Akutní stavy na porodním sále

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE

Akutní stavy na porodním sále BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Autor práce: Martina Rosáková

Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková

Brno 2013

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod vedením Mgr. Miloslavy Kameníkové a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použité literatury.

……………………………………… V Brně dne 3. května 2013

2

PODĚKOVÁNÍ

Děkuji vedoucí mé práce, Mgr. Miloslavě Kameníkové, za odborné vedení a poskytnutí studijních materiálů a cenných rad a informací pro zpracování mé bakalářské práce. Také děkuji lékařům, kteří mi pomohli informacemi, radami a zapůjčením studijních materiálů. A samozřejmě děkuji svým blízkým za trpělivost a podporu při studiu.

3

SOUHLAS S VYUŽITÍM PRÁCE Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. Žádám, aby citace byly uváděny způsobem užívaným ve vědeckých pracích.

……………………………………… V Brně dne 3. května 2013

4

ABSTRAKT Předložená bakalářská práce se zabývá peripartálním krvácením, které patří mezi akutní stavy na porodním sále. Je to práce teoretická. V první části jsou popsány příčiny vzniku peripartálního krvácení a možnosti jeho řešení. Druhou část práce představují kazuistiky konkrétních případů porodnického krvácení, které byly řešeny na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno. Kazuistiky jsou zaměřeny na řešení peripartálního krvácení.

Klíčová slova: peripartální krvácení, krevní ztráta, rodička, operační výkon, porodnický tým

5

ABSTRACT This thesis focuses on peripartum hemorrhage as one of the acute emergencies in the delivery room. The first part of this theoretical thesis describes causes of peripartum hemorrhage and specific possibilities for its management. The second part states particular casuistic reports of obstetric bleeding complications handled in Clinic of Obstetrics and Gynecology of FN Brno. These casuistic reports are centered around management of peripartum hemorrhage cases.

Keywords:

peripartum hemorrhagie, blood loss, womaan in labour, operating procedure, obstetric team

6

OBSAH ÚVOD....................................................................................................................................... 10 1

AKUTNÍ STAVY NA PORODNÍM SÁLE .............................................................. 12

2

PERIPARTÁLNÍ KRVÁCENÍ ................................................................................. 14

2.1

Rozdělení peripartálního krvácení ............................................................................. 14

2.1.1

Předporodní krvácení ................................................................................................. 14

2.1.2

Krvácení během porodu ............................................................................................. 14

2.1.3

Poporodní krvácení .................................................................................................... 14

2.2

Příčiny krvácení před porodem .................................................................................. 15

2.2.1

Abrupce placenty ....................................................................................................... 15

2.2.2

Placenta praevia ......................................................................................................... 16

2.2.3

Vasa praevia ............................................................................................................... 17

2.2.4

Ruptura jater .............................................................................................................. 17

2.3

Krvácení během porodu ............................................................................................. 17

2.3.1

Císařský řez................................................................................................................ 17

2.3.1.1 Příčiny krvácení v souvislosti s císařským řezem ...................................................... 18 2.3.2

Ruptura dělohy ........................................................................................................... 18

2.4

Krvácení po porodu ................................................................................................... 19

2.4.1

Krvácení z poranění porodních cest ........................................................................... 20

2.4.1.1 Poranění hráze ............................................................................................................ 20 2.4.1.2 Poranění pochvy ......................................................................................................... 20 2.4.1.3 Poranění hrdla děložního ............................................................................................ 21 2.4.2

Krvácení z hypotonie a atonie dělohy........................................................................ 21

2.4.2.1 Děložní inverze........................................................................................................... 22 2.4.3

Patologie placenty ...................................................................................................... 22

2.4.4

Poruchy koagulace ..................................................................................................... 23 7

2.4.4.1 Von Willebrantova choroba ....................................................................................... 23 2.4.4.2 Hemofilie A a B ......................................................................................................... 24 2.4.4.3 Diseminovaná intravaskulární koagulace ................................................................... 24 2.4.4.4 HELLP syndrom......................................................................................................... 26 2.5

Změny krevního systému v těhotenství ..................................................................... 28

2.5.1

Objem plasmy ............................................................................................................ 28

2.5.2

Erytrocyty .................................................................................................................. 28

2.5.3

Leukocyty .................................................................................................................. 28

2.5.4

Trombocyty ................................................................................................................ 29

2.5.5

Srážlivost krve ........................................................................................................... 29

3

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ ......................................................................... 30

3.1

Hemoragický šok ....................................................................................................... 30

4

ŘEŠENÍ PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ ................. 33

4.1

Diagnosticko – léčebný postup .................................................................................. 33

4.2

Odstranění příčiny krvácení ....................................................................................... 34

4.2.1

Děložní tamponáda .................................................................................................... 35

4.2.2

B-Lynch steh .............................................................................................................. 36

4.2.3

Devaskularizace dělohy ............................................................................................. 37

4.2.3.1 Cévní zásobení dělohy................................................................................................ 38 4.2.3.2 Ligatura uterinních arterií ........................................................................................... 39 4.2.4

Ligatura vnitřních ilických arterií .............................................................................. 40

4.2.5

Embolizace pánevních tepen...................................................................................... 41

4.2.6

Hysterektomie ............................................................................................................ 42

4.3

Léky užívané při léčbě peripartálního krvácení ......................................................... 43

