Alergie na celer Allergy to Cellery Ivana Šetinová, Marie Havranová, Stanislava Honzová Imunologické centrum, Imumed s.r.o., Praha
Souhrn Autoři popisují kazuistiku pacientky s přecitlivělostí na celer, u které byla k diagnostice využita nová laboratorní metoda – test aktivace bazofilů. Tento test byl schopen přesněji identifikovat alergen odpovědný za klinické příznaky časné přecitlivělosti než v současnosti běžně používaná diagnostická vyšetření. Klíčová slova: test aktivace bazofilů, časná přecitlivělost na celer
Summary The authors describe case report of patient with allergy to cellery. New laboratory method – the flow cytometric basophil activation test was used for diagnosis. This test identified the allergen responsible for clinical symptoms of immediate type of senzitization more precisely than contemporary routinely used diagnostic tests. Key words: basophil activation test, immediate type of senzitization to cellery
Úvod K diagnostice potravinových alergií se využívají anamnestické údaje, kožní prick testy, testy expoziční a testy založené na laboratorní diagnostice (4). Ani detailní analýza všech zmíněných testů nemusí vést ke správné diagnóze. Potravinové diagnostické extrakty v kožních testech mohou obsahovat labilní alergeny, které jsou odpovědné za falešně negativní nebo falešně pozitivní výsledek bez klinického ekvivalentu – fenomén zkřížené senzibilizace (7). Proto jsou doporučovány diagnosticky přínosnější kožní testy s čerstvou nativní potravinou metodou prick-to-prick, které se však pro vyšší výskyt nežádoucích účinků v běžné praxi neprovádí.
Nejprůkaznějším potvrzením časné přecitlivělosti je placebem kontrolovaný expoziční test. Tento test se vzhledem ke zvýšenému riziku anafylaktické reakce obvykle provádí pouze na specializovaných pracovištích. Při nejednoznačných klinických příznacích a pozitivitě kožního prick testu je vhodné diagnózu upřesnit metodami in vitro. Nejběžnějším laboratorním testem časné přecitlivělosti je stanovení specifických IgE protilátek v séru pacienta. Interpretace výsledků sérového specifického IgE je ovlivněna nejen nízkou senzitivitou, ale i nízkou specifitou. Nízká specifita je dána tím, že nejsou v současné době běžně komerčně dostupné čisté nebo rekombinantní alergeny. Nadějnou možnost laboratorní diagnostiky představuje test aktivace bazofilů. Principem testu je vyvolání aktivace bazofilů v přítomnosti senzibilizujícího alergenu a následné měření aktivačního znaku bazofilů CD63 pomocí monoklonálních protilátek metodou průtokové cytometrie (9). Této diagnostické metody bylo využito u popisovaného případu při diferenciální rozvaze časné přecitlivělosti na celer.
Popis případu Pacientka K.M., 45 let, řidička z povolání, byla odeslána na naše pracoviště praktickým lékařem po akutní noční příhodě pro podezření na potravinovou alergii. OA: Z anamnézy nemocné byla zjištěna léková alergie na Aulin a Dimexol s projevy toxoalergického exantému v obličeji. Nikdy vážněji nestonala, léky trvale neužívala. Několik let pozorovala příznaky polinózy v letních měsících (červenec, srpen) – alergická rýma, svědění očí. Krátkodobé podání antihistaminik mělo dobrý efekt. Tyto příznaky ji výrazně neobtěžovaly, a proto dosud nepodstoupila alergologické vyšetření. Projevy orálního alergického syndromu (OAS) neměla. Během zimních měsíců byla bez obtíží, nemocnost minimální, každoročně se nechala očkovat proti chřipce. NO: Čtyři měsíce před vyšetřením snědla v 19 hodin 2 chlebíčky s celerovou pomazánkou (syrový celer, majonéza, jogurt, citron) a vypila 2 dcl červeného vína (Frankovka). Tuto pomazánku jedla opakovaně před příhodou. Asi kolem 22 hodiny si šla lehnout, již před ulehnutím pociťovala mírné svědění dlaní. Ve 2 hodiny ráno jí probudilo intenzivnější svědění dlaní, plosek nohou a nepříjemný pocit s lehkou nevolností a pocením.Vstala, při cestě na toaletu ztratila na krátkou dobu vědomí a omdlela. Po rychlém probrání přetrvávalo silné svědění dlaní a plosek nohou. Ráno zjistila lehký otok v obličeji, proto se rozhodla navštívit obvodního lékaře. Na obvodním středisku byla zjištěna hypotenze TK 85/50. Byl aplikován Hydrocortizon a Dithiaden parenterálně. Doplněné EKG vyšetření bylo bez patologického nálezu. Obvodním lékařem bylo doporučeno dietní opatření a několikadenní podávání Zodacu. Od té doby se příhoda neopakovala, pacientka se vyhýbala celeru a nepila červené víno.
