Alternatief en regulier Dr. J H.Mulder-1075 De machtsgreep naar het leven. Het begrip 'biopolitiek' bij M. Foucault H. Hugen en J. J. Rolies - 1078 Medische specialismen nader belicht. Mondziekten en kaakchirurgie Prof. Dr. P. Egyedi-1081 Vergryzing en overheidsbeleid. Het voorbeeld van de Verenigde Staten R. J. Vergroesen-1083 De begeleiding van klnderen met infantiele encefalopathle Mw. A. J. F. Rotlieb - 1087 Betaalbaar perspectief? H. C van Soest - 1093 Jaanerslag 1983 Centraal TuchtcoUege - 1094
Medisch
Colofon 1070 - MC-dubbeldekker 1070 Hoofdredactioneel cominentaar 1071 - Voorzitterskolom KNMG 1072 - Brieven 1073 - Gemengde berichten 1074-Praktljkperlkel 1080Notities van een internist in opleiding 1086 Universitaire bericliten 1092 - Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie 1096 - Boeken 1096 Colofon officieel 1097
Het bestuur van de Stichting F. Caymans Studiefonds heeft voor 1983 een prijs ter beschikking gesteld voor de beschrijving van een onderzoekmodel of methode voor een of meer altematieve geneeswijzen. Deze prijs is toegekend aan de Rotterdamse internist Dr. J. H. Mulder, internist, werkzaam in de Dr. Daniel den Hoedkliniek te Rotterdam en op het Radiologisch Instituut TNO te Rijswijk, wiens inzending hier in haar geheel wordt gepubliceerd: een onderzoekprotocol. In de discussie rond de medicalisering duikt vaak de naam van de op 25 junij.l. overleden Franse geleerde Michel Foucault op. Vele van zijn concepten behoren tot het jargon van velen; zelden echter worden deze concepten in het geheel van zijn denken gesitueerd. De arts H. Hugen en de ethicus J.J. Rolies uit Nijmegen schetsen de biografie van de meester en gaan onder andere in op het begrip 'biopolitiek'. In de serie over medische specialismen wordt deze keer een tandheelkundig specialisme belicht. Prof. Dr. P. Egyedi uit Utrecht 'doet' de mondziekten en kaakchirurgie. Meer mensen met minder geld even goed blijven helpen: die opdracht heeft de Amerikaanse overheid zich gesteld, geconfronteerd als ook zij wordt met het probleem van de vergrijzing. Geneeskundestudent R. J. Vergroesen ging kijken wat ervan terechtkomt. Als coordinerend arts van de werkgroep voor Infantiele Encefalopathle in het Academisch Ziekenhuis Utrecht heeft de kinderarts Mw. A. J. Rotlieb de afgelopen jaren intensief contact gehad met patienten met deze aandoening en hun familie. Haar daarbij opgedane ervaringen heeft zij in een artikel vastgelegd. Na aandacht te hebben besteed aan de aandoening zelf, beschrijft de auteur de prognose, vragen waar ouders met een kind met infantiele encefalopathle voor komen te staan, de begeleiding en behandeling, alsook de mogelijkheden voor opvang buitenshuis.
Nr. 34 - 24 augustus '84 - 39e jaargang
Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst MC nr. 34 - 24 augustus 1984
1069
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het ofTicieel gedeelte verantwoordelijk.
Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven MEDISCH CONTACT is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappg tot bevordering der Geneeskunst.
Plaatsing van bijdragen in dc rubriek 'Brieven' houdi niet in dat dc redactie dc daarin wccrgegeven zicnswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het rccht voor brieven in (e kortcn. Om dit tc voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een inge^onden brief (ot circa driehonderd woorden te beperken.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam C. P. Bruins Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam
Artikelen
Redactie Medisch Contact
De redactie streeft. mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van bepcrktc omvang. Dcze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijdcn in Medisch Contact) te bcvattcn. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.
Prof. Dr. J. C. van Es, lioofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur
Als een auteur kopij aanbiedt dicnt dit in tc houden da( dezc nie( tevens aan een andcr tijdschrifl ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd. Door het aanbieden van kopij draagt dc schrijver de auteursrcchten aan de redactie over. Als het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdrachi van de auteursrcchten.
De voorkeur gaal uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan dric tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen iedcr op een apart vel tc worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijsl mag niet meer dan ticn nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens dc rcgels van Vancouver.
Mw. C. M. Scbouten, secretaresse
Een artikel moet worden voorzien van een kortc samcnvatting en vergezcid gaan van ecu summiere beschrijving van de functie van de auteur, alsmede van een rccente pasfoto.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utreclit, telefoon 030-885411
Inzenders van artikelen worden verzocht dezc op A4-formaat met andcrhalf intcrlinic gelypt en voorzien van een brede marge in tweevoud te sturen.
Abonnementen Voor nlet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname f 120,— (indusief BTW); overige landen f 212,—. Administratie: TijI Tydschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een alMnnement lian op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden tevoren is opgezegd.
Nietsuit dit tijdschrift magelders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.
M Q _ Q I J D D C | Qpi^l^CD O^ a. Snijwerktuig b. Zoogdier c. Geld
d. Omsluiten e. Ontstemd f. Muziekkorps
Bij juiste invulling van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naarde desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een constatering die elders in dit nummer nader wordt toegeUcht.
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tyl Tudschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, tetefoon 020-172829/174855, telex 15230.
a
46
3
17
28
31
12
25
36
b
47
8
30
26
43
19
4
14
33
7
18
23
27
11
37
42
Geldend advertentietarief: 15 augustus 1984
d
10
48
24
40
29
21
6
35
Oplage: 25.000 exemplaren
e
9
20
13
2
34
45
16
39
f
5
41
32
15
1
38
22
44
Druk: Tyi Grafisch Bedrijf BV, ZwoUe Omslagfoto: Egbert de Bruyn, Den Haag Ontwerp: Pietcr van Ark GVN
1070
c
11
12
14
26
28
16
30 39 42
^
43
44
46
Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekenbon verloot. Die van nummer 32 gaat naar J. v.d. Broek, Oostzijde 44'=, Zaandam. De goede oplossing was: 'Uitbreiding daghospitaal vergt versterking eerste lijn'.
MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Twee werelden van denken Bladert men weer eens in het boek 'Geneeswijzen in Nederland', dat handelt over aitematieve geneeswijzen en dat onlangs zijn zesde drul( Iieeft beleefd*, dan l(omt men onder de indrul( van de grote diversiteit van hetgeen onder aitematieve geneeswijzen wordt verstaan. In vijfentwintig hoofdstukl(en passeren enkele lionderden therapieen, die klaarblijkelijk in Nederland worden toegepast, op een zakelijke wijze de revue. Het blijkt dat het kaliber van deze therapieen zeer uiteenlopend is. Voor een deel betreft het eenvoudige middelen en methoden die eensdeels berusten op overgeleverde gebruiken en middelen van hier en elders, anderdeels een wat modemer karakter bezitten. Maar ook betreft het verfijndere therapievormen, die onder andere kunnen berusten op een bepaald mensbeeld of op een ziektekundige theorie. In de gezondheidszorg heeft vele jaren het adagium weerklonken dat mensen met klachten zich zo vroeg mogelijk tot hun arts moeten vrenden opdat eventuele ziekten in een vroeg stadium kunnen worden ontdekt, waardoor de kans op genezing zon worden vergroot. Dit is een van de mechanismen die tot een grotere aanslag op het medisch verzorgingsstelsel hebben geleid. Een achterliggende gedachte was dat het voor een 'leek', wat de patient toch in meerderheid van de gevallen was, erg moeiUjk zou zijn zelf over mogelijke bedreigingen van de gezondheid te oordelen. Dit streven naar vroege diagnostiek heeft wel tot een grotere afhankelijkheid van de gezondheidszorg geleid. Op het ogenblik bestaat de tendens meer de loftrompet te steken over zelfzorg en mantelzorg. Aan de ene kant is dit het resultaat van een gezondheidszorg die zich overbelast voelt, aan de andere kant is deze bewieroking van de zelfzorg een gevolg van de voortdurende kostenstUging op het gebied van de gezondheidszorg; daarenboven is bij een deel van de hulpzoekenden de wens zonder professionele hulp problemen op te lossen groeiende. By een grotere zelfstandigheid behoort keuzevrijheid. Waar voorheen in de zelfzorg en in de mantelzorg overgeleverde kennis en ervaring van een vorige generatie werden overgenomen, zjjn deze kennis en ervaring van grootmoeder thans 6f verdwenen 6f sluiten ze niet meer aan bij een moderner geworden ziekte- en klachtenpatroon. In het gat dat daardoor is geslagen is wel plaats voor allerlei vormen van
MCnr. 27-6 juli 1984
J. C, van Es Altenmtkven dhmmU overtii%€!0 alternatieve zelfhulp en mantelzorg. Van de zijde van artsen kan hiertegenover niet anders dan tolerantie bestaan: zelfhulp is immers goed! Ellende zal zich slechts voordoen als door een dergelijke hulpverlening een schadeberokkenend 'patient'sdelay' zou ontstaan. Niet alle vormen van aitematieve hulpverlening vallen echter onder deze categorie. Sommige vormen van aitematieve therapie blijven niet beperkt tot een fase van zelfzorg, of deze nu v65r of na professionele hulpverlening valt. Een aantal vormen van aitematieve hulpverlening wordt door artsen geboden en wordt alleen al daardoor onderdeel van een professionele hulpverlening. Deze therapieen nemen een geheel andere plaats in: zy willen voor een deel de reguliere geneeskunde vervangen. Nu is het moeiUjk over de reguliere geneeskunde te spreken. Bedoelde vorm van geneeskunde strekt zich uit van de behandeling van een virale coi^unctivitis, via de diagnostiek van een 'irritable bowel syndrome' tot een harttransplantatie. Deze aan de universiteit onderwezen geneeskunde wordt niet zozeer gekenmerkt door een (natuur)wetenschappeiijke onderbouwing van ieder medisch handelen; veeleer is de gemeenschappelijke noemer het streven naar wetenschappelijke onderbouwing. Nu is het zeker zo dat ook binnen de reguliere geneeskunde stokpaardjes worden bereden: menig hoogleraar onderwijst zijn vak met meer zekerheden dan verantwoord is. Toch bestaat de moderne geneeskunde allang bg de gratie van een kritische wetenschappelijke benadering van eigen denken en handelen. De volgens de reguliere geneeskunde werkende artsen hebben een gemeenschappelijke noemer; deze is wel vaak sous-entendu, maar hij bestaat. Dit geldt niet voor verschillende vormen van aitematieve therapie. Aan bijvoorbeeld de antroposofische geneeskunde of aan de homeopathic liggen theorieen ten grondslag die niet die
van de reguliere geneeskunde zgn. Daarmee onttrekken zij zich a priori aan een discussie met, of een integratie in de universitaire geneeskunde. In de geneeskunde gaat het echter in feite niet om het gelgk van de theorieen; daarvoor is ze veel te veel een syncretische wetenschap: gebruik wordt gemaakt van alle theorieen die praktische betekenis blijken te hebben. Allesverklarende theorieen hebben het in de geneeskunde nog nooit echt goed gedaan. De geneeskunde moet overeenkomstig haar aard openstaan voor alles dat patienten kan helpen zonder hen te schaden. Maar dan moet het wel duidelijk worden dat in het geval van een aitematieve benadering patienten baat hebben by die aitematieve benadering. Om dat vast te stellen is wetenschappelijk onderzoek nodig. In dit nummer van Medisch Contact treft de lezer een ontwerp voor een onderzoekprotocol van de hand van J. H. Mulder, dat kan worden gebruikt voor de bepaling van de effectiviteit van alternatieve therapieen (biz. 1075). Een van de voetangels bij dergelijk onderzoek is dat de alternatieve arts, met behoud van de specifieke kenmerken van de eigen therapie, deze therapie openstelt voor een onderzoek met methoden die de reguliere arts voldoende vertrouwen inboezemen en kunnen overtuigen; want dat is toch een van de belangrykste doelstellingen van dergeljjk evaluatief onderzoek. In het protocol wordt beide kanten recht gedaan. Als het aitematieve artsen emst is door anderen binnen de geneeskunde te worden aanvaard, dan doen zij er goed aan onderzoek met deze of soortgelijke protocoUen op te zetten. Een type van onderzoek dat tot dusver vrgwel geheel heeft outbroken. •
* Dyk P van. Genecsw^zeii in Nederland. 6e dnik. Deventer; Ankh. Hermes 1984.
1071
liKl&MMCT-
Stuurmanskunst De gezondheidszorg wordt in een record tempo geconfronteerd met forse koerswijzigingen. Minder geld en meer efficiency staan daarbij centraal. Geen enlcele andere sector in onze samenleving meet zoveel ombuigen als juist de gezondlieidszorg. Gelet op liet tempo waarin dit gebeurt dringt zich de vraag op of het gezondheidsscliip bij ongewijzigd beleid nog wel bestuurbaar blijft. Bovendien worden Iiier de beste stuurlui, de werlters in liet veld, moedwillig naar de wal gestuurd: het kabinet besloot onlangs de nieuwe Wet gezondheidszorg en maatschappelyke dienstverlening niet aan de eigen adviesorganen te sturen - een besluit dat onbegrypelijk is en welhaast onaanvaardbaar. Toegegeven, het heeft de nodige tijd en aandacht gevergd om de kosten van de gezondheidszorg meer in de hand te krijgen. In dat opzicht lijkt de gezondheidszorg wel op een mammoettanker. Eenmaal op koers is het noodzakeUjk met de nodige voorzichtigheid, kennis van zaken en ruimschoots op tijd de koers bij te stellen of vaart te minderen; snelle wendingen en noodstops zijn onmogelijk. Verschillende signalen wijzen erop dat niet alle politieke stuurlieden deze kunst voldoende verstaan. Op zich beseft men in politick Den Haag best dat echte veranderingen in de gezondheidszorg alleen kunnen slagen met de voile en gemotiveerde medewerking van alle werkers in het veld. Toch lijkt men te weinig inzicht te hebben in de elasticiteit van de zorg. De rek raakt er nu echt uit, zowel by de mensen als bij de middelen. De belasting is al erg hoog en niet uitsluitend op het terreui van de bezuinigingen. Alleen al de invoering van de budgettering is niet minder dan een omwenteling. Ook met betrekking tot de beroepsuitoefening zelve is veel in beweging. leder van u kan zonder enige moeite reek-
sen onderwerpen noemen die in beweging zyn en constant aandacht en aanpassing vragen. Yanuit die realiteit is het volstrekt begrypelijk dat de Nationale Ziekenhuisraad zich tot de ministerraad heeft gewend om te wijzen op de onaanvaardbaarheid van nog weer zeer aanzienlijke bezuinigingen op de kosten van de intramurale gezondheidszorg. De politieke stuurlieden hadden toch dienen in te zien dat het opleggen van dergeiyke extra bezuinigingen averechts uitwerkt. De staatssecretaris van WVC heeft zelf via publiciteitsmedia di-
verse malen gezegd dat het gezondheidszorgschip nu op de juiste koers ligt en dat hij tevreden is met de behaalde resultaten en vooruitzichten. Mag ik hier herinneren aan het recent gesloten generaal akkoord tussen regering en LSV, waarin de door de overheid gestelde bezuinigingsdoeleuiden tevens worden gerealiseerd? Maar de weinige maatregelen die werden genomen ter versterking van de eerste lijn worden nu blijkbaar weer teruggeschroefd of vertraagd. Als het al juist is dat in de achter ons Uggend periode 'the sky the limit' was en dat er daarom nu pas moet worden ingehaald, dan nog is dit geen alibi opnieuw aan 'overshooting' te doen. Zeker niet nu
gedurende een lange periode een zeer zware wissel wordt getrokken op de motivatie van alle werkers in de gezondheidszorg. Het lijkt mij uiterst onverstandig telkens weer nieuwe extra bezuinigingen af te kondigen. Niemand weet dan meer waar hij of zy aan toe is. Het wantrouwen jegens de overheid neemt toe. Wie met succes bezuinigt wordt direct bestraft met een nieuwe bezuinigingsronde en zal dus dergeUJke inspanningen verder wel uit z\jn hoofd laten! Voor het vasthouden van de nu ingezette koers is rust op het gezondheidsfront noodzakeUjk. Rust ook om de reeds getroffen maatregelen te evalueren in hun uitwerking, eventueel by te sturen en misschien daama gezamenlyk te bezien of verdere ombuigingen mogelyk, redelyk en zinvol zyn. Het zou eerder zaak zyn nu in de gezondheidszorg enige flexibiliteit in te bouwen, via herstructurering, dan er in een reeks van straffen zo snel mogelijk alle rek uit te halen. Op langere termijn immers zullen, via voortgaande vergrijzing £n via voortgaande technische ontwikkeling, de kosten weer autonoom gaan stijgen. Dat is een thema dat de nodige aandacht verdient. Nu reeds.
Dr. J. J. H. M. Daniels, voorzitter KNMG
ZOEKLICHT OP OEFENTHERAPIE De vraag van Mw. Dr. C. P. F. Strijbos (MC nr. 27/1984, biz. 855) in hoeverre gedeeltelijke substitutie van fysiotherapie door ergotherapie, oefentherapie Cesar en oefentherapie Mensendieck mogelijk en zinvol is, vereist een wat uitvoeriger reactie dan het aangeven van marges waarbinnen dit eventueel zou kunnen gebeuren. De vraagstelling van de secretarisarts bij de Nationale raad voor de Volksgezondheid lijkt overigens redelijk en voor de hand liggend, maar uit het hiemavolgende zal blijken dat er mis verstanden aan ten grondslag liggen. In het begin van de jaren zestig kwam de Wet op de paramedische beroepen tot stand. Tijdens de discussie over de toekomstige inhoud van het eerste vakgebied dat via een Algemene Maatregel van Bestuur binnen deze raamwet zou worden geregeld: de fysiotherapie, werd de vraag opgeworpen of er verschil bestond tussen de oefentherapie die heilgymnastenmasseurs (de voorlopers van de fysiotherapeuten) toepasten en die welke de leraressen Mensendieck en Cesar in praktijk brachten. Vastgesteld werd dat de principes waarop de laatsten hun oefentherapie baseerden, bekend waren bij en werden gebruikt door de heilgymnasten. Voor de hand lag dan ook te streven naar integratie van deze twee vormen van oefenbehandeling binnen de fysiotherapie. De toenmalige staatssecretaris besliste echter dat de oefentherapeuten Cesar en Mensendieck een eigen AMvB zouden krijgen en daarmee onafhankelijk hun therapie konden toepassen. Indien twee decennia geleden het advies van deskundigen was gevolgd, dan zou toen al de nodige duidelijkheid zijn ontstaan rond de paramedische oefentherapie en zou thans de in de aanhef weergegeven vraag niet zijn opgeworpen. De oefentherapie welke door fysiotherapeuten wordt toegepast stoelt op verworvenheden uit een groot aantal stelsels, die in de loop van de tijd werden ontwikkeld. Daartussen kregen, als gezegd, ook de ideegn van Bess Mensendieck en de daarvan afgeleide inzichten van mevrouw Cesar hun plaats. Men moet daarbij weten dat Mensendieck haar gymnastiek ontwijikelde voor de gezonde vrouw en dat haar denkbeelden in de methode-Cesar worden toegepast op pathologische situaties. Indien een patient oefentherapie nodig heeft, is het veelal niet zonder meer duideUjk welke methode daarvoor het meest in aanmerking komt. Tijdens de behandeling moet dan ook nogal eens van aanpak worden veranderd, bijvoorbeeld omdat onvoldoende resultaat wordt geboekt of doordat toename van pijn optreedt. Tevens komt het regelmatig voor dat de oefentherapie ondersteuning behoeft van massage of fysiotechniek, mogelijkheden die wel defysiotherapeutdoch niet de oefentherapeuten Cesar en Mensendieck ten dienste staan. Verwijzing naar beoefenaren van paramedische beroepen kan wettehjk slechts MC nr. 34 - 24 augustus 1984
-.'"
plaatsvinden door arisen. Sprekend over fysiotherapie, is het een probleem dat de Nederlandse arts in het algemeen slecht op de hoogte is van de mogelijkheden die dit veelzijdige vakgebied biedt. Het bepalen van een vast omschreven wijze van oefentherapie, welke voor een patient de beste resultaten zal opleveren, is slechts weinig geneeskundigen gegeven. Uit de voorgaande alinea's mag worden afgeleid dat gerichte verwijzing van patienten naar oefentherapeuten Cesar en Mensendieck een deskundigheid vereist die meestal niet aanwezig is. In het algemeen zal het in het belang van de patient zijn dat wordt gekozen voor behandeUng door een fysiotherapeut, aan wie meer mogelijkheden ter beschikking staan. De in de vraagsteUing opgenomen ergotherapie is nog niet ter sprake geweest. Dit eigenstandige vakgebied behoort naar mijn overtuiging ook niet in de discussie thuis. Fysiotherapeuten noch oefentherapeuten Cesar en Mensendieck bewegen zich in de regel op dit terrein. De oefenbehandeling van de ergotherapeut heeft een bepaald, nauw omschreven toepassingsgebied, dat in het algemeen slechts in het kader van een complexe behandeUng is geindiceerd. Daarbij komt dat de ergotherapie ondanks erkenning als paramedisch beroep en in tegenstelling tot fysiotherapie en oefentherapie Mensendieck en Cesar niet in het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsen is opgenomen, hetgeen de voorgestelde substitutie in ieder geval zou belemmeren.
hoogte zijnde van de voorgeschiedenis, werp ik, uitgaande van de situatie zoals die er Ugt, een vraag op teneinde discussie hierover los te krijgen. In de vierde aUnea raakt schrijver belangrijke punten aan. Mijn reactie daarbij: In hoeveel gevallen spelen psychische factoren een rol? Is het dan verwonderlijk dat onvoldoende resultaat wordt geboekt? Ik zou in dit verband ook willen wijzen op het artikel van Crebolder in Huisarts en Wetenschap 1983; 26: 'Gebruik en gebruikers van fysiotherapeutische handelingen'. Uit dit artikel bUjkt dat bij meer dan de helft van de patienten uit de onderzoekpopulatie, volgens de fysiotherapeuten, psychosociale factoren een rol speelden en dat het recidiefpercentage na een hal^aar 12% en na een jaar ongeveer 30% bedroeg. Het is bekend dat de artsen in het algemeen weinig van fysiotherapie (trouwens ook van oefentherapie Cesar en Mensendieck) afweten. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de twee auteurs die tot nu toe op mijn artikel hebben gereageerd hierop wijzen. Het wordt hoog tijd dat degenen die verantwoordelijk zijn voor de basisopleiding tot arts en de diverse opleidingen daama, hiervan meer werk maken. Dit neemt niet weg dat de arts in zijn contact met de patient zich altijd eerst zal moeten afvragen in hoeverre de gepresenteerde klacht van psychosomatische aard is; vervolgens zal dan moeten worden bezien of bijvoorbeeld oefentherapie zinvol is. Naar aanleiding van de opmerking van de heer Van Setten over ergotherapie verwijs ik naar de omschreven doelstelling van de ergotherapie , alsmede naar mobiUteit en zelfzorg in mijn artikel. Op grond daarvan meen ik dat ook de ergotherapie in de discussie thuishoort.
Terugkomend op de vraag van Mw. Strijbos, meen ik dat het inruilen van fysiotherapeutische oefenbehandeling tegen de goedkopere oefentherapie Cesar en Mensendieck in het algemeen de kwaliteit van de patientenbehandeUng zou aantasten. Samenwerking tussen fysiotherapeuten en oefentherapeuten, zoals op verschillende plaatsen vooral intramuraal plaatsvindt, kan in bepaalde gevallen op beperkte schaal een bijdrage leveren aan kostenbeperking.