4.4

Další neodkladné kroky při peripartálním krvácení................................................... 45

4.4.1

Léčiva při přetrvávajícím krvácení, nebo při podezření na DIC ............................... 45

8

5

KAZUISTIKY ........................................................................................................... 47

5.1

Rezidua po porodu ..................................................................................................... 47

5.2

Poranění porodních cest ............................................................................................. 48

5.3

Zadržení placenty ....................................................................................................... 49

5.4

Abrupce placenty ....................................................................................................... 51

5.5

Bakriho katetr ............................................................................................................ 53

5.6

Ruptura děložních hran .............................................................................................. 55

5.7

B-Lynch ..................................................................................................................... 56

5.8

Embolizace pánevních arterií ..................................................................................... 57

5.9

Hysterektomie ............................................................................................................ 60

5.10

HELLP syndrom – ruptura jater ................................................................................ 62

DISKUSE ................................................................................................................................. 65 ZÁVĚR ..................................................................................................................................... 68 POUŽITÁ LITERATURA ....................................................................................................... 70 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ...................................................................................... 74 SEZNAM OBRÁZKŮ ............................................................................................................. 76 SEZNAM TABULEK .............................................................................................................. 77 SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................................................. 78

9

ÚVOD Akutní stavy na porodním sále jsou situace, se kterými se nesetkáváme denně. Je však důležité na ně myslet, znát způsoby jejich řešení, a pokud je to možné, tak jim předcházet. Pro včasné rozpoznání závažných stavů na porodním sále je nutné vzdělání, praktické zkušenosti a erudice personálu. Velký význam má týmová spolupráce a komunikace. Každý člen

týmu

(porodníci,

porodní

asistentky,

anesteziolog,

neonatolog,

perioperační,

anesteziologická a neonatologická sestra) musí znát své povinnosti, spolupracovat a v neposlední řadě zvládat stres. V opačném případě, pokud tým není organizovaný, mohou se vyskytovat chyby v komunikaci, nesprávně vedená dokumentace, hrozí časové prodlevy a může být ohrožen život rodičky, plodu, případně obou. „Porodnictví je – s trochou nadsázky řečeno – adrenalinovým sportem a dramatické situace nejednou zanechají šrámy na koronárních arteriích zúčastěných lékařů, hlavně těch, kteří nesou odpovědnost. Proto se všude na světě týmy odborníků snaží optimalizovat postupy tak, aby kritické stavy ohrožující život matky nebo plodu byly řešeny co nejrychleji, energicky a týmově. “ (5, s. 48) Je nutné, aby probíhaly semináře, na kterých se řeší postupy zvládání akutních stavů na porodním sále, ale i tréninky pracovních týmů na různých pracovištích. Akutní stavy na porodním sále jsou tématem velmi obsáhlým, proto jsem se ve své práci zaměřila převážně na peripartální krvácení a možnosti jeho řešení. Pro téma jsem se rozhodla z důvodu mé profese perioperační sestry. Telefonát z porodního sálu: „… děláme sekci na abrupci“ dokáže každé instrumentářce zvednout hladinu adrenalinu v každou denní i noční dobu. Peripartální krvácení je tématem, které se řeší na téměř všech porodnických konferencích. Odborné akce jsou též určeny i pro porodní asistentky, které jsou součástí porodnického týmu a často jsou to právě ony, které takovýto stav odhalí a upozorní na něj lékaře. Má práce je teoretická, se zaměřením na kazuistiky řešení konkrétních případů porodnického krvácení ve FN Brno. Může však být podkladem pro práci výzkumnou, která by zmapovala, jak jsou v jednotlivých nemocnicích připraveni na řešení takovýchto situací, 10

zda mají vypracovaný postup pro případy akutního krvácení, dostupné léky a pomůcky a kolik případů peripartálního krvácení řeší. Při zpracovávání získaných materiálů pro moji bakalářskou práci jsem zjistila, že problematikou peripartálního krvácení se zabývají země na celém světě. Stejně jako v naší republice, je adekvátní péče odvislá od velikosti a vybavení pracoviště, od dostatečného počtu personálu a jeho následné erudici. Nejen porodníci, ale i odborníci z jiných medicínských oborů – anestezie, hematologie a radiologie v této oblasti úzce spolupracují. Je třeba hledat co nejlepší postupy, od kterých se odvíjejí dobré výsledky naší práce. A těmi jsou zdravé miminko se svou spokojenou maminkou a ne právník, který hledá, kde se stala chyba a jakou částku by mohli pozůstalí na nemocnici vysoudit.

