Inleiding De projectgroep bestaat uit tweedejaars verpleegkunde studenten van de Hogeschool van Amsterdam. De projectgroep zoekt door middel van een project over diabets mellitus type 2, naar het antwoord op de hoofdvraag: “Hoe kunnen verpleegkundigen diabetes mellitus type 2 vroegtijdig onderkennen bij mensenvan 50 tot 80 jaar en wat kunnen verpleegkundigen doen om de voornaamste gevolgen van diabetes mellitus type 2 te beperken?” Door te zoeken in databases als PubMed, Invert, Google Scholar en media- en bibliotheken, veel te overleggen en uit te zoeken, zijn wij hiermee tot het eindproduct gekomen. Ten eerste omvat dit product een heldere beschrijving van de doelgroep en de setting, en daaropvolgend een analyse van het thema met risicofactoren. Vervolgens zullen de verschillende verpleegkundige interventies aan bod komen, gerangschikt op micro-, macroen meso-niveau. Bij deze interventies een beschrijving gevoegd met de planning, voorwaarden en middelen die nodig zijn om het programma te realiseren. Daarna wordt het schriftelijk hulpmiddel voor voorlichtingsdoeleinden gepresenteerd, welke voor de doelgroep gebruikt kan worden. Vervolgens worden de kwaliteitsnormen waaraan de beroepsgroep moet voldoen uiteen gezet. Tot slot introduceert de projectgroep het preventieprogramma in de vorm van een persbericht. De projectgroep hoopt met het eindproduct een houvast te kunnen bieden voor verpleegkundigen en gezondheidsinstanties zoals de GGD, om diabetes mellitus type 2 vroegtijdig te kunnen onderkennen en de gevolgen van reeds bestaande diabetes mellitus type 2 te kunnen inperken.
Alles wat blauw is zit niet in het verslag?!!?!?!?!?!?
Inhoudsopgave Inleiding 1. probleemverheldering 1.1-inleiding 1.2-Doelgroep: 1.3 Setting: 1.3.2 etniciteit 1.3.3 leefstijl 1.3.4 conclusie 2. Analyse van het thema 2.1 Inleiding thema 2.2 Risicofactoren 2.4 Niveau’s van preventie 2.4.1 Primaire, secundaire en tertiaire preventie 2.4.2 Preventie op verschillende niveau’s) 3. Verpleegkundige interventies 3.1 Verpleegkundige interventies om de mensen met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2 te screenen 3.1.1 Onderzoeken 3.1.1.1 Interventie: ADDITION protocol 3.1.1.2 Interventie: Diabetes risico score 3.2 Verpleegkundige interventies om kans op diabetes mellitus type 2 te verkleinen 3.2.1 Onderzoeken 3.2.1.1 Interventie: Educatieve programma’s en projecten op scholen 3.2.1.2 Interventie: Aanpassen sedentaire gedrag 3.3 Verpleegkundige interventies om complicaties van diabetes mellitus type 2 in te kunnen perken 3.3.1 Onderzoeken 3.3.1.1 Interventie: Diabetes educatieprogramma 3.3.1.2 Interventie: Leefstijlverandering 4.Draaiboek preventieprogramma 4.1 Organisatie 4.1.1 Doel en uitleg bijeenkomsten en programma 4.1.2 werving en aanmelding van patiënten 4.1.3 intake en samenstelling van groepen 4.1.4 Vroegtijdig stoppen, onvermogen om zelfstandig door te gaan en terugvalpreventie 4.2 planning 4.2.1 indeling preventieprogramma 4.3 Voorwaarden en middelen 5. Schriftelijk hulpmiddel 5.1 Geschikt hulpmiddel voor voorlichtingsdoeleinden > = folder 5.2 Toepassen van hulpmiddelen 5.3 Be argumentatie inhoud van de folder
6. Kwaliteitsnormen en wetgeving tegenover verpleegkundigen 6.1 Kwaliteitsnorm van de beroepsgroep binnen het preventieprogramma 6.2 Wetgeving 6.2.1 De wet BIG 7. Persbericht Dankwoord Bronnen
1. Probleemverheldering 1.1 Inleiding 1.2 Doelgroep De projectgroep heeft gekozen voor vroegtijdige onderkenning met als doelgroep mannen en vrouwen in de leeftijd van 50 tot 80 jaar met een verhoogde kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. (zie ook punt 2: Analyse van het thema) De projectgroep heeft gekozen voor de chronische ziekte diabetes type 2 onder ouderen omdat volgens onderzoek de leefstijl en de aanpassing van leefstijl op eerdere leeftijd al invloed heeft bij de latere ontwikkeling van diabetes type 2. De projectgroep heeft de incidentie van diabetes type 2 bekeken om zo de best passende doelgroep voor het project preventieprogramma te bepalen. Hieruit blijkt dat naar verwachtingen het aantal nieuwe gevallen van diabetes type 2 vooral onder 65-plussers zal stijgen als gevolg van de vergrijzing en van de steeds groter wordende ‘westerse’ leefstijl. Het is daarom de noodzaak om dit vroegtijdig al te onderkennen. Door middel van deze gegevens maakt de projectgroep op dat zij het beste een preventieprogramma kunnen opstellen voor mensen met een verhoogde kans op de ontwikkeling van diabetes type 2.