Tenslotte zou ik nog willen zeggen het bijzonder jammer te vinden dat juist de laatste alinea niet verder is uitgewerkt. Wat wordt hier precies verstaan onder samenwerking tussen fysiotherapeuten en oefentherapeuten? Welke zijn die bepaalde gevallen die op beperkte schaal wel een bijdrage kunnen leveren aan kostenbesparing? Als hierover gegevens bekend zijn, is het van belang deze openbaar te maken. Ik ben van mening dat over het onderwerp oefentherapie op verschillende punten nader onderzoek gewenst is.
Utrecht, juh 1984
Voorschoten, augustus 1984
P. H. van Setten, medisch directeur Inrichting van Diakonessen in Nederland
Mw. Dr. C. P. F. Strijbos
Naschrift De heer Van Setten begint met de opmerking dat er misverstanden ten grondslag liggen aan mijn vraagstelling. Ik neem aan dat hij bedoeh misverstanden zyns inziens bij de politieke besluitvorming destijds. 2^als het er nu staat, zou de lezer de indruk kunnen krijgen dat het misverstand bij mij zit. Vanzelfsprekend op de 1073
WHO-conferentie Tlaiming en management voor gezondheid'
Huidige systemen van gezondheidszorg getoetst aan Health For All-plan Onder auspicien van de Wereldgezondheidsorganlsatie (WHO) zal van 27 augustus tot en met 1 September aanstaande in het Kurhaus te Den Haag (Scheveningen) een Internationale conferentie worden geliouden. Het tliema van de conferentie zal zyn 'Planning en management voor gezondheid'. Tijdens de conferentie zal aandacht worden bestead aan: • Een overzicht van ontwikkelingen op het gebied van gezondheidsplanning en management in de Europese lidstaten sinds de eerste conferentie van die aard in 1974 te Boekarest. Nederland presenteerde in dat jaar de Structuumota Gezondheidszorg. Onder meer zal aan de orde komen of en in hoeverre de gezondheidszorgsystemen in hun huidige vorm geschikt zijn voor de doelstellingen zoals deze door de WHO onlangs werden geformuleerd onder het motto: 'Health for all by the year 2000'. • Het vinden van oplossingen voor knelpunten in gezondheidsplanning en management, zoals:
Guyot-prijs voor Prof. Dr. J. J. Eggermont De Guyot-prijs, een wetenschappelijke onderscheiding die om de vijfjaar door de Rijksuniversiteit Groningen wordt toegekend aan een onderzoeker die belangrijk werk heeft verricht op het gebied van de oorheelkunde, zal op maandag 3 September aanstaande worden uitgereikt aan Prof. Dr. J. J. Eggermont. De uitreiking van de prijs zal plaatsvinden tijdens de openbare ver^ering van het College van Decanen ter gelegenheid van de opening van het Academischjaar 1984/1985, inde Aula van de Universiteit. Prof. Eggermont is hoogleraar in de experimentele natuurkunde aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen en werkzaam bij de afdeling medische fysica en biofysica. Hij krijgt deze onderscheiding vanwege zijn baanbrekend onderzoek, verricht op het gebied van de elektrofysiologie van het auditieve systeem. De prijs is genoemd naar Henri Daniel Guyot, geboren in 1753 in het graafschap Daalhem, tegenwoordig BelgiS. Hij studeerde theologie in Franeker en richtte in 1790 het Instituut voor Doofstommen in Groningen op, het eerste instituut op dit gebied in Nederland. Dit instituut, dat nog steeds bestaat, heet tegenwoordig: Koninklijk Instituut voor Doven 'H.D. Guyot'. 1074
- het evenwicht tussen centralisatie en decentralisatie (regionalisatie) en het daarmee samenhangende onderscheid in de verantwoordelijkheden van de verschillende bestuursniveaus voor gezondheid en gezondheidszorg; - de deelname door en betrokkenheid van maatschappelijke groeperingen bij de besluitvorming en planning in de gezondheidszorg. Hierbij is vooral de inbreng van de consument in het proces van besluitvorming, uitvoering en evaluatie van betekenis; - beleidsinstrumenten voor het bevorderen van meer samenhang tussen sectoren in de gezondheidszorg, inclusief het zogenoemde facetbeleid (gezondheid wordt steeds meerbepaald door milieu, verkeer, werkgelegenheid, emancipatie, onderwijs, Industrie, etc.); - gezondheidsplanning in tijden van economische recessie; - opleiding en onderzoek ten behoeve van planning en management in de gezondheidszorg (bij voorbeeld met betrekking tot kosteneffectiviteit van medische zorg). • De mogelijke economische consequenties die het HFA-2000-beleid met zich mee zal brengen. • Verkenningen en analyse van scenario's voor gezondheid(szorg); mogelijke altematieven voor de invoering van nationale HFA2000-strategieSn. Tevens wordt een overzicht geboden van de bestaande (onder andere Nederlandse) plannen voor gezondheidszorg.
Citaat Het aantalfuncties in Nederland waar 'tropenervaring' vereist is beperkt zich tot ongeveer tien. Verder heb ik de indruk dat collega's die zelf tropenervaring hebben een soort kameraadschap voelen met vakgenoten die ook in de tropen hebben gewerkt. En tenslotte heb ikgemerktdaterwerkgevers zijn die hetals een soort ontwikkelingshulp zien een tropenganger in dienst te nemen. Roel Melchers in Memisanieuws juli 1984
OLMA-fractiewaarde De OnderUnge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen sluit verzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen 6n in de vorm van guldensverzekeringen. Voor deze fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de Statuten en op basis van de beurskoersen ultimo laatstverstreken kalenderkwartaal - een fractiewaarde berekend. Voor het derde kwartaal 1984 bedraagt deze fractiewaarde / 1,781 (zegge: 66n gulden, achtenzeventig66ntiende cent).
Introductie Nuclear Magnetic Resonance mag overheid geen extra geld gaan kosten Minister Deetman van Onderwijs en Wetenschappen heeft bekend gemaakt dat de academische medische centra (= universiteit -I- academisch ziekenhuis) te Utrecht, Amsterdam (VU) en Groningen in de gelegenheid worden gesteld een operationeel plan te onwikkelen voor de introductie van Nuclear Magnetic Resonance (NMR). Het gaat hierbij om een nieuw ontwikkelde diagnosetechniek, waarbij op grond van door magnetische resonantie verkregen informatie door de computer beelden worden gereconstrueerd. De aanschafkosten van de benodigde apparatuur zijn zeerhoog: f 4k5 miljoen. Ook de exploitatiekosten liggen aan de hoge kant. Met de drie genoemde centra zal het aantal lokaties waar NMR wordt toegepast op vier komen. In het AZ Leiden is reeds een proefopstelling gerealiseerd. De brief van minister Deetman is opgesteld in
overeenstemming met de staatssecretaris van Volksgezondheid. Aan de introductie verbindt minister Deetman de volgende voorwaarden: a. De financiering dient budgettair neutraal te zijn. De overheid stelt geen extra middelen ter beschikking. Waar de NMR-apparatuur wordt ingezet voor routinematige patientenzorg dient Volksgezondheid mee te financieren; b. De betrokken instellingen dienen een gezamenlijk plan op te steUen dat voorziet in afspraken over samenwerking en taakverdeling ter zake van onder meer onderzoek en evaluatie. Eerst nadat de betrokken bewindslieden dit plan hebben goedgekeurd kan worden overgegaan tot aanschaf. Tenslotte kondigt de minister de instelling van een onafhankelijke begeleidingscommissie aan. Binnenkort zal hij samen met staatssecretaris Van der Reijden een voorstel doen voor de taakopdracht en samenstelling daarvan. MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Dr. J.
H.Mulder
Alternatief en regulier Protocol voor een onderzoek naar de waarde van een omschreven alternatieve therapie in de behandeling van patienten met een bepaalde aandoening Wetenschappelijk onderzoek stimuleren in de randgebieden van de universitaire geneeskunde in de ruimste zin van het woord, is liet doel van de Sticliting F. Gaymans Studiefonds. Voor 1983 heeft het bestuur van de sticliting een prijs ter beschikking gesteld voor de besclirijving van een onderzoekmodel of methode voor ^ n of meer alternatieve geneeswvjzen. De prgs is toegekend aan Dr. J. H. Mulder, internist, werlizaam in de Dr. Daniel den Hoedkliniek te Rotterdam en op het Radiologisch Instituut TNO te Rijswgk. Diens inzending wordt hierby in haar geheel gepubliceerd. Nut van het onderzoek In de inleiding van een onderzoekprotocol voor een patientenstudie behoort te worden omschreven waarom het onderzoek nodig is. Meestal zal het gaan om de wetenschappelijke ondersteuning van een onder alternatieve artsen bestaande gunstige indruk dat hun alternatieve therapie (AT) werkzaam is. Voorbeelden van AA's zijn: antroposofische artsen, homeopaten en orthomoleculaire artsen. Retrospectief onderzoek Een klinische indruk kan enigszins worden onderbouwd door retrospectief onderzoek te verrichten. Het bezwaar van retrospectief onderzoek is dat er selectie plaatsvindt: uitsluitend de patienten die goed hebben gereageerd worden gescoord. Zo verkrijgt men een teller van de breuk (= aantal teruggevonden succesgevallen), maar de noemer (= alle patienten die de alternatieve therapie hebben ondergaan) kan nimmer worden bepaald. Retrospectief onderzoek kan dus tot onverantwoorde, gunstige conclusies leiden. Prospectief onderzoek De exacte vaststelling hoe frequent een alternatieve therapie werkzaam is, dat wil zeggen hoeveel van de, bijvoorbeeld 100, patienten er baat bij hebben gehad, vereist een prospectief onderzoek. Bij zo'n prospectief patientenonderzoek MC nr. 34 - 24 augustus 1984
gaat het om de beantwoording van twee vragen: a. Werkt de alternatieve therapie? b. Werkt de alternatieve therapie beter dan, bijvoorbeeld, een omschreven reguliere therapie (RT)? Het zoeken naar een antwoord op vraag b stuit op problemen, die hieronder kort zullen worden weergegeven. Prospectief vergelijkend onderzoek. Het verrichten van 'beter dan'- of vergelijkend AT-RT-onderzoek, heet ook wel Phase III, gerandomiseerd patientenonderzoek of 'clinical trial'. Omdat de patient veelal z61f kiest voor de alternatieve therapie, is randomisatie (therapieloting) tussen alternatieve en reguliere therapie niet mogelijk. Immers, geen enkele patient die alternatieve therapie zoekt laat zich in het kader van een onderzoek met een reguliere therapie behandelen, en omgekeerd. Een andere vorm van vergelijkend onderzoek is die waarbij telkens patientenparen, bestaande uit een AT- en een RTpatient, onderling worden vergeleken. In zo'n 'matched controlled onderzoek' wordt voor iedere AT-patient een zo identiek mogelijke tegenpatient gezocht, die met een reguliere therapie wordt behandeld. In de onderzoekpraktijk blijkt het vinden van identieke tegenpatienten een groot organisatorisch probleem te zijn. Prospectief orienterend onderzoek. In plaats van vergelijkend onderzoek kan ook prospectief, orienterend onderzoek worden opgezet. Alvorens de vraag te beantwoorden welke therapie beter is, behoort te worden nagegaan: hoe frequent (%) werkt de alternatieve therapie? Het antwoord hierop moet worden gezocht in het kader van een zogenoemde voorstudie, die orienterend van karakter is. Een beperkt aantal patienten, alien met dezelfde aandoening, wordt behandeld met een van tevoren zo nauwkeurig mogeUjk omschreven alternatieve therapie. De onderzoeker gaat na of de verkregen resultaten hoopgevend zijn. Indien niemand in de voorstudie er baat bij heeft, wordt geen vervolgonderzoek ingesteld. Blijkt
echter dat bijvoorbeeld 20% van de patienten in de voorstudie dankzij de alternatieve therapie is verbeterd, dan zal een groot vervolgonderzoek de moeite waard zijn. In dit vervolgonderzoek kan bijvoorbeeld een vergelijking met de reguUere therapie plaatsvinden. Verder kan naar aanleiding van een positief resultaat van de voorstudie onderzoek naar het werkingsmechanisme van de alternatieve therapie worden geinitieerd. Een van de doelstellingen van onderzoek in het algemeen is, andere onderzoekers te overtuigen. Zo ook bij AT-onderzoek. Anderen, in het bijzonder reguliere artsen, moeten ervan worden overtuigd dat een alternatieve therapie soms werkzaam is. De efBcientste manier om een sceptische tegenstander (lees: reguliere arts) te overtuigen, is deze bij het onderzoek te betrekken en wel als registrerend mede-onderzoeker; de taak van de reguliere arts beperkt zich daarbij uitsluitend tot de registratie van het ziekteproces. Zo ontstaat het volgende AT-onderzoekmodel: AT-patienten worden in het orienterende vooronderzoek alien gerecruteerd, geinformeerd, behandeld en gecontroleerd door een alternatieve arts. Na toestemming van de patient te hebben verkregen, wordt iedere patient tevens gezien door een reguliere arts, wiens taak het is het beloop van het ziekteproces te registreren. Na een afgesproken tijdsverloop wordt het effect van de alternatieve therapie gezamenlijk geevalueerd. Doel van het onderzoek Patienten met een zo exact mogelijk omschreven aandoening behandelen met een zo nauwkeurig mogelijk vastgelegde alternatieve therapie. Antwoorden op de volgende twee vragen worden gezocht: a. Bij hoeveel patienten treedt een objectief meetbare verbetering op en hoe lang houdt de eventueel waargenomen verbetering aan? b. Is een verandering in de algemene gezondheidstoestand, in objectieve en subjectieve zin, waameembaar? Soms kan onderzoek naar het effect van een combinatie van alternatieve en reguliere therapie verantwoord zijn. Het zal • 1075
overigens zeer moeilijk zijn aan de hand van de resultaten van zo'n AT+RT-onderzoek iets te zeggen over het effect van de altematieve therapie alleen. Als voorbeeld moge dienen een werkzame ATtherapie voor hoofdpijn, waarbij het gebruik van analgetica, neuroleptica en anti-depressiva zal moeten afnemen. Bij een gecombineerd AT+RT-onderzoek is dus de exacte registratie van de reguliere-therapieconsumptie tijdens de alternatieve therapie essentieel. Voor de duidelijkheid wordt in het hiemavolgende uitgegaan van de evaluatie van altematieve therapie alleen. Patientenselectie De alternatieve arts baseert de selectie van de patient op de gegevens van de patient waarover hijzelf beschikt (afgezien wordt van het gebruik van hijVzij). De altematieve arts houdt tijdens de onderzoekperiode een nauwgezette registratie bij van alle patienten met een bepaalde aandoening die hij voor een eerste consult bij zich ontvangt. Van patienten met de omschreven aandoening die hij niet geschikt acht voor deelname aan het onderzoek legt hij een aantal relevante gegevens ten bate van het onderzoek vast. Op deze wijze kan worden nagegaan of de alternatieve arts een zekere selectie van patienten toepast. Alle voor het onderzoek geschikt geachte patienten worden tevens geselecteerd en gecontroleerd door de reguliere arts. De taak van de laatste bij de selectie beperkt zich strikt tot de vaststelling of een patiSnt voldoet aan de hiema te noemen selectiecriteria. In sommige situaties zal het nodig zijn de patientenpopulatie prospectief te stratificeren op zwaarwegende prognostische factoren, zoals leeftijd, geslacht, mate van ziek zijn en geUjktijdig RT-gebruik.
tenzij medisch noodzakelijk. Indien het de bedoeling is met behulp van de alternatieve therapie een reeds ingestelde reguliere therapie te reduceren (of te verbeteren), dan dient dit protocoUair te worden vastgelegd. c. De algemene toestand, zowel fysiek als psychisch, moet van dien aard zijn dat naar verwachting ambulante behandeling gedurende een periode van een aantal maanden mogelijk is. d. De patient moet zijn toestemming hebben verleend om deel te nemen aan het onderzoek, nadat hij over opzet, behandeling en eventuele reguliere altematieven is ingelicht. e. De minimumleeftijd van de patient is 18 jaar. Omschrijving alternatieve therapie
Patientencriteria
a. Alle patienten zuUen zoveel mogelijk uitsluitend worden behandeld volgens de alternatieve therapie, die in Appendix 2 wordt omschreven. De altematieve therapie staat onder begeleiding van een arts die daartoe onderlegd is (lees: altematieve arts). b. Behandelingen die in de reguUere geneeskunde worden toegepast (= reguliere therapie) voor dezelfde aandoening zijn tijdens het onderzoek niet toegestaan. Indien een indicatie ontstaat voor een reguliere therapie, dan bestaat tegen toepassing hiervan vanzelfsprekend geen bezwaar; de patient wordt dan echter waarschijnlijk niet meer evalueerbaar in het kader van het onderzoek. c. De toepassing van andere niet-reguUere behandelingsmethoden dan die omschreven in Appendix 2 dient in het belang van de evaluatie van het onderzoek zoveel mogelijk te worden beperkt. Indien dergeUjke behandelingsmethoden toch worden toegepast, dient dit nauwkeurig te worden geregistreerd; te denken valt aan een combinatie van Iscador met bepaalde dieettherapieen.
a. Alle patienten moeten een omschreven aandoening hebben (bijvoorbeeld hypertensie). Deze aandoening dient in Appendix 1 te zijn omschreven. Altematieve arts en reguUere arts moeten het van tevoren eens zijn over de inhoud van bepaalde ziektebeelden, zoals: hypertensie, colitis, kanker, chronische oorontsteking en hoofdpijn. b. In de direct voorafgaande periode, maar vooral ten tijde van het onderzoek, mogen bij voorkeur geen therapieen worden toegepast buiten de te onderzoeken en omschreven altematieve therapie om,
Onderzoekschema Tegelijk met de voorselectie van de patient door de altematieve arts en de definitieve selectie door de reguliere arts vindt de zogenaamde beginpuntmeting van de verschillende evaluatieparameters plaats (zie volgende hoofdstuk). Gedurende het onderzoek vinden tussentijdse controles van de patient door de altematieve arts en minder frequent door de reguUere arts plaats. Al naargelangde aandoening vinden 66n of meer voortgangsevaluaties plaats. Tevens vindt per patient een eindevaluatie plaats.
1076
Wijze van evaluatie Een patient is evaluabel, indien tijdens het onderzoek: a. de altematieve therapie consequent en volgens protocol is toegepast; b. geen andere behandeling is toegepast die potentieel een eventuele verandering in de ziektetoestand zou kunnen verklaren; en c. de patient heeft deelgenomen aan de voortgangs- en eindevaluatie. Indien een patient halverwege het onderzoek niet meer voldoet aan bovengenoemde evaluatiecriteria, kan voor deze patient een nieuwe patient in het onderzoek worden opgenomen; deze vervangprocedure dient protocoUair te worden vastgelegd. Objectieve gezondheidscriteria In Appendix 1, waarin de aandoening in gezamenlijk overleg tussen altematieve en reguliere arts is beschreven, staan tevens de objectief meetbare gezondheidscriteria vermeld. Bij een hoofdpijnstudie kunnen dit zijn: frequentie en duur van de hoofdpijn; analgetica-, neuroleptica- en anti-depressivagebruik en werkverzuim. Een andere aandoening waarbij altematieve therapie mede tot doel heeft de reguliere therapie te reduceren, is weUicht de behandeUng van infectieuze keel-, neus- en oorziekten; de objectief meetbare criteria zijn dan: frequentie en duur van de infectie, antibioticagebmik, schoolverzuim en een specifiek onderzoek als het maken van een audiogram. Bij een hypertensie en de hiema te noemen studies ligt het voor de hand uitsluitend patienten in de studie te betrekken die aM€n de altematieve therapie ontvangen; het objectief meetbare criterium is dan de bloeddmkwaarde. In een colitisstudk zou het kunnen gaan om defaecatiepatroon, bloedonderzoek, zoals bezinking en bloedbeeld, en rontgenonderzoek. In een reumastudie gaat het dan om de mate van bewegingsbeperking, vormveranderingen, serologic en rontgenonderzoek, in een ^anferonderzoek om bijvoorbeeld de mate van meetbare tumortegressie. Subjectieve gezondheidscriteria De subjectieve gezondheidstoestand is de gezondheidstoestand zoals de patient deze zelf ervaart. Deze wordt door de altematieve arts vastgelegd via anamnestische gegevens. Ook het functioneren • MC nr. 34 - 24 augustus 1984
.MEDISCH. CONTACT
van de patignt, waarbij kan worden gedacht aan de mate van ziekte-inzicht en zelfontdekking, wordt door de altematieve arts vastgesteld. Dit kan zo nodig met behulp van een vragenlijst plaatsvinden. Een enkele maal zal ook specifiek 'altematief bloedonderzoek worden venicht; mits de procedure hiervan tevoren zo goed mogelijk is vastgelegd, is het verantwoord dit in het patientenonderzoek mee te nemen, maar gewaakt moet worden voor grootschalig, niet-gevalideerd biochemisch nevenonderzoek. Te verzamelen gegevens Onderscheid kan worden gemaakt in gegevens die worden verzameld voor de volgende, verschillende doeleinden: - selectie van de patient voor het onderzoek; - evaluatie van ziekteproces en gezondheidstoestand; - insteiUng enaanpassing vande alternatieve therapie (en soms reguUere therapie); en - controle van de therapietrouw en signaleiing van het optreden van toestanden die de patient niet meer evaluabcl maken. Voordat het onderzoek start a. leeftijd, geslacht, anamnese, symptomen, diagnose, voorafgaande behandelingen en gebruik van medicijnen; b. de wijze waarop de diagnose is gesteld en de emst van de aandoening;
c. Uchamelijk onderzoek; d. laboratoriumonderzoek; en e. subjectieve gezondheidscriteria. Tussentijdse controles en eindcontrole a. klachten, symptomen; b. lichameUjk onderzoek en laboratoriumonderzoek en subjectieve gezondheidscriteria; en c. controle therapietrouw. Omvang van het onderzoek Om de gedachten te bepalen zal een totaal aantal van 50 evaluabele patienten nodig zijn om met enige mate iets te kunnen zeggen van statistische betrouwbaarheid. Vanzelfsprekend hangt dit getal af van de verwachte kans op succes van de altematieve therapie. Organisatie Het onderzoek wordt begeleid door een kleine commissie, waarin zitting hebben: de onderzoekcoordinator, altematieve artsen, reguUere artsen en een aantal niet-medici; zij dragen de verantwoordeUjkheid voor het welslagen van het onderzoek. Een essentieel kenmerk binnen de organisatie is dat onderzoekduo's worden samengesteld, bestaande uit een altematieve en een reguUere arts. Verder is van belang dat het werk van de onderzoekcoordinator door een niet belanghebbende data-beoordelingscommissie wordt gecontroleerd.
Rapportage De onderzoekcoordinator zal regelmatig data-beoordeUngsbijeenkomsten beleggen, tijdens welke bijeenkomstenalle onderzoekdata zuUen worden geevalueerd. MededeUngen over het verloop en de resultaten van het onderzoek zijn strikt voorbehouden aan de begeleidingscommissie, onder verantwoordeUjkheid van de voorzitter. De onderzoekcoordinator is verantwoording schuldig aan de begeleidingscommissie. Het onderzoekverslag zal een descriptief karakter dragen; de resultaten zuUen volledig in termen van beide effectparameters (objectief meetbare criteria en subjectieve gezondheidscriteria) worden gepresenteerd. Het toekennen van een waardeoordeel zal zoveel mogeUjk achterwege bUjven. De onderzoekgegevens zullen na ^ o o p van de studie openbaar zijn, waarbij de privacy van de patienten niet mag worden geschaad. Appendix 1 Hierin staat zo exact mogeUjk beschreven om welke aandoening het gaat en wat de evaluatiecriteria zijn. Appendix! Hierin staat de altematieve therapie beschreven. Al naar gelang de situatie zal hierin ook worden beschreven welke reguUere therapie tijdens het AT-onderzoek is toegestaan. •
Naschrift bestuur Stichting F. Caymans Studiefonds
AUTO-EMBLEEM Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-885411.