11

1

AKUTNÍ STAVY NA PORODNÍM SÁLE Většina porodů probíhá s minimálními porodnickými zákroky a obvykle nikdo

z přítomných neočekává žádná rizika. Avšak u 1 – 2 % porodů nastávají závažné situace, které vyžadují lékařský nebo chirurgický zákrok. (5) Je jich celá řada a mohou ohrozit rodičku, plod, případně oba. Patří mezi ně například:  embolie,  peripartální krvácení,  hypoxie plodu,  ruptura dělohy,  dystokie ramének,  eklamptický záchvat,  akutní stavy při jiných onemocněních. (27) Peripartální krvácení je jednou z nejčastějších příčin mateřské úmrtnosti. V roce 2011 bylo podle ÚZIS ČR zaznamenáno 7 případů mateřského úmrtí. Dalšími příčinami úmrtí souvisejících s porodem jsou embolie a kardiovaskulární komplikace, přičemž krvácení a embolie patří do skupiny přímé mateřské úmrtnosti, tj. že přímo souvisí s gestací. Nepřímá mateřská úmrtnost znamená úmrtí na onemocnění s neporodnickou diagnózou, jehož průběh je ovlivněn gestací. Dále se ještě udává nahodilá mateřská úmrtnost, ta zahrnuje příčiny, které nebyly ovlivněny gestací (viz tab. 1, s. 13). Podle odhadů Světové zdravotnické organizace umře ročně na světě 500 000 žen v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím, přičemž 99 % těchto úmrtí je v rozvojových zemích. V Evropě je mateřská úmrtnost relativně nízká z důvodu vysoké úrovně zdravotní péče, ale i v důsledku velmi nízké míry porodnosti. V České republice se udává celková mateřská úmrtnost, která zahrnuje všechna úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím do 42 dnů po porodu.

Vývoj mateřské úmrtnosti v České republice Bezprostředně po II. světové válce se mateřská úmrtnost pohybovala nad 400 případů na 100 000 živě narozených dětí. V této době byly hlavními příčinami úmrtí porodnické krvácení, eklampsie, kardiovaskulární příčiny, infekce a trombembolie. Od roku 1959 byl 12

zaznamenán výrazný pokles mateřské mortality (50 případů na 100 000 živě narozených). Příčinou byl rozvoj zdravotnické péče, především zlepšování prenatální péče, přesun porodů do zdravotnických zařízení, antibiotická léčba, vznik transfuzních stanic a léčba krevními deriváty, ale i zlepšující se podmínky neodkladné péče. S tímto rozvojem se změnilo i pořadí hlavních příčin mateřských úmrtí, přesto však v popředí zůstává porodnické krvácení, trombembolie

a

kardiovaskulární

komplikace.

Zavedení

heparinové

profylaxe

u trombembolických komplikací v těhotenství v roce 1994 mělo za následek pokles této příčiny mateřského úmrtí. V dnešní době se mateřská úmrtnost pohybuje okolo 10 případů na 100 000 živě narozených, přesto však porodnické krvácení i nadále zaujímá 1. místo příčin mateřského úmrtí (viz tab. 2, s. 13). (33)(34)(35) Tab. 1: Mateřská úmrtí v ČR v letech 2002–2007 2002

2003

2004

2005

2006

2007

Celkem

Hemorhagie

2

0

3

3

6

0

14

Embolie

1

4

1

1

1

1

9

Nemoci KV

0

2

1

3

3

2

11

Jiné

0

2

3

7

2

1

15

Autonehody

1

0

3

0

1

0

5

Neznámé

0

1

0

0

3

1

5

Celkem

4

9

11

17

16

5

59

Velebil, ÚPMD Praha

Tab. 2: Příčiny mateřských úmrtí v ČR v letech 1991–2008 1991–2001

2002–2008

1.

26 (22,4 %)

Hemorrhagie

18 (23,1 %)

2.

23 (19,8 %)

Trombózy a embolie

15 (19,2 %)

3.

18 (15,5 %)

Kardiovaskulární komplikace

12 (15,4 %)

Velebil, ÚPMD Praha

Snahou všech porodníků, ale i lékařů oborů, se kterými je porodnictví v úzké spolupráci, je takovýmto komplikacím předcházet. Proto se v roce 2008 sešli odborníci všech zainteresovaných oborů – porodníci, anesteziologové a hematologové a vypracovali doporučený postup řešení závažného peripartálního krvácení (viz příloha 1, s. 79), se kterým musí být všichni na porodních sálech seznámeni a měl by tam být k dispozici. Jsou vypracovány letáky a plakáty, které by měly být vyvěšeny na porodních sálech, tudíž neustále na očích. 13

2

PERIPARTÁLNÍ KRVÁCENÍ „Jednou z hlavních příčin úmrtí rodiček je vykrvácení, a to jak ve vyspělých,

tak i rozvojových zemích. Celosvětově je peripartální krvácení druhou nejčastější příčinou smrti v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Ve vyspělých zemích je poporodní krvácení nejčastější příčinou úmrtí rodiček v souvislosti s porodem. V České republice zemře z tohoto důvodu každoročně 10 – 15 žen a desetkrát více žen je krvácením ohroženo na životě a mnohdy si odnáší z této komplikace doživotní následky.“ (31, s. 16)

2.1 Rozdělení peripartálního krvácení 2.1.1 Předporodní krvácení Jedná se o krvácení z pohlavního ústrojí, vzácně z fetoplacentární jednotky po 24. týdnu gravidity až do porodu plodu. Příčinou tohoto krvácení bývá placenta praevia, předčasné odlučování lůžka, vzácně mohou krvácení způsobovat vasa praevia, která vedou ke ztrátě krve plodu. Výjimečně může být krvácení před porodem způsobeno rupturou jater. (37)

2.1.2 Krvácení během porodu Krvácení během porodu je spojeno s císařským řezem a se závažnou komplikací během porodu, kterou je ruptura dělohy.