1.3 Setting De projectgroep heeft gekozen voor de setting Amsterdam. De reden waarom de projectgroep hiervoor heeft gekozen is
2. Analyse van het thema 2.1 Inleiding thema Diabetes is volksziekte nummer 1. Alleen in Nederland hebben namelijk al 1 miljoen mensen deze chronische ziekte, wereldwijd is 285 miljoen. Van de 1 miljoen Nederlandse diabetici hebben 9 van de 10 mensen diabetes mellitus type 2.1 De World Health Organisation heeft voorspeld dat het aantal diabetici van 143 miljoen in 1997 bijna zal verdubbelen tot 300 miljoen in 2025, voornamelijk dankzij dieet- en leefstijlgerelateerde factoren.2 Diabetes mellitus type 2 wordt gekenmerkt door een inadequate respons van de beta-callen op de progressieve insuline-resistentie, welke meestal samengaat met ouder worden, inactiviteit en/of gewichtstoename.3 De cellen in het lichaam reageren dus niet meer op de insuline en raken resistent. Dit heeft als gevolg dat de glucose, die normaal gesproken in de cellen kan worden opgenomen door de insuline, in het bloed blijft. Deze hoge bloedglucose geeft als eerste symptomen uitzonderlijke honger, dorst en frequente urinelozing. 4 Diabetes geeft naast de eigen symptomen, ook veel complicaties. Onder deze complicaties vallen onder andere hart- en vaatziekten, nierinsufficiëntie, decubitus en blindheid. Mensen met diabetes hebben een 2 keer zo grote kans op een hartaanval en een 4 keer grotere kans op hartfalen, dan mensen zonder diabetes.
De gemiddelde leeftijd van diabetespatiënten is 64 jaar voor mannen en 68 voor vrouwen. Dit vertelt ons dus iets over de grote hoeveel ouderen die diabetes hebben.5 Het aantal 65-plussers zal volgens verwachtingen stijgen van 14% van de totale bevolking, naar 21% procent. Deze vergrijzing zal tot gevolg hebben dat het aantal oudere patiënten ook zal toenemen.
2.2 Risicofactoren Diabetes mellitus type 2 kan door een groot aantal factoren veroorzaakt worden. Deze oorzakende factoren noemt men risicofactoren; zij vergroten het risico op het ontwikkelen van, in dit geval, diabetes mellitus type 2. Veel van deze factoren hebben te maken met de steeds groter wordende ‘westerse’ leefstijl. Uit onderzoek blijkt dat de participanten die een gezond dieet volgden, hoge lichamelijke activiteit vertoonden, niet rookten en een gemiddeld alcoholgebruik hadden, een 82% lagere kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 hadden. Als deze participanten een normaal gewicht hadden, werd het risico zelfs tot 89% verlaagd.6 Het voorkomen van diabetes mellitus type 2 is volgens onderzoek sterk gerelateerd aan overgewicht en obesitas. Door het overgewicht raken de cellen in het lichaam minder gevoelig voor insuline. Het vetweefsel is een bron van verschillende chemische signalen, hormonen en cytokines (moleculen die een rol spelen bij de immuunafweer). Bepaalde cytokines kunnen bepaalde eiwitcomplexen activeren, welke gelinkd zijn aan het ontwikkelen van insuline-resistentie. Verschillende vetweefsels gedragen zich ook weer anders. Visceraal vetweefsel, wat gelokaliseerd is rond organen zoals de darmen en lever, geeft bepaalde signaal moleculen vrij. Dit komt in het bloed wat direct naar de lever gaat, waar het invloed kan hebben op de glucose die daar wordt geabsorbeerd en verwerkt. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld onderhuids vetweefsel, wat veel minder metabool actief is. Het viscerale vetweefsel is gelokaliseerd in het buik- en taillegebied en worden daarom gemeten als indicatie voor een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2.4,7 Gewichtstoename in volwassenen, het niveau van obesitas en de duur van obesitas zijn onafhankelijk allemaal sterke indicatoren voor het voorspellen van het risico op diabetes mellitus type 2. Overgewicht en obesitas worden veelal gezien als een gevolg van sociale trends met betrekking tot een hoger energiegebruik en verminderde activiteit. 2 Naast dat obesitas een onafhankelijke risicofactor voor diabetes mellitus type 2 is, is het ook een factor die sterk erfelijk bepaald kan zijn.8 Een andere leefstijl-gerelateerde risicofactor is roken. Er is gebleken dat roken geassocieerd kan worden met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Onderzoek liet zien er zich abnormaliteiten kunnen ontwikkelen in de glucosecellen, wat suggesteert dat roken in verband staat met glucose-intolerantie, wat ook wel de prediabetische fase wordt genoemd. Men spreekt hiervan vanaf 6.1 mmol/l of een bij een
verhoogde insulinespiegel in het bloed. Hier is nog geen sprake van diabetes mellitus type 2, maar is de kans wel verhoogd. Roken staat meestal ook niet op zichzelf als risicofactor en wordt vaak geassocieerd met ander ongezond gedrag, zoals gebrek aan lichamelijke activiteit, slechte groente- en fruit inname en sterk alcoholgebruik, welke ook overgewicht en/of diabetes mellitus type 2 tot gevolg hebben.9 Naast bovenstaande dieet- en leefstijlgerelateerde risicofactoren, is erfelijkheid ook een risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Als één van beide ouders diabetes type 2 heeft, is er een kans van 30% dat de kinderen op volwassen of oudere leeftijd ook diabetes mellitus type 2 ontwikkelen. Als één van een eeneïge tweeling diabetes mellitus type 2 heeft, is de kans 90% dat de ander in zijn leven diabetes mellitus type 2 krijgt. Tot nu toe zijn er 36 genen gevonden die bijdragen aan een verhoogd risico op diabetes type 2. Samen dragen al deze genen toch slechts bij aan 10% van het totale erfelijke deel van de ziekte. 3. Verpleegkundige interventies