Bij het toekennen van de prijs voor 1983 aan de auteur van het hiervoor gereproduceerde Protocol voor een onderzoek naar de waarde van een omschreven alternatieve therapie in de behandeling van patienten met een bepaalde aandoening hebben voor ons onder meer de volgende overwegingen gegolden: - Het model is zowel toepasbaar op altematieve en additieve genees wijzen als op de reguUere geneeskunde. - Tevens laat het toe conclusies te trekken ten aanzien van de werkzaamheid van de desbetreffende therapie. - Door de in het model verwerkte collegiale samenwerking tussen regulier en altematief werkzame arts kan een synthese ontstaan van diverse therapievormen, hetgeen kan leiden tot een integrale geneeskunde. - Behalve de objectieve gezondheidscriteria worden de subjectieve gezondheidscriteria in de evaluatie betrokken.
MC nr. 34 - 24 augustus 1984
1077
Hans Hugen en J. J. Rolies
Hetbegrip 'biopolitiek' bij M. Foucault
De machtsgreep naar het leven Veel denk- en graafwerk van de Franse geleerde Michel Foucault, die op 25 juni van dit jaar is overleden, had betrekking op de gezondheidszorg. De arts Hans Hugen en de ethicus J. J. Rolies uit Nijmegen schetsen de biografie van de meester en gaan vervolgens in op enkele door hem ontwikkelde begrippen, waaronder het begrip 'biopolitiek'. Aan het eind van hun beschouwing geven zij aan wat de inzichten van Foucault kunnen bijdragen aan de discussies over de gezondheidszorg. In de afgelopen jaren is er veel gesproken en geschreven over het begrip 'medicalisering', door sommigen zelfs zo nadrukkelijk dat ze worden aangeduid met de term 'medicaliseringstheoretici''. Een naam die in deze discussie steeds opnieuw opduikt is die van M. Foucault^. Zijn concepten: 'disciplinering', 'normalisering', 'strategie', 'micro-fysiek van de macht', 'betoog', 'medische rationaliteit' en ook 'biopolitiek', behoren tot het jargon van velen. Zelden worden deze concepten in het geheel van zijn denken gesitueerd. In deze korte bijdrage willen wij het concept 'biopolitiek' op een zo helder mogelijke wijze voorstellen. Wij zullen daarbij ingaan op de relatie tussen macht en weten, het centrale begrippenpaar bij Foucault. Vervolgens willen we de inhoud van het begrip 'biopolitiek' uiteenzetten. Tenslotte zullen we wijzen op de betekenis van dit concept voor de reflectie over een geschiedschrijving van de gezondheidszorg. Maar eerst een biografische schets'. Biografische schets M. Foucault werd geboren in 1926 en studeerde filosofie, geschiedenis, psychologic, onder anderen bij de wetenschapsfilosoof G. Canguilhem, in navolging van wie Foucault zich eerst zal toeleggen op de analyse van de begrippen 'normaal' en 'abnormaal' en wel in de publikatie 'Maladie mentale et psychologie' (1954). In het verlengde van deze studie Ugt het werk dat hem dadelijk we1078
reldberoemd zou maken: 'Histoire de la foUe' (1961). In 1963 volgt 'Naissance de la clinique', waarin hij het medisch betoog of het ontstaan van de medische blik analyseert. Er volgen enkele schitterende studies over de denksystemen van de westerse cultuur: 'Les mots et les choses' (1966) en 'L'Arch6ologie du savoir' (1969). In 1970 werd Foucault benoemd tot hoogleraar in de geschiedenis van de denksystemen aan het College de France. Steeds duidelijker duikt vanaf de jaren zeventig - als een vrucht van mei 1968 het thema van de macht in zijn geschriften op, hetgeen uiteindelijk culmineert in 'Surveiller et punir' (1975); hierin analyseert Foucault het verschijnsel 'macht' zoals dit in de gevangenis heeft gefunctioneerd sinds de 17e eeuw. Een ander gebied waarop de macht regulerend optreedt is de sexualiteit; in 1976 verscheen het eerste deel van een zesdelige beschouwing over de geschiedenis van de sexuaUteit. Na dit eerste deel bleef het lang stil rond Foucault. Had hij dit project opgegeven? Begin dit jaar kondigde zijn uitgever aan dat deel 2 en 3 op 26 juni zouden verschijnen. M. Foucault overleed op 25 juni. De delen 2 en 3 liggen in de boekhandel. Macht en weten In Foucaults opvatting is macht niet lets wat men kan bezitten, zich toeeigenen of veroveren''. Het is niet lets wat de 66n wel heeft en de ander niet. Macht is in principe overal aanwezig, tot in de kleinste elementen van het sociale veld. In elk contact tussen individuen is zij werkzaam. Er is sprake van een machtsverhouding, van een negatieve en een positieve pool, van onderdrukking en verzet, van macht en tegenmacht. En: wat geldt voor individuen, geldt ook voor de relaties tussen sociale groepen of bewegingen. Hoewel wij geneigd zijn, uitgaande van de gangbare concepties van macht, exclusief te denken aan negatieve aspecten als uitsluiting of onderdrukking, benadrukt Foucault juist een positief aspect, nameUjk de produktiviteit van de macht: ' . . .machtsverhoudingen staan niet boven de structuren met als voomaamste
Ter nagedachtenis aan M. Foucault, 'archeoloog van de medische wetenschap'
MICHEL FOUCAULT 192«-1984
rol verbieden en controleren; zij hebben een direct produktieve rol, overal waar ze werken . . .'' Zo produceert macht onder meer kennis, welke wordt toegevoegd aan de reeds bestaande kennis. Deze kennis wordt tot 'ware' kennis verheven, aldus een bepaalde werkelijkheid scheppend. Mogelijk kan het volgende dit proces illustreren: In de 17e en 18e eeuw schreven arisen over het erotische leven van mensen. Zij baseerden zich op de natuurwetenschappen, waardoor hun oordeel een schijn van objectiviteit en neutraliteit kreeg. Zij omschreven wat sexualiteit is en hoe zij dient te worden beleefd, met andere woorden: zij produceerden een specifieke 'sexualiteit'*. Zoals macht een bepaalde waarheid met betrekking tot de sexualiteit voortbrengt, zo wordt er voortdurend op dlle terreinen 'ware' kennis geproduceerd, die tenslotte ten grondslag komt te liggen aan de regels en normen waaraan het individu wordt onderworpen. Soevereine macht en biomacht Macht is volgens Foucault geen statisch gegeven, maar heeft zich door de eeuwen heen ontwikkeld^.
In het feodale tijdperk was er sprake van een soevereine macht. Deze macht, die geformeerd was rond een vorst, werd uitgeoefend op de grond en zijn produkten en zij eigende zich goederen en rijkdom toe. Er werd geen continu toezicht gehouden, maar de macht werd uitgeoefend met gebruikmaking van openlijke dwang en eventueel met een maximale inzet van middelen, culminerend in 'het voorrectit zich van het leven meester te maken of het af te snijden': de vorst beschikte over leven en dood. Deze op de dood geente macht moet in de 17e en 18e eeuw wijken voor een macht die zich baseert op het leven en die Foucault 'biomacht' noemt*. Deze macht wordt uitgeoefend op lichamen en onttrekt daaraan arbeid en tijd. Er is een permanente controle. De machtsuitoefening vindt plaats met een minimale inzet van middelen en met zo min mogelijk openlijke dwang; zij maakt gebruik van disciplinering en normalisering. Het gaat dus niel meer om een vorst die het recht bezit met alle middelen te verdedigen, maar om het recht van het maatschappelijk lichaam om het eigen leven veilig te stellen en te ontplooien. Niet het juridisch bestaan van de monarch staat nog centraal, maar het biologisch bestaan van de bevolking. BiopoUtiek De biomacht ontwikkelde zich langs twee lijnen. Enerzijds vond er een invoeging plaats van lichamen in de maatschappij. Letterlijk, maar vooral figuurlijk, werd het individuele lichaam in een keurslijf geperst. Het werd onderworpen aan strakke tijdschema's, kreeg een bepaalde plaats toegewezen, werd permanent gecontroleerd en optimaal nuttig gemaakt. Foucauh spreekt van een 'anatomische politick van het menselijk lichaam'. Anderzijds werd de bevolking als geheel object van een reeks van regulerende beheersmechanismen. Er werd veel kennis geproduceerd met betrekking tot biologische variabelen als vruchtbaarheid, geboortecijfer, levensduur, gezondheidspeil, sterftecijfer en andere demografische gegevens. Daamaast ontstonden er technieken om deze variabelen te meten en de betekenis ervan te duiden (bijvoorbeeld de statistiek). Op grond van deze kennis werd er een beleid geformuleerd. De regulerende maatregelen die worden getroffen rond het beheer van de bevolking worden door Foucault aangeduid met de term 'biopolitiek'. MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Algemeen welzijn Het begrip 'biopolitiek', waarin de zorg voor de gezondheidstoestand van de bevolking omsloten ligt, kunnen we bezien in het kader van de opkomst van de notie 'algemeen welzijn'. Dit laatste werd in de Verlichting het belangrijkste doel van de politick. Om het algemeen welzijn in de breedste zin te garanderen en te bewaken werd zelfs een speciaal apparaat in het leven geroepen, dat de naam 'politic' kreeg ('medizinische Polizei' in Duitsland). Aan een goede zorg voor het algemeen welzijn ontleende de overheid haar legitimatie. Maar tegelijkertijd betekende dit een mogelijkheid tot controle over en regulering van de bevolking. Op deze wijze gaat er achter het begrip 'algemeen welzijn' een strategic van de macht schuil: het is een wijze van machtsuitoefening over het leven. Overheid en geneeskunde Wat er in de 18e eeuw gebeurt is dat de overheid zich gaat interesseren voor de lichamen, zowel voor het individuele lichaam als voor het lichaam als menselijke soort, dat wil zeggen de bevolking als geheel. Er ontstaat een biopolitiek, in de schaduw waarvan de geneeskunde zich uitbreidt als de discipline die wordt geacht kennis te bezitten over lichamen en gezondheid. Meer en meer medici worden door de overheid in huis gehaald als raadgever en deskundige met betrekking tot gezondheidsproblematiek en -politick. Naarmate er meer medici verschijnen in bestuurlijke apparaten wordt het rationele, medische vertoog tot het 'ware' en exclusieve vertoog over het lichaam en de gezondheid; dit wordt nog versterkt doordat dit vertoog zich baseert op de natuurwetenschappen en zodoende een schijnbaar objectieve en neutrale status krijgt. De arts wordt beoordelaar bij uitstek. Hij bepaaltuiteindelijk wat normaal of abnormaal, normaal of pathologisch, gezondof ziekis. In de 17e en 18e eeuw komt de geneeskunde de plaats toe die daarv66r werd ingenomen door Kerk en Recht. Er ontstaat een medisch-bestuurlijk 'weten'. Samen met het netwerk van medische krachten dat in de loop van de 18e eeuw over de maatschappij wordt uitgespannen, garandeert dit een stevige greep op de bevolking. Bij hun fiinctioneren in de bestuurlijke apparaten nemen artsen deel aan het formuleren van politieke maatre-
gelen van lokaal tot nationaal niveau. Zij geven voorschriften en adviezen op het gebied van de persoonlijke hygiene, voeding, woninginrichting en dergelijke, maar ook op het gebied van planologie en architectuur. Vanuit de zorg voor het algemeen welzijn en de opbouw van een krachtige bevolking richten zij zich niet alleen tot de zieken, maar ook tot de gezonden. Artsen gaan voorschrijven hoe gezond te leven. Voor ieder beroep en voor iedere klasse, voor mijnwerkers en boeren, voor wevers en geleerden, voor armen en rijken, verschijnen er boekjes over de goede levenswijze. In zekere zin ligt hier de basis van de de medicalisering van het dagelijkse leven. Bijdrage Foucault Zoals in de inleiding vermeld, willen wij aangeven wat Foucault kan bijdragen in de discussies over de gezondheidszorg. Wij zijn van mening dat de eerste verdienste van Foucault bestaat in het feit dat hij beschrijft hoe de medicalisering van het dagelijkse bestaan een proces is dat al zeker drie tot vier eeuwen in ontwikkehng is. Dit in tegenstelUng tot de tendens in de discussies over medicalisering, waarin deze wordt gezien als een verschijnsel dat pas na de tweede wereldoorlog tot ontwikkeling is gekomen in relatie met de opkomst van de verzorgingsstaat en de consumptiemaatschappij. Wij beweren niet dat dit laatste niet van belang is, maar de historische wortels reiken veel verder in het verleden. Een tweede belangrijk gegeven dat wij willen signaleren is de rol van overheid en artsen in het medicaliseringsproces. In de gangbare opvattingen omtrent medicalisering bestaat de neiging om vooral de gezondheidszorg z61f en in het bijzonder de artsen verantwoordelijk te stellen voor de ontstane situatie. Wat de overheid daaraan heeft bijgedragen blijft onzichtbaar. In Foucaults analyse komt tot uiting hoezeer de medicalisering van het dagelijkse bestaan een strategic is van de macht om steeds meer greep te krijgen op het leven. Artsen vormen daarbij het schamierpunt tussen de biopolitiek van de staat en de bevolking als object van die politick; zij creeren een geheel van maatregelen dat aan de ene kant gericht is op de onderwerping van individuen en het optimaliseren van hun nuttigheid en aan de andere kant op de beheersing van de bevolking. Het originele in de visie van Foucauh bestaat hierin dat hij de interesse voor het algemeen welzijn van • 1079
de verlichte vorst, de arts en de filosoof niet ziet als louter uiting van humaniteit en goedertierenheid, maar allereerst als een strategie van de macht waarvan de actors zich niet bewust zijn. In de derde plaats mogen wij misschien het volgende vaststellen. Foucault analyseert onze cultuur langs de lijnen 'macht' en' weten' en beschrijft de opkomst en de rol van de geneeskunde daarin. De consequentie van deze analyse is dat de invloed van de gezondheidszorg op het dageUjks bestaan niet simpelweg het resultaat is van de verhouding tussen consumptie en produktie of tussen vraag en aanbod. Zo wordt er immers vaak over medicalisering gesproken! Ne6, medicalisering is geen randverschijnsel, maar een proces dat ligt ingebed in onze cultuur. MedicaUsering is een vorm van machtsuitoefening. De gezondheidspoUtiek is een nieuwe strategie van de macht, namehjk in de controle, normalisering en disciplinering van een hele bevolking. Aangrijpingspunt is het lichaam; langs deze weg legt de macht op zo'n intensieve wijze beslag op het leven dat er naar ens idee geen reden is voor goedkoop optimisme ten opzichte van de kansen dit proces te keren. Tenslotte heeft het begrip 'biopolitiek' heuristische waarde, hetgeen blijkt uit recent onderzoek in verband met de gezondheidszorg. In zijn 'Krankheit als poUtisches Problem, 1770-1880' (Gottin-
gen, 1984) verwijst U. Frevertuitdrukkelijk naar Foucault (p. 15). Hetzelfde doet D. Armstrong in: 'The political anatomy of the body; Medical knowledge in Britain in the twentieth century' (Cambridge, 1983). Het zou nai'ef zijn te denken dat met het begrip 'biopolitiek' alles is gezegd over het ontstaan en de organisatie van de gezondheidszorg in West-Europa. Gezien de complexiteit van dit fenomeen zuUen meerdere leesroosters nodig zijn (bijvoorbeeld de civiUsatietheorie van Elias, de ideologiekritiek van de burgerUjke maatschappij en waarden, marxistische en neomarxistische invalshoeken). Foucault zelf heeft niet meer gedaan dan een werkprogramma schetsen en een interpretatiekader ontwerpen. Niettemin blijkt zijn invalshoek, die van de biopolitiek of de politieke anatomie van de lichamen, erg relevant te zijn'.
Kruiswoordpuzzel
Haar klacht was pruritus vulvae. Zelfbewuste consumente die zij was, bestookte zij mij - op het toch al drukke spreekuur - met indringende vragen, die ik zo goed mogelijk trachtte te beantwoorden. Dit was niet zo eenvoudig, vooral niet doordat het de vragenstelster aan elementaire basiskennis ontbrak. Nadat ik haar nieuwsgierigheid min of meer had bevredigd, verdween de cliente in de onderzoekkamer. Bij uit- en inwendig onderzoek werden totaal geen ajwijkingen gevonden, ook geen krabejfecten, en dit werd haar meegedeeld. De verklaring voor de onbegrepen pruritus kwam van de cliente zelf: wegens een verkoudheid had de huisarts haar neusdruppels voorgeschreven en in de bijsluiter werd gewaarschuwd voor het mogelijk optreden van 'kruisallergie'. Nadat de betekenis van kruisallergie was uitgelegd, verdwenen de klachten spontaan.
Korte doorartsen geschreven signalementen Nieuwe perikelen worden gaarae ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
1080
Besluit Het te pas en te onpas gebruiken van termen als 'disciplinering' en 'normalisering', dat wil zeggen de exclusieve aandacht voor de machtsdimensie in de gezondheidszorg, maakt dat heel wat mensen allergisch reageren bij het horen van de naam Foucault, en inderdaad, hij is een filosoof geweest die 'in' was bij de kritische en verlichte intellectuelen van de jaren zeventig. 0ns inziens behoort
M. Foucault tot de grote denkers van deze tijd die een nieuw Ucht hebben geworpen op wat onze wereld beweegt en hoe zij denkt. Een diepte-analyticus van culturen. •
Noten 1. De literatuur over medicalisering is nog nauwelijks te overzien. Slechts enkele titels: Fahrenfort M, Klinkert J. Medicalisering naar een omschrijving. Huisarts en Wetenschap 1978; 21: 412-6. Klinkert J. Medicalisering; l^ttekeningen biJ de ontwikkeling van een begrip. Medisch Contact 1982; 37: 1657.62. Kloosterhuis H. Het verschijnsel medicalisering. Doctotaalscriptie Sociologie, KU Nijmegen, 1982. Jutfermans P. Medicalisering, zelfzorg in de crisis van de verzorgingsstaat. Medisch Contact 1983; 38: 224-6. 2. Naast A. de Swaan ook Achterhuis H. De markt van welzjjn en geluk; een kritiek van de andragogie. Baam: Ambo, 1982*, en de scriptie van H. Kloosterhuis. 3. Als inleidingen op M. Foucault zijn aan te bevelen: Usseling S M. Foucault en de strategie van de macht. In: Bems E. et al. Denken in Panjs; taal en Lacan, Foucault en Althuser, Derida. Alphen a/d Rijn: Samson, 1979,69-95. Lambrechts M. M. Foucault, excerpten en kritieken. Nijmegen: SUN, 1982. Macht, seks en racisme bij Foucault. Potemkin 1978; 2, nr. 1 (speciaal nummer). 4. Foucault over macht. TEU 1981; 3 nr. 29 (speciaal nummer). Hierin vooral het artikel van M. Kar^kens. Verder bijdragen van de hand van R. Sierksma, A. A. Rosa en G. Deleuze. Het nummer bevat ook drie vertaalde bijdragen van Foucault, waaronder 'Discipline' (p. 588-623). Andere belangrjjke teksten van Foucault verschenen in Recht en Kritiek 1979; 4: 391-9 en in Raster 1979:118-28 (De macht en de norm, Waarheid en macht). 5. La Volenti de savoir. Parijs, 1976, p. 124. 6. De sexualiteit komt uitvoerig ter sprake in het boek 'La volonti de savoir' (zie noot 5) waarvan 66n hoofdstuk, vertaald onder de titel: 'Scientia sexualis', is verschenen in Ter ElfderUre (nr. 27) 1980:174-93. 7. Foucault M. Recht over de dood en macht over het leven. Ter Elfder Ure (nr. 30) 1981: 241-60. 8. Foucault M. Gezondheidspolitiek in de achttiende eeuw. Ter Elfder Ure (nr. 30) 1981: 183-200.
MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Prof.Dr.P.Egyedi
Medische specialismen naderbelicht
Mondziekten en kaakchirurgie Tot voor kort kon ongetwijfeld van een positieve ontwikkeling van het specialisme Mondziekten en Kaakchirurgie worden gesproken, maar de toekomst moet niet gelieel zonder zorg tegemoet worden gezien. Prof. Dr. P. Egyedi uit Utreclit zet de serie 'Medische specialismen naderbelicht' voort met een uitstapje in de tandheelkunde. In tegenstelling tot de andere in Medisch Contaci beschreven specialismen betreft het hier een tandheelkundig specialisme. Dat wil zeggen, het entreebewijs voor de opleiding is het in Nederland afgelegde tandartsexamen of een daarmee gelijkgesteld tandartsdiploma. Registratie van het specialisme vindt derhalve plaats door de specialistenregistratiecommissie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde en de kwaUteitseisen worden bewaakt door het Centraal College, eveneens een orgaan van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Men wordt tandarts, dan in 4 jaar kaakchirurg*. Voorgeschiedenis Weinig medische specialismen zuUen mondiaal gezien een variabiliteit vertonen als het specialisme Mondziekten en Kaakchirurgie. De oorzaak is gelegen in de geweldige verschillen in tandheelkundige opleiding, zoals men die in verschillende landen van de wereld waameemt. In de Angelsaksische wereld en in Nederland en de Scandinavische landen was van het begin af aan de tandheelkunde een van de geneeskunde gescheiden opleiding, terwijl in de rest van continentaal Europa de tandheelkunde als een medisch specialisme werd beschouwd;
* Tijdens de opleiding wordt een aantal verplichte examens afgelegd en worden stages gevolgd ter aanvulling van de algemeen medische onderbouw van het specialisme. MC nr. 34 - 24 augustus 1984
men werd dus eerst arts en kon zich daama tot tandarts specialiseren. In landen als Oostenrijk en Italic en nog enige andere landen bestaat deze situatie nog steeds in meer of mindere mate, maar ook waar inmiddels het Angelsaksische model is geaccepteerd wordt het specialisme Kaakchirurgie vaak nog gekenmerkt door de vroegere situatie, waarin iedere tandarts ook arts was. Het Duitse taalgebied was in dezen ongetwijfeld dominerend. Het was dus voor de tandarts niet zo moeiUjk zich na een aanvuUende chirurgische opleiding verder te bekwamen in de maxillo-faciale chirurgie, waarbij geen grenzen waren gesteld aan het chirurgisch handelen tussen clavicula en schedelbasis. Traditioneel was echter de schildklierchirurgie, de chirurgie van de larynx, farynx en het oor geen onderdeel van de maxillo-faciale chirurgie van het continentale type. In de Angelsaksische landen en in Scandinavie was de ontwikkeling geheel anders. Kort samengevat kan men zeggen dat het hiaat dat de belendende medische specialismen (KNO, Plastische Chirurgie, Algemene Chirurgie) door hun ontbrekende tandheelkundige opleidingen niet konden vuUen door tandartsen met een aanvullende opleiding tot tandartskaakchirurg tot hun werkterrein werd gekozen. Uiteraard was er een aanzienlijke overlapping met de medische specialismen en ofschoon zich hier en daar competentieproblemen hebben voorgedaan, was mentochopelkaaraangewezen. Het resultaat in de praktijk werd voomamelijk gekenmerkt door de mate waarin de persoonlijke verhoudingen teamwork mogelijk maakten. Ontwikkelingen in Nederland Toen ruim honderd jaar geleden de eerste echte tandheelkundige opleiding in Utrecht startte, leek het er even op dat het Centraaleuropese model voor de tandheelkunde zou worden geadopteerd. Het kwam er niet van. De tandheelkundige opleiding stond daardoor vanaf het begin los van de opleiding tot arts. De maxillo-faciale chirurgie werd door alge-
meen chirurgen en KNO-artsen bedreven, van wie enkelen zich zo goed en zo kwaad als het ging een zekere kennis van de tandheelkunde eigen maakten. In het begin van de jaren '30 werd de arts J. W. A. Tjebbes door de School voor Tandheelkunde in Utrecht (tot dat moment nog de enige in Nederland) gevraagd zich speciaal voor de kaakchirurgie te interesseren en na een aanvullende opleiding lector in dit vak te worden ten behoeve van het onderwijs aan tandheelkundige studenten. Tjebbes was op dat moment bezig zich in de algemene heelkunde te specialiseren in de kliniek van Lameris en heeft na een aanvullende stage in Wenen bij Pichler en in Frankrijk bij Veau de eerste gespecialiseerde kaakchirurgische afdeling in Nederland opgebouwd. Tot 1 September 1973 fungeerde hij als lector, later als hoogleraar in de faculteit der Geneeskunde en als hoofd van de Kliniek voor Mondziekten en Kaakchirurgie, met als leeropdracht het onderwijs aan de tandheelkundige studenten van wat later de subfaculteit Tandheelkunde van de Rijksuniversiteit Utrecht zou worden. Na de tweede wereldoorlog achtte Tjebbes de tijd aangebroken een specialisme Mondziekten en Kaakchirurgie te introduceren, bestemd voor mensen die zowel arts als tandarts waren en een driejarige opleiding bij hem zouden volgen. Het specialisme werd inderdaad erkend en geregistreerd door het Centraal College van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; het was dus een geneeskundig specialisme geworden. Van de 'belendende' specialismen bestonden op dat moment in Nederland in feite slechts de KNO-heelkunde en de algemene chirurgie; de plastische chirurgie was nog niet geboren. Toen echter enige in Engeland opgeleide plastisch chirurgen het specialisme Plastische en Reconstructieve Chirurgie in Nederland introduceerden, geheel naar Angelsaksisch model, was de situatie gegeven waarin naast het door Tjebbes geintroduceerde specialisme een ander specialisme bestond met een wel zeer aanzienlijke overlapping met dat van Tjebbes. •
1081
De ontbrekende tandheelkundige kennis kon uiteraard goed worden opgevuld door een zich ongeveer tegelijkertijd ontwikkelend tandheelkundig specialisme: Mondheelkunde en Chirurgische Prothetiek. Toen wegens gebrek aan belangstelling in de jaren '50 het specialistenregister van het specialisme Tjebbes gesloten werd verklaard, ontwikkelde zich het specialisme Mondheelkunde en Chirurgische Prothetiek verder ongestoord en na een naamsverandering hebben wij dan nu het tandheelkundig specialisme Mondziekten en Kaakchirurgie gekregen, dat geheel aansluit bij wat men op het ogenblik in het grootste deel van de wereld aantreft. Alleen in Midden- en Zuid-Europa wordt nog een specialisme beoefend dat zich zowel op het artsdiploma als op het tandartsdiploma baseert, ofschoon er wel een aantal tandartsenspecialisten op de hele wereld voorkomt dat naast zijn opleiding als hierboven omschreven ook nog het artsdiploma heeft behaald. Recente ontwikkelingen Dankzij de totstandkoming van vijf subfaculteiten Tandheelkunde in Nederland, elk met een opleidingsmogelijkheid in de Mondziekten en Kaakchirurgie, heeft het specialisme een grote vlucht genomen. De ontwikkeling van de anesthesiologie (intubatienarcose) heeft allerlei operatieve technieken die tot vlak na de tweede wereldoorlog slechts bij uitzondering in lokale anesthesie konden worden verricht tot routine gemaakt. Deformiteiten van de kaken, de zogenaamde pre-prothetische chirurgie, de traumatologic van het aangezicht behoren tot het werkterrein van de tandartsen-specialisten en ieder ziekenhuis van enige omvang heeft zo'n specialist, vaak een groep specialisten, in de medische staf opgenomen, waar zij op voet van gelijkheid met de andere specialisten verkeren. Behalve de intubatienarcose heeft de introductie van antibiotica de chirurgie in dit vrijwel altijd gecontamineerde gebied van het lichaam veilig en betrouwbaar gemaakt. Ook dient in dit verband de totstandkoming van intensive care-eenheden, waarbij een betrouwbare bewaking van de bovenste luchtwegen is gewaarborgd, als positieve factor in de ontwikkeUng van het specialisme worden genoemd. Een blik op de toekomst Terwijl het bovenstaande ongetwijfeld 1082
een positieve schets van het specialisme mag worden genoemd, liggen er toch enige problematische ontwikkelingen in het verschiet, die hier eveneens dienen te worden geschetst: a. Een gedeelte van de kaakchirurgie zal door sommigen als luxe-chirurgie kunnen worden gekwalificeerd, omdat er naast de fiinctionele aspecten die vrijwel altijd in het geding zijn toch ook esthetische facetten zijn die bij de kaakchirurgische afwijkingen nogal eens opvallen. Als op grond van dit aspect tot een aanzienlijke eigen bijdrage zou worden besloten, dan zal een belangrijk onderdeel van de kaakchirurgie in de verdrukking komen, met alle gevolgen voor de patient en het speciaUsme van dien. b. Zorgwekkend is verder het opkomen van geluiden die wijzen in de richting van een ontwikkeling waarbij de hele tandheelkunde buiten het ziekenfondspakket zou belanden. Als hieronder ook, naast de orthodontic (het andere tandheelkundige specialisme), de kaakchirurgie wordt verstaan, zouden de gevolgen voor het specialisme wel eens zeer emstig kunnen zijn. c. Helaas heeft sinds 1983 de werkloze kaakchirurg zijn intrede gedaan. Er is in Nederland ruimte voor misschien 120 tot 140 kaakchirurgen, maar dit getal is inmiddels door het te grote aantal opleidingsplaatsen bereikt. Een positieve factor zou kunnen zijn dat het aantal tandheelkundige opleidingen door de minister wordt gereduceerd, waarmee ook het aantal opleidingsplaatsen zalteruglopen, maar helaas isjuistde subfaculteit in Utrecht, waar slechts 4 opleidingsplaatsen bestaan, het slachtoffer van de bezuinigingsactie van de minister geworden en is het aantal opleidingsplaatsen met deze maatregel in geen geval in voldoende mate gereduceerd. Weliswaar hebben de opleiders er sinds enige jaren naar gestreefd het aantal opgeleide kaakchirurgen dat zich in Nederland wil vestigen te reduceren, maar van een ov^rweldigend succes in dezen kan nog niet worden gesproken. Zal de wal het schip gaan keren? Werkloze kaakchirurgen zouden zich in perifere praktijken kunnen vestigen en het poliklinische gedeelte van de kaakchirurgie extramuraal naar zich toe kunnen gaan trekken. Dit zou ongetwijfeld van invloed zijn op het patientenaanbod in de opleidingscentra; aldus zou een aantal opleidingen kwantitatief niet meer aan de gestelde eisen voldoen. Vorig jaar is de SRC begonnen de verschillende opleidingen te visiteren.
Mogelijk dat op deze manier tenslotte te laat - een ombuiging van deze ongelukkige trend zal worden verkregen. Nog ongelukkiger zou het zijn als door het groeiend aantal tandartsen steeds meer algemeen praktici zich met poliklinische ingrepen zouden gaan bezighouden zonder de hiervoor noodzakelijke kennis en outillage te beschikken. Vooral als de tandheelkunde inderdaad buiten het ziekenfondspakket zou belanden, is het gevaar van een op financiele gronden berustende hypertrofie van de eerste Ujn (de tandheelkunde in de algemene praktijk dus) reeel. En terwijl men de complexiteit van de dagelijks door kaakchirurgen te verrichten poliklinische ingrepen, zoals verstandskiesverwijdering, apexresectie, incisie van kaakabcesjes, verwijdering van kleine cysten en goedaardige gezwellen in de mondholte, niet mag overschatten, kan toch daamaast worden gezegd: 'There is more, much more than meets the eye'. En terwijl een verstandskiesverwijdering, als alles goed gaat, geen overdreven grote ingreep behoeft te zijn, is - om maar lets te noemen - het verwijderen van een in de fossa temporalis geluxeerde bovenste verstandskies een heel karwei. Samenvattend kan worden gezegd dat tot voor kort ongetwijfeld van een positieve ontwikkeling van het specialisme Mondziekten en Kaakchirurgie kon worden gesproken, maar dat de toekomst niet geheel zonder zorg moet worden tegemoet gezien.
•
MC nr. 34 - 24 augustus 1984
•ffliiM§(CiC(Q)mr/A(CTr-
Aan de llniversiteit van Amsterdam bestaat in de doctoraalfase van het medisch curriculum keuzeondemijs. Studenten kunnen dit onderwijs, met een duur van 300 of 600 uur, naar eigen keuze inrichten. Het gaat bierbij onder andere om kennismaking met en training in wetenscliappelgk onderzoek en metlioden, zowel op natuurwetenscliappelijk als op sociaalwetenscliappelgk gebied. Alle vakgroepen, laboratoria en instituten kunnen keuzeonderwgsprojecten aanbieden; meestal wordt daarbij aansluiting gezocht bij het lopend onderzoek van de vakgroep.
Voorl)eeld van een keuzeonderwijsproject: herintreding in het arbeidsproces van langdurig arbeidsongeschikten.
De vakgroep Sociale Geneeskunde biedt onderwerpen aan waarin de relatie tussen het gezondheidszorgsysteem en de gebruikers centraal staat. Vier thema's worden hierbij onderscheiden:
c. structurele aspecten van de gezondheidszorg. In dit onderzoek staat de wijze waarop het zorgsysteem aansluit op de zorgbehoeften centraal. Vaak wordt hierbij een sociaal-epidemiologische benadering gevolgd. Voorbeeld van een keuzeproject: gezondheidszorgbehoeften en voorzieningen in een oude stadsbuurt.
a. de werking van het sociaal verzekeringssysteem. Dit onderzoek heeft betrekking op de wijze waarop het sociaal verzekeringsstelsel in de praktgk functioneert en de gevolgen daarvan voor werloiemers.
b. gezondheidsrechtelijke aspecten van de gezondheidszorg. Lopend onderzoek richt zich onder meer op de juridische aspecten van de relatie patient-hulpverlener (aansprakelijkheid, privacy-bescherming) en op wetgeving als instrument tot regeling van verhoudingen in de gezondheidszorg. Voorbeeld van een keuzeproject: een analyse van de rechtspraak van het medisch tuchtrecht.
d. interactionele aspecten in de gezondheidszorg.
Dit onderzoek richt zich op het functioneren van de gezondheidszorg op micro-niveau; het vindt vooral plaats in ziekenhuizen en poliklinieken. Voorbeeld van een keuzeproject: de positie van co-assistenten in het ziekenhuis. Behalve dat zg kunnen deelnemen aan bovengenoemde projecten, kunnen studenten ook zelf voorstellen doen. Hoewel de sociaal-geneeskundige relevantie een begrenzing oplevert in die keuze, zijn er veel excursies mogelijk - ook in letterlijke zin. In het bijzonder de sociale geriatrie is een veelgekozen onderwerp. Hieronder wordt van een dergelijk vrije keuzeonderwijsproject verslag gedaan vanwege de informatieve en actuele betekenis ervan.
Mw. G. A. M. van den Bos, wetenschappelijk ambtenaar Instituut voor Sociale Geneeskunde Universiteit van Amsterdam
R.J. Vergroesen
MEDISCH ONDERWIJS
Vergrijzing en overheidsbeleid Het voorbeeld van de Verenigde Staten Meer mensen met minder geld even goed blijven helpen: die opdraclit heeft de Amerikaanse overlieid zich gesteld, geconfronteerd als ook zij wordt met het probleem van de vergrijzing. Geneeskundestudent R. J. Vergroesen ging kijken wat ervan terechtkomt. In de zomer van 1983 heb ik een orienterend onderzoek gedaan in Massachusetts en New Hampshire om een beeld te krijgen van het Amerikaanse overheidsbeleid ten aanzien van de vergrijzingsproMC nr. 34-24augustus 1984
blematiek. Aanleiding tot dit onderzoek was een aantal publikaties in de media waarin uiting werd gegeven aan bezorgdheid over de vergrijzing. Het beleid in de Verenigde Staten leek in het bijzonder interessant, omdat daar de vergrijzingsproblematiek vergelijkbaar is met die in Nederland en omdat doorgrote ondememersbemoeienis met de gezondheidszorg de kostenaspecten - nu in Nederland steeds belangrijker wordend in de discussie - daar van oudsher een wat centralere plaats hebben ingenomen. De twee staten werden uitgezocht vanwege hun verschillende politieke constituties, namelijk Massachusetts met een voor
Amerikaanse begrippen relatief positieve en New Hampshire met een relatief negatieve opstelling wat betreft een actieve rol van de overheid in de gezondheidszorg. Het onderzoek geschiedde aan de hand van een vragenlijst in de vorm van achttien mondelinge en vijf schriftelijke interviews. Ondervraagd werden overheidsfiinctionarissen op verschillende niveaus werkzaam in de gezondheidszorg^ wetenschappelijke overheidsadviseurs en voorts veldwerkers bij verschillende instanties van bejaardengezondheidszorg, in het vervolg meestal gezamenlijk aangeduidals'ondememers'. ' 1083
Vergrijzing en gezondheidszorg Indien men cijfers over het aantal bejaarden in beide landen naast elkaar legt en in historisch perspectief beschouwt, valt een vergelijkbare trend op: de stijging, vooral in percentages, tot het jaar 2000 verloopt trager dan in de decennia v66r 1980 {tabel 1). In dit opzicht is erdus niet direct aanleiding tot grote onrust. Echter, als het gaat om het beroep dat bejaarden doen op voorzieningen in de gezondheidszorg - belangrijk bij het plannen van een toekomstige behoefte is dit beeld zeer onvoUedig. Immers, het gebruik van voorzieningen stijgt niet plotseling bij het bereiken van de 65jarige leei^ijd, maar neemt geleidelijk toe en stijgt pas omstreeks 80+ werkelijk belangrijk sneller. In de VS wordt in de statistiek als grens 85+ genomen. Het blijkt dat vooral in de groep hoogbejaarden een belangrijke groei is te verwachten {label 2). Voor het onderzoek was het vooral interessant in hoeverre deze en andere toekomstige veranderingen voor de Amerikaanse overheid aanleiding zijn om het bejaardenbeleid aan te passen, speciaal in het Ucht van de ook daar heersende wens tot kostenbeheersing te komen. Doelstellingen bejaardengezondheidszorg AUereerst werd gevraagd naar de doeleinden van de instanties waarbij de ondervraagden werkten. Bij de veldwerkers was er vooral aandacht voor het herstel van lichamelijke en geestelijke fiincties bij hunpatienten, het handhaven dan wel bevorderen van een zo groot mogelijke onafhankelijkheid, het stimuleren van sociale activiteiten, het intensiveren van artsenzorg binnen de verpleeghuizen om het onnodig verplaatsen van patienten van ziekenhuizen naar verpleeghuizen vice versa te voorkomen en het op sterkte houden van het grote leger vrijwilligers, onbetaald of tegen lage vergoeding, dat bijvoorbeeld in verpleeghuizen en voorts in de hele bejaardenzorg werkzaam is. De overheidsfunctionarissen noemden algemenere prioriteiten als ziektepreventie, een betere toegankelijkheid van voorzieningen en het ontwikkelen van faciliteiten met een zo laag mogelijk afhankelijkheidsniveau. Men erkende dat zich de laatste jaren een aantal factoren had voorgedaan dat nu al, of binnen afzienbare tijd, aanleiding zou kunnen geven tot aanpassing van de 1084
Overheidsuitgaven Tabel 1. Het totale aantal 65-plussers als percentage van de totale bevolking en in absolute aantallen, in Nederland (1) en in de Verenigde Staten (2). Verenigde Staten
Nederland 65+ m%
65+ absoluut
65+ in%
65+ absoluut
7,6
770.000
8,2
12.500.000
1980 11,5 1.620.000
11,2
26.000.000
2000 13,3 2.090.000
12,2
35.000.000
1950
Bron Ir CBS, Prognose van de bevolking van Nederland na 1980, deel I, Staatsuitgeverij, 1982, pag. 77 en 89. Cijfers over 1950 samengesteld op basis van Fennis, H. W., Medische demografie van bejaarden, TNO Leiden, 1973. Bron 3: Chartbook on aging in America, verzamelde cijfers voor de White House Conference on Aging, 1981, pag. 5 en7. Absolute cijfers over 1980 en 2000 uit Projections of population growth at the older ages, Statistical Bulletin, 65 (1984), pag. 9.
Tabel 2. Het totale aantal hoogbejaarden als percentage van het totale aantal 65-plussers en in absolute aantallen, in Nederland (1) en in de Verenigde Staten (2). Verenigde Staten
Nederland 85+ als% 65+
85+ absoluut
85+ als % 65+
85+ absoluut
1950 3,9
30.000
4,5
560.000
1980 7,5
121.000
8,8
2.300.000
2000 10,8
225.000
14,7
5.100.000
Bronnen: zie abel 1.
overheidsprioriteiten. Genoemd werden de snel stijgende kosten van de gezondheidszorg in samenhang met de financieringstekorten bij de overheid, het toenemend aantal bejaarden, g66n grote doorbraken in de behandelingsmethoden van chronisch zieken en de toenemende politieke invloed van bejaarden. In de praktijk geeft men toe dat van een verandering in doelsteUingen nog niet veel tastbaar is gemaakt. Men bepleit van overheidswege nieuwe woonvormen als bejaardengroepswoningen en bejaardenhuizen - relatief nog veel geringer in aantal dan in Nederland - met lagere graden van verzorging dan de traditionele verpleeghuizen. De verpleeghuisondememingen, meestal bedrijven met winstoogmerk, zijn bereid in dit gat in de markt te stappen mits daar een adequaat tarievenen vergoedingenstelsel tegenover staat. De overheid is echter huiverig voor een nieuwe structurele uitgavenpost, waartegenover slechts twijfelachtige besparingen in de verpleeghuissector staan.
Op dit moment bestaat het grootste deel van de overheidsuitgaven aan volksgezondheid uit betalingen via de zogenaamde Medicare- en Medicaid-programma's. Medicare is een volksverzekering voor 65-plussers, die wordt gefinancierd via op het salaris ingehouden premies. Ze bestaat uit een verplicht deel, dat voor een bepaalde periode ziekenhuis- en verpleeghuiskosten dekt, en een vrijwillig deel, dat verzekert tegen huisartskosten, poliklinische behandeUngen en dergelijke. Medicare staat op de begroting van de federale overheid in tegenstelling tot Medicaid, waar zowel federale als staatsoverheden aan deelnemen. Er bestaat geen leeftijdsgrens, maar wel een inkomensgrens en een eis van medische noodzaak voor wie voor Medicaid in aanmerking wil komen. De dekking en daarmee samenhangend de in te houden premies verschillen van staat tot staat. New Hampshire behoort tot de restrictiefste, Massachusetts tot de vrijgevigste staten. Voor beide programma's zijn voor Nederlandse begrippen vrij hoge eigen bijdragen regel. Het bovenstaande geeft al aan waar de overheid kan gaan zoeken bij haar streven naar kostenbeheersing, en dat heeft zij dan ook al gedaan: de interpretatie van het begrip 'medische noodzaak' hoewel van ambtenaar tot ambtenaar verschillend - wordt strikter en er wordt gesnoeid op de extra's in het Medicaidpakket, terwijl in Naw Hampshire een algehele bouwstop voor verpleeghuizen is afgekondigd. Voorts staan ter discussie: de hoogte van de eigen bijdragen en de dekkingsduur van Medicare, en is men bezig een nieuw systeem van vergoedingen voor artsen, ziekenhuizen en verpleeghuizen in werking te stellen. Gebrek aan systeem De ondervraagden waren het erover eens dat er in de VS geen sprake is van een systeem van voorzieningen. Er bestaat een zeer verbrokkelde aanpak; allerlei instellingen hebben hun eigen autoriteit en doelstellingen. De overheid heeft tot nu toe vooral een administratieve, niet een sturende functie. Bij de beoordeUng of ergens een nieuwe voorziening moet komen, worden vaak vooral het particuUer initiatief en de financiele offerbereidheid van de plaatselijke burgerij als graadmeters genomen voor de noodzaak ervan. Een en ander kan leiden tot grote ^ MC nr. 34-24augustus 1984
m§C£QmMi
regionale verschillen in het voorzieningenniveau. De overheid tracht meer lijn in het oerwoud van instanties aan te brengen en op langere termijn geld te besparen via het zogenaamde 'case-management prescreening-program', dat nu in een experimenteel stadium verkeert: zodra een bejaarde zich tot een bepaalde instantie wendt maakt men een status van zijn of haar medische en sociale noden; men kan dan, in een wat integraler verband dan tot nu toe, het vereiste niveau van hulpverlening vaststellen en dit in de loop van de tijd zo nodig aanpassen. Men hoopt op deze manier mensen langer uit verpleeghuizen te kunnen houden en zo besparingen te realiseren. Ook op andere manieren probeert men de onafhankelijkheid van bejaarden zoveel mogelijk in stand te laten. Vaak gebeurt dit door middel van 'demonstration-projects' waarbij nieuwe hulpverleningsmethoden gedurende bepaalde tijd de kans krijgen hun nut in de praktijk te bewijzen. Meestal is er echter na afloop, ook als het project succesvol is verlopen, geen follow-up. Men wijt dit aan het heersende klimaat van bezuinigingen, waarin ambtenaren niet geneigd zijn besUssingen te nemen die juist extra structurele uilgaven inhouden. Ook wordt geexperimenteerd met zogeheten 'respite-care': men verlichtde taak van kinderen met inwonende ouders door in sommige weekends en tijdens vakanties de zorg te laten geschieden door wijkverplegingachtige instanties of door bejaardensocieteiten. Het valt op, dat het gebrek aan systeem in een aantal gevallen voorkomt dat succesvoUe ideeen op grotere schaal worden toegepast. In New Hampshire werd bijvoorbeeld een project bezocht dat bestond uit een groep bejaardenwoningen annex verpleeghuis en dat werd gekenmerkt door een grote mate van bejaardenzelfbestuur en uiteenlopende graden van verzorging binnen 6en locatie. Een paar bewoners die mij spontaan rondleidden spraken van een opgewekte en saamhorige sfeer. De directie noemde de opzet wat de leefomgeving voor de bejaarden betreft geslaagd en wat de fmancien betreft verantwoord. De overheid is echter niet betrokken bij de ontwikkeling van dergelijke projecten. Aangezien het project door de bemoeienissen van een betrekkelijk klein kerkgenootschap is opgezet, is er geen uitzicht op verbreiding van dit type zorg. MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Taak overheid Men stelde vast dat er geen ondubbelzinnige grondslag is vastgelegd voor de rol die de overheid in de gezondheidszorg wenst te spelen. Men gaat meer pragmatisch dan principieel te werk; doeleinden worden aangepast aan omstandigheden. In de praktijk blijkt de overheid in Massachusetts wat meer verantwoordelijkheid voor zichzelf op te eisen dan die in New Hampshire; in de laatste staat is vrijwel iedere verandering het gevolg van particuher initiatief, terwijl er in Massachusetts ook impulsen van de overheid uitgaan. Doelstelling nummer een op dit moment is kostenbeheersing. Het voornaamste twistpunt tussen overheid en ondememers daarbij is of bezuinigingen leiden tot aantasting van de kwaliteit van de zorg. De overheid stelt dat men met minder geld ook goede zorg kan bieden; zij wijst op het dubieuze nut van een aantal verrichtingen in verpleeg- en ziekenhuizen. In het nieuwe tarievenstelsel, dat nog in 1983 zou ingaan, is daarom de ligdagvergoeding voor verpleeghuizen verlaagd, terwijl ziekenhuizen in het vervolg per diagnose worden betaald in plaats van het oude verrichtingensysteem. Ter verduidelijking: voor bijvoorbeeld de voUedige diagnose en behandeUng van acute appendicitis krijgt men een vast bedrag vergoed, ongeacht de werkelijk gemaakte kosten; de hoogte van dit bedrag wordt vastgesteld op basis van de kosten van een standaardbehandeling. De ondernemers werpen zich op als pleitbezorgers van de patienten en proberen via hun vrij invloedrijke lobby's de schade zo beperkt, dat wil zeggen de vergoedingen zo hoog mogelijk te houden. Conclusies Alles overziende, moet worden vastgesteld dat de overheid in de Verenigde Staten diverse aanzetten tot verandering probeert te geven. Indien de uitgaven via het nieuwe tarievenstelsel in de hand kunnen worden gehouden, indien het 'case-management prescreening-program' en zaken als 'respite-care' succesvol van de grond komen en indien er nieuwe woonvormen voor bejaarden ontstaan, zal de overheid meer greep op het geheel van voorzieningen krijgen en kunnen bejaarden profiteren van hulpverleningsvormen die hun een zo groot mogelijke bewegingsvrijheid laten.
overheidstaak in de Verenigde Staten zuUen de effecten van dergelijke maatregelen echter moeilijk voorspelbaar zijn. In de eerste plaats is het twijfelachtig of de Amerikaanse bevoIking haar overheid zal toestaan meer greep op de gezondheidszorg te krijgen. In brede lagen van de bevolking bestaat een zekere argwaan tegen overheidsbemoeienis, die tot verspilling van belastinggelden zou leiden. De overheid is zich hiervan bewust en is gedwongen behoedzaam te werk te gaan. De ondernemers mobiliseren deze argwaan om de overheid zover mogeUjk buiten de deur te houden; men is echter wel degelijk bereid nieuwe hulpvormen te ontwikkelen, mits daar adequate vergoedingen tegenover staan. Bovendien wijst men erop dat met de invoering van nieuwe manieren van hulpverlening, oude methoden niet direct overbodig worden. Gezien de te verwachten groei in de groep 85-plussers en het grote deel dat zij uitmaken van de verpleeghuispopulaties, is het niet redelijk te verwachten dat er binnen afzienbare tijd minder verpleeghuisbedden nodig zuUen zijn. In de tweede plaats is het profijtbeginsel werkzaam op vele gebieden in de gezondheidszorg. Het verhogen van eigen bijdragen vormt een belangrijke bezuinigingsmaatregel. Dit betekent een verschuiving van de lasten naar het publiek. Hieraan worden echter grenzen gesteld door de tegenstand van de ondernemers en bejaardenlobby's. Werkelijke vernieuwingen kunnen vermoedelijk niet worden bewerkstelligd zonder medewerking van laatstgenoemde groepen. Resultaten kunnen waarschijnlijk wel worden bereikt via onderhandelingen, in het bijzonder met de ondernemers, waarbij te verwachten valt dat de overheid niet aan nieuwe fmanciele verplichtingen zal kunnen ontkomen. Het blijft dan ook twijfelachtig of de overheid zal bereiken wat zij wil: meer mensen met minder geld minstens even goed helpen als nu het geval
Zeer veel dank ben ik verschuldigd aan Drs. G. A. M. van den Bos, verbonden aan het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam, voor haar steun en begeleiding bij de voorbereiding van het onderzoek en haar onmisbare commentaar bij het schrijven van dit artikel.