2.1.3 Poporodní krvácení Můžeme rozdělit na:  časné – objevuje se do 24 hodin po porodu,  pozdní – objevuje se 24 hodin po porodu a až do konce šestinedělí. „Poporodní krvácení je definováno jako krevní ztráta, která nemůže být kompenzována fyziologickými mechanismy.“ (5, s. 43) 14

Podle konsensu deseti odborných společností je peripartální život ohrožující krvácení definováno jako rychle narůstající krevní ztráta, která je klinicky odhadnuta na 1500 ml a více, a která je spojena s rozvojem klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze. (7)

Příčinou tohoto krvácení nejčastěji bývají:  poruchy kontraktility dělohy (hypotonie nebo atonie),  retence části placenty, plodových obalů a koagul,  poranění dělohy nebo porodních cest,  primární nebo sekundární poruchy koagulace. (37)

2.2 Příčiny krvácení před porodem 2.2.1 Abrupce placenty Abrupce placenty znamená její odlučování od děložní stěny ještě před porodem. Tím je znemožněna retrakce děložní svaloviny. Jde o mechanismus, který uzavírá otevřené cévy po porodu, retrakce omezuje krvácení z dělohy. Při odloučení placenty před porodem je tento mechanismus znemožněn vytvořením retroplacentárního hematomu a tím k postupné ztrátě funkce placenty. Abrupce placenty je nepředvídatelný jev, jehož primární příčinu většinou neznáme. Ohroženy jsou ženy s hypertenzí, preeclampsií, diabetem, placentární insuficiencí, krátkým pupečníkem,

děložními

anomáliemi

a/nebo

s abúzem

kokainu.

Často

také

bývá

diagnostikována po traumatech. Vysoce rizikové jsou ženy s abrupcí placenty v anamnéze. (27)(37) Klinicky se abrupce projeví krvácením, jehož intenzita však nemusí být úměrná skutečnému rozsahu retroplacentárního hematomu, dále pak bolestí, zvýšenou kontrakcí a hypoxií plodu. Podle klinických příznaků a rozsahu odloučení placenty můžeme rozlišit 3 stupně předčasného odlučování placenty. I. stupeň – je odloučena méně než 1/3 placenty, objevuje se krvácení, není výrazná tetanie a také nebývá distres plodu. 15

II. stupeň – je odloučena 1/3 – 2/3 placenty, může být zjevné zevní nebo skryté krvácení, je výrazná tetanie a bolestivost a také těžký distres plodu. III. stupeň – znamená odloučení více než 2/3 placenty, které je spojeno se zevním nebo skrytým krvácením, výraznou bolestivostí a kontrakcemi dělohy. Často dochází k rozvoji hemoragického šoku u matky a rozvoji diseminované intravaskulární koagulaci (DIC), u plodu hrozí riziko jeho odumření. U závažných forem abrupce se může hematom šířit do děložní stěny a způsobit tak stav zvaný Couvelairova děloha – má purpurově červenou barvu a na povrchu je mramorovaná se subserózními hematomy. Vzhledem k ohrožení matky i plodu je nutné těhotenství ukončit císařským řezem. V těhotenství je možno pokračovat v případě I. stupně abrupce, pokud není ohrožena matka ani plod. Při porodu však musí být kontinuálně monitorována a sledována. (30)(37)

2.2.2 Placenta praevia Placenta praevia, neboli vcestné lůžko, znamená inzerci placenty v dolním děložním segmentu. Příčina jejího vzniku není přesně známá, ale velkou roli hraje poškození endometria záněty, dále pak kyretáže nebo vrozené vývojové vady dělohy. Podle rozsahu překrytí vnitřní branky můžeme rozlišit:  insertio placentae profunda (hluboko nasedající lůžko) – placenta je v dolním segmentu děložním, ale nedosahuje okraje vnitřní branky,  placenta praevia marginalis – placenta dosahuje k vnitřní brance, ale nepřekrývá ji,  placenta praevia partialis – placenta překrývá část vnitřní branky,  placenta praevia centralis (totalis) – placenta překrývá celou vnitřní branku. Klinicky se tento stav může projevovat krvácením různé intenzity kdykoli během těhotenství, nejčastěji ve III. trimestru. Je též spojena s rizikem pro matku i plod. Při jejím odlučování dochází k silnému krvácení z důvodu nedostatečné kontrakce dolního segmentu děložního. Také často mívá abnormální implantace placenty vliv na patologické uložení plodu, např. příčná poloha. Placenta praevia centralis a partialis jsou indikací k primárnímu císařskému řezu, který bývá ztížen inzercí placenty v místě otevření dělohy. Placenta praevia marginalis však může být, za příznivých okolností, během porodu komprimována hlavičkou plodu a tím

16

zatamponováno krvácení. Je však nutná kontinuální monitorace plodu a sledování rodičky. (30)(37)

2.2.3 Vasa praevia Jedná se o krvácení z vcestných cév, které probíhají plodovými obaly.

Krvácení

se objeví ihned po odtoku plodové vody a je spojeno s vysokou mortalitou plodu. Aby byl zachráněn, je nutný okamžitý císařský řez. (27)

2.2.4 Ruptura jater Ruptura jater může postihnout těhotné s preeclamsií nebo jinak postiženými játry. Vyskytuje se výjimečně a projeví se náhlou bolestí v epigastriu spojenou s nevolností a zvracením. Při krvácení do dutiny břišní se rychle rozvíjí hemoragický šok. V tomto případě je nutná okamžitá laparotomie. Toto krvácení je však často spojeno s vysokou mortalitou, jejíž příčinou bývá hepatální a/nebo multiorgánové selhání. (27)

