Akutní stavy v kraniální neurochirurgii. J.Klener, Neurochirurgické oddělení,nemocnice Na Homolce

Akutní stavy v kraniální neurochirurgii

J.Klener, Neurochirurgické oddělení ,Nemocnice Na Homolce

Akutní stavy v neurochirurgii Primární insult

• • • • •

KC poranění Cévní onemocnění Nádorová onemocnění Zánětlivá onemocnění Hydrocefalus a vrozené anomalie Sekundární poškození - Glu,Asp;Ca - influx, volné radikály...

Akutní stavy v neurochirurgii • Intrakraniální expanse-

krevní extravasát swelling edém likvor hnis kost

• Hrozící (recidiva) CMP -hemorrhagie -ischemie

Intrakraniální expanse-ICP • Monro-Kellie-Burrows -rigidní konteiner o konstantním objemu (mozek+IST 80%,CSF 10%,krev 10%) • tlakově -objemová křivka (vyčerpání komp. mechanismu likvor + venosní krev)

ICP • - snížení CPP- CBF CMRO2- ischemie CBF= CPP/CVR CPP= MAP-ICP

•

herniace-unkální,centrální

transtentoriální, tonsillární, cingulární

Intrakraniální expanse NCH

EVAKUACE EXPANSE ZVĚTŠENÍ IK PROSTORU

• Snížení ICP -zlepšení perfuze -zabránění herniaci • Omezení kaskády sekundárního postižení -intrakran. příčin (EAA-asp.glu,Ca influx,free radicals,vasogenní (BBB) a cytotox.(isch) edém,swelling-hyperemie….) -------------------------------------------------------------------------ZADNÍ JÁMA-URGENCE !!!-komprese mozkového kmene -obstrukce likvorových cest

Indikace ICP monitoringu • GCS < 8 + nález na CT + normální CT + věk nad 40 let TK(S) < 90 torr decer.,dekort. • po chirurgické evakuaci expanse

Kraniocerebrální poranění

Epidurální hematom • 70-80 % art. meningea media(5% zadní jáma) • primární „impact“poranění často nevelké • progresivní porucha vědomí !(LI pouze 20-30%),il mydriasa , kl či il hemiparesa • CT • 10 % - „pozdní“ EDH(první CT negativní) • Indikace : jakýkoli symptomatický EDH asymptomatický EDH >10mm • urgentní NCH (CH)evakuace - max do 4-6 h

Chirurugická léčba EDH Osteoplastická kraniotomie Evakuace hematomu

Zástava krvácení Prevence rekolekce +- ICP čidlo

Akutní subdurální hematom • Přemosťující žíly, lacerace splavů, lacerace kortikálních cév

isolovaný SDH -menší primární“impact“insult SDH v rámci těžkého primárního insultu(+ difuzní p.,kontuze)

• • • •

Klinika obdobná jako u EDH CT Indikace :symptomatický ASDH >10mm Urgentní NCH evakuace +- dekompresivní KE („four hours rule“ + 30% …90%)

Chirurgická léčba ASDH • Trauma (Richmond) kraniotomie • Evakuace hematomu • Zástava krvácení • +- dekompresivní kraniektomie s • duroplastikou • +- ICP čidlo

Chronický SDH • • • • •

Cca v 50 % anamnéza úrazu přemosťující žíly starší nemocní, atrofie mozku aktivní sekrece z pouzdra Klin :psychické poruchy,bolesti hlavy,poruchy rovnováhy, ložisková sy • CT -cave bilaterální isodenzní CHSDH • Akutní indikace :progredující klinika výrazná expanse

Chirurgická léčba CHSDH • • • •

lokální anestezie návrt výplach drenáž

Kontuze, traumatické IC hematomy • • • • •

-kontaktní coup, contrecoup mechanismus - rotačně-translační mech.-“gliding“ kontuze klin: ICP+ložisková sy+přidružená poranění CT - vývoj !!! -i pozdní hematomy (Bollinger) Indikace : vývoj klinického stavu expansivní chování, velikost lokalizace ICP

Kontuze ,ICH -operační léčba • • • • • •

Kraniotomie , durotomie kortikotomie mikrochirurgická evakuace koagul evakuace neeloquentních kontuzních hmot hemostáza +- dekompresivní kraniektomie s duroplastikou • +- ICP čidlo

Další akutní stavy v KC traumatologii • • • • •

expansivní impresivní fraktury expansivní hemisferální edém/swelling traumatická optická neuropatie tensní pneumocefalus penetrující poranění

Cévní akutní NCH stavy Krvácivé CMP(ICH,SAH,IVH) Ischemické CMP(EK, IK OD) Expansivní leze(hematomy,expansivní ischemie) Prevence (recidivy)CMP

Mozková aneurysmata • Prevalence … 5% , z toho cca 50 % krvácí

• 90 % přední cirkulace : (ACoA ,PCom,MCA) • 10 % zadní cirkulace: (BA,PICA)

20-30% vícečetná !!