3.1 Verpleegkundige interventies om de mensen met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2 te screenen Sharon was in de eerste instantie opzoek gegaan naar RCT artikelen in Pubmed. Het ging echter in deze artikelen vooral over patiënten die al gediagnosticeerd waren met diabetes mellitus type 2. Hieruit kon zij geen preventieve interventies halen. In de projectgroep heeft zij dit probleem voorgelegd en een projectgenoot kwam toen met twee andere RCT onderzoeken aan die zij online heeft gevonden via een zoekmachine. Een van deze onderzoeken ging over de Risk score lijst. Dit onderzoek heeft Sharon toen gekozen om te gebruiken bij het beantwoorden van deze deelvraag, omdat deze vooral gericht was op verpleegkundige interventies waarbij geen medische handelingen vereist waren. Zij vond het om deze reden een realistische en haalbare methode. 3.1.1 Onderzoeken Er zijn verschillende randomized controlled trials geweest om te onderzoeken en te evalueren of het screenen op diabetes haalbaar is en welke behandelingen er dan mogelijk zijn. Veelal werd er in deze trials gekeken naar een mensen van een leeftijd van 35 tot 70 jaar oud. Deze studies bestaan niet alleen uit een screening, maar ook uit een follow-up om zo de beste resultaten te krijgen. De projectgroep heeft twee studies uitgekozen, om te verduidelijken welke interventies er plaats kunnen vinden voor de screening en waarop je moet letten bij de screening. 3.1.1.1 ADDITION protocol Het eerste onderzoek wat we nader gaan bekijken is het ADDITION protocol. Dit onderzoek richt zich zowel op de verlaging van het glucosegehalte als op het cholesterol- en bloeddrukverlaging en op de verbetering van de leefstijlfactoren.10 Er zijn meerdere tips voortgekomen uit de ADDITION-studie ten aanzien van de screening: - Organiseer in uw praktijk- samen met de POH- systematische case-finding op diabetes mellitus type 2 - Ook in uw praktijk is systematische case-finding nodig en mogelijk. Denk vooral niet dat het bij u niet zo’n vaart loopt, omdat u speciale belangstelling voor diabetes hebt of omdat in uw praktijk de diabeteszorg al goed geregeld is - Een risicovragenlijst is een goede eerste stap bij screening op diabetes en bij een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel. - Bedenk dat scherpe streefwaarden van cardiovasculaire risicofactoren bij diabetespatiënten haalbaar zijn in de huisartsenpraktijk.
- Behandel mensen met pas ontdekte diabetes mellitus type 2 “agressief” met medicatie en leefstijladviezen. Hun levenskwaliteit zal niet afnemen. - Personen met een verhoogd nuchter glucose en/of een gestoorde glucosetolerantie hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Controleer en behandel daarom hun cardiovasculaire risicofactoren. Aan het einde van 2009 werd er een follow-up onderzoek uitgevoerd. Dit leverde een aantal extra tips op, die verpleegkundigen nu ook kunnen helpen bij het screenen van mensen met een verhoogd risico op het krijgen van diabetes mellitus type 2. - Overweeg om patiënten zelf thuis hun middelomtrek te laten meten - Realiseer u dat in een doorsneepraktijk ongeveer 15% van de patiëntenpopulatie het metabool syndroom heeft en dat u van ruim de helft niet op de hoogte bent van de deze aandoening. - Wees alert op risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij mensen met centrale obesitas, maar liefst 80% heeft tenminste twee risicofactoren.10 Het metabool syndroom is een verzamelnaam voor cardiovasculaire risicofactoren. Mensen die te maken hebben met het metabool syndroom moeten voldoen aan de volgende punten: - middelomtrek > 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen - serum triglyceriden > 1.7 mmol/L - HDL- cholesterol < 1.0 mmol/L bij mannen en < 1.3 mmol/L bij vrouwen - Systolische bloeddruk > 130 mmHg of diastolische bloeddruk > 85 mmHg - Nuchter serum glucose > 6.1 mmol/L Patiënten waarbij is vastgesteld dat zij te maken hebben met het metabool syndroom hebben vier keer meer kans om te overlijden aan hart- en vaatziekten en twee keer zoveel kans op het krijgen van diabetes mellitus type 2. De behandeling van de risicofactoren kan cardiovasculaire risicofactoren voorkomen, en daarmee de kans op diabetes mellitus verkleinen. Screening is daarom erg gewenst bij mensen met het metabool syndroom.10 Verpleegkundigen zouden de volgende interventies kunnen uitvoeren om patiënten met het metabool syndroom te screenen: - De middelomtrek meten van de patiënten, en deze uitkomsten vergelijken met de - De bloeddruk meten van de patiënten. - De glucose waarden meten, wanneer patiënten nuchter zijn. - De cholesterol waarden controleren. De patiënten met een verhoogde middelomtrek ondergaan op die manier aanvullend onderzoek.10 3.1.1.2 Diabetes risico score Het tweede onderzoek die de projectgroep nader bekeken heeft is de diabetes risico score. In dit onderzoek is gekeken hoe je zonder laboratorium testen toch diabetes mellitus type 2 kon diagnosticeren. Uit dit onderzoek is gebleken dat dit op een goedkope en in een korte tijd mogelijk is. De metingen die bij dit onderzoek worden uitgevoerd kunnen ook uitgevoerd worden door verpleegkundigen.11 De verschillende soorten onderzoeken die uitgevoerd worden om de diagnose te stellen worden onderverdeeld in twee modellen. 