2.3 Krvácení během porodu 2.3.1 Císařský řez Jedná se o nejčastější, ale zároveň nejrizikovější porodnickou operaci, v současné době se incidence císařského řezu pohybuje okolo 21 % všech porodů. (30) Indikací k této operaci je velmi mnoho, mohou být ze strany matky, plodu nebo kombinované. Plánované operace se provádí z důvodu nepoměru mezi porodními cestami a naléhající částí plodu, z důvodu patologických procesů v malé pánvi, operací v malé pánvi. Z indikace matky jsou to akutní nebo chronické stavy, kontraindikace pro použití břišního lisu, infekce, zatížená porodnická anamnéza (ztížený předchozí porod s perinatálním úmrtím plodu, masivní porodnické poranění nebo krvácení), ale i psychologická indikace. Ze strany plodu to bývají vícečetná těhotenství (trojčata, kombinace poloh u dvojčat, úmrtí jednoho plodu 17

a životaschopnost druhého, srostlice a podobně). Dále je tento výkon prováděn u neporoditelných vývojových vad plodu, patologií naléhání plodu (asynklitismus, vysoký přímý stav, naléhání hlavičky obličejem nebo čelem, příčná poloha). U polohy podélné koncem pánevním je indikací k císařskému řezu naléhání kolénky nebo nožkami a hmotnost plodu méně než 1500 g a více než 3800 g. Akutní císařský řez se nejčastěji provádí pro hypoxii plodu, dystokii, prolaps pupečníku, předčasné odlučování placenty, vcestné lůžko nebo jiné krvácení nejasné etiologie. (30) Právě akutní operace bývají více spojeny s nadměrným krvácením.

2.3.1.1 Příčiny krvácení v souvislosti s císařským řezem Krvácení z hysterotomie – větší krevní ztráta bývá u těhotných, u kterých ještě nenastoupila děložní činnost, protože dolní segment děložní není rozvinutý a ztenčený. Krvácení může být též způsobeno žilními varixy v okolí úponu pliky močového měchýře. Krvácení z poruchy retrakce myometria (hypotonie, atonie děložní) bývá způsobeno nadměrnou distenzí dělohy u vícečetných těhotenství, polyhydramniu, velkého plodu nebo u dělohy vyčerpané dlouhotrvajícími kontrakcemi. Poruchy placentace (placenta acreta, increta a perceta, nebo placenta praevia) bývají indikací k císařskému řezu a dá se proto vždy očekávat nadměrné krvácení. Operační trauma bývá další příčinou krvácení u císařského řezu. Jedná se o rupturu dělohy, která navíc může být komplikovaná poraněním hlavního cévního systému dělohy (arteria uterina). Poruchy koagulace bývají často spojeny s nadměrným krvácením, ať už jde o poruchy vrozené (primární) nebo sekundární – DIC. (12)(30)

2.3.2 Ruptura dělohy „Trhlina těla děložního (ruptura corpus uteri) je porušení celistvosti stěny děložní v oblasti těla děložního nebo v dolním segmentu. Může vzniknout v průběhu těhotenství nebo za porodu.“ (30, s. 297) Příčinou ruptury v těhotenství bývá nejčastěji úraz. Dále pak může vznikat v predilekčních místech, jsou to jizvy po operacích jako například císařský řez, myomectomie 18

nebo nešetrná kyretáž. Vzniká též při nedostatečnosti svaloviny děložní při vývojových vadách nebo poškozením děložní stěny zánětem. Většina ruptur však vzniká při porodu v důsledku zvýšeného intrauterinního tlaku za kontrakcí. Příčinou bývá kefalopelvický nepoměr, zúžená pánev nebo vcestný myom. Vliv na vznik ruptury mívá lokalizace placenty v místě jizvy a prorůstání choriových klků do hlubších vrstev stěny děložní. Ruptura bývá nejčastěji lokalizována v dolním děložním segmentu, který je při porodu roztažený a ztenčený. Samovolná ruptura nastává u dobře se kontrahující dělohy. Kontrakční činnost se stupňuje, kontrakce jsou bolestivé a nutí rodičku tlačit. Na břiše bývá vidět Bandlova rýha, což je hranice mezi dilatovaným dolním segmentem a svalovinou těla děložního. U hrozící ruptury děložní jsou přítomny příznaky intrauterinní tísně plodu, což je dáno nedostatkem kyslíku při sníženém průtoku krve placentou při nadměrné děložní činnosti. Vznik ruptury se projeví náhlou bolestí břicha, po které ustane děložní činnost. Následně začne krvácení do dutiny břišní a rozvíjí se hemoragický a traumatický šok, zrychluje se puls, klesá krevní tlak, rodička je neklidná a pociťuje úzkost, má lapavé dýchání. Pokud se plod dostane do dutiny břišní, lze jej přes břišní stěnu nahmatat. Terapií je rychlý císařský řez, prognóza je závislá na rychlosti rozpoznání ruptury, operace a vybavení plodu. Sutura takovéto ruptury ve většině případů není možná, takže se následně provádí supravaginální amputace dělohy. (30)

2.4 Krvácení po porodu „Pod tímto pojmem jsou zahrnuta všechna krvácení na konci III. doby porodní, která přecházejí časově do poporodního období, do 24 hodin po porodu.“ (37, s. 311) Existují čtyři hlavní příčiny poporodního krvácení:  poranění porodních cest,  děložní atonie,  patologie lůžka,  poruchy koagulace.

