Als de richtlijnen zwijgen… Harold J.G.M. van Megen en Neeltje M. Batelaan
Persisterende OCD
Onvoldoende effect bij
Behandeling cf richtlijn
Behandeling cf richtlijn
komt niet op gang
(Het ontwikkelen van)
Behandeling forceren via
alternatieve behandelmethoden
dwangmaatregelen?
Obsessieve-compulsieve stoornis
zonder ernstige comorbide depressie
met ernstige comorbide depressie
maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling
psychologische behandeling
exposure met responspreventie (10-20 weken)
farmacotherapie
SSRI (12 weken)
ander SSRI (12 weken)
combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken
combinatietherapie
SSRI + gedragstherapie
SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
Clomipramine + gedragstherapie
Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
verwijs naar gespecialiseerde setting
overweeg psychochirurgie
pas ‘handicapmodel’toe (‘care’)
3
Vraag 1 Net als bij depressies zouden we ook bij OCS wel wat lager kunnen doseren, m.a.w. dosisverhoging helpt ook bij OCS niet.
Bloch e.a. Meta analysis of dose response relationship of SSRI in OCD. Mol. Psych 2009 1-6. Medication
Min (mg)
Max (mg)
Low (mg)
Med (mg)
High (mg)
Fluoxetine
20
80
20-30
40-50
60-80
Sertraline
50
200
50-75
100-175
200
Paroxetine
20
60
20-30
40-50
60
Fluvoxamine
150
300
50-150
200-250
300-350
Citalopram
20
60-80
20-30
40-50
60-80
Escitalopram
10
40
10-15
20-25
30-40
Bloch e.a. Meta analysis of dose response relationship of SSRI in OCD. Mol. Psych 2009 1-6. Medication
Min (mg)
Max (mg)
Low (mg)
Med (mg)
High (mg)
Fluoxetine
20
80
20-30
40-50
60-80
Sertraline
50
200
50-75
100-175
200
Paroxetine
20
60
20-30
40-50
60
Fluvoxamine
150
300
50-150
200-250
300-350
Citalopram
20
60-80
20-30
40-50
60-80
Escitalopram
10
40
10-15
20-25
30-40
Obsessieve-compulsieve stoornis
zonder ernstige comorbide depressie
met ernstige comorbide depressie
maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling
psychologische behandeling
exposure met responspreventie (10-20 weken)
farmacotherapie
SSRI (12 weken)
ander SSRI (12 weken)
combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken
combinatietherapie
SSRI + gedragstherapie
SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
Clomipramine + gedragstherapie
Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
verwijs naar gespecialiseerde setting
overweeg psychochirurgie
pas ‘handicapmodel’toe (‘care’)
7
Vraag 2 Het is niet zinvol om na succesvolle farmacotherapie ook nog CBT te geven
Obsessieve-compulsieve stoornis
zonder ernstige comorbide depressie
met ernstige comorbide depressie
maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling
psychologische behandeling
exposure met responspreventie (10-20 weken)
farmacotherapie
SSRI (12 weken)
ander SSRI (12 weken)
combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken
combinatietherapie
SSRI + gedragstherapie
SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
Clomipramine + gedragstherapie
Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
verwijs naar gespecialiseerde setting
overweeg psychochirurgie
pas ‘handicapmodel’toe (‘care’)
9
Total Y-BOCS score in OCD patients on antidepressants alone (D) or antidepressants and CBT (Com)
Mean YBOCS total score
25
21
*
*
18
27
17
13
9
5
0
9
Weeks of treatment
Com
D
Fase II; Responders Analyse 40
30
35
25
30
20
25 Fluvox
20 15
Cogn Ther
10
Fluvox 15 Cogn Ther
10 5
5 0 Fase II Completers
Fisher Exact: p<0.001
0 Fase II ITT Chi Kwadraat (df=1)= 3.97; p<0.10
Obsessieve-compulsieve stoornis
zonder ernstige comorbide depressie
met ernstige comorbide depressie
maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling
psychologische behandeling
exposure met responspreventie (10-20 weken)
farmacotherapie
SSRI (12 weken)
ander SSRI (12 weken)
combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken
combinatietherapie
SSRI + gedragstherapie
SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
Clomipramine + gedragstherapie
Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
verwijs naar gespecialiseerde setting
overweeg psychochirurgie
pas ‘handicapmodel’toe (‘care’)
12
Vraag 3 Als clozapine al een effect op OCS heeft is dat in negatieve zin.
Vraag 4 De andere atypische antipsychotica kunnen goed gecombineerd worden met een SSRI voor een additioneel verbeterend effect.
Additie met antipsychotica DB Studie
N
Middelen
Dosis
Commentaar
Mc Dougle e.a 1994
17
Fluv + pla vs. fluvo +
haloperidol
max. 10mg
Combi significant >
Mc Dougle e.a. 2000
36
SRI + pla vs. SRI +
risperdal
1-7 mg
Combi significant >
Baxter e.a 2002
20
SRI + pla vs. SRI +
risperdal
1 mg
Combi significant >
Hollander e.a. 2003
16
SRI + pla vs. SRI +
risperdal
0.5-3 mg
Combi significant >
Erzegovesi e.a. 2005
45
Fluv + pla vs. Flu
risperdal
0.5 mg
Combi significant >
Xiaohua e.a. 2005
16
SRI + placebo and risperdal and Haloperidol
1 mg/2 mg
Combi sign on obsessions
Bystritsky e.a.2004
26
SRI + pla vs. SRI +
olanzepine
5-20 mg
Combi significant >
Shapira e.a. 2004
44
Fluox +pla vs. Fluox +
olanzepine
5-10 mg
n.s.