Mozková aneurysmata etiologie

    

Kongenitální predispozice…medial gap Ateroskleroza-hypertenze Embolická, infekční Traumatická Při systémových onemocněních:

polycystické onemocnění ledvin,FMD,AVM,Ehlers-Danlos sy,Marfanův sy

FIA

hemodynamická zátěž (oslabené)cévní stěny

…

Mozková aneurysmata – klinická presentace

Krvácení -SAH ,ICH,IVH,SDH Expansivní projevy Embolizace

Epi projevy Incidentální

------------Sentinel headache – až u 50 % pacientů do 4 t před manifestním SAH

Subarachnoidální krvácení (spontánní, neúrazové)

• Incidence SAH 6-8 (-30)/100 000

80 % ruptura aneu 15 % perimesencef. (pretrunkální) 5 % ostatní (AVM…)

ANEURYSMA

Jiné příčiny SAH :

Jiné projevy aneu : Exp chování Embolizace Epi incidentální

Spontánní SAH

Aneurysmatické SAH

Perimesencef. krvácení AVM, d AVM (i spinální !) Tumory Vasculitis Dissekce

Subarachnoidální krvácení 1O-15 %  v přednemocniční fázi 24 hod mortalita cca 20-30 %  30 denní mortalita cca 45% - rebleeding (20%-2w)



spasmy- DIND(7-14%) přímý efekt SAH (8%) -----------Přidružené expansivní leze:IC hematom 30%, IV hematom 20%, SDH 5% hydrocefalus 15%

SAH grading • Hunt-Hess: I. Asympt., lehká bolest hlavy, lehký MS II.Bolest hlavy , MS , hlavové nervy III.Mírný fokální nález , porucha vědomí< koma IV.Koma ,těžký neurodeficit V.Hluboké koma,decerebrace,moribundní stav (+1 st.-HTN,DM,athero,CP insuf,těžký AG spasmus)

• WFNS :I .

GSC 15

0 ndeficit

II. GCS 13-14 III. GCS 13-14 IV . GCS 7-12 V. GCS 3-6

0 ndeficit + ndeficit +- ndeficit +- ndeficit

SAH-aneurysmata -timing individuální • H.H. I.-II.-akutně • H.-H.III .-po zlepšení do II.-I. • H.-H.IV.,V. -odloženě či po zlepšení • Expansivní hematom, opakovaná krvácení akutně (lokalizace , interní stav a komplikace, věk…)

Možnosti mikroneurochirurgie

Prevence rebleedingu– vyřazení výdutě z

oběhu (clipping, trapping, trapping +bypass) + umožnění agresivní léčby spasmů (HHH)

Evakuace expansivní leze ,evakuace

SAH

Dekompresivní kraniektomie

Drenážní operace – fenestrace lamina terminalis, ZKD,ZLD,shunt

Mikrochirurgický clipping • Úplné vyřazení výdutě z oběhu při zachování průchodnosti magistrálních cév i perforátorů

Mikrochirurgický clipping

Pomocné io metody Peroperační doppler

Fluorescenční AG Peroperační AG

Neuronavigace Elektrofysiol.monitoring

•

Mikrochirurgický clipping-běžná aneurysmata Pterionální kraniotomie

• Mikrochirurgická arachnoidální dissekce

Komplexní výdutě  Dočasný clipping přívodné cévy  Remodelace vaku výdutě  Rekonstrukce magistrálních cév  Sukční dekomprese vaku  Trapping  Skull base přístupy  Bypass  Mimotělní oběh

Další přínosy chirurgické léčby •

Evakuace expansivních hematomů: ICH,SDH,(IVH)

•

Event. dekomp. Kraniektomie

•

Evakuace SA krve, otevření arach. cisteren

Další přínosy chirurgické léčby Drenážní operace :  Fenestrace lamina terminalis

 Zevní komorová denáž (hydro- hemato-cephalus, monitorace a léčba nitrolebního tlaku)

 Zevní lumbální drenáž

Strategie  časná diagnosa SAH a transport do neurovaskul. centra: ---------------------------------NV centrum :24 h dostupnost komplexní péče dg- operace-coiling-neuoanestezie -neuroint.péče  Diagnosa zdroje krvácení (DSA, CT AG…)  Plán léčby-NV tým-individuální přístup !  Urgentní evakuace expansivních lezí (hematomy, HCP)  Časné vyřazení výdutě z oběhu – clipping nebo coiling (TIMING-individuální dle klin stavu,AG a doppler nálezu , plánované modality léčby)

 Neurointenzivní péče-monitoring ,ICP, ZKD, Doppler - léčba spasmů-Hypertenze,Hypervolemie Hemodiluce blokátory Ca k., endothelin rec.antag.. angioplastika, i.a. vasodilatační th

Clipping-coiling • Doplňkové, spolupracující metody • Rozhodnutí individuální-case to case Věk a interní stav pacienta Neurologický stav pacienta Morfologie a velikost aneurysmatu Lokalizace aneurysmatu