1.Clinical model Met dit model wordt gekeken naar de volgende factoren: - Leeftijd - Geslacht - Etniciteit - Systolische bloeddruk - Hdl Cholesterol - BMI - Familie geschiedenis - Fasting glucose 2.Full model
Met dit model wordt gekeken naar alle factoren uit het clinical modelen en daarboven op komen nog de volgende factoren: - 2h Glucose - Diastolische bloeddruk - Het totaal aan LDL cholesterol11 Er hoeft dus niet perse een bloedglucose test afgenomen te worden om de diagnose te bepalen. Er zijn verschillende variabelen die meespelen in het onderzoek en die het risico op diabetes mellitus type 2 kunnen verhogen of verlagen. Deze variabelen zijn: - Leeftijd - BMI - Omtrek van je middel. - Geschiedenis van diabetes in de familie. - Overgevoeligheid gehad voor medicinale behandelingen. - Hoge bloedsuiker, zonder zichtbare symptomen. - Lichaamsbeweging, zowel de kwantiteit als de kwaliteit. - Het eten van fruit, bessen of groente. - Etniciteit Met de diabetes risico score wordt er dus gekeken naar de verschillende factoren uit de twee modellen en naar de variabelen. Wanneer de score uit deze test hoog is, is er geen bloedglucose test nodig en zou je door leefstijl verbeteringen diabetes mellitus type 2 kunnen voorkomen.11 Het is natuurlijk ook mogelijk dat diabetes niet gediagnosticeerd wordt. Hierdoor verhoog je jou mortaliteit en het risico op cardiovasculaire ziekte. Wanneer er bekend is dat iemand een metabool syndroom heeft is screening noodzakelijk.10,11 Ook bij dit onderzoek is er belangrijk dat er een follow-up plaats vind voor de beste resultaten.11 Uit de bronnen die gebruikt zijn voor het beantwoorden van deze deelvraag kan geconcludeerd worden dat er meerdere verpleegkundige interventies gebruikt kunnen worden om patiënten te screenen op een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2.
3.2 Verpleegkundige interventies om kans op diabetes mellitus type 2 te verkleinen In dit hoofdstuk beschrijft de projectgroep welke verpleegkundige interventies kunnen worden uitgevoerd om het risico op diabetes mellitus type 2 vroegtijdig te kunnen onderkennen. Deze komen voort uit de onderzochte risicofactoren en determinanten. Algemeen bekend is dat vooral deze factoren de kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 verhogen: -ongezond gewicht -weinig dagelijkse beweging -onverstandig eten -roken12 3.2.1 Onderzoeken 3.2.1.1 Interventie: Educatieve programma’s en projecten op scholen Educatieve preventieprogramma’s op scholen om diabetes mellitus type 2 ontwikkeling op vroege leeftijd al te verkleinen. Diabetes Mellitus type 2 is een chronische ziekte. Om de kans op de ontwikkeling hier van op latere leeftijd te verminderen is het van belang mensen op vroege leeftijd al in te lichten en het stimuleren van een ‘gezonde’ leefstijl. De verpleegkundige rol hier in is dat zij samen met de school een programma of project ontwikkelen die de leerlingen op een interactieve wijze kennis laat maken met het belang van gezonde leefstijl. Deelname aan openbare activiteiten kan veranderingen in gedragingen versterken door in te grijpen op 4
componenten: 1) voeding, 2) lichamelijke opvoeding, 3) gedrag, 4) communicatie. De 4 interventie componenten worden geïntegreerd door een reeks thema’s gericht op specifieke gedragingen tegengesteld aan elkaar (als: consumptie van water versus dranken met toegevoegde suikers; verhogen van fysieke activiteit versus het verminderen van sedentair gedrag; consumeren van met hoge kwaliteit versus het verlagen van voedsel met een lage kwaliteit). Men leert zo al op een vroege leeftijd op interactieve wijze kennis te maken met het belang van gezonde leefstijl. Onderzoek toont aan dat personen die publiek de verplichting tegenover een soort doelgedrag aan gaan, grotere inspanning en doorzettingsvermogen vertonen.13 Lisa Sperling heeft het artikel over schoolpreventieprogamma’s aangedragen. Er is bij het vinden van dit artikel gezocht op de volgende trefwoorden: Diabetes Type 2, prevention en stimulation physical activity. Hier kwamen 5 artikelen uit naar voren. Vervolgens is er geselecteerd op free full tekst en randomized controlled trial. De projectgroep vindt dit een goed artikel omdat het een recent onderzoek is en een helder beeld geeft van een verpleegkundige interventie op het gebied van stimulering en preventie.