19

2.4.1 Krvácení z poranění porodních cest Poranění porodních cest se mohou vyskytnout v průběhu celého porodního kanálu, na vnitřních i zevních rodidlech, ale i na přilehlých orgánech (močový měchýř, konečník, pánevní pletenec). Nesprávně ošetřená poranění mohou být příčinou velkých krevních ztrát a také pozdějších anatomických a funkčních poruch.

2.4.1.1 Poranění hráze Trhliny hráze jsou nejběžnějším poraněním při porodu. Mohou být od malých slizničních oděrek až po trhliny, které se šíří do přilehlých částí pochvy, do dna pánevního i konečníku. Příčinou bývá nepoddajnost hráze u primipar, jizvy po předchozím porodu, anatomicky vysoká hráz, velký plod, deflekční polohy plodu, překotný porod a nedostatečně chráněná hráz při porodu. Podle rozsahu poranění anatomických struktur hráze, dělíme trhliny do tří stupňů: I. stupeň poranění postihuje kůži hráze a pochvu, II. stupeň postihuje kůži, podkoží a svalstvo perinea a ve větším rozsahu sliznici a podslizniční vazivo pochvy, III. stupeň je rozsáhlá trhlina s poškozením zevního svěrače konečníku, může být inkompletní (roztržený je pouze svěrač), nebo kompletní, kdy je roztržena i stěna střeva. Terapie spočívá v chirurgickém ošetření, důležitá je však prevence – správné vedení porodu a chránění hráze. (30)(37)

2.4.1.2 Poranění pochvy Vznikají současně s trhlinami hráze a hrdla děložního a jsou nejčastěji lokalizovány v postranních klenbách. Někdy též může dojít k roztržení pochvy v celé její délce, aniž by byla porušena sliznice, pod ní se hromadí krev a vzniká tak hematom pochvy. Vzácně též může dojít k odtržení pochvy od čípku v celém obvodu, což může být způsobeno dlouhotrvající kontrakcí děložní při porodních překážkách nebo operačními

20

výkony, jako je klešťový porod, obraty plodu, vybavení ruček. Je to těžká komplikace spojená s krvácením a šokovým stavem. Terapie je opět chirurgická, každá trhlina se musí zašít a krvácející cévy podvázat. Pokud je přítomen hematom, musí se provést incize, vyprázdnit hematom a podvázat krvácející cévy. (30)(37)

2.4.1.3 Poranění hrdla děložního Téměř u každého porodu vznikají povrchní trhliny zanikající branky, ty se však dobře hojí a nezanechávají žádné následky. Větší trhliny se mohou šířit do kleneb poševních, nejčastěji vznikají trhliny po stranách hrdla děložního a mohou dosahovat až k dolnímu děložnímu segmentu. Následně může vznikat hematom, který ohrožuje rodičku krvácením a vznikem sekundární infekce. Léčbou je sutura každé trhliny větší než 1 cm. Trhlina, která není ošetřená nebo je ošetřená špatně, způsobuje deformitu čípku. Tato poškození pak mohou mít za následek sekundární sterilitu, předčasné porody nebo potraty pro insuficienci hrdla děložního. (30)

2.4.2 Krvácení z hypotonie a atonie dělohy Jde o poruchu kontraktility dělohy a tvoří asi 80 % všech případů krvácení po porodu. Příčinou této poruchy bývá protrahovaný porod, překotný porod, polyhydramnion, vícečetné těhotenství, vrozené děložní anomálie, uterus myomatosus, poruchy odlučování placenty, jizvy na děloze, celková anestezie nebo předávkování tokolytiky. Fyziologicky po odloučení placenty následuje retrakce dělohy s následnou ligaturou uteroplacentárních cév. Při nedostatečné retrakci však dochází ke zvýšenému krvácení z otevřených cév, děložní stěna je chabá a při zatlačení rukou na fundus děložní se přechodně stáhne a vyteče z ní velké množství krve. Krevní ztráta je odhadována na 500 – 1500 ml. Po přerušení kontrakce děloha opět změkne a zvětší se. Krevní ztráta ohrožuje rodičku vznikem hemoragického šoku s rozvojem DIC. Terapie spočívá v posílení fyziologického mechanismu retrakce dělohy. (27)(30)(37)

21

2.4.2.1 Děložní inverze „Děložní inverze je akutní stav spojený s atonií a krvácením, kdy po porodu placenty dochází k vchlípení stěny děložní do dutiny děložní a může dojít až k převrácení dělohy naruby a k jejímu výhřezu před rodidla“ (30, s. 300), což může nepříznivě ovlivnit schopnost dělohy uzavřít cévy v placentárním lůžku. Podle stupně inverze můžeme rozlišit:  depresio fundi uteri (snížení děložního dna) – vchlípení fundu děložního do dutiny děložní,  inversio uteri incompleta – děložní dno dosahuje po vnitřní branku,  inversio uteri completa – dno děložní už prochází vnitřní brankou, děloha i s hrdlem je obrácená naruby a nachází se v pochvě,  prolapsus uteri inversi – celá děloha, převrácená naruby, je vyhřezlá před zevní rodidla. Příčinou děložní inverze je buď tlak shora na fundus děložní, nebo tah za pupečník. Léčba spočívá v repozici a aplikaci uterotonik. Repozice se provádí v celkové anestezii a měla by být provedne co nejdříve po inverzi, protože později dochází k otoku těla děložního a konstrikci vnitřní branky. Pokud není možno dělohu reponovat, přistupuje se k repozici operační, v některých případech je však nutné provést hysterektomii. (30)(37)