Vyšetření V naší ambulanci byly provedeny kožní prick testy testovací soupravou fy Stallergens, u vybraných alergenů byla stanovena hladina specifických protilátek IgE(/IU/ml) přístrojem Immulite 2000, výsledky
tab. 1. Na závěr byl doplněn test aktivace bazofilů, výsledky tab. 2. Provedeným vyšetřením byla v kožním prick testu prokázána časná přecitlivělost na pyl pelyňku a potvrzena pozitivita specifických IgE protilátek na alergen pelyňku. V kožním testu byla dále potvrzena časná přecitlivělost na alergen celeru bez pozitivity specifických IgE protilátek na celer. Z výsledku testu aktivace bazofilů bylo zjištěno, že aktivaci bazofilů u pacientky nezpůsobil hlavní celerový antigen Api g 1, ani vedlejší alergen Api g 4 (homologie s Bet v 2). K aktivaci došlo v přítomnosti alergenu celeru, dále alergenu pelyňku a v menší míře i alergenů mrkve a petržele.
Diskuse Alergie na celer je často spojena s časnou přecitlivělostí na pyl břízy a pelyňku – syndrom bříza–pelyněk– celer. Klinické příznaky této časné přecitlivělosti zahrnují jak lehké lokální symptomy v dutině ústní, tak život ohrožující anafylaktické reakce (2). Počáteční příznaky systémové alergické reakce většinou začínají v prvních dvou hodinách po požití daného alergenu. V literatuře je však udáván i začátek opožděný o několik hodin. Je ale možný i bifázický nebo protrahovaný průběh, kdy příznaky mohou přetrvávat i více než 24 hodin. K zesílení reakce může dojít při současném požití potravin s vysokým obsahem farmakologicky účinných látek, zvláště při doprovodné konzumaci alkoholu (6).
V diferenciální diagnostice u pacientky byla zvažována i jiná příčina krátkodobého kolapsu, především vasodepresorová reakce – ta však není doprovázena kožní manifestací. Kardiologická příčina byla vyloučena provedením EKG. Dosud definovanými alergeny celeru jsou Api g 1, Api g 4, cross-reactive carbohydrate determinants (CCD) a N- glykans (10). Api g 1 je hlavním alergenem celeru. Byla u něj potvrzena homologie s hlavním alergenem břízy Bet v 1. Molekulární hmotnost těchto proteinů je 15–16 kDa. Patří mezi tzv patogenesis – related proteins (8). Vedlejší alergen celeru Api g 4 je homologní s vedlejším alergenem břízy Bet v 2 a vedlejším alergenem pelyňku Art v 4. Je řazen do skupiny profilinů s molekulární hmotností 12–15 kDa (8). Mezi další alergeny celeru patří výrazně imunogenní cukerné složky, které jsou schopné u atopických jedinců indukovat tvorbu specifických IgE protilátek. Jsou nazývány zkříženě reagující determinanty (CCD) – cross-reactive carbohydrate determinants (5). Jejich molekulová hmotnost je vyšší než 45 kDa. IgE specifické protilátky proti CCD byly prokázány asi u 25 % pacientů s alergií na celer (5). Nově definovaným alergenem celeru je Api g 5 - N-glykans s koncovým motivem xylosylovým nebo fucosylovým s molekulovou hmotností 53–57 kDa. Tato struktura byla nalezena i v pylu pelyňku (3). Api g 1 a Api g 4 jsou termolabilní, nestabilní alergeny s často negativním průkazem v kožním testu. Vyvolávají především OAS, systémové příznaky jsou výjimečné (2). Termostabilita stoupá v tomto pořadí – Api g 1, Api g 4, CCD, Api g 5 (1,2). CCD reprezentují termostabilní alergeny, které mohou vyvolat systémové příznaky i po tepelné úpravě. Někdy však mohou jen zvýšit hodnotu specifických IgE protilátek, neboť nejsou schopny přemostit dva sousední receptory žírné buňky prostřednictvím IgE protilátek. Nedochází proto k aktivaci žírné buňky. Vzniká tak falešná pozitivita specifických IgE protilátek bez klinické odpovědi časné přecitlivělosti. Zda alergen je klinicky relevantní, závisí pravděpodobně na aminokyselinové sekvenci těchto cross – reaktivních determinant (11).