3.2.1.1 Interventie: Aanpassen sedentaire gedrag Effectieve leefstijlinterventie om de verdere ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 te verkleinen door middel van project STAND (Sedentary Time And Diabetes). Een belangrijk probleem voor de volksgezondheid is de stijgende prevalentie van Diabetes mellitus type 2 (DMT2). Er is dringend behoefte aan effectieve leefstijlinterventies om de verdere ontwikkeling van DMT2 te voorkomen. Er is een grote toename van de incidentie van DMT2. Niet heel lang geleden werd DMT2 beschouwd als een ziekte voor oudere, deze ziekte wordt nu ook veel vaker gezien bij kinderen en jong volwassene. Jongere volwassenen met DMT2 hebben meer kans op obesitas. Het is noodzakelijk dat effectieve leefstijlinterventies dringend worden ontwikkeld en toegepast om de ontwikkeling van diabetes te voorkomen bij jongere risicogroepen. Sedentair gedrag is voorgesteld als een belangrijke motor van de huidige obesitas en diabetes epidemieën. De term 'sedentaire' komt van het Latijnse sedre ('te zitten') en kan worden uitgelegd als zitten of liggen met een zeer laag energie verbruik. De mogelijkheden voor sedentaire gedrag, zoals televisie kijken, zittend in een auto of het gebruik van de computer zijn overal aanwezig. Bekend is geworden uit metingen dat volwassenen 50-60% van hun wakkere tijd doorbrengen in sedentaire bezigheden. Dit heeft een negatieve invloed op onze gezondheid. Project STAND (Sedentary Time And Diabetes) is een studie die is gericht op het verminderen van sendentair gedrag bij jongere volwassene met een hoog risico op het ontwikkelen van type 2 diabetes mellitus. Dit is een effectieve levensstijl zelfmanagement programma voor jongere volwassenen om het risico van T2DM te verkleinen. Deelnemers aan dit programma worden aangemoedigd tot self-monitoring en zelfregulering van het gedrag. De verpleegkundige rol hier in is het stimuleren en begeleiden van de self-monitoring.14 Bonita Groenestein heeft de bron over het STAND-project gezocht en gevonden. Zij heeft gezocht op PubMed met de volgende trefwoorden: Diabetes Type 2, Diabetes Mellitus Type 2, prevention, stimulationphysicalactivity, risk, adults, sedendary time, prevention diabetes type 2, lifestyle, free full tekst en randomized controled trial. Zij kwam toen uit op ongeveer 5 hits. Toen is Bonita gaan zoeken naar het artikel dat zij het beste vond en waar de beste interventie naar voren kwam. De project groep vindt dit een goed artikel omdat de interventie goed is en het een recent onderzoek is en omdat het van toepassing is op onze vraag. Dit is een verpleegkundige interventie op het gebied van stimulering, motivering en mensen helpen met het bijhouden van het gedrag.
3.3 Verpleegkundige interventies om complicaties van diabetes mellitus type 2 in te kunnen perken Diabetes Mellitus is een grote risicofactor voor hart- en vaatziekten. Dit heeft gevolgen voor de nieren (nefropathie), ogen (retinopathie) en verhoogt de kans op een hartaanvallen en infarcten. Ook problemen op neurologisch gebied komen voor. Er zijn hiervoor veel verschillende zorgverleners betrokken bij de diabeteszorg, zoals de huisarts en/of praktijk ondersteuner, internist, diëtist, oogarts, neuroloog en cardioloog. Zo bepaalt de zorgverlener na het stellen van de diagnose welke medische interventies noodzakelijk zijn, welke educatie nodig is en welke leefstijladviezen met betrekking tot voeding, overgewicht, bewegen en roken nodig zijn. Kenmerkend voor de behandeling van diabetes is het grote aandeel van zelfzorg door de patiënt. Er is een belangrijke rol voor de patiënt weggelegd met betrekking tot zelfmanagement en leefstijlveranderingen. 15 Een diabeteseducatie is meer dan een technische instructie en kennis overdracht.16 3.3.1 Onderzoeken 3.3.1.1 Interventie: Diabetes educatieprogramma Een van de interventies om verder complicaties te voorkomen is het “Diabetes Educatieprogramma”. Dit programma is geschikt voor alle patiënten met de diagnose diabetes mellitus. Tijdens dit programma wordt er gebruik gemaakt van gesprekken met wijkverpleegkundig, groepsvoorlichtingen, en voorlichtingen door een medewerker van de DVN ( Diabetes Verenigd Nederland). Het gaat vooral om de kennis van de ziekte en de daarbij komende risicofactoren van de patiënt te benadrukken.15 Er is uit onderzoek gebleken dat als er een intensievere manier van behandeling wordt gebruikt, bestaande uit een individuele educatie, vaker een op groepsvoorlichting komen en regelmatig contact met de huisarts over het beloop van insuline gebruik, een daling laat zien in het aantal mensen met nefropathie, retinopathie (in mindere mate), hartkwalen en neurologische problemen. Dit doordat de mensen met diabetes mellitus die in dit intensievere programma beter ingesteld waren op hun insuline en beter op de hoogte waren van de gevolgen van slecht insuline gebruik.17 Ook bestaat er een TPE programma. Deze Therapeutische Patiënten Educatie staat voor het begeleiden van de patiënt vanuit zijn eigen mogelijkheden, het begeleiden in het moeilijke proces van het veranderen en aanpassen van gedrag. Kennis mogelijkheden en motivatie zijn hier erg belangrijk bij. 3.3.1.2 Interventie: Leefstijlverandering Een andere belangrijke interventie is het veranderen van de leefstijl. Er zijn verschillende organisaties die zich richten op mensen met diabetes. Zoals “Diabetes Direct Fit” Deze organisatie bestaat uit een combinatie van dieet en bewegen. En richt zich niet alleen op mensen met diabetes, maar ook mensen met een hoog risico op diabetes. Uit onderzoek bleek dat de deelnemers van “Diabetes Direct Fit” gemiddeld 7.2 kg afvielen, en een betere conditie kregen. Het is belangrijk bij dit onderdeel dat er ook gekeken wordt vanuit verschillende perspectieven. Zoals de gezondheidstoestand van de fysieke en psychische kant.16 Maar in de praktijk blijkt het moeilijk om mensen (met obesitas) hun levensstijl te laten veranderen. Er zijn voor mensen waarbij dit te moeilijk blijkt een alternatief, een bariatrische chirurgie. Alhoewel deze ingrijpend is, is deze wel effectief voor mensen met obesitas, want het grijpt in op de spijsvertering door bijvoorbeeld de maag te verkleinen.18 Zo is er te zien dat de behandeling en de daar bijhorende middelen om complicaties te voorkomen, niet alleen gericht is op de bloedsuikerspiegel, maar ook op de hoeveelheid vetten in het bloed. Op het niveau van de organisatie van preventieve diabeteszorg loopt een initiatief via de Thuiszorg Groningen. Het ‘Preventieprogramma Diabetes’ heeft tot doel een betere samenhang in de preventieve diabeteszorg te bewerkstelligen door
samenwerkingsverbanden tussen de DVN, de Diabetesdienst LabNoord, de District Huisartsen Vereniging (DHV).15 4. organisatie Verpleegkundige interventies om kans op diabetes mellitus type 2 te verkleinen Wij hebben met de projectgroep een nationale leefstijldag opgesteld. Dit hebben wij 3 december 2012 uitgevoerd. Een maand van tevoren hebben wij de mensen in de buurt van Amsterdam op de hoogte gesteld van dit project door folders, artikel in een buurt krantje en informatie op de ramen bij winkel centra’s. Op die folder stond vermeld wat voor kleding de mensen nodig hadden, en om welke leeftijdscategorie het ging en waar de leefstijldag werd gehouden. Op die dag mochten alle mensen die dit leuk vonden komen. Het was gratis. Die dag stond in het teken van onze “leefstijl”. Om 10 uur begon het met koffie/thee. Om half 11 gingen we een rondje rennen/lopen om het Amsterdamse bos. Dit duurde ongeveer 45/60 minuten. Daarna was er tijd om uit te rusten en even bij te komen van het hardlopen/wandelen. Om 12 uur begon er een workshop over een gezonde maaltijd maken, en waarbij die maaltijd ook meteen klaar gemaakt werd. Als de maaltijd af is mag je het natuurlijk zelf opeten. Na de maaltijd om 14 uur was er een zumba instructrice en zijn we met alle deelnemers gaan dansen. Om 15 uur was er weer even tijd om wat te drinken en uit te rusten. Om 16 uur was het laatste onderdeel van onze leefstijl dag. Er waren allemaal fitness apparaten neer gezet en er waren 12 trainers(vrijwilliger) aanwezig die de mensen hielpen bij de fitness. De hele dag was een groot succes. Er waren in totaal 86 mensen aanwezig. 5. Schriftelijk hulpmiddel
5. Schriftelijk hulpmiddel
Diabetes Mellitus Type 2
Doelgroep: leeftijd 50 tot 80 jaar oud die een verhoogd risico hebben op diabetes mellitus type 2.
I
nleiding Wij willen u met deze folder informatie geven over de risicofactoren voor diabetes mellitus type 2. Hierdoor kunt u zelf kijken of u eventueel in deze risico groep zit en wat u zelf kunt doen om dit risico te reduceren. Deze folder is uitgebracht om mensen te attenderen op de risico factoren, omdat het steeds vaker voorkomt dat mensen onwetend met diabetes mellitus type 2 rondlopen. Het is een ziekte die steeds vaker voor gaat komen in Nederland en waar men meer aandacht aan moet besteden.
Wat is Diabetes Mellitus type 2 Bij diabetes mellitus type 2 kan het lichaam de bloedsuiker spiegel niet meer goed regelen, doordat er te weinig van het insuline ( een hormoon) in het lichaam is. Bovendien reageert het lichaam niet meer goed op insuline. Dat heet insuline resistentie oftewel insuline ongevoeligheid. Wanneer de insuline in het lichaam niet goed werkt, kan deze niet voldoende bloed uit het suiker halen. Hierdoor blijft de bloedsuikerspiegel te hoog en dit zorgt ook vaak voor een hoge bloeddruk en een hoog cholesterol gehalte. Ook ben je moe, heb je dorst en moet
je veel plassen. Want het lichaam wil de suiker uit het bloed op een andere manier kwijtraken. Wat zijn de(eerste) symptomen Diabetes mellitus type 2 is vaak een ziekte die zich niet gelijk kenbaar maakt. Vaak duurt het jaren voordat iemand de diagnose diabetes krijgt. Veel mensen hebben tot de diagnose vaak ook last van langdurig overgewicht, te hoge bloeddruk en een te hoog cholesterol. Maar vaak zijn deze klachten te vaak om ermee naar de huisarts te gaan. Diabetes type 2 is vaak te herkennen aan één of meer van deze klachten: vaak dorst en veel plassen veel moe zijn last van ogen, zoals rode en branderige ogen, wazig zien, dubbel zien of slecht zien slecht genezende wondjes kortademigheid of pijn in de benen bij het lopen infecties die vaak terugkomen, zoals blaasontsteking
Wat zijn de risico factoren Tabel 1: Risicofactoren voor het optreden van type 2 diabetes mellitus. Risicofactoren Genetische aanleg
Ernstig overgewicht (obesitas)
Abdominale vetverdeling
Lichamelijke inactiviteit
Ongezonde voeding:
Roken
teveel verzadigd vet onvoldoende voedingsvezel
Interacties tussen risicofactoren spelen een rol bij het geleidelijk opbouwen van ongevoeligheid voor insuline en bijbehorende hoge glucosegehalten in het bloed. Zowel bij jongeren, die steeds meer te kampen hebben met overgewicht, als bij volwassenen. Vet op de buik is vaak slechter dan vet op de heupen en vormt meer risico op Diabetes mellitus type 2. Lichamelijke beweging is belangrijk om het dichtslibben van de aderen te voorkomen. Dit zou anders ook de kans op diabetes te kunnen verhogen. Transvetten, vetten die zitten in bijvoorbeeld gefrituurd eten en sauzen, verminderd de insuline gevoeligheid. Ook kan het zitten in kant en klaar maaltijden. Door roken gaat de bloedsuiker omhoog. Insuline, het hormoon dat de bloedsuiker verlaagt, werkt bij rokers minder goed. Waaroor er meer insuline nodig is om de bloedsuiker te verlagen. Iemand met diabetes die rookt moet dan meer insuline spuiten of meer medicijnen innemen.
Risicogroepen Tabel 2: Obesitsa
Op dit moment zijn mensen met obesitas een grote risicogroep. Deze groep stijgt ook door de ongezonde levensstijl die groeit onder de Nederlandse bevolking. Ook zie je dat de prevalentie bij mensen met een allochtonen afkomt hoger is dan bij de autochtonen Nederlanders. Autochtone Nederlanders 2.7 Allochtonen totaal 11.3 Marokkanen 13.3 Surinamers 12.2 Antillianen 11.7 Turken 9.1 * de getallen zijn gestandaardiseerd naar de leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking in 2000, Rokers zijn ook een grote risicogroep die extra controle nodig hebben.
hoe kan je deze risico factoren reduceren Bewegen Dagelijks minimaal een halfuur matig-intensief bewegen is het beste, zoals wandelen of fietsen. Op “gezond”gewicht blijven. Wanneer iemand overgewicht heeft, krijgt het lichaam vaak moeite om de bloedsuiker in balans te houden. De kans op diabetes type 2 wordt al meteen kleiner wanneer iemand een paar kilo afvalt. Verstandig eten Gezond eten verkleint het de kans op allerlei aandoeningen en ziekten. Ook is het verstandig om te letten op het alcohol gebruik, dit verhoogt ook het risico op diabetes mellitus type 2 en natuurlijk ook andere aandoeningen en ziekten. Eet met mate en snoep zo min mogelijk. Stoppen met roken Bijna iedereen weet wel dat roken ongezond is, en stoppen valt niet mee. Maar roken vergroot de kans op diabetes type 2.
Minstens 1 maal per jaar laten testen op verschillende dingen, wanneer je in de risicogroep zit op: Voor meer informatie bloeddruk en bloedvetten (zoals cholesterol);
nieren (urine testen op eiwitten) voetenonderzoek door specialist oogonderzoek
Regelmatig door arts of verpleegkundige laten onderzoeken op:
bloedsuiker (glucose) bepalen. Het HbA1c-gehalte een paar keer per jaar voetenonderzoek bloeddruk gewicht eerdere afwijkende uitslagen opnieuw checken.
Tip: haal bij de dokter of apotheek een Diabetespas. Dat is een klein boekje waarin alle afspraken en uitslagen worden genoteerd. Dat is handig om zelf het overzicht te houden. Voor meer informatie kunt u kijken op: www.diabetesfonds.nl en www.leefgezondcoach.nl Op 20 oktober staat er gespecialiseerde verpleegkundigen op het gebied van diabetes. Van 9:00 tot 15:00 kunt u bij hen terecht met al u vragen in het winkelcentrum Boven IJ in Amsterdam. Zij kunnen ook verschillende onderzoeken bij u uitvoeren om te kijken of u in de risicogroep voor diabetes valt. En zij kunnen u eventueel verwijzen naar verschillende leefstijl specialisten.
6. Kwaliteitsnormen en wetgeving tegenover verpleegkundigen
7. Persbericht Amsterdam, 16 december 2012
Preventie diabetes mellitus type 2 in handbereik? Amsterdam – Het Nederlandse volk gaat steeds dieper gebukt onder de welvaartsziekten. Een belangrijk voorbeeld hiervan in diabetes mellitus type 2. De chronische aandoening, die tot op zekere hoogte te voorkomen is, komt in steeds hogere mate in ons land voor. Zo worden als voornaamste adviezen gegeven dat er meer bewogen moet worden en dat er minder vet en suikers genuttigd word. Maar hoe bewerkstellig je dit op een zeer grote schaal? Hoe veranderd men iets dat in dit soort situaties door de jaren heen zeer onveranderlijk is gebleken? Een jonge projectgroep van de HBO-V te Amsterdam buigt zich over deze kwestie.
De projectgroep heeft als beoogd publiek mensen tussen de vijftig tot tachtig jaar. Hoewel de kinderen ook een opmars maken in het aantal diagnoses van diabetes mellitus type 2, is dit de groep die het zwaarst getroffen wordt. Het is gebleken dat, buiten een erfelijke factor, vooral een inactieve levensstijl gepaard met slechte leef- en eetgewoontes de kans op diabetes mellitus type 2 zeer verhoogd. Dit was al langer bekend maar de manier waarop dit aangepakt diende te worden zorgde voor grote onenigheid. De projectgroep opererende vanuit de Hogeschool van Amsterdam domein gezondheidszorg hebben geprobeerd hiervoor een leidraad te ontwikkelen die verpleegkundigen en andere disciplines in de zorg een houvast bieden om de chronische aandoening vroegtijdig te onderkennen. Er werd gekeken of het mogelijk was om de ziekte op risicovolle factoren te screenen. Cholesterol- en bloeddrukverlagers bij mensen met een verhoogd risico werden genoemd. Dit om te kunnen voorkomen dat het hebben hiervan uiteindelijk uitmond in diabetes mellitus type 2.Daarnaast is er door de projectgroep bekeken wat er effectief zou kunnen zijn om de kans op deze chronische aandoening te verkleinen. Hierin kwam vooral naar voren dat de leefstijl aangepast diende te worden en dat dit mogelijk was door effectieve levensstijl zelfmanagementprogramma’s toe te passen. De gevolgen van diabetes mellitus type 2 worden ook uitvoerig beschreven in het project. Hierin wordt uitgelegd dat het zeer belangrijk is deze met een goede instelling op de insuline en de bijbehorende leefstijl veranderingen de complicaties, ondanks dat deze onvermijdelijk zijn, lang te onderdrukken zijn. Hulp die zich intensiever met de mensen inlaat door bijvoorbeeld een regelmatig bezoek aan de huisarts kan positieve effecten hebben omdat men zich er dan meer bewust van wordt wat de gevolgen zijn en hoe deze tegen te gaan. Andere disciplines zouden zich over de andere facetten ontfermen, zoals het aangepaste dieet. Wat benadrukt wordt is dat de volledige wetenschap van de gevolgen van diabetes mellitus type 2 het gevecht hiertegen bevorderd. Het is een ambitieus plan en aanpak van deze jonge studenten met een visie. Tijd zal het leren of hun aanpak de juiste is geweest. Bronnen
1 Diabetesfonds. Diabetes type 2. 2012. http://www.diabetesfonds.nl/artikel/diabetestype-2 (geraadpleegd 2012 november 12) 2 Obesity, Insulin Resistance and Diabetes – A Worldwide Epidemic. Seidell JC. British Journal of Nutrition. 2000;83:55-58 3 Genomics, Type 2 Diabetes, and Obesity. McCarthy M. The New England Journal of Medicine. 2010;363:2339-2350 4 Heine RJ, Tack CJ ea. Handboek Diabetes. Utrecht: De Tijdstroom;2005 5 Nationaal Kompas. Neemt het aantal mensen met diabetes mellitus toe of af? 2011 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziekten-enimmuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/trend/ (geraadpleegd 2012 november 15) 6 Lifestyle Risk Factors and New-Onset Diabets Mellitus in Older Adults. Mozaffarian D, Kamineni A, Carnethon M, Djoussé L, Mukamal KJ, Siscovick D. Archives of Internal Medicine. 2009;169:798-80 7 Inflammation and Insulin Resistance. Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB. The
Journal of Clinical Investigation. 2006;116:1793-1801 8 Effect of Obesity and Insulin Resistance on Resting and Glucose-Induced Thermogenesis in Man. Camastra S, Bonora E, Del Prata S, Rett K, Weck M, Ferrannini E. International Journal of Obesity. 1999;23:1307-1313 9 Active Smoking and the Risk of Type 2 Diabetes. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J. The Journal of American Medical Association. 2007:298:26542664
10
Rutten GEHM, Janssen P, Engelen C. Diabetes van wetenschap naar praktijk. Tips en tools voor de professional. Assen: Van Gorcum;2010 11 Tuomilehto J, Lindstr J. The Diabetes Risk Score- A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care: 2003;3;26. 12
Diabetesfonds. Hoe voorkom je diabetes type 2? 2010. http://www.diabetesfonds.nl/overzicht/hoe-voorkom-je-diabetes-type-2 (geraadpleegd 2012 november 27) 13
DeBar LL, Schneider M, Drews KL, Ford EG, Stadler DD, Moe EL, White M, Hernandez AE, Solomon S, Jessup A, Venditti EM. Student Public Commitment in a School-based Diabetes Prevention Project: Impact on Physical Health and Health Behavior. BMC Public Health 2011:11;711 14
2 Wilmot EG, Davies MJ, Edwardson CL, Gorely T, Khunti K, Nimmo M, Yates T, Biddle SJH. Rationale and Study Design for a Randomised Controlled Trial to Reduce Sedentary Time in Adults at Risk of Type 2 Diabetes Mellitus: Project Stand (Sedendary Time and Diabetes). BMC Public Health. 2011:11;908
15
Diabetesinterventies in kaart. Inventarisatie van diabetesinterventies op het terrein van preventie en zorg in Nederland. Bilthoven: RIVM;2008. 16
Pover de M, Roosen P, Vyt A. Multidisciplinaire aanpak van Diabetes Mellitus. AntwerpenApeldoorn: Garant; 2004 17
Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. The effect of long- term intensified insulin treatment on the development of Microvascular complications of Diabetes Mellitus. The New England Journal of Medicine 1993; 329:304 18
Ludwig DS, Ebbeling CB, Livingston EH. Surgical vs lifestyle treatment for type 2 diabetes. The Journal of American Medical Association 2012; 981:982