2.4.3 Patologie placenty Abnormální adheze placenty bývá také zdrojem masivního peripartálního krvácení. Placenta se neodlučuje od deciduy ani přes vydatné kontrakce. Pokud však dojde k odloučení její části, nastává krvácení. Podle stupně adherování placenty k děložní svalovině rozlišujeme:  placenta adherens – klky prorůstají do decidua bazalis, septa jsou z pevnějšího vaziva a zaujímají větší plochu. Odlučování děložními kontrakcemi bývá obtížné, ale lze ji snadno odloučit a vybavit manuálně,  placenta accreta – je charakterizována prorůstáním a pevné adhezi klků do decidua bazalis, 22

 placenta increta – představuje plnou invazi klků do děložní svaloviny,  placenta perceta – v tomto případě prorůstají klky celou tloušťkou děložní stěny a v krajním případě je možná i invaze do okolních orgánů. Příčinou těchto patologických stavů bývají operační výkony na děloze, jako je myomectomie nebo císařský řez, dále to mohou být prodělané záněty dělohy, kyretáže, či ablace endometria, ale udává se i placenta praevia v anamnéze. Řešením takových situací je císařský řez, který v případě placenta increta a percreta může být spojen s hysterektomií. Důležitá je však prevence a včasná diagnostika při podezření na abnormální adhezi placenty. Mezi běžné diagnostické metody patří ultrazvukové vyšetření a/nebo magnetická rezonance. (30)(32)(37)

2.4.4 Poruchy koagulace Poruchy koagulace mohou ovlivnit zvýšený výskyt poporodního krvácení. Vrozené poruchy koagulace:  von Willebrantova choroba,  hemofilie. Získané poruchy koagulace:  DIC,  HELLP syndrom.

2.4.4.1 Von Willebrantova choroba Toto autozomálně dědičné onemocnění se vyskytuje častěji u žen. Jedná se o deficit plasmatického glykoproteinu – von Willebrantova faktoru, který zajišťuje adhezi trombocytů na místo poškození cévy a stabilizuje hladinu koagulačního faktoru VIII. Klinicky se toto onemocnění projevuje krvácivými stavy různého stupně. Nejčastěji je to krvácení do sliznic a menometrorhagie, dalšími projevy jsou epistaxe, krvácení po extrakci zubů a protrahované poúrazové krvácení. (3)

23

2.4.4.2 Hemofilie A a B Jedná se o recesivně dědičné onemocnění vázané na X chromozom, projevující se krvácivými stavy, jejichž příčinou je deficit koagulačního faktoru VIII u hemofilie A, nebo faktoru IX u hemofilie B. Onemocnění postihuje téměř vždy jen muže (raritně je popsán i výskyt u žen), ženy jsou přenašečky, ale i přes to jsou rizikové při vzniku poporodního krvácení. Hlavním projevem tohoto onemocnění je krvácení do kloubů a svalů. Nejčastěji postihuje kolení a loketní klouby, kde opakované krvácení vede k destrukci synovie, chrupavek a kostí, a tím k jejich ireverzibilnímu poškození. U těžkých forem hemofilie je časté i krvácení do urogenitálního traktu, projevující se hematurií a/nebo krvácení do gastrointestinálního traktu. Dalším projevem těžkých forem hemofilie může být život ohrožující krvácení do CNS. Léčba spočívá v intravenózní substituci chybějícího koagulačního faktoru už při prvních známkách krvácení. (3)(4)

2.4.4.3 Diseminovaná intravaskulární koagulace „Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) je získaným syndromem komplexní poruchy krevního srážení provázejícím vždy druhotně jiné základní onemocnění či jiný patologický stav“ (28, s. 21). Jedná se tedy o získaný rozvrat hemokoagulační rovnováhy charakteristický nekontrolovanou trombinovou aktivitou a dysregulací plasminové aktivity, při níž dochází k systémovému porušení endotelu, trombocytů a k rozvratu v plasmatickém koagulačním

systému.

Výsledkem

rozvratu

je

pak

hyper

nebo

hypofibrinolýza

s trombotickými nebo hemoragickými příznaky, které vedou k multiorgánové dysfunkci. Příčinou DIC v porodnictví mohou být preeslampsie, sepse, embolie plodovou vodou, syndrom mrtvého plodu, abrupce placenty, či poporodní krvácení.

Systém krevního srážení Je pro život nezbytný a důležitý pro integritu oběhového systému. Hemostáza je souhra buněčných i plasmatických faktorů, které jsou přítomny v krvi a cévní stěně. Je aktivována při cévním poškození a jejím cílem je zabránit krevním ztrátám při poranění a současně udržet tekutost krve v neporušeném cévním řečišti. Na tomto se podílí řada kontrolních mechanismů, 24

při jejichž selhání vznikají život ohrožující situace, kdy dochází k vychýlení prokoagulačních a antikoagulačních sil s následkem vzniku trombózy v neporušených cévách, profuzního krvácení a rozvoje DIC.