U nově definovaného alergenu Api g 5 bylo v experimentu potvrzeno, že je schopen aktivovat bazofily pacientů, kteří mají klinické příznaky časné přecitlivělosti na celer i na pyl pelyňku (3). V uvedené kazuistice je z anamnézy zřejmé, že pacientka má projevy polinózy 2. stupně. V korelaci s klinickými příznaky byla při vyšetření v kožním prick testu prokázána časná přecitlivělost na pyl pelyňku a potvrzena pozitivita specifických IgE protilátek na alergen pelyňku. V kožním testu byla potvrzena také časná přecitlivělost na alergen celeru bez pozitivity specifických IgE protilátek. Z doplněného výsledku testu aktivace bazofilů vyplývá, že aktivaci bazofilů u pacientky nezpůsobil hlavní celerový antigen Api g 1, ani vedlejší alergen Api g 4 (homologie s Bet v 2). Domníváme se, že aktivaci bazofilů mohly způsobit termostabilní alergen Api g 5 a specifické IgE protilátky proti některé klinicky relevantní determinantě celeru, která zkříženě reaguje. Je zřejmé, že tyto struktury jsou přítomny jak v alergenu celeru, tak i v kořenové zelenině a pylu pelyňku. Po zjištění původu obtíží byl pacientce vydán pohotovostní balíček s návodem k použití, doporučena eliminační dieta s vyloučením celeru (i tepelně zpracovaného), kořenové zeleniny a směsí koření s kořenovou zeleninou.
Závěr Test aktivace bazofilů u potravinových alergií umožňuje přesnější stanovení alergenu, který je schopen vyvolat aktivaci bazofilů a je tedy odpovědný za klinické příznaky časné přecitlivělosti. Zdá se, že by mohl být i diagnostickým přínosem u projevů zkřížené reaktivity. Je schopen lépe rozlišit klinicky nerelevantní alergeny, které navozují sice odpověď specifických IgE protilátek, ale nevyvolávají aktivaci bazofilů. Tento test může tedy významně přispět k upřesnění dietních opatření.
MUDr. Ivana Šetinová Imunologické centrum, Imumed Mlynářská 4 110 00 Praha 1 tel.: 222 313 388 email:
[email protected] Literatura 1. Ballmer-Weber BK, Hoffman A, Wuthrich B et al. Influence of food processing on the allergenicity of celery: DBPCFC with celery spice and cooked celery in patients with celery allergy. Allergy 2002; 57: 228-35. 2. Bauer L, Ebner C, Hirschwehr R et al. IgE cross-reactivity between birch pollen, mugwort pollen and cellery is due ot at least three distinct cross-reacting allergens: immunoblot investigation of the birch– mugwort-cellery syndrome. Clinical and Experimental Allergy 1996; 26: 1161-70. 3. Bublin M, Radauer Ch, Wilson IB et al. Cross-reactive N-glycans of Api g 5, a high molecular weight glycoprotein allergen from cellery, are required for immunoglobulin E binding and activation of effector cells from allergic patients.The FASEB Journal 2003; 17: 1697-9. 4. Ettlerová K, Kohout P. Diagnostické možnosti potravinové alergie a intolerance. Alergie 2000; 3: 190-6.
5. Fotisch K, Altman F, Haustein D, Vieths S. Involvement of carbohydrate epitopes in the IgE response of allergic patients. Int Arch Allergy Immunol 1999; 120(1): 30-40. 6. Frankloud A, Pumphery RSH. Acute allergic reaction to foods and crossreactivity between foods. In: Brostof J, Challacombe SJ. Food allergy and intolerance. 2nd ed. London: Saunders Press, 2002; 413-421. 7. Fuchs M. Potravinové alergeny – zkřížená alergie. Alergie 2003; 2: 121-7. 8. Fuchs M. Zkřížená alergie. Alergie 2000; 4: 258-66. 9. Honzová S, Havranová M. Test aktivace bazofilů, jeho přínos pro klinickou praxi. Alergie 2003; 4: 292-7. 10. Luttkopf D, Ballmer-Weber BK, Wuthrich B, Vieths S. Celery allergens in patients with positive double-blind placebo-controlled food challenge. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 390-9. 11. Mari A, Lacovacci P, Afferni C et al. Specific IgE to cross-reactive carbohydrate determinants strongly affect the in vitro diagnosis of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1005-11.