Denys/van Megen e.a. 2004
40
SRI + pla vs. SRI +
quetiapine
200-300 mg
Combi significant >
Fineberg e.a. 2005
21
SRI + pla vs. SRI +
quetiapine
Carey e.a. 2005
42
SRI + pla vs. SRI +
quetiapine
Kordon e.a. 2008
40
SRI/clom + pla vs. SRI/clom + quetiapine
+
?
?
≤ 400 mg
n.s.
flex. dose
n.s. (6wks SRI, titration quetiapine)
400-600 mg
ns
Obsessieve-compulsieve stoornis
zonder ernstige comorbide depressie
met ernstige comorbide depressie
maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling
psychologische behandeling
exposure met responspreventie (10-20 weken)
farmacotherapie
SSRI (12 weken)
ander SSRI (12 weken)
combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken
combinatietherapie
SSRI + gedragstherapie
SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
Clomipramine + gedragstherapie
Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
verwijs naar gespecialiseerde setting
overweeg psychochirurgie
pas ‘handicapmodel’toe (‘care’)
?
Obsessieve-compulsieve stoornis
zonder ernstige comorbide depressie
met ernstige comorbide depressie
maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling
psychologische behandeling
exposure met responspreventie (10-20 weken)
farmacotherapie
SSRI (12 weken)
ander SSRI (12 weken)
combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken
combinatietherapie
SSRI + gedragstherapie
SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
Clomipramine + gedragstherapie
?
Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
verwijs naar gespecialiseerde setting
overweeg psychochirurgie
pas ‘handicapmodel’toe (‘care’)
Obsessieve-compulsieve stoornis
zonder ernstige comorbide depressie
met ernstige comorbide depressie
maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling
psychologische behandeling
exposure met responspreventie (10-20 weken)
farmacotherapie
SSRI (12 weken)
ander SSRI (12 weken)
combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken
combinatietherapie
SSRI + gedragstherapie
SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
Clomipramine + gedragstherapie
Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie
verwijs naar gespecialiseerde setting
overweeg psychochirurgie
pas ‘handicapmodel’toe (‘care’)
Gespecialiseerd centrum
Wat mag je verwachten dat een gespecialiseerd centrum doet of gaat doen
?
Factoranalyse met Y-BOCS checklist UMC Utrecht cohort
Smetvrees & schoonmaken Agressieve, sexuele, religieuze obsessies Somatische obsessies & controleren Perfectionisme & controleren High risk assessment & controleren
21% 11% 16% 26% 26%
persoonlijkheid Cognitie
CORTEX SMC
DLPC ALPC
Reward system
PLC
Verslaving/ putamen
motoriek wilskracht
Indirect systeem
caudatus
D2 (-)
-
STRIATUM
accumbens
D1 (+) Thalamus
Gll.Pall. Ext
Direct systeem
SN
-
-
Nucl. Subthal... +
Gll. Pall. Int/
Spinal cord
Bron: Bar-Gad en Bergman 2001, aangepast
brainstem
amydalae
Angst
Vraag 5 Het is een goed idee om al bij aanvang van de klinische behandeling veel specifieker te focussen op het cluster symptomen ?
Vraag 6 Omdat we als het goed is homogene populaties op onze (dag)klinieken krijgen, is het goed om per angstcentrum afspraken te maken over hoe er behandeld en geevalueerd worde zodat we de verschillende interventies op effectiviteit kunnen toetsen.
Nieuwe behandelmogelijkheden
biologisch
psychologisch Poor insight Inferential based aproach
Glutamaat CORTEX
Dopamine SMC
DLPC ALPC
putamen
Indirect systeem
caudatus
D2 (-)
-
ACC
STRIATUM
accumbens
D1 (+) Thalamus
Gll.Pall. Ext
Direct systeem
SN
-
-
Nucl. Subthal...
Gll. Pall. Int/ +
Spinal cord
Bron: Bar-Gad en Bergman 2001, aangepast
brainstem
amydalae
De relatie glutmaat en OCS 1.
Sign ↑concentratie glu en glutamine in nucl. Caudatus; effect normaliseert na behandeling met paroxetine
2.
Bij OCD pts is Glu concentratie in LCS↑
3.
Genetica: + relatie 2p24 gen dat betrokken is bij beëindiging glu effect en OCS
4.
Transgenetische muis met D1 potentiering (en dus glu excitatie) hebben OCS
5.
MK-801 (NMDA antagonist stimuleert OC gedrag
6.
Vrouwelijke OCS hebben significante glu/glut ↓ in bijna alle ACC regio’s en zijn gecorreleerd met ernst vd OCS.
7.
Myoinositol in rechter ACC verhoogd bij M en V.
8.
Aantal studies met glutaminerge compounds zijn veelbelovend voor OCS
Metabotropic receptors
Ionotropic: NMDA, kainate, AMPA
Nieuwe behandelmogelijkheden
biologisch
psychologisch Poor insight
Glutamaat; - Memantine - Riluzole - Topiramaat - Lamotrigine
Inferential based aproach
Riluzole OCD
Auteur/jaar
Open /blind
N=
Dosis als additie
duur
resultaat
Therapie resistent
Coric e.a. 2005
Open
13
100 mg
6-12 wken 39 % respons > 35% ↑op Y-BOCS
Therapie resistent jeugd
Grant e.a. 2007
Open
6
Max. 120 mg
12 wken
2/3 respons > 30% ↑ op Y-BOCS Hoarding?
Therapie resistent
Pittenger e.a. 2008
Open
13
100-200 mg
12 wken
50% respons >35%↑ blijvend resultaat
ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: G STACK: 1 0 [] 8.3333 10 1 0