Proces koagulace Neporušená endoteliální výstelka cév je nesmáčivá, při jejím poškození dojde k odhalení smáčivé subendoteliální plochy, která obsahuje bílkoviny navozující krevní srážení a nastává adhezivní reakce. Primární hemostáza je tak způsobena tvorbou primární zátky, která je tvořena agregátem krevních destiček, koagulační kaskáda je dále aktivována komplexem tkáňový faktor a faktor VIIa. Cílem této enzymatické reakce je tvorba fibrinového vlákna, to vzniká štěpením fibrinogenu trombinem (sekundární hemostáza). Primární koagulum je zpevněno fibrinovými vlákny a vzniká tak koagulum definitivní. Dalším důležitým krokem procesu koagulace je fibrinolýza, kdy začne působit aktivátor plasminogenu a přeměňuje jej na plasmin, který zajišťuje štěpení fibrinu i fibrinogenu na jejich degradační produkty. Konečným produktem fibrinolýzy jsou D-dimery.

DIC Při této získané koagulopatii dochází k systémové aktivaci krevního srážení charakterizované nerovnováhou mezi protrombotickými a antitrombotickými aktivitami. Projevuje se to nekontrolovanou aktivací trombinu, jejímž spouštěčem je tkáňový faktor, která spouští intravaskulární koagulaci. Výsledkem je pak protrombotický stav, který může skončit až syndromem multiorgánové dysfunkce při orgánové hypoperfuzi. V důsledku zvýšené koagulační aktivity dochází i ke zvýšení aktivace fibrinolýzy, přičemž dochází k postupnému selhání hemostázy a nastává neztišitelné krvácení z drobných traumat.

Koagulační parametry Protrombinový čas PT, informuje o zevním koagulačním systému, faktory II, V, VII, X, a fibrinogen. Jeho prodloužení ukazuje na nedostatek některých faktorů, nedostatek vitamínu K nebo léčbu kumarinovými preparáty. Aktivovaný parciální tromboplastinový čas aPTT informuje o vnitřním koagulačním systému, faktory VII, VIII, IX, XI, je prodloužen při nedostatku těchto faktorů a při léčbě heparinem. 25

Trombinový čas TT postihuje fázi štěpení fibrinogenu fibrinem, je prodloužen u poruch fibrinogenu, léčby heparinem a u hypoalbuminemie. Fibrinogen je základní koagulační substrát. D-dimery jsou štěpné produkty fibrinu, vznikají působením plasminu na fibrinové koagulum, jejich zvýšená hladina ukazuje na aktivaci fibrinolýzy a signalizuje přítomnost trombů v cévním systému – DIC, trombembolická nemoc, plicní embolie. Fibrinové degradační produkty FDP signalizují zvýšenou aktivitu fibrinolýzy. Euglobulinová aktivita zjišťuje aktivitu fibrinolýzy, je to doba degradace nově vytvořeného fibrinového koagula, udává se v minutách, normální hodnota je 240 min, zkrácené hodnoty jsou patologické. Etanol-gelifikační test prokazuje fibrinové monomery, je pozitivní při DIC. Z dalších specializovaných vyšetření se stanovují hladiny koagulačních faktorů, fibrinolytického systému, hladiny inhibitorů srážení – AT III, proteiny C a S, adhezivita a agregace trombocytů.

Léčba DIC Zásadou léčby je odstranění příčiny, která krvácení vyvolala, dále regulovat trombinovou aktivitu a udržet homeostázu koagulačního systému. (3)(12)(19)(28)(31)

2.4.4.4 HELLP syndrom Hemolýza, EL – elevace jaterních enzymů v séru, LP – pokles počtu trombocytů jsou závažnou komplikací těhotenství. HELLP syndrom často provází těžkou formu preeclampsie, ale může se vyskytovat i jako samostatná jednotka. Objevuje se na konci II. trimestru a ve III. trimestru gravidity, ale jeho příznaky se mohou rozvinout i po porodu. Ohroženy bývají těhotné s chronickým onemocněním ledvin a jater, diabetičky, hypertoničky a ženy s autoimunitními nemocemi. Podstatou tohoto syndromu je poškození endotelu cévní stěny, jehož příčina není přesně známa. Existuje několik hypotéz, jedna z nich předpokládá, že endotel je poškozen kontaktem s aktivovanými krevními destičkami. Aktivovaný systém vede k vychytávání fibrinogenu

26

a jeho přeměně na fibrin, následně dochází i ke spasmu cév, což vede k lokálním hemoragiím. Postiženy bývají parenchymatózní orgány – játra, ledviny a plíce, ale i placenta a mozek. Za hlavní varovný příznak HELLP syndromu je považována bolest v pravém epigastriu v kombinaci s bolestí v pravé podklíčkové krajině, bolest bývá provázena nauseou a případně i zvracením. Mohou se též vyskytnout bolesti hlavy, únava a malátnost, hypertenze, proteinurie a hmotnostní přírůstek s edémy. Asi u 50 % případů však nejsou přítomny žádné varovné příznaky a HELLP syndrom je zjištěn pouze laboratorně.

Základní laboratorní vyšