rutinnímu užívání některých alternativních technik. V květnu tohoto roku jsem se v americkém Orlandu osobně seznámil s profesorem Leungem, jehož práce mě v roce 2009 inspirovaly k výzkumu alternativních technik. Pod jeho vedením nyní chystáme dvě multicentrické randomizované italsko-česko-americké studie, které by měly být zahájeny koncem tohoto roku. První z nich je zaměřená na posouzení komfortu symptomatických pacientů při použití kombinace vodní výměny a insuflace CO2. Studie by mohla potvrdit aditivní efekt obou technik patrný z naší pilotní studie a navíc ukázat možnou superioritu vodní výměny nad vodní imerzí. Primárním cílem další studie je srovnání detekce adenomů při použití vodní výměny, vodní imerze a insuflace vzduchu u pacientů indikovaných ze 16

Alternativní techniky v kolonoskopii screeningových důvodů. Studie by mohla potvrdit předpoklad, že technika vodní výměny významně zvyšuje záchyt adenomů během kolonoskopie. Na základě takových dat by se kombinace vodní výměny a insuflace CO2 časem mohla stát metodou volby při provádění screeningových kolonoskopií u nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů. Kvalitní kolonoskopie je každodenní výzvou pro každého endoskopistu. Je třeba si uvědomit, že přes současný přístup medicíny založené na důkazech je nejdůležitější a zatím nenahraditelnou „alternativní“ kolonoskopickou technikou cit a umění zkušeného kolonoskopisty. Jsem přesvědčen, že při současné implementaci doporučení vyplývajících z exaktních klinických dat lze v naší praxi dosahovat efektivních, komfortních a bezpečných kolonoskopií a významně tak zlepšovat prognózu nemocných se závažnými chorobami tlustého střeva.

V Ostravě dne 1.8.2013

MUDr. Přemysl Falt

17


4 Tlusté střevo 4.1 Anatomie tlustého střeva Tlusté střevo (tračník, intestinum crassum) je poslední částí trávicí trubice délky 1,3-1,7 metrů a anatomicky je rozděleno na šest částí. Šíře tračníku je největší v céku (7,5 cm) a nejužší v oblasti sigmatu (2,5 cm). Ve stěně tlustého střeva jsou po celé jeho délce tři bělavé pruhy zesílené podélné hladké svaloviny (taeniae coli), které se sbíhají na apendix a ve stěně rekta se rozšiřují, aby vytvořili souvislý plášť. Tahem ténií dochází k nakrčení střeva a tvorbě navenek vyklenutých hauster (haustra coli), jejichž místo i velikost se vlivem pohybů svaloviny neustále mění (tzv. haustrace). Příčné řasy sliznice prominující do střeva a odpovídající zářezům, jež zevně oddělují haustra se nazývají plicae semilunares. Konečník (rectum) je poslední úsek střeva dlouhý 12-16 cm, je umístěn subperitoneálně a při naplnění je v sagitální i frontální rovině zakřivený. V sagitální rovině jde o dorzálně konvexní flexura sacralis, která kopíruje konkávní kost křížovou, a ventrálně konvexní flexura anorectalis, která ohýbá anorektum směrem dozadu k análnímu otvoru tahem musculus puborectalis (tzv. puborektální smyčka). Ve frontální rovině je zakřivení dáno přítomností tzv. Kohlrauschovy řasy na pravé straně rekta. Konečník anatomicky rozdělujeme na dvě části. Ampula (ampulla recti) délky 10-12 cm má 3 nápadné příčné slizniční řasy (Houstonovy řasy, plicae transversae recti), největší z nich je uprostřed vpravo a nazývá se Kohlrauschova řasa. Ampula přechází anorektální flexurou do análního kanálu (canalis analis) délky 2,5-3,8 cm s podélnými řasami (columnae anales), na které v dolní části navazují anální sinusy (sinus anales) kaudálně ukončené drobnými slizničními řasami (valvulae anales). Ve výši columnae et sinus anales je pás sliznice nazývaný zona haemorrhoidalis, v jehož úrovni je v submukóze cévní pleteň (plexus venosus rectalis) a cirkulární svalovina zesílená do podoby musculus sphincter ani internus, který je ještě zvenku obemknut svěračem z příčně pruhované svaloviny (musculus sphincter ani externus). Anální kanál je zakončen řitním otvorem (anus), který je lemován kůží. Esovitá klička (sigmoideum, colon sigmoideum) začíná v úrovni obratlů S2-3 přechodem z rekta, jeho délka je 30-40 cm a končí na úrovni crista iliaca kosti kyčelní přechodem do descendens. Sigma má dobře vytvořený peritoneální závěs (mesocolon sigmoideum) a v typickém případě má sigma díky dvěma ohbím tvar řeckého písmena ζ (sigma) nebo názorněji písmene N. Sestupný tračník (descendens, colon descendens) sestupuje od slezinného ohbí (lineální flexura, flexura coli sinistra, flexura lienalis) kaudálně při levém okraji dutiny břišní a má délku 22-30 cm. Je užší než orální části tračníku a aborálním směrem se ještě zužuje. Descendens ve většině případů nemá peritoneální závěs a je široce přirostlé se zadní stěnou břišní. Slezinné ohbí je ostřejší a 18

Alternativní techniky v kolonoskopii kraniálněji uložené než jaterní ohbí, je v kontaktu se slezinou a levou ledvinou a fixováno k bránici pomocí ligamentum phrenicolicum. Příčný tračník (transversum, colon transversum) se v délce asi 50-60 cm táhne od jaterního ohbí (hepatální flexura, flexura coli dextra, flexura hepatica) po slezinné ohbí v podobě různě kaudálně prověšené girlandy. Mesocolon transversum je dobře vytvořený závěs, který se rozšiřuje od hepatální flexury (2-3 cm) směrem doleva (10-16 cm), proto je levá část transversa pohyblivější než pravá. Transversum je dále fixováno pomocí ligamentum gastrocolicum, což je část velké předstěry (omentum majus) rozepjatá mezi velkou kurvaturou žaludku a transversum. Jaterní ohbí je kaudálněji uloženo a má méně ostrý průběh než ohbí slezinné, je v kontaktu s játry, pravou ledvinou, duodenem a žlučníkem. Vzestupný tračník (ascendens, colon ascendens) běží od Bauhinské chlopně k jaternímu ohbí po pravé straně dutiny břišní v délce 12-16 cm. Stejně jako descendens nemá ascendens spolu s jaterním ohbím peritoneální závěs a je plošně přirostlé se zadní stěnou dutiny břišní. Slepé střevo (cékum, intestinum caecum) je uložené v pravé jámě kyčelní, kaudálně od vyústění terminálního ilea v délce 6-8 cm. Cékum není svým slepým koncem dozadu přirostlé ani nemá typický peritoneální závěs, čímž se za cékem vytváří hluboká peritoneální kapsa zvaná recessus retrocaecalis. Cékum na své bázi vybíhá ve slepý výběžek appendix vermiformis délky 5-10 cm (někdy i více), jehož ústí (ostium appendicis vermiformis) je endoskopicky patrné na dně céka, má kruhový tvar s nekonstantní slizniční řasou a v některých případech jsou patrné k ústí se sbíhající ténie (tzv. „trojnožka“). Appendix zaujímá vůči céku individuálně různé polohy (positio pelvina, retrocaecalis, ileocaecalis, laterocaecalis, subcaecalis et precaecalis). Terminální ileum (ileum terminale) přebíhá přes pravý musculus psoas major laterálně do pravé jámy kyčelní, kde z mediální strany ústí do céka (ostium ileocaecale). Na slizniční straně je ústí upraveno jako ileocékální chlopeň (Bauhinská chlopeň, valva ileocaecalis), která je lemována dvěma řasami (labium superius et inferius). Endoskopický vzhled Bauhinské chlopně je velmi variabilní - od papily vystouplé do lumen céka přes štěrbinovité vyústění vzhledu silnější a nažloutlé semilunární řasy po mohutnou lipomatózní chlopeň. Tepny tlustého střeva jsou větvemi arteria (a.) mesenterica superior (AMS), inferior (AMI) a arteria iliaca interna. Cékum, ascendens a pravá část transversa je zásobeno z větví odstupujících z pravého boku AMS (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). K levé části transversa, descendens, sigmatu a horní části rekta vystupuje z AMI a. colica sinistra, jejíž vzestupná větev se spojuje s a. colica media tzv. Hallerovou anastomózou (anastomosis magna) a sestupná větev tvořící 2-3 aa. sigmoideae a a. rectalis superior. Dolní část rekta je zásobena párovou a. rectalis media a a. rectalis inferior pocházející z a. iliaca interna. Žilní systém tlustého střeva doprovází stejnojmenné tepny. Vena mesenterica superior (VMS) 19

Alternativní techniky v kolonoskopii přímo a vena mesenterica inferior (VMI) přes vena lienalis ústí do vena portae. Klinicky významné jsou spojky mezi v. rectalis superior (ústící do VMI a tedy do vena portae) a vv. rectales mediae (ústící do v. iliaca interna a tedy do v. cava inferior), které představují jedny z portokaválních anastomóz a při portální hypertenzi mohou vést ke vzniku rektálních varixů. Lymfatická drenáž tlustého střeva doprovází tepenné zásobení. Terminální ileum, appendix, cékum a oblast cékoascendentního přechodu je drénován do nodi ileocolici, zbytek ascendens do nodi colici dextrii, pravé dvě třetiny transversa do nodi colici medii a zbytek transversa, descendens a sigma do nodi colici sinistri. Z rekta odchází mízní cévy více směry - podél a. rectalis superior do nodi mesenterici inferiores a z dolní části rekta do nodi iliaci interni. Nervové zásobení tlustého střeva je cestou parasympatických a sympatických vláken. Parasympatická inervace pochází od céka po hranici střední a levé třetiny transversa (tzv. CanonBöhmův bod) z nervus vagus a dále amorálně ze sakrálního parasympatiku (nn. splanchnici pelvici). Sympatická vlákna přichází v pleteních podél větví tepen (ganglia coeliaca, ganglion mesenterium superius et inferius). Oba typy vláken vytváří komplexní plexus entericus, který je lokalizován zejména mezi vrstvami podélné a příčné svaloviny (plexus myentericus Auerbachi) a v submukóze (plexus submucosus Meissneri).1,2

4.2 Histologie tlustého střeva Stěna tlustého střeva má typické rozvrstvení charakteristické pro celou trávicí trubici. Luminální povrch je kryt sliznicí (tunica mucosa) složenou z jednovrstevného cylindrického epitelu s vysokým obsahem pohárkových buněk a lamina propria mucosae, ve které jsou vytvořeny tzv. Lieberkühnovy krypty vystlané cylindrickým epitelem a pohárkovými buňkami. Báze krypt obsahují kmenové buňky, které generují epiteliální buňky, které migrují směrem k luminálnímu povrchu, kde nahrazují starší epitelie. Vyústění krypt na slizniční povrch („pits“) vytváří typický vzhled sliznice tlustého střeva v endoskopickém obraze („pit pattern“). Tenkou vrstvou hladké svaloviny (lamina muscularis mucosae) je sliznice oddělena od další vrstvy, kterou je submukóza (tela submucosa) složená z řídkého vaziva bohatého na lymfatika a nervové pleteně. Tunica muscularis je složena z vnitřní cirkulárně a zevní longitudinálně uspořádané hladké svaloviny. Povrch střeva a jeho závěsy jsou kryty viscerálním peritoneem (tunica serosa) mimo míst, kde je stěna střeva fixována vazivovou adventicií ke stěnám dutiny břišní (rektum, descendens, hepatální flexura a ascendens). Seróza (typicky v místě ténií) vybíhá v mnohočetné stopkaté výběžky vyplněné tukovou tkání (appendices epiploicae).1,3

20


5 Kolorektální karcinom 5.1 Epidemiologie Kolorektální karcinom (CRC) je celosvětově třetím nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů a druhým u žen 4 a představuje závažný celospolečenský problém. Navíc se zdá, že se jeho výskyt kontinuálně zvyšuje - ve Spojených státech se očekává nárůst incidence o 62 % do roku 2030.5 Česká republika se v mezinárodním srovnání drží na předních místech žebříčku výskytu CRC. Populace českých mužů je s roční incidencí 93,1 / 100.000 na 3. místě v Evropě za Slovenskem a Maďarskem a populace českých žen s roční incidencí 61,1 / 100.000 na 9. místě v Evropě. Roční mortalita na CRC je přibližně poloviční - 45,8 / 100.000 u mužů a 31 / 100.000 u žen. Kumulativní riziko vzniku CRC je u mužů ve věku 0-74 let 6,6 % a u žen ve věku 0-79 let 4,5 %. Incidence CRC je u mužů na 2. místě za nádory prostaty (104,7 / 100.000) a u žen na 2. místě za nádory prsu (115,8 / 100.000), v mortalitě je u mužů na 2. místě za nádory dýchacích cest a plic (79,4 / 100.000) a u žen na 2. místě opět za nádory prsu (33.1 / 100,000). Ročně je tak v České republice nově diagnostikováno 7.800-8.100 pacientů s CRC a 3.800-4.200 jich ročně zemře. Medicínské a socioekonomické důsledky těchto počtů jsou zřejmé. Dalším závažným aspektem je také časté postižení pacientů v produktivním věku. Typické věk českého pacienta s CRC je v intervalu 61-77 let, ale 21 % nemocných je mladší než 60 let. Nelichotivým zjištěním je i fakt, že více než 50 % pacientů s CRC je diagnostikováno v klinickém stádiu III nebo vyšším.6,7

5.2 Etiopatogeneze 5.2.1 Etiologie Z epidemiologických charakteristik CRC je zřejmé, že v jeho etiopatogenezi hrají roli jak genetické predispozice, tak vlivy zevního prostředí. CRC lze proto rozdělit na několik typů. Nejčastější je sporadický CRC (asi 85 %), který se vyskytuje u jedince bez pozitivní rodinné anamnézy nebo výskyt u dalšího člena rodiny odpovídá obvyklému výskytu v populaci. Dalším typem je familiární CRC (asi 10 %), který je projevem polygenní predispozice a v rodině se vyskytuje zřetelně častěji než by odpovídalo četnosti výskytu v dané populaci, ale rodina nesplňuje kritéria hereditárního kolorektálního karcinomu. Hereditární CRC (asi 5 %) se objevuje v rámci geneticky definovaných syndromů, které lze jednoduše rozdělit na nepolypózní a polypózní. Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom (Lynchův syndrom) je autozomálně dominantní syndrom způsobený vrozenou mutací některého z „mismatch repair“ genů, které zodpovídají za reparaci chyb vzniklých při replikaci DNA. 21

Alternativní techniky v kolonoskopii Kancerogeneze probíhá v drobných plochých adenomech lokalizovaných zejména v pravé části tračníku, typicky v mladším věku (věkový průměr 44 let) a podstatně rychleji (2-3 roky) než u sporadického typu. Celoživotní riziko výskytu CRC je u takto predisponovaného jedince 70-80 %. S Lynchovým syndromem je asociován zvýšený výskyt některých extrakolonických malignit karcinomu endometria, ovaria, žaludku, tenkého střeva a některých nádorů mozku. K identifikaci rodin indikovaných ke genetickému testování je klíčový rozbor rodokmenu a posouzení přítomnosti tzv. Amsterdamských nebo Bethesda kritérií. U pacientů s Lynchovým syndromem je indikována důsledná dispenzarizace od 20-25 let věku nebo o 10 let dříve než byl nejčasnější výskyt CRC v rodině.8 Mezi polypózní syndromy patří zejména autozomálně dominantní familiární adenomatózní polypóza (FAP) způsobená vrozenou mutací genu APC. V tračníku postiženého jedince vznikají stovky a tisíce polypů. Pravděpodobnost vzniku CRC v jednom z nich se blíží 100 % a to obvykle před 40. rokem věku. Jediným možným řešením je pečlivé endoskopické sledování pacientů od 10-12 roku věku a totální kolektomie po dosažení pohlavní zralosti. Syndrom je také provázen zvýšeným rizikem jiných malignit, z nichž nejčastější je karcinom duodena, desmoidní tumory, karcinom žaludku, pankreatu a štítné žlázy. Dalšími polypózními syndromy se zvýšeným rizikem vzniku CRC jsou MUTYH polypóza, Peutz-Jeghersův syndrom a juvenilní polypóza.9 Posledním specifickým typem je CRC asociovaný s chronickým zánětem tlustého střeva v rámci ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby. Rizikovými faktory jsou trvání choroby, rozsah postižení, perzistující zánětlivá aktivita, konkomitantní primární sklerózující cholangoitida, přítomnost zánětlivých pseudopolypů a rodinný výskyt CRC. U těchto pacientů je proto doporučena pravidelná dispenzarizace po 6-8 letech trvání choroby.10 Je studována řada negenetických faktorů, které by mohly mít vliv na výskyt CRC. Za rizikové faktory se považuje dieta o vysokém obsahu tuku a s nízkým obsahem vlákniny a konzumace červeného masa. Také konzumace piva, kouření cigaret, diabetes mellitus, heterocyklické aminy a nízký příjem selenu mohou zvyšovat pravděpodobnost vzniku CRC. Slibné jsou výsledky některých chemopreventivních studií. Nejlepších výsledků dosahují inhibitory cyklooxygenázy-2.11

5.2.2 Patogeneze Ve většině případů dochází ke vzniku CRC sekvencí adenom - karcinom (Fearon-Vogelsteinův model).12 Jedná se o sekvenci genetických alterací iniciovanou mutací APC genu a provázenou fenotypickou změnou neoplastické tkáně od benigního adenomu až po metastatický CRC. Geny podílející se na kancerogenezi řadíme mezi protoonkogeny (K-ras), tumor-supresorové geny (APC, DCC, TP53) a „mismatch repair“ geny (hMSH2, hMLH1,hMSH6). Tento proces trvá velmi dlouho (8-10 let) a poskytuje tak možnost časná stádia této sekvence detekovat, odstranit a zabránit tak vzniku invazivního karcinomu.11 22

Alternativní techniky v kolonoskopii U familiární adenomatózní polypózy (FAP) dochází díky vrozené mutaci APC genu k tvorbě mnohočetných adenomů, ve kterých probíhají následné genetické změny podobně jako u sporadického karcinomu. Vzhledem k počtu adenomů je riziko vzniku karcinomu v některém z nich velmi vysoké.9 U Lynchova syndromu vede dysfunkce „mismatch repair“ genů, které mají za úkol opravovat chyby vzniklé při replikaci DNA, ke kumulaci mutací a urychlení sekvence adenom karcinom.8 Asi 35 % CRC vzniká alternativní „pilovitou“ cestou (serrated pathway) z tzv. sesilních pilovitých adenomů (Sessile Serrated Adenoma). Charakteristickým znakem těchto neoplázií je extenzivní metylace (CIMP, CpG Island Methylator Phenotype).13,14 Sesilní pilovité adenomy se vyskytují převážně v pravém tračníku, jsou většinou diskrétní a endoskopicky obtížně detekovatelné. Zdá se, že právě přehlednuté pilovité léze jsou příčinou významné části intervalových karcinomů po screeningové kolonoskopii.15

5.3 Diagnostika 5.3.1 Klinické projevy Kolorektální neoplázie zůstávají dlouhou dobu asymptomatické. Tumory lokalizované v pravé části tračníku rostu více exofyticky a dosahují větších rozměrů. Typickým projevem je sideropenická anémie způsobená chronickými krevními ztrátami z křehké a často exulcerované tumorózní tkáně. Při pokračujícím růstu může tumor způsobit abdominální dyskomfort nebo i hmatnou masu. Vzhledem k širokému lumen nejsou pasážové obtíže obvyklé, může k nim ale dojít při lokalizaci v oblasti Bauhinské chlopně. V relativně užším levém tračníku dochází typicky k cirkulárnímu růstu nádoru, což vede k časnějším obstrukčním symptomům jako jsou křečovité bolesti nebo změna defekačního stereotypu. Častěji také dochází k viditelné hematochézii. Nádory rekta obvykle vedou ke rektálnímu syndromu s tenezmy a krvácením. V pozdním stádiu mohou vyvolat perineální nebo sakrální bolesti při invazi do okolních nervových plexů.11

5.3.2 Zobrazovací metody Kolonoskopie ke pro svou vysokou senzitivitu, možnost odběru biopsie a provedení terapeutické intervence zlatým standardem v diagnostice kolorektální neoplázie.16 V případě odmítnutí nebo nemožnosti provedení kolonoskopie lze zvolit alternativní metodu (virtuální kolonoskopie, kapslová kolonoskopie), jejichž hlavní nevýhodou je nemožnost histologické verifikace (viz kapitola 6.6 Alternativy kolonoskopie). Prakticky nenahraditelné postavení si kolonoskopie zajistila díky rozvoji endoskopické terapie časných neoplázií jako je endoskopická polypektomie, slizniční resekce a submukózní disekce nebo některé ablační techniky.17 23

Alternativní techniky v kolonoskopii Radiologické metody (USG, CT, MR) mají své místo spíše ve stagingu již diagnostikovaného kolorektálního karcinomu. Mohou však být užitečné při akutním managementu symptomatického pacienta nebo mohou vést k podezření na kolorektální karcinom při vyšetřování z jiných příčin.

5.3.3 Laboratorní metody Klinicky nejvýznamnější laboratorní metodou je detekce okultního krvácení ve stolici, ke kterému z pokročilejších neoplázií dochází. Tyto testy nejsou vhodné k přímé diagnostice, ale jejich neinvazivita a nízké náklady umožňují jejich použití v populačním screeningu. Na základě pozitivity testů se poté indikuje kolonoskopie.18,19 Starší guajakové testy detekují ve vzorku stolice hem uvolněný z hemoglobinu pomocí peroxidázové reakce. Stabilita hemu způsobuje nežádoucí záchyt krvácení i z horních partíí gastrointestinálního traktu, naopak při krvácení z distálních partií je hem ještě uzavřen v erytrocytech a reakce tak může být falešně negativní. Peroxidázová reakce navíc není specifická pro lidský hem a proto falešnou pozitivitu mohou způsobit rostlinné peroxidázy nebo myoglobin z masa. Z těchto důvodů je vhodná specifická dieta tři dny před vyšetřením.18 Nevýhodou testu je nízká senzitivita - i u karcinomů nepřesahuje 50 % při 95-98% specificitě.20 Nové semikvantitativní nebo kvantitativní imunochemické testy specificky identifikují hemoglobin pomocí reakce s monoklonální protilátkou.19 Odpadá tak možnost falešné pozitivity při reakci s rostlinnými peroxidázami nebo myoglobinem. Hemoglobin je navíc labilní a proto se snižuje riziko falešné pozitivity při krvácení z horní části traktu. Česká pilotní studie udává 90% senzitivitu pro karcinomy a 73% senzitivitu pro detekci pokročilé neoplázie.21 Další perspektivou je stanovení specifických genetických a proteinových markerů ve stolici DNA (K-ras, APC, p53, BAT26, test integrity DNA), RNA (MMP-7, COX-2, miRNA-144) a dimerické formy enzymu M2-PK. Velmi lákavá je i možnost stanovení markerů z krve - metylovaná DNA (Septin 9) nebo enzymy M2-PK, MMP-2 nebo TIMP-2. Zdrojem markerů může být i moč.18 Z mnoha studovaných sérových tumorózních markerů je nejvíce užíván CEA (CarcinoEmbryonic Antigen). CEA není vhodný k primární diagnostice CRC pro nízkou prediktivní hodnotu. V praxi se však běžně používá v rámci stagingu a při postoperativní dispenzarizaci rizikových pacientů. Vyšší hodnoty se považují za prognosticky nepříznivé.11

5.3.4 Histopatologické vyšetření Adenokarcinomy tvoří asi 95 % maligních nádorů kolorekta. Histologické vyšetření se provádí z tkáně získané klešťovou biopsií, endoskopickou nebo chirurgickou resekcí. Klešťové biopsie se odebírají z endoskopicky suspektní léze k histologické verifikaci karcinomu, ke snížení rizika falešné negativity se doporučují vícečetné odběry z více míst. V případě endoskopického nebo chirugického resekátu je histologické vyšetření zlatým standardem v posouzení kurativnosti resekce 24

Alternativní techniky v kolonoskopii a hloubky invaze do stěny tlustého střeva (staging). Dalšími posuzovanými a současně prognosticky významnými faktory je stupeň diferenciace neoplastické tkáně (grading), angioinvaze a tzv. pučení tumoru (tumor budding).11,22 V případě generalizovaného CRC se primární nádor vyšetřuje také na přítomnost mutace K-ras nebo Braf, které predikují špatnou odpověď na anti-EGFR léčbu cetuximabem a panitumumabem.16

5.3.5 Staging Cílem stagingu je zjistit pokročilost nádorového onemocnění, stratifikovat tak prognózu nemocných a zajistit optimální léčebný postup. Základním stagingovým schématem je tzv. TNM klasifikace, jejž součástí je posouzení hloubky invaze tumoru přes stěnu střeva (T = Tumor), lymfatické (N = Nodus) a systémové diseminace (M = Metastasis). Na základě TNM klasifikace lze pacienta zařadit do tzv. klinická stádia onemocnění (0-IV).23 Zejména v anglosaské literauře je také používána modifikovaná Dukesova klasifikace.11 Doporučenými vyšetřeními při stagingu jsou totální kolonoskopie, kontrastní CT hrudníku a břicha, v případě karcinomu rekta i MR malé pánve nebo rektální endosonografie. V případě potenciálně kurabilních jaterních metastáz nebo individuálně v rámci dispenzarizace se doplňuje i PET/CT. Dále se doplňuje základní laboratorní vyšetření včetně tumorózního markeru CEA.16,24

5.4 Terapie 5.4.1 Endoskopická léčba Endoskopická léčba v podobě endoskopické polypektomie (EPE), endoskopické mukózní resekce (EMR) nebo endoskopické submukózní disekce (ESD) hraje klíčovou roli v léčbě časných stádií CRC. Hlavním rizikem endoskopické léčby je neúplné odstranění nádorové tkáně a to buď v podobě lokálního reziduální neoplázie nebo v podobě endoskopicky nepostižitelné lymfatické případně systémové diseminace. Klíčovou znalostí je, že pravděpodobnost metastatického postižení lymfatických uzlin koreluje s hloubkou invaze. Toto riziko je zanedbatelné při postižení v úrovni epitelu (intraepiteliální neoplázie nízkého a vysokého stupně) a sliznice (intramukózní adenokarcinom). Při invazi do horní třetiny submukózy (< 1000 μm, sm1) je riziko metastatického postižení nižší než 1 % 25, při postižení do střední třetiny (sm2) 8 % a při postižení do dolní třetiny submukózy (sm3) vzrůstá až na 23 %.26,27 Pokus o kurativní endoskopickou léčbu má tedy smysl v případě, že riziko lymfatického postižení nepřevyšuje riziko chirurgické resekce. Z tohoto důvodu je nutno přihlédnout k celkovému stavu nemocného a jeho komorbiditám. Resekce kolorektálního karcinomu je Evropskou kardiologickou společností řazena mezi operace se středním kardiovaskulárním rizikem s 30-denní mortalitou 1-5 % 28 a mortalita resekce u 50-letého 25

Alternativní techniky v kolonoskopii nemocného bez dalších komorbidit je odhadována na 0,2-2 %.29 Indikace k chirugické resekci proto obecně začíná od sm2 nádorové invaze, která je již provázena signifikantním rizikem lymfatického postižení. Hloubku invaze lze predikovat podle endoskopického vzhledu léze - podle velikosti , vztahu k úrovni okolní sliznice (Pařížské klasifikace), přítomnosti nodulu, deprese nebo ulcerace a podle elevace léze při submukózní injekci fyziologického roztoku („lifting sign“).30-33 K poměrně přesnému transmurální zobrazení před resekcí lze použít vysokofrekvenčními ultrazvukové miniproby.34 Nejpřesnější je samozřejmě histologické vyšetření resekátu, které nám určí radikalitu resekce v laterálním a vertikálním aspektu (R0 resekce), přesnou hloubku invaze neoplastické tkáně (staging), diferenciaci nádorových buněk (grading), přítomnost lymfangioinvaze a nově i přítomnost tzv. pučení tumoru (tumor budding). V případě endoskopické léčby rizikově působící léze je vhodné lokalizaci označit tetováží pro případné chirugické řešení na základě histologie resekátu.22 Endoskopie může hrát roli i v paliativní péči o nemocné se stenozujícím kolorektálním karcinomem a to zejména ve smyslu zavedení samoexpandibilních metalických stentů (SEMS). Indikovaní jsou nemocní s akutní obstrukcí, kdy stent slouží k přemostění k chirugickému výkonu po metabolické stabilizaci nemocného. Druhou skupinou jsou pacienti s postupně progredující obstrukcí, kteří nejsou indikováni k chirurgické léčbě a stent je tak definitivním paliativním opatřením.35

5.4.2 Chirurgická léčba Chirurgická léčba spočívající v radikální resekci postiženého segmentu střeva s úplným odstraněním přilehlého mezokolon i s co největším počtem lymfatických uzlin (totální mezorektální excize = TME, kompletní excize mezokolon = CME)36 představuje základní léčebnou modalitu u nádorů, u kterých riziko lymfatické diseminace převyšuje interní perioperační riziko. Klasické laparotomické techniky jsou stále více vytlačovány miniinvazivními laparoskopickými a roboticky asistovanými resekcemi.37 Součástí této strategie je i zavádění protokolů ERAS (Early Recovery After Surgery, „fast-track“) zahrnující absenci předoperační přípravy střeva, specifickou nutriční přípravu, časnou rehabilitaci, miniinvazivní přístupy a specifické druhy analgézie.38 Další možností chirugické léčby je poměrně efektivní resekce jaterních metastáz39, která je však stále nedostatečně využívána. Ryska a kol. ve své studii uvádí, že pouze 35 % indikovaných nemocných se má šanci dostat k terapii, která vede k nejdelšímu přežívání.40 Chirurgická léčba bývá využívána i u nepokročilých neoplázií s minimálním rizikem lymfatického postižení, které však nelze kurativně vyřešit endoskopicky. Příčinou může být špatná dostupnost a velký rozsah neoplázie neumožňující její kompletní odstranění nebo opakované 26

Alternativní techniky v kolonoskopii recidivy po předchozích endoskopických resekcích, kdy jizvení neumožní bezpečné a úplné ošetření léze.22 V rektu může být elegantní alternativou klasické endoskopie tzv. transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM) pomocí operačního rektoskopu.41 Paliativní operace se provádí u pacientů, u kterých není možný radikální výkon, ale resekce je indikována z důvodu neprůchodností střeva nebo krvácení z tumorózních hmot.11

5.4.3 Onkologická léčba Onkologická léčba se podle použití v léčebné sekvenci dělí na neoadjuvantní, adjuvantní a paliativní. Neoadjuvantní chemoradioterapie je vyhrazena pro pokročilá stádia karcinomu rekta (klinické stádium II a III) před radikálním operačním výkonem. Léčba vede k regresi nádoru, zvyšuje podíl kurativních resekcí a sfinkter zachovávajících operací a snižuje četnost lokálních recidiv o více než 50 %. Časná stádia karcinomu rekta (T1-2 N0) jsou řešitelná chirurgicky bez nutnosti systémové léčby. Adjuvantní terapie se podává po resekci primárního tumoru ve snaze eliminovat mikrometastázy kolorektálního karcinomu a je doporučována u klinického stádia III a u nádorů stádia II s vysokým rizikem recidivy. Rizikovými faktory recidivy jsou malý počet resekovaných uzlin (< 12), těsný nebo neznámý okraj resekce, prorůstání nádoru do okolních orgánů, perforace nebo ileus jako první manifestace nádoru, exulcerovaný nádor, přítomnost angioinvaze nebo lymfangioinvaze, předoperační elevace CEA, nízký stupeň diferenciace nádoru a mucinózní složka karcinomu. Paliativní chemoterapie je určena pro nemocné s pokročilým kurativně neřešitelným onemocněním. V současné době v této indikaci užívá i biologické léčby (anti-VEGF protilátka bevacizumab a anti-EGFR protilátky cetuximab a panitumumab) v kombinaci s jinými cytostatiky nebo samostatně.42,43

27


6 Kolonoskopie Kolonoskopie (řecky colon = tračník, skopeo = dívat se) je endoskopická metoda určená k intraluminální vizualizaci tlustého střeva a distální části ilea.44 V současné době je v této indikaci považována za zlatý standard.16

6.1 Historie kolonoskopie První snahu o vyšetření rekta dokládá římské „speculum“ používané k vyšetření rekta a vaginy nalezené v ruinách starověkých Pompejí (1. století našeho letopočtu). Prvním pokusem o skutečnou endoskopii byl „lichtleiter“ Phillippa Bozziniho (1773-1809), který byl použit k zobrazení rekta, uretry, laryngu a orálního jícnu ve Vídni - v roce 1806 na mrtvém těle a v roce 1807 na živém pacientovi. V roce 1856 vyvinul Désormeaux ve Francii rigidní přístroj s vlastním světelným zdrojem primárně určený k vyšetření močového ústrojí a nazval ho „endoskopem“, ve svém knize se zmiňuje i o zkušenostech z vyšetření rekta a předpovídá možné vyšetření žaludku. Tuto techniku dále rozvíjel Kussmaul, který vyšetřil rektum a orální část jícnu a v roce 1868 vyvinul první rigidní gastroskop inspirovaný polykači mečů. Nitze a Leiter vyvinuli v roce 1879 cystoskop s elektrickým zdrojem světla chlazeným vodou a v roce 1886 cystoskop s miniaturní žárovkou na konci přístroje, čímž položili základ k následnému vývoji gastrointestinálních endoskopů. Teprve v roce 1895 vyrobil Kelly v USA první proktoskopy spočívající v kovových trubicích různé délky. Strauss v roce 1903 vyvinul první komerčně dostupný proktosigmoideoskop s obturátorem pro zavádění, balónkovou vzduchovou pumpičkou a vlastním světelným zdrojem. Tento typ anorektoskopu je stále užíván i v dnešní době. První pokusem o vyšetření orálnějších partií tračníku byl Regenbogenův rigidní sigmoideoskop (1966) vybavený rozevíratelným atraumatickým fixátorem. Obdobný koncept je později použit při vývoji jedno- či dvou-balónové endoskopie. Dalším stupněm vývoje digestivní endoskopie byly tzv. gastrokamery. Od roku 1897 se datují pokusy o získán fotografií žaludku pomocí flexibilních trubic. V roce 1929 se objevil tzv. „Gastrophotor“ schopný vytvořit simultánní fotografie z různých oblastí žaludku a rekta. První „sigmoideokamera“ byla vytvořena v roce 1958 v Japonsku modifikací gastrokamery Olympus a v roce 1960 vyvinul Niwa na obdobné bázi první „kolonokameru“ schopnou dosáhnout do úrovně lienální flexury. Prodloužením přístroje bylo pod fluoroskopickou kontrolou teoreticky možné dosáhnout i proximálního tračníku. Zlomem ve vývoji digestivní endoskopie byl vynález optických vláken v roce 1954, na jehož základě Hirschowitz, Peters a Curtis vyvinuly svazek schopný přenosu obrazu a v roce 1957 tak provedli první flexibilní gastroduodenoskopii. Podobným způsobem 28

Alternativní techniky v kolonoskopii provedl Overholt v roce 1963 první flexibilní sigmoideoskopii. Pokusy o dosažení pravého tračníku pomocí „kolonofibroskopů“ vyvíjených v Japonsku od roku 1964 selhávali pro nevhodnou flexibilitu přístrojů a nedostatečnou kvalitu zobrazení. Intenzivní vývoj optických vláken, flexibility a ovladatelnosti endoskopu soustředěný v Japonsku v 70. letech 20. století vedl ke vzniku prvních v klinické praxi využitelných kolonoskopů. Pokrok v oblasti elektroniky a vznik snímacích zařízení CCD (Charged Coupled Device) v roce 1969 umožnil vývoj videoendoskopie, kdy obraz není přenášen svazkem optických vláken do okuláru ale snímán kamerou umístěnou v endoskopu a přenášen na monitor, čímž se obraz stává pohodlněji dostupný pro endoskopistu a současně přístupný více osobám. CCD byly zpočátku k umístění na konec endoskopu příliš velké, takže první videoendoskop vznikl až po jejich miniaturizaci v roce 1983. Postupným vývojem zejména ve smyslu kvality zobrazení vznikly dnešní generace videoendoskopů, které ve vyspělých zemích prakticky zcela nahradily endoskopy s optickými vlákny.47,48

6.2 Indikace a kontraindikace kolonoskopie 6.2.1 Symptomatický pacient K diagnostické kolonoskopii jsou indikováni pacienti, jejichž symptomy naznačují možnou přítomnost onemocnění distální části gastrointestinálního traktu. Mezi nejčastější indikace patří hematochézie bez identifikovaného zdroje v oblasti anorekta, meléna po negativní horní endoskopii, nevysvětlená sideropenická anémie, změna defekačního stereotypu, chronický průjem a radiologický nález naznačující patologii v oblasti kolorekta. Obecně není kolonoskopie doporučována u akutního průjmu, chronických bolestí břicha a při charakteristických symptomech syndromu dráždivého tračníku.49,50 Přes jednoznačné nadužívání kolonoskopie při evaluaci pacientů s funkční dyspepsií je její diagnostická výtěžnost při splnění Římských kritérií nízká.51 V těchto případech je kolonoskopie doporučována u pacientů starších 50 let a při přítomnosti tzv. varovných symptomů („red flags“) - hematochézie, sideropenická anémie, váhový úbytek, rodinná anamnéza CRC.52

6.2.2 Screeningová kolonoskopie Přes absenci randomizovaných studií existuje řada kvalitních dat, které prokazují pozitivní efekt kolonoskopie s případnou polypektomií na incidenci kolorektálního karcinomu. V americké National Polyp Study byla u pacientů sledovaných 5 let po kolonoskopii s polypektomií patrná redukce výskytu kolorektálního karcinomu o 76-90 % ve srovnání s referenční populací.53 Recentní zpráva ze stejné kohorty ukazuje redukci mortality na CRC u pacientů po polypektomii adenomu o 29

Alternativní techniky v kolonoskopii 53 % v průběhu 15,8 let sledování.54 Stejně jako u jiných onkologických onemocnění platí, že čím je diagnostika a léčba kolorektální neoplázie časnější, tím příznivější je prognóza těchto pacientů.6,7,11 Ideální je záchyt onemocnění ve stádiu adenomu, který je možno odstranit endoskopickou polypektomií. Dlouhodobé přežití takto ošetřených pacientů je srovnatelné s kontrolní skupinou bez nálezu adenomového polypu.54 Výskyt CRC silně koreluje s věkem a prudce stoupá po 50. roce.6,7 Kolorektální kancerogeneze navíc probíhá velmi pomalu (až 17 let) a symptomatická většinou bývají až pokročilá stádia kolorektálního karcinomu.11 Slizniční prekancerózní léze jsou navíc dobře diagnostikovatelné endoskopicky. Z těchto důvodů ve většině zemí spočívá screening kolorektálního karcinomu v depistáži asymptomatických jedinců starších 50 let ve snaze diagnostikovat co nejčasnější stádia kolorektálního karcinomu s co nejlepší prognózou.18 Zlatým nástrojem kolorektálního screeningu je totální kolonoskopie, která se tak stává jednou z nejčastěji prováděných lékařských procedur55, v některých zemích je také standardně využívána rektosigmoideoskopie.56 Kolonoskopii se v řadě zemí předřazují levnější a neinvazivní vyšetření, obvykle různé typy testů na okultní krvácení ve stolici a teprve při jejich pozitivitě je indikována kolonoskopie.19 Další možnou cestou je stanovení genetických markerů ve stolici a séru.18 V České republice byl screening kolorektálního karcinomu na základě testu na okultní krvácení ve stolici zahájen 1.7.2000. Při pozitivitě testu byl pacient indikován ke kolonoskopii. K 1.1.2009 došlo ke změně screeningového schématu. Asymptomatický jedinec podstupuje mezi 50 a 54. rokem věku každoroční test na okultní krvácení a v případě jeho pozitivity je indikován k tzv. screeningové kolonoskopii. Při dosažení 55 let pacient může přímo podstoupit tzv. primární screeningovou kolonoskopii, která se při negativitě opakuje každých 10 let nebo pokračovat v testech na okultní krvácení ve dvouletých intervalech.16,57 Některá data navrhují snížení věkové hranice k započetí screeningu na 45 let.18

6.2.3 Dispenzární kolonoskopie Dispenzární kolonoskopii podstupují pacienti, kteří jsou z různých důvodů ve vysokém riziku kolorektální neoplázie. Nejčastější situací jsou kontrolní kolonoskopie u pacientů, kteří podstoupili endoskopickou léčbu adenomu v minulosti a jsou ve zvýšeném riziku metachronních lézí i lokálních recidiv.58,59 Ve Spojených státech představuje tato indikace 25 % všech kolonoskopií.55 Intervaly dispenzárních vyšetření se odvíjí od počtu lézí, jejich velikosti, histologické skladby a okolností předchozí endoskopické léčby.60,61 Další skupinou jsou pacienti po chirurgické resekci karcinomu kolorekta. Primárním důvodem je riziko metachronních neoplázií v jiných částech tračníku.62 Recidivy v místě anastomózy nejsou časté (2 %) a navíc nemusí být detekovatelné intraluminálně.63 V případě endoskopicky neprostupného tumoru jsou pacienti po chirugické resekci 30

Alternativní techniky v kolonoskopii časně indikováni ke kolonoskopii s vyšetřením orálních partií tračníku vzhledem k vysokému riziku synchronních lézí.51 Ke specifické dispenzarizaci jsou indikováni i pacienti s familární a hereditární formou kolorektálního karcinomu, pacienti s polypózními syndromy a některými extrakolonickými malignitami (karcinom endometria a ovaria), jejichž výskyt zvyšuje riziko kolorektálního karcinomu.60 Také u pacientů s chronickým zánětlivým postižením tračníku v rámci ulcerózní nebo Crohnovy kolitidy se zahajuje dispenzární kolonoskopický program po 6-8 letech od první manifestace choroby.10

6.2.4 Kontraindikace kolonoskopie Za absolutní kontraindikaci (totální) kolonoskopie se považuje toxické megakolon, fulminantní kolitida, volná perforace gastrointestinálního traktu a nesouhlas pacienta s vyšetřením. Relativní kontraindikace jsou stavy zvyšující riziko asociovaných komplikací a je vždy nutno kriticky zvážit přínos kolonoskopie v managementu takových pacientů. Jedná se například o akutní divertikulitidu, velké aneuryzma aorty, hemodynamickou nestabilitu, stav po plicní embolii a infarktu myokardu, krátký odstup od břišní operace a 3. trimestr gravidity.49,50

6.3 Příprava pacienta ke kolonoskopii Kvalitní očista střeva a tím možnost optimální vizualizace střevní sliznice je nezbytnou podmínkou efektivní kolonoskopie.64 Dva nejdůležitější indikátory kvality kolonoskopie, úspěšnost intubace céka a detekce neoplastických lézí, významně korelují s kvalitou střevní přípravy.65 Proto je dostatečná střevní příprava nejvíce zdůrazňována u screeningových kolonoskopií. Při špatné přípravě vyšetření nelze brát jako konkluzivní a mělo by se opakovat ve zkráceném intervalu.66 Střevní příprava je zároveň zdrojem nezanedbatelného dyskomfortu vyšetřovaných pacientů, který může mít negativní vliv na akceptabilitu screeningových a dispenzárních postupů.67,68 Ideální střevní příprava by měla být dostatečně efektivní, bez rizika nežádoucích účinků, měla by být dobře tolerována, neměla by měnit vzhled střevní sliznice a měla by být cenově dostupná. Zlatým standardem střevní přípravy je osmotické laxativum polyethylen glykol (PEG), který je účinný, bezpečný i u pacientů s renální, kardiální a hepatální insuficiencí a s neutrálním vlivem na střevní sliznici.69 Hlavní nevýhodou je velký objem přípravku (4 litry) a intolerance některými pacienty. PEG je užíván buď samotný (Fortrans, Golytely) nebo v poloviční dávce (2 litry) v kombinaci s kyselinou askorbovou (Moviprep), která je lépe tolerována při srovnatelné očistě celého tračníku ale s horší přípravou v oblasti pravého tračníku.70 Od dříve hojně užívaného a dobře tolerovaného „fosfátového roztoku“ (fosforečnan sodný) se postupně ustupuje kvůli častým změnám střevní sliznice71, riziku vzniku minerálového rozvratu a fosfátové nefropatie72. Dalším ze 31

Alternativní techniky v kolonoskopii způsobů přípravy je kombinace kontaktních laxativ pikosulfátu sodného a magnézium citrátu (Picoprep, Picolax), který je ve srovnání s PEG lépe tolerován při srovnatelné kvalitě střevní přípravy.73 K přípravě před rektosigmoideoskopií se často využívá aplikace klyzmat, nejčastěji roztoku sorbitolu a dokusátu sodného (YAL).69 Ukazuje se, že není důležitý pouze typ a množství použitého laxativa, ale i její časové rozdělení před kolonoskopií. Tzv. dělená příprava (split-dose regimen) před kolonoskopií prováděnou v dopoledních hodinách nebo příprava v tentýž den před odpoledním termínem kolonoskopie (same-day regimen) je provázena vyšší kvalitou střevní přípravy, lepší tolerancí a compliance pacientů.74-76 Tento postup je nyní jednoznačně doporučován s tím, že odstup poslední dávky laxativa od zahájení kolonoskopie nemá být delší než 4 hodiny.64 K nezbytné přípravě ke kolonoskopii patří i antibiotická prevence infekční endokarditidy u rizikových pacientů a management pacientů na antikoagulační a antiagregační terapii.77

6.4 Provedení kolonoskopie 6.4.1 Zavedení kolonoskopu do céka Vyšetření obvykle začíná na levém boku s pokrčenými dolními končetinami, během vyšetření se pacient obvykle přetáčí na záda nebo na pravý bok. Každé kolonoskopii by mělo předcházet digitální vyšetření per rectum. Jeho cílem je lubrikace anu před zavedením vlastního kolonoskopu a palpační posouzení anorektální oblasti, jejíž vizualizace může být při kolonoskopii problematická. Kolonoskopie je i ideální příležitostí k digitálnímu vyšetření prostaty u mužů.78 Po zavedení kolonoskopu do rekta se pomocí různých manévrů postupně prochází jednotlivými segmenty tlustého střeva. Z anatomických důvodů bývá nejobtížnější průchod sigmoideem, lienální a hepatální flexurou. Během zavádění je hlavním cílem co nejmenší dyskomfort pacienta, čehož lze docílit maximální redukcí tvorby kliček a tlaku na stěnu střeva. Proto je během zavádění doporučována pouze limitovaná insuflace a tím i co nejmenší distenze tračníku, která střevo prodlužuje a zostřuje angulace zejména v oblasti anatomických flexur. Závadění kolonoskopu by se nemělo uspěchat. Příliš rychlý postup může vést k tvorbě kliček, nepřiměřenému tlaku na stěnu střeva a dyskomfortu pacienta. Průchodem levou částí tračníku by měl kolonoskopista strávit asi dvě třetiny zaváděcího času. V případě, že posun konce přístroje neodpovídá posunu v oblasti anu („one-to-one progress“) nebo je optika přístroje zastřena tlakem na sliznici, je vhodné přístroj povytáhnout a pokusit se ho maximálně zkrátit. Při správné intubaci céka je možné se koncem endoskopu dotknout ústí apendixu a je tak možné prohlédnout mediální stěnu céka mezi ústím apendixu a Bauhinskou chlopní. Při většině kolonoskopií se kolonoskopista snaží alespoň o krátkou intubaci terminálního ilea.79,80 Zavedení kolonoskopu může být zejména pro začínající endoskopisty obtížné a proto je vhodná 32

Alternativní techniky v kolonoskopii možnost asistence zkušenějšího kolegy. Obtížná a nepřiměřeně trvající kolonoskopie s opakovaně neúspěšnými pokusy o dosažení céka bývá provázena nejen výrazným dyskomfortem pacienta, ale i zvýšeným rizikem komplikací. K dovednostem zkušeného endoskopisty patří i schopnost rozpoznání zvýšeného rizika při dalších pokusech o dosažení céka, rozhodnutí o přerušení kolonoskopie a volby alternativního vyšetření tlustého střeva.80

6.4.2 Vytažení kolonoskopu Vytahování kolonoskopu je diagnostickou fází kolonoskopie a je proto na rozdíl od zavádění kolonoskopu nutné dostatečně distendovat lumen střeva a krouživými pohyby konce endoskopu pomalu a pečlivě prohlížet sliznici tračníku. K lepší přehlednosti je vhodné dle potřeby oplachovat zbytky stolice a odsávat jezírka tekutiny.81 Je jednoznačně prokázáno, že vytahovací čas delší než 6 minut je asociován s významně vyšším záchytem polypů a adenomů.82-84 Dle recentní studie je vytahovací čas 10 minut asociován s nejvyšší detekcí adenomů.85 Korelace vytahovacího času s detekcí lézí platí i pro pilovité léze v pravé části tračníku, které mohou být významnou příčinou intervalových karcinomů.86

6.4.3 Sedace během kolonoskopie Sedace různého stupně je užívána s cílem zvýšení komfortu pacientů během kolonoskopie. Frekvence sedovaných kolonoskopií a typ užívaných sedativ se výrazně liší mezi jednotlivými státy, pracovišti i jednotlivými endoskopisty. Například ve Spojených státech rutinně používá sedaci více než 98 % endoskopistů 87, zatímco například v Itálii je podíl sedovaných kolonoskopií je 45 % 88 a ve Finsku pouze 6 % 89. Použití sedace během kolonoskopie lze rozdělit na několik stupňů.87 Koncept nesedované kolonoskopie je elegantním způsobem snížení rizika komplikací během kolonoskopie, co nejrychlejšího návratu pacienta k běžným životním aktivitám a snížení ceny vyšetření. Nesedovaná kolonoskopie může být provedena i v režimu „sedace dle potřeby“ („as needed“), kdy je sedace podána až během kolonoskopie na základě rozhodnutí kolonoskopisty, nebo „na požádání“ („on demand“), kdy je sedace podána během kolonoskopie na základě žádosti pacienta. Tyto přístupy mohou zvýšit akceptanci a úspěšnost nesedované kolonoskopie.90 Minimální sedace má pouze minimální efekt na vědomí pacienta a podává se pouze k uvolnění a potlačení anxiety a strachu z vyšetření. Při podání vyšší dávky anxiolytika již může dojít k určité depresi vědomí při zachování reaktivity a spolupráce pacienta. Při hluboké sedaci je vědomí potlačeno, pacient reaguje pouze na bolestivé podněty a může dojít k inhibici reflexů z dýchacích cest a k poruchám spontánní ventilace. Při celková anestezii je pacient v bezvědomí, je nutná podpora dýchání a může docházet i ke kardiovaskulární dysfunkci. S hloubkou sedace klesá dyskomfort pociťovaný během kolonoskopie, 33

Alternativní techniky v kolonoskopii dochází k retrográdní amnézii, ale současně stoupá riziko potenciálně závažných komplikací, doba rekonvalescence, nutnost monitorace a náklady na vyšetření. Rizika jsou významně vyšší u starších pacientů s komorbiditami, jejichž podíl se mezi kolonoskopovanými pacienty zvyšuje. Při hluboké sedaci a celkové anestezii je navíc vyžadována asistence anesteziologa (viz kapitola 6.5 Komplikace kolonoskopie a 7.1.3 Problematika sedace). Mezi nejčastěji užívaná sedativa patří benzodiazepiny midazolam a diazepam. Jejich efektem je anxiolýza, sedace, retrográdní amnézie a ve vyšších dávkách i útlum vědomí. Dávka, při které může dojít k útlumu dechového centra je velmi inter- i intraindividuální, účinek je navíc potencován současně podávanými opioidy. Benzodiazepiny nemají analgetický efekt. Z opioidů je se při kolonoskopii nejčastější užívá fentanyl a meperidin. Jejich výhodou je analgetický účinek s marginální sedací. Proto se často užívají v kombinaci s benzodiazepiny. Z anestetik se při kolonoskopii užívá intravenózně aplikovaný propofol, který je díky promptnímu nástupu účinku a krátkému efektu vhodný pro použití v endoskopii. Vzhledem k rizikům vyplývajícím z celkové anestezie je nutná asistence anesteziologa.87 Na našem pracovišti se v současné době přibližně 50 % kolonoskopií provádí bez sedace, zbytek pacientů se vyšetřuje při minimální sedaci (2-3 mg midazolamu), kterým v případě výraznější bolestivosti přidáváme fentanyl. Jen několik procent dospělých pacientů podstupuje kolonoskopii v celkové anestezii.

6.5 Komplikace kolonoskopie Kolonoskopie je invazivní procedura, která je obecně považována za relativně bezpečnou. Závažné komplikace nejsou časté.91 V meta-analýze z roku 2008 zahrující 57.742 kolonoskopií byl jejich výskyt 2,8 na 1.000 vyšetření. Většina (> 85 %) komplikací vzniká u pacientů podstupujících polypektomii.92 Kardiopulmonální komplikace se vyskytují u 0,9 % sedovaných vyšetření. Nejčastějšími komplikacemi jsou hypoxémie a hypotenze.93 Do značné míry záleží na definici komplikací, proto některé studie udávají jejich podstatně vyšší výskyt - hypoxémie v 6-11 % a hypotenzi v 5-7 % v závislosti na použité medikaci.94 Riziko spojené s endoskopickým výkonem a sedací pozitivně koreluje s celkovým interním stavem podle klasifikace ASA (American Society of Anesthesiologists) 95, s dávkou sedativa a se stoupajícím věkem pacientů 96. Pacienti podstupující kolonoskopii jsou navíc ve 30-denním období po vyšetření ve významně vyšším riziku akutní kardiovaskulární příhody, které se dále zvyšuje s věkem a výskytem komorbidit.97 Perforace střevní stěny je relativně vzácnou komplikací kolonoskopie s udávanou četností pod 0,1 %.98 V souboru 84.412 screeningových kolonoskopií byla zaznamenána ve 13 případech (0,01 %).99 Mnohem častější jsou perforace při endoskopických resekcích - při endoskopické slizniční resekci 34

Alternativní techniky v kolonoskopii je její výskyt udáván 0-5 % 100 a při endoskopické submukózní disekci 5-10 % 101. Stále větší část perforací se daří řešit endoskopicky bez nutnosti chirurgické intervence, nejčastěji aplikací různých endoklipů.102 Krvácení je nejčastěji asociováno s polypektomií nebo endoskopickou resekcí, může se však vyskytnout i při diagnostické kolonoskopii. Studie s více než 50.000 výkony udává výskyt hemoragie 0,21 % při screeningové, 0,37 % při diagnostické a 8,7 % při kolonoskopii s polypektomií.97 Ještě vyšší výskyt krvácení je udáván po endoskopické resekci, u více než 10 % již během výkonu a v 1,5-14 % dochází ke krvácení opožděnému.101,103 Dle různých studií byly identifikovány faktory asociovány s vyšším rizikem krvácení - větší počet polypů, histologie polypu, nedávná warfarinizace, kardiovaskulární komorbidity.91 Zdá se, že během kolonoskopie může dojít i k aspiraci, dle recentní studie je frekvence aspirace během sedované kolonoskopie 0,22 %.104 Další nepříliš známou komplikací je trauma sleziny. Zatím bylo v literatuře popsáno 69 případů, trauma je častější u žen a rizikovým faktorem se zdá být obtížnost zavádění kolonoskopu.105 Další komplikace kolonoskopie jsou většinou vázány na specifické terapeutické výkony elektrokoagulační syndrom po polypektomii nebo endoskopické resekci, kolonická exploze při elektrokoagulaci nebo argonové plasmakoagulaci, komplikace při pneumodilataci striktur, zavedení kolonických stentů a extrakci cizích těles.91

6.6 Alternativy kolonoskopie 6.6.1 Virtuální kolonoskopie Virtuální kolonoskopie (CT kolonografie, CT kolonoskopie) je radiologická metoda poprvé použitá v roce 1974.106 Data získaná helikálním CT (Computed Tomography) vyšetřením břicha jsou počítačově transformována do trojrozměrného endoluminálního obrazu tlustého střeva. Před vyšetřením je stejně jako před kolonoskopií nezbytná příprava střeva a k optimální vizualizaci je nutná distenze střeva plynem (vzduch nebo CO2) pomocí rektálního katetru. Orálně aplikovaná kontrastní látka může pomoci odlišit zbytky stolice na stěně střeva od polypů.107 Meta-analýza zahrnující 49 studií a 11.151 pacientů udává senzitivitu virtuální kolonoskopie pro kolorektální karcinom 96,1 %.108 Spolehlivost detekce polypů koreluje s jejich velikostí. Randomizovaná studie SIGGAR srovnávající virtuální kolonoskopii s kolonoskopií u pacientů se symptomy naznačujícími přítomnost kolorektální neoplázie prokazuje srovnatelnou přesnost v detekci karcinomu a velkých polypů (> 10 mm).109 I dle jiných studií je u polypů > 10 mm udávána senzitivita 93 % a specificita 97 %, obojí však klesá na 86 % při velikosti polypů 6-9 mm.108,110 Z podstaty metody je problematická i detekce plochých lézí. Dle recentní studie byla senzitivita pro ploché léze signifikantně nižší než pro polypoidní léze (47,6 vs. 64,1 %).111 35

Alternativní techniky v kolonoskopii Výhodou virtuální kolonoskopie je její minimální invazivita, bezpečnost, možnost okamžitého stagingu a detekce extramurálních komplikací kolorektálního karcinomu. Riziko perforace je nižší než při klasické kolonoskopii - 0,05-0,06 %. Nevýhodami virtuální kolonoskopie je nemožnost biopsie a terapeutických intervencí a také radiační zátěž (5,7 mSV při screeningových protokolech, 9,1 mSv v běžné praxi).107 Časté a většinou klinicky nevýznamné extrakolonické nálezy během virtuální kolonoskopie mohou být brány jako výhoda z pohledu možného zachycení kurativně řešitelné patologie 112, ale i jako nevýhoda z pohledu významně zvýšených nákladů při jejich dalším managementu.113 V současné době je virtuální kolonoskopie v klinické praxi používána zejména u pacientů po selhání diagnostické kolonoskopie nebo k došetření orálních partií tračníku při endoskopicky neprostupné neoplastické nebo jiné striktuře.107 Ve screeningové populaci by měla být virtuální kolonoskopie alternativním nástrojem pro jedince s běžným rizikem kolorektálního karcinomu (např. při odmítnutí nebo kontraindikaci kolonoskopie), zatím by neměla být používána při vysokém riziku (familiární a hereditární kolorektální karcinom, IBD).114

6.6.2 Irigografie Dvojkontrastní irigografie (DCBE, Double Contrast Barium Enema) je tradiční radiologickou metodou vyšetření tlustého střeva využívající dvojího kontrastu intrarektálně aplikované kontrastní látky a plynu (vzduch nebo CO2). Irigografie má nízkou senzitivitu pro detekci polypů - 48 % pro polypy ≥ 10 mm a pro polypy 6-9 mm dokonce 41 % 115 a je tak postupně vytlačována virtuální kolonoskopií.11

6.6.3 Kapslová kolonoskopie Kapslová endoskopie se nejdříve etablovala a je standardně používána ve vyšetřovacím algoritmu tenkostřevních onemocnění.116 Poslední dobou došlo k vývoji bezdrátových kapslových endoskopů dedikovaných k zobrazení tlustého střeva a jícnu. Kapslová kolonoskopie je minimálně invazivní čistě diagnostická technika vyžadující přípravu střeva stejně jako před kolonoskopií s nutností dalšího podání laxativa v průběhu vyšetření v podobě tzv. „boosteru“. Studie z roku 2009 srovnávající kapslovou a standardní kolonoskopii prokazuje senzitivitu a specificitu pro polypy ≥ 6 mm 64 a 84 %, pro pokročilé adenomy 73 a 79 % a pro karcinom senzitivitu 74 %. Výtěžnost metody korelovala s kvalitou střevní přípravy.117 Přesnost kapslové kolonoskopie je nižší než při klasické kolonoskopii, ale zvyšuje se při použití nových generací kolonických kapslí a lze předpokládat další pokroky.118,119 V současné době nemůže být kapslová kolonoskopie doporučována jako součást populačního screeningu a to i vzhledem k její vysoké ceně, kterou nelze hradit z prostředků pojištění.18 Lze ji ale nabídnout 36

Alternativní techniky v kolonoskopii pacientům, u kterých kolonoskopie není z nějakého důvodu možná. Kapslová kolonoskopie není vhodná u pacientů s vysokým rizikem kolorektální neoplázie (alarmující symptomy, rodinná nebo osobní anamnéza kolorektálního karcinomu) a v těchto případech bychom se vždy měli snažit upřednostnit kolonoskopii.119

6.6.4 Ostatní zobrazovací metody Ostatní zobrazovací metody (klasické CT, MR, sonografie, PET, scintigrafie) nejsou primárně užívány k diagnostice kolorektálních onemocnění. V klinické praxi jsou ale užívány při akutní symptomatologii (náhlé příhody břišní z oblasti tlustého střeva), sledování aktivity IBD (MR / CT enterografie / enteroklýza, sonografie střev) nebo při stagingu kolorektálního karcinomu (sonografie, CT, MR, PET).

6.7 Kvalita kolonoskopie Vzhledem ke klíčovému postavení kolonoskopie v managementu kolorektálních neoplázií je kladen stále větší důraz na její kvalitu. Při ideální kolonoskopii je při maximálním komfortu pacienta spolehlivě dosaženo dna céka, je vyšetřena sliznice celého tlustého střeva a nalezeny všechny přítomné léze, které jsou odstraněny a histologicky vyšetřeny. U daného pacienta tak určíme míru rizika vzniku kolorektálního karcinomu, začneme intenzivněji sledovat osoby s vyšším rizikem a osoby s nízkým rizikem neendoskopujeme častěji než je to nutné a neohrožujeme je tak případnými komplikacemi. O kvalitní endoskopii se samozřejmě snažíme i u pacientů indikovaných z jiných než screeningových důvodů. Asi nejvýznamnější skupinou jsou pacienti s idiopatickými střevními záněty, kteří během života většinou podstupují opakovaná vyšetření. Kontinuální zlepšování kvality (Continuous Quality Improvement) lze na úrovni mezinárodní a národní (tvorbou aktuálních doporučených postupů) ale i na úrovni regionální a na úrovni jednotlivých pracovišť (průběžným sledováním a vyhodnocováním parametrů kvality).120,121 Recentně byla publikována řada doporučených postupů zabývajících se kvalitou kolonoskopie. Kvalita by měla být pojata komplexně a měla by zahrnovat parametry preprocedurální (správná indikace k vyšetření, správná příprava ke kolonoskopii včetně specifických postupů antibiotické profylaxe a přípravy pacientů užívajících antiagregancia a antikoagulancia, informovaný souhlas), intraprocedurální (úspěšnost dosažení céka, monitorace vitálních funkcí, fotodokumentace patologických nálezů a dosažení céka, vytahovací čas, detekce polypů a adenomů, získání vzorků k histologii, adherence k bioptickým protokolům, tetováž k lokalizaci rizikových lézí) a postprocedurální (pobyt pacienta na dospávacím pokoji, zpráva z vyšetření, doporučení dalšího postupu, komunikace s odesílajícím lékařem včetně dodatečného zaslání výsledku histologie, odeslání větších výkonů do referenčního centra, spokojenost pacienta, databáze komplikací).122-127 37


7 Alternativní techniky v kolonoskopii 7.1 Úvod Alternativní techniky představují alternativu ke standardní kolonoskopii, za kterou považujeme vyšetření prováděné standardním kolonoskopem při insuflaci atmosférického vzduchu. Hlavní motivací intenzivního vývoje a výzkumu alternativních technik jsou některé nedostatky a limity standardní kolonoskopie. U některých pacientů s nepříznivou anatomickou konfigurací nelze standardní kolonoskopií dosáhnout céka a vyšetřit tak celé tlusté střevo. Kolonoskopie je stále spojena s významným dyskomfortem, který může mít i negativní vliv na ochotu nemocného podstoupit opakovaná vyšetření. K redukci dyskomfortu lze použít různou míru a formu analgosedace, která je však spojena s určitými riziky. A v neposlední řadě kolonoskopie stále nevede k uspokojivému záchytu neoplastických lézí a tím ani k optimální ochraně pacienta před následným vznikem kolorektálního karcinomu a to zejména v pravé části tračníku. Optimální alternativní technika by měla zvýšit kvalitu kolonoskopie ve smyslu „záchranného“ dosažení céka při selhání standardní kolonoskopie, snížení dyskomfortu pacientů během a po vyšetření, snížení potřeby sedace a zvýšení detekce neoplastických lézí. Současně by měla být bezpečná, dostupná a proveditelná na většině endoskopických pracovišť, snadno naučitelná a neměla by významně zvyšovat cenu vyšetření.

7.1.1 Inkompletní a obtížné kolonoskopie Úspěšnost dosažení céka ve větších souborech pacientů nikdy nedosahuje 100 %.128 Důvodem nejsou jen obturující tumory, neprostupné striktury, komplikované divertikulózy a těžké kolitidy, ale také anatomická konfigurace jinak zdravého střeva v podobě angulací, adhezí a elongovaných tračníků. Při nedosažení céka zůstane různě dlouhá část orálního tračníku nevyšetřena. Takové selhání představuje nákladnou a pro pacienta zatěžující záležitost spočívající v opakování kolonoskopie nebo radiologických vyšetřeních střeva. Doporučené postupy evropské endoskopické společnosti doporučují minimálně 90% neadjustovanou úspěšnost intubace céka 126, americké doporučené postupy uvádí minimální úspěšnost 90 % u symptomatických pacientů a 95 % u pacientů indikovaných v rámci sceeningu.129 Úspěšnost intubace céka se významně liší mezi jednotlivými endoskopisty. Dle multicentrické studie z USA mělo 45 % kolonoskopistů úspěšnost nižší než 90 % a 9 % dokonce dokonce nižší než 80 %.130 V kanadské studii je uváděna průměrná úspěšnost 87 % s tendencí k nižší úspěšnosti u endoskopistů provádějících menší počty výkonů, v menších nemocnicích a privátních praxích.131 Obtížná kolonoskopie je definována jako nepostupující konec endoskopu během nejméně 5 minut 38

Alternativní techniky v kolonoskopii vyšetření 132 nebo jako vyšetření při kterém endoskopista nedosáhne céka nebo jen velmi obtížně.128 Ve studii obsahující 500 kolonoskopií byla obtížná kolonoskopie zaznamenána v 16 % případů. V 80 % byla příčinou skiaskopicky verifikovaná tvorba kliček a ve zbytku případů adheze v oblasti sigmoidea.133 Další studie pomocí irigografie ukazuje korelaci mezi obtížností kolonoskopie, elongovaným transverzem a adhezemi v oblasti sigmoidea.134 Hlavním prediktorem obtížnosti kolonoskopie je pohlaví - u žen je obtížná kolonoskopie významně častější.134-136 Dalšími rizikovými skupinami jsou pacienti s BMI ≤ 25, starší ženy s divertikulózou, muži s obstipací a užívající laxativa 135, nemocní s anamnézou břišní a pánevní operace. Riziko inkompletní kolonoskopie bylo třikrát vyšší při provedení v privátních ambulancích ve srovnání s fakultními nemocnicemi.131 Dalšími uváděnými příčinami obtížné kolonoskopie jsou břišní hernie 137, Chialiditiho syndrom (interpozice transverza mezi játra a bránici) a střevní malrotace 138.

7.1.2 Dyskomfort spojený s kolonoskopií Kolonoskopie je spojena se signifikantním dyskomfortem pacientů a je obecně vnímána jako nepříjemné vyšetření. Dyskomfort spojený s kolonoskopií lze rozdělit na preprocedurální, intraprocedurální a postprocedurální. Preprocedurální dyskomfort je vázán zejména na střevní přípravu, obavu z vyšetření a případného nepříznivého nálezu.139 Procedurální dyskomfort je spojen s vlastním vyšetřením. Norská studie s 12.354 pacienty uvádí proporci bolestivých kolonoskopií 34 %.140 V další studii zahrnující 17.027 kolonoskopií udalo 3,9 až 19,2 % pacientů signifikantní dyskomfort během vyšetření, který negativně koreloval s úspěšností dosažení céka a se zkušeností endoskopisty.141 Evaluace rizikových faktorů dyskomfortu během kolonoskopie je předmětem řady studií a byly identifikovány následující - ženské pohlaví, nižší ale i vyšší věk, nízký BMI, obstipace, symptomy dráždivého tračníku, anxieta, anamnéza pánevní operace, první kolonoskopie v životě, nedostatečná příprava a delší čas do intubace céka.142-146 Typickou rizikovou skupinou pro bolestivou kolonoskopii jsou mladé astenické ženy s anamnézou gynekologické operace.145 Podle studií s magnetickou navigací je známo, že za většinou bolestivých epizod (79 %) stojí tvorba kličky nebo náhlé vyrovnání kličky (11 %). Nejčastěji byla při bolesti zaznamenána N-klička v oblasti sigmatu. Tvorba kliček je signifikantně častější a navíc méně tolerována u žen než u mužů. Insuflace střeva plynem není během kolonoskopie významnou příčinou dyskomfortu během kolonoskopie (11 %).147,148 Postprocedurální dyskomfort při standardní kolonoskopii je způsoben zejména distenzí trávicí trubice vzduchem a ve studiích je mnohem méně sledován než dyskomfort během vyšetření. Až 33 % pacientů po kolonoskopii udává přechodné dyspeptické obtíže.149 Nejlépe je dyskomfort po výkonu definován ve studiích srovnávajích insuflaci vzduchu a CO2 (viz kapitola 7.5 Kolonoskopie 39

Alternativní techniky v kolonoskopii s insuflací oxidu uhličitého). V naší práci ve shodě s jinými studiemi udávali pacienti ve větvi se vzduchem signifikantní bolest břicha a pocit nadýmání ještě 12 hodin a flatulenci dokonce až 24 hodin po vyšetření.150

7.1.3 Problematika sedace Dyskomfort během kolonoskopie lze snížit použitím různě hluboké sedace nebo kolonoskopii provést v celkové anestezii (viz kapitola 6.4.3 Sedace během kolonoskopie). Tento přístup má určité výhody. Jedině v hluboké analgosedaci nebo celkové anestezii lze vyšetřit děti, pacienty neschopné spolupráce a pacienty netolerující vyšetření. Dyskomfort během vyšetření tímto způsobem zcela eliminovat. Nevýhodou toho přístupu je určité riziko kardiopulmonálních komplikací 151, které významně stoupá se zvyšujícím se věkem a přítomností komorbidit.97 V souboru 21.375 pacientů byly komplikace v důsledku sedace zaznamenány v 1,3 % případů, nejčastěji deprese dýchání, hypotenze a bradykardie.152 Další limitací je absence vlivu na postprocedurální dyskomfort daný zejména insuflací vzduchu během kolonoskopie 153, prodloužený zotavovací čas po kolonoskopii 154 včetně pracovního omezení 155 a nemožnosti řízení motorových vozidel 90, nutnost doprovodu jiné osoby 156, absence zpětné vazby a spolupráce při polohování během kolonoskopie 157, retrográdní amnézie 158, žádný vliv na detekci neoplastických lézí 159,160 a v neposlední řadě nutná asistence anesteziologa s monitorací vitálních funkcí a tím i významně vyšší cena vyšetření.90 Kolonoskopie byla původně vyvinuta jako nesedovaná procedura 161, v průběhu let však získalo její provedení bez sedace negativní nádech.162,163 Poslední dobou jsou však stále více zdůrazňovány potenciální výhody kolonoskopie bez sedace (unsedated, sedation-free, sedationless colonoscopy) 90,157,164

, která může eliminovat nevýhody popsané výše. Poměr sedovaných pacientů se výrazně liší

podle zvyklostí v různých zemích, na různých pracovištích i mezi jednotlivými endoskopisty. Ve Spojených státech je sedace během kolonoskopie pravidlem 87, zatímco například v Itálii je podíl sedovaných kolonoskopií je 45 % 88 a ve Finsku pouze 6 % 89. Úspěšnost kolonoskopie standardní technikou bez sedace je vysoká - dle studií se pohybuje od 67 do 83 % 90. Pokud se kolonoskopie provede v režimu sedation „as needed“ (podání sedace během vyšetření a základě rozhodnutí endoskopisty ) nebo „on demand“ (podání sedace během vyšetření na základě požadavku pacienta), úspěšnost se zvýší nad 90 %.157,165,166 Při použití alternativní techniky lze dosáhnout úspěšnosti až 97 %.167 Akceptance nabízené nesedované kolonoskopie byla dle italské práce 56,2 %166, jako predisponující faktory jsou uváděny mužské pohlaví, vyšší věk, absence bolesti břicha, anxiety a strachu z vyšetření a první kolonoskopie v životě.165,166

7.1.4 Nedostatečný záchyt neoplastických lézí Kolonoskopie a s ní spojená polypektomie adenomů významně snižuje incidenci CRC a s ním 40

Alternativní techniky v kolonoskopii spojenou mortalitu.53 Je zřejmé, že čím větší je záchyt neoplastických lézí během kolonoskopie, tím menší je následné riziko vzniku CRC. Zřejmá je i značná variabilita v diagnostické výtěžnosti mezi jednotlivými endoskopisty. Rozsáhlá polská studie zahrnující 45.026 pacientů, 186 kolonoskopistů a 42 intervalových karcinomů ukázala, že úspěšnost v detekci adenomů (ADR, adenoma detection rate) jednotlivých endoskopistů je independentním faktorem ochrany před vznikem CRC - ve srovnání s ADR > 20 % bylo HR (hazard ratio) intervalového karcinomu pro ADR < 11 % 10,94, pro ADR 11-14,9 % 10,75 a pro ADR 15-19.9 % 12,50.168 Během kolonoskopie dochází běžně k přehlédnutí adenomů. Pilotní studie tandemových kolonoskopií z roku 1997 ukázala, že první kolonoskopie neodhalila celkem 24 % adenomů (AMR, adenoma miss rate). Čím byla léze menší, tím větší bylo riziko přehlédnutí - AMR 27 % pro adenomy ≤ 5 mm, 13 % 6-9 mm a 6 % ≥ 10 mm.169 Meta-analýza z roku 2006 udává 22 % přehlednutých polypů jakékoliv velikosti, AMR 26 % pro adenomy 1-5 mm, 13 % 5-10 mm a 2.1 % ≥ 10 mm.170 Další práce z roku 2008 udává AMR 20 % pro všechny adenomy a 11 % pro pokročilé adenomy.171 Tandemová studie s retroskopem (Third Eye) z roku 2012 udává AMR 26 %. U pacientů s nálezem více než 2 polypů při první kolonoskopii byla vyšší pravděpodobnost přehlédnutí dalších lézí.172 Alarmující je, že dochází k přehlédnutí i karcinomu - dle studie Bresslera až v 6 %.173 Časné studie demonstrující benefit kolonoskopie nerozlišovali mezi lokalizací kolorektálního karcinomu v tračníku.53 Následné studie však ukázaly pouze minoritní význam kolonoskopie při ochraně před kolorektálním karcinomem v pravé části tračníku (orálně od lienální flexury). Ve studii z roku 2009 byla kompletní kolonoskopie silně asociována s redukcí mortality na CRC v levé části (OR 0,33, CI 0,28-0,39) ale ne v pravé části tračníku (OR 0,99, CI 0,86-1,14).174 Další práce však ukazují, že ochrana před CRC pravé části tračníku je asociována s kvalitou endoskopie. Například v kanadské práci byla zaznamenána redukce mortality o 39 % u pacientů vyšetřených gastroenterologem, u pacientů vyšetřených endoskopisty jiné specializace k redukci nedošlo.175 Zdá se, že hlavní vliv má úspěšnost intubace céka, množství nalezených adenomů a průměrný počet polypektomií na pacienta.176 Negativní vliv má často suboptimální příprava pravého tračníku, kterou lze významně zlepšit rozdělenou (split-dose) přípravou ke kolonoskopii.177 Kancerogeneze v pravé části tračníku má z různých důvodů (embryologický základ, genetické rozdíly, koncentrace žlučových kyselin atd.) jiný biologický charakter než v jeho levé části.178 V pravé části tračníku se pokročilé neoplázie vyskytují v průměrně menších a tím pádem hůře detekovatelných lézích.179 Častěji se zde vyskytují ploché neoplastické léze (0-IIa, 0-IIb a 0-IIc dle Pařížské klasifikace), které jsou zvláště při horší přípravě snadno přehlednutelné.180 V pravém tračníku se vyskytuje většina často diskrétních sesilních pilovitých adenomů (Sessile Serrated Adenoma), jejichž kancerogeneze probíhá alternativní cestou (CIMP, CpG Island Methylator Phenotype) než u klasických adenomů.14 41

Alternativní techniky v kolonoskopii Záchyt těchto lézí (Proximal Serrated Polyps) se mezi endoskopisty významně liší. Ve holandské studii zahrnující 5 zkušených kolonoskopistů se detekce pohybovala mezi 6 a 22 % (P < 0,001).181 Některá data naznačují, že velká část intervalových karcinomů vzniká právě z přehlednutých pilovitých lézí.15

7.2 Sledované parametry při srovnávání kolonoskopických technik 7.2.1 Úspěšnost dosažení céka Intubace céka je nezbytnou podmínkou totální kolonoskopie. Nově je dosažení céka definováno jako hluboká intubace céka, při které je možné se koncem endoskopu dotknout ústí apendixu a tím vyšetřit i špatně dostupnou mediální stěnu céka mezi Bauhinskou chlopní a bazí céka. Dosažení céka je udáváno v procentech a je vypočítáno jako poměr počtu kolonoskopií s dosažením céka a celkového počtu kolonoskopií. Do celkového počtu kolonoskopií by se měli počítat i pacienti s neprostupnými strikturami a pacienti, u kterých přítomnost tuhé stolice při špatné přípravě střeva znemožní dosažení céka.126 Dosažení céka bývá primárním parametrem studií tzv. „záchranných“ technik potenciálně schopných dosažení céka u pacientů, u kterých kolonoskopie standardní technikou selhala. Tento parametr koreluje se zkušeností endoskopisty, ale nereflektuje dyskomfort pacientů během kolonoskopie, množství použité analgosedace, trvání kolonoskopie a její diagnostickou výtěžnost.

7.2.2 Dyskomfort pacientů Snahou každého kolonoskopisty by mělo být maximální snížení dyskomfortu pacientů během vyšetření. Při provádění klinických studií jsou při sledování komfortu používány různé skórovací systémy, které jsou většinou založeny na různých kontinuálních škálách, např. 0-10, 0-100, 0-6 nebo 1-5. Při provádění našich studií jsme nejdříve používali kontinuální 7-bodovou Likertovu škálu (0 = žádný dyskomfort, 6 = netolerovatelný dyskomfort)182, poté jsme přešli ke kontinuální 5-bodové škále podle Gloucesterské stupnice komfortu (1 = žádný dyskomfort, 5 = netolerovatelný dyskomfort)183,184,185. Zjistili jsme, že díky analogii se školní stupnicí známek je tato škála pro minimálně sedované pacienty nejlépe srozumitelná. Dyskomfort pacientů lze dobře a objektivně hodnotit pomocí různých dotazníku, který pacient vyplňuje v určitém období po kolonoskopii. V Příloze 1 je příklad dotazníku používaného v jedné z našich studií150 inspirovaného dotazníkem ze studie Leunga a kol.186. Jednotlivé otázky se týkají bolesti břicha, nadýmání a flatulence, vlivu vyšetření na denní aktivity během 24 hodin po vyšetření, ochoty podstoupit další kolonoskopii za stejných okolností a celkové spokojenosti 42

Alternativní techniky v kolonoskopii s vyšetřením. Další možnou otázkou je pocit, že podávaná sedace byla pro vyšetření dostatečná. Hlavní problémem je získání dat z období po kolonoskopii. Z našich zkušeností je nejefektivnější pacienty ve smluvenou dobu telefonicky kontaktovat. Limitací sledování dyskomfortu je jeho velká subjektivita a často problematické hodnocení. Dyskomfort pacienta může provádějící kolonoskopista pociťovat jako selhání svých schopností, což může představovat bias zejména u nezaslepených studií. Udávání dyskomfortu pacientem navíc může být ovlivněno podanou sedací, celkovou atmosférou při vyšetření a při hodnocení dyskomfortu po skončení kolonoskopie může hrát roli i retrográdní amnézie při použití benzodiazepinů.

7.2.3 Úspěšnost dosažení céka při daném stupni sedace Komfort pacienta během zavádění kolonoskopu lze dobře hodnotit pomocí úspěšnosti dosažení céka při daném stupni sedace, která je definována jako poměr počtu kolonoskopií, při kterých dosáhneme céka danou technikou bez nutnosti navýšení sedace nad danou hladinu, a počtu všech kolonoskopií.186 Danou hladinou bývá kolonoskopie bez sedace nebo s minimální sedací. Problémem je definovat moment, ve kterém má k navýšení sedace dojít. V většině studií to je v případě, že pacient o navýšení sedace požádá nebo pokud nahlásí skóre vyšší než určitý stupeň na používané škále dyskomfortu při pravidelném dotazování (každé 1-2 minuty) během vyšetření. V naší první studii jsme jako práh dyskomfortu pro podání sedace zvolili ≥ 4 na škále 0-6 150, v dalších studiích jsme použili práh ≥ 3 na škále 1-5 184,185. Domnívám se, že tento parametr je vhodným primárním cílem studií, jejichž hlavním cílem je srovnání dyskomfortu pacientů během zavádění. Opět ale platí, že je limitován svojí subjektivitou a může být zdrojem bias, zejména u nezaslepených studií.

7.2.4 Čas do intubace céka Čas do intubace céka je definován jako čas mezi zavedením kolonoskopu do anu a dosažením dna céka. Jde o objektivní a snadno změřitelný zástupný parametr obtížnosti zavedení kolonoskopu používaný jako primární cíl v některých studiích.184,185 Myslím si, že čas do intubace céka je vhodným primárním cílem studií srovnávajících efektivitu různých kolonoskopických technik, u kterých nepředpokládáme významnější rozdíl v úspěšnosti intubace céka a dyskomfortu pacientů. Intubační čas jistě nekoreluje s kvalitou endoskopie a kratší čas neznamená „lepší“ kolonoskopii. Rozdíly v intubačních časech v řádu minut bez významnějšího vlivu na dyskomfort pacientů nejsou mimo klinické studie relevantní. Potenciální nevýhodou parametru je ovlivnění kvalitou přípravy střeva a zkušeností endoskopisty.

43


7.2.5 Vytahovací čas Vytahovací čas je interval mezi dosažením dna céka případně terminálního ilea a vytažení přístroje z anu. Mělo by jít pouze o čas strávený prohlížením sliznice střeva a neměl by se do něj započítávat čas strávený intervencemi jako jsou klešťové biopsie, polypektomie nebo endoskopické resekce126, při těchto výkonech by se měla časomíra zastavit. Vytahovací čas závisí na zvyklostech endoskopisty, kvalitě střevní přípravy a při kolonoskopii ve vodní imerzi může být prodloužen nutností odsávání reziduální tekutiny při vytahování kolonoskopu.

7.2.6 Detekce polypů a adenomů Nejvýznamnějším parametrem kvality kolonoskopie je míra záchytu neoplastických lézí. V klinické praxi se nejčastěji používá poměr počtu pacientů, u kterých je nalezen alespoň jeden polyp (PDR, Polyp Detection Rate) nebo alespoň jeden adenom (ADR, Adenoma Detection Rate) vůči počtu všech vyšetřených pacientů. Další možností je poměr celkového počtu detekovaných adenomů vůči počtu kolonoskopií (ADI, Adenoma Detection Index)126 nebo nově navržený průměrný počet adenomů nalezených po detekci prvního adenomu během kolonoskopie (ADRPlus)187. Tyto parametry mohou pomoci eliminovat možný pokles pozornosti kolonoskopisty po nalezení prvního adenomu, ke kterému jistě podvědomě dochází, pokud je sledován pouze ADR. Ve studiích srovnávajících různé techniky kolonoskopie je klinicky relevantnější ADR, ve studiích srovnávajících kolonoskopii s jinými metodami (např. virtuální a kapslová kolonoskopie) je vzhledem absenci možnosti histologické verifikace praktičtější PDR. Dalším možným parametrem je množství provedených polypektomií (PR, Polypectomy Rate), které poměrně dobře koreluje s ADR.188 Na druhou stranu, nutnost histologické verifikace při sledování ADR motivuje endoskopisty k vyšší úspěšnosti při vytažení resekátů při kolonoskopii (Polyp Retrieval Rate), která je také jedním z navržených parametrů kvality endoskopie.126 Tandemové kolonoskopické studie spočívají v provedení dvou kolonoskopií za sebou, většinou různými technikami. Randomizace určuje, která technika bude při vyšetření použita jako první. Primárním cílem těchto studií bývá podíl přehlednutých polypů (PMR, Polyp Miss Rate) nebo adenomů (AMR, Adenoma Miss Rate) při první kolonoskopii.169 Ve většině prospektivních studií zabývajících se alternativními kolonoskopickými technikami je detekce polypů a adenomů pouze sekundárně sledovaným parametrem a velikost vzorku je z tohoto pohledu poddimenzována. V některých studií hodnocení dále komplikuje zařazení pacientů, kteří podstupují kolonoskopii z jiných než screeningových důvodů. Také se zdá, že k relevantnímu stanovení a srovnání ADR je nutný velký počet vyšetření (> 500).189

44


7.2.7 Ostatní sledované parametry V našich studiích jsme sledovali další parametry, které se v kolonoskopických studiích plošně nepoužívají. Měření délky zavedeného přístroje při dosažení céka zatím není validováno a neodpovídá samozřejmě skutečné délce tračníku, ale dle našich zkušeností může korelovat s kličkováním přístroje během zavádění a může být užitečné jako vedlejší parametr při srovnání různých zaváděcích technik. Při provádění našich studiích se u každé kolonoskopie snažíme o intubaci terminálního ilea. Za úspěch považujeme dosažení stabilní intubace a zaznamenáváme i dobu do dosažení terminálního ilea, kterou nepočítáme do intubačního ani vytahovacího času. Potřeba abdominální komprese a nestandardní polohy pacienta (na pravém boku a na břiše) během zavádění kolonoskopu je pravděpodobně asociována s obtížností kolonoskopie. Ke zhodnocení obtížnosti kolonoskopie z pohledu kolonoskopisty používáme kontinuální 5bodovou škálu (1 = velmi snadná, 5 = velmi obtížná) po skončení kolonoskopie. Spotřeba vody při zavádění kolonoskopu se sleduje ve většině studií zabývajících se vodní technikou při zavádění. Množství vody souvisí jak se zvyklostmi jednotlivých endoskopistů a endoskopických center tak s kvalitou střevní přípravy pacientů. Poslední dobou také sledujeme množství tekutiny odsáté během zavádění i vytahování kolonoskopu. Při studii srovnávající vodu o různé teplotě jsme zaznamenávali také teplotní vjem pacientů během zavádění kolonoskopu - spíše teplý, spíše chladný nebo nedokážu posoudit.

7.3 Kolonoskopie při insuflaci vzduchu Při standardní kolonoskopii je k distenzi lumen střeva používán atmosférický vzduch při zavádění i vytahování přístroje. Velkou výhodou je snadná dostupnost a nízké náklady. K získání plynu není třeba zvláštního zdroje a vzduchové pumpy jsou integrální součástí endoskopických věží. Tyto pumpy dosahují maximálního tlaku vzduchu 300-375 mm Hg s typickým poklesem o 30-40 % na konci endoskopu, což odpovídá toku vzduchu 1,8-2,7 litru/min a intraluminálnímu tlaku 22 mm Hg (rozsah 9-57 mm Hg).190,191 Průměrné množství insuflovaného vzduchu při diagnostické kolonoskopii se pohybuje mezi 8,2 a 17,8 litry.192,193 Hlavní nevýhodou použití vzduchu je různě dlouho po vyšetření přetrvávající abdominální dyskomfort (nadýmání, bolesti břicha, flatulence) s významným vlivem na běžné životní aktivity pacientů.153 Tento dyskomfort je dobře patrný ve studiích srovnávající insuflaci vzduchu s insuflací CO2 (viz kapitola 7.5 Kolonoskopie s insuflací oxidu uhličitého).

45


7.4 Zavádění kolonoskopu při infúzi vody Při „vodní“ kolonoskopické technice (water-aided colonoscopy) je k luminální distenzi tračníku během zavádění kolonoskopu v různé míře a různým způsobem užíváno instilace vody. Přes určité terminologické neshody můžeme vodní techniky klasifikovat do několika základních typů. Při tzv. vodní imerzi (water immersion) je voda infundována v množství nutném k dalšímu postupu přístroje orálním směrem bez nutnosti odsávání reziduálního plynu ve střevě (air pockets) a tekutina je odsávána dominantně při vytahování přístroje. Vodní výměna (water exchange) znamená instilaci velkých objemů vody s maximálním odsáváním plynu ze střeva a současně maximální odsávání již během zavádění kolonoskopu. Dalším typem jsou hybridní techniky (air-water hybrids) kombinující techniku vodní imerze (zejména v levém tračníku) a insuflace vzduchu během zavádění.194 Z praxe je ale zřejmé, že nejde o vyhraněné techniky ale o plynulé spektrum se vzduchovou kolonoskopií s intermitentní instilací vody na straně druhé na straně jedné a vodní výměnou jako extrémem na straně druhé.

7.4.1 Historie Poprvé je vodní technika zmiňována Falchukem v roce 1984, který uvádí možné využití irigace 100-300 ml vody při zavádění kolonoskopu v terénu těžké divertikulózy a nazývá tento manévr „sigmoid flotation“.195 Další průkopnické práce z druhé poloviny 80. let popisují instilaci 300 ml vody v oblasi sigmoidea („water pouring method“).196,197 První randomizovaná studie je z roku 1999 a srovnává aplikaci 200 ml vody v úrovni rektosigmoideálního přechodu se standardní insuflací vzduchu u 100 pacientů. Ve skupině s vodní intubací bylo dosaženo významně rychlejšího dosažení lienální flexury (154,5 vs. 223,5 sekund, P < 0,0001).198 Další pilotní prací je studie Hamamota a kol. z roku 2002 popisující přínos vodní techniky při kolonoskopiích provedených začínajícími endoskopisty. Celkem 259 pacientů bylo randomizováno buď do větve s klasickou vzduchovou kolonoskopií nebo do větve s intrarektální instilací 500-1.000 ml vody nálevem před zahájením kolonoskopie. Ve skupině s instilací vody bylo dosaženo signifikantně kratšího času dosažení céka (10,5 vs. 16,2 minut, P < 0,0001) a menší proporce pacientů uvádějících během kolonoskopie bolest břicha (17,1 % vs. 33,3 %, P < 0,001).199 Další navrženou modifikací vodní techniky byla instilace vody žanetkami a maximální odsávání luminálního plynu v průběhu rektosigmatu a descendens („collapse-submergence method“).200 V roce 2007 byla týmem prof. Leunga navržena nová technika využívající instilace vody při zavádění v průběhu celého tračníku s odsáváním reziduálních zbytků u nesedovaných veteránů.201 Stejní autoři v observační studii z roku 2009 poprvé naznačují i možnost zvýšení záchytu adenomů při použití vodní techniky.167 Od roku 2008 bylo postupně publikována řada randomizovaných studií, observačních a retrospektivních prací, komentářů, editoriálů, systematických přehledů a meta-analýz zabývajících se vodní 46

Alternativní techniky v kolonoskopii technikou při kolonoskopii.194,202-206 Je nutné podotknout, že tento „boom“ vodních metod při kolonoskopii je dán také rozšířením užívání automatických oplachových pump s nožním pedálem (OFP Flushing Pump Olympus, Flushing Pump Pentax, Jet Wash Pump Fujinone), bez kterých jsou klasické vodní techniky proveditelné jen velmi obtížně.

7.4.2 Předpokládané mechanismy účinku vodních technik Hlavním mechanismem snížení dyskomfortu při zavádění je pravděpodobně absence distenze tračníku plynem a redukce s tím spojených angulací. Dalším předpokládanou výhodou je vyrovnání sigmatu působením gravitace při jeho naplnění vodou v poloze na levém boku.186,207 Při použití teplé vody se uvažuje i o relaxaci kolonických spasmů 208, randomizované studie však relevantní rozdíly mezi použitím chladné a teplé vody nenalezli.185,209 Sami jsme ale opakovaně pozorovali rozevření lumen při zavádění v imerzi vody pokojové teploty při jednorázové aplikaci teplé vody (kolem 40°C) žanetkou. Je však otazné a studiemi těžko prokazatelné, zda při zavádění kolonoskopu není žádoucí spíše vyšší tonus svaloviny tračníku. Dle mého názoru hraje velkou roli také změna ve „filozofii“ zavádění kolonoskopu a to zejména v levé části tračníku. Kolonoskopista je při zavádění „opatrnější“, více si „hraje s řasami“ a zavádění po lienální flexuru trvá déle než při insuflaci vzduchu. Předpokládaný vyšší záchyt adenomů při použití vodní výměny zřejmě spočívá v lepší očistě tračníku intenzivní instilací čisté vody a maximálním odsáváním vody se zbytky stolice a sekretu během zavádění kolonoskopu.194,210 Není ale jasné, zda by vodní výměna zvyšovala záchyt adenomů i u dokonale připravených pacientů. Maximální eliminace tekutiny již během zavádění kolonoskopu snižuje nutnost odsávání během vytahování kolonoskopu a tím i kolaps střevního lumen zejména v pravém tračníku. To může být dalším faktorem zvyšujícím detekci lézí během vytahování kolonoskopu.211

7.4.3 Efektivita vodních technik Do současné doby bylo publikováno celkem 10 kontrolovaných randomizovaných studií (RCT) srovnávajících efektivitu vodní techniky se standardní insuflací vzduchu.150,186,212-219 Společným a neodstranitelným „neduhem“ těchto studií je nemožnost zaslepení endoskopisty a asistujícího personálu. První RCT z roku 2009 (Leung JW a kol.) provedená na 100 amerických veteránech randomizovaných do skupiny vodní imerze a skupiny s insuflací vzduchu ukázala nižší potřebu navyšování analgosedace (P < 0,014) a nižší skóre bolesti (P < 0,0002) ve skupině s vodou při identické úspěšnosti intubace céka (100 %).212 Leung CW a kol. ve studii na 229 pacientech prokázal signifikantně vyšší úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci ve skupině s infúzí vody než ve skupině se vzduchem (51 vs. 28 %, P < 0,0004). Při použití vody došlo k významnému 47

Alternativní techniky v kolonoskopii zkrácení času do intubace céka (13,0 ± 7,5 vs. 20,5 ± 13,9 minut, P = 0,0001), což bylo patrné zejména ve skupině endoskopistů v tréninku, a k významnému snížení pacienty udávané bolesti během kolonoskopie (P = 0,001). Detekce adenomů byla v obou skupinách obdobná.186 Leung FW a kol. randomizoval 42 veteránů do větve s vodní technikou a 40 pacientů do skupiny s insuflací vzduchu a prokázal vyšší úspěšnost nesedované kolonoskopie (98 vs 78 %, P < 0,05), větší ochotu podstoupit opakovanou kolonoskopii (P < 0,05) a nižší maximální dyskomfort během kolonoskopie s použitím vodní techniky (P = 0,002).213 V další studii týmu Leunga JW bylo zrandomizováno 50 amerických veteránů do vodní větve a 50 do vzduchové větve. Úspěšnost nesedované kolonoskopie byla 78 % ve vodní větvi a 50 % ve větvi se vzduchem (P = 0,011), úspěšnost dosažení céka byla stejná (100 %). Také byla prokázána nižší potřeba analgosedace a kratší zotavovací čas ve vodní větvi.214 Ransibrahmanakul publikoval výsledky RCT zahrnující 62 subjektů a zabývající se efektivitou vodní metody u začínajících endoskopistů. Při použití vodní techniky bylo dosaženo významně nižšího skóre bolesti (P < 0,05) a potřeby navyšování sedace (P < 0,05) bez ovlivnění neasistované a asistované úspěšnosti intubace céka, spokojenosti pacientů, ochoty podstoupit další kolonoskopii a záchytu adenomů.215 V italské studii Radaelliho a kol. bylo zařazeno celkem 230 pacientů - 116 do skupiny s vodní technikou s možností krátkých (< 10 sekund) insuflací vzduchu a 114 do skupiny se standardní insuflací vzduchu. Podíl pacientů vyžadujících analgosedaci během vyšetření sice nebyl statisticky odlišný (12,9 ve větvi s vodou vs. 21,9 % ve větvi se vzduchem, P = 0,07) stejně jako úspěšnost intubace céka (94 vs. 95,6 %, P = 0,57), ale ve vodní větvi došlo k významnému snížení bolesti během kolonoskopie (P = 0,05) a zlepšení celkové tolerance (P = 0,01). Jako jediná tato studie prokázala signifikantně nižší detekci adenomů ve vodní větvi (25 vs. 40,1 %, P = 0,013).216 Další zajímavě koncipovanou studií je studie Pohla a kol. z Wiesbadenu, ve které bylo zařazeno 118 pacientů do skupiny s vodní infúzí a do skupiny s insuflací vzduchu. Jakákoliv insuflace vzduchu byla dokumentována jako selhání vodní techniky. Ve vodní skupině byla významně nižší potřeba sedace (8,6 vs. 34,5 %, P = 0,003) a nižší skóre bolesti během kolonoskopie (P = 0,011). Mezi větvemi nebyl zaznamenán rozdíl v podílu kompletních nesedovaných kolonoskopií (74,1 % ve vodní větvi vs. 61,1% ve větvi se vzduchem, P = 0,23) a kvůli špatné přehlednosti byla úspěšnost intubace céka při použití vodní techniky významně nižší než při insuflaci vzduchu (82,8 vs. 96 %, P = 0,03). Po selhání intubace při infúzi vody bylo ve všech případech dosaženo céka při insuflaci vzduchu. Čas do intubace céka byl významně kratší ve větvi s insuflací vzduchu (6,2 ± 3,4 vs. 8,1 ± 3,0 minut, P = 0,01) a záchyt adenomů byl srovnatelný v obou skupinách (P = 0,21).217 Hsieh ve své práci srovnal vodní infúzi limitovanou na rektosigma a descendens (n = 90) se standardní insuflací vzduchu (n = 89) při minimální sedaci a zaznamenal menší skóre bolesti během kolonoskopie (P = 0,021) a delší čas do intubace céka (6,4 ± 3,1 vs. 4,5 ± 2,4 minuty, P < 0,0001) ve skupině s vodní infúzí. Úspěšnost intubace céka, celkové časy 48

Alternativní techniky v kolonoskopii kolonoskopie a potřeba abdominální komprese byla v obou skupinách stejné.218 Ve studii z našeho pracoviště primárně určené ke stanovení efektivity kombinace vodní imerze a insuflace CO2 bylo randomizováno 102 pacientů do větve s vodní imerzí během zavádění a 107 pacientů do větve s insuflací vzduchu. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla významně vyšší při vodní imerzi (97 vs. 84,2 %, P < 0,001). Po vyřazení selhaných kolonoskopií při minimální sedaci nebyl významný rozdíl v dyskomfortu během a 24 hodin po kolonoskopii (Z < 2,6383). Dále jsme pozorovali signifikantně delší čas do intubace céka ve vodní větvi (P = 0,04) a srovnatelnou detekci adenomů (P = 0,15).150 Recentně publikovaná italská studie srovnávající vodní infúzi (n = 113), insuflaci CO2 (n = 115) a insuflaci vzduchu (n = 113) během zavádění kolonoskopu ukázala nižší potřebu analgosedace při infúzi vody (13,2 %) než při insuflaci vzduchu (25,6 %) (P = 0,03) a současně nižší skóre bolesti (P < 0,01) a lepší toleranci kolonoskopie (P < 0,01).219 Meta-analýza z roku 2012 204 potvrzuje výsledky víceméně vyplývající z jednotlivých studií. Použití vodní techniky je ve srovnání s insuflací vzduchu asociováno s významně vyšším komfortem pacientů během kolonoskopie. Při vodní kolonoskopii je významně nižší skóre bolesti během kolonoskopie (P < 0,00001), nižší potřeba analgosedace u nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů (RR 0,48, CI 0,35-0,66, P < 0,00001), vyšší pravděpodobnost dokončení kolonoskopie bez sedace (RR 1,22, CI 1,13-1,31, P < 0,00001) a větší proporce pacientů by byla ochotna podstoupit další kolonoskopii za stejných okolností (90 vs. 81 %, P = 0,03). Pokud si jakoukoliv insuflaci vzduchu během zavádění definujeme jako selhání, je při použití čistě vodní techniky významně vyšší riziko selhání dosažení céka (RR 4,01, CI 1,17-13,78, P = 0,03) pro nedostatečnou viditelnost během zavádění. Tento nedostatek lze ale snadno eliminovat a intubaci „zachránit“ občasnou insuflací vzduchu při nedostatečné viditelnosti. Čas do zavedení céka byl mezi metodami srovnatelný (P = 0,62) stejně jako detekce adenomů (P = 0,49). Zdá se, že vodní technika také usnadňuje dosažení céka u pacientů s dolichokolon. Studie z Indianapolis to dokumentuje významně nižší potřebou použití převlečné „overtuby“ (7 vs. 37 %, P < 0,0001) a změny polohy během kolonoskopie (5 vs. 22 %, P = 0,01) u pacientů odeslaných do terciárního centra pro neúplnou předchozí kolonoskopii.220 Práce Leunga FW a kol. naznačuje přínos při vyšetřování pacientů s anamnézou abdominální operace, u kterých bylo dosažení céka bez sedace významně častější při použití vodní techniky (P = 0,0217).221 K podobným závěrům dochází recentní studie srovnávající úspěšnost intubace céka u pacientů s anamnézou břišní a pánevní operace s použitím vodní výměny (n = 55) nebo insuflace vzduchu (n = 55). Ve větvi s vodní výměnou byla vyšší úspěšnost dosažení céka (92,7 vs. 76 %, P = 0,033) současně s významný snížením skóre bolesti (P < 0,001) bez prodloužení intubačního času.222 Podle dostupných informací se vodní technika jeví jako velmi bezpečná. Ve zmiňované metaanalýze byl celkový počet komplikací nižší ve vodní skupině (9/451 - 6 poklesů saturace O2 při užití 49

Alternativní techniky v kolonoskopii analgosedace, 3 vagální reakce) než ve skupině se standardní insuflací vzduchu (19/452 - 13 poklesů saturace O2, 2 vagální reakce, 3 nespecifikovaná kardiopulmonální příhody, 1 perforace). Také se nepotvrzují původní obavy o zvýšeném riziku perforace při omezené přehlednosti během zavádění. Jediná perforace byla ve vzduchové větvi.204 Vzhledem k nízkému absolutnímu riziku perforace při diagnostické kolonoskopii jde zatím o malé počty pacientů 91 a i přes jednoznačný přínos vodní techniky při zavádění kolonoskopu v terénu divertikulózy je jistě na místě určitá obezřetnost. Ústí divertiklu totiž může ve vodním prostřední napodobit lumen střeva. Při vyšším riziku perforace (aktivní zánětlivé změny, ischémie, rozsáhlé tumory) je dle mého názoru bezpečnější zavádění při insuflaci plynu (nejlépe CO2).

7.4.4 Detekce neoplastických lézí Na rozdíl od jednoznačně pozitivního vlivu vodních technik na intraprocedurální komfort pacientů nejsou data o vlivu na detekci neoplastických lézí jednoznačná. Osm z 10 zatím publikovaných RCT neprokázalo signifikantní rozdíl v záchytu adenomů 150,186,213-215,217-219, v jedné studii nebyl záchyt adenomů hodnocen 212 a v italské studii Radaelliho a kol. byl ve skupině vodní imerze záchyt adenomů dokonce významně nížší (25 vs. 40 %, P = 0,013).216 Zajímavé je, že v pozdější studii stejného týmu autorů byl již záchyt adenomů srovnatelný.219 Meta-analýza obsahující pouze předběžné výsledky jedné ze studií 219 a bez výsledků v té době nepublikované studie 150 uvádí téměř identický nález adenomů v obou větvích (34,1 vs. 36,0 %, P = 0,49).204 Je také třeba poznamenat, že v žádné ze zatím provedených prací nebyla detekce polypů nebo adenomů primárním sledovaným parametrem. Na druhou stranu byla již v roce 2009 prof. Leungem vyslovena hypotéza o možném zvýšení záchytu neoplastických lézí při použití vodní výměny.167 Stejný tým rozděluje v té době známé studie do dvou skupin - s použitím vodní výměny s dominantním odsáváním tekutiny během zavádění 212-214 a s použitím vodní imerze s odsáváním tekutiny dominantně během vytahování kolonoskopu 186,215-218,223,224. Při srovnání obou skupin dochází k závěru, že metoda vodní výměny je konzistentně asociována s větším snížením bolesti během zavádění přístroje než metoda vodní imerze225,226. Navazující práce kumulující data ze stejných studií uvádí ve srovnání s insuflací vzduchu signifikantně vyšší celkový záchyt adenomů (47 vs. 39 %, P = 0,0187), adenomů proximálního tračníku (40 vs. 29 %, P = 0,0072) a adenomů proximálního tračníku menších 10 mm (37 vs. 25 %, P = 0,0043) při použití techniky vodní výměny.227 K obdobným závěrům autoři dochází v systematické přehledu z roku 2012.194 Stejný kolektiv dále publikoval studii srovnávající historické kohorty kolonoskopií s insuflací vzduchu (n = 50) a s vodní výměnou (n = 50) s vodní výměnou s použitím 0,008% indigokarmínu. Touto formou chromoendoskopie se podařilo významně zvýšit záchyt adenomů (62 %) jak ve srovnání s insuflací vzduchu (36 %, P < 0,05) tak 50

Alternativní techniky v kolonoskopii s prostou vodní výměnou (40 %, P < 0,05).228 Všechny tyto výsledky jsou velmi slibné, ale zatím je nelze považovat za jednoznačné. Je třeba si uvědomit, že většina studií prokazující významně vyšší detekci adenomů při použití vodní techniky pochází od jedné skupiny autorů a jsou provedeny prakticky výhradně na mužské veteránské populaci. První multicentrická studie s zatím největším množstvím subjektů srovnávající infúzi teplé vody (n = 410) zpočátku ve formě vodní imerze a posléze ve formě vodní výměny a insuflaci vzduchu (n = 406) potvrzuje signifikantní snížení skóre bolesti (P < 0,0005) během nesedované kolonoskopie bez relevantního vlivu na základní procedurální charakteristiky a současně v rámci post hoc analýzy naznačuje „snad až příliš“ nápadné zvýšení ADR při použití vodní výměny ve srovná s vodní imerzí (46,4 % ve skupině vodní výměny vs. 18,4 % ve skupině vodní imerze vs. 28,9 % ve skupině s insuflací vzduchu).229 Vzhledem k designu studie však nelze ani tyto výsledky brát jako konkluzivní. V roce 2014 je v plánu multicentrická mezinárodní studie srovnávající detekci adenomů při insuflaci vzduchu, vodní imerzi a vodní výměně (osobní komunikace). Zřejmě jen teoretickým problémem detekce neoplastických lézí při použití vodní metody je velmi limitované prohlížení sliznice při zavádění kolonoskopu. Vzhledem k desuflaci lumen a vodnímu prostředí lze při zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi detekovat pouze větší a nápadnější léze. Detekcí lézí během zavádění kolonoskopu se doposud zabývaly tři práce. Morini ve své studii na 368 pacientech podstupujících běžnou kolonoskopii s insuflací vzduchu uvádí, že během zavádění byla identifikována většina pokročilých neoplázií (> 10 mm) (75 %).230 Naopak randomizovaná studie Sanaky a kol. (n = 617) porovnává záchyt polypů a adenomů při kolonoskopii s prohlížením a odstraňováním polypů pouze během vytahování s kolonoskopií s prohlížením a odstraňováním polypů během zavádění i vytahování. Detekce polypů (57,3 vs. 55,7 %, P = 0,69) a adenomů (36 % vs. 36.3 %, P = 0,93) byla v obou větvích srovnatelná s významně delším časem do intubace céka ve skupině s inspekcí během zavádění i vytahování (P = 0,038).231 Stejně i Hewettova randomizovaná studie srovnávající kolonoskopie s inspekcí sliznice během zavádění (3 minuty) i při vytahování (6 minut) (n = 171) s kolonoskopiemi s inspekcí sliznice pouze během vytahování (9 minut) (n = 169) neprokázala rozdíl v detekci adenomů (52 vs. 58 %, P = 0,27).232

7.4.5 Sporné otázky při užívání vodních technik při kolonoskopii Nejvýznamnější limitací vodních technik je jejich provedení při nedostatečné přípravě střeva, která snižuje možnost vizualizace střevního lumen. Často i při maximální vodní výměně není možné pokračovat v bezpečném zavádění kolonoskopu, zejména v přítomnosti pevných zbytků, které ucpávají odsávací kanál přístroje. Při kolonoskopii na špatně připraveném střevě indikované k vyloučení hrubé patologie a při neúplné kolonoskopii po přípravě nálevy je jistě praktičtější zavádění při insuflaci vzduchu nebo CO2. 51

Alternativní techniky v kolonoskopii Dalším potenciálním problémem při zavádění vodní imerze do běžné praxe je její učící křivka. Zejména pro kolonoskopisty zvyklé zavádět kolonoskop při insuflaci vzduchu bude vodní technika zpočátku obtěžující a bude prodlužovat zaváděcí čas. Existují ale studie ukazující pozitivní vliv vodní techniky na zvýšení úspěšnosti kolonoskopie u začínajících kolonoskopistů a v komunitní praxi ve srovnání s insuflací vzduchu.186,215,233,234 Počet vyšetření minimálně sedovaných pacientů nutných ke zvládnutí vodní techniky zkušeným kolonoskopistou se odhaduje na 50.235 Postupné zlepšování techniky lze dokumentovat i našimi zkušenostmi, nejlépe zkracováním času do intubace céka. V naší první studii byl ve větvi s vodní imerzí čas do intubace céka 8,9 ± 4,6 150, v další studii 7,4 ± 4,2 184 a v zatím poslední studii 6,9 ± 3,5 minut 185 (P = 0.00007). Zároveň dochází k určitému navyšování záchytu neoplastických lézí (36,4 vs. 45,0 vs. 45,6 %) a k zvětšování objemu vody infundované během zavádění (330 ± 120 vs. 376 ± 125 vs. 432 ± 158 ml, v současné době 500-800 ml), čímž se naše technika postupně přibližuje k vodní výměně. Přes epizodické zprávy o použití vodní techniky při aktivním krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu 236,237 není dle mého názoru v běžné praxi příliš praktická. Důvodem je zejména omezená přehlednost v přítomnosti krve, krevních koagul nebo hematinu. Další dopadem může být zamaskování angiektázií vazokonstrikčním působení (chladné) vody 238 a naopak imitace vaskulárních lézí změnami sliznice při jejím nasátí (tzv. sukční znamení), ke kterým při zavádění ve vodě běžně dochází. Z těchto důvodů si myslím, že v případě kolonoskopie při aktivním krvácení nebo při podezření na přítomnost cévních lézí je vhodné zavádět při insuflaci vzduchu nebo CO2. Naopak velmi elegantní je lokální vodní imerze při identifikaci krvácení ze spodiny při endoskopické resekci (vlastní zkušenosti).

7.4.6 Závěr V současné době lze považovat za jednoznačně prokázané, že instilace vody místo insuflace vzduchu při zavádění kolonoskopu významně snižuje intraprocedurální dyskomfort a potřebu analgosedace u nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů bez klinicky relevantního vlivu na základní procedurální charakteristiky jako je úpěšnost totální kolonoskopie, čas do intubace céka a bezpečnost kolonoskopie. Také se zdá, že asistence vody není ve srovnání s insuflací vzduchu inferiorní v detekci adenomů. Slibné zprávy o možném zvýšení záchytu neoplastických lézí při použití vodní výměny zatím nelze považovat za konkluzivní. Je možné, že pokud kvalitní multicentrické randomizované studie v budoucnu potvrdí předpoklad o zvýšení diagnostické výtěžnosti, vodní technika (výměna) se stane metodou volby při provádění screeningových kolonoskopií.

52


7.5 Kolonoskopie s insuflací oxidu uhličitého Při kolonoskopii lze k luminální distenzi místo standardní insuflace atmosférického vzduchu použít oxid uhličitý (CO2). Hlavní výhodou je jeho nehořlavost a mnohonásobně rychlejší absorpce z lumen střeva a tím i kratší a mírnější střevní distenze a s ní spojený dyskomfort.205

7.5.1 Historie Použití CO2 jako plynu k distenzi tračníku bylo poprvé navrženo v roce 1953 k prevenci exploze během elektroresekce polypů při rigidní proktoskopii.239 První práce zabývající se insuflací CO2 při kolonoskopii je z roku 1974. 10 pacientů, z toho 5 s mírnou až středně závažnou plicní chorobou, bezpečně podstoupilo polypektomii při kolonoskopii bez významné alterace acidobazické rovnováhy.240 Po desetileté odmlce byla v roce 1984 publikována studie srovnávající použití insuflace CO2 (n = 40) a vzduchu (n = 20) při diagnostické dispenzární kolonoskopii. Při použití CO2 nebylo na nativním skiagramu břicha ani u jednoho z pacientů prokázáno významné reziduum plynu v tračníku narozdíl od výrazné distenze u 19 z 20 pacientů ve skupině s insuflací vzduchu.241 Od roku 1992 bylo provedeno celkem 10 RCT srovnávajících insuflaci CO2 s insuflací vzduchu při diagnostické kolonoskopii 150,242-250 a jedna při flexibilní sigmoideoskopii 251. Dále bylo publikováno několik systematických přehledů a meta-analýz.205,252-255 Zajímavé je, že již v roce 1986 upozorňuje Phaosawasdi na nedostatečné užívání této prokazatelně bezpečné a superiorní alternativní techniky v běžné praxi.256 Varovné je, že situace se do současné doby prakticky nezměnila. Dle práce Janssense a kol. z roku 2009 ví pouze 46,5 % respondentů z řad evropských endoskopistů, že insuflaci vzduchu je možné nahradit insuflací CO2, a pouze 4,2 % uvedlo, že insuflaci CO2 ve své praxi skutečně používá.257 První komerční CO2 insuflační systém je dostupný od roku 2002.243 V současné době existují tři schválené CO2 regulátory (UCR Olympus, CO2EFFICIENT a CO2MPACT Bracco Diagnostics). Dosahovaný tlak (300-375 mm Hg) a průměrné množství insuflovaného plynu (8,3-14 litrů) je obdobné jako při insuflaci vzduchu.205 Nejčastějši používaným zdrojem CO2 jsou tlakové lahve různé velikosti, na některých jednotkách může být k dispozici centrální rozvod CO2.

7.5.2 Mechanismus účinku insuflace oxidu uhličitého Hlavním mechanismem příznivého účinku insuflace CO2 ve srovnání se vzduchem je jeho hydrofilie a výrazně rychlejší absorpce a rychlá eliminice respirací, díky čemuž dochází k rychlejší redukci distenze střeva a s ní spojeného abdominálního dyskomfortu. CO2 se z lumen střeva vstřebává 160-krát rychleji než dusík a 13-krát rychleji než kyslík, což jsou hlavní složky atmosférického vzduchu.258 Při pokusech na zvířatech bylo také prokázáno, že CO2 díky rychlému 53

Alternativní techniky v kolonoskopii odeznění střevní distenze a zřejmě také přímým vazodilatačním efektem výrazněji neovlivňuje prokrvení střevní stěny během a po výkonu.259,260

7.5.3 Efektivita insuflace oxidu uhličitého při kolonoskopii Zatím bylo publikováno 10 kontrolovaných randomizovaných studií (RCT) srovnávajících insuflaci CO2 s insuflací vzduchu při kolonoskopii. První práce z roku 1992 provedená na 59 pacientech prokázala signifikantní redukci skóre bolesti břicha a flatulence 6 a 24 hodin po vyšetření s insuflací CO2. Na skiagramu 1 hodinu po vyšetření bylo u všech pacientů po CO2 kolonoskopii pouze miminum reziduálního plynu, zatímco u pacientů po insuflaci vzduchu byla významná distenze tlustého i tenkého střeva. U 57 % pacientů byl průměr střeva nad 6 cm a u 18 % dokonce nad 10 cm.242 Stejně tak Sumanac prokázal na prvním komerčně dostupném CO2 insuflačním systému významně menší bolest a odchod flatu za 1 a 6 hodin a menší množství reziduálního plynu na skiagramu za 1 hodinu po vyšetření. Rozdíl v dyskomfortu za 24 hodin po vyšetření nebyl rozdílný.243 Studie z roku 2003 provedená v rámci norského programu prevence kolorektálního karcinomu srovnala 121 kolonoskopií s insuflací CO2 a 119 kolonoskopií s insuflací vzduchu. Při stejné úspěšnosti intubace céka bylo skóre bolesti 1 až 24 hodin po vyšetření signifikantně nižší ve skupině s insuflací CO2 bez signifikantního rozdílu v ETCO2.244 Church a kol. (n = 247) neprokázal rozdíl v intubaci céka a v množství sedace podané během kolonoskopie. Skóre bolesti ihned po vyšetření nebylo odlišné, byl ale zaznamenán významný rozdíl v bolesti za 10 minut po vyšetření ve prospěch insuflace CO2.245 Norský tým ve své další studii z roku 2005 na sedovaných pacientech (n = 103) uvádí signifikantní snížení bolesti 1, 3, 6 a 24 hodin po vyšetření bez významné elevace ETCO2.246 Čínská publikace z roku 2008 (n = 96) udává významné snížení bolesti jak během tak 30 minut po vyšetření. Signifikantně více pacientů ve větvi s CO2 (70 vs. 51 %, P = 0,04) popsalo kolonoskopii jako bezbolestnou.247 Další čínská studie (n = 349) neprokázala rozdíl v intubaci céka, časech do intubace céka a ETCO2 při významně nižším skóre bolesti 1, 3, 6 a 24 hodin po vyšetření.248 Riss a kol. (n = 300) popisuje významně menší bolest 15, 30 minut a 6 hodin po kolonoskopii. Bolest po 12 hodinách nebyla významně odlišná stejně jako spokojenost s vyšetřením a ochota podstoupit další kolonoskopii.249 Yamano a kol. (n = 120) udává vyšší průměrnou spotřebu CO2 během kolonoskopie než jiné studie (14 litrů) bez signifikantního vlivu na PaCO2. Bolest do 3 hodin po vyšetření byla významně nižší a čas do intubace céka významně kratší ve větvi s CO2.250 Studie z našeho pracoviště z roku 2012 neprokázala rozdíl v úspěšnosti kolonoskopie při minimální sedaci při použití insuflace CO2 a vzduchu (82,4 vs. 84,2 %, P = 0,73) ani v dyskomfortu během vyšetření. Ve větvi s insuflací CO2 byl ale jednoznačně nižší dyskomfort po vyšetření - bolest břicha 30 minut a 3 hodiny po vyšetření, nadýmání a flatulence ještě 12 hodin po vyšetření.150 Bretthauer a kol. uvádí významně pozitivní efekt insuflace CO2 na komfort až 6 54

Alternativní techniky v kolonoskopii hodin po screeningové sigmoideoskopii.251 Konzistentní výsledky z jednotlivých studií potvrzují i provedené meta-analýzy.252-254 Recentní meta-analýza z roku 2012 253 zahrnuje celkem 9 kontrolovaných randomizovaných studií.242-250 Insuflace CO2 významně snížila počet pacientů s bolestí během vyšetření (RR 0,77, 95% CI 0,620,96, NNT = 7), 1 hodinu (RR 0,26, CI 0,16-0,43, NNT = 2), 6 hodin (RR 0,36, CI 0,20-0,64, NNT = 3) a 24 hodin po vyšetření (RR 0,53, CI 0,31-0,91, NNT = 12). Použití CO2 vedlo i k významně nižší flatulenci za 1 hodinu (RR 0,09, CI 0,03-0,24) a 6 hodin po vyšetření (RR 0,30, CI 0,14-0,62). Za 24 hodin již nebyl rozdíl ve flatulenci statisticky významný. Úspěšnost intubace céka byla při insuflaci CO2 srovnatelná jako při insuflaci vzduchu (P = 0.85). Pouze Yamano a kol. uvádí významně kratší čas do intubace céka při použití CO2 (15.0 ± 10.9 vs. 21.4 ± 14.5 minut, P = 0.005)250, jinak byly procedurální časy ve všech studiích srovnatelné. Podle dostupných údajů nemá insuflace CO2 žádný vliv na detekci neoplastických lézí. Benefit ve smyslu redukce dyskomfortu při insuflaci CO2 byl prokázán i u hluboce sedovaných pacientů.261 Studie Uraoky a kol. uvádí výraznější redukci bolesti břicha po obtížné kolonoskopii provedené začínajícím kolonoskopistou.262 Pacienti se syndromem dráždivého tračníku (IBS) hůře snáší distenzi střeva během a po kolonoskopii. Dle studie srovnávající pacienty s IBS (n = 37) s kontrolní skupinou (n = 51) byla redukce dyskomfortu po kolonoskopii s insuflací CO2 významnější u pacientů s IBS.263 Také během virtuální kolonoskopie je uváděna lepší distenze střeva a současně nižší dyskomfort až 2 hodiny po vyšetření při insuflaci CO2 místo vzduchu.264 Studie Erchingera a kol. prokazuje prokazatelně lepší kvalitu sonografického vyšetření břicha 30 minut po kolonoskopii s insuflací CO2 ve srovnání s insuflací vzduchu.265 Insuflace CO2 se jeví jako velmi bezpečná. Čtyři randomizované studie se zabývali bezpečností CO2 při kolonoskopii.244,246,248,250 ETCO2 během a po vyšetření nesedovaných pacientů byl v mezích normy jak ve vzduchové tak v CO2 větvi.244,248 V další práci také nebyl zaznamenán rozdíl v ETCO2 mezi větví se vzduchem a větví s CO2. V sedované části (51 % pacientů) obou skupin byl pozorován lehký vzestup ETCO2 v rámci normy, který byl pravděpodobně způsoben retencí CO2 při sedaci pacientů.246 V poslední ze studií nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v PaCO2 během a po kolonoskopii.250 V žádné ze studií nebyla zaznamenána respirační komplikace během nebo po insuflaci CO2. Do většiny studií nebyli zařazováni pacienti s těžší respirační insuficiencí a s chronickou obstrukční plicní chorobou, u kterých je při použití CO2 jistě nutná určitá obezřetnost. U pacientů s lehčí respirační poruchou je insuflace CO2 ale přes nedostatečná data pravděpodobně bezpečná.252 Další výhodou CO2 je jeho nehořlavost a tím eliminace rizika sice vzácné ale velmi nebezpečné kolonické exploze při elektrochirurgických výkonech.266 Použití CO2 je u terapeutické endoskopie vhodnější také pro delší trvání výkonů a tím i větší množství insuflovaného plynu a pro vyšší riziko perforace, při které dochází k rychlejší rezoluci pneumoperitonea než při insuflaci 55

Alternativní techniky v kolonoskopii vzduchu.267 Také se předpokládá, že insuflace CO2 může redukovat riziko raritních ale závažných komplikací endoskopie jako je vzduchová embolie a tenzní pneumothorax.268

7.5.4 Použití oxidu uhličitého při horní endoskopii Výhodné vlastnosti insuflace CO2 se projevují i při použití během endoskopických výkonů orálním přístupem. Několik japonských studií potvrzuje přínos insuflace CO2 při terapeutické endoskopii v horní části gastrointestinálního traktu. V randomizované studii Nonaky a kol. na 89 pacientech podstupujících endoskopickou submukózní disekci časné neoplázie v jícnu a žaludku při hluboké sedaci nebyly nalezeny signifikantní rozdíly v PtcCO2 (transkutánní parciální tlak CO2) a SpO2.269 Ve studii Takana a kol. podstoupilo 60 pacientů (včetně 20 se subklinickou respirační dysfunkcí) endoskopickou submukózní disekci v jícnu nebo žaludku a v průběhu výkonu byl u části pacientů použit k insuflaci vzduch a poté CO2 a u druhé skupiny nejdříve CO2 a poté vzduch. Nebyly zaznamenány významné rozdíly v PtcCO2. Jediným prediktorem retence CO2 byla hloubka sedace bez závislosti na použitém plynu.270 Ve studii s 54 pacienty ošetřených endoskopickou submukózní disekcí pro časné neoplázie jícnu byla patrná významná redukce potřebné sedace během výkonu při použití CO2.271 Insuflace CO2 při dvoubalónové enteroskopii bezpečně zlepšuje hloubku zavedení přístroje a snižuje dyskomfort pacientů za 1 a 3 hodiny po vyšetření.272,273 Celkem čtyři randomizované dvojitě zaslepené studie srovnávaly použití insuflace CO2 s insuflací vzduchu při ERCP. Zatímco studie z roku 2007 a 2009 prokazují signifikantní redukci postprocedurální bolesti břicha a abdominální distenze při použití CO2 bez nežádoucích účinků 274,275

, studie publikované roku 2010 a 2011 potvrzují bezpečnost insuflace CO2 bez významného

rozdílu v bolesti břicha a abdominální distenzi po vyšetření.276,277 Použití CO2 také zkracuje procedurální čas při perorální cholangioskopii při kvalitě obrazu srovnatelné se standardní irigací fyziologickým roztokem. Insuflace CO2 navíc snižuje riziko potenciálně fatální vzduchové embolie, ke které může dojít při insuflaci vzduchu.278

7.5.5 Závěr Insuflace CO2 je velmi bezpečná alternativa insuflace vzduchu během kolonoskopie. Ve srovnání se vzduchem signifikantně snižuje dyskomfort pacientů během kolonoskopie a v průběhu 24 hodin po vyšetření bez vlivu na ostatní procedurální charakteristiky kolonoskopie jako je úspěšnost intubace céka, intubační a celkový čas a diagnostická výtěžnost. Zatím poněkud zanedbávaná insuflace CO2 během kolonoskopie je jednoznačně doporučitelná k rutinnímu užívání v endoskopické praxi.

56


7.6 Kolonoskopie s použitím průhledného nástavce („capu“) Průhledný nástavec různé velikosti a tvaru (tzv. „cap“, anglicky čepička), který lze nasadit na konec endoskopu, je považován za jeden z největších vynálezů v endoskopii.279 V průběhu let se stal standardní součástí terapeutického armamentaria a množí se informace o jeho potenciálu při primárně diagnostické endoskopii. V tomto ohledu jsou slibné zejména zprávy o možném zvýšení záchytu neoplastických lézí při kolonoskopii.

7.6.1 Historie „Cap“ je již přes dvě desetiletí používán v celé řadě endoskopických situací. Nejdříve byl „cap“ testován v různých terapeutických indikacích - ligace jícnových varixů, endoskopická slizniční resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD). V průběhu let se objevují reporty o dalším možném využití v terapeutické endoskopii - extrakce cizích těles a resekovaných částí tkáně, asistence při nasazení hemoklipů, divertikulotomie Zenkerova divertiklu, perorální endoskopická myotomie (POEM) při léčbě achalázie, setření koagul během radiofrekvenční ablace (RFA) Barrettova jícnu a nasazení OTSC klipů (Over-The-Scope-Clip) dedikovaných k uzávěru perforace nebo zástavě krvácení.279 Vzhledem k příznivým vlastnostem „capu“ se objevují i zprávy o jeho použití k primárně diagnostickým účelům. V roce 1996 provedl Tada a kol. provedl první randomizovanou studii, při které prokázal srovnatelnou efektivitu kolonoskopie s „capem“ vůči standardní kolonoskopii.280 Od té doby byla publikována řada studií 281-299, přehledových prací a meta-analýz.279,299-303 Další možné využití „capu“ v diagnostické endoskopii je při zlepšení vizualizace některých endoskopicky méně přehledných oblastí (hypofarynx, Barrettův jícen, pylorus, bulbus duodena, oblast Vaterské papily, tenké střevo), při lokalizaci zdroje krvácení (vředy, divertikly, krvácení po polypektomii a papilosfinkterotomii) a ke stabilizaci obrazu při endomikroskopických technikách.279

7.6.2 Mechanismus účinku „capu“ při kolonoskopii „Cap“ nasazený na konec endoskopu má celou řadu mechanických funkcí. Při diagnostice využíváme zejména schopnosti stabilizace sliznice v určité vzdálenosti od konce endoskopu, vyrovnání slizničních řas a stabilizace polohy endoskopu v angulacích. Při kolonoskopii se za hlavní výhodu považuje možnost prohlédnutí jinak obtížně přístupné sliznice za kolonickými haustry.279 Zdá se totiž, že většina polypů přehlédnutých při první kolonoskopii se nachází na odvrácené straně řasy.304 Další výhodou je efektivnější odsávání tekutiny ze střevního lumen díky menšímu riziku aspirace sliznice a to zejména při použití „capu“ s postranním otvorem.184 „Cap“ také usnadňuje intubaci (normálního) terminálního ilea 184 a usnadňuje vizualizaci jinak špatně 57

Alternativní techniky v kolonoskopii přehledné sliznice análního kanálu.305,306 Při terapeutické endoskopii se využívá schopnosti „capu“ optimalizovat a stabilizovat polohu léze ve vztahu k terapeutickému kanálu, ukrýt endoskopická akcesoria (klip, klička, jehlový nůž), cíleně aspirovat tkáň, usnadnit extrakci resekátu a cizích těles (zejména při průchodu anem), vizualizovat krvácející divertikl 279 nebo jiný zdroj krvácení a ozřejmit bázi objemných lézí před endoskopickou resekcí (vlastní zkušenosti). Potenciální limitací použití „capu“ je omezeního zorného pole endoskopu ze standardních 170° až na 130°.279 Toto omezení však lze však po určitém nácviku dobře kompenzovat systematickými pohyby konce endoskopu.„Capy“ navíc prodlužují a rozšiřují konec endoskopu, což může činit určité obtíže při průchodu análním kanálem, zúženým lumen, ostrými angulacemi střeva 184,279 a při retroflexi endoskopu v rektu.281 Další zmiňovanou nevýhodou je impaktace stolice do „capu“ u suboptimálně připravených pacientů.307

7.6.3 Efektivitita použití „capu“ při kolonoskopii První randomizovaná studie z roku 1997 prokázala srovnatelnou efektivitu kolonoskopie s „capem“ ve srovnání s kolonoskopií bez „capu“ (n = 140). Čas do intubace céka a dyskomfort pacientů během zavádění byl srovnatelný v obou větvích, záchyt adenomů byl větší ve větvi s „capem“.280 Další studie publikovaná v roce 1998 zařadila 24 pacientů indikovaných ke kolonoskopii pro nález polypu při irigografii. Polovina pacientů byla kolonoskopována nejdříve bez „capu“ a poté s „capem“, polovina byla kolonoskopována s „capem“ a poté bez „capu“. Zatímco v první větvi bylo při první kolonoskopii přehlédnuto 15 % polypů, které byly posléze nalezeny při kolonoskopii s „capem“, ve druhé větvi nebyly při druhé kolonoskopii nalezeny žádné další polypy (P = 0,0125).281 V další studii z roku 2000 bylo 25 pacientů vyšetřeno s pomocí „capu“ a 25 pacientů bez „capu“. V obou skupinách byly srovnatelné parametry endoskopie - úspěšnost intubace céka, intubační a celkový čas, komfort pacientů a srovnatelná spotřeba analgosedace.282 Lee a kol. zařadil 100 pacientů, u kterých nebylo dosaženo céka standardní kolonoskopií. Při kolonoskopii s „capem“ bylo dosaženo céka u 94 % a terminálního ilea u 70 % pacientů. Autoři navrhují asistenci „capu“ jako jednu z možných záchranných technik při selhání standardní kolonoskopie.283 Kondo a kol. ve studii z roku 2007 zrandomizoval celkem 684 pacientů a prokázal vyšší intubační úspěšnost u začínajících endoskopistů, kratší čas do intubace céka (P = 0.008) a vyšší záchyt adenomů (P = 0.04) při použití „capu“.284 Horiuchi na souboru 834 pacientů prokazuje vyšší záchyt adenomů při použití zatažitelného průhledného „capu“.285 Shida uvádí výraznější benefit „capu“ (kratší intubační čas, nižší dyskomfort a menší technická obtížnost kolonoskopie) při použití na běžném kolonoskopu než na kolonoskopu o malém kalibru.286 Recentní studie jsou více orientovány na detekci neoplastických lézí. Studie Harady a kol. 58

Alternativní techniky v kolonoskopii zahrnovala 592 pacientů. Ve větvi s „capem“ byl signifikantně kratší čas do intubace céka (10,2 ± 12,5 vs. 13,4 ± 15,8 minut, P = 0,241) a signifikantně nižší dyskomfort (P = 0,0398) se stejnou spotřebou analgosedace (P = 0,166) a úspěšností intubace céka (96,5 vs. 95 %, P = 0,894). Detekce polypů byla mezi větvemi srovnatelná (43 vs. 42,4 %, P = 0,8757) a to i v podskupině polypů ≤ 5 mm (P = 0,8364).287 Lee a kol. dále provedl studii s impozantním počtem 1000 subjektů, která nepotvrdila předpoklad zvýšení úspěšnosti intubace céka při použití „capu“ (96,2 vs. 94,6 %, P = 0,23) při kratším čase do intubace céka (6,0 ± 4.0 vs. 7,2 ± 4,8 minut, P < 0,001). Ale v případě selhání intubace céka byla záchrana s „capem“ významně úspěšnější (66,7 vs. 21,1 %, P = 0,003). Zajímavé je, že ve skupině s „capem“ byla detekce adenomů nižší než ve skupině bez „capu“ (30,5 vs. 37,5 %, P = 0.018).288 Z roku 2010 pochází randomizovaná tandemová kolonoskopie na 100 pacientech indikovaných ke screeningové nebo dispenzární kolonoskopii. Primárním cílem studie byla proporce přehlednutých adenomů při první kolonoskopii (AMR, adenoma miss rate). Ve skupině pacientů podstupujících jako první kolonoskopii s „capem“ bylo přehlednutých adenomů signifikantně méně než ve skupině podstupující jako první standardní kolonoskopii bez „capu“ (21 vs. 33 %, P = 0,039, pro adenomy ≤ 5 mm 22 vs. 35 %, P = 0,037).289 Další studie zahrnovala 107 pacientů s adenomy nalezenými na předchozí kolonoskopii, kteří byli randomizování ke druhé kolonoskopii buď se zatažitelným „capem“ nebo v módu NBI (Narrow Band Imaging). Použití „capu“ vedlo k detekci 31 % dalších adenomů (P < 0,0001), většina z nich byla přisedlých (79 %) a < 5 mm (73 %). Při druhé kolonoskopii s NBI bylo nalezeno o 5 % adenomů více než při prvním vyšetření a rozdíl nebyl statisticky významný.290 Tee a kol. randomizoval kolonoskopované pacienty do větve s „capem“ (n = 200) a do větve bez „capu (n = 200). Nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v úspěšnosti dosažení céka (96 vs. 97 %, P = 0,4), v času do intubace céka (9,94 ± 7,05 vs. 10,34 ± 6,82 minut, P = 0,21), úspěšnosti intubace terminálního ilea (82,5 vs. 79 %, P = 0,38) ani v detekci polypů (32,8 vs. 31,3 %, P = 0,75).291 V další randomizované studii na 561 pacientech prokázal Takeuchi signifikantní zvýšení záchytu adenomů při použití autofluorescence s průhledným nástavcem ve srovnání s kolonoskopií v bílém světle bez nástavce (P = 0.023).292 Studie randomizující celkem 250 pacientů uvádí signifikantní zkrácení času do intubace céka při kolonoskopii provedené nezkušeným endoskopistou (P < 0.05), zatímco při provedení zkušeným endoskopistou nebyl zaznamenán významný rozdíl. Kolonoskopie s „capem“ byla provázena nižším dyskomfortem pacientů a mezi větvemi nebyl rozdíl v počtu detekovaných polypů.293 Prachayakul a kol. v randomizované studii na 112 pacientech ukazuje při 100% úspěšnosti intubace céka v obou větvích zkrácení času do intubace céka při použití „capu“ jak při použití zkušeným (4,61 ± 2,8 vs. 6,8 ± 2,7 minut, P = 0,006) tak nezkušeným endoskopistou (7,36 ± 3,3 vs. 9,36 ± 3,7 minut, P = 0,03). Ve skupině s „capem“ byla nižší spotřeba propofolu (P = 0,001) a nesignifikantní trend ke kratší době do intubace terminálního ilea (P = 0,08).294 Nakamura vyšetřil celkem 177 59

Alternativní techniky v kolonoskopii pacientů s předpokládanou obtížnou kolonoskopií (BMI < 20, anamnéza břišní operace nebo předchozí neúspěšná kolonoskopie) pomocí zvětšovacího gastroskopu s měkkým nástavcem. Cékum bylo dosaženo ve 100 % s průměrným intubačním časem 5,9 minut.295 Studie z roku 2012 randomizovala celkem 420 pacientů do větve s „capem“ a do větve bez „capu“. Primárním cílem studie byla proporce pacientů alespoň s jedním nalezeným adenomem, která byla významně vyšší při použití „capu“ (69 vs. 56 %, P = 0,009) stejně jako průměrný počet nalezených adenomů (2,3 vs. 1,4, P < 0,001). Čas do intubace céka byl kratší ve skupině s „capem“ (3,29 vs. 3,98 minut, P < 0,001) při identické úspěšnosti intubace céka (99 vs. 98 %, P = 0,37).296 Studie Kima a kol. ukazuje na 145 subjektech nesignifikantní trend ke kratšímu intubačnímu času ve větvi s „capem“ (262 ± 154 vs. 281 ± 138 sekund, P = 0,057) se 100% úspěšností intubace céka v obou větvích. Byl zaznamenán vyšší průměrný počet detekovaných adenomů ve větvi s „capem“ (2,0 ± 2,5 vs. 1,2 ± 1,6, P = 0,04) a srovnatelný dyskomfort v obou větvích (P = 0,741).297 Holandská bicentrická randomizovaná studie zahrnující 686 pacientů ve větvi s “capem” a 694 pacientů ve větvi s konvenční kolonoskopií uvádí srovnatelnou úspěšnost intubace céka (99 vs. 98 %, P = 0,29), signifikantně kratší intubační čas do céka (7,7 ± 5,0 vs. 8,9 ± 6,2 minut, P < 0,001) a menší dyskomfort během kolonoskopie s použitím „capu“(P = 0,03). Proporce pacientů s nálezem adenomu (28 vs. 28 %, RR 0,98, CI 0,82-1,16) stejně jako průměrný počet adenomů (0,49 ± 1,05 vs. 0,50 ± 1,03, P = 0,91) nebyly významně odlišné.298 Zatím poslední prací je bicentrická studie CAP, jejíž výsledky byly prezentovány v rámci Digestive Disease Week 2013. Tato studie zahrnující úctyhodný počet 1050 pacientů, kteří byli randomizováni do větve kolonoskopie s použitím „capu” délky 4 mm (n = 529) nebo do větve standardní kolonoskopie bez „capu” (n = 521). Studie nezaznamenala rozdíl v proporci pacientů s nalezeným adenomem (42 vs. 40 %, P = 0,584), v průměrném počtu nalezených adenomů (0,89 vs. 0,84, P = 0,63) ani v nálezu pokročilých adenomů (9,5 vs. 8,6 %, P = 0,645). Úspěšnost dosažení céka byla obdobná v obou větvích (99 vs. 98 %, P = 0,789), při použití „capu” bylo dosaženo kratšího času do intubace céka (6,2 vs. 7,1 minut, P = 0,008) a vyšší úspěšnosti intubace terminálního ilea (93 vs. 87 %, P = 0,008).299

7.6.4 Detekce neoplastických lézí Přes výsledky studií naznačující zvýšení úspěšnosti intubace céka u obtížných kolonoskopií, zkrácení času do intubace céka a trend ke snížení dyskomfortu pacientů během kolonoskopie je nejvíce očekávaným benefitem zvýšení diagnostické výtěžnosti kolonoskopie. Přestože se logicky nabízí zvýšení záchytu neoplastických lézí díky inspekci i jinak špatně přístupné sliznice za kolonickými haustry, nejsou výsledky dosavadních studií jednoznačné. Některé studie udávají vyšší záchyt adenomů při použití „capu“ 280,281,284,285,289,292,296,297, v některých studiích je záchyt adenomů srovnatelný 287,290,291,293,298,299 a v jedné dokonce nižší při použití „capu“ 288. 60

Alternativní techniky v kolonoskopii V poslední době vzniklo také několik meta-analýz zabývajících se detekcí neoplastických lézí při „capem“ asistované kolonoskopii.279,302,303 Meta-analýza z roku 2012 279 zahrnující 4 studie 285,289,292,296

a 1.629 pacientů uvádí souhrnnou detekci adenomů při použití „capu“ 46,6 % versus

40,3 % bez „capu“ (RR 1,14, CI 1,03-1,27, P = 0,01, NNT = 16,6). Průměrný počet adenomů detekovaných na pacienta je hraničně nesignifikantně vyšší při použití „capu“ (P = 0,07). Zvýšení záchytu adenomů bylo na vrub adenomů < 5 mm, použití „capu“ nemělo vliv na detekci adenomů v pravém tračníku, ≥ 5 mm nebo na průměrný počet pokročilých adenomů. Další meta-analýza z roku 2012 302 zahrnující celkem 12 studií a 6.185 pacientů uvádí vyšší proporci pacientů alespoň s jedním polypem (OR 1,13, P = 0,03) a nižší pravděpodobnost přehlédnutí polypu (12,2 vs. 28,6 %) ve srovnání se standardní kolonoskopií. Současně je při použití „capu“ vyšší pravděpodobnost dosažení céka (OR 1,36, P = 0,02) při srovnatelném intubačním času (P = 0,28). V zatím poslední meta-analýze bylo zahrnuto celkem 16 studií a 8.991 subjektů. Použití „capu“ bylo spojeno s větší proporcí pacientů s nálezem polypu (RR 1,08, CI 1,00-1,17) a kratším časem do intubace céka. Úspěšnost intubace céka a celkový čas kolonoskopie nebyl oproti standardní kolonoskopii odlišný.303 Ani poměrně velký počet randomizovaných studií a několik meta-analýz s velkými objemy pacientů nedokáže jednoznačně zodpovědět otázku, zda použití „capu“ vede konzistentně k relevantně vyššímu záchytu neoplastických lézí. V obecné rovině se zatím zdá, že přes velká očekávání je benefit „capu“ v detekci lézí spíše marginální. Významnou roli jistě hraje variabilita mezi jednotlivými endoskopisty. V multicentrické studii Pohla a kol., ve které nebyl záchyt adenomů mezi větvemi odlišný, jsou patrné dvě skupiny kolonoskopistů - v jedné skupině („high cap detectors“) vedl „cap“ ke zvýšení detekce adenomů o 9 %, zatímco ve druhé skupině („low cap detectors“) byl „cap“ spojen se snížením záchytu adenomů o 14 %.299 Dalším možným zdrojem heterogenity jsou různé typy „capů“ používaných ve studiích. V jedné z meta-analýz se zdá, že krátký „cap“ (4 mm) je asociován s vyšší detekcí adenomů, zatímco použití dlouhého „capu“ (≥ 7 mm) je spojeno se zkrácením času do intubace céka.303 Dalším faktorem, který může být zdrojem bias v jakékoliv studii s „capem“ je nemožnost zaslepení endoskopisty.

7.6.5 Závěr Dostupná data naznačují, že použití „capu“ může mít benefit jak při zavádění kolonoskopu, tak při jeho vytahování a současně může usnadnit některé terapeutické výkony. Při zavádění kolonoskopu může „cap“ zvýšit úspěšnost dosažení céka, snížit dyskomfort pacientů a zkrátit čas do intubace céka. Při vytahování kolonoskopu je hlavním očekávaným benefitem zvýšení záchytu adenomů, které se však zatím jeví spíše jako marginální. Je možné, že klinicky relevantního zvýšení detekce lze dosáhnout pouze specifickou prohlížecí technikou a při použití pouze určitého typu 61

Alternativní techniky v kolonoskopii „capu“. V úvahu je třeba také brát navýšení ceny vyšetření o cenu „capu“. V současné době proto nelze kolonoskopii s „capem“ jednoznačně doporučit k rutinní diagnostické kolonoskopii s cílem zvýšení detekce adenomů.

7.7 Kolonoskopie provedená alternativními přístroji Kolonoskop je přístroj primárně určený k vyšetření dolní části gastrointestinálního traktu dospělých pacientů. Délka, průměr a pracovní kanály kolonoskopu jsou vyvinuty pro optimální zavedení, diagnostiku a terapii v tlustém střevě. Poněkud problematičtější je otázka compliance přístroje, které by měla být kompromisem mezi tuhostí, při které dochází k přílišné deformaci střeva a tlaku na jeho stěnu v místě ohybů, a flexibilitou, při které naopak snadno dochází k tvorbě kliček.308 V některých specifických případech lze s výhodou použít alternativního přístrojového vybavení, které je primárně určeno k vyšetření jiných částí trávicí trubice. Výhodou je dostupnost těchto přístrojů na většině endoskopických jednotek. Hlavní indikací alternativních přístrojů je selhání dosažení céka standardním kolonoskopem. Nejčastějšími příčinami selhání je angulované zúžené sigmoideum a výrazné dolichokolon. V prvním případě je na místě spíše použití přístrojů o menším průměru a s větší flexibilitou (gastroskop, pediatrický a ultratenký kolonoskop), ve druhém případě spíše přístroje s větší pracovní délkou (enteroskop) nebo převlečnou trubicí (overtube).309

7.7.1 Kolonoskopie s použitím gastroskopu Kolonoskopické vyšetření lze efektivně provést standardním gastroskopem. Randomizovaná studie z roku 2008 prokazuje úspěšnou intubaci céka v 93 % při použití gastroskopu ve srovnání s 96 % při použití kolonoskopu (P = 0,82) se signifikantním prodloužením intubačního času ve větvi s gastroskopem (8,7 ± 2,4 vs. 8,2 ± 2,3 min, P = 0,006). Gastroskopem bylo možno dosáhnout céka v 79 % po selhání vyšetření kolonoskopem, zatímco naopak pouze ve 33 % (P = 0,04).310 Morini navrhuje užití gastroskopu k záchraně kolonoskopie při selhání dvou pokusů standardním kolonoskopem (úspěšnost 51,7 %) a to zvláště pokud nelze projít sigmoideem.311 Další studie demonstruje efektivní využití gastroskopu s „capem“ při provádění obtížných kolonoskopií.295 Na našem pracovišti se nám gastroskop osvědčil u pacientů, u kterých kolonoskopie selhala v oblasti fixovaně angulovaného sigmoidea a u pacientů se zkráceným a zúženým tračníkem u pacientů s IBD. Gastroskop také běžně užíváme při endoskopických resekcích v oblasti rektosigmatu.312

7.7.2 Kolonoskopie s použitím enteroskopu Po selhání kolonoskopie běžným kolonoskem se lze pokusit o provedení totální kolonoskopie pomocí různých typů enteroskopu, jejichž potenciální výhodou je delší pracovní délka přístroje, 62

Alternativní techniky v kolonoskopii větší flexibilita a možnost využití převlečné trubice („overtube“). Ve studii na 32 pacientech, u kterých selhala kolonoskopie, bylo pomocí „push“ enteroskopu dosaženo céka ve 22 případech (68,7 %). Úspěšnost intubace céka se zvýšila z 93,2 % při použití pouze standardního kolonoskopu na 96,4 % po použití enteroskopu v případě selhání.313 Studie Jacksona a kol. prokázala 96% úspěšnost intubace céka pomocí „push“ enteroskopu u 47 pacientů, u kterých standardní kolonoskopie selhala pro dolichokolon.314 U 30 pacientů po selhání standardní kolonoskopie byla jednobalónová („single-balloon“) enteroskopie významně úspěšnější v dosažení céka než při opakování kolonoskopie kolonoskopem (92,9 vs. 50 %, P = 0,016). Po selhání druhé kolonoskopie bylo ve všech případech dosaženo céka pomocí enteroskopu.315 Jednobalónový enteroskop lze úspěšně použít i bez převlečné trubice. Ve studii Coppoly a kol. bylo tímto způsobem úspěšně dosaženo céka u 93,6 % pacientů, u kterých selhala předchozí klasická kolonoskopie.316 Také byla provedena řada studií zabývajících se použitím dvoubalónového („double-balloon“) enteroskopu při selhání standardní kolonoskopie. Pasha a kol. v retrospektivní studii uvádí úspěšnost intubace céka u 88 % (14/16) sedovaných pacientů po selhání předchozí kolonoskopie.317 Stejně tak Gay a kol. udává úspěšnou intubaci céka u 28 z 29 pacientů v celkové anestezii po selhání předchozí kolonoskopie. U 5 pacientů byl enteroskop úspěšně použit i bez převlečné trubice.318 Další studie uvádí úspěšnost intubace céka u 93 % (42/45) 319 a u 100 % (110/110) pacientů po předchozí neúspěšné kolonoskopii 320, v obou pracích byl dyskomfort pacientů při enteroskopii nižší než při kolonoskopii. Retrospektivní studie srovnávající efektivitu jednobalónové a dvoubalónové enteroskopie u 53 pacientů po selhání klasické kolonoskopie ukázala srovnatelnou úspěšnost intubace céka a intubační čas.321 Další možností dosažení céka u pacientů po selhání klasické kolonoskopie je využití spirální enteroskopické převlečné trubice (Spirus Endo-Ease).322 V retrospektivní studii z roku 2011 bylo vyšetření provedeno u 24 takových pacientů s úspěšností dosažení céka v 92 % případů. K vyšetření byly použity pediatrické kolonoskopy, ve 4 případech byla nutná výměna za enteroskop.323

7.7.3 Použití pediatrického kolonoskopu u dospělých pacientů Pediatrický kolonoskop má ve srovnání se standardním kolonoskopem menší průměr (pediatrický kolonoskop Olympus PCF-H180AL - 11,5 mm vs. standardní kolonoskop Olympus CF-H180AL 12,8 mm) a větší flexibilitu a je primárně určen k vyšetření dětských pacientů. Jeho výhodou je lepší možnost průchodu ostrými angulacemi a fixovanými segmenty, které mohou být problematické pro širší a tužší standardní kolonoskop. V pilotní prospektivní studii z roku 1996 bylo provedeno celkem 645 vyšetření běžným kolonoskopem a u 36 pacientů (z toho 33 žen) nebylo možno projít fixovanou kličkou sigmoidea 63

Alternativní techniky v kolonoskopii v důsledku předchozí operace, radioterapie v oblasti pánve, endometriózy nebo proběhlé divertikulitidy. V těchto případech byla při použití dětského kolonoskopu intubace céka úspěšná v 58,3 %.324 V randomizované studii z roku 2000 (n = 150) byly endoskopické parametry ve skupině vyšetřené standardním a dětským kolonoskopem srovnatelné - úspěšnost intubace céka (91 vs. 93 %, P = 0,61), čas do intubace céka (11,4 vs. 9,7 min, P = 0,07), spotřeba analgosedace a obtížnost z pohledu endoskopisty. Ze 7 případů selhání ve skupině standardní kolonoskopie bylo céka dosaženo u 4 pacientů po výměně za dětský kolonoskop, zatímco pouze v 1 případě selhání z 5 ve skupině s pediatrickým kolonoskopem bylo dosaženo céka po výměně za dospělý kolonoskop. Kolonoskopie s dětským kolonoskopem byla úspěšnější u žen po hysterektomii (92 vs. 71 %), ale vzhledem k malému počtu nebyl rozdíl statisticky signifikantní (P = 0,22).325 Tento předpoklad ale potvrzuje následující radomizovaná studie zahrnující 100 žen s anamnézou hysterektomie, ve které bylo významně častěji dosaženo céka ve skupině s pediatrickým kolonoskopem (96,1 vs. 71,4 %, P < 0,001), ve skupině se standardním kolonoskopem bylo po výměně za pediatrický přístroj po selhání dosaženo céka v 89,8 % případů. Čas do intubace céka, množství použité sedace, komfort pacientek a obtížnost z pohledu endoskopisty byly srovnatelné.326 Další studie ukazuje vyšší úspěšnost totální kolonoskopie u pacientů s těžkou stenózující divertikulózou při použití pediatrického kolonoskopu s nastavitelnou tuhostí ve srovnání se standardním kolonoskopem.327 Další dvě randomizované studie nenalézají na neselektovaných pacientech významné rozdíly v úspěšnosti kolonoskopie při použití pediatrického a standardního kolonoskopu 328,329, v jedné z nich byl čas do intubace céka významně kratší při použití standardního kolonoskopu.329 Pediatrický kolonoskop vzhledem k větší flexibilitě má větší sklon ke kličkování a to zejména v pravé části tračníku a proto mohou být nevýhodné při vyšetření pacientů s dilatovaným a elongovaným tračníkem.330 Tuto potenciální nevýhodu se snaží řešit zavedení pediatrických kolonoskopů s nastavitelnou tuhostí přístroje.327,331 Dalším konceptem je tzv. „zužující se“ kolonoskop (tapered colonoscope) s užším a flexibilnějším distálním koncem s vlastnostmi pediatrického kolonoskopu a s širší a tužší proximální částí s vlastnostmi standardního kolonoskopu. Ve srovnání s pediatrickým kolonoskopem vedl v tandemové studii u žen ke kratšímu času do intubace céka, vyšší úspěšnosti retroflexe v céku a nižší potřebě abdominální komprese.332

7.7.4 Ultratenký kolonoskop Ultratenký („ultrathin-caliber“) kolonoskop je přístroj s ještě menším průměrem než má pediatrický kolonoskop (Olympus PCF-H180AL - 11.5 mm). Předpokládá se, že by mohl dále zlepšit efektivitu vyšetření při výrazných fixacích a angulacích střeva. Hlavní potenciální nevýhodou je nízká tuhost přístroje a sklon k tvorbě kliček při průchodu orálním tračníkem.330 Randomizovaná studie z roku 2005 zahrnující 287 pacientů srovnávající ultratenký (průměr 9,8 64

Alternativní techniky v kolonoskopii mm), pediatrický a standardní kolonoskop neprokázala významný rozdíl v úspěšnosti intubace céka (96 % v každé větvi) a v času do intubace céka. Hlavním důvodem selhání ultratenkého kolonoskopu byla tvorba kliček, zatímco ve větvi s pediatrickým a standardním kolonoskopem to byly angulace a striktury lumen střeva.333 Rozsáhlá (n = 1121) randomizovaná studie srovnala efektivitu ultratenkého (průměr 9,2 mm) a standardního kolonoskopu. Úspěšnost intubace céka byla v obou větvích srovnatelná (98,9 vs. 97,4 %, P = 0,057) stejně jako skóre spokojenosti pacientů při významně nižší potřebě analgosedace ve větvi s ultratenkým kolonoskopem (P < 0,001).334 Ve studii Garborga a kol. z roku 2012 bylo použití prototypu ultratenkého kolonoskopu (o průměru 9,2 / 9,5 mm) ve srovnání se standardním kolonoskopem provázeno nižším skóre bolesti (P < 0,0001) při obdobné úspěšnosti intubace céka (98 vs. 92 %, P = 0,085), potřebě sedace (P = 0,12) a trendem k nižší detekci adenomů ve větvi s ultratenkým kolonoskopem (P = 0,052).335 Další studie z téhož roku prokazuje při použití ultratenkého kolonoskopu (o průměru 9,2 mm) významně nižší dyskomfort během kolonoskopie ve skupině žen (P < 0,001), zatímco ve skupině mužů byl komfort obdobný jako při použití standardního kolonoskopu. Nebyl pozorován významný rozdíl v úspěšnosti intubace céka a intubačních časech.336

7.7.5 Kolonoskop s flexibilní tuhostí K možnosti nastavení optimální tuhosti přístroje v různých fázích kolonoskopie byly vyvinuty kolonoskopy s nastavitelnou tuhostí (variable stiffness colonoscopes). Provedené studie naznačují určité výhody oproti standardnímu kolonoskopu v selektovaných skupinách pacientů, ale pro obecnou populaci data nejsou jednoznačná.337 Studie z roku 2002 srovnávající pediatrický kolonoskop s nastavitelnou tuhostí, pediatrický a standardní kolonoskop neprokazuje rozdíl v úspěšnosti intubace céka, času do intubace céka. komfortu pacientů a obtížnosti z pohledu endoskopisty.331 Další studie z téhož roku prokazuje významně kratší čas průchodu pravou částí tračníku a menší potřebu pomocných manévrů při použití přístroje s nastavitelnou tuhostí. Ztužení přístroje se jeví jako nejefektivnější v orálních částech tračníku po průchodu sigmoideem.338 Yoshikawa uvádí u nesedovaných pacientů ve větvi s kolonoskopem s variabilní tuhostí vyšší úspěšnost intubace céka, kratší zaváděcí čas a nižší průměrné skóre bolesti.339 Obdobně randomizovaná studie z roku 2007 zahrnující 335 pacientů prokazuje signifikantně nižší potřebu analgosedace a nižší skóre bolesti při použití kolonoskopu s variabilní tuhostí.340 Meta-analýza z roku 2009 uvádí, že ve srovnání se standardním kolonoskopem je použití kolonoskopu s variabilní tuhostí asociováno s vyšší úspěšností intubace céka (OR 2,08, 95% CI 1,29-3,36), menší bolestí břicha a nižší potřebou sedace při srovnatelných časech do intubace céka.341

65


7.7.6 Magnetické navigace při kolonoskopii Za dominantní příčinu bolesti pacientů během kolonoskopie se považuje tvorba kliček přístroje („looping“), ke kterému dochází během kolonoskopie velmi často. Endoskopisté jsou schopni poměrně přesně lokalizovat konec endoskopu, ale ve většině případů nedokáží správně posoudit kličkování přístroje. Předpokládá se, že při správném povědomí o konfiguraci přístroje lze také lépe využít pomocné manévry jako komprese břicha a změny polohy pacienta.342,343 Relativně dostupným způsobem lokalizace kolonoskopu je skiaskopie, která je však spojena s radiační zátěží a zobrazení je pouze dvourozměrné. Současná generace kolonoskopistů navíc se skiaskopií během vyšetření nemá zkušenosti. Skiaskopie je proto v současné době užívána pouze ve specifických případech jako je pneumodilatace striktur 344, zavádění metalických nebo biodegradabilních stentů 345,346 a identifikace kolonických píštělí (vlastní zkušenosti). Magnetické zobrazení endoskopu (MEI, Magnetic Endoscopic Imaging) spočívá ve speciálním zařízení schopném na samostatném monitoru průběžně a trojrozměrně zobrazovat pozici a konfiguraci endoskopu.347 Výhodou je úplná absence radiační zátěže, nevýhodou nedostupnost na většině pracovišť. Komerčně dostupný systém ScopeGuide (Olympus CF-H180DL) integruje elektromagnetické mapování do standardního kolonoskopu.322 Použití MEI je schopno zkrátit čas do intubace céka a snížit dyskomfort pacientů během kolonoskopie.348 Při možnosti vizualizace kliček byla jejich přítomnost kratší, počet pokusů o jejich vyrovnání byl menší a komprese břicha byly účinnější.349 Speciální cívka navíc může určit lokalizaci ruky asistenta ve vztahu k endoskopu a hodnotit efektivitu abdominálního tlaku.132 Dle další studie na nesedovaných pacientech byla část pacientů referujících silnou bolest menší a úspěšnost intubace céka vyšší ve větvi s použitím MEI.350 Dle studie srovnávající MEI se skiaskopií během kolonoskopie prokázala vyšší úspěšnost dosažení céka ve větvi s MEI u nezkušených endoskopistů. Ve skupině zkušených endoskopistů nebyla efektivita mezi větvemi rozdílná. Autoři uzavírají, že použití MEI může být výhodné ve školících centrech.351 I další studie naznačují možnou optimalizaci učící křivky při možnosti zobrazení polohy kolonoskopu.322 V literatuře je zmíněno i možné využití MEI k objektivnímu hodnocení kompetence začínajících kolonoskopistů.352

7.7.7 Další alternativní kolonoskopické platformy Další alternativní přístroje určené k vyšetření tlustého střeva jsou v současné době více či méně na úrovni experimentu a nejsou dostupné pro běžnou praxi. Hlavním cílem vývoje jsou inovativní mechanismy zavádění kolonoskopu a tím maximální redukce tvorby kliček a tlaku na stěnu střeva.322 Techniky lze rozdělit na čistě diagnostické (CathCam, Aer-O-Scope, Endotics), s možností intervence (NeoGuide, Invendoscope, ColonoSight, Spirus Endo-Ease) a primárně orientované na intraprocedurální přípravu střeva (ClearPath, Medjet). 66

Alternativní techniky v kolonoskopii CathCam (Ethicon EndoSurgery) je multiluminální katetr délky 180 cm na jedno použití. Jedním z kanálů se zavádí kamera a osvětlovací diody, další slouží k oplachu a odsávání. Jedním z kanálů je zaveden vodič, po kterém se katetr postupně zavádí orálně.353 Aer-O-Scope (GI View, Ramat Gan, Israel) je instrument na jedno použití sestávající ze dvou balónů. Jeden z balónů zůstává v rektu („rectal introducer“) a druhý balón („scanning balloon“) s elektro-optickou kapslí na konci proniká orálním směrem. Propulzní silou je insuflace CO2 do prostoru mezi oběma balóny. Orální balón se se svým tlakem a tvarem přizpůsobuje aktuálnímu tvaru lumen střeva.354 Dle pilotní studie bylo cékum úspěšně intubováno u 10 ze 12 subjektů s intubačním časem 14 ± 7 minut.355 Další typem propulzní síly je tzv. píďalkový pohyb („inchworm locomotion“), který je využíván systémem Endotics (Era Endoscopy, Pisa, Italy).356 Pilotní studie prokazuje obdobnou diagnostickou výtěžnost jako kolonoskopie, céka bylo dosaženo u 58 ze 71 nesedovaných pacientů s trváním vyšetření 45,1 ± 18,5 min ve srovnání 23,7 ± 7,2 min při kolonoskopii (P < 0,0001).357 NeoGuide (NeoGuide Systems, Sunnyvale, USA) spočívá v kolonoskou dlouhém 173 cm složeném z 16 nezávisle mobilních segmentů. Během zavádění kolonoskopu je konfigurace konce endoskopu kódována počítačovým algoritmem a další zaváděné segmenty si drží stejný tvar, jaký měl distální segment při průchodu v dané vzdálenosti od anu („follow-the-leader“). Mělo by se tak omezit kličkování a excesivní tlaky na stěnu tračníku. Pracovní kanály umožňují insuflaci, oplach, biopsie i terapeutické intervence.322 V pilotní studii z roku 2007 na 10 sedovaných pacientech bylo bez komplikací dosaženo céka ve všech případech.358 Invendoscope (Invendo Medical, Kissing, Německo) pracuje na principu dvojitého “rukávu” kryjícího endoskop a který se pomocí speciálního motorového mechanismu prodlužuje při zavádění kolonoskopu a zkracuje při jeho vytahování. Povrch „rukávu“ kryjícího endoskop tak zůstává ve stejné pozici vůči stěně střeva a nedochází tak k jejich vzájemnému tření. Přístroj je vybaven možností standardní insuflace, oplachu a endoskopických intervencí.322 Pilotní studie na 34 zdravých dobrovolnících prokazuje úspěšnost intubace céka 80-90 %.359 V další studii u 61 dobrovolníků bylo céka dosaženo v 98,4 % s nutností sedace u méně než u 5 %.360 ColonoSight (Stryker) je endoskop s nekrytým flexibilním koncem, proximálně od kterého je ukotven složený “rukáv”, který se při zavádění nafukuje stlačeným vzduchem. Insuflace je kontrolována nožním pedálem. Materiál „rukávu“ není poddajný, dochází k jeho rozvinutí a tím i k prográdnímu pohybu konce endoskopu. Přístroj je opět vybaven standardními přístroji k insuflaci, oplachu a intervencím.322 Pilotní studie na 178 sedovaných pacientech prokázala 90% úspěšnost intubace céka bez komplikací.361 Systém ClearPath se skládá z peristaltické pumpy, odsávací chlopně a katetru, který se napojuje na standardní kolonoskop, čímž rozšiřuje jeho průměr o 6 mm. Jedním kanálem katetru prochází 67

Alternativní techniky v kolonoskopii voda k oplachu a druhý umožňuje odsávání zbytků stolice z lumen střeva. Předběžné výsledky na animálních modelech prokazují efektivní intraprocedurální očistu střeva bez jakýchkoliv komplikací.362 Systém Medjet (Tel Aviv, Israel) pomocí katetru zaváděného pracovním kanálem kolonoskopu aplikuje ultrazvukový proud mikrokapiček solného roztoku a CO2. Dochází tak k oplachu sliznice a dezintegraci větších částic stolice, sekretu a krve, které poté lze snadno odsát. Pilotní studie ukázala významné zlepšení střevní očisty u 32 pacientů bez komplikací.363

7.8 Alternativní zobrazení při kolonoskopii Alternativním zobrazení při kolonoskopii se různými způsoby snažíme dosáhnout odlišení patologických změn od normální sliznice a tím zvýšení detekce a specifikace neoplastických lézí. Změna zobrazení se jeví výhodná zejména u plochých lézí, které neprominují nad povrch okolní sliznice.

7.8.1 Chromokolonoskopie Chromoendoskopie je metoda, při které se během endoskopie na povrch sliznice aplikuje barvivo, které různými mechanismy mění obraz sliznice a akcentuje tak rozdíly mezi fyziologickou a patologickou strukturou sliznice. Během kolonoskopie se nejčastěji používá barvivo indigokarmín a metylénová modř. Indigokarmín je reliéfové barvivo, které se vsakuje do štěrbin a zvýrazňuje tak povrchovou topografii sliznice. Methylenová modř je barvivem absorpčním, které je absorbováno normální sliznicí trávicí trubice a nenabarvená místa mohou naznačovat přítomnost patologické (neoplastické) sliznice.364 Je opakovaně prokázáno, že nabarvení celého povrchu tračníku během kolonoskopie (tzv. panchromokolonoskopie) zvyšuje oproti nativnímu zobrazení záchyt neoplastických lézí u ulcerózní kolitidy 365,366 i non-IBD pacientů 367,368. Současně dokáže poměrně přesně predikovat neoplastický charakter nalezených lézí.369 V běžné klinické praxi je panchromokolonoskopie obecně doporučitelná k dispenzarizaci pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou, u pacientů s vysokým rizikem neoplastických změn a k přesné demarkaci okrajů plochých lézí před endoskopickými resekcemi.364

7.8.2 Virtuální chromoendoskopie Metody virtuální chromoendoskopie elektronicky akcentují rozdíly mezi slizničními a cévními strukturami. Technika NBI (Narrow Band Imaging, Olympus) pomocí světelného filtru iluminuje sliznici v rozsahu modrého (440-460 nm) a zeleného světla (540-560 nm), ve kterém dochází 68

Alternativní techniky v kolonoskopii k maximální absorpci světla hemoglobinem. FICE (Fujinon Intelligent ChromoEndoscopy, Fujinon) a i-scan (Pentax) jsou metody postprocesního elektronického zpracování obrazu. Technika autofluorescence (AFI, Autofluorescence Imaging, Olympus) využívá excitace různé koncentrace fluoroforů přítomných ve zobrazované tkáni.370 Největší množství studií bylo provedeno s NBI a nebylo jednoznačně prokázáno zvýšení záchytu neoplastických lézí ve srovnání s nativním světlem.371-373 Stejně tak nebylo významné zvýšení detekce adenomů prokázáno ve studiích s FICE.374,375 Jediná studie s metodou i-scan sice prokázala zvýšený záchyt adenomů, ale detekce v kontrolní skupině byla nepřiměřeně malá (13 %).376 Dle zatím limitovaných dat se zdá, že AFI ve srovnání se standardním zobrazením může vést k vyššímu záchytu lézí v pravém tračníku 377 a u pacientů ve vysokém riziku kolorektálního karcinomu.378 Tyto výsledky zatím ale nelze brát jako konkluzivní.379 Možnost současného obrazu v bílém světle s vysokým rozlišením, AFI a NBI je známa jako trimodální zobrazení (ETMI, Endoscopic TriModal Imaging).380 Vzhledem k nejednoznačným výsledkům dat z randomizovaných studií nelze v současné době doporučit rutinní použití virtuální chromokolonoskopie v běžné klinické praxi.370

7.8.3 Posouzení histologie in vivo Stoupající detekce drobných lézí a nezanedbatelná cena endoskopických intervencí a histologických vyšetření stimulují vývoj technik schopných stanovit histologické složení polypu již během kolonoskopie. Diminutivní hyperplastické polypy v distálním tračíku by v takovém případě mohly být ponechány in situ a diminutivní polypy v jiných částech by mohly být resekovány a ponechány bez histologického vyšetření („resect and discard strategy”).370,381 Jednou z možností je zvětšovací kolonoskopie v kombinaci s chromoendoskopií, kdy lze posuzovat charakter polypu díky povrchové struktuře jamek (“pit pattern”), nebo s NBI, kdy lze hodnotit i cévní vzory na povrchu polypu.382 Některé studie naznačují, že s pomocí NBI lze poměrně přesně predikovat histologii polypu i bez zvětšovací kolonoskopie.383,384 Bohužel pouze čtvrtina endoskopistů dosahuje přesnosti vyšší než 90 %, proto se na predikci histologie tímto způsobem zatím nelze v běžné praxi spolehnout.385 Dalším konceptem jsou vysoce specializované techniky schopné různými způsoby zobrazit tkáň léze na mikroskopické úrovni in vivo během kolonoskopie. Endocytoskopie funguje na bázi kontaktního světelného mikroskopu a zobrazuje povrchovou strukturu polypu na celulární úrovni. K akcentaci buněčných jader lze před zobrazením použít některá absorpční barviva (metylénová nebo toluidinová modř).386 Konfokální laserová endomikroskopie poskytuje virtuální endoskopické řezy sliznicí tlustého střeva.387 Obě techniky jsou technicky a finančně náročné a nejsou dostupné v běžné praxi. 69


7.8.4 Změna zorného úhlu kolonoskopu Předpokládá se, že při zvětšení plochy prohlédnuté sliznice se zvýší i záchyt neoplastických lézí při kolonoskopii. Hlavním cílem těchto technik je sliznice na odvrácené straně hauster, která je při prográdní endoskopii nejhůře dostupná.304 Za nejelegantnější lze v tomto ohledu považovat kolonoskopii s použitím různých typů nástavců („capů“), které přes určité omezení zorného pole okrajem „capu“ mohou svojí mechanickou funkcí umožnit lepší vizualizaci sliznice v angulacích a za slizničními řasami. Jejich relevantní přínos na detekci lézí při kolonoskopii však zatím není jednoznačně potvrzen (viz kapitola 7.6 Kolonoskopie s použitím průhledného nástavce). V prospektivní nerandomizované studii z našeho pracoviště jsme pozorovali vyšší záchyt adenomů při použití kolonoskopu se široký zorným úhlem (170°) v porovnání se standardním kolonoskopem (140°).388 V randomizované tandemové studii srovnávající endoskopy se stejnými zornými úhly však nebyla prokázána rozdílná detekce lézí při významně kratším vytahovacím čase ve větvi se širokým zorným úhlem.389 Dalším možným přístupem je použití tzv. retroskopu (Third Eye Retroscope), který lze zavést pracovním kanálem kolonoskopu, kontinuálně sledovat zpětný obraz na dalším monitoru a vizualizovat tak sliznici na odvrácené straně kolonických řas.390 Dle několika studií retroskop vede k vyššímu záchytu polypů a adenomů.390-392 Jeho použití však konzistentně prodlužuje vytahovací čas (nutnost vytažení retroskopu z pracovního kanálu při odstraňování polypu, sledování dvou monitorů s odlišnými obrazy), což snižuje interpretabilitu výsledků.270 Elegantním postupem bez nutnosti speciálního vybavení je inspekce pravého tračníku při retroflexi kolonoskopu. V zatím jediné nerandomizované observační studii s 1000 pacienty byla retroflexe úspěšná v 94,4 % případů bez jediné zaznamenané komplikace.393 Retroflexe je při kolonoskopii užívána také k lepší vizualizaci a optimalizaci endoskopické resekce některých obtížně přístupných přisedlých lézí.394-396 Retroflexe v rektu není standardně doporučována 397 a je prováděna pouze v případě podezření na patologické změny v oblasti distálního rekta nebo anorektálního přechodu.396

70


8 Alternativní techniky v kolonoskopii - vlastní práce 8.1 Cíle práce Práce našeho týmu byla motivována snahou o maximální optimalizaci techniky vodou asistované kolonoskopie, jejíž benefit ve smyslu snížení dyskomfortu a potřeby sedace během zavádění kolonoskopu byl prokázán řadou randomizovaných kontrolovaných studií. Některá data navíc naznačují pozitivní vliv vodou asistovaného zavádění kolonoskopu na zvýšení detekce neoplastických lézí. Konkrétními cíly naší práce byly: 1) Analýza komfortu vyšetřovaných pacientů a efektivity kolonoskopie při kombinaci vodní imerze při zavádění a insuflace oxidu uhličitého při vytahování kolonoskopu ve srovnání s ostatními možnými kombinacemi technik. 2) Srovnání efektivity technicky jednodušší kolonoskopie ve vodní imerzi při použití vody pokojové teploty ve srovnání s kolonoskopií ve vodní imerzi při použití vody o teplotě lidského těla. 3) Srovnání efektivity kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím průhledného nástavce s kolonoskopií ve vodní imerzi be použití průhledného nástavce.

71


8.2 Kombinace vodní imerze při zavádění kolonoskopu a insuflace oxidu uhličitého při jeho vytahování - prospektivní, randomizovaná, jednodušše zaslepená studie 8.2.1 Úvod Infúze vody místo insuflace plynu během zavádění kolonoskopu významně snižuje dyskomfort pacientů během vyšetření, potřebu a množství podané sedace.194,204-206 Vzhledem k nutnosti distenze lumen k zajištění maximální přehlednosti sliznice není vodní imerze použitelná během vytahování kolonoskopu a je nutno do lumen insuflovat plyn. Standardně s k tomuto účelu používá atmosférický vzduch, ale při insuflaci CO2 během kolonoskopie dosáhneme významně nižšího dyskomfortu pacientů během vyšetření a zejména v průběhu 24 hodin po něm.252-254 Navíc se zdá, že zásadní význam má insuflace CO2 během vytahování kolonoskopu a insuflace při zavádění přístroje významnější benefit nepřináší. V randomizované studii z roku 2012 autoři srovnávají insuflaci vzduchu během celé kolonoskopie (n = 33), insuflaci vzduchu během zavádění a CO2 během vytahování (n = 33) a insuflaci CO2 během celé kolonoskopie (n = 34). Ve srovnání s insuflací vzduchu byla bolest na konci vyšetření a 1 hodinu po něm signifikantně nižší jak při insuflaci CO2 během vytahování tak během celé kolonoskopie, ale mezi větvemi s insuflací CO2 nebyl zaznamenán rozdíl ve skóre bolesti na konci vyšetření (P = 0,555) ani 1 hodinu po něm (P = 0,491).398 Obdobně recentní studie Chena a kol. randomizovala pacienty postupujícími kolonoskopii bez sedace do větve s insuflací CO2 během zavádění i vytahování (n = 98) a do větve s insuflací vzduchu během zavádění a CO2 během vytahování (n = 97). Autoři neprokázali benefit insuflace CO2 během zavádění ve smyslu bolesti během zavádění v levém a pravém tračníku a v průběhu 24 hodin po vyšetření.399 Podle dostupných dat se jak použití vody během zavádění kolonoskopu tak i insuflace CO2 v průběhu kolonoskopie jeví jako velmi bezpečné a navíc snadno použitelné v běžné praxi.252-254 Z uvedených fakt se přímo nabízí zkombinovat zavádění kolonoskopu při infúzi vody a vytahování kolonoskopu při insuflaci CO2 a zkombinovat tak výhody obou technik najednou. Přes několik teoretických úvah v literatuře 203,219 však tato technika zatím nikdy nebyla studována. Naše prospektivní, randomizovaná, jednodušše zaslepená studie byla navržena ke zhodnocení dyskomfortu nemocných a efektivity kolonoskopie při minimální sedaci s použitím kombinace vodní imerze během zavádění a insuflace CO2 během vytahování přístroje ve srovnání s ostatními kombinacemi kolonoskopických technik u minimálně sedovaných pacientů.

72


8.2.2 Metodika 8.2.2.1 Místo provedení studie a etické aspekty Studie byla provedena v Centru péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě. Protokol byl schválen lokální etickou komisí Vítkovické nemocnice a zaregistrován v mezinárodním registru klinických studií ClinicalTrials.gov (NCT01440543). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas. Studie se účastnili čtyři zkušení kolonoskopisté zvyklí provádět kolonoskopii ve vodní imerzi.

8.2.2.2 Pacienti Mezi lednem a červnem 2011 byli k zařazení zváženi muži a ženy starší 18 let, kteří byli odeslaní na naše pracoviště k diagnostické ambulantní kolonoskopii. Vyřazovacími kritérii byly anamnéza resekce tlustého střeva, idiopatický střevní zánět, chronické užívání benzodiazepinů a odmítnutí podání sedace. 8.2.2.3 Průběh vyšetření Příprava ke kolonoskopii Všichni pacienti podstoupili standardní přípravu polyetylen glykolem (Fortrans, Beaufour Ipsen Pharma, Paříž, Francie) v rozdělené dávce, která sestávala z lehké snídaně, 3 litrů roztoku den před vyšetřením a 1 litru přípravku ráno v den vyšetření. Všem pacientům byla doporučena strava s omezením nestravitelných zbytků po dobu 5 dní před vyšetřením. Randomizace Před kolonoskopií byli pacienti splňující zařazovací kritéria a nesplňující žádné z vyřazovacích kritérií zrandomizováni do čtyř skupin - zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO2 (Voda/CO2), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (Voda/Vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO2 (CO2/CO2) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (Vzduch/Vzduch). Použili jsme metodu stratifikované blokové randomizace s vytvořením permutovaných bloků pro muže < 60, muže ≥ 60, ženy < 60 a ženy ≥ 60 let. Pacienti nebyli o použité kolonoskopické technice informováni. Kolonoskopista a endoskopická sestra nebyli zaslepeni. Provedení vyšetření Po nitrožilní aplikaci 2 mg midazolamu byl pacient uložen do polohy na levém boku. Po indagaci per rectum s použitím mesokainového gelu bylo zahájeno vyšetření standardním kolonoskopem pro dospělé (CF-H180AL, Olympus, Hamburg, Německo). Podle přiřazené techniky byla používána vodní pumpa kontrolovaná nožním pedálem (OFP Endoscopic Flushing Pump, Olympus, 73

Alternativní techniky v kolonoskopii Hamburg, Německo) (Příloha 2 - Obrázek 11), insuflátor CO2 (UCR, Olympus, Hamburg, Německo) (Příloha 2 - Obrázek 12) nebo standardní insuflátor atmosférického vzduchu. Při dosažení lienální flexury nebo transverza byl pacient uložen do polohy na zádech. U každého nemocného se endoskopista snažil o intubaci terminálního ilea. Všechny intervence jako klešťové biopsie a polypektomie byly prováděny během vytahování kolonoskopu. Ve větvi s vodní imerzí (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) byl insuflátor CO2 /vzduchu vypnutý a voda o pokojové teplotě byla infundována vodní pumpou tak, aby bylo možné postupné zavedení přístroje. Po dosažení céka byla zapnut insuflátor CO2 (Voda/CO2) nebo vzduchu (Voda/Vzduch), tračník byl plně distendován a kolonoskop byl vytažen standardním způsobem. Voda a zbytky stolice byly odsávány převážně během vytažení přístroje. Ve větvi se zaváděním při insuflaci plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch) byl insuflátorem CO2 (CO2/CO2) nebo vzduchu (Vzduch/Vzduch) tračník distendován a kolonoskop zaveden standardním způsobem. Při zavádění byla možná aplikace vody k oplachu sliznice, ale ne za účelem dalšího postupu přístroje. 8.2.2.4 Sledované parametry a cíle studie Primární cíle studie Primárním sledovaným parametrem byla úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci. Úspěšná kolonoskopie byla definována jako dosažení céka beze změny techniky zavádění a bez použití vyšší dávky sedace než počáteční 2 mg midazolamu. Kdykoliv nebyl další průchod kolonoskopu možný, pacient udával bolest > 3 při použití 7-bodové Likertovy škály (0 = žádná bolest, 6 = netolerovatelná bolest)400 nebo vyžadoval navýšení analgosedace, endoskopista přistoupil přednostně ke změně techniky zavádění. Zvýšená analgosedace byla použita v případě, že změna techniky zavádění nebyla úspěšná. Ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) byla insuflace plynu považována za selhání metody, stejně jako desuflace plynu a infúze vody nutná k dalšímu postupu přístroje ve skupině se zaváděním při insuflaci plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch). Za selhání bylo samozřejmě považováno i nedosažení céka a podání vyšší dávky analgosedace. Dalším sledovaným parametrem byl komfort pacientů během a v průběhu 24 hodin po vyšetření hodnocený pomocí dotazníku založeného na 7-bodové Likertově škále (0 = nejhorší, 6 = nejlepší) (Příloha 1)400. Pacienti dostali dotazník domů. Vyplněné hodnoty byly získány telefonickými hovory následující den po vyšetření. Skóre dyskomfortu bylo pro každého pacienta spočítáno jako součet hodnot z otázek na bolest břicha, pocit nadýmání a flatulenci.

74

Alternativní techniky v kolonoskopii Sekundární cíle studie Ostatními sledovanými kolonoskopickými charakteristikami bylo čas do intubace céka, čas vytažení přístroje (včetně biopsií a polypektomií), celkové trvání kolonoskopie, délka spotřebovaného přístroje při dosažení céka, spotřeba vody při vodní imerzi, úspěšnost intubace terminálního ilea a záchyt adenomů. 8.2.2.5 Statistické zpracování Síla testu byla vypracována pro primární sledovanou veličinu úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci. Velikost vzorku 145 subjektů na větev se zaváděním ve vodní imerzi (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) a 145 subjektů na větev se zaváděním při insuflaci plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch) byla spočítána užitím α = 0,05, β = 0,05 a za přepodkladu, že úspěšnosti 80 % versus 60 % v obou větvích lze pokládat za klinicky relevantní. Náš odhad byl založen na výsledku předchozí studie, kde úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci ve větvi s vodní imerzí byla pro zkušené endoskopisty 79%.186 Vzhledem k nejistotě stran očekávaných rozdílů v komfortu pacientů v jednotlivých skupinách pokračovala randomizace do zařazení 420 subjektů a analýze 404 subjektů. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla analyzována pomocí chí kvadrát testu. Vzhledem ke změně techniky zavádění, zvýšené analgosedaci nebo neúplné kolonoskopii byli pacienti, u kterých daná technika selhala, vyřazeni z další analýzy. Komfort nemocných byl srovnáván pomocí Kruskal-Wallisova testu. Hladina významnosti byla posuzována pomocí Bonferroniho korekce. Mann-Whitney test byl použit ke srovnání času do intubace céka, trvání vytažení přístroje, celkového trvání kolonoskopie, délky spotřebovaného přístroje při dosažení céka a spotřeby vody při vodní imerzi. Pomocí chí kvadrát testu byla srovnána úspěšnost intubace terminálního ilea a záchytnost adenomů. S ohledem na stejnou techniku zavádění kolonoskopu ve skupinách Voda/CO2 a Voda/Vzduch stejně jako CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch byla úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a ostatní kolonoskopické charakteristiky kromě komfortu srovnávány také ve dvou spojených větvích. Hodnota P < 0,05 byla považována za statisticky významnou. Statistická analýza byla uskutečněna pomocí systému „NCSS and PASS“ (Hintze J 2001 NCSS and PASS. Number Cruncher Statistical Systems, Kaysville, Utah, USA).

75


8.2.3 Výsledky 8.2.3.1 Soubor pacientů Během 6 měsíců bylo zařazeno celkem 420 pacientů do čtyř skupin - zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO2 (Voda/CO2), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (Voda/Vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO2 (CO2/CO2) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (Vzduch/Vzduch). Během výkonu muselo být 16 subjektů vyřazeno z další analýzy: 8 pacientů pro špatnou přípravu střeva, 3 pro maligní obstrukci, 2 pro nově diagnostikovaný idiopatický střevní zánět, 2 po použití argonové plasmakoagulace a 1 po endoskopické slizniční resekci rozsáhlé ploché léze. (Obrázek 8.2.1) Základní charakteristiky souborů jako věk, pohlaví, BMI (Body Mass Index), anamnéza břišní nebo pánevní chirurgie, indikace k vyšetření, počet předchozích kolonoskopií, kvalita střevní přípravy a výskyt divertikulózy byly obdobné ve všech větvích. (Tabulka 8.2.1) 8.2.3.2 Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci (Tabulka 8.2.2) Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci (per-protocol) ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) byl 97 % (195/201) ve srovnání s 83,3 % (169/203) ve větvi se zaváděním při insuflaci plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch) (P < 0,0001, OR, 6,54, 95% CI 2,6815,95). Úspěšnost se nelišila mezi skupinami Voda/CO2 a Voda/Vzduch (P = 0,99) stejně jako mezi skupinami CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch (P = 0,73). Ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) došlo v 6/201 případech (3 %) k selhání metody. Bezpečná další pasáž kolonoskopu nebyla možná u 5/6 subjektů a střevo muselo být insuflováno. Přes insuflaci a zvýšenou analgosedaci nebylo cékum dosaženo v 1 případě. Selhání metody bylo zaznamenáno ve 34/203 případech (16,7 %) při zavádění s insuflací plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch). Přechod k vodní metodě vedl u 22/34 subjektů k úspěšné intubaci céka při minimální sedaci. V 5/34 případech nebylo použití vodní imerze úspěšné a byla nutné posílení analgosedace během zavádění. Cékum nebylo dosaženo u 7/34 pacientů. Intubace céka bylo ve větvi s vodní imerzí dosaženo v 99,5 % (200/201) a ve větvi se zaváděním při insuflaci plynu v 96,5 % (196/203). Ve studii nebyly zaznamenány žádné komplikace spojené s vyšetřením nebo sedací. 8.2.3.3 Analýza komfortu pacientů (Tabulka 8.2.3) Bolest břicha a pocit nadmutí během vyšetření byly signifikantně nižší ve skupině Voda/CO2 než v ostatních skupinách. Flatus během kolonoskopie se ve všech skupinách nelišil. 76

Alternativní techniky v kolonoskopii Bolest břicha, nadýmání a odchod větrů měl 30 minut, 3, 12 a 24 hodin po kolonoskopii obdobnou distribuci rozdílů. Ve skupinách Voda/CO2 a CO2/CO2 byly bolest, nadýmání a flatulence signifikantně nižší než ve skupinách Voda/Vzduch a Vzduch/Vzduch. Výsledky ve skupinách Voda/CO2 a CO2/CO2 stejně jako ve skupinách Voda/Vzduch a Vzduch/Vzduch byly obdobné. Skóre dyskomfortu bylo pro každý subjekt získáno jako součet hodnot z otázek na bolest břicha, nadýmání a flatulenci. Skóre bylo signifikantně nejnižší ve skupině Voda/CO2 a nižší ve skupině CO2/CO2 než ve skupinách Voda/Vzduch a Vzduch/Vzduch. Vliv vyšetření na běžné aktivity během 24 hodin po vyšetření byl signifikantně nejnižší u subjektů ve skupině Voda/CO2. Také byl patrný příznivý vliv použití metody CO2/CO2 proti metodě Vzduch/Vzduch. Pacienti po Voda/CO2 kolonoskopii by byly více ochotní podstoupit opakované vyšetření než pacienti ve skupině Voda/Vzduch, ostatní rozdíly nebyly statisticky signifikantní. Pacienti ve skupině Vzduch/Vzduch byly signifikantně méně spokojeni než ve skupinách Voda/CO2 a CO2/CO2, ostatní rozdíly nebyly významné. 8.2.3.4 Ostatní charakteristiky kolonoskopie (Tabulka 8.2.4) S ohledem na stejnou techniku zavádění kolonoskopu byly ostatní charakteristiky výkonu srovnány mezi větví se zaváděním ve vodní imerzi (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) a větví se zaváděním při insuflaci plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch). Výsledky mezi skupinami Voda/CO2 a Voda/Vzduch stejně jako mezi skupinami CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch nebyly signifikantně rozdílné. Čas do intubace céka byl statisticky hraničně delší ve větvi s vodní imerzí (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) než ve větvi s insuflací plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch) (8,9 ± 4,6 vs. 8,1 ± 4,5 min, P = 0,04). Čas vytažení přístroje a celkové trvání kolonoskopie byly signifikantně delší ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (11,0 ± 5,1 vs. 9,6 ± 4,4 min, P = 0,007, 19,9 ± 6,4 vs. 17,7 ± 5,9 min, P = 0,002). Délka zavedeného přístroje při dosažení céka byla při použití vodní imerze signifikantně menší než ve větvi s insuflací plynu (84,4 ± 14,8 vs. 90,4 ± 17,8 cm, P = 0,0003). Spotřeba vody při vodní imerzi byla 330 ± 120 ml a byla stejná ve skupině Voda/CO2 a Voda/Vzduch. Nezaznamenali jsme signifikantní rozdíl v úspěšnosti intubace terminálního ilea ve větvi se zaváděním ve vodní imerzí a ve větvi s insuflací plynu (86,7 vs. 82,2 %, P = 0,25) stejně jako v záchytnosti adenomů (36,4 vs. 30 %, P = 0,15).

77


8.2.4 Diskuze V naší prospektivní, randomizované, jednodušše zaslepené studii jsme srovnali úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a dyskomfort pacientů při použití čtyř různých kolonoskopických technik - zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO2 (Voda/CO2), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (Voda/Vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO2 (CO2/CO2) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (Vzduch/Vzduch) Technika vodní imerze vedla k významně vyšší úspěšnosti kolonoskopie při minimální sedaci. Navíc se přechodem na vodní imerzi podařilo „zachránit“ 65 % selhávajících kolonoskopií při minimální sedací a se zaváděním při insuflaci plynu. Insuflace CO2 během vytahování (Voda/CO2) nebo zavádění (CO2/CO2) kolonoskopu nemělo na úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci vliv. Zdá se, že kombinace vodní imerze a insuflace CO2 (Voda/CO2) vedla ke snížení intraprocedurální bolesti břicha a nadýmání. Nezaznamenali jsme významněji vyšší komfort během kolonoskopie při použití techniky Voda/Vzduch a CO2/CO2 než ve skupině Vzduch/Vzduch. Flatulence během vyšetření byla minimální a srovnatelná ve všech skupinách. Insuflace CO2 místo vzduchu má jednoznačně pozitivní efekt na dyskomfort po kolonoskopii. Přestože skóre bolesti a nadýmání byla po 24 hodinách bylo již srovnatelné ve všech skupinách, flatulence byla stále významně nižší ve skupině Voda/CO2 než ve skupinách Voda/Vzduch a Vzduch/Vzduch. Vliv na denní aktivity po vyšetření byl signifikantně nejnižší ve skupině Voda/CO2. Ochota podstoupit další kolonoskopii byla významně vyšší ve skupině Voda/CO2 než ve skupině Voda/Vzduch a celková spokojenost byla významně vyšší ve větvích Voda/CO2 a CO2/CO2 než ve větvi Vzduch/Vzduch. Ostatní rozdíly nedosáhly statistické významnosti. Podle našich zkušeností je ale hodnocení ochoty podstoupit další kolonoskopii a spokojenosti s vyšetřením pro pacienty problematické. Jejich odpovědi výrazně souvisí mimojiné s přístupem zdravotnického personálu, indikací ke kolonoskopii a s výsledkem vyšetření. V naší studii byly procedurální časy statisticky významně delší při použití vodní imerze. Delší čas zavádění kolonoskopu lze vysvětlit opatrnějším zaváděním ve vodní imerzi a výměnou vody u pacientů s horší přípravou střeva. Delší trvání vytahování přístroje může být způsobeno odsáváním tekutiny aplikované během zavádění a možná i instinktivně detailnější inspekcí sliznice po zavádění ve vodní imerzi s omezenou přehledností. Délka spotřebovaného přístroje při dosažení céka byla významně kratší při vodní imerzi než při zavádění při insuflaci plynu. Výsledek je ve shodě s předpokládanou menší tvorbou kliček přístroje při zavádění ve vodní imerzi. Intubace 78

Alternativní techniky v kolonoskopii terminálního ilea byla v obou větvích provedena po insuflaci céka a nebyl nalezen významný rozdíl v úspěšnosti intubace terminálního ilea. Stejně tak nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v detekci adenomů, ale vzhledem k charakteristice souboru včetně věkového rozložení a indikací ke kolonoskopii nelze z našich výsledků vyvodit relevantní závěry. Naše studie srovnala vyvážené a dostatečně početné skupiny pacientů s použitím čtyř možných kombinací technik zavádění a vytahování kolonoskopu. Vzhledem k vyloučení subjektů po selhání dané zaváděcí techniky nebyl srovnávaný komfort pacientů ovlivněn silnější sedací nebo změnou kolonoskopické techniky. Na druhou stranu jsme si vědomi několika nedostatků studie. Endoskopista a asistující endoskopická sestra nebyli zaslepeni stran použité techniky. Použití vodní imerze versus insuflace plynu při zavádění nelze pochopitelně zaslepit, ale endoskopující personál mohl být zaslepen stran užití vzduchu nebo CO2, v danou dobu to však na našem pracovišti nebylo technicky možné. Dalším zdrojem bias by mohl být fakt, že všechny pacienty telefonicky kontaktoval jeden z participujících endoskopistů. Pacienti nebyli před a během vyšetření informováni o použité metodě. Nicméně někteří z nich podstupující opakovanou kolonoskopii poznali infúzi vody oproti předchozím „vzduchovým“ kolonoskopiím. V naší studii jsme narozdíl od většiny dosavadních studií použili vodu pokojové teploty. Sice jsme nezaznamenali žádné nevýhody chladné vody z hlediska obtížnosti zavádění a komfortu pacientů, ale srovnání s ostatními studiemi tím může být problematické. Minimální sedace je na našem pracovišti standardem, ale analýza komfortu by jistě byla optimální u nesedovaných pacientů. Další potenciální limitací studie je pouze jedno studijní centrum a účast pouze zkušených endoskopistů.

8.2.5 Závěr Dle naší pilotní a zatím jediné studie tohoto typu se kombinace vodní imerze při zavádění a insuflace oxidu uhličitého při vytahování přístroje (Voda/CO2) zdá být velmi dobře tolerovanou, efektivní, bezpečnou a snadno proveditelnou metodou kolonoskopie při minimální sedaci. Komfort pacientů během vyšetření a během 24 hodin po kolonoskopii byl významně vyšší než při použití ostatních studovaných technik (Voda/Vzduch, CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch). Data potvrzují teoretický předpoklad o současném významném snížení intraprocedurálního dyskomfortu při použití vody během zavádění a postprocedurálního dyskomfortu při insuflaci CO2 během vytahování bez klinicky relevantního negativního vlivu na jiné charakteristiky kolonoskopie. Při potvrzení superiority dalšími nejlépe multicentrickými, dvojitě zaslepenými studiemi na nesedovaných pacientech se tato technika může stát metodou volby při provádění diagnostické kolonoskopie. Další slibnou a zatím nestudovanou technikou je kombinace vodní výměny a 79

Alternativní techniky v kolonoskopii insuflace CO2. Koncem roku 2013 plánujeme zahájení bicentrické randomizované studie zaměřené na analýzu komfortu při kombinaci vodní výměny a insuflace CO2.

80

Tabulka 8.2.6.1 Tok pacientů ve studii (n = 548)

81


Alternativní techniky v kolonoskopii Tabulka 8.2.6.2 Základní charakteristika souboru (n = 404) Voda/CO2 (n = 101)

CO2/CO2 (n = 102)

53 (52,5)

Voda/ Vzduch (n = 100) 52 (52)

50 (49)

Vzduch/ Vzduch (n = 101) 54 (53,5)

Věk, průměr ± SD, roky

58,2 ± 13,4

60,1 ± 13,9

59,4 ± 14,5

58,7 ± 13,8

Body mass index ± SD

28,0 ± 5,0

27,9 ± 5,4

28,3 ± 5,1

27,9 ± 4,7

Anamnéza břišní operace, n (%) - operace v oblasti pánve, n (%)

46 (45,5) 15 (14,9)

52 (52) 23 (23)

45 (44,1) 19 (18,6)

45 (44,6) 16 (15,8)

29 (28,7) 14 (13,9) 58 (57,4)

27 (27) 22 (22) 51 (51)

26 (25,5) 17 (16,7) 59 (57,8)

25 (24,8) 17 (16,8) 59 (58,4)

0 1 ≥2

75 (74,3) 14 (13,9) 12 (11,9)

57 (57) 26 (26) 17 (17)

56 (54,9) 32 (31,4) 14 (13,7)

74 (73,3) 16 (15,8) 11 (10,9)

Kvalita přípravy ke kolonoskopii, n (%) výborná dobrá obstojná špatná

22 (21,8) 54 (53,5) 25 (24,8) 0

25 (25) 53 (53) 22 (22) 0

28 (27,5) 57 (55,9) 17 (16,7) 0

27 (26,7) 48 (47,5) 26 (25,7) 0

Divertikulóza, n (%)

16 (15,8)

13 (13)

15 (14,7)

15 (14,9)

Muži, n (%)

Indikace, n (%) screening dispenzarizace symptomy Počet předchozích kolonoskopií, n (%)

Tabulka 8.2.6.3 Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci (n = 404) † Vodní větev (Voda/CO2 + Voda/Vzduch) (n = 201) Voda/CO2 (n = 101) Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci, n (%) (per-protocol)

Voda/ Vzduch (n = 100)

Plynová větev (CO2/CO2 + Vzduch/Vzduch) (n = 203)

P*

CO2/CO2 (n = 102)

195 (97,0)

98 (97,0)

97 (97,0)

Vzduch/ Vzduch (n = 101)

P*

169 (83,3)

0,99

84 (82,4)

85 (84,2)

P*

< 0,0001

0,73

† Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla definována jako dosažení céka beze změny zaváděcí techniky a bez navýšení sedace nad počáteční 2 mg midazolamu. * Fisherův test

82

2 Voda/ Vzduch (n = 97)

3 CO2/CO2 (n = 84)

<< << << << = << << << << = = << << << << << << << =

2 (1,93) 2 (1,75) 1 (0,85) 0 (0,45) 0 (0,24) 0 (0,54) 2 (2,11) 1 (1,54) 1 (0,81) 0 (0,36) 14 (15,52) 1 (1,14) 1 (1,41) 0 (0,36)

1 vs 2

2 (2,25) 1 (1,41) 0 (0,71) 0 (0,34) 0 (0,24)

4 Vzduch/Vzduch (n = 85)

83

† Pacienti, u kterých daná technika selhala, byli vyloučeni z další analýzy. * Kruskal-Wallisův srovnávací čas - 1 = 2 - není signifikantní rozdíl (hodnota Z < 2,6383) (Bonferroniho korekce) - 1 << 2 / 1 >> 2 - 1 signifikantně nižší / vyšší než 2 (hodnota Z > 2,6383) (Bonferroniho korekce) ** Skóre dyskomfortu bylo pro každý subjekt získáno součtem skóre bolesti, nadýmání a flatulence.

Bolest břicha, medián (průměr) během vyšetření 1 (1,05) 2 (1,63) 2 (1,96) po 30 minutách 0 (0,27) 1 (1,16) 0 (0,54) po 3 hodinách 0 (0,13) 0 (0,74) 0 (0,25) po 12 hodinách 0 (0,07) 0 (0,33) 0 (0,20) po 24 hodinách 0 (0,10) 0 (0,22) 0 (0,14) Nadýmání, medián (průměr) během vyšetření 1 (1,04) 2 (1,79) 2 (1,70) po 30 minutách 0 (0,31) 1 (1,46) 0 (0,58) po 3 hodinách 0 (0,18) 1 (1,02) 0 (0,36) po 12 hodinách 0 (0,11) 0 (0,54) 0 (0,21) po 24 hodinách 0 (0,08) 0 (0,26) 0 (0,19) Flatulence, medián (průměr) během vyšetření 0 (0,28) 0 (0,42) 0 (0,45) po 30 minutách 0 (0,30) 2 (1,76) 0 (0,48) po 3 hodinách 0 (0,20) 1 (1,43) 0 (0,42) po 12 hodinách 0 (0,20) 0 (0,78) 0 (0,38) po 24 hodinách 0 (0,11) 0 (0,39) 0 (0,33) Skóre dyskomfortu, medián (průměr) ** 2 (4,44) 12 (13,95) 6 (8,20) Vliv na denní aktivity během 24 hodin po vyšetření, medián (průměr) 0 (0,27) 0 (0,93) 0 (0,75) Ochota podstoupit další kolonoskopii, medián (průměr) 0 (0,84) 1 (1,42) 1 (1,26) Celková spokojenost, medián (průměr) 0 (0,11) 0 (0,27) 0 (0,07)

1 Voda/CO2 (n = 98)

Tabulka 8.2.6.4 Komfort pacientů (n = 364) †

=

=

<<

<<

= = = = =

<< = = = =

<< = = = =

1 vs 3

<<

=

<<

<<

= << << << <<

<< << << << =

<< << << << =

1 vs 4

=

=

=

>>

= >> >> >> =

= >> >> >> =

= >> >> = =

2 vs 3

Rozdíly *

=

=

=

=

= = = = =

= = = = =

= = = = =

2 vs 4

<<

=

<<

<<

= << << << =

= << << = =

= << << = =

3 vs 4


Alternativní techniky v kolonoskopii Tabulka 8.2.6.5 Ostatní charakteristiky kolonoskopie (n = 364) † Vodní větev (Voda/CO2 + Voda/Vzduch) (n = 195) Voda/CO2 (n = 98)

Čas intubace céka, průměr ± SD, min

CO2/CO2 (n = 84)

P

8,9 ± 4,6 8,9 ± 4,4

Vytahovací čas, průměr ± SD, min

8,8 ± 4,8

10,7 ± 5,6

11,2 ± 4,6

0,43

8,5 ± 4,5

19,7 ± 6,3

20,0 ± 6,5

0,15

9,4 ± 4,6

84,9 ± 15,1

83,8 ± 14,4

0,73

17,9 ± 5,9

318 ± 124

0,35

88,9 ± 17,1

38 (38,8)

9,9 ± 4,3

0,007 * 0,90

17,6 ± 6,0

0,002 * 0,83

91,9 ± 18,5

0,0003 * 0,14

0,32

-

169 (86,7) 84 (85,7)

0,06

90,4 ± 17,8

330 ± 120 330 ± 116

0,04 *

17,7 ± 5,9

84,4 ± 14,8

Spotřeba vody, průměr ± SD, ml

7,8 ± 4,5

85 (87,6) 71 (36,4)

0,69

33 (34,0)

0,49

66 (78,6)

27 (32,1)

† Pacienti, u kterých daná technika selhala, byli vyloučeni z další analýzy. * Mann-Whitneyho test ** Chí-kvadrát test

84

P

P

9,6 ± 4,4

19,9 ± 6,4

Délka přístroje, průměr ± SD, cm

Vzduch/ Vzduch (n = 85)

8,1 ± 4,5

11,0 ± 5,1

Celkový čas, průměr ± SD, min

Intubace terminálního ilea, n (%) Detekce adenomů, n (%)

Voda/ Vzduch (n = 97)

Plynová větev (CO2/CO2 + Vzduch/Vzduch) (n = 169)

-

139 (82,2)

-

73 (85,9) 49 (30,0)

0,21

22 (25,9)

0,37

0,25 **

0,15 **


8.3 Efektivita kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím vody pokojové teploty (20-24°C) ve srovnání s vodní imerzi s použitím teplé vody (37°C) - prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie 8.3.1 Úvod Autoři většiny publikovaných studií srovnávajících infúzi vody s insuflací vzduchu během zavádění užívá teplou vodu (36-42°C). Zprávy o studiích užívajících vodu o nižší teplotě jsou omezené ale s uspokojivými výsledky.194 Použití teplé vody je považováno za výhodnější pro možnou redukci kolonických spasmů. Tento předpoklad byl založen na randomizované studii na 69 pacientech z roku 2002, která srovnávala intermitentní infúzi teplé (36°C) a chladné (17,5°C) vody vždy pokud kolonoskopista pozoroval spasmus tračníku. Skóre bolesti bylo signifikantně nižší ve větvi s teplou vodou (P = 0,05), nebyl ale významný rozdíl v užitém množství sedace a v procedurálních časech.208 Sami jsme opakovaně pozorovali rozevření lumen při zavádění v imerzi vody pokojové teploty při jednorázové aplikaci teplé vody (kolem 40°C) žanetkou. Je však otazné a ve studiích špatně uchopitelné, zda při zavádění kolonoskopu není žádoucí spíše vyšší tonus svaloviny tračníku. Technika vodní imerze je pomalu adoptována v endoskopické praxi. Zahřívání vody a udržování její stálé teploty pomocí vodní lázně s termostatem je technicky náročnější, nákladnější a není dostupné v běžné endoskopické praxi. Proto by průkaz o srovnatelné efektivitě vody o pokojové teplotě ve srovnání s teplou vodou mohl přispět ke zjednoduššení a dalšímu rozšíření vodní techniky v běžné praxi. Paralelně s naší prací byly publikovány výsledky randomizované, dvojitě zaslepené studie zahrnující 175 pacientů a srovnávající infúzi teplé (35-38°C) a chladné (20-23°C) vody s intermitentní insuflací vzduchu během zavádění kolonoskopu. Primárním cílem studie bylo množství podané sedace, které nebylo statisticky významně odlišné (P = 0,91). Srovnatelné byly i úspěšnost intubace céka (P = 1,0) a pacienty udávané skóre bolesti (P = 0,66) a spokojenosti (P = 0,12). Autoři dále udávají hraničně nesignifikantní trend směrem k rychlejší intubaci céka (P = 0.06) a spekulují o možné souvislosti s redukcí kolonických spasmů a nedostatečné velikosti vzorku k dosažení statistické významnosti. Jediným významným rozdílem byla menší potřeba abdominální komprese a změny polohy pacienta během kolonoskopie (P = 0,04) ve větvi s teplou vodou, který však autory není považován za klinicky relevatní.209 Naše prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie byla navržena ke srovnání efektivity vodní imerze s použitím vody pokojové teploty (20-24°C) s vodní imerzí s použitím teplé vody (37°C) u minimálně sedovaných pacientů podstupujících diagnostickou ambulantní kolonoskopii. 85


8.3.2 Metodika 8.3.2.1 Místo provedení studie a etické aspekty Studie byla provedena v Centru péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě. Protokol byl schválen lokální etickou komisí a registrován v mezinárodním registru klinických studií ClinicalTrials.gov (NCT01582178). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas. Studie se zúčastnili tři zkušení endoskopisté dobře znalí techniky vodní imerze.

8.3.2.2 Pacienti Do studie byli zařazováni pacienti starší 18 let odeslaní k ambulantní diagnostické kolonoskopii v období od června do října 2012. Nebyli zařazeni pacienti s anamnézou kolorektální resekce, známou diagnózou idiopatického střevního zánětu, známým chronických užíváním benzodiazepinů nebo pokud nesouhlasili s podáním sedace. 8.3.2.3 Průběh vyšetření Příprava ke kolonoskopii Všichni pacienti podstoupili přípravu polyetylen glykolem (Fortrans, Beaufour Ipsen Pharma, Paříž, Francie) v rozdělené dávce, která se skládala z lehké snídaně a 3 litrů roztoku odpoledne a večer před vyšetřením a 1 litru ráno před vyšetřením. Všem pacientům byla doporučena strava s omezením nestravitelných zbytků po dobu 5 dní před vyšetřením. Randomizace Před vyšetřením byli pacienti na základě zařazovacích a vyřazovacích kritérií zvážení k zařazení do studie studijní sestrou a poté náhodně randomizováni buď do větve s kolonoskopií ve vodní imerzi s použitím vody o pokojové teplotě (Chladná Voda) nebo do větve s použitím teplé vody (Teplá Voda). Použili jsme metodu stratifikované blokové randomizace s vytvořením permutovaných bloků pro muže < 60, muže ≥ 60, ženy < 60 a ženy ≥ 60 let. Alokace byla pro jednotlivé pacienty uložena v zalepených obálkách, které byly otevřeny před zahájením vyšetření. Endoskopista, asistující sestra a pacient byli zaslepeni. Provedení vyšetření Pacientovi bylo intravenózně aplikováno 2 mg midazolamu a poté byl uložen na levý bok. Po digitální indagaci per rectum a aplikaci mesokainového gelu byl do anu zaveden standardní kolonoskop (CF-H180AL, Olympus, Hamburg, Německo). Vodní pumpa ovládaná nožním pedálem (OFP Endoscopic Flushing Pump, Olympus, Hamburg, Německo) (Příloha 2 - Obrázek 11) byla používána během zavádění přístroje a standardní vzduchový insuflační system během vytahování kolonoskopu. Při dosažení lienální flexury nebo transverza byl pacient uložen do polohy na zádech. 86

Alternativní techniky v kolonoskopii Chladná voda (20-24°C) byla čerpána z 1-litrových plastových nádob umístěných standardním způsobem v držáku vodní pumpy. Teplá voda (37°C) byla odebírána z 1-litrových plastových nádob ponořených ve vodní lázni udržované termostatem na teplotě 37°C. Před každým vyšetřením studijní sestra zkontrolovala teplotu vody v obou lahvích, umístila sací hadičku vodní pumpy do nádoby v souladu s randomizací a celou oblast vodní pumpy i s nádobami a termostatem překryla neprůhlednou přikrývkou. V obou větvích byla vypnuta vzduchová pumpa, odsát zbytkový plyn z rekta a voda byla infundována tak, aby bylo možné postupné zavedení kolonoskopu. Pokud to bylo nutné, voda se zbytky stolice byla odsávána a nahrazována čistou vodou. Jakmile bylo dosaženo ascendens nebo céka, vzduchová pumpa byla zapnuta a tračník byl plně distendován k vytažení přístroje a prohlédnutí sliznice. Při každém vyšetření se endoskopista snažil o intubaci terminálního ilea. Všechny intervence (klešťové biopsie, polypektomie) byly provedeny během vytahování přístroje. 8.3.2.4 Sledované parametry a cíle studie Primární cíl studie Primárním cílem studie byl čas do intubace céka, který byl definován jako čas mezi zavedením kolonoskopu do anu a dosažením céka. Sekundární cíle studie Sekundárními parametry byly úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a dyskomfort pacientů během kolonoskopie. Úspěšná kolonoskopie při minimální sedaci byla definována dosažením céka randomizací danou zaváděcí technikou bez nutnosti další analgosedace nad počáteční 2 mg midazolamu. Pokud nebylo další zavádění kolonoskopu možné, k dalšímu postupu byla nutná významná insuflace vzduchu, pacient udával dyskomfort ≥ 3 na kontinuální 5-bodové škále podle Gloucesterské stupnice komfortu (1 = žádný dyskomfort, 5 = nesnesitelný dyskomfort) 183 a / nebo byla podána další analgosedace, vyšetření bylo považováno za selhání. Skóre dyskomfortu bylo udáváno ihned po ukončení kolonoskopie s použitím kontinuální 5-bodové škály podle Gloucesterské stupnice komfortu (1 = žádný dyskomfort, 5 = nesnesitelný dyskomfort).183 Ostatními sledovanými parametry byl vytahovací čas, celkový čas kolonoskopie, délka zavedeného přístroje při dosažení céka, objem spotřebované vody během zavádění, úspěšnost intubace terminálního ilea, trvání intubace terminálního ilea, detekce adenomů, potřeba komprese břicha a nestandardní polohy pacienta (na pravém boku a / nebo na zádech). Obtížnost kolonoskopie z pohledu endoskopisty byla hodnocena pomocí 5-bodové kontinuální škály (1 = velmi snadná, 5 = velmi obtížná). Jakmile bylo dosaženo céka, každý pacient byl dotázán na teplotní vjem během zavádění - bez teplotního vjemu, spíše pocit chladu nebo spíše pocit tepla.

87

Alternativní techniky v kolonoskopii 8.3.2.5 Statistická analýza Síla testu byla provedena pro primární cíl studie. Velikost vzorku 93 subjektů na větev byla spočítána pro α = 0,05, β = 0,2, za předpokladu, že 20% rozdíl v intubačních časech ve větvi Chladná Voda a Teplá Voda by byl klinicky relevantní. Náš odhad byl postaven na výsledcích naší předchozí studie, kdy intubační čas ve vodní větvi byl 8,8 ± 4,8 minut.150 Vzhledem k předpokládaným selháním kolonoskopie při minimální sedaci jsme se rozhodli pro zařazení 98 subjektů do každé větve. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla posouzena pomocí chí-kvadrát testu. Vzhledem ke změně techniky zavedení, silnější analgosedaci nebo inkompletní kolonoskopii byli pacienti, u kterých daná technika zavádění selhala, vyřazeni z další analýzy. Procedurální časy, délka zavedeného přístroje a spotřeba vody byly analyzovány pomocí MannWhitneyho testu. Úspěšnost intubace terminálního ilea, detekce adenomů, nestandardní poloha pacienta a komprese břicha byly zpracovány užitím Fisherova testu. Skóre dyskomfortu během kolonoskopie, obtížnost vyšetření a teplotní vjemy byly analyzovány pomocí chí-kvadrát testu. Hodnota P menší než 0,05 byla považována za statisticky signifikantní. Statistická analýza byla vypracována s použitím programu “NCSS and PASS” (Hintze J 2001 NCSS and PASS. Number Cruncher Statistical Systems, Kaysville, Utah, USA).

8.3.3 Výsledky 8.3.3.1 Soubor pacientů Do studie bylo zařazeno celkem 212 subjektů a poté randomizováno buď do větve vodní imerze s chladnou vodou (Chladná Voda) nebo do větve vodní imerze s teplou vodou (Teplá Voda). Následně bylo 11 pacientů vyloučeno z další analýzy: 5 pro špatnou přípravu střeva, 3 pro nově diagnostikovaný idiopatický střevní zánět, 1 pro maligní obstrukci, 1 pro endoskopické známky akutní divertikulitidy a 1 pro porušení protokolu studie. (Obrázek 8.3.1) Základní charakteristika souboru (pohlaví, věk, body mass index, anamnéza břišní a pánevní chirurgie, indikace ke kolonoskopii, počet předchozích kolonoskopií, kvalita střevní přípravy, výskyt divertikulózy) byla srovnatelná v obou větvích. (Tabulka 8.3.1) 8.3.3.2 Procedurální časy (Tabulka 8.3.2) Čas do intubace céka byl 6,9 ± 3,5 minut ve větvi Chladná Voda a 7,0 ± 3,4 minut ve větvi Teplá Voda. Rozdíl nebyl statisticky významný (P = 0,64). Vytahovací ani celkový čas kolonoskopie také nebyl mezi oběma větvemi významně rozdílný (9,5 ± 5,6 vs. 9,1 ± 5,6 minut, P = 0,61 a 16,4 ± 6,2 vs. 16,0 ± 6,2 minut, P = 0,88). 88

Alternativní techniky v kolonoskopii 8.3.3.3 Ostatní sledované parametry (Tabulka 8.3.3) Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla 89,1 % (90/101) ve větvi Chladná Voda a 90 % (90/100) ve větvi Teplá Voda (P = 1,0). Ve větvi Chladná Voda bylo 10,9 % (11/101) inzercí považováno za selhání kolonoskopie při minimální sedaci. Dodatečná sedace byla nutná u 5 pacientů. Insuflace vzduchu pro další zavedení kolonoskopu byla potřebná u 2 pacientů. Cékum nebylo dosaženo u 4 subjektů (úspěšnost intubace céka v 96 %). Ve větvi Teplá Voda bylo selhání kolonoskopie při minimální sedaci zaznamenáno u 10 % (10/100) subjektů. Dodatečná sedace byla podána u 4 subjektů a insuflace vzduchu byla nutná ve 3 případech. Cékum nebylo dosaženo u 3 subjektů (úspěšnost intubace céka v 97 %). Skóre dyskomfortu během kolonoskopie s Chladnou Vodou a během kolonoskopie s Teplou Vodou nebylo významně odlišné (P = 0.51). Délka zavedeného přístroje při zavedení do céka a objem spotřebované vody byly mezi větvemi srovnatelné (90,4 ± 18,0 vs. 89,3 ± 17,9 centimetrů, P = 0,61 a 432,8 ± 158,1 vs. 417,2 ± 147,9 millilitrů, P = 0,52). Úspěšnost intubace terminálního ilea ve větvi Chladná Voda byla 84,4 % (76/90) ve srovnání s 87,8 % (79/90) ve větvi Teplá Voda (P = 0,67). Trvání intubace terminálního ilea nebyla významně odlišná (1,3 ± 1,8 vs. 1,5 ± 2,3 minuty, P = 0,60). Detekce adenomů byla srovnatelná v obou větvích - 45,6 % (41/90) ve větvi Chladná Voda versus 40 % (36/90) ve větvi Teplá Voda (P = 0,55). Nestandardní poloha pacienta byla využita ve stejné proporci pacientů v obou větvích - 10 % (9/90) ve větvi Chladná Voda versus 5,6 % (5/90) ve větvi Teplá Voda (P = 0,40). Jediným statisticky významným rozdílem byla vyšší potřeba abdominální komprese ve větvi Chladná Voda než ve větvi Teplá Voda - 41,1 % (37/90) vs. 25,6 % (23/90) (P = 0,04). Obtížnost vyšetření z pohledu endoskopisty byla obdobná v obou větvích (P = 0,20). Také nebyl významný rozdíl v tepelném vjemu pacientů během zavedení kolonoskopu (P = 0,66). 90 % (81/90) (Chladná Voda) versus 84,4 % (76/90) (Teplá Voda) subjektů nepoznalo, zda byla použita chladná nebo teplá voda. Jen 6,7 % (6/90) (Chladná Voda) versus 8,9 % (8/90) (Teplá Voda) subjektů správně odhadlo typ použité vody a 4,4 % (4/90) ve větvi Chladná Voda versus 6,7 % (6/90) ve větvi Teplá Voda si myslelo, že u nich byla použit opačný typ vody. Žádný z pacientů ve studii neudal nepříjemný teplotní vjem. Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace ve vztahu k výkonu nebo podané sedaci.

8.3.4 Diskuze Naše prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie byla navržena ke srovnání efektivity kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím vody pokojové teploty s kolonoskopií ve vodní imerzi s použitím teplé vody u minimálně sedovaných pacientů. 89

Alternativní techniky v kolonoskopii Analyzovali jsme celkem 101 pacientů ve větvi s vodní imerzí s použitím vody pokojové teploty (20-24°C) a 100 pacientů ve větvi s použitím chladné vody (37°C). Primárním sledovaným parametrem byl čas do intubace céka, který byl v obou větvích téměř stejný (P = 0,64), podobně jako vytahovací a celkové časy kolonoskopie. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla identická v obou větvích (P = 1,0) stejně jako skóre dyskomfortu během kolonoskopie (P = 0,51). Ostatní sledované parametry kolonoskopie byly v obou větvích srovnatelné kromě významně vyšší potřeby abdominální komprese ve větvi s chladnou vodou (P = 0,04). Za předpokladu srovnatelného komfortu pacientů tento rozdíl, který je konzistentní s výsledky předchozí studie209, také nepovažujeme za klinicky relevantní. Někteří autoři ale namítají, že častá a dlouhotrvající abdominální komprese může být pro endoskopické asistenty zatěžující a proto její nižší potřeba během kolonoskopie může být v endoskopické praxi významným přínosem.401,402 Faktorem, který může stírat rozdíly při použití vody různé teploty je ochlazování teplé vody při průchodu endoskopem. Lee a kol. uvádí snížení teploty vody ve zdrojové nádobě (37°C) na 3032°C při výstupu z kolonoskopu.209 Při našem měření jsme za stejných okolností naměřili teplotu 32-33°C. Při zavedení větší části přístroje do těla pacienta lze zřejmě očekávat méně intenzivní ochlazování vody a naopak zřejmě i ohřívání procházející vody o teplotě nižší než je teplota lidského těla. Intrakolonická aplikace většího množství chladné vody může ochladit organismus. Při laváži tračníku vodou během akutní operace pro choroby levého hemikolon byla u 13 % pacientů prokázána hypotermie.403 Domníváme se ale, že při vodní imerzi vodou pokojové teploty je vzhledem k jejímu aplikovanému množství toto riziko zanedbatelné. Při technice vodní výměny jsou však objemy infundované vody významně vyšší a tím zřejmě i riziko hypotermie. Naše studie má určité přednosti. Podařilo se nám srovnat vyvážené a dostatečně početné skupiny pacientů reprezentující rutinní kolonoskopickou praxi. Primárně sledovaným parametrem byl čas do intubace céka, který považujeme za objektivní a snadno měřitelný zástupný parametr reprezentující obtížnost intubace céka. Minimální sedace narozdíl od hlubší sedace umožňuje pacientům lépe hodnotit skóre dyskomfortu během a po kolonoskopii. Vzhledem k vyloučení neúspěšných kolonoskopií z další analýzy, nemůže být čas do intubace céka a dyskomfort pacientů ovlivněn zesílenou sedací nebo insuflací vzduchu během zavádění. Na druhou stranu jsme si vědomi několika limitací studie. Na našem pracovišti používáme při diagnostické kolonoskopii standardně minimální sedaci, ale analýza komfortu by byla jistě optimální u nesedovaných pacientů. Používáme spíše techniku vodní imerze a výsledky proto zřejmě nejsou zobecnitelné i pro techniku vodní výměny. Další limitací může být účast jednoho centra a pouze zkušených endoskopistů. Je třeba také poznamenat, že pokud chceme k irigaci tračníku užívat teplou vodu, zřejmě není 90

Alternativní techniky v kolonoskopii nezbytně nutné používat vodní lázeň s termostatem. Při namíchání vody do 1-litrové plastové nádoby na teplotu 37°C těsně před kolonoskopií, její teplota klesne při běžné teplotě v místnosti (20-24°C) na 35,1°C během 30 minut, což je zřejmě k provedení jedné kolonoskopie dostatečné.

8.3.5 Závěr Použití vody pokojové teploty ve srovnání s použitím teplé vody při zavádění kolonoskopu významně nezměnilo čas do intubace céka. Ostatní procedurální charakteristiky s výjimkou nižší potřeby komprese břicha ve skupině s teplou vodou nebyly významně odlišné. Vodní imerze s použitím vody pokojové teploty se tak zdá být srovnatelnou alternativou k technicky náročnější a nákladnější imerzi s použitím teplé vody. Tato skutečnost by mohla dále podpořit používání vodních techniky v běžné endoskopické praxi.

91

Alternativní techniky v kolonoskopii Tabulka 8.3.6.1 Tok pacientů ve studii (n = 283)

92

Alternativní techniky v kolonoskopii Tabulka 8.3.6.2 Základní charakteristika souboru (n = 201) Chladná Voda (n = 100) 49 (48,5)

Teplá Voda (n = 101) 50 (50)

0,89 *


57,8 ± 14,2

61,2 ± 12,7

0,08 **


27,4 ± 4,5

28,2 ± 5,0

0,87 **


43 (42,6) 12 (11,9)

43 (43) 14 (14)

1,0 * 0,68 *

35 (34,7) 26 (25,7) 40 (39,6)

39 (39) 27 (27) 34 (34)

0,70 ***

0 1 ≥2

66 (65,3) 18 (17,8) 17 (16,8)

60 (60) 21 (21) 19 (19)

0,73 ***

výborná dobrá obstojná špatná

34 (33,7) 56 (55,4) 11 (10,9) 0

29 (29) 53 (53) 18 (18) 0

23 (22,8)

19 (19)

Muži, n (%)

P


Kvalita střevní přípravy, n (%)


0,34 ***

0,60 *

* Fisherův test ** T-test *** Chí-kvadrát test

Tabulka 8.3.6.3 Procedurální časy (n = 180) † Chladná Voda (n = 90)

Teplá Voda (n = 90)

P*


6,9 ± 3,5

7,0 ± 3,4

0.64


9,5 ± 5,6

9,1 ± 5,6

0,61


16,4 ± 6,2

16,0 ± 6,2

0,88

† Pacienti, u kterých daná technika selhala, byli vyloučeni z další analýzy. * Mann-Whitneyho test

93

Alternativní techniky v kolonoskopii Tabulka 8.3.6.4 Ostatní kolonoskopické charakteristiky Chladná Voda (n = 101)

Teplá Voda (n = 100)

P

90 (89,1)

90 (90)

1,00 *

Chladná Voda (n = 90) †

Teplá Voda (n = 90) †

P

2 (2,2)

2 (2,0)

0,51 **

90,4 ± 18,0

89,3 ± 17,9

0,61 ***

432,8 ± 158,1

417,2 ± 147,9

0,52 ***

Intubace terminálního ilea (TI), n (%)

76 (84,4)

79 (87,8)

0,67 **

Trvání intubace TI, průměr ± SD, min

1,3 ± 1,8

1,5 ± 2,3

0,60 ***

Detekce adenomů, n (%)

41 (45,6)

36 (40)

0,55 *

9 (10)

5 (5,6)

0,40 *

37 (41,1)

23 (25,6)

0,04 *

2 (2,3)

2 (2,1)

0,20 **

81 (90)

76 (84,4)

6 (6,7)

8 (8,9)

4 (4,4)

6 (6,7)

Úpěšnost kolonoskopie při minimální sedaci, n (%) (per-protocol)

Dyskomfort, medián (průměr) Délka přístroje, průměr ± SD, cm Spotřeba vody, průměr ± SD, ml

Nestandardní poloha pacienta, n (%) Komprese břicha, n (%) Obtížnost kolonoskopie, medián (průměr) Tepelný vjem pacienta - bez tepelného vjemu - odhadnuto správně (chladný vjem ve skupině Chladná Voda a teplý vjem ve skupině Teplá Voda) - odhadnuto nesprávně (teplý vjem ve skupině Chladná Voda a chladný vjem ve skupině Teplá Voda)

† Pacienti, u kterých daná technika selhala, byli vyloučeni z další analýzy. * Fisherův test ** Chí-kvadrát test *** Mann-Whitneyho test

94

0,66 **


8.4 Efektivita kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím průhledného nástavce ve srovnání s kolonoskopií ve vodní imerzi prospektivní, randomizovaná, jednodušše zaslepená studie 8.4.1 Úvod Infúze vody místo standardní insuflace vzduchu během zavádění přístroje významně snižuje dyskomfort pacientů a snižuje potřebu a množství sedace během kolonoskopie započaté bez sedace nebo s minimální sedací. Čas do intubace céka byl ve většině studií delší, v některých srovnatelný a v některých kratší než při použití insuflace plynu během zavádění kolonoskopu.194,204-206 Studie z poslední doby naznačují možné zvýšení záchytu neoplastických lézí při použití vodou asistované kolonoskopie.194,225-227,229 Použití nástavce nasazeného na konec endoskopu („cap“) může dle randomizovaných studií usnadnit zavedení kolonoskopu, zvýšit úspěšnost intubace céka, zkrátit čas do jeho dosažení a redukovat dyskomfort pacientů během vyšetření.298,299 Některé práce také naznačují zvýšení záchytu neoplastických lézí při kolonoskopii s „capem“, tato data ale zatím nejsou příliš konzistentní a tento předpoklad nelze v tuto chvíli brát jako potvrzený.279,302,303 Kombinace vodní techniky a „capem“ asistované kolonoskopie zatím nebyla nikdy studována. Dle našich předběžných zkušeností ale jde o elegantní a snadno proveditelnou techniku diagnostické kolonoskopie. Za velký přínos „capu“ považujeme oddálení sliznice střeva od optiky endoskopu a tím lepší předhlednost a menší obtížnost při zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi a také snadnější odsávání tekutiny bez rizika přisátí sliznice do kanálu přístroje. Otázkou je, zda kombinace obou technik může vést k dalšímu prakticky významnému zvýšení kvality kolonoskopie ve smyslu usnadnění zavádění kolonoskopu, zkrácení intubačního času, komfortu pacientů a záchytu neoplastických lézí. Zcela recentně publikovaná nerandomizovaná studie srovnává prospektivní skupinu pacientů vyšetřených „capem“ asistovanou vodní výměnou (n = 100) s retrospektivní skupinou pacientů vyšetřených standardní kolonoskopií při insuflaci vzduchu (n = 101). Ve skupině s použitím vodní výměny a „capu“ autoři pozorovali vyšší záchyt polypů (93 vs. 84,2 %, P = 0,07), adenomů (75 vs. 59,4 %, P = 0,02), proximálně lokalizovaných pilovitých adenomů (24 vs. 9,9 %, P = 0,009) a větší průměrný počet adenomů na kolonoskopii (0,38 vs. 0,12, P = 0,004).404,405 Výsledky této práce jsou slibné, ale vzhledem k designu studie je je třeba zatím brát s rezervou. Naše prospektivní, randomizovaná, jednodušše zaslepená studie byla navržena ke srovnání efektivity kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím průhledného nástavce („capu“) s kolonoskopií 95

Alternativní techniky v kolonoskopii ve vodní imerzi bez použití průhledného nástavce („capu“).

8.4.2 Metodika 8.4.2.1 Místo provedení studie a etické aspekty Studie byla provedena v Centru péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě. Protokol byl zrevidován a schválen lokální etickou komisí a zaregistrován v mezinárodním registru klinických studií ClinicalTrials.gov (NCT01547247). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas. Studie se účastnili čtyři zkušení kolonoskopisté dobře znalí techniky vodní imerze a kolonoskopie s použitím „capu“.

8.4.2.2 Pacienti Pacienti starší 18 let odeslaní k diagnostické ambulantní kolonoskopii byli zařazováni v období od března do května 2012. Zařazeni nebyli pacienti s anamnézou kolorektální resekce, známou diagnózou idiopatického střevního zánětu nebo chronickým užíváním benzodiazepinů. Dále byli ze studie vyloučeni pacienti, kteří byli v době kolonoskopie hospitalizováni, nesouhlasili s podáním sedace nebo nebyli z důvodu celkového stavu schopni spolupracovat v rámci studijního protokolu. 8.4.2.3 Průběh vyšetření Příprava ke kolonoskopii Všichni pacienti podstoupili přípravu makrogolem v rozdělené dávce (Fortrans, Beaufour Ipsen Pharma, Paříž, Francie), která sestávala z lehké snídaně a 3 litrů roztoku odpoledne a večer před vyšetřením a 1 litru roztoku ráno před vyšetřením. Všem pacientům byla doporučena strava bez nestravitelných zbytků po dobu 5 dní před kolonoskopií. Randomizace Před vyšetřením byl pacient zařazen na základě zařazovacích a vyřazovacích kritérií a poté randomizován buď do větve kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím „capu“ (Cap Voda) nebo do větve kolonoskopie ve vodní imerzi (Voda). Použili jsem metodu stratifikované blokové randomizace s vytvořením permutovaných bloků pro muže < 60, muže ≥ 60, ženy < 60 a ženy ≥ 60 let. Endoskopisté a asistující sestry nebyli zaslepeni. Pacienti nebyli seznámeni s přiřazenou kolonoskopickou technikou. Provedení vyšetření Pacientovi bylo intravenózně aplikováno 2 mg midazolamu a byl uložen na levý bok. Po digitální indagaci per rectum a aplikaci mesokainového gelu byl do anu zaveden standardní kolonoskop (CF96

Alternativní techniky v kolonoskopii H180AL, Olympus, Hamburg, Německo). Vodní pumpa ovládaná nožním pedálem (OFP Endoscopic Flushing Pump, Olympus, Hamburg, Německo) byla používaná během zavádění přístroje a standardní vzduchový insuflační systém během vytahování endoskopu. Při dosažení lienální flexury nebo transverza byl pacient uložen do polohy na zádech. Ve větvi kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím „capu“ (Cap Voda) byl na konec kolonoskopu nasazen měkký „cap“ (D-201-14304, Olympus, Hamburg, Německo) (Příloha 2 - Obrázek 13) s postranním otvorem oproti pracovnímu kanálu endoskopu. Ve větvi kolonoskopie ve vodní imerzi (Voda) nebyl „cap“ na kolonoskop nasazen. V obou větvích byla vzduchová insuflace vypnuta, byl odsát plyn z rekta a voda pokojové teploty (20-24°C) byla infundována tak, aby bylo možné postupné zavedení kolonoskopu. Pokud to bylo nutné, voda se zbytky stolice byla odsáta a nahrazena čistou vodou. Jakmile bylo dosaženo céka, vzduchová pumpa byla zapnuta a tračník byl plně distendován k vytažení přístroje a jeho prohlédnutí. Při každé kolonoskopii se endoskopista snažil o intubaci terminálního ilea. Všechny intervence (klešťové biopsie, polypektomie) byly provedeny během vytahování přístroje. 8.4.2.4 Sledované parametry a cíle studie Primární cíl studie Primárním cílem studie byl čas do intubace céka, který byl definován jako čas mezi zavedením kolonoskopu do anu a dosažením dna céka. Sekundární parametry a cíle studie Sekundárními sledovanými parametry byly úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a dyskomfort pacientů během kolonoskopie. Úspěšná kolonoskopie při minimální sedaci byla definována dosažením céka danou zaváděcí technikou a bez nutnosti další analgosedace. Pokud nebylo další zavádění kolonoskopu možné, endoskopista se rozhodl sejmout / nasadit (Cap Voda / Voda) „cap“, k dalšímu postupu endoskopu byla nutná významná insuflace vzduchu, pacient udával dyskomfort ≥ 3 na kontinuální 5-bodové škále odpovídající Gloucesterské stupnici (1 = žádný dyskomfort, 5 = nesnesitelný dyskomfort) 183 nebo byla podána další analgosedace, vyšetření bylo považováno za selhání. Skóre dyskomfortu bylo udáno pacientem ihned po skončení kolonoskopie použitím kontinuální 5-bodové škály odpovídající Gloucesterské stupnici (1 = žádný dyskomfort, 5 = nesnesitelný dyskomfort).183 Ostatními sledovanými parametry byl čas vytahování přístroje, celkový čas kolonoskopie, délka zavedeného přístroje při dosažení céka, objem spotřebované vody během zavádění, úspěšnost intubace terminálního ilea, trvání intubace terminálního ilea, detekce adenomů, potřeba abdominální komprese a nestandardní polohy pacienta. Obtížnost kolonoskopie z pohledu endoskopisty byla udávána použitím kontinuální 5-bodové škály (1 = velmi snadná, 5 = velmi 97

Alternativní techniky v kolonoskopii obtížná). 8.4.2.5 Statistická analýza Síla testu byla spočítána pro primární cíl studie. Velikost vzorku 93 subjektů na větev byla spočítána pro α = 0,05, β = 0,2, za předpokladu, že 20% rozdíl v intubačních časech ve větvi Cap Voda a Voda by byl klinicky relevantní. Náš odhad byl postaven na výsledcích naší předchozí studie, kdy intubační čas ve vodní větvi byl 8,8 ± 4,8 minut.150 Vzhledem k předpokládaným selháním zavedení kolonoskopu jsem se rozhodli pro zařazení 98 subjektů do každé větve. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla posouzena pomocí chí-kvadrát testu. Vzhledem ke změně techniky zavedení, silnější analgosedaci nebo inkompletní kolonoskopii byly pacienti, u kterých daná technika zavádění selhala, vyřazeni z další analýzy. Procedurální časy, délka zavedeného přístroje a spotřebované množství vody bylo analyzováno pomocí Mann-Whitney testu. Úspěšnost intubace terminálního ilea, dyskomfort během kolonoskopie, detekce adenomů, potřeba abdominální komprese a nestandardní polohy pacienta a obtížnost kolonoskopie byla zpracována pomocí chí-kvadrát testu. Hodnota P menší než 0.05 byla považována za statisticky signifikantní. Statistická analýza byla vypracována s použitím programu „NCSS and PASS“ (Hintze J 2001 NCSS and PASS. Number Cruncher Statistical Systems, Kaysville, Utah, USA).

8.4.3 Výsledky 8.4.3.1 Soubor pacientů Během 3 měsíců bylo celkem 208 pacientů randomizováno buď do větve kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ (Cap Voda) nebo větve kolonoskopie ve vodní imerzi (Voda). Poté bylo celkem 12 subjektů vyřazeno z další analýzy: 5 pro nedostatečnou přípravu střeva, 3 pro maligní strikturu, 2 pro nově diagnostikovaný idiopatický střevní zánět, 1 pro těžkou ischemickou kolitidu a 1 pro porušení protokolu studie (Obrázek 8.4.1). Základní charakteristika souboru (pohlaví, věk, body mass index, anamnéza břišní a pánevní chirurgie, indikace ke kolonoskopii, počet předchozích kolonoskopií, kvalita střevní přípravy, výskyt divertikulózy) byla srovnatelná v obou studijních větvích (Tabulka 8.4.1). 8.4.3.2 Procedurální časy (Tabulka 8.4.2) Čas do intubace céka byl 6,9 ± 2,9 minut ve větvi Cap Voda a 7,4 ± 4,2 minut ve větvi Voda. Rozdíl nebyl statisticky významný (P = 0,73). Vytahovací i celkové časy kolonoskopie také nebyly mezi větvemi Cap Voda a Voda významně rozdílné (9,7 ± 6,1 vs. 10,5 ± 6,7 minut, P = 0,47 a 16,6 ± 98

Alternativní techniky v kolonoskopii 6,5 vs. 17,9 ± 7,0 minut, P = 0,6). 8.4.3.3 Ostatní sledované parametry (Tabulka 8.4.3) Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla v obou větvích 92,9 % (91/98) (P = 1,00). Ve větvi Cap Voda došlo u 7,1 % (7/98) k selhání. Cékum nebylo dosaženo u 3 subjektů přes pokus o dosažení céka po sejmutí „capu“. Insuflace vzduchu byla k dalšímu zavádění nutná u 1 pacienta. U 3 pacientů musel být „cap“ z kolonoskopu odstraněn pro nemožnost dalšího zavádění v oblasti sigmoidea, po sejmutí capu bylo céka dosaženo. Ve větvi Voda bylo selhání zaznamenáno u 7,1 % (7/98) subjektů. Cékum nebylo dosaženo u 2 pacientů a ani nasazení „capu“ k intubaci céka nevedlo. Insuflace vzduchu byla nutná u 2 a prohloubení sedace u 3 pacientů. Pozorovali jsme nesignifikantní trend směrem k nižšímu dyskomfortu pacientů během kolonoskopie s „capem“ (P = 0,06). Délka zavedeného přístroje při dosažení céka a objem spotřebované vody byly mezi větvemi srovnatelné (88,9 ± 16,2 vs. 88,3 ± 15,5 centimetrů, P = 0,98, 392,3 ± 117,4 vs. 375,8 ± 125 mililitrů, P = 0,27). Úspěšnost intubace terminálního ilea ve větvi Cap Voda byla 94,5 % (86/91) ve srovnání s 85,7 % (78/91) ve větvi Voda (P = 0,047). Trvání intubace terminálního ilea nebyla významně odlišná (1,4 ± 1,7 vs. 1,5 ± 1,9 minuty, P = 0,99). Detekce adenomů byla obdobná v obou větvích - 44 % (40/91) ve větvi Cap Voda versus 45 % (41/91) ve větvi Voda (P = 0,88). Nestandardní poloha pacienta byla nutná u 4,4 % ve větvi Cap Voda a u 5,5 % subjektů ve větvi Voda (P = 0,73). Pozorovali jsme hraničně nesignifikantní trend směrem k nižší potřebě abdominální komprese (25,3 vs. 38,5 %, P = 0,06) a nižší obtížnosti vyšetření z pohledu endoskopisty (P = 0,05) ve větvi Cap Voda. Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace v souvislosti s výkonem nebo podanou sedací.

8.4.4 Diskuze Naše prospektivní, randomizovaná, jednodušše zaslepená studie byla navržena ke srovnání efektivity dvou kolonoskopických technik - kolonoskopie s “capem“ ve vodní imerzi během zavádění kolonoskopu a s insuflací vzduchu během vytahování přístroje (Cap Voda) a kolonoskopie ve vodní imerzi během zavádění kolonoskopu a s insuflací vzduchu během vytahování přístroje (Voda). Technika vodní imerze s „capem“ nebyla ve srovnání s vodní imerzí bez „capu“ schopna významně zkrátit zaváděcí fázi kolonoskopie (P = 0,73). Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla stejná v obou větvích (P = 1,00) a nejsme tak schopni potvrdit předchozí zprávy o 99

Alternativní techniky v kolonoskopii možném užití „capu“ k záchraně intubace céka při standardní kolonoskopii.283 U 2 subjektů ve větvi Voda nebylo cékum dosaženo ani po nasazení „capu“. Naopak u 3 pacientů musel být „cap“ odstraněn pro nemožnost dalšího průchodu kolonoskopu v oblasti (zřejmě zúženého) sigmoidea. Hraničně nesignifikantní trend směrem k nižšímu dyskomfortu během Cap Voda kolonoskopie (P = 0,06) může být konzistentní s předchozími zprávami o nižším dyskomfortu při použití „capu“.286,287,293 Technika s „capem“ vedla k významně vyšší úspěšnosti intubace terminálního ilea (P = 0,047). Je ale nutné připomenout, že pacienti s idiopatickým střevním zánětem byli ze studie vyloučeni a širší konec endoskopu s nasazeným „capem“ by mohl vést k obtížnější intubaci terminálního ilea u pacientů s terminální ileitidou. Některé studie udávají vyšší detekci polypů a adenomů při použití „capu“.280,281,284,285,289,292,296,297 V naší studii byl záchyt adenomů obdobný v obou větvích (P = 0,88). Design studie a charakteristika souboru včetně věkové distribuce a indikacím ke kolonoskopii ale neumožňují vyvodit relevantní závěry stran detekce neoplastických lézí. Hraničně nesignifikantní trend směrem k nižší potřebě abdominální komprese (P = 0,056) a nižší obtížnosti kolonoskopie z pohledu endoskopisty (P = 0,053) naznačuje určité předpoklady asistence „capu“ ke snížení obtížnosti zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi. Navíc všichni participující kolonoskopisté udávali jednoznačně lepší přehlednost při zavádění a jednodušší odsávání zbytku tekutiny při vytahování přístroje během kolonoskopie s „capem“. V naší studii jsme srovnali vyvážené a dostatečně početné skupiny pacientů. Primárním cílem studie byl čas do intubace céka, který je zřejmě nejobjektivnějším korelátem obtížnosti při zavádění kolonoskopu. Vzhledem k vyloučení neúspěšných kolonoskopií z další analýzy, nemůže být čas do intubace céka a dyskomfort pacientů ovlivněn inkompletností vyšetření, zesílenou sedací nebo insuflací vzduchu během zavádění. Na druhé straně jsme si vědomi určitých nedostatků studie. Vzhledem k charakteru techniky nebylo možné zaslepení endoskopisty a asistující sestry. Analýza komfortu pacientů by byla jistě optimální u nesedovaných pacientů. Další limitací je provedení studie v jednom centru a účast pouze zkušených endoskopistů.

8.4.5 Závěr Kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ nebyla ve srovnání s kolonoskopií ve vodní imerzi bez „capu“ schopná významně zkrátit čas do intubace céka. Tato technika ale má určité předpoklady pro snížení dyskomfortu pacientů a obtížnosti zavádění kolonoskopu. Navíc významně zvyšuje úspěšnost intubace terminálního ilea u pacientů bez idiopatického střevního zánětu. Data jsou však v současné době natolik limitovaná, že techniku zatím nelze doporučit k běžnému užívání. Možný 100

Alternativní techniky v kolonoskopii aditivní vliv na zvýšený záchyt neoplastických lézí ve screeningové populaci, který by ospravedlnil použití „capu“ při každé kolonoskopii ve vodní imerzi, je nutno ověřit dalšími studiemi.

101

Alternativní techniky v kolonoskopii Tabulka 8.4.6.1 Tok pacientů ve studii (n = 275)

102

Alternativní techniky v kolonoskopii Tabulka 8.4.6.2 Základní charakteristika souboru (n = 196) Cap Voda (n = 98)

Voda (n = 98)

P

56 (57,1)

56 (57,1)

1,00 *


59,2 ± 12,0

58,2 ± 13,9

0,70 **


28.1 ± 4.9

28.2 ± 4.2

0,87 **


38 (38,8) 13 (13,3)

42 (42,9) 16 (16,3)

0,56 * 0,71 *

33 (33,7) 23 (23,5) 42 (42,9)

30 (30,6) 25 (25,5) 43 (43,9)

0,89 *

0 1 ≥2

61 (62,2) 19 (19,4) 18 (18,4)

64 (65,3) 18 (18,4) 16 (16,3)

0,90 *

výborná dobrá obstojná špatná

32 (32,7) 43 (43,9) 23 (23,5) 0

26 (26,5) 49 (50) 23 (23,5) 0

23 (23,5)

21 (21,4)

Muži, n (%)


Kvalita střevní přípravy, n (%)


0,60 *

0,73 *

* Chí-kvadrát test ** T-test

Tabulka 8.4.6.3 Procedurální časy (n = 182) † Cap Voda (n = 91)

Voda (n = 91)

P*


6,9 ± 2,9

7,4 ± 4,2

0,73


9,7 ± 6,1

10,5 ± 6,7

0,47


16,6 ± 6,5

17,9 ± 7,0

0,16

† Pacienti, u kterých daná technika selhala, byli vyloučeni z další analýzy. * Mann-Whitneyho test

103

Alternativní techniky v kolonoskopii Tabulka 8.4.6.4 Ostatní kolonoskopické charakteristiky Cap Voda (n = 98)

Voda (n = 98)

P

91 (92,9)

91 (92,9)

1,00 *

Cap Voda (n = 91) †

Voda (n = 91) †

P

2 (2,1)

2 (2,2)

0,06 *

88,9 ± 16,2

88,3 ± 15,5

0,98 **

392,3 ± 117,4

375,8 ± 125

0,27 **

Intubace terminálního ilea (TI), n (%)

86 (94,5)

78 (85,7)

0,047 *

Trvání intubace TI, průměr ± SD, min

1,4 ± 1,7

1,5 ± 1,9

0,99 **

Detekce adenomů, n (%)

40 (44)

41 (45)

0,88 *

Nestandardní poloha pacienta, n (%)

4 (4,4)

5 (5,5)

0,73 *

23 (25,3)

35 (38,5)

0,056 *

2 (2,1)

2 (2,2)

0,053 *

Úpěšnost kolonoskopie při minimální sedaci, n (%) (per-protocol)

Dyskomfort během kolonoskopie, medián (průměr) Délka přístroje, průměr ± SD, cm Spotřeba vody, průměr ± SD, ml

Komprese břicha, n (%) Obtížnost kolonoskopie, medián (průměr)

† Pacienti, u kterých daná technika selhala, byli vyloučeni z další analýzy. * Chí-kvadrát test ** Mann-Whitneyho test

104


9 Seznam literatury 1

Grim M. Intestinum crassum - tlusté střevo. In Čihák R, et al. Anatomie 2. Praha Grada Publishing 2002: 96-119. ISBN 80-247-0143-X.

2

Kahn E, Daum F. Anatomy, Histology, Embryology, and Developmental Anomalies of the Small and Large Intestine. In Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Slesinger and Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th Edition. Elsevier 2010: 1615-1642. ISBN 978-14160-6189-2.

3

Konrádová V. Trávicí systém. In Konrádová V, Uhlík J, Vajner L. Funkční histologie. Praha H&H 2000: 164-165. ISBN 80-86022-80-3.

4

Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. In J Cancer 2010; 127-2893-2917.

5

O´Callaghan T. Introduction: The prevention agenda. Nature 2011; 471:S2-S4.

6

Dušek L, Mužík J, Malúšková D, et al. Epidemiologie kolorektálního karcinomu v ČR. In Dušek L et al. Epidemiologie, prevence a léčba kolorektálního karcinomu dle dostupných českých a mezinárodních dat. Praha: FN Motol ISBN 978-80-87347-07-2.

7

Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. www.svod.cz

8

Munoz JC. Hereditary colorectal cancer. http://emedicine.medscape.com/article/188613overview. Updated April 18, 2013.

9

Itzkowitz SH, Potack J. Colonic polyps and polyposis syndromes. In Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Slesinger and Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th Edition. Elsevier 2010: 2155-2189. ISBN 978-1-4160-6189-2

10

Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, et al. Second European evidence-based concensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 3: Special situation. J Crohns Colitis 2013 Feb; 7(1):1-33.

11

Bresalier RS. Colorectal cancer. In Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Slesinger and Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th Edition. Elsevier 2010: 2191-2238. ISBN 978-1-4160-6189-2

12

Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990; 61:75967.

13

Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol 2010 Jan; 42(1):1-10.

14

Rosty C, Hewett DG, Brown IS, et al. Serrated polyps of the large intestine: current understanding of diagnosis, pathogenesis, and clinical management. J Gastroenterol 2013; 48:287-302. 105

Alternativní techniky v kolonoskopii 15

Arain MA, Sawhney M, Skeikh S, et al. CIMP status of interval colon cancers: another piece to the puzzle. Am J Gastroenterol 2010; 105:1189-1195.

16

Zavoral M, Vepřeková G, Suchánek Š, et al. Diagnostika kolorektálního karcinomu. Postgraduální medicína 2012; 14(4):409-415.

17

Urban O, Falt P. Endoskopická léčba prekanceróz a časných neoplázií trávicí trubice. In Prekancerózy v trávicím traktu. Černoch J a kol. Grada Publishing 2012. ISBN 978-80-2473500-9.

18

Špičák J, Kovářová JT. Pokroky ve screeningu kolorektálního karcinomu. Postgraduální medicína 2012; 14(6):609-614.

19

Kovářová JT. Kvantitativní test ve screeningu kolorektálního karcinomu - pohled do blízké budoucnosti. Gastroenterol Hepatol 2011; 65:90-93.

20

Frič P, Zavoral M, Dvořáková H, et al. An adapted program of colorectal cancer screening - 7 years of experience and cost benefit analysis. Hepatogastroenterology 1994; 41:413-416.

21

Kovářová JT, Zavoral M, Zima T, et al. Improvements in colorectal cancer screening programmes - quantitative immunochemical faecal occult blood testing - how to set the cutoff for a particular population. Biomed Pap Med Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2012 Jun; 156(2):143-150.

22

Vítek P, Kajzrlíková I, Chalupa J, et al. Jak postupovat v případě nálezu karcinomu v endoskopickém resekátu z tlustého střeva. Gastroenterol Hepatol 2011; 65(4):202-206.

23

Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM klasifikace zhoubných nádorů. 7. vydání. Praha 2011. ISBN: 978-80-904259-6-5.

24

Benson B, Arnoletti JP, Bekaii-Saab T, et al. National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version 2.2012.

25

Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology 2004; 127(2):385-394.

26

Kikuchi R, Takano M, Takagi K, et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38:1286-1295.

27

Yokoyama J, Ajioka Y, Watanabe H, et al. Lymph node metastasis and micrometastasis of submucosal invasive colorectal carcinoma: an indicator of the curative potential of endoscopic treatment. Acta Medica Biologica 2002; 50:1-8.

28

Poldermanns D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 30(22):2769-2812.

29

Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a concensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society 106

Alternativní techniky v kolonoskopii Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006; 130(6):1865-1871. 30

Uraoka T, Saito Y, Matsuda T, et al. Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum. Gut 2006 Nov; 55(11):1592-1597.

31

Winawer SJ, Zauber AG, O´Brien MJ, et al. The National Polyp Study. Design, methods, and characteristics of patients with newly diagnosed polyps. The National Polyp Study Workgroup. Cancer 1992; 70(5 Suppl):1236-1245.

32

Inoue H, Kashida H, Kudo S, et al. The Paris classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon. Gastrointest Endosc 2003; 58(6 Suppl):S3-43.

33

Bergmann U, Beger HG. Endoscopic mucosal resection for advanced non-polypoid colorectal adenoma and early stage carcinoma. Surg Endosc 2003; 17(3):475-479.

34

Urban O, Kliment M, Fojtík P, et al. High-frequency ultrasound probe sonography staging for colorectal neoplasia with superficial morphology: its utility and impact on patient management. Surg Endosc 2011 Oct; 25(10):3393-9.

35

Vítek P, Zeman K, Mikoviny Kajzrlíková I. Kolorektální karcinom - současný stav léčby. Interní medicína pro praxi 2012; 14(6+7):250-252.

36

Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome. Colorect Dis 2009; 11:354-365.

37

Mendl J. Postavení miniinvazivní chirurgie v terapii kolorektálního karcinomu. Postgraduální medicína 2012; 14(6):627-630.

38

Šerclová Z, Dytrych P, Marvan J, et al. Fast-track in open intestinal surgery: prospective randomized study. Clin Nutr 2009; 28(6):618-624.

39

Oliverius M. Chirugická léčba metastatického kolorektálního karcinomu. Postgraduální medicína 2012; 14(6):622-626.

40

Ryska M, Pantoflíček J, Dušek L. Léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v České republice: současný celostátní survey. Rozhl Chir 2010; 89(2):100-108.

41

Anděl P, Dostalík J, Pelikán A, et al. Transanální endoskopická mikrochirurgie ve FN Ostrava. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(5):264-268.

42

Zavoral M, Vepřeková G, Suchánek Š, et al. Terapie kolorektálního karcinomu. Postgraduální medicína 2012; 14(4):413-415.

43

Novotný J, Němeček R, Vítek P. Onkologická léčba kolorektálního karcinomu. Postgraduální medicína 2012; 14(6):615-621.

44

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/colonoscopy

45

Solinas A, Classen M. Phillipp Bozzini - A true pioneer of endoscopy. Ital J Gastroenterol 1985; 17: 43-5. 107


Edmondson JM. History of instruments for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1991; 37: 27-56.

47

Niwa H, Williams CB. History of Endoscopy in the Rectum and Colon. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 33-18. ISBN: 978-1-4051-1449-3.

48

Kotrlík J. Historie digestivní endoskopie. In Dítě P. Základy digestivní endoskopie. Grada 1996; 17-20. ISBN 80-7169-237-9.

49

Kashab MA, Rex DK. Indications and contraindications. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 167-177. ISBN: 978-1-4051-1449-3.

50

Zádorová Z. Kolonoskopie: doporučený postup endoskopického vyšetření tlustého střeva. Čes Slov Gastroenterol Hepatol 2005; 59(1):26-30.

51

Froehlich F, Gonvers J-J. Diagnostic yield of colonoscopy by indication. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 178-205. ISBN: 978-1-4051-1449-3.

52

Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, et al. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123:2108-31.

53

Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993; 329:1977-81.

54

Zauber AG, Winawer SJ, O´Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012; 366(8):687-96.

55

Lieberman D. Screening colonoscopy: rationale and performance. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 206-215. ISBN 978-1-4051-1449-3.

56

Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Once-only flexible sigmoideoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2010; 375(9726):1624-633.

57

Zavoral M, Suchánek Š, Májek O, et al. Národní screening kolorektálního karcinomu v České republice - minulost, přítomnost a budoucnost. Gastroenterol Hepatol 2012; 66(5):345-349.

58

Martínez ME, Baron JA, Lieberman DA, et al. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology 2009 Mar; 136(3):832-841.

59

Urban O, Kijonková B, Kajzrlíková I, et al. Local residual neoplasia after endoscopic treatment of laterally spreading tumors during 15 months of follow-up. Eur J Gastroenterol 108

Alternativní techniky v kolonoskopii Hepatol 2013 Jun; 25(6):733-8. 60

Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008; 58:130-60.

61

Atkin WS, Saunders BP. Surveillance guidelines after removal of colorectal adenomatous polyps. Gut 2002;51(Suppl V):v6-v9.

62

Mulder SA, Kranse R, Damhuis RA, et al. The incidence and risk factors of metachronous colorectal cancer: an indication for follow-up. Dis Colon Rectum 2012 May; 55(5):522-31.

63

Ballantyne GH, Modlin IM. Postoperative follow-up for colorectal cancer: who are we kidding? J Clin Gastroenterol 1988; 10:359-64.

64

Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45:142-150.

65

Froehlich F, Wiestlisbach V, Gonvers J-J, et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy. European Multicenter Study. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-384.

66

Lebwohl B, Kastrinos F, Glick M, et al. The impact of suboptimal bowel preparation on adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 73(6):1207-1214.

67

Golub RW, Kerner BA, Wise WE, et al. Colonoscopic bowel preparations - which one ? Dis Colon Rectum 1995 Jun; 38(6):594-599.

68

Senore C, Ederle A, Fantin A, et al. Acceptability and side-effects of colonoscopy and sigmoideoscopy in a screening setting. J Med Screen 2011; 18:128-134.

69

Vepřeková G, Suchánek Š, Martínek J, et al. Příprava střeva ke kolonoskopii. Gastroenterol Hepatol 2012; 66(1):57-62.

70

Corporaal S, Kleibeuker JH, Koornstra JJ. Low-volume PEG plus ascorbic acid versus highvolume PEG as bowel preparation for colonoscopy. Scand J Gastroenterol 2010; 45:13801386.

71

Rejchrt S, Bures J, Siroky M, et al. A prospective, observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 59(6):651-654.

72

Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J, et al. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: an underrecognized cause of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2005; 16(11):3389-3396.

73

Tan JY, Tjandra JJ. Which is the optimal bowel preparation for colonoscopy - a meta109

Alternativní techniky v kolonoskopii analysis. Colorect Dis 2006; 8:247-258. 74

Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2011; 73:1240-1245.

75

Church JM. Effectiveness of polyethylene glycol antegrade gut lavage bowel preparation for colonoscopy - timing is the key! Dis Colon Rectum 1998; 41:1223-1225.

76

Varughese S, Kumar AR, George A, et al. Morning-only one-gallon polyethylene glycol improves bowel cleansing for afternoon colonoscopies: a randomized endoscopist-blinded prospective study. Am J Gastroenterol 2010; 105:2368-2374.

77

Zuccaro G, Eisen GM, Hoda KM. Preparation of the patient. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 90-100. ISBN 978-1-4051-1449-3.

78

Hammett T, Hookey LC, Kawakami J, et al. Do patients undergo prostate examination while having a colonoscopy. Can J Gastroenterol 2009 Jan; 23(1):37-40.

79

Williams CB. Insertion technique. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 537-559. ISBN 978-14051-1449-3.

80

Bourke MJ, Rex DK. Tips for better colonoscopy from two experts. Am J Gastroenterol 2012; 107(10):1467-1472.

81

Huh CK, Rex DK. Missed neoplasms and optimal colonoscopic withdrawal technique. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 560-571. ISBN 978-1-4051-1449-3.

82

Barclay RI, Vicari JJ, Doughty AS, et al. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006; 355: 2533-2541.

83

Simmons DT, Harewood GC, Baron TH, et al. Impact of endoscopist withdrawal speed on polyp yield: implications for optimal colonoscopy withdrawal time. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 965-971.

84

Jover R, Zapater P, Polania E, et al. Modifiable endoscopic factors that influence the adenoma detection rate in colorectal cancer screening colonoscopies. Gastrointest Endosc 2013; 77(3):381-9.

85

Lee TJW, Blanks RG, Rees CJ. Colonoscopy withdrawal time and adenoma detection in screening colonoscopy: the optimum average withdrawal time is 10 min. Gut 2011; A44.

86

de Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM, et al. Differences in proximal serrated polyp detection among endoscopists are associated with variability in withdrawal time. Gastrointest Endosc 2013; 77(4):617-623. 110


Cohen LB, Aisenberg J. Sedation for colonoscopy. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 101-113. ISBN 978-1-4051-1449-3.

88

Radaelli F, Meucci G, Minoli G. Colonoscopy practice in Italy: a prospective survey on behalf of the Italian Association of Hospital Gastroenterologists. Dig Liv Dis 2008; 40:897-904.

89

Ristikankare MK, Julkunen RJ. Premedication for gastrointestinal endoscopy is a rare practice in Finland: a nation-wide survey. Gastrointest Endosc 1998; 47:204-207.

90

Leung FW. Is there a place for sedationless colonoscopy? J Interv Gastroenterol 2011; 1:1922.

91

Fisher DA, Maple JT, Ben-Menachem T, et al. Complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 74(4):745-752.

92

Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med 2008; 149:63858.

93

Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD, et al. A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66:27-34.

94

McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.

95

Enestvedt BK, Eisen GM, Holub J, et al. Is the American Society of Anesthesiologists classification useful in risk stratification for endoscopic procedures? Gastrointest Endosc 2013; 77(3):464-471.

96

Lord GA, Bell GD, Gray A, et al. Sedation for gastrointestinal endoscopic procedures in the elderly: getting safer but still not nearly safe enough. www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/sedation_elderly.pdf

97

Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, et al. Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population. Ann Intern Med 2009; 150:849-57.

98

Ko CW, Dominitz JA. Complications of colonoscopy: magnitude and management. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010; 20:659-71.

99

Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2001;53:620-7.

100 Repici A, Pellicano R, Strangio G, et al. Endoscopic mucosal resection for early colorectal neoplasia: a pathologic basis, procedures, and outcomes. Dis Colon Rectum 2009; 52:150215. 111

Alternativní techniky v kolonoskopii 101 Saito Y, Uraoka T, Yamaguchi Y, et al. A prospective, multicenter study of 1111 colorectal endoscopic submucosal dissections. Gastrointest Endosc 2010; 72:1217-25. 102 Trecca A, Gaj F, Gagliardi G.. Our experience with endoscopic repair of large colonoscopic perforations and review of the literature. Tech Coloproctol 2008;12:315-21. 103 Kantsevoy SV, Adler DG, Conway JD, et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2008; 68:11-8. 104 Cooper GS, Tzuyung DK, Rex DK. Complications following colonoscopy with anesthesia assistance: a population-based analysis. JAMA Intern Med 2013; 173(7):551-556. 105 Saad A, Rex DK. Colonoscopy-induced splenic injury: report of 3 cases and literature review. Dig Dis Sci 2008; 53(4):892-898. 106 Vining DJ. Virtual endoscopy: is it reality. Radiology 1996; 200:30-31. 107 Ganeshan D, Elsayes KM, Vining D. Virtual colonoscopy: utility, impact and overview. World J Radiol 2013 Mar; 5(3):61-67. 108 Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, et al. Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection - systematic review and meta-analysis. Radiology 2011; 259:393405. 109 Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K, et al. Computed tomographic colonography versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer (SIGGAR): a multicentre randomised trial. Lancet 2013; 381(9873):1194-202. 110 Halligan S, Altman DG, Taylor SA, et al. CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology 2005; 237:893-904. 111 Sakamoto T, Mitsuzaki K, Utsunomiya D, et al. Detection of flat colorectal polyps at screening CT colonography in comparison with conventional polypoid lesions. Acta Radiol 2012 Sep; 53(7):714-9. 112 Veerappan GR, Ally MR, Choi JH, et al. Extracolonic findings on CT colonography increases yield of colorectal cancer screening. Am J Roentgenol 2010 Sep; 195(3):677-86. 113 Kimberly JR, Phillips KC, Santago P, et al. Extracolonic findings at virtual colonoscopy: an important consideration in asymptomatic colorectal cancer screening. J Gen Intern Med 2009 Jan; 24(1):69-73. 114 Laghi A, Rengo M, Graser A, et al. Current status on performance of CT colonography and clinical indications. Eur J Radiol 2013 Aug; 82(8):1192-200. 115 Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet 2005; 365:305-311. 112

Alternativní techniky v kolonoskopii 116 Lee NM, Eisen GM. 10 years of capsule enteroscopy: an update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 4(4):503-512. 117 van Gossum A, Munoz-Navas M, Fernandez-Urien I, et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009; 361:264-270. 118 Sieg A. Capsule endoscopy compared with conventional colonoscopy for detection of colorectal neoplasms. World J Gastrointest Endosc 2011; 16:81-85. 119 Spada C, Hassan C, Galmiche JP, et al. Colon capsule colonoscopy: European society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2012 May; 44(5):527-36. 120 Petrini J. Continuous quality improvement in colonoscopy. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 41-54. ISBN 978-1-4051-1449-3. 121 Kajzrlíková IM, Vítek P, Chalupa J, et al. Praktická realizace kontroly kvality kolonoskopie zkušenosti z Beskydského gastrocentra. Gastroenterol Hepatol 2013; 67(3):183-187. 122 Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97:1296-308. 123 Faigel DO, Pike IM, Baron TH, et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2006; 63 (Suppl.): S1-S38. 124 Valori R, Barton R. BSG Quality and safety indicators for endoscopy. http://www.thejag.org.uk/ 125 Segnan N, Patnick J, von Karsa L, et al. European guidelines for quality insurance in colorectal cancer screening and diagnosis. 1st edition Luxembourg: Publication office of the European Union 2010;165. 126 Rembacken B, Hassan C, Reimann JF, et al. Quality in screening colonoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy 2012; 44: 957-968. 127 Jover R, Herráiz M, Alarcón O, et al. Clinical practice guidelines: quality of colonoscopy in colorectal cancer screening. Endoscopy 2012; 44(4):444-451. 128 Roberts-Thomson IC, Teo E. Colonoscopy: Art or science? J Gastroenterol Hepatol 2009; 24:180-184. 129 Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97:1296-308. 130 Cotton PB, Connor P, McGee D, et al. Colonoscopy: practice variation among 69 hospitalbased endoskopists. Gastrointest Endosc 2003; 57:352-7. 113

Alternativní techniky v kolonoskopii 131 Shah HA, Paszat LF, Saskin R, et al. Factors associated with incomplete colonoscopy: a population-based study. Gastroenterology 2007 Jun; 132(7):2297-303. 132 Saunders BP, Shah SG, Williams CB. Magnetic imaging for colonoscopy. In Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: Principles and Practice. 2nd Edition. Blackwell Publishing 2009: 619-627. ISBN: 978-1-4051-1449-3. 133 Williams CB, Macrae FA, Bartram CI. A prospective study of diagnostic methods in polyp follow-up. Endoscopy 1982; 14:74. 134 Saunders BP, Halligan S, Jobling C, et al. Can barium enema indicate when colonoscopy will be difficult? Clin Radiol 1995; 50:318. 135 Anderson JC, Messina CR, Crohn W, et al. Factors predictive of difficult colonoscopy. Gastrointest Endosc 2001; 54:558-62. 136 Saunders BP, Fukumoto M, Halligan S, et al. Why is colonoscopy more difficult in women? Gastrointest Endosc 1996; 43:124. 137 Shudo R Saito T, Takahashi K, et al. What´s in a hernia? J Gastroenterol Hepatol 2000; 15:565. 138 Bassan MS, Thomson A. Chilaiditi syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23:499. 139 Ristvedt SL, McFarland EG, Weinstock LB, et al. Patient preferences for CT colonography, conventional colonoscopy, and bowel preparation. Am J Gastroenterol 2003; 98:578-585. 140 Seip B, Bretthauer M, Dahler S, et al. Patient satisfaction with on-demand sedation for outpatient colonoscopy. Endoscopy 2010 Aug; 42(8):639-46. 141 Ekkelenkamp VE, Dowler K, Valori RM, et al. Patient comfort and quality in colonoscopy. World J Gastroenterol 2013 Apr; 19(15):2355-2361. 142 Kim WH, Cho YJ, Park JY, et al. Factors affecting insertion time and patient discomfort during colonoscopy. Gastrointest Endosc 2000 Nov; 52(5):600-5. 143 Takahashi Y, Tanaka H, Kinjo M, et al. Prospective evaluation of factors predicting difficulty and pain during sedation-free colonoscopy. Dis Colon Rectum 2005 Jun; 48(6):1295-300. 144 Chung YW, Han DS, Yoo KS, et al. Patient factors predictive of pain and difficulty during sedation-free colonoscopy: a prospective study in Korea. Dig Liver Dis 2007; 39(9):872-6. 145 Park DI, Kim HJ, Park JH, et al. Factors affecting abdominal pain during colonoscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007 Aug; 19(8):695-9. 146 Eckhardt AJ, Swales C, Bhattacharya K, et al. Open access colonoscopy in the training setting: which factors affect patient satisfaction and pain? Endoscopy 2008 Feb; 40(2):98105. 147 Shah SG, Brooker JC, Thapar C, et al. Patient pain during colonoscopy: an analysis using real-time magnetic endoscope imaging. Endoscopy 2002 Jun; 34(6):435-40. 114

Alternativní techniky v kolonoskopii 148 Eickhoff A, van Dam J, Jakobs R, et al. Computer-assisted colonoscopy (the NeoGuide Endoscopy System): results of the first human clinical trial (PACE study). Am J Gastroenterol 2007; 102:261-266. 149 Ko CW, Dominitz JA. Complications of colonoscopy: magnitude and management. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010; 20:659-71. 150 Falt P, Liberda M, Šmajstrla V, et al. Combination of water immersion and carbon dioxide insufflation for minimal sedation colonoscopy: a prospective, randomized, single-center trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012 Aug; 24(8):971-7. 151 McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008; 67:910-23. 152 Ko CW, Rifle S, Michaels L, et al. Serious complications within 30 days of screening and surveillance colonoscopy are uncommon. Clin Gastro Hepatol 2010; 8:166-73. 153 Ko CW, Riffle S, Shapiro JA, et al. Incidence of minor complications and time lost from normal activities after screening or surveillance colonoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 65:648-56. 154 Jonas DE, Russell LB, Sandler RS, et al. Patient time requirements for screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 2007; 102:2401-10. 155 Harewood GC, Wiersema MJ, Melton LJ. A prospective controlled assessment of factors influencing acceptance of screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002; 97:3186-3194. 156 Denberg TD, Melhado TV, Coombes JM, et al. Predictors of non-adherence to screening colonoscopy. J Gen Intern Med 2005; 20:989-95. 157 Leung FW, Aljebreen AM, Brocchi E, et al. Sedation-free colonoscopy for minimizing the burden of colorectal cancer screening. World J Gastrointest Endosc 2010 Mar; 2(3):81-89. 158 Hayes A, Buffum M. Educating patients after conscious sedation for gastrointestinal procedures. Gastroenterol Nurs 2001; 24:54-7. 159 Netwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Conscious or unconscious: The impact of sedation choice on colon adenoma detection. World J Gastroenterol 2011 Sep; 17(34):3912-3915. 160 Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedation i screening colonoscopy: impact on quality indicators and complications. Am J Gastroenterol 2012 Dec; 107(12):1837-48. 161 Wolff WI, Shinya H. Colonofiberoscopy. JAMA 1971; 217:1509-1512. 162 Leo RA. Unsedated endoscopy: you don´t get a medal for it. South Med J 2004; 97:797-8. 163 Madan A, Minocha A. Who is willing to undergo endoscopy without sedation: patients, nurses, or the physicians? South Med J 2004; 97:800-5. 164 Terruzzi V, Paggi S, Amato A, et al. Unsedated colonoscopy: A neverending story. World J 115

Alternativní techniky v kolonoskopii Endosc 2012 Apr; 4(4):137-141. 165 Rex DK, Imperiale TF, Portish V. Patients willing to try colonoscopy without sedation: associated clinical factors and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999 May; 49(5):554-9. 166 Paggi S, Radaelli F, Amato A, et al. Unsedated colonoscopy: an option for some but not for all. Gastrointest Endosc 2011; 75(2):392-398. 167 Leung FW, Aharonian HS, Leung JW, et al. Impact of a novel water method on scheduled unsedated colonoscopy in U.S. veterans. Gastrointest Endosc 2009; 69:546-50. 168 Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Eng J Med 2010; 362:1795-1803. 169 Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates for adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997 Jan; 112(1):24-8. 170 van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006 Feb; 101(2):343-50. 171 Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, et al. Miss rate for colorectal neoplastic polyps: a prospective multicented study of back-to-back colonoscopies. Endoscopy 2008 Apr; 40(4):284-90. 172 Leufkens AM, van Oijen MG, Vleggaat FP, et al. Factors influencing the miss rate of polyps in a back-to-back colonoscopy study. Endoscopy 2012 May; 44(5):470-5. 173 Bressler B, Paszat LF, Chen Z, et al. Rates of new or missed colorectal cancers after colonoscopy and their risk factors: a population-based analysis. Gastroenterology 2007; 132:96-102. 174 Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, et al. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009 Jan 6; 150(1):1-8. 175 Singh H, Nugent Z, Demers AA, et al. The reduction in colorectal cancer mortality after colonoscopy varies by site of the cancer. Gastroenterology 2010; 139:1128-1137. 176 Baxter N, Sutradhar R, Forbes DD, et al. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011; 140:65-72. 177 Laisi F, Rex DK. Improving protection against proximal colon cancer by colonoscopy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5(6):745-754. 178 Carethers JM. One colon lumen but two organs. Gastroenterology 2011 Aug; 141(2):411-412. 179 Gupta S, Balasubramanian BA, Fu T, et al. Polyps with advanced neoplasia are smaller in the right than in the left colon: implications for colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Dec; 10(12):1395-1401. 116

Alternativní techniky v kolonoskopii 180 Kaku E, Oda Y, Murakami Y, et al. Proportion of flat- and depressed-type and laterally spreading tumor among advanced colorectal neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:503-508. 181 de Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM, et al. Differences in proximal serrated polyp detection among endoscopists are associated with variability in withdrawal time. Gastrointest Endosc 2013; 77(4):617-623. 182 Kim LS, Koch J, Yee, et al. Comparison of patients´ experiences during imaging tests of the colon. Gastrointest Endosc 2001; 54(1):67-74. 183 BSG Guidelines on safety and sedation during endoscopic procedures, 2003, British Society of Gastroenterology. Available at http://www.bsg.org.uk. Accessed 15.02.2010. 184 Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, et al. Cap-assisted water immersion colonoscopy for minimal sedation colonoscopy - a prospective, randomized, single-center trial. Dig Endosc 2013 ; 25(4):434-9. [Epub 2012 Dec 5]. 185 Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, et al. Cool water versus warm water immersion for minimal sedation colonoscopy - a double-blind, randomized trial. Colorect Dis 2013 Jul 2. [Epub ahead of print]. 186 Leung CW, Kaltenbach T, Soetikno R, et al. Water immersion versus standard colonoscopy insertion technique: randomized trial show promise for minimal sedation. Endoscopy 2010; 42(47):557-563. 187 Wang HS, Pisegna J, Modi R, et al. Adenoma detection rate is necessary but insuficient for distinguishing high versus low endoscopist performance. Gastrointest Endosc 2013; 77(1): 71-78. 188 Patel NC, Islam RS, Wu Q, et al. Measurement of polypectomy rate by using administrative claims data with validation against the adenoma detection rate. Gastrointest Endosc 2013; 77: 390-4. 189 Do A, Weinberg J, Kalkat A, et al. Reliability of adenoma detection rate is based on procedural volume. Gastrointest Endosc 77(3): 376-380. 190 Kozarek RA, Earnest DL, Silverstein ME, et al. Air-pressure-induced colon injury during diagnostic colonoscopy. Gastroenterology 1980; 78:7-14. 191 Woltjen JA. A retrospective analysis of cecal barotrauma caused by colonoscope air flow and pressure. Gastrointest Endosc 2005; 61:37-45. 192 Bretthauer M, Hoff GS, Thiis-Evensen E, et al. Air and carbon dioxide volumes insufflated during colonoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58:203-6. 193 Yamano HO, Yoshikawa K, Kimura T, et al. Carbon dioxide insufflation for colonoscopy: evaluation of gas volume, abdominal pain, examination time and transcutaneous partial CO2 117

Alternativní techniky v kolonoskopii pressure. J Gastroenterol 2010; 45:1235-40. 194 Leung FW, Amato A, Ell C, et al. Water-aided colonoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2012; 76(3): 657-666. 195 Falchuk ZM, Griffin PH. A technique to facilitate colonoscopy in areas of severe diverticular disease. N Engl J Med 1984 Mar 1; 310(9): 598. 196 Abe K, Hara S, Takada Y, et al. A trial on water pouring method during colonoscopic insertion [In Japanese with English abstract]. Yakuri To Chiryou 1986; 14: 108-12. 197 Sakai Y. Colon examination and diagnosis with colonoscopy [Japanese]. Gastroenterol Endosc 1988; 30 (Suppl 1): 2925-7. 198 Baumann UA. Water intubation of the sigmoid colon: water instillation speeds up left-sided colonoscopy. Endoscopy 1999; 31(4): 314-317. 199 Hamamoto N, Nakanishi Y, Morimoto N, et al. A new water instillation method for colonoscopy without sedation as performed by endoscopists-in-training. Gastrointest Endosc 2002; 56(6): 825-828. 200 Mizukami T, Yokoyama A, Imaeda H, et al. Collapse-submergence method: simple colonoscopic technique combining water infusion with complete air removal from the rectosigmoid colon. Dig Endosc 2007; 19(1): 43-48. 201 Leung JW, Mann S, Leung FW. Option for screening colonoscopy without sedation - a pilot study in United States veterans. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26:627-31. 202 Leung FW. Water-related techniques for performance of colonoscopy. Dig Dis Sci 2008 Nov; 53(11): 2847-50. 203 Leung FW, Leung JW, Mann SK, et al. DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques state of the art lecture master class - warm water infusion/CO2 insufflation for colonoscopy. J Interv Gastroenterology 2011; 1:78-82. 204 Rabenstein T, Radaelli F, Zolk O. Warm water infusion colonoscopy: a review and metaanalysis. Endoscopy 2012; 44: 940-948. 205 Maple JT, Banerje S, Barth B, et al. Methods for luminal distension of colonoscopy. Gastrointest Endosc 2013; 77(4): 519-525. 206 Lin S, Zhu W, Xiao K, et al. Water intubation method can reduce patients´ pain and sedation rate in colonoscopy: a meta-analysis. Dig Endosc 2012; 25(3): 231-240. 207 Leung FW, Leung JW, Mann SK, et al. The water method significantly enhances patientcentered outcomes in sedated and unsedated colonoscopy. Endoscopy 2011; 43:816-821. 208 Church JM. Warm water irrigation for dealing with colonic spasm during colonoscopy: simple, inexpensive, and effective. Gastrointest Endosc 2002; 56: 672-4. 209 Lee BY, Katon R, Herzig D, et al. Warm water infusion during sedated colonoscopy does not 118

Alternativní techniky v kolonoskopii decrease amount of sedation medication used. Gastrointest Endosc 2012; 76(6): 1182-7. 210 Leung FW, Harker JO, Leung JW, et al. Removal of infused water predominantly during insertion (water exchange) is consistently associated with an increase in adenoma detection rate greater reduction of pain score - a review of randomized controlled trials (RCTs) of water-related methods. J Interv Gastroenterol 2011 Jul-Sep; 1(3): 121-126. 211 Yen AW, Yung V, Leung JW, et al. Water-exchange during insertion significantly reduces the number of distractions from quality inspection in the proximal colon during the withdrawal phase of colonoscopy - an effect with potential impact on increasing the adenoma detection rate (ADR). Gastrointest Endosc 2013; 77(5) Suppl. AB428-9. 212 Leung JW, Mann SK, Siao-Salera R, et al. A randomized, controlled comparison of warm water infusion in lieu of air insufflation versus air insufflation for aiding colonoscopy insertion in sedated patients undergoing colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc 2009; 70: 505-510. 213 Leung FW, Harker JO, Jackson G, et al. A proof-of-principle, prospective, randomized, controlled trial demonstrating improved outcomes in scheduled unsedated colonoscopy by the water method. Gastrointest Endosc 2010; 72: 693-700. 214 Leung J, Mann S, Siao-Salera R, et al. A randomized, controlled trial to confirm the beneficial effects of the water method on U.S. veterans undergoing colonoscopy with the option of on-demand sedation. Gastrointest Endosc 2011; 73: 103-110. 215 Ransibrahmanakul K, Leung JW, Mann SK, et al. Comparative effectiveness of water vs. air methods in minimal sedation colonoscopy performed by supervised trainees in the US randomized controlled trial. Am J Clin Med 2010; 7: 113-118. 216 Radaelli F, Paggi S, Amato A, et al. Warm water infusion versus air insufflation for unsedated colonoscopy: a randomized, controlled trial. Gastrontest Endosc 2010; 72: 701-709. 217 Pohl J, Messer I, Behrens A, et al. Water infusion for cecal intubation increases patient tolerance, but does not improve intubation of unsedated colonoscopies. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 1039-1043. 218 Hsieh YH, Lin HJ, Tseng KC. Limited water infusion decreases pain during minimally sedated colonoscopy. Worl J Gastroenterol 2011; 17: 2236-2240. 219 Amato A, Radaelli F, Paggi S, et al. Carbon dioxide insufflation or warm-water infusion versus standard air insufflation for unsedated colonoscopy: a randomized controlled trial. Dis Colon Rectum 2013 Apr; 56(4): 511-518. 220 Vemulapalli KC, Rex DK. Water immersion simplifies cecal intubation in patients with redundant colons and previous incomplete colonoscopies. Gastrointest Endosc 2012 Oct; 76(4): 812-7. 119

Alternativní techniky v kolonoskopii 221 Leung FW, Mann SK, Leung JW, et al. The water method is effective in difficult endoscopy it enhances cecal intubation in unsedated patients with a history of abdominal surgery. J Interv Gastroenterol 2011 Oct-Dec; 1(4): 172-176. 222 Luo H, Zhang L, Liu X, et al. Water exchange enhanced cecal intubation in potentially difficult colonoscopy. Unsedated patients with prior abdominal or pelvic surgery: a prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2013; 77: 767-73. 223 Brocchi E, Pezzilli R, Tomassetti P, et al. Warm water or oil-assisted colonoscopy: toward simpler examinations? Am J Gastroenterol 2008; 103: 581–587. 224 Park SC, Keum B, Kim ES, et al. Usefulness of warm water and oil assistance in colonoscopy by trainees. Dig Dis Sci 2010; 55: 2940–2944. 225 Leung FW, Harker JO, Leung JW, et al. Removal of infused water predominantly during insertion (water exchange) is consistently associated with a greater reduction of pain score - a review of randomized controlled trials (RCTs) of water method colonoscopy. J Interv Gastroenterol 2011 Jul-Sep; 1(3): 114-120. 226 Leung FW. Water exchange may be superior to water immersion for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 1012-1014. 227 Leung FW, Harker JO, Leung JW, et al. Removal of infused water predominantly during insertion (water exchange) is consistently associated with an increase in adenoma detection rate greater reduction of pain score - a review of randomized controlled trials (RCTs) of water-related methods. J Interv Gastroenterol 2011 Jul-Sep; 1(3): 121-126. 228 Leung JW, Ransibrahmanakul K, Toomsen L, et al. The water method with chromoendoscopy enhances adenona detection. J Interv Gastroenterol 2011 Apr-Jun; 1(2): 53-58. 229 Cadoni S, Gallittu P, Sanna S, et al. Unsedated colonoscopy as a quality measure in patientcentered care is enhanced by water-aided methods (particularly water exchange): a multicenter, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2013; 77(5S) Suppl. AB175-6. 230 Morini S, Hassan C, Zullo A, et al. Detection of colonic polyps according to insertion/withdrawal phase of colonoscopy. Int J Colorect Dis 2009 May; 24(5): 527-30. 231 Sanaka MR, Parsi MA, Burke CA, et al. Comparison of adenoma detection by inspection during both insertion and withdrawal phases versus only withdrawal phase of colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2012; 75(4) Suppl. AB167. 232 Hewett DG, Rex DK. Inspection on instrument insertion during colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2012; 76:381-7. 233 Ngo C, Leung JW, Mann SK, et al. Interim reports of a randomized cross-over study comparing clinical performance of novice trainee endoscopists using conventional air 120

Alternativní techniky v kolonoskopii insufflation versuss warm water infusion colonoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 75(4): Suppl. AB284-285. 234 Portocarrero DJ, Che K, Olafsson S, et al. A pilot study to assess feasibility of the water method to aid colonoscope insertion in community settings in the United States. J Interv Gastroenterol 2012; 2(1):20-22. 235 Hsieh Y, Leung FW. The learning curve of water exchange method by an experienced colonoscopist in minimally sedated patients. Gastrointest Endosc 2012; 75(4): Suppl. AB3360-361. 236 Yamamoto H, Koiwai H, Sekine Y, et al. Colonoscopy in flowing water for lower GI bleeding: a reliable method for confirmation of bleeding points for endoscopic treatment. Gastrointest Endosc 2000; 52: 678-681. 237 Frossard JL, Gervaz P, Huber O. Water-immersion sigmoideoscopy to treat acute GI bleeding in the perioperative period after surgical colorectal anastomosis. Gastrointest Endosc 2010; 71:167-170. 238 Brandt LJ, Mukhopadhyay D. Masking of colon vascular ectasias by cold water lavage. Gastrointest Endosc 1999; 49:141. 239 Becker GL. Prevention of gas explosions in the large bowel during electrosurgury. Surg Gynecol Obstet 1953; 97:463-7. 240 Rogers BH. The safety of carbon dioxide insufflation during colonoscopic electrosurgical polypectomy. Gastrointest Endosc 1974; 20(3):115-117. 241 Hussein AMJ, Bartram CI, Williams CB. Carbon dioxide insufflation for more comfortable colonoscopy. Gastrointest Endosc 1984; 30(2):68-70. 242 Stevenson GW, Wilson JA, Wilkinson J, et al. Pain following colonoscopy: elimination with carbon dioxide. Gastrointest Endosc 1992 Sep-Oct; 38(5):564-7. 243 Sumanac K, Zealley I, Fox BM, et al. Minimizing postcolonoscopy abdominal pain by using CO(2) insufflation: a prospective, randomized, double blind, controlled trial evaluating a new comercially available CO(2) delivery system. Gastrointest Endosc 2002 Aug; 56(2):190-4. 244 Bretthauer M, Thiis-Evensen E, Huppertz-Hauss G, et al. NORCCAP (Norwegian colorectal cancer prevention): a randomised trial to assess the safety an efficacy of carbon dioxide versus air insufflation in colonoscopy. Gut 2002 May; 50(5):604-7. 245 Church J, Delaney C. Randomized, controlled trial of carbon dioxide insufflation during colonoscopy. Dis Colon Rectum 2003 Mar; 46(3):322-6. 246 Bretthauer M, Lynge AB, Thiis-Evensen E, et al. Carbon dioxide insufflation in colonoscopy: safe and effective in sedated patients. Endoscopy 2005 Aug; 37(8):706-9. 247 Wong JC, Yau KK, Cheung HY, et al. Towards painless colonoscopy: a randomized 121

Alternativní techniky v kolonoskopii controlled trial on carbon dioxide-insufflation colonoscopy. ANZ J Surg 2008 Oct; 78(10):871-4. 248 Liu X, Liu D, Li J, et al. Safety and efficacy of carbon dioxide insufflation during colonoscopy. Zhong Nan Da Xue Xue Yi Xue Bang 2009 Aug; 34(8):825-9. 249 Riss S, Akan B, Mikola B, et al. CO2 insufflation during colonoscopy decreases postinterventional pain in deeply sedated patients: a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2009; 121(13-14): 464-8. 250 Yamano HO, Yoshikawa K, Kimura T, et al. Carbon dioxide insufflation for colonoscopy: evaluation of gas volume, abdominal pain, examination time and transcutaneous partial CO2 pressure. J Gastroenterol 2010 Dec; 45(12):1235-40. 251 Bretthauer M, Hoff G, Thiis-Evensen E, et al. Carbon dioxide insufflation reduces discomfort due to flexible sigmoideoscopy in colorectal cancer screening. Scand J Gastroenterol 2002 Sep; 37(9):1103-7. 252 Dellon ES, Hawk JS, Grimm IS, et al. The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2009; 69(4):843-849. 253 Wu J, Hu B. The role of carbon dioxide insufflation in colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2012; 44:128-136. 254 Wang WL, Wu ZH, Sun Q, et al. Meta-analysis: the use of carbon dioxide insufflation vs. room air insufflation for gastrointestinal endoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2012 May; 35(10):1145-54. 255 Bretthauer M. Turning science into clinical practice - the case of carbon dioxide insufflation. Endoscopy 2010; 42:1104-1105. 256 Phaosawasdi K, Cooley W, Wheeler J, et al. Carbon dioxide-insufflated colonoscopy: an ignored superior technique. Gastrointest Endosc 1986 Oct; 32(5):330-3. 257 Janssens F, Deviere J, Eisendrath P, et al. Carbon dioxide for gut distension during digestive endoscopy: techniqu and practice survey. World J Gastroenterol 2009 Mar 28; 15(12):1475-9. 258 Saltzmann HA, Siecker HO. Intestinal response to changing gaseous environments: normobaric and hyperbaric observations. Ann N Y Acad Sci 1968; 150:31-9. 259 Brandt LJ, Bolley SJ, Sammartano R. Carbon dioxide and room air insufflation of the colon. Effects on colonic blood flow and intraluminal pressure in the dog. Gastrointest Endosc 1986; 32:324-9. 260 Yasumasa K, Nakajima K, Endo S, et al. Carbon dioxide insufflation attenuates parietal blood flox obstruction in distended colon: potential advantages of carbon dioxide insufflated colonoscopy. Surg Endosc 2006; 20:587-94. 261 Singh R, Neo EN, Nordeen N, et al. Carbon dioxide insufflation during colonoscopy in 122

Alternativní techniky v kolonoskopii deeply sedated patients. World J Gastroenterol 2012 Jul; 18(25):3250-3. 262 Uraoka T, Kato J, Kuriyama M, et al. CO(2) insufflation for potentially difficult colonoscopies: efficacy when used by less experienced colonoscopists. World J Gastroenterol 2009 Nov 7; 15(41):5186-92. 263 Imai A, Kato M, Ono S, et al. Efficacy of carbon dioxide-insufflating colonoscopy in patients with irritable bowel syndrome: a randomized double-blind study. J Gastroenterol Hepatol 2012 Oct; 27(10):1623-8. 264 Shinners TJ, Pickhardt PJ, Taylor AJ, et al. Patient-controlled room air insufflation versus automated carbon dioxide delivery for CT colonography. Am J Roentgenol 2006 Jun; 186(6):1491-1496. 265 Erchinger F, Gilja OH, Dimcevski G, et al. Abdominal ultrasound after colonoscopy with insufflation of air versus carbon dioxide - a randomised double blind trial. Ultraschall in Med 2007; 28 DOI: 10.1055/s-2007-988846. 266 Josemanders DFGM, Spillenaar Bilgen EJ, van Sorge AA, et al. Colonic explosion during endoscopic polypectomy: avoidable complication or bad luck? Endoscopy 2006; 38:943-944. 267 Kowalczyk L, Forsmark CE, Ben-David K, et al. Algorithm for the management of endoscopic perforations: a quality improvement project. Am J Gastroenterol 2011; 106:10221027. 268 Suzuki T, Minami H, Komatsu T, et al. Prolonged carbon dioxide insufflation under general anesthesia for endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2010 Dec; 42(12):1021-9. 269 Nonaka S, Saito Y, Takisawa H, et al. Safety of carbon dioxide insufflation for upper gastrointestinal tract treatment of patients under deep sedation. Surg Endosc 2010 Jul; 24(7):1638-45. 270 Takano A, Kobayashi M, Takeuchi M, et al. Capnographic monitoring during endoscopic submucosal dissection with patients under deep sedation: a prospective, crossover trial of air and carbon dioxide insufflations. Digestion 2011; 84(3):193-8. 271 Uemura M, Ishii N, Itoh T, et al. Effects of carbon dioxide insufflation in esophageal endoscopic submucosal dissection. Hepatogastroenterology 2012 May; 59(115):734-7. 272 Domagk D, Bretthauer M, Lenz P, et al. Carbon dioxide insufflation improves intubation depth in double-balloon enteroscopy: a randomized, controlled, double-blind trial. Endoscopy 2007 Dec; 39(12):1064-7. 273 Pohl J, Delvaux M, Ell C, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines: flexible enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel diseases. Endoscopy 2008; 40:609-618. 274 Bretthauer M, Seip B, Aasen S, et al. Carbon dioxide insufflation for more comfortable 123

Alternativní techniky v kolonoskopii endoscopic retrograde choalngiopancreatography: a randomized, controlled, double-blind trial. Endoscopy 2007 Jan; 39(1): 58-64. 275 Maple JT, Rajesh NK, Mark Hovis R, et al. Carbon dioxide insufflation during ERCP for reduction of postprocedure pain: a randomized, double-blind trial. Gastrointest Endosc 2009; 70:278-283. 276 Dellon ES, Velayudham A, Clarke BW, et al. A randomized, controlled, double-blind trial of air insufflation versus carbon dioxide insufflation during ERCP. Gastrointest Endosc 2010; 72(1):68-77. 277 Kuwatani M, Kawakami H, Hayashi T, et al. Carbon dioxide insufflation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography reduces bowel gas volume but does not affect visual analogue scale scores of suffering: a prospective, double-blind, randomized, controlled trial. Surg Endosc 2011 Dec; 25(12):3784-90. 278 Doi S, Yasuda I, Nakashima M, et al. Carbon dioxide insufflation vs. conventional saline irrigation for peroral video cholangioscopy. Endoscopy 2011; 43:1070-1075. 279 Sanchez-Yague A, Kaltenbach T, Yamamoto H, et al. The endoscopic cap that can. Gastrointest Endosc 2012; 76(1):169-178. 280 Tada M, Inoue H, Yabata E, et al. Feasibility of the transparent cap-fitted colonoscope for screening and mucosal resection. Dis Colon Rectum 1997 May; 40(5):618-21. 281 Matsushita M, Hajiro K, Okazaki K, et al. Efficacy of total colonoscopy with a transparent cap in comparison with colonoscopy without the cap. Endoscopy 1998; 30:444-447. 282 Dafnis GM. Technical considerations and patient comfort in total colonoscopy with and without a transparent cap: initial experiences from a pilot study. Endoscopy 2000; 32(5):381384. 283 Lee YT, Hui AJ, Wong VWS, et al. Improved colonoscopy success rate with a distally attached mucosectomy cap. Endoscopy 2006; 38:739-742. 284 Kondo S, Yamaji , Watabe H, et al. A randomized controlled trial evaluating the usefulness of a transparent hood attached to the tip of the colonoscope. Am J Gastroenterol 2007 Jan; 102(1):75-81. 285 Horiuchi A, Nakayama Y. Improved colorectal adenoma detection with a transparent retractable extension device. Am J Gastroenterol 2008 Feb; 103(2):341-5. 286 Shida T, Katsuura Y, Teramoto O, et al. Transparent hood attached to the colonoscope: does it really work for all type of colonoscopes? Surg Endosc 2008 Dec; 22(12):2654-8. 287 Harada Y, Hirasawa D, Fujita N, et al. Impact of a transparent hood on the performance of total colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2009; 69(3):637-44. 288 Lee YT, Lai LH, Hui AJ, et al. Efficacy of cap-assisted colonoscopy in comparison with 124

Alternativní techniky v kolonoskopii regular colonoscopy: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2009; 104(1):41-6. 289 Hewett DG., Rex DK. Cap-fitted colonoscopy: a randomized, tandem colonoscopy study of adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2010; 72(4):775-81. 290 Horiuchi A, Nakayama Y, Kato N, et al. Hood-assisted colonoscopy is more effective in detection of colorectal adenomas than narrow-band imaging. Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Apr; 8(4):379-83. 291 Tee H, Corte C, Al-Ghamdi H, et al. Prospective randomized controlled trial evaluating capassisted colonoscopy vs standard colonoscopy. World J Gastroenterol 2010 Aug; 16(31):3905-3910. 292 Takeuchi Y, Inoue T, Hanaoka N, et al. Autofluorescence imaging with a transparent hood for detection of colorectal neoplasms: a prospective, randomized trial. Gastrointest Endosc 2010 Nov; 72(5):1006-13. 293 Dai J, Feng N, Lu H, et al. Transparent cap improves patients´ tolerance of colonoscopy and shortens examination time by inexperienced endoscopists. J Dig Sci 2010 Dec; 11(6):364-8. 294 Prachayakul V, Aswakul P, Limsrivilai J, et al. Benefit of „transparent soft-short-hood on the scope“ for colonoscopy among experienced gastroenterologists and gastroenterologist trainee: a randomized, controlled trial. Surg Endosc 2012; 26:1041-1046. 295 Nakamura H, Fu K, Yamamura A. Magnifying gastroscopy using a soft black hood for difficult colonoscopy. Surg Endosc 2011 Sep; 25(9):3016-21. 296 Rastogi A, Bansal A, Rao DS, et al. Higher adenoma detection rates with cap-assissted colonoscopy: a randomised controlled trial. Gut 2012 Mar; 61(3):402-8. 297 Kim HH, Park SJ, Moo IP, et al. Transparent-cap-fitted colonoscopy shows higher performance with cecal intubation time in difficult cases. World J Gastroenterol 2012 April; 18(16):1953-1958. 298 de Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM, et al. Adenoma detection with cap-assisted colonoscopy versus regular colonoscopy: a randomised controlled trial. Gut 2012 Oct; 61(10):1426-34. 299 Pohl H, Bensen SP, Condiotte AM, et al. Does CAP assisted colonoscopy improve detection of Adenomatous Polyps? Results of the CAP trial. Gastrointest Endosc 2013 May; 77(5) Suppl. AB427. 300 Sanchez-Yague A, Kaltenbach T, Anglemyer A, et al. To CAP or not to CAP during screening colonoscopy - a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2012; 75 No 4S: AB166. 301 Mamula P, Tierney WM, Banerjee S, et al. Devices to improve colon polyp detection. Gastrointest Endosc 2011; 73(6):1092-1097. 302 Westwood DA, Alexakis N, Connor SJ. Transparent cap-assisted colonoscopy versus 125

Alternativní techniky v kolonoskopii standard adult colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum 2012 Feb; 55(2):218-225. 303 Ng SC, Tsoi KK, Hirai HW, et al. The efficacy of cap-assisted colonoscopy in polyp detection and cecal intubation: a meta-analysis of randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2012 Aug; 107(8):1165-73 304 Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA, et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 2004; 141:352-359. 305 Oono Y, Fu K, Nakamura H, et al. Narrowband imaging colonoscopy with a transparent hood for diagnosis of a squamous cell carcinoma in siti in the anal canal. Endoscopy 2010; 42:E183-E184. 306 Lee YT. Improve anorectal examination by the cap-assissted colonoscopy method. Gastrointest Endosc 2010; 71(2):433. 307 Yen AW, Leung JW, Leung FW. A novel method with significant impact on adenoma detection: combined water-exchange and cap-assisted colonoscopy. Gastrointest Endosc 2013; 77(6):944-948. 308 Loeve A, Breedvald P, Dankelman J. Scopes too flexible...and too stiff. IEEE Pulse 2010; 1:26-41. 309 Rex DK. Achieving cecal intubation in the very difficult colon. Gastrointest Endosc 2008; 67(6):938-944. 310 Wehrmann T, Lechowicz I, Martchenko K, et al. Routine colonoscopy with a standard gastroscope. A randomized comparative trial in a western population. In J Colorect Dis 2008 Apr; 23(4):443-6. 311 Morini S, Zullo A, Hassan C, et al. Endoscopic management of failed colonoscopy in clinical practice: to change endoscopist, instrument, or both? In J Colorect Dis 2011; 26(1):103-8. 312 Urban O, Fojtík P, Falt P, et al. Endoskopická submukózní disekce v léčbě recidivující highgrade neoplázie v rektu. Gastroenterol Hepatol 2011; 65(2):80-83. 313 Lichtenstein GR, Park PD, Long WB, et al. Use of a push enteroscope improves ability to perform total colonoscopy in previously unsuccessful attempts at colonoscopy in adult patients. Am J Gastroenterol 1999 Jan; 94(1):187-190. 314 Jackson CS, Haq T, Olafsson S. Push enteroscopy has a 96% cecal intubation rate in colonoscopies that failed because of redundant colons. Gastrointest Endosc 2011 Aug; 74(2):341-6. 315 Keswani RN. Single-balloon colonoscopy versus repeat standard colonoscopy for previous incomplete colonoscopy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2011; 73(3):507-12. 126

Alternativní techniky v kolonoskopii 316 Coppola F, Gaia S, Cosimato M, et al. Enteroscope without overtube for cecal intubation after an incomplete colonoscopy. Dig Liver Dis 2011 Jun; 43(6):475-7. 317 Pasha SF, Harrison ME, Das A, et al. Utility of double-balloon colonoscopy for completion of colon examination after incomplete colonoscopy with conventional colonoscope. Gastrointest Endosc 2007 May; 65(6):848-53. 318 Gay G, Delvaux M. Double-balloon colonoscopy after failed conventional colonoscopy: a pilot series with a new instrument. Endoscopy 2007 Sep; 39(9):788-792. 319 Moreels TG, Macken EJ, Roth B, et al. Cecal intubation rate with the double-balloon endoscope after incomplete conventional colonoscopy: a study in 45 patients. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(1):80-83. 320 Hotta K, Katsuki S, Ohata K, et al. A multicenter, prospective trial of total colonoscopy using a short double-balloon endoscope in patients with previous incomplete colonoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 75(4):813-8. 321 Dzeletovic I, Harrison ME, Pasha SF, et al. Comparison of single- versus double-balloon assisted-colonoscopy examination after previous incomplete standard colonoscopy. Dig Dis Sci 2012 Oct; 57(10):2680-6. 322 Obstein KL, Valdastri P. Advanced endoscopic technologies for colorectal cancer screening. World J Gastroenterol 2013 Jan; 19(4):431-439. 323 Schembre DB, Ross AS, Gluck MN, et al. Spiral overtube-assisted colonoscopy after incomplete colonoscopy in the redundant colon. Gastrointest Endosc 2011; 73:515-9. 324 Marshall JB. Use of a pediatric colonoscope improves the success of total colonoscopy in selected adult patients. Gastrointest Endosc 1996 Dec; 44(6):675-8. 325 Saifuddin T, Trivedi M, King PD, et al. Usefulness of a pediatric colonoscope for colonoscopy in adults. Gastrointest Endosc 2000 Mar; 51(3):314-7. 326 Marshall JB, Perez RA, Madsen RW. Usefulness of a pediatric colonoscope for routine colonoscopy in women who have undergone hysterectomy. Gastrointest Endosc 2002 Jun; 55(7):838-41. 327 Kaffes AJ, Mishra A, Ding SL, et al. A prospective trial of variable stiffness pediatric vs. standard instrument colonoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58:685-9. 328 Al-Shurieki SH, Marshall JB. Is the variable-stiffness paediatric colonoscope more effective than a standard adult colonoscope for outpatient adult colonoscope? A randomized controlled trial. Dig Liver Dis 2005; 37(9):698-704. 329 Hsieh YH, Zhou AL, Liu HJ. Long pediatric colonoscope versus intermediate length adult colonoscope for colonoscopy. J Gastroenterol Hepatol 2008 Jul; 23(7 Pt 2):e7-e10. 330 Wagh MS. Ultrathin-caliber colonoscopy: is thin truly in? Gastrointest Endosc 2012; 127

Alternativní techniky v kolonoskopii 75(3):491-493. 331 Shumaker DA, Zaman A, Katon RM, et al. A randomized controlled trial in a training institution comparing a pediatric variable stiffness colonoscope, a pediatric colonoscope, and an adult colonoscope. Gastrointest Endosc 2002; 55:172-9. 332 Anderson JC, Walker G, Birk JW, et al. Tapered colonoscope performs better than the pediatric colonoscope in female patients: a direct comparison through tandem colonoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 65(7):1042-1047. 333 Okamoto M, Kawabe T, Kato J, et al. Ultrathin colonoscope with a diameter of 9.8 mm for total colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2005; 39:679-83. 334 Luo DJY, Hui AJ, Yan KK, et al. A randomized comparison of ultrathin-caliber and standard colonoscope in cecal intubation rate and patient tolerance. Gastrointest Endosc 2012; 75:48490. 335 Garborg KK, Løberg M, Matre J, et al. Reduced pain during screening colonoscopy with an ultrathin colonoscope: a randomized controlled trial. Endoscopy 2012; 44:740-745. 336 Sato K, Ito S, Shigiyama F, et al. A prospective randomized study on the benefits of a new small-caliber colonoscope. Endoscopy 2012; 44:746-753. 337 Ginsberg GG. Colonoscope with the variable stiffness. Gastrointest Endosc 2003; 58(4):579584. 338 Shah SG, Brooker JC, Williams CB, et al. The variable stiffness colonoscope: assessment of efficacy by magnetic endoscope imaging. Gastrointest Endosc 2002; 56:195-201. 339 Yoshikawa I, Honda H, Nagata K, et al. Variable stiffness colonoscopes are associated with less pain during colonoscopy in unsedated patients. Am J Gastroenterol 2002 Dec; 97(12):3052-5. 340 Lee DW, Li AC, Ko CW, et al. Use of a variable-stiffness colonoscope decreases the dose of patient controlled sedation during colonoscopy: a randomized comparison of 3 colonoscopes. Gastrointest Endosc 2007 Mar; 65(3):424-9. 341 Othman MO, Bradley AG, Choudhary A, et al. Variable stiffness colonoscope versus regular adult colonoscope: meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy 2009; 41:17-24. 342 Shah SG, Saunders BP, Brooker JC, et al. Magnetic imaging of colonoscopy: an audit of looping accuracy and ancillary maneuvers. Gastrointest Endosc 2000; 52:1-8. 343 Shah SG, Brooker JC, Thapar C, et al. Patient pain during colonoscopy: an analysis using real-time magnetic imaging. Endoscopy 2002 Jun; 34(6):435-40. 344 Sunada K, Yamamoto H, Yano T, et al. Advances in the diagnosis and treatment of small bowel lesions with Crohn's disease using double-balloon endoscopy. Therap Adv Gastroenterol 2009 Nov; 2(6):357-66. 128

Alternativní techniky v kolonoskopii 345 de Gregorio MA, Mainar A, Rodriguez J, et al. Colon stenting: a review. Semin Intervent Radiol 2004 Sep; 21(3):205-216. 346 Rejchrt S, Kopacova M, Brozik J, et al. Biodegradable stents for the treatment of benign stenoses of the small and large intestines. Endoscopy 2011 Oct; 43(10):911-7. 347 Shergill AK, McQuaid KR, DeLeon A, et al. Randomized trial of standard versus magnetic endoscope imaging colonoscopes for unsedated colonoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 75(5):1031-6. 348 Szura M, Bucki K, Matyja A, et al. Evaluation of magnetic scope navigation in screening endoscopic examination of colorectal cancer. Surg Endosc 2012; 26:632-638. 349 Shah SG, Brooker JC, Williams CB, et al. Effect of magnetic endoscope imaging on colonoscopy performance: a randomised controlled trial. Lancet 2000 Nov 18; 356(9243):1718-22. 350 Hoff G, Bretthauer M, Dahler S, et al. Improvement in caecal intubation time and pain reduction by using 3-dimensional magnetic imaging for unsedated colonoscopy: a randomized trial of patients referred for colonoscopy. Scand J Gastroenterol 2007; 42:885-9. 351 Holme O, Hoie O, Matre J, et al. Magnetic endoscopic imaging versus standard colonoscopy in a routine colonoscopy setting: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2011; 73:1215-22. 352 Shah SG, Thomas-Gibson S, Brooker JC, et al. Use of video and magnetic endoscope imaging for rating competence at colonoscopy: validation of a measurement tool. Gastrointest Endosc 2002 Oct; 56(4):568-73. 353 Fritscher-Ravens A, Fox S, Swain CP, et al. Cath Cam guide wire-directed colonoscopy: first pilot study in patients with a previous incomplete colonoscopy. Endoscopy 2006; 38:209213. 354 Pfeffer J, Grinshpon R, Rex D, et al. The Aer-O-Scope: proof of the concept of a pneumatic, skill-independent, self-propelling, self navigating colonoscope in a pig model. Endoscopy 2006; 38:144-148. 355 Vucelic B, Rex D, Pulanic R, et al. The Aer-O-Scope: proof of concept of a pneumatic, skillindependent, self-propelling, self-navigating colonoscope. Gastroenterology 2006; 130:672677. 356 Cosentino F, Tumino E, Passoni GR, et al. Funcional evaluation of the endotics system, a new disposable self-propelled robotic colonoscope: in vitro tests and clinical trial. In J Artif Organs 2009; 32:517-527. 357 Tumino E, Sacco R, Bertini M, et al. A Endotics system vs colonoscopy for the detection of polyps. World J Gastroenterol 2010; 16:5452-5456. 129

Alternativní techniky v kolonoskopii 358 Eickhoff A, van Dam J, Jakobs R, et al. Computer-assissted colonoscopy (the NeoGuide Endoscopy System): results of the first human clinical trial („PACE study“). Am J Gastroenterol 2007 Feb; 102(2):261-6. 359 Rosch T, Adler A, Pohl H, et al. A motor-driven single-use colonoscope controlled with a hand-held device: a feasibility study in volunteers. Gastrointest Endosc 2008; 67:1139-1146. 360 Groth S, Rex DK, Rosch T, et al. High cecal intubation rates with a new computer-assisted colonoscope: a feasibility study. Am J Gastroenterol 2011; 106:1075-1080. 361 Shike M, Fireman Z, Eliakim R, et al. Sightline ColonoSight system for a disposable, powerassisted, non-fiber-optic colonoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 68:701-710. 362 Moshkowitz M, Hirsch Y, Carnel I, et al. A novel device for rapid cleaning of poorly prepared colons. Endoscopy 2010; 42:834-836. 363 Kiesslich R, Schuster N, Hoffman A, et al. Medjet - a new CO2-based disposable cleaning device allows safe and effective bowel cleansing during colonoscopy: a pilot study. Endoscopy 2012; 44:767-771. 364 Fojtík P, Urban O, Falt P, et al. Chromoendoskopie. Endoskopie 2009; 18(4):139-143. 365 Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 124:880-888. 366 Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, et al. Pancolonic indigo carmine dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004; 53:256-260. 367 Brown SR, Baraza W, Hurlstone P. Chromoscopy versus conventional endoscopy for the detection of polyps in the colon and rectum. Cochrane Database Sys Rev 2007; (4):CD006439. 368 Pohl J, Schneider A, Vogell H, et al. Pancolonic chromoendoscopy with indigo carmine versus standard colonoscopy for detection of neoplastic lesions: a randomised two-centre trial. Gut 2011 Apr; 60(4):485-490. 369 Wu L, Li P, Wu J, et al. The diagnostic accuracy of chromoendoscopy for dysplasia in ulcerative colitis: meta-analysis of six randomized controlled trials. Colorect Dis 2012; 14:416-420. 370 Vemulapalli KC, Rex DK. Evolving techniques in colonoscopy. Curr Opin Gastroenterol 2011; 27(5):430-438. 371 Nagorni A, Bjelakovic G, Petrovic B. Narrow band imaging versus conventional white light colonoscopy for the detection of colorectal polyps. Cochrane Database Sys Rev 2012 Jan 18; 1:CD008361. 372 Dinesen L, Chua TJ, Kaffes AJ. Meta-analysis of narrow-band imaging versus conventional 130

Alternativní techniky v kolonoskopii colonoscopy for adenoma detection. Gastrointest Endosc 2012 Mar; 75(3):604-611. 373 Pasha SF, Leighton JA, Das A, et al. Comparison of the yield and miss rate of narrow band imaging and white light endoscopy in patients undergoing screening or surveillance colonoscopy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012 Mar; 107(3):363-370. 374 Chung SJ, Kim D, Song JH, et al. Efficacy of computed virtual chromoendoscopy on colrectal cancer screening: a prospective, randomized, back-to-back trila of Fuji Intelligent Color Enhancement versus conventional colonoscopy to compare adenoma miss rate. Gastrointest Endosc 2010; 72:136-142. 375 Aminalai A, Rosch T, Aschenbeck J, et al. Live image processing does not increase adenoma detection rate during colonoscopy: a randomized comparison between FICE and conventional imaging. Am J Gastroenterol 2010; 105:2383-2388. 376 Hoffman A, Sar F, Goetz M, et al. High definition colonoscopy combined with i-Scan is superior in the detection of colorectal neoplasias compared with standard video colonoscopy: a prospective randomized controlled trial. Endoscopy 2010; 42:827-833. 377 Matsuda T, Saito Y, Fu KI, et al. Does autofluorescence imaging videoendoscopy system improve the colonoscopic polyp detection rate ? - a pilot study. Am J Gastroenterol 2008; 103(8):1226-1932. 378 Ramsoekh D, Haringsma J, Poley JW, et al. A back-to-back comparison of white light video endoscopy with autofluorescence endoscopy for adenoma detection in high-risk subjects. Gut 2010; 59(6):785-793. 379 Aihara H, Tajiri H, Suzuki T. Application of autofluroscence endoscopy for colorectal cancer screening: rationale and update. Gastroenterology Research and Practice 2012. doi:10.1155/2012//971383. 380 van der Broek FJC, Hardwick JCH, Reitsma JB, et al. Endoscopic trimodality imaging (ETMI) for the detection and classification of colonic polyps. Endoscopy 2007; 39(suppl 1):A71. 381 Paggi S, Rondonotti E, Amato A, et al. Resect and discard strategy in clinical practice: a prospective cohort study. Endoscopy 2012 Oct; 44(10):899-904. 382 dos Santos CE, Lima JC, Lopes CV, et al. Computerized virtual chromoendoscopy versus indigo carmine chromoendoscopy combined with magnification for diagnosis of small colorectal lesions: a randomized and prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22:1364-1371. 383 Rastogi A, Early DS, Gupta N, et al. Randomized, controlled trial of standard-definition white-light, high-definition white-light and narrow-band imaging colonoscopy for the detection of colon polyps and prediction of polyp histology. Gastrointest Endosc 2011; 131

Alternativní techniky v kolonoskopii 74:593-602. 384 Rastogi A, Keighley J, Singh V, et al. High accuracy of narrow band imaging without magnification for the real-time characterization of polyp histology and its comparison with high-definition white light colonoscopy: a prospective study. Am J Gastroenterol 2009; 104:2422-2430. 385 Ladabaum U, Fioritto A, Mitani A, et al. Real-time optical biopsy of colon polyps with narrow band imaging in community practice does not yet meet key tresholds for clinical decisions. Gastroenterology 2013 Jan; 144(1):81-91. 386 Kwon RS, Wong Kee Song LM, Adler DG, et al. Endocytoscopy. Gastrointest Endosc 2009; 70(4):610-613. 387 Sanduleanu S, Driessen A, Gomez-Garcia E, et al. In vivo diagnosis and classification of colorectal neoplasia by chromoendoscopy-guided confocal laser endomicroscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:371-378. 388 Kliment M, Urban O, Fojtík P, et al. High-definition, wide-angle colonoscopy for adenoma detection - a prospective study. Scripta Medica 2009; 82(4):228-234. 389 Deenadayalu VP, Chadalawada V, Rex DK. 170 degrees wide-angle colonoscope: effect on efficiency and miss rates. Am J Gastroenterol 2004; 999:2138-2142. 390 Leufkens AM, De Marco DC, Rastogi A, et al. Effect of a retrograde-viewing device on adenoma detection rate during colonoscopy: the TERRACE study. Gastrointest Endosc 2011; 73:480-489. 391 De Marco DC, Odstrcil E, Lara LF, et al. Impact of experience with a retrograde-viewing device on adenoma detection rates and withdrawal times during colonoscopy: the Third Eye Retroscope study group. Gastrointest Endosc 2010; 71:542-550. 392 Waye JD, Heigh RI, Fleischer DE, et al. A retrograde-viewing device improves detection of adenomas in the colon: a prospective efficacy evaluation (with videos). Gastrointest Endosc 2010; 71:551-556. 393 Hewett DG, Rex DK. Miss rate of right-sided colon examination during colonoscopy defined by retroflexion: an observational study. Gastrointest Endosc 2011 Aug; 74(2):246-52. 394 Rex DK, Kashab M. Colonoscopic polypectomy in retroflexion. Gastrointest Endosc 2006 Jan; 63(1):144-8. 395 Pishvaian AC, Al-Kawas FH. Retroflexion in the colon: a useful and safe technique in the evaluation and resection of sessile polyps during colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006 Jul; 101(7):1479-83. 396 Rex DK, Vemulapalli KC. Retroflexion in colonoscopy: Why? Where? When? How? What value? Gastroenterology 2013; 144:882-883. 132

Alternativní techniky v kolonoskopii 397 Saad A, Rex DK. Routine rectal retroflexion during colonoscopy has a low yield for neoplasia. World J Gastroenterol 2008 Nov 14; 14(2):6503-5. 398 Hsu WH, Sun MS, Lo HW, et al. Carbon dioxide insufflation during withdrawal of the colonoscope improved postprocedure discomfort: a prospective, randomized, controlled trial. Kaohsiung J Med Sci 2012 May; 28(5):265-9. 399 Chen PJ, Li CH, Huang TY, et al. Carbon dioxide insufflation does not reduce pain scores during colonoscope insertion in unsedated patients: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2013 Jan; 77(1):79-89. 400 Kim LS, Koch J, Yee J, Halvorsen R, Cello JP, Rockey DC. Comparison of patients´ experiences during imaging tests of the colon. Gastrointest Endosc 2001; 54: 67-74 401 Prechel JA, Young CJ, Hucke RR, et al. The importance of abdominal pressure during colonoscopy: techniques to assist the physician and to minimize injury to the patient and assistant. Gastroenterol Nurs 2005 May-Jun; 28(3):232-6. 402 Prechel JA, Hucke R. Safe and effective abdominal pressure during colonoscopy: forearm versus open hand technique. Gastroenterol Nurs 2009 Jan-Feb; 32(1):27-30. 403 Hahn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery. Br J Anaesth 2006; 96:8-20. 404 Yen AW, Leung JW, Leung FW. A new method for screening and surveillance colonoscopy: Combined water-exchange and cap-assissted colonoscopy. J Interv Gastroenterol 2012; 2(3):114-119. 405 Yen AW, Leung JW, Leung FW. A novel method with significant impact on adenoma detection: combined water-exchange and cap-assisted colonoscopy. Gastrointest Endosc 2013; 77(6):944-948.

133


10 Přílohy Příloha 1 - Dotazník dyskomfortu pacienta po kolonoskopii Příloha 2 - Obrázky 1-13

134


Dotazník pro pacienta ( zakroužkujte vždy jednu ze 7 možností - například:

vůbec 1 2 3 4 5 velmi )

1) Jak jste se obával(a) kolonoskopického vyšetření ? vůbec 1 2 3 4 5 velmi ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2) Jak obtížná pro Vás byla příprava ke kolonoskopii snadná 1 2 3 4 5 velmi obtížná (pití vyprazdňovacích roztoků) ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3) Jakou jste pociťoval(a) bolest (křeče) břicha ? -

během kolonoskopie

žádná 1 2 3 4 5 velmi silná

-

30 minut po výkonu (na dospávacím pokoji)


-

3 hodiny po výkonu


-

12 hodin po výkonu


-

24 hodin po výkonu


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------4) Jak silný byl pocit nadmutí a tlak v břiše ? -

během kolonoskopie

žádný 1 2 3 4 5 velmi silný

-



-

3 hodiny po výkonu


-

12 hodin po výkonu


-

24 hodin po výkonu


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------5) Jak silný byl odchod větrů ? -

během kolonoskopie


-



-

3 hodiny po výkonu


-

12 hodin po výkonu


-

24 hodin po výkonu


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------6) Jaká byla Vaše celková spokojenost během a po vyšetření ? spokojený(á) 1 2 3 4 5 nespokojený(á) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------7) Byl(a) by jste ochotný(á) znovu podstoupit bez problémů 1 2 3 4 5 nechci kolonoskopické vyšetření ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------8) Ovlivnila kolonoskopie Vaše běžné vůbec 1 2 3 4 5 velmi životní aktivity do 24 hodin po vyšetření ?

135

Alternativní techniky v kolonoskopii Obrázek 1. Lumen sigmoidea při zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi.

Obrázek 2. Plně distendovaný tračník při insuflaci vzduchu a s patrným proudem vody aplikovaným akcesorním kanálem kolonoskopu pomocí oplachové pumpy.

136

Alternativní techniky v kolonoskopii Obrázek 3. Ústí drobného divertiklu sigmoidea ve vodní imerzi.

Obrázek 4. Ústí appendixu při dosažení dna céka ve vodní imerzi.

137

Alternativní techniky v kolonoskopii Obrázek 5. Sukční znamení při dosažení dna céka ve vodní imerzi

Obrázek 6. Terminální ileum intubované ve vodní imerzi.

138

Alternativní techniky v kolonoskopii Obrázek 7. Zobrazení análního kanálu při kolonoskopii s průhledným nástavcem („cap“)

Obrázek 8. Lumen sigmoidea při zavádění ve vodní imerzi s asistencí „capu“.

139

Alternativní techniky v kolonoskopii Obrázek 9. Intubace terminálního ilea ve vodní imerzi s asistencí „capu“.

Obrázek 10. Drobný hyperplastický polyp sigmatu při vytahování přístroje s „capem“.

140

Alternativní techniky v kolonoskopii Obrázek 11. Oplachová pumpa s nožním pedálem (OFP Endoscopic Flushing Pump Olympus)

Obrázek 12. Insuflátor oxidu uhličitého (UCR Olympus).

141

Alternativní techniky v kolonoskopii Obrázek 13. Průhledný nástavec („cap“) s postranním otvorem (D-201-14304 Olympus) nasazený na konec kolonoskopu.

142

Alternativní techniky v kolonoskopii

Recommend Documents