Intracerebrální hematomy Koncept NCH indikace  PŘIROZENÝ PRŮBĚH ICH  MOŽNÝ BENEFIT NCH LÉČBY

 KOLEMOPERAČNÍ RIZIKO

 Přirozený průběh ICH

Patofysiologie  Destrukce tkáně

 ICP  Tlakové změny lokální komprese edém  Sekundární změny lokální ischemie  Resorbce

 Rebleeding

 Přirozený průběh ICH  Etiologie ICH Vaskulární malformace Hypertenze Amyloidová angiopatie Tumory Hemoragické diatezy Ischemické CMP Drogy

 Přirozený průběh ICH 

LOKALIZACE - cerebellární +++ - lobární ++ - putaminální +- kmenové -+ - thalamické  VELIKOST A CHARAKTER > 5O cm3 (d=4,5 cm) ;zj -2O cm3 (d=3,3 cm) + < 5O cm3 ;zj =(2O cm3) tříštivé ohraničené +  NEUROLOGICKÝ STAV GCS 3-5 GCS 6-12 + GCS 13-15  VĚK - v 8. dekádě 25 x častější než v 7. !

 Možný benefit NCH léčby ICP , MASS EFEKT

LOKÁLNÍ KOMPRESE SEKUNDÁRNÍ ZMĚNY REBLEEDING

 ICH - které operovat ? 3 RANDOMIZOVANÉ PROSP.STUDIE v CT ÉŘE JUVELA et al.,1989 (n=52,ST) -lepší pežití u chir. léčených s GCS 7-10 AUER et al.,1989(n=100,ST, endoskop !) - nižší mortalita u chir.léčených - putamen, thalamus - bez efektu BATJER et al.,1990(n=21, putaminální)-chir. léčba bez efektu

 ICH - kdy operovat ?  MOZEČKOVÉ ICH - urgentní operace  SUPRATENTORIÁLNÍ ICH ? do 7 hod .... Kaneko et al.  do 24-48 hod  3.-4. den ..... Beneš 

 ICH- jak operovat ? Mikrochirurgická evakuace Endoskopie Stereotaxe Nukleotom Urokináza, TPA

 ICH - postup CT KLIN.OBRAZ

ANO GCS <5 VITÁLNÍ DESTRUKCE VĚK >75 let THALAMICKÉ

KONZERVAT. LÉČBA

GCS 13-15 OBJEM<30 cu cm

ZHORŠENÍ

KOAGULOPATIE

KOREKCE

TYPICKÁ LOKALIZACE

AG ZDROJ

OPERACE

KONZERVAT. (CHIR.)LÉČBA

OPERACE AN.,AVM

NE

Ischemické CMP • Expansivně se chovající malacie mozeček ACM • Akutní desobliterace karotidy,dissekce karotidy • Akutní embolektomie ACM, VA

Expansivně se chovající malacie

• Mozečkový infarkt(PICA) -komprese kmene -hydrocefalus • Indikace :CT expansivní malacie bez postižení kmene hydrocefalus icip. kmenová sy,horšení vědomí • Operace : dekompresivní SO kraniektomie plastika dury +- evakuace malatických hmot zevní komorová drenáž

Expansivně se chovající malacie Infarkt a.cerebri media • Indikace dekomprese individuální: • mladší věk (< 60 r) • dobrý premorbidní stav • expansivní chování přes konz. léčbu (přetlak střední čáry > 10-15 mm,ICP,c.ambiens) • hrozící konus • inkompletní ložiskový nález • „preventivní indikace“ -zánik SA prostor ?

Ischemie ACM Dekompresivní kraniektomie , plastika dury

Akutní desobliterace karotidy Indikace kontroverzní • TIA či akutní nefix. deficit s AG filiformní stenosou , vlajícím trombem či oklusí • „stroke in evolution“ +AG • crescendo TIAs

Akutní NCH stavy u nádorových onemocnění • Obstrukce likvorových cest (intraventrikulární tu, tu zadní jámy) • Komprese kmene • Hrozící konus

• Klinická progrese při protiedémové léčbě ! • CT • Zevní komorová drenáž +-odstranění tumoru

Akutní hydrocefalus obstrukční

• Expanse zadní jámy lební (tumor, krvácení, ischemie, absces…) • Komorové tumory • Komorové krvácení • Stenosa aqueductu • bolest hlavy, zvracení, ataxie, porucha vědomí, paresa n. VI ., Perinaudův sy… • CT

Zevní komorová drenáž

Vrozené anomalie • Chiari malformace - akutní kmenová symptomatologie • KC dekomprese

Zánětlivá onemocnění • Subdurální empyem • Intracerebrální absces • Hrozící konus • ATB , protiedémová th • Akutní evakuace (stereopunkce), drenáž, odběr materiálu na bakteriologické vyš.

Závěr Cíl akutní neurochirurgické intervence

Prevence sekundárního mozkového

poškození

Časový faktor rozhodující