Gezien de specifieke constellatie van de 1085
34: Onderzoek Na de stage op de afdeling volgt er bij Maagdarmziekten nog een stage van twee maanden waarin mijn voornaamste bezigheid in de wandelgangen heet: klusjes. Ademtest afnemen bij patienten die warden verdacht van (spraakgebruik voor: bij wie wordt gedacht aan) een lactasedeficientie, bacteriele overgroei of een te snelle darmpassage. De mensen moeten op hun nuchtere maag een beker met bijvoorbeeld lactose drinken en dan om de zoveel tijd in een apparaat blazen. Een recorder geeft de hoeveelheid H2 in de uitademingslucht weer in eenpiekje, dat ik omreken aan de hand van een grafiek, waarna ik de uitslag verstuur naar de aanvrager. Een laborant zou het even goed, zo niet beter doen, maar dat blijkt dan een kwestie van formatieplaatsen te zijn. Ookjejunumbiopsieen komen met een zekere regelmaat voor. Ik vind het iedere keer weer spannend of de Crosby-capsule de maaguitgang wil passeren. Soms roll de slang zich in eindeloze krullen in de maag op. We doorlichten vaak zelf met een C-boog. Ik merk datje daar toch een zekere zelfdiscipline voor meet ontwikkelen. De loden schort voor mezelfzal ik niet vergeten, maar het is reuze boeiend en daarom zo verleidelijk op de monitor langdurig te kijken hoe de peristaltiek de capsule VAN EEN INTERNIST IN OPLEIDING meevoert. Rontgenstralen zieje niet. Ik moet mezelfdan 00k voortdurend dwingen zo kort mogelijk te kijken; kort orienteren: wat is boven? al in het duodenum of jejunum? Ligt hij eenmaal goed, dan kan ik het biopt nemen. Als Een ander komt met vage buikpijn ende klacht ik de capsule dan heb teruggehaald kan ik zo van volumineuze ontlasting. Ze vertelt erbij onder de omkeermicroscoop zien of er vlokdat een jaar geleden giardiasis heeft gehad. atrofie is! Dat soort doe-diagnostick vindt ieDus gaat het spoor weer in die richting. Een dereen leuk. aantal malen brengt ze nog warme ontlasting. In een kamer verderop gebeuren de scopieen. Op het laboratorium kunnen ze geen trofozoieten vinden en ook geen cysten. Als ik het Behalve de maag-darmartsen kunnen alleen spreekuur aan het voorbereiden ben zie ik dat 'jonge internisten' die daar een gerichte belangstelling voor hebben het leren. Ikdenk dat we weer hot hebben gevangen. Wat nu? Ik ga dat terecht is. Het is een typisch onderdeel van maar eens in de bibliotheek in een van de 'Tropical Diseases'-boeken kijken. Duodede diagnostiek, waarje een zekere vaardignum-inhoudopzuigen, staater-voormij, met heid in moet kunnen behouden: anders wordt mijn Crosby-ervaring, een koud kunstje. Een het al gauw nepdiagnostiek; de kans is dan halfuur nadat ik de inhoud van het duodenum groot datje spoken gaat zien en, erger, essenwarm op het lab heb afgegeven belt de parasitiele zaken over het hoofd zult zien. Afen toe val ik in op de polikliniek, als een van toloog enthousiast op: hij ziet ze bewegen in het preparaat! de gastro-enterologen het te druk heeft met Ik heb met mijn klusjes de handen lang niet vol. andere zaken ofnaar een congres ofop vakan•Een van de stafleden heeft wel een idee. Hij tie is. Een dame die er uitziet als Hollands stelt voor eens na te denken over een manier glorie heeft een volstrekt aspecifiek buikpijnverhaal, waar absoluut niets aan vast te kno- waarop we de kwaliteiten kunnen onderzoekenvaneen middel dat bij de behandeling van pen is. Zij wordt verwezen vanuit een ander dumping effectiefzou zijn. We stellen een proziekenhuis, waar ze er ook al niets van maken tocol op voor een dubbel-blind onderzoek, konden; of we een CT-scan willen laten macompleet met placebo en cross-over. De apoken, want 'dat kunnen jullie toch sinds kort?' theek maakt de placebo's. Via het archiefzoek Als ze direct bij ons op de poll was gekomen ik in een paar dagen een zestiental patienten hadden we dat zeker niet gedaan; nu spreken bij elkaar van wie in de status staat dat ze we dat maar af. Elders is immers alle andere ernstige dumping hebben. Ik zal ze stuk voor diagnostiek al uitputtend gebruikt, of misstuk opbellen en uitleggen wat we willen gaan bruikt? Wijgaan door.
AK^t^tced
doen en dan om hun medewerking vragen. Bij de eerste telefoongesprekken ben ik erg gespannen. Het hart klopt me in de keel. Ik voel me net zo'n colporteur die klanten moet zien te strikken, terwijl hijweet datwaarschijnlijk alleen hijer beter van zal worden. Maar na een paar gesprekken wint de realiteitszin het van de (gezonde?) schroom of schaamte. Ik vertel ze dat het een onderzoek betreft en dat niet te voorspellen valt of ze er ook baat bij zullen hebben. De bedoeling is dat ze een paar ochtenden naar het ziekenhuis komen en daar een speciaal 'proefontbijt' krijgen. Er zal wat bloed worden afgetapt, en ze moeten wat vragen beantwoorden. Vier mensen vallen op de telefonische anamnese al af: ze hebben vrijwel geen klachten meer. Slechts een man bedankt voor de eer. Dat valt me behoorlijk mee; ik had verwacht dat veel meer mensen er niet aan mee wilden doen, alweetikzo langzamerhand wel dat mensen bijna niets te ver gaat als het hun gezondheid betreft - tenminste, als ze eenmaal ziek zijn; voordien ligt het wat moeilijker. Zo zitten een paar weken later de eersten met een infuus in hun linkerarm hun dumpingontbijt te verorberen. De dag daarna teken ik de eerste grafiekjes van de glucose-uitslagen, die we net hebben teruggekregen. Je zult maar dumping hebben! Ton doet onderzoek naar aspecten van de lipidenstofwisseling. Dat moet straks in een promotie uitmonden. Om de een of andere reden wil hij het effect van heparine in dit verband bekijken. Daarvoor zoekt hij vrijwilligers, die hij recruteert onder het personeel op de poll of de afdeling. Ik moet nuchter komen en mag de avond tevoren niet roken of alcohol drinken. De eerste keer vergeet ik natuurlijk prompt nuchter te komen; Ton af met een: 'Niet erg hoor'. De tweede ochtend ben ik nuchter. Na afname van de bianco verdwijnt er een milliliter heparine in mijn arm: goed voor een oplaaddosis, als je wilt ontstollen. Ik mag gewoon mijn gang gaan. Straks komt hij nog een keer bloed afnemen. Alleen patienten proefkonijn in een academisch ziekenhuis? Kom nou! Er wordt me wat af-onderzocht in ons medische wereldje. Over alles wat los en vast zit, lijkt het wel. Maar: geen onderzoek doen is stilstand of, erger nog, achteruitgang, zeggen de afdelingshoofden. Onderzoekdoenheeftzo zijn bekoringen; de spanning van de voorbereidingen, de opernvolgende tegenvallers bij de uitvoering en Unslotte de kick van het uitwerken van de rtsultaten, het tekenen van de grafiekjes, het schikken en herschikken van de gegevens, zodat de resultaten er op hun voordeligst en duidelijkst uitkomen. Het spreekt me wel aan. Arnold Weterings
M«i^*^s^«:^raesM4^^#iaK 1086
MC nr. 34-24augustus 1984
Mw.A.J.F.Rotlieb
De begeleiding van kinderen met infantiele encefalopathie Als coordinerend arts van de werkgroep voor Infantiele Encefalopathie in het Academisch Ziekenhuis Utrecht heeft de kinderarts Mw. A. J. F. Rotlieb de afgelopen jaren intensief verkeerd met patienten met infantiele encefalopathie en hun familieleden. De ervaringen die zij daarbij heeft opgedaan heeft zij in een artikel vastgelegd. Na de aandacht voor de aandoening historisch en inhoudelgk te hebben gesitueerd beschrijft de auteur vanuit de Utrechtse situatie de prognose, vragen waar ouders van een kind met infantiele encefalopathie voor kunnen komen te staan en de begeleiding en behandeling, alsook de mogelijkheden voor opvang buitenshuis.
Kinderen die lijden aan de gevolgen van een hersenbeschadiging die is opgetreden voor, tijdens of de eerste (bijvoorbeeld drie) jaren na de geboorte zijn algemeen bekend. Wanneer hierover wordt gesproken denkt men in het algemeen in de eerste plaats aan spasticiteit die bij deze kinderen inderdaad nogal eens voorkomt. Maar er kunnen andere, meestal verschillende problemen zijn. Door de veelheid en diversiteit van de problematiek vergt de begeleiding en behandeling een nauwe samenwerking tussen diverse deskundigen. Het leek nuttig iets van de bij een dergelijke teambehandeling opgedane ervaringen te noteren. Geschiedenis Aandacht voor de specifieke problemen van spastici en pogingen verbeteringen te brengen in hun situatie dateren van 1860 (Little, VS). Pas in de jaren twintig van deze eeuw werden deze gedachten verder ontwikkeld, onder anderen door Phelps, eveneens uit de VS. In Nederland is de ontwikkeling op dit gebied eigenlijk pas na de Tweede wereldoorlog gekomen. In 1952 werd in ons land de Bond van Ouders van Spastische Kinderen, de BOSK, opgericht (inmiddels: 1087
Bond van Motorisch Gehandicapten). Deze vereniging biedt steun aan ouders en gehandicapten zelf en stimuleert behandeling en onderzoek. Nationaal en intemationaal rees er meer belangstelling voor de problematiek. In 1959 publiceerde Grewel een artikel in het Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde waarin hij een duidelijk overzicht gaf van de oorzaken en gevolgen van infantiele encefalopathie. Dit stuk werd geschreven om als orientatie voor de Nederlandse arts te dienen naar aanleiding van het feit dat ook in Nederland een patientenvereniging was opgericht. In die tijd werd er nog weinig gesproken over begeleiding, maar meer over 'het opvoeden van de ouders tot de juiste houding tegenover hun kind'; wel werd al de nadruk gelegd op de noodzaak van teambehandeling. Het laatste punt wordt ook in latere publikaties steeds terug gevonden. Pollock benadrukte bijvoorbeeld in 1962 dat van tevoren moet worden nagegaan of een orthopedische operatie wel functionele winst biedt aan de desbetreffende patient. Hij stelde ook dat rekening moet worden gehouden met de emotionele reacties van de patient, de wens vooruit te komen achtte hij de belangrijkste factor in de revalidatie. Geleidelijk aan werd meer ervaring opgedaan, vooral met betrekking tot de juiste indicatie totoperaties. Er werden behandelschema's opgesteld, gebaseerd op de prognose (Bleck 1979). Meer en meer wordt de nadruk gelegd op vroeg onderkennen van de cerebrale bewegingsstoomissen bij nog zeer jonge kinderen (zie het werk van Touwen, ontwikkelingsneuroloog te Groningen) en de vroege behandeling van cerebraal beschadigde kinderen. In 1979 werd hieraan een symposium van de BOSK gewijd. Momenteel zijn aan diverse kinderrevalidatiecentra speciale teams voor vroege behandeUng verbonden; de nadruk wordt daarbij gelegd op de centrale positie van de ouders, die adviezen van de samenwerkende teamleden ontvangen (zie ook De Moor, 1974). Problematiek De problemen die zich bij deze kinderen
kunnen voordoen liggen op diverse gebieden, die elkaar veelvuldig raken en beinvloeden: - orthopedielrevalidatie (heupluxatie, spitsvoet, scoliose, contracturen, hulpmiddelen); - neurologielneurochirurgie (epilepsie, hydrocefalus behandeling, spasticiteit, parese); - pediatrielgenetica (algemene pediatrische aspecten, congenitale afwijkingen, gevolgen van praematuras en dysmaturas, genetische aspecten); - fysiotherapie/ergotherapie/logopedie (contractuurbestrijding, fiinctie-ontwikkeling, oefenen met hulpmiddelen, ADL-training, aanpassingen, training van primaire mondfuncties, spraakles, altematieve communicatiemethoden); en - psychologielpediatrielmaatschappelijk werk (gezinssituatie, acceptatieproblematiek, woonsituatie, schoolkeuze, financien). Hoewel veel kinderen gelukkig slechts met enkele van de bovengenoemde aspecten te maken hebben, is het toch duidelijk dat de teambehandeling hier grote voordelen biedt. De behandelingen van de verschillende teamleden kunnen op elkaar worden afgestemd en de situatie kan voor de ouders en kinderen overzichtelijker worden gemaakt. In vele teams treedt 66n der teamleden als coordinator op of is er een aparte coordinator aangesteld; dit laatste is onder meer in Utrecht het geval. Actuele situatie In Nederland houden zich momenteel vele teams bezig met de zorg voor kinderen met infantiele encefalopathie. De organisatie en werkwijze verschillen, maar alle teams dragen een multidisciplinair karakter. Sinds 1983bestaaneroplandelijk gebied regelmatige contacten tussen de diverse teams en worden bijeenkomsten georganiseerd met het doel de problematiek rond infantiele encefalopathie nader te bestuderen en de mogelijkheden tot diagnostiek, behandeUng en begeleiding te verbeteren. ^ MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Situatie in Utrecht De werkgroep voor infantiele encefalopathie in Utrecht behoort tot de oudste teams; ze bestaat nu vijfentwintig jaar. Tot januari 1984 werden door dit team in totaal 901 kinderen gezien. Op 1 januari 1984 waren 255 patienten in de leeftijd van 0 tot 24 jaar, met een top bij 12 jaar, onder regelmatige controle bij de werkgroep. De kinderen blijven onder begeleiding van de werkgroep tot er een eindtoestand is bereikt waarbij geen behandeling in teamverband meer nodig is of tot een behandeling elders, bijvoorbeeld in een revalidatiecentrum of tehuis, is overgenomen. De diagnose is bij 52 kinderen gesteld op tetraplegie, bij 60 kinderen op diplegie, bij 104 kinderen op hemiplegie (waarvan 64 rechts en 40 links), bij 3 kinderen op monoplegie en bij 8 kinderen op choreoathetose; 28 kinderen hadden andere motorische stoomissen. Van deze kinderen bezoekt 28% het gewone onderwijs, 43% buitengewoon onderwijs en 10% een speciaal dagverblijf; 19% is thuis of elders opgenomen (waarvan 6% onder de 4 jaar). In de Utrechtse werkgroep werken de volgende deskundigen samen: coordinerend (kinder)arts, ergotherapeut, foniater respectievelijk logopedist, fysiotherapeut, huisarts, kindemeuroloog, maatschappelijk werkster, neurochirurg, orthopedisch chirurg, psycholoog en secretaresse. De patienten worden in het algemeen elk jaar (jonge patienten) of elke twee jaar (oudere patienten) op een bijeenkomst van de teamleden gezien en besproken, waarbij het beleid voor de komende periode wordt bepaald. In de tussenliggende tijd worden de kinderen in een frequentie die afhankelijk is van hun problematiek gecontroleerd door de coordinerend arts en voor zover nodig door andere teamleden, zoveel mogelijk op gecombineerde spreekuren. De coordinerend arts schakelt desgewenst andere teamleden of deskundigen van buiten het team (in overleg met de huisarts) in en onderhoudt de contacten in- en extern. Voor de ouders functioneert de coordinerend arts als de centrale contactfiguur. Omdat in de werkgroep diverse medische en niet-medische specialisten samenwerken, wordt de hulp van de werkgroep vooral ingeroepen bij gecompliceerde of onduidelijke problematiek. Het zwaartepunt kan daarbij zowel op de lichamelijke problematiek als op de psychosociale vragen liggen, alsmede op een combinatie van beide. Soms gaat het vooral om een continu, jarenlang begelei1088
den, soms kan met een enkel advies, gevolgd door terugverwijzing, worden volstaan.
niet zijn gecombineerd kunnen zo worden tegengegaan. Prognose
Het valt op dat er nogal eens naar de werkgroep wordt verwezen zodra er naast de somatische problematiek, psychosociale problematiek naar voren komt. Begeleiding door de werkgroep is dan zeker op haar plaats, maar de vraag rijst of de problemen misschien minder hevig zouden zijn geworden indien vroeger met een integrale begeleiding zou zijn begonnen. Dit stemt overeen met de ervaring bij het vroegtijdig ontkennen van problemen bij de ontwikkeUng als beschreven in het eindrapport van de interdepartementale commissie VTO in 1982. Het lijkt van belang langdurige onzekerheid bij de ouders zoveel mogelijk te voorkomen in samenspraak met de huisarts. De mate waarin contact van ouders en kind met de werkgroep of enkele vertegenwoordigers hiervan nodig is, wisselt. Dit hangt van leeftijd en de problematiek af. Bij het toenemen van de leeftijd van het kind wordt in het algemeen de noodzaak voor lichamelijke controle minder, terwijl op psychosociaal terrein de ouders en het kind ook meer zelf de weg kunnen vinden. Toch bUjft vaak lange tijd steun op de achtergrond nodig. In bepaalde periodes kunnen er veel problemen zijn, psychosociaal of somatisch, in andere periodes zijn de vragen eigenlijk gering. Wanneer alles goed gaat en er geen klachten zijn, ontstaat nogal eens het gevoel dat controle eigenlijk niet nodig is. Het lijkt van belang de contacten dan wel aan te houden, zij het infrequent en met een soepele organisatie. Vaak zal enige tijd later wel weer een tijd lang hulp nodig zijn, bijvoorbeeld bij de keuze van school of opleiding, een gewenste hand; vaardigheid bij een verminderde handfiinctie, voetklachten of minder goed lopen, een periode van snelle groei, het ontstaan van scoliose of een epileptisch insult. Op orthopedisch gebied is ook zander klachten vaak regelmatige controle van bekken en wervelkolom gewenst en op neurologisch gebied regelmatige controle van de anti-epileptische medicatie. Het is belangrijk dat de ouders zich tot een centrale figuur kunnen wenden bij onzekerheid en vage vragen; dit kan de huisarts zijn, de kinderarts of de coordinator. Nodeloos zwerven van de ene naar de andere specialist of veelvuldig polikliniekbezoek doordat de afspraken
De vraag naar de prognose bij een bepaald kind wordt door de ouders en hulpverleners veelvuldig gesteld. De beantwoording ervan is niet eenvoudig. De prognose wordt bepaald door een complex van factoren, waarbij uiteraard de mate van motorische handicap een grote rol speelt, maar ook de intellectuele mogelijkheden en sociale en emotionele factoren. Deals heeft een schema opgesteld waarmee op grond van de motorische ontwikkeling bij een jong kind door extrapolatie naar de leeftijd van 3 jaar kan worden nagegaan in hoeverre het tot zelfstandig lopen zal kunnen komen. Wat de intellectuele mogeUjkheden zijn is v66r de leeftijd van 4 tot 5 jaar niet met grote zekerheid te zeggen. Wel zal bij een sterke achterstand rekening moeten worden gehouden met een blijvende retardatie. Het lijkt belangrijk de ouders wat de prognose betreft te steunen in een reele en optimistische houding. Een harde 'waarheid' (die nog zeer betrekkelijk is) ontneemt de hoop en ontmoedigt alle betrokkenen. Dit op zichzelf werkt al negatief op de ontwikkeling. Samen met de ouders zal men geleidelijk de mogeUjkheden en onmogelijkheden van het kind ontdekken en daarop zijn verwachtingen voor de toekomst baseren. Er moet voor worden gewaakt dat het kind in een te groot enthousiasme door de ouders wordt overvraagd en te zwaar wordt belast, zodat het een angst krijgt steeds te kort te schieten. Aan de andere kant bestaat soms in het gezin de neiging het kind te veel uit handen te nemen, waardoor het onvoldoende wordt gestimuleerd en het zelfstandig fiinctioneren uiteindelijk minder goed lukt dan prognostisch werd verwacht. Problemen van ouders Afgezien van de problemen die aan de individuele situatie thuis zijn gebonden, staan al naar gelang de leeftijd van het kind bepaalde categorieen problemen op de voorgrond. Zeer jonge kinderen (0 tot circa 2 jaar). In deze periode speelt vooral de onzekerheid over de diagnose een rol. Ook als een diagnose is gesteld zal het tijd kosten de betekenis daarvan te doorzien. Het grote aantal behandelaars met wie men wordt geconfronteerd kan verwarrend ^ MC nr. 34 - 24 augustus 1984
werken. Men wordt geconfronteerd met een in het algemeen onbekende (para)medische wereld. Menzalmoetenproberen geleidelijk aan het gehandicapt zijn van zijn of haar kind zo goed en zo kwaad mogelijk te accepteren en de boosheid en insufBcientiegevoelens die het oproept te overwinnen. De omgeving kan de ouders daarbij steunen, maarhelaas zijnde reacties van die kant vaak een extra belasting voor de ouders (afwijzing, kritiek, goed bedoelde maar verwarrende adviezen, enz.). Bij dit alles doen zich concrete problemen voor bij de verzorging. Hoe moet ik het kind hanteren? Het voelt zo stijf ofjuist zo slap aan. Hoe moet ik mijn kind voeden? Het shkt zo slecht en duwt met de tong voedsel naar buiten. Welk speelgoed is geschikt voor mijn kind? Pedagogische vragen ook, als: wat kan ik van hem vragen? Wat kan ik hem bieden?
wanneer de mentale ontwikkeUng niet al te ver achter is, de vrijetijdsbesteding en contacten met vrienden veel aandacht gaan vragen (sport, clubs, eventueel vakanties). Daarbij is het van belang dat het kind zoveel mogelijk zelfstandig kan zijn, bijvoorbeeld wat zijn vervoer betreft. De ouders krijgen in toenemende mate te maken met het opvangen van de eigen problemen van het kind, dat ook zelf de handicap zal moeten verwerken. Afhankelijk van de verzorgingsbehoefte en de mogelijkheden, de gezinssituatie en de wensen van kind en ouders, kan uithuisplaatsing gewenst zijn. Verder vragen financiele zaken de aandacht; velerlei vergoedingen zijn mogelijk, zij het dat een en ander niet geheel kostendekkend is. Het valt overigens niet mee steeds alle mogelijkheden en onmogelijkheden op dit gebied te overzien.
Peuters en kleuters. De al genoemde pedagogische vragen gaan in deze periode een steeds grotere rol spelen. Omdat de ontwikkeling vaak dysharmonisch verloopt, is het vaak extra moeiUjk de behoeften en mogelijkheden van het kind steeds juist te schatten. Een verschil in snelheid van ontwikkeUng tussen het gehandicapte kind en zijn leeftijdsgenootjes wordt duidehjk en treft de ouders vaak pijniijk. De vragen over de uiteindelijke ontwikkeUngsmogehjkheden van het kind op het gebied van de motoriek, inteUigentie en spraak hangen hier ten nauwste mee samen. Zeer belangrijk is het of het kind tot lopen komt en of hierbij hulpmiddelen nodig zijn en of er operaties moeten worden ondergaan. Vragen over plaatsing op peuterspeelzaal, kleuterschool en dergelijke ontstaan als met de leeftijd van het kind de behoefte aan contacten buitenshuis toeneemt. Hoe kan zelfstandigheid worden gestimuleerd? Concrete vragen betreffen eventueel ook door het kind zelf te bedienen vervoermiddelen, wanneer het niet zelf kan lopen, aanpassingen van het huis, speelmogelijkheden en oppashulp, zodat de ouders ook af en toe eens tijd voor zichzelf hebben of extra aandacht aan andere kinderen kunnen besteden.
Adolescentie. De belangrijkste vraag in deze periode is die van de toekomstmogelijkheden. In hoeverre kan de gehandicapte zelfstandig fiinctioneren? Hoeveel verzorging heeft hij of zij nodig? Welke opleidingen kunnen worden gevolgd en wat zijn de perspectieven ten aanzien van het verkrijgen van werk? Deze vragen zijn bij niet te zwaar mentaal gehandicapten ook de vragen van de jongeren zelf. Daarbij komen vaak vragen op sexueel gebied.
SchooUeeftijd. De intellectuele en emotionele ontwikkeUng treedt langzamerhand meer op de voorgrond. Uiteraard blijven de motorische stoomissen een grote rol spelen, te meer daar een toenemend beroep op de fijne motoriek wordt gedaan. Verder is de communicatie, eventueel met hulpmiddelen, zeer belangrijk. In deze leeftijdsfase zuUen, MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Met deze indeling in leeftijdsfasen wil niet zijn gezegd dat de problemen steeds tot die fase beperkt blijven. Acceptatie van het gehandicapt zijn zal bijvoorbeeld altijd moeilijk blijven voor ouders en kind en in bepaalde omstandigheden ook later weer naar voren komen. Verder speelt door dit alles heen nog de individuele, ook somatische problematiek van het kind. Operaties met reacties van het kind daarop kunnen de ontwikkeUng van het kind doorkruisen. Het dragen van beugels en spalken kan als een hulp worden ervaren, maar roept ook vaak protest op, evenals de noodzakelijk steeds wederkerende fysiotherapie. Dit aUes overziende, is het belangrijk in te zien dat zowel gezinnen met een licht gehandicapt kind als gezinnen met een kind met zware handicaps behoefte kunnen hebben aan begeleiding. Hoewel men dit op het eerste gezicht niet zou denken, geven behalve zware ook Uchte handicaps gemiddeld meer psychosociale problemen dan matig zware handicaps. Met een Uchte handicap wordt nameUjk door de omgeving weinig rekening gehouden; er worden nogal eens te hoge
eisen aan de licht gehandicapte gesteld, ook door hem- of haarzelf. Begeleiding en beliandeling Het gaat bij kinderen met infantiele encefalopathie om langdurige contacten, daar zich tijdens de periode van groei en ontwikkeUng voortdurend nieuwe situaties kunnen voordoen. Hierv66r werd dit al beschreven voor de vragen op psychosociaal gebied. HetzeUde geldt echter voor de lichamelijke aspecten. Behalve de algemene medische verzorging en controle zoals die door de huisarts en consultatiebureau-arts en schoolarts wordt gegeven, zal veelal inschakeling van diverse speciaUsten gewenst bUjken te zijn. Naast de hulp van de kinderarts, de neuroloog, de neurochirurg, de orthopeed en de revalidatie-arts is ook vaak de hulp nodig van de KNO-arts/foniater en de oogarts. Veelal zal de behandeUng conservatief kunnen zijn (oefentherapieen, orthesen of medicijnen), soms zal operatieve correctie nodig zijn. Oefentherapie Bij de oefentherapie gaat het om fysiotherapie, ergotherapie, logopedie en orthoptische oefeningen. Fysiotherapie vindt vooral plaats volgens de methode-Bobath (Neuro-Development-Training), waarbij wordt uitgegaan van het neurologische ontwikkeUngsstadium van het kind en verder wordt gewerkt aan volgende ontwikkeUngsstadia en inhibitie van het spastische bewegingspatroon. Hoewel het absolute bewijs moeilijk valt te leveren, lijkt een zo vroeg mogelijk beginnen met deze behandeUng gunstig uit te werken op het uiteindeUjke resultaat. Daarbij speelt zeker een rol dat de fysiotherapeut de ouders adviseert over hun manier van omgaan met hun kind, waardoor gespannenheid in de verhouding tussen ouders en kind kan verminderen. De behandeUng verloopt bij jonge kinderen voor een groot deel via instructie van de ouders. Al naar gelang de problematiek kan in het algemeen op de schooUeeftijd de fysiotherapie verminderen in frequentie en eventueel in periodes worden gegeven. Ook bij jongere kinderen is het soms mogeUjk en gewenst de fysiotherapie niet continu te geven. Bleck gaat ervan uit dat na het 7e jaar, of 55 weken na het begin van het lopen, geen verandering in het looppatroon meer is te verwachten, wel kan het evenwicht nog worden geoefend. • 1089
Na het 8e jaar ziet hij geen duidelijk effect meer van de fysiotherapie. Onze ervaring is dat in het algemeen nog wel enige tijd fysiotherapie gewenst is om verslechtering te voorisomen, zoals contractuurvorming en abnormale houdingsen bewegingspatronen, vooral in perioden van snelle groei. Meestal kan de fysiotherapie in de puberteit geleidelijk worden gestaakt en wordt het oefenen overgenomen door sportactiviteiten en zelfcontrole. In bepaalde perioden kan intensieve behandeling nodig zijn, bijvoorbeeld na een orthopedische operatic of met het oog op het oefenen van een bepaald aspect in het bewegingspatroon. Ook het vroeg inschakelen van de ergotherapeut kan een belangrijke bijdrage leveren aan de ontwikkeUng van het kind. In samenwerking met de fysiotherapeut kan worden gezocht naar een goede zithouding, waarbij naast een goede correctie ook een zodanige stabiliteit wordt bereikt dat het gebruik van de handen maximaal kan zijn. Stimulering van het gebruik van (beide) handen door middel van spel en later gerichtere training is vaak nodig, evenals ADL-training, waarbij wordt gestreefd naar een maximale zelfstandigheid in het dagelijks leven. Vaak zullen adviezen nodig zijn met betrekking tot een speciale stoel, wagen, speciale aanpassingen ter bevordering van de zelfstandigheid, aanpassingen aan het huis. De hulp van de ergotherapeut wordt in het algemeen, afhankelijk van de vraagstelling, in bepaalde periodes en niet continu gegeven. De logopedist zal zich bij de zeer jonge kinderen speciaal richten op het adviseTen van de ouders bij de slik- en kauwproblemen van hun kind. Training van de primaire mondfuncties is zowel van belang voor het eten en drinken en het vermijden van kwijlen als voor de spraak. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een trainingsprogramma volgens Miiller. Bevordering van de spraakontwikkeling tracht men bij jonge kinderen vooral te bereiken door instructie van de ouders, bij wat grotere kinderen komt ook een gerichter oefenen van de spraak aan de orde. Steeds zal men attent moeten zijn op eventuele stoomissen van het gehoor, die een bijdrage kunnen leveren aan de gestoorde spraakontwikkeUng. De logopedist werkt vaak samen met de fysiotherapeut en de ergotherapeut om de omstandigheden voor het oefenen zo gunstig mogelijk te maken bijvoorbeeld door voorafgaande spierontspanning en een adequate zithouding.
1090
Orthesen Van de orthesen zullen hier alleen de meest voorkomende worden genoemd. Veel kinderen hebben spitsvoeten en/of een valgusneiging van de voeten. Voor dit laatste kunnen eenvoudige steunzolen soms voldoende zijn, al of niet met een opbouw (ezelsoren). Semi-orthopedisch schoeisel is daarbij soms nodig; soms wordt hiermee nog onvoldoende stabiliteit bereikt en moet tot orthopedisch schoeisel worden overgegaan. Dit laatste komt vooral voor wanneer er naast de valgus een spitsvoetneiging bestaat. Voor de bestrijding van de spitsvoet die wel bij het lopen optreedt maar passief te corrigeren is, de zogenaamde dynamische spitsvoet, kan gebruik worden gemaakt van een kunststof achterspalk, die, in de schoen gedragen, de voet in een hoek van 90° tracht te houden. Met een anti-spitsvoetaanslag aan de schoen (meestal lateraal aan de hak van de schoen bevestigd en met een band om de kuit) wordt hetzelfde beoogd. In sommige gevallen wordt, zoals reeds gezegd, gekozen voor een orthopedische schoen of een orthopedische binnenschoen, gedragen in semi-orthopedisch schoeisel. Anti-spitsvoetnachtspalken worden de laatste tijd minder gebruikt. Een orthopedische binnenschoen kan eventueel ook 's nachts als correctie worden gedragen. Wanneer door de parese meer stabiliteit vereist is kunnen onderbeenbeugels worden aangemeten en in enkele gevallen worden lange beenbeugels gedragen. Als steun worden meestal stokken met verbrede basis (drie of vier pootjes) of elleboogskrukken gebruikt. Vooral in de beginfase en bij kinderen met slecht evenwicht kan worden gekozen voor looprekjes, aanvankeUjk zonder wieltjes. De algemene ervaring is dat hoe uitgebreider de apparatuur is, des te eerder de betrokkene op een bepaald moment, meestal rondom de puberteit, zal kiezen voor een rolstoel in plaats van de beugelapparatuur. Toch kan het eerst lopen met apparatuur belangrijk zijn, zowel ter bestrijding van cp.ntractuumeiging alsook om het kind de ervaring van het lopen te laten opdoen. Om dezeUde redenen worden vooral bij jongere kinderen veel sta-apparatuur gebruikt (statafel, parapodium). Het staan kan eventueel in abductie gebeuren, wat een gunstige invloed heeft op de heup. Door de abnormale spierbalans bestaat er namelijk een verhoogd risico op heup(sub)luxatie. Verder zal moeten worden
gelet op asymmetric en beenlcngteverschil, wat nogal cens voorkomt bij een hemiplegie of een asymmetrische tetraplegie en moet worden opgevangen door een verhoging onder de schoen (onder zool 6n hak om de spitsvoetneiging niet te bevorderen). In enkele gevallen kan in nauwe samenwerking tusscn orthopeed, revalidatiearts en fysiotherapeut worden getracht een verbetering van het bewegingspatroon te bereiken door middel van gipsredressic. Een optredende scoUosc vergt adequate behandeling. Voor een emstig gehandicapte patient zullen soms speciale aangepaste zitvormen moeten worden gemaakt, waarin de houding zoveel mogelijk wordt gecorrigeerd. Voor de handen en armen kunnen spalken nodig zijn voor de bestrijding van contracturen, meestal voomamelijk 's nachts gedragen, en daamaast kleine individueel aangepaste spalken ter verbetering van de functie. Een polsspalk kan een functioned en kosmetisch hinderlijk sterke flexiestand van de pols voorkomen. Operatieve ingrepen Wanneer conservatieve behandeling onvoldoende is, zal tot operatieve ingrepen moeten worden overgegaan. Afgezien van het potentieel ongunstige effect voor de ontwikkeling dat een ziekenhuisopname bij een (jong) kind heeft, vormt ook de neiging tot toename van de spasticiteit bij immobiUsatie een remmende factor bij de beslissing tot operatic. In het algemeen zal dus worden getracht de opname- en immobilisatieperioden zo kort mogeUjk te houden; ondertussen zal intensieve fysiotherapie noodzakelijk zijn. Het Ujkt verstandig ouders en kind crop attent te maken dat een operatic niet betekent dat alle problemen hiema zijn opgelost, maar dat juist extra oefenen noodzakelijk zal zijn en dat door de groei een recidief nlogelijk is. De in deze gevallen uitgevoerdc orthopedische operaties betreffen vooral de spitsvoet (achillespeesvcrlenging), pes valgus (peesverplaatsing na volgrociing van de voorvoetmiddenvoetsartrodese), heupsubluxatie (adductorentcnotomie, psoasrecessie, variscrende derotcrende osteotomic). Een enkele keer is een operatic voor scoUose noodzakelijk of is een polsartrodesc, wanneer de groeifase is beeindigd is, gewenst. Alvorens over te gaan tot een operatic kan in sommige gevallen door uitschakcUng van de spier door middel van injecties met 70% alcohol het effect worden • MC nr. 34 - 24 augustus 1984
nagegaan. Het meest wordt dit myoneuraal block uitgevoerd in de musculus gastrocnemius bij een spitsvoet. Een enkele keer kan hiermee een blijvend resultaat worden bereikt. Omdat de inspuitingen pijnlijk zijn, is hierbij wel verdoving nodig. Medicijnen Ter vennindering van de spasticiteit wordt ook wel gebruik gemaakt van qiedicijnen, met name Lioresal en Dantrium. In sommige gevallen worden hiermee redelijke resultaten bereikt, in die zin dat de oefentherapie wordt vergemakkelijkt en tot meer resultaat kan leiden. Vaak is het effect echter zeer gering en zijn bijwerkingen door de grotere spierverslappingen hinderlijk, bijvoorbeeld een nadelige invloed op de mondbeheersing. Bij het bestaan van manifeste epilepsie is voorts uiteraard anti-epileptische medicatie gewenst. Psychosociale
begeleiding
Naast de hiervoor beschreven medische en paramedische begeleiding is de psychosociale begeleiding niet minder belangrijk. Een gespeciahseerde maatschappelijk werker kan de ouders een steunend contact bieden bij het verwerken van hun problemen en zo nodig bemiddelen bij de contacten met instanties en de ouders enigszins wegwijs maken op dit gebied. Deze begeleiding kan worden gegeven door de aan het team verbonden maatschappelijk werker, maar ook kan deze doorverwijzen naar instanties als de sociaal-pedagogische dienst. Psychologische en pedagogische ondersteuning zal nogal eens worden gevraagd. Het is vaak niet eenvoudig na te gaan hoe het ontwikkelingsniveau van een gehandicapt kind ligt, omdat het kind vaak door stoomissen in motoriek en spraak in zijn uiting wordt belemmerd. Toch is het van groot belang de mogelijkheden van het kind goed te kunnen beoordelen om een adequate stimulering voor zijn ontwikkeling te kunnen bieden, zowel mentaal als motorisch. Zoals reeds eerdergezegd, hebben ouders nogal eens de neiging hun kind veel uit handen te nemen en het te beschermen, waardoor de kinderen hun eigen mogelijkheden onvoldoende ontwikkelen. Aan de andere kant kan een beroep op vermogens van het kind waar het niet aan kan voldoen een negatief effect hebben en tot ontmoediging leiden.
MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Een belangrijke steun kunnen de ouderen patientenverenigingen bieden. Ouders en patienten kunnen elkaar daarbij zowel praktische als emotionele en morele steun bieden. Zo heeft de Bond voor Motorisch Gehandicapten, de BOSK, een werkgroep spastici, een werkgroep spraakgestoorden en een werkgroep multiple complex gestoorden. Mede door toedoen van de BOSK functioneert het informatie- en documentatiecentrum (ICD) te Utrecht, waar een ieder informatie kan krijgen op het gebied van de gehandicaptenzorg. Opvang buitenshuis Naarmate het kind ouder wordt, worden de behoeften aan contacten met anderen, ook buiten het gezin, groter. Ook voor de verzorgende ouders en de overige gezinsleden kan het trouwens heel goed zijn gedurende enige tijd de handen vrij te hebben. Voor zeer jonge gehandicapte kinderen is het in het algemeen moeilijk opvang buitenshuis te vinden. Wel kan belangrijke hulp worden geboden door praktisch-pedagogische thuishulp, die zoals de naam zegt thuis komt en daar bijvoorbeeld de zorg voor het kind op zich kan nemen en ook meedenkt over de juiste spelmogelijkheden en dergelijke ter stimulering en ontwikkeling van het kind. Deze hulp is nog niet overal mogelijk. Daamaast zijn er op enkele plaatsen kleutergroepen, speciaal voor gehandicapten, bemand doordeskundige vrijwilligers. Dagverblijven voor kinderen vanaf ongeveer drie jaar hebben vaak lange wachtlijsten, terwijl voor heel jonge kinderen de noodzakelijke reistijd en het de hele dag van huis zijn een probleem kan vormen. Enkele dagverblijven zijn speciaal opgericht voor lichamelijk en geestelijk gehandicapte kinderen (Blauwe Vogel te Soest, Omega te Amsterdam Zuid-Oost); een groter aantal dagverblijven voor geestelijk gehandicapte kinderen heeft ook groepen voor dubbelgehandicapten. Behalve pedagogische en psychologische medewerkers zijn aan dergelijke dagverblijven een medisch adviseur en een fysiotherapeut verbonden, vaak ook een ergotherapeut en logopedist. Vele, minder zwaar gehandicapte kinderen kunnen echter binnen de normale voorzieningen worden opgevangen, wanneer daar enige welwillendheid kan worden betracht. Het laatste hangt samen met de sociale structuur en grootte van de betrokken groep; een kind met
een handicap zal immers in het algemeen extra aandacht vragen van de leiding, die daartoe dan ook de mogelijkheid moet hebben. Meer en meer bestaat de neiging zoveel mogelijk kinderen op te vangen binnen het normale onderwijs; zo nodig moeten dan speciale voorzieningen voor het kind worden getroffen. In vele gevallen zal echter toch een speciale opvang nodig zijn. Voor kinderen met visas- respectievelijk gehoorstoomissen zijn er aparte instellingen, ook voor combinaties met mentale handicaps. Dit betekent echter in vele gevallen tevens een intemaatplaatsing. Mytylscholen voor lichamelijk gehandicapten zijn meer over het land verspreid; zij zijn al of niet gecombineerd met een afdeling voor zeer jeugdigen vanaf drie jaar en een afdeling voor kinderen met verminderde leermogelijkheden; deze tyltylscholen kunnen zelfstandige scholen zijn of een onderdeel vormen van een revalidatiecentrum. Een probleem vormen de kinderen die rond de leeftijd van twintig jaar of soms eerder het dagverblijf of de tyltylafdeling verlaten. Voor hen bestaan weinig mogelijkheden voor dagopvang; de bestaande dagverblijven voor ouderen komen veelal voor de dagverblijfverlaters niet in aanmerking. Er wordt momenteel gezocht naar andere mogelijkheden voor deze kinderen, daar het altematief: plaatsing in een tehuis, door vele ouders en kinderen niet wordt gewenst. Ook voor de overige schoolverlaters zijn de toekomstmogelijkheden vrij beperkt, vooral nu door de economische omstandigheden op de sociale werkplaatsen minder plaats voor deze mensen is. Veel jongeren hopen daamaast op zelfstandigheid bij het wonen waarvoor diverse woonvormen ontwikkeld zijn, bijvoorbeeld het Fokus-project; de bewoner woont daarin geheel zelfstandig in een aangepaste woning, maar kan op gezette tijden en in noodgevallen hulp krijgen, onder andere bij zijn lichamelijke verzorging. Plaatsing van het kind in een tehuis is natuurlijk mogelijk, maar hieraan gaat een langdurig proces vooraf. Het vergt in het algemeen voorde ouders geruime tijd voor zij hiertoe kunnen besluiten; daarna duurt het meestal nog lang voordat een geschikte plaats voor het kind beschikbaar is. In sommige gevallen besluiten ouders hun emstig gehandicapte kind, ook wanneer het volwassen is, thuis te houden. Daarbij zal men attent moeten zijn op de problemen die dit voor de rest van het gezin kan opleveren, hoewel sommige ouders ook gunstige effecten zien. De • 1091
financiele consequenties zijn voor de ouders groter wanneer het kind thuis is dan wanneer het in een tehuis verblijft. In het laatste geval zullen, wanneer het een erkend tehuis betreft, de kosten geheel door de gemeenschap worden gedragen (AWBZ). Wanneer het kind thuis is zullen de ouders een grote bijdrage voor de
verzorging moeten leveren, buiten de voorzieningen die op basis van de AAW worden betaald. Men moet zich ook afvragen hoe de gehandicapte moet worden opgevangen wanneer zijn of haar ouders niet meer in staat zijn voor hem q{ haar te zorgen. De aanpassing van een volwassene aan het leven in een tehuis
Aan de onderstaande universiteiten hebben de volgende promoties tot doctor in de geneeskunde plaatsgevonden:
G. J. Dogterom, proefschrift: 'Het geheugenspoor van het konijn: consoUdatie en stabiliteit'. Promotor: Prof. Dr. M. W. van Hof. S. L. S. Drop, proefschrift: 'Isolation of a somatomedin binding protein from human preterm amniotic fluid: development of a radioimmuno-assay'. Promotores: Prof. Dr. H. K. A. Visser en Prof. H. J. Guyda, MD. J. H. M. van Eijndhoven, proefschrift: 'Cerebrospinal fluid pulse pressure and camiospinal Erasmus Universitelt Rotterdam dynamics'. Promotores: Prof. Dr. G. v.d. Brink en Prof. Dr. M. de Vlieger. J. Alexieva-Figusch, proefschrift: 'Megestrol acetate in the treatment of metastatic breast A. H. M. Geurts van Kessel, proefschrift: cancer'. Promotor: Prof. Dr. S. W. J. Lam'The role of the Philadelphia translocation in berts. chronoc myeloid leukemia'. Promotor: Prof. Dr. D. Bootsma. C. J. J. Avezaat, proefschrift: 'Cerebrospinal J. H. C. Grojfen, proefschrift: 'Oncogenes fluid pulse pressure and craniospinal dynamics'. Promotores: Prof. Dr. S. A. de Lange and human cancer'. Promotor: Prof. Dr. D. en Prof. Dr. M. de Vlieger. Bootsma. P. C. Badcock, proefschrift: 'Computerised G. H. de Groot, proefschrift: 'Studies on acute tomography in radiotherapy planning'. Prohepatic insufiBciency'. Promotor: Prof. Dr. M. motores: Prof. Dr. B. van der Werff-Messing Frenkel. en Prof. Drs. A. H. Tierie. B. Haeseker, proefschrift: 'Dr. J. F. S. Esser W. Beats, proefschrift: 'Intracranielebloedin- and his influence on the development of plasgen bij preterm geborenen, een echografische tic and reconstructive surgery'. Promotores: studie'. Promotores: Prof. Dr. J. W. Mettau en Prof. Dr. J. C. v.d. Meulen en Prof. Dr. D. de Prof. Dr. M. de VUeger. MouUn. N. M. A. Box, proefschrift: 'Orthotopic noE. Harmsen, proefschrift: 'Myocardial purine nauxiliary allotransplantation of part of the metabolism. Aspects of myocardial ATP meliver in dogs'. Promotores: Prof. Dr. J. C. tabolism and pharmacological intervention'. Molenaar en Prof. Dr. J. Jeekel. Promotores: Prof. P. G. Hugenholtz en Prof. J. P. Bekker, proefschrift: 'Hypertensie interDr. H. R. Scholte. ventieanalyse te Krimpen aan de Ussel'. ProE. C. P. Heisterkamp, proefschrift: 'Oncogemotores: Prof. Dr. E. van der Does en Prof. R. nes and human cancer'. Promotor: Prof. Dr. Strik. D. Bootsma. R. U. Boelhouwer, proefschrift: 'Total paren- H. A. Heij, proefschrift: 'The secretin-CCK teral nutrition'. Promotores: Prof. Dr. D. L. test'. Promotores: Prof. Dr. D. L. Westbroek Westbroek en Prof. Dr. H. van Houten. en Prof. Dr. H. van Houten. H. Bril, proefschrift: 'Cell-mediated immunity E. N. W. Janssens, proefschrift: 'Glucocortito histocompatibiUty antigens'. Promotor: coids and hypothalamopituitary-adrenal fiincProf. Dr. R. Benner. tion. Prevention of suppression?'. PromotoG. J. Bruining, proefschrift: 'Studies on child- res: Prof. Dr. S. W. J. Lamberts en Prof. Dr. J. hood diabetes meUitus'. Promotores: Prof. C. Birkenhager. Dr. H. K. A. Visser en Prof. Dr. J. J. van J. A. C. Jongerius, proefschrift: 'DecompenRood. satie. Draaglast en draagkast in relatie tot P. G. J. Cornelissen, proefschrift: 'Drempeldecompensatie bij het neurastheen synvrees. Onderzoek naar de mobiUteit en sociale droom'. Promotores: Prof. Dr. H. J. Dokteren aspecten van reumatische aandoeningen'. Prof. Dr. F. Verhage. Promotor: Prof. Dr. H. A. Valkenburg. G. T. M. Kwee, proefschrift: 'KUnische multiJ. E. Degener, proefschrift: 'Resistentie van modale gedragstherapie'. Promotor: Prof. Dr. antimicroblele middelen van bacterien voorJ. H. Thiel. komend binnen en buiten het ziekenhuis'. ProK. Laird-Meeter, proefschrift: 'Results of 10 motores: Prof. Dr. M. F. Michel en Prof. Dr. year aorta-coronary bypass surgery at the H. A. Valkenburg. Thoraxcenter, Rotterdam'. Promotores: Prof. G. C. van Die, proefschrift: 'Stimulus respons Dr. E. Bos en Prof. P. G. Hugenholtz. relaties van de optokinetische nystagmus van de mens'. Promotor: Prof. Dr. H. Collewijn.
Universitelt van Amsterdam A. P. Aldenkamp (doctor in de sociale wetenschappen), proefschrift: 'Cognitieve training en epilepsie'. Promotor: Prof. Dr. A. Th. G. van Gennep. R. A. Coutinho, proefschrift: 'Sexually transmitted diseases among homosexual men; studies on epidemiology and prevention'. Promotor: Prof. Dr. J. van de Noordaa. W. H. Ouwehand, proefschrift: 'The activity of IgGl and IgG3 antibodies in immune-mediated destruction of red cells'. Promotor: Prof. Dr. C. P. Enge-Friet. W. H. J. Rogmans (tot doctor in de sociale wetenschappen), proefschrift: 'Jonge kinderen en ongevalsrisico's buiten het verkeer'. Promotor. Prof. Dr. E. P. Foumier. J. van de Stadt, proefschrift: 'Premaligne en maligne veranderingen in de restmaag. Een histopathologisch onderzoek'. Promotores: Prof. Dr. C. A. Wagenvoort en Prof. Dr. G. N. J. Tijtgat. A. Teunen, proefschrift: 'The human pancreas. Studies on endoscopic retrograde cholangiopancreatography and pancreatic exocrine function in healt and disease'. Promotor: Prof. Dr. G. N. J. Tijtgat. Vrye Universitelt Amsterdam M. P. J. M. Bisschop, proefschrift: 'Vaginal candidosis'. Promotor: Prof. Dr. L. A. M. Stolte. H. K. Letiche, proefschrift: 'Learning and hatred for meaning'. Promotor: Prof. Dr. J. A. M. Carpay. M. Lievaart, proefschrift: 'Toetsing vanenkele aspecten van de verloskundige zorg'. Promotor: Dr. L. A. M. Stolte. P. Patka, proefschrift: 'Bone replacement by calcium phosphate ceramics'. Promotores: Prof. Dr. G. den Otter en Prof. Dr. K. de Groot. G. van Staveren (doctor in de sociale wetenschappen): proefschrift: 'Taakopvatting en werkwijze bij huisartsen'. Promotor: Prof. Dr. P. J. D. Drenth. J. G. N. Swart, proefschrift: 'Botvervanging in het maxillofaciale gebied - een dierexperimenteel en klinisch onderzoek'. Promotores: Prof. Dr. W. A. M. van der Kwast en Prof. Dr. K. de Groot. 1092
verloopt vaak moeilijk. Men kan deze problemen enigszins ondervangen door het kind een vakantieplaatsing en dergeUjke te bieden. Ouders besluiten in het algemeen niet zo maar hun kind thuis te houden; een dergeUjk besluit zal daarom moeten worden gerespecteerd. •
MC nr. 34-24 augustus 1984
H. C. van Soest
Betaalbaar perspectief ? In 'Betaalbaar perspectief hebben de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) en het Kontaktorgaan van Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars (KLOZ) beschreven wat er naar hun inzicht moet gebeuren om de kostengroei binnen onze gezondheidszorg aan te pakken. Enige vraagtekens bij dat inzicht zet H. C. van Soest, radiodiagnost en lid van het centraal bestuur der LSV. Zijns inziens houden de uitgangspunten van het VNZ/KLOZ-rapport een miskenning in van de feitelijke gang van zaken rond onderzoek, behandeling en medisch-technische ontwikkelingen in het ziekenhuis. De overheid wenst de groei van de kosten van- de gezondheidszorg te stoppen c.q. om te buigen. Een zekere bijstelling is inmiddels bereikt door budgettering, rationalisering en inkomens/salarismaatregelen. Onvermijdelijk nadert het moment dat het 'verstrekkingenpakket' moet worden beperkt of dat bepaalde categorieen patienten onderdelen van het 'pakket' moeten worden onthouden. Het projectbureau VNZ-KLOZ biedt de overheid in het rapport 'Betaalbaar perspectief de visie van de financiers op de wijze waarop de bezuinigingsoperatie zou kunnen verlopen aan. De financiers rekenen daarbij de kostenbeheersing in de gezondheidszorg tot hun verantwoordelijkheid; 'zij zouden daarin zelfs een sleutelpositie moeten innemen'. Foutieve gedachtengang Dit is een foutieve gedachtengang. Kostenbeheersing zal dienen te geschieden door de verstrekkers van de zorg, medewerkers en insteUingen, binnen het door de overheid gestelde kader. Immers, zij zijn degenen die de mogeUjkheden kunnen beoordelen. Ook voor de patient is hier een taak weggelegd (zelfzorg, risicomijdend gedrag, etc.). De verzekeraars kunnen, in het verlengde van hun taak als betaalkantoor, door hun registratiemogehjkheden zeker een belangrijke functie vervullen bij de controle op het macrobudget en de ontVk'ikkeHngen daarvan. Dat de schoenmaker zich bij zijn leest MC nr. 34 - 24 augustus 1984
moet houden, bhjkt wel uit de oplossing die voor de beheersing van de kosten van de tweede Ujn wordt aangedragen: het aanduiden van het ziekenhuis als de spil van de tweedelijnszorg (tegenover de huisarts als spil van de eerstelijnszorg) getuigt van een gebrekkig inzicht in de gang van zaken binnen een ziekenhuis. Financiers begrijpen niet dat het ziekenhuis als insteUing - dus ook het management - slechts een hulpmiddel is om de patient te behandelen. Tot behandeling, opname 6f ontslag beslist de medisch speciaUst. In een dienstverbandsituatie is dat niet anders. Een belangrijke besparing zal naar de mening van de financiers te bereiken zijn door verschuiving van activiteiten van de tweede lijn naar de eerste lijn. Beleidsmakers associeren de tweede lijn direct met wildgroei en overcapaciteit, deels een gevolg van de systematiek van de speciaUstenhonorering. Een vergelijkend onderzoek in opdracht van de commissie-Van Mansvelt heeft al duidelijk gemaakt dat het aantal diagnostische en therapeutische verrichtingen los staat van het feit of de speciaHsten al dan niet in loondienst werkzaam zijn.
afname van het aantal verwijzigingen is opgetreden. Een sterke eerste lijn is toe te juichen, ook als dat geld kost. De gedachte dat de versterking automatisch tot een besparing in de tweede lijn leidt is echter onjuist. De belangrijkste besparing zal volgens de financiers moeten komen uit de beddenreductie van 3,7%o naar3%o. Deze reductie van ongeveer 20% zou volgens de rapporteurs bij een exploitatiekostenniveau van 8,2 miljard 1,7 miljard opleveren. Aangezien een dergelijke beddenreductie blijkens het voorgaande niet direct uit een verminderd aantal verwijzingen mogelijk zal zijn, is ze alleen te realiseren door meer dagbehandeling, meer poliklinisch werken en een kortere opnameduur. Voor een groot deel van de kosten betekent dit alleen maar substitutie. Hetzelfde aantal onderzoeken en behandelingen zal hetzelfde aantal specialisten vergen. Een - overigens beperkte - besparing valt op de lange termijn alleen te verwachten van het sluiten van een afdeling en het ontslaan van verplegend personeel.
Wonderen
Ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars proberen zich te profileren als de verdedigers van de patientenbelangen. Een efficiente gezondheidszorg is een patientenbelang. Of een geamputeerde of bevroren gezondheidszorg dat ook is, is de vraag. Patienten of hun vertegenwoordigers betrekken bij het uitstippelen van het beleid, lijkt nu meer dan ooit nodig. Het wordt tijd dat de kiezer - consument van de gezondheidszorg - duidelijk wordt gemaakt dat een operatic in gang is gezet om zijn of haar rechten in te dammen. Het duidelijkste voorbeeld hiervan is wel de eis van de financiers dat nieuwe apparatuur alleen kan worden ingevoerd als tevoren vaststaat dat er een besparing uit voortvloeit. Dialyse, computertomografie en hartcatheterisatie zijn zaken die, waren zij aldus getoetst, niet in Nederland zouden zijn ingevoerd. Een bevriezing van het verstrekkingenpakket is het gevolg, de Nederlander wordt verdere ontwikkeUng onthouden voor zover hij financieel niet in staat is zijn heil over de grens te zoeken. •
De vraag rijst waarom wonderen verwacht mogen worden van een versterkte eerste lijn, als we constateren dat de in vergelijking met andere landen reeds zeer sterke eerste lijn (met reeds nu de unieke situatie dat verwijzing naar de tweede lijn uitsluitend via de huisarts mogelijk is) niet heeft kunnen voorkomen dat de ontwikkehng van de intramurale gezondheidszorg in Nederland zich op dezelfde wijze heeft voltrokken als in landen zonder een duideUjke eerste lijn. Veel waarschijnlijker is dan ook dat de groei van de tweede lijn is veroorzaakt door de ontwikkelingen in de geneeskunde. Praktijkverkleining en andere de eerste lijn versterkende middelen hebben naar het oordeel van de Algemene Rekenkamer 6n van de Ziekenfondsraad nog geen financieel resultaat gehad, behalve een kostenstijging voor de eerstelijnszorg. Het openstellen van laboratorium- en rontgenafdelingen voor huisartsen leidde tot meerkosten zonder dat tot nu toe een
Gezondheidszorg bevroren
1093
De eis van financiers dat wetenschappelijk werk alleen in academische ziekenhuizen mag plaatsvinden, is absurd. Kolf vond de kunstnier uit in Kampen, Binkhorst de intraoculaire lens in Temeuzen! Pseudo-dienstverband Tot slot enkele opmerkingen over de aanbevelingen ten aanzien van de specialistenhonorering. Het gemiddelde inkomen, norminkomen, wordt tot norm verheven in iedere individuele situatie. Een koppeling met de normpraktijk wordt niet gelegd. Honoraria zouden door ziekenhuisdirecties moeten worden verdeeld. Hier komt de financiele achtergrond van de opstellers van het rapport duidelijk om de hoek kijken. Zij kiezen voor een pseudo-dienstverband waarbij alleen de lasten aan de specialist worden opgelegd. De lusten (rechtspositie, CAO, pensioen) worden om de hoge prijs daarvan gemakshalve buiten beschouwinggelaten. •
Het hoofdbestuiir der Kmdnldijke Nedertiaidscbe Maatschtq^J tot bevordetii^ dteiGi^nees^ttost sjkreekt sds ^ tnenuig mt dat rtk<m, in het bijz(»idar van siga^tlm, schadeKjk is voor de gez^ndheid. Het haofdbesttiiir beveelt de ieden der M^tsd^P* fn| $mt AM U rdken, zxkmr niet tildens de uitoelb^Bag van de pneliti^. Bet hoofdbtsttmrfoevvdittevfs£$driB|g»id aan dat tin bisteHfaigen van gezoncBtddszoi^ (naet name ziekenlndzen en peAikUnieken) niet wwdt gerookt
Jaarverslag 1983 Centraal Medisch TuchtcoUege In 1983 ontvielen aan het Centraal College twee leden-geneeskundigen. Op 10 maart overleed Dr. J. Stumphius, op 18 September G. L. Noome. Wegens het bereiken van de leeftijdsgrens trad af Prof. Dr. L. Burema. Mr. P. Mout, sedert 1962 secretaris, heeft op zijn verzoek eervol ontslag gekregen. Achterstand ingelopen In 1983 werd in 110 zaken beroep ingesteld tegen door Medische TuchtcoUeges in eerste aanleg gewezen beslissingen (1982: 137). Op 16 data werden zittingen gehouden, voor een belangrijk deel zowel in de morgen als in de namiddag; het aantal behandelde zaken steeg daardoor tot 127 (119). De ontstane achterstand kon worden ingelopen zoals uit de volgende cijfers bUjkt. Aanhangigopljanuaril983 53 zaken Beroep ingesteld in 110 zaken Beroep ingetrokken in 11 zaken 99 zaken Bleventebehandelen Behandeld zijn Aangehouden en niet meerinl983afgedaan Uitspraakgedaanin Aanhangig waren op 31decemberl983 1094
152 zaken 128 zaken 12 zaken 116 zaken 36zaken
Overzicht beslissingen Van 40 klagers werd het beroep behandeld tegen besUssingen waarbij hun klacht zonder nader onderzoek ter terechtzitting als kenneUjk ongegrond was afgewezen. Daarvan waren er 9 afkomstig van het College in eerste aanleg te Amsterdam, 10 uit Eindhoven, 2 uit Groningen en 19 uit Zwolle (waarvan 18 van eenzeUde klager!). In 66n geval gelastte het College een nader onderzoek, dat eind 1983 nog niet was afgesloten. In 2 zaken werd de beshssing naar het College in eerste aanleg teruggewezen om te worden hervat in de stand waarin de zaak zich bevond. Ten aanzien van 66n beshssing, waarbij een klacht kenneUjk ongegrond was verklaard, werd met toepassing van artikel 24 van het Reglement Medisch Tuchtrecht de klacht ter zijde gelegd. In 5' gevallen werd het beroep niet ontvankeUjk verklaard, hetzij omdat de klager appelleerde van een beshssing waarbij een maatregel werd opgelegd, hetzij omdat de beroepstermijn was overschreden. In 61 zaken kwam het tot een behandeUng ter terechtzitting, herhaaldeUjk op meer dan €6a zitting. In 44 zaken werd het beroep ingesteld door klagers wier klacht in eerste aanleg werd afgewezen; 3 daarvan betroffen tandartsen. In 42 gevallen werd het beroep verworpen, in 2 gevallen (een huisarts, een tandarts) werd in
beroep de maatregel van waarschuwing opgelegd. Voor een overzicht van de beshssingen die tot stand kwamen na een behandeling ter terechtzitting van het Centraal Medisch TuchtcoUege, verdeeld naar de besUssingen van de Colleges in eerste aanleg waartegen beroep werd ingesteld, zie de label op de volgende bladzijde. Aard beslissingen Het valt op dat het aantal besUssingen waarbij in eerste aanleg een maatregel was opgelegd doch dat in beroep werd vemietigd in verhouding veel groter is dan dat betreffende besUssingen waarbij de klacht was afgewezen. De reden moet vooral hierin gezocht worden dat in de huidige omstandigheden, waarbij het insteUen van een vooronderzoek voor de Colleges in eerste aanleg praktisch niet doenhjk is, pas bij de behandeling ter terechtzitting in eerste aanleg naar voren komt, of en - zo ja op weUce punten nadere informatie zou zijn te verschaffen. In appfel leidt dit herhaaldeUjk tot het inwinnen van nader deskundigenbericht en een andere benadering van de gang van zaken. Voor klagers, zelfs indien bijgestaan door advocaten, bUjven de medische impUcaties van hetgeen bij een zitting naar voren komt, I MC nr. 34 - 24 augustus 1984
meestal duister; dit verklaart voor een zekere categoric klachten het verschil in uitwerking van het beroep door klagers ingesteld en van artsen afkomstig. Uiteraard zijn onder de afgewezen klachten ook die te tellen die op onbegrip van de klagers voor de beperkte mogelijkheden van de geneeskunde zijn terug te brengen. Openbaarheid Ten aanzien van vijf in 1983 behandelde zaken werd bekendmaking van de beslissing op de in artikel 13 b van de Medische Tuchtwet voorgeschreven wijze gelast en wel met betrekking tot de volgende op de daarbij vermelde data uitgesproken beslissingen: 2juni 1983: Geneeskundig Inspecteur aan wie was gevraagd te oordelen over de behandeling van een bepaalde patient oefent de geneeskunst uit in de zin van de Wet van 1 juni 1865. In dit zeldzame geval is een klacht tegen zijn verrichtingen ontvankelijk. De geneeskundig inspecteur is niet verplicht een klacht in te dienen, tenzij naar zijn oordeel het algemeen belang bij de zaak betrokken is (Medisch Contact 38e jaargang, no. 38, pag. 1199; Gezondheidsrecht 83/39). 2 Juni 1983: Toepasselijkheid van artikel 6 van het Europees Verdiag tot bescherming van de Rechten van de Mens op tuchtrechtelijke be-
slissingen. Voorwaarden voor ontvankelijkheid van klachten betreffende vele jaren tevoren voorgevallen feiten (Medisch Contact 38e jaargang, no. 41, pag. 1309;Gezondheidsrecht 83/40). 16 Juni 1983: Huisarts brengt rapport uit over arbeidsomstandigheden op verzoek van werknemers die niet zijn patienten zijn; hij is daartoe volgens het Centraal Medisch Tuchtcollege wel gerechtigd, ook al is hij op het gebied van de bedrijfsgeneeskunde geen specialist. Hij moet dit als signaal bedoelde rapport dan richten tot de directeur of de bedrijfsgeneeskundige dienst van het betrokken bedrijf. In casu was het signaal bedoeld voor leden die uit de oppervlakkige toelichting niet konden afleiden dat de conclusies aUenninst zeker waren en ten hoogste openstaande vragen verhulden. Maatregel: waarschuwing (Medisch Contact 38e jaargang, no. 36, pag. 1113; Gezondheidsrecht 83/48). 23 februari 1984: KNO-arts berispt terzake van onzorgvuldig onderzoek voor een operatie en het nalaten een kaakchirurg te betrekken bij de behandeling van door een ongeval veroorzaakte fracturen (Medisch Contact 39e jaargang, no. 20, pag. 635). 19 april 1984: Internist laat na toestemming te vragen voor uitvoering rectoscopie. Dit is een ingreep die niet zonder uitdrukkeUjke toestemming van de patient behoort te worden
uitgevoerd. Geen maatregel, omdat in betrokken ziekenhuis deze omissie gebruikeL|jk was (Medisch Contact 39e jaargang, no. 27, pag. 851). Ten aanzien van de beslissingen die om verschillende redenen niet zijn bekendgemaakt, vaak uit een oogpunt van bescherming van privacy van de betrokkenen, soms met het oog op het voorkomen van ongewenste precedentwerking, kan het volgende worden opgemerkt: In enkele zaken heeft het Centraal College het standpunt bevestigd dat de tuchtrechter zich niet in een beoordeling van de innerUjke waarde van de gekozen en toegepaste therapie moet begeven, zolang die uit medisch-wetenschappelijk oogpunt aanvaardbaar kan worden gemaakt. Herhaaldelijk wordt geklaagd over onvoldoende voorlichting van de patient; de grens te trekken waar voorhchten overgaat in onnodige en zeUs soms ongewenste schildering van niet direct te verwachten complicaties blijft moeilijk. Het Centraal College bevestigde zijn stellingname ten aanzien van de eigen verantwoordelijkheid vande verpleegkundige doorte beshssen dat een arts in het algemeen niet verplicht is de verpleegrapporten na te lezen, maar dat op de verpleegkundigende pUcht rust melding te maken van bijzonderheden.
' Tabel. Ovenicht van de in 1983 door het Centraal Medisch Tuchtcollege behandelde en in dat Samenstetling college 1 Jaar afgedane zaken (uitspraken deels in 1984). Bcdlsstngen in eerste aanleg van de colleges te: A'dam 's-GrsTenEindZwolle Gronlnhase hoven gen
Totaal der behandelde en afgedane zaken , Daarvan betroffen tandartsen Beslissing in eerste aanleg tot afwijzing van de klacht Daarvan in beroep: bevestigd vemietigd met oplegging van waarschuwing BesUssing in eerste aanleg tot oplegging van waarschuwing Daarvan in beroep: bevestigd vemietigd met afwijzing van de klacht Beslissing in eerste aanleg tot oplegging van berisping Daarvan in beroep: bevestigd vemietigd met afwijzing van de klacht vemietigd met oplegging van waarschuwing Beslissing in eerste aanleg tot niet ontvaiJcelijkheid en deels afwijzing van de klacht in beroep ontvankelijk maarafwijzing
MC nr. 34 - 24 augustus 1984
Totaal
5
13
61
-
-
1
3
16
5
5
8
44
10
15
5
5
7
42
_
1
_
_
1
2
15
20 2
10
8
4 3 6 7 2 2 2
Op 31 december 1983 was de samenstelling van het Centraal Medisch Tuchtcollege als volgt: Voorzitter: Jhr. Mr. P. J. W. de Brauw; plaatsvervangende voorzitters: Mr. C. N. van der Ham en Mr. R. Prins; secretaris; Mr. H. J. Sluyters-Hamburger; plaatsvervangende secretarissen: Mr. J. Ekelmans en Mr. H. H. Barendrecht. Leden-geneeskundigen: J. A. de Jong, huisarts; Prof. Dr. S. A. de Lange, neurochirurg; J. E. van der Pot, huisarts; plaatsvervangende leden-geneeskundigen: H. van Giffen, longarts; Prof. Dr. J. Bennebroek Gravenhorst, gynaecoloog; Prof. Dr. J. A. R. SandersWoudstra, psychiater; Dr. J. J. Hamming, chirurg; F. H. Veldhuyzen van Zanten, internist; Dr. C. Hermann, arts; Z. S. Stadt, arts. Leden-tandartsen; M. Castelein en F. W. Spies; plaatsvervangende leden-tandartsen: B. W. J. Reynen en J. van den Enk. Leden-verloskundigen: A. G. de Wilde en J. H. M. Gerrits; plaatsvervangend lid-verloskundige: A. C. M. H. Stevens-Heinen. Leden-apothekers: Dr. J. F. E. van Kessel, Prof. Dr. D, A. Doombos en Drs. J. J. A. M. van de Langerijt; plaatsvervangende ledenapothekers: Dr. A. M. Berg, Dr. A. M. Bakker, Drs. Th. Vos en Drs. M. F. van Lunen. 1095
Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie
Moet de directeur een arts zijn? In acht van de tweeenzestig basisgezondDe organisatiestructuur van een basisgezond- arts. Het gegeven, dat een arts als leider van heidsdiensten (BAGD'en) was eind 1983 de heidsdienst is in hoge mate gedecentraliseerd. de dienst aanspreekbaar is, houdt bovendien directeursfunctie vacant, terwijl twee diensten Dit houdt in dat de leiding van de dienst uithet grote voordeel in dat geneeskundige aanin oprichting gegadigden opriepen voor de voerende werkzaamheden alleen kan sturen gelegenheden en medische overwegingen directeurspost. Enkele diensten hebben herdoor een ruime mate van delegatie aan de tegenover gemeentebesturen en eventuele halingsadvertenties geplaatst om in de vacaafdelingen, teams en individuele medewerderden op de juiste manier kunnen worden ture te kunnen voorzien. In iin'van de dienkers. De nadruk zou voor de directie vooral gewogen en vertaald. sten is inmiddels voor de eerste maal een niet- moeten liggen op het afstemmen van taken Ter geruststelling van diegenen die menen dat medicus tot directeur benoemd. tussen de afdelingen onderling, het oplossen ook wij de misvatting zouden huldigen dat Bij de besturen die zich moeten verdiepen in de van verstoringen binnen de organisatie, het artsen automatisch ook goede organisatoren opvolging van een directeur staat de wens onderhouden van externe contacten, het beof managers zijn, wil ik met grote instemming naar goede managementscapaciteiten hoog oordelen van de output en het bewaken van wijzen op de kadercursus. Deze cursus wordt genoteerd. De vraag doet zich daarbij voor of het budget. Om een directiefunctie goed te door de Commissie Stimulering Opleiding en het verlangen naar een leidinggevende figuur kunnen vervullen moet derhalve gedegen ken- Onderzoek in BAGD'en (SOOB) in samenwermet goede organisatorische talenten onderge- nis, inzicht en ervaring op het terrein van de king met de Vereniging van Nederlandse Geschikt mag worden gemaakt aan de tot nu als geneeskunde en gezondheidszorg aanwezig meenten al gedurende enige jaren aan direcvanzelfsprekend beschouwde voorwaarde dat zijn, naast goede contactuele eigenschappen teuren van basisgezondheidsdiensten aangede directeur van een basisgezondheidsdienst en bestuurlijke en organisatorische capaciboden. Daardoor kunnen leidinggevende cain elk geval een arts behoort te zijn. teiten. paciteiten worden versterkt en aan de eisen Dit probleem is overigens niet uniek: in de van de tijd aangepast. De hierboven genoemde eis van kenrtis en intramurale gezondheidszorg speelt het al ervaring weegt voor de inspectie zodanig veel langer. De Geneeskundige Inspectie zwaar, dat dit bij een iinhoofdige directie-en Dr. R. R. R. Huijsman-Rubingh, heeft zich eveneens op deze vraag bezonnen dat is bij BAGD'en meestal het geval - betegeneeskundig inspecteur voor basisgezonden daarbij het volgende overwogen. kent dat de voorkeur moet uitgaan naar een heidsdiensten
J. F. Wendte, Patienten in het ziekenhuis. Dissertatie, Leiden 1984. De onderzoekers in de sociale wetenschappen die zich op de gezondheidszorg willen storten, en dat zijn er nogal wat zo langzamerhand, krijgen vaak het verwijt te horen dat ze er geen notie van hebben met patienten te maken te hebben. Mensen die ziek zijn, mensen die een ongeval hebben gehad, mensen die voor een onderzoek in het ziekenhuis zijn, kun je, zegt men, niet op 66n grote hoop gooien. Je kunt van die mensen niet 66n oordeel vragen met betrekking tot tevredenheid of ontevredenheid en tegeUjk doen alsof er niets fysieks aan de hand is. Sinds een paar maanden is het mogelijk dat verwijt met verve en gedocumenteerd en wel van de hand te wijzen. Wendte, deelnemer aan het Altlasproject van de vakgroep Sociale Geneeskunde van de GU, heeft dat probleem in zijn dissertatie bij de kop gepakt. Kort komt zijn onderzoek hier op neer: wat zijn voor patienten de belangrijkste verbUjfsproblemen in een ziekenhuis en hangen deze samen met de medische kenmerken van de patient (zowel vanuit het dossier als vanuit de belevingswereld van de patient gezien)? Een goede vraag, en gelukkig door een arts-onderzoeker gesteld, zodat het antwoord van onverdachten huize mag heten. De conclusie van Wendte is dat het er bijzonder weinig toe doet. Op zichzelf is dat een goede en duidehjke conclusie, die voor onderzoekers van welke discipline dan ook helder en vooral ook welkom zou moeten zijn. Een onderzoek en een conclusie, ideaal voor een flink, stevig 1096
iiiwi intemationaal artikel: vele onderzoekers kunnen daarop terugvaUen. Het probleem doet zich echter nu pas in voile omvang voor. Het probleem is namehjk een heeiander probleem: er moet over die vraag en dat antwoord een proefschrift worden geschreven. Dat wil zeggen dat in dat boek iedere stap uitvoerig moet worden uiteengezet, dat iedere methodische switch weer moet worden uitgelegd, dat alle relaties op de zeef moeten worden gelegd, dat alle vraagstellingen, die geen vraagstellingen maar ook geen hypotheses zijn ('verondersteUingen') om maar wat methodoligische armslag te hebben, vervolgens moeten worden besproken, aande literatuur moeten worden getoetst, kritisch moeten worden bediscussieerd en dan nog samengevat. Het wemelt derhalve van de verantwoordingen en de herhalingen in allerlei toonaarden, wat het lezen nogal vermoeiend doet zijn. Daar komt nog bij dat Wendte heel voorzichtig is en zelfs zegt dat hij bepaalde minimale statistische relaties (de meeste zijn al gering, verschillende nog geringer) niet zal uitwerken om overdreven interpretaties te voorkomen. Heel terecht is dat; het voorkomt echter ook de spetterende uitspraak waar iedereen wel op wil afvliegen en waar een recensent wel eens mee wil stoeien: zoiets is er eigenUjk niet. Of er moet weer methodologisch gekissebis vol-
gen, bijvoorbeeld vanuit mijn oude (zwakke) plek dat ziekte een verloop heeft, dat verblijf een verloop heeft, dat er interacties plaatsvinden die het beeld perpatient steeds doen wijzigen. E6n meetpunt tijdens het verblijf geeft natuurlijk 66n gemiddelde; dat blijkt dan ook vrijwel uit alle gevonden normaalverdelingen. Twee meetpunten hadden de pret aanmerkelijk kunnen verhogen (zonder merkbare kostenverhoging) en het inzicht in het verloop van het opnameproces doen toenemen. De belangrijkste bevindingen beperken zich nu eigenlijk tot twee belangrijke verblijfsproblemen: 'verveling' en 'isolement'. Deze hangen met de medische gegevens (die overigens in de praktijk in de statussen dusdanig zijn neergelegd dat er eigenlijk maar weinig systeem in is aan te brengen, en dat zou nu eindelijk eens een fors onderzoek rechtvaardigen als we het over kostenbesparing willen hebben) dus nauwelijks samen, maar wel met leeftijd, geslacht en een beetje met sociale klasse: jongeren vervelen zich meer; vrouwen voelen zich, evenals sommige mensen met wat meer opleiding, eerder geisoleerd. Waar Wendte niet op ingaat is de vraag waarom die (overwegend) jongere mensen met 'lichtere' aandoeningen zo lang moeten blijven opgenomen dat ze zich gaan vervelen? Maar gauw naar huis, dacht ik af en toe, al lezend. Maar dat zal wel een verkeerde gedachte zijn naar aanleiding van een goed bedoeld proefschrift over een belanigrijke vraag dat echter wat saai is uitgevallen. Prof. Dr. J. Bergsma MC nr. 34 - 24 augustus 1984
KONINKLUKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103,3526XDUtrecht.Telefoon030-885411 (17lijnen).Postgironuinmer58083; AMRO-banknummer45 64 48 969. Dagelijks bestuur
Dr. J. J. H. M. Daniels, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker en Th. W. J. Derksen, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling (waaronder het Bureau voor Waameming), Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landeiyke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice. Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse. Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissle (SRC)
Dr. H. Fetmin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Conunissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Conunissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. L Koers, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Bibliotheek
Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het offlcieel gedeelte verantwoordelijk
Nr. 34 - 24 augustus '84 - 39e jaargang
Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst MC nr. 34 - 24 augustus 1984
OFFICML
Convocatie ledenvergadering d.d. donderdag 27-9-1984 Het centraal bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een ledenvergadering op donderdag 27 September 1984, aanvang 16.30 uur. De vergaderingzalwordengehouden in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht, tel. 030-955911. Agenda 1. Opening. 2. Mededehngen. 3. Pensioenproblematiek. Opinierende bespreking ten aanzien van de pensioenproblematiek aan de hand van de rapportage van de projectgroep LHV-SPH-VVAP en het CB-besluit.
6. Vestigingsbeleid: a. Opinierende bespreking in het kader van de voortzetting van de uitvoering van de vestigingsregelingen. b. Stand van zaken wettelijke vestigingsregeling (opinierend). c. Stand van zaken eventuele toepassing artikel 47 hd 3 van de Ziekenfondswet (opinierend). d. Nadere richtlijnen inzake de accountantstoetsing (besluitvormend). 7. Wat verder ter tafel komt. 8. Rondvraag. 9. Sluiting. S. Buijs, huisarts, secretaris-penningmeester
Pauze Toelichting 4. SNH. Voorstel tot goedkeuring van de begroting 1985 van de SNH. 5. Goodwillproblematiek. Rapportage van het verloop van de besprekingen in het WHH-goodwilloverleg.
S~?
Ad 3. Ad 4. Ad 5. Ad 6.
Zie 84/1818/BK. Stukken volgen. Stukken volgen. Zie 84/1757/BK. Er zullen nog stukken volgen.
S t>\ i"
Schriftelijke enquete onder huisartsen f*
yi.
Sr^
s
In de maand September wordt een schriftelijke enquSte gehouden onder een representatieve steekproef van Nederlandse huisartsen. De bedoeling hiervan is na te gaan wat de mening is van de Nederlandse huisarts over zijn rol en positie binnen de gezondheidszorg in Nederland. Tevens zal worden onderzocht in welke mate de Nederlandse huisarts betrokken is op het landelijk beleid, zoals dat door de beroepsorganisaties wordt verwoord en uitgedragen. De antwoorden, verkregen uit deze enquete, zullen worden vergeleken met die van een zestigtal sleutelGguren uit de huisartsgeneeskunde (bestuurders van beroepsorganisaties en hoogleraren in de huisartsgeneeskunde), die al enkele maanden geleden zijn geinterviewd.
Het onderzoek is voorbereid en opgezet door een onderzoekgroep van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de RijksuniHet onderzoek is voorbereid en opgezet door een onderzoekgroep vande Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Leiden. Gezien het belang van de onderzoekdoelstelling wil het centraal bestuur der LHV alle huisartsen die een enquSteformulier ontvangen dringend verzoeken hun medewerking te verlenen. Voor geinteresseerden zijn nadere inlichtingen te verkrijgen bij Mevrouw Drs. M. J. A. de Jonge, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden, telefoon 071-148333, toestel 4670/4680.
Ledenraadvergadering FHZ d.d. 25 September 1984 De ledenraadvergadering van de Federatie van verenigingen van hogere functionarissen in de gezondheids- en bejaardenzorg (FHZ) zal dit jaar op dinsdag 25 September 1984 te 19.00 uur in de Domus Medica te Utrecht worden gehouden. 1098
Informatie over de agenda en de bijbehorende stukken zal vanaf medio augustus beschikbaar zijn op het secretariaat van de FHZ: tel. 030-885411, toestel 148.
MC nr. 34 - 24 augustus 1984
OFFICIEEL
Nascholing voor de huisarts t/m oktober 1984 Kopij voor deze rubriek dient v66r de eerste vrijdag van de maand te warden ingestuurd aan Mw. I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, tel. 030-88 54 II. NB: Het teken 'R', geplaatst achter de cursusdatum, duidt aan dat op het bureau van de SNH een ingevuld registratieformulier met nadere gegevens over deze cursus aanwezig is. Hier kan een kopie van dit formulier door geinteresscerden worden aangevraagd, ook bijvoorbeeld ten behoeve van het opzettcn van een soortgeiyke cursus elders. Cursusmakers worden aangemoedigd, zowel cursussen die reeds plaatsvonden, als nog te houden cursussen, in de SNH-registratie te laten opnemen. Blanko registiatiefonnuUeren kan men verkrygen - en weer voUedig ingevuld inleveren - op het bureau van de SNH en bij de secretaris en de coordinator van uw SNH-regio.
Landeljjk georganiseerde cursussen
vrijdagen. Inlichtingen: De heer J. Goetstouwers, bureau PAOG, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam Zuidoost, tel. 020-566 4808. Regionaal georganiseerde cursussen Regio Amsterdam/Noord' Holland 27 September, 11,18 en 25 oktober Cursus 'Dermato-venerologie in de huisartspraktijk', Amsterdam. InUchtingen: Bureau PAOG, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-566 4801. Comnnssie Coordinatie Nascholing Noorden (CCNN)
7 en 8 September De Commissie Medische Psychologic van het NHG organiseert op bovengenoemde data de lOe workshop 'Gezinstherapie voor huisartsen', onder leiding van Walt Kempler. Plaats: 'De Pietersberg' te Oosterbeek. Inlichtingen: R. L. Verhey, arts, Oostzeestraat 35, 8262 ES Kampen, tel. 05202-13927. 17-22 September '32e SIMG-congres', Klagenfiirt.Oostenrijk. Inlichtingen: Mrs. Sigrid Taupe, A-9029 Klagenfiirt, Bahnhofstrasse 22.
1-6 oktober, 22-27 oktober, 29 oktober-3 november, 5-10 november 'Texelcursus', type Warffum. Plaats: Hotel 'Opduin' in De Koog. Inlichtingen: H. Heins, Waltawei 10,8635 MZ Bozum(Fr.), tel. 05152223. 26 en 27 September 'Gynaecologie voor de huisarts', georganiseerd door het bureau PAOG, Groningen. Inlichtingen: Bureau PAOG, Bloemsingel 1, 9713 BZ Groningen, tel. 050-118259.
28 September 'Kinder- en jeugdpsychiatrie', Leiden. Plaats: CoUegezaal II, Lab. voor Fysiologie, Wassenaarseweg 62, Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, Leiden, tel. 071-148333, toestel 3685.
Leiden en Omstreken
28 September 'Pasgeborenen met onduidelijk geslacht', Amsterdam. Inlichtingen: Bureau Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, de heer J. Goetstouwers, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-566 4808/ 566 4801.
8-12 en 22-26 oktober 'Treekweken 1984' (type Warffum), bestemd voor huisartsen in Leiden. Inlichtingen: W. J. de Graaff, Teylingerlaan 17, 2171 CB Sassenheim, tel. 02522-12479.
5 en 6 oktober 'De grenzen van de gezondheidszorg.' Congres Stichting Gezondheidszorg '82, Orpheus, Apeldoom. Inlichtingen bij het secretariaat van de stichting, Postbus 118,8070 AC Nunspeet, tel. 05771-531 (Mw. E. van den Berg). 11, 12 en 13 oktober 'Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie', Amsterdam. Inlichtingen: Bureau PAOG, de heer K. Planting, Tafelbergweg 25,1105 BC Amsterdam, tel. 020-566 4801. 30 oktober Symposium over 'LichameUjke activiteit in relatie tot voeding en ziekte', georganiseerd door het Nederlands Instituut voor de Voeding. Inlichtingen: Mw. L. A. Meulenbroek-van Wezel, Groenestein 9,9301 TP Roden, tel. 05908-16043.
1-5 oktober, 29 oktober-2 november 'Treekweken 1984' (type Warffum), bestemd voor huisartsen in Den Haag.
11 en 12 oktober 'Handhaven van de bejaarde in eigen omgeving', Leiden. Plaats: CoUegezaal II, Laboratorium voor Fysiologie, Wassenaarseweg 62, Leiden. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAO Geneeskunde, Rijnsburgerweg 10, 2333 AA Leiden, tel. 071-148333, toestel 7781. 1 en 2 november 'Herkenning en behandeling van alcoholmisbruik', Leiden. Plaats: Leeuwenhorst Congres Centrum, Langelaan 3, Noordwijkerhout. Inlichtingen: Boerhaavecommissi*
Vooraankondigingen Nijmegen en Omstreken 23 november-l december Intemationaal medisch congres te Milaan: 'First European meeting on new trends in medicine.' Inlichtingen: Drs. F. P. Zandvliet, ministerie van WVC, Postbus 439, 2260 AK Leidschendam, tel. 070-20 92 60. 1985 Bij voldoende belangstelling gaat in januari 1985 een cursus voor consultatiebureau-artsen van start. De cursus is verspreid over tien MC nr. 34 - 24 augustus 1984
7 en 8 September 'Dermatologie inde huisartspraktijk', Nijmegen. Inlichtingen: Bureau Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, W. L. Markx-Ong. Johannes Wierlaan 1, Postbus 9101,6500 HB Nijmegen, tel. 080-51 70 53. 14 en 28 September, 12 oktober, 2 en 16 november 'Het tijdig onderkennen van ontwikkelingsstoomissen met motorische 1099
OFFICIEEL aspecten bij 0-2 jarigen.' Cursus voor consultatiebureau-artsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen, Mw. L. Brinkman, tel. 080 51 70 53.
24 en 25 oktober Twee identieke cursusdagen over 'Controversen', Enschede, bestemd voor huisartsen. InUchtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, tel. 053 - 89 29 22.
21 September 'Sport en sportletsels IIP, Nijmegen. Inlichtingen: Bureau PAOG, Mw. L. Brinkman, tel. 080 - 51 70 53.
Rotterdam en Omstreken
10 oktober 'Duizeligheid in de huisartspraktijk, Nijmegen. Inlichtingen: Bureau PAOG, W. L. Markx-ong, tel. 080-51 70 53.
13 en 14 September, 11 en 12 oktober, 15 en 16 november, 13 en 14 december R 'Blokcursus Interne Geneeskunde', Rotterdam. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus, Artsencentrum, Mathenesserlaan 333, 3023 GA Rotterdam, tel. 010 - 77 22 00.
12 oktober 'Begeleiding en behandeling van de Schisispatient', Nijmegen. Inlichtingen: Bureau PAOG, Mw. I. Sjakshie, tel. 080 — 51 70 51.
Utrecht en Omstreken
31 oktober 'Radiodiagnostiek', bestemd voor huisartsen en verpleeghuisartsen, Nijmegen. Inlichtingen: bureau PAOG, W. L. Markx-Ong, tel. 080 51 70 53.
8-12 oktober, 5-9 november en 19-23 november 'Kraanven-cursus' (type Warffum) uitsluitend voor huisartsen uit Utrecht en directe omgeving, te houden in Het Kraanven te Loon-opZand. InUchtingen: de heerR. Janssen, Bureau PAOG, Catharijnesingel 69, 3511 GL Utrecht, tel. 030 - 33 25 51.
Over-de-Ussel
26 en 27 oktober; 30 november en 1 december 'Kleine chirurgie', bestemd voor huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Utrecht, tel. 030-33 25 51.
26 en 27 September Twee identieke cursusdagen over 'Endocrinologie', Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede, Tel. 053-89 29 22.
29 oktober t/m 2 november 'Artsenijbereidkunde', bestemd voor apotheekhoudende huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Utrecht, tel. 030 - 33 25 51.
Ledencongres Heerlen - 3, 4, 5 en 6 oktober 1984
Geneeskunst en communicatie GedetaiUeerde informatie, waaronder overzichten van de diverse programma's, is aan alle KNMG-leden verstrekt in een speciale congresbundel die als losse bijiage werd verzonden met MC nr. 23 van 8 juni jl, in welk nununer tevens inschrijfformulieren en nadere toelicliting daar-
op werden afgedrulit (biz. 736 tot en met 740); dat laatste zal worden lierhaald in MC nr. 35 van 31 augustus aanstaande. Belangstellenden voor extra congresbundels gelieven zich te melden tot de VW-Heerlen, telefoon 045-716200.
Tentoonstelling: ^Artsticiteiten-kabinet' gedurende alle congresdagen Dokter, schildert u? Achter de man met witte jas en stethoscoop wordt kenneUjk geen kunstenaar gezocht. Het is echter bekend dat zich onder de collegae enthousiaste vrijjetydsscliilders, -beeldhouwers, kortom -kunstenaars bevinden. De commissie Iielast met de organisatie van een expositie in het kader van Iiet KNMG-congres 1984 te Heerlen, was zicli Iiiervan gelukkig wel bewust. Zij durfde het dan ook aan alle leden van de afdelingen Heerlen, Maastricht en Sit1100
tard een uitnodiging tot deelname te sturen. Dat de response op onze invitatie zo groot zou z^n, hadden wg niet verwaclit. In overleg met de verenigtng 'Pincet en Penseel' werd daarom besloten de deelname tot genoemde afdelingen te beperken. Een eigen naam voor deze activiteit onderstreept het regionale Icarakter. Wat denkt u van de naam: 'Arts-ticiteiten'? Hoe straks het niveau van deze tentoonstelling ook moge worden beoordeeld, een ding is nu reeds zeker: ze wordt heel interessant!
U kunt kennis nemen van een grote variatie werken, vervaardigd door collegae die zich naast hun drukke werkzaamheden ook 'anderzgds creatief willen uiten. W^' nodigen u van harte uit de tentoonstelling 'Arts-ticiteiten' te bezoeken in de Stadsschouwburg te Heerlen tijdens de congresdagen 3-4-5-6 oktober 1984. Voorzitter 'Arts-ticiteiten' Dr. J. J. J. M. van der Eerden MC nr. 34 - 24 augustus 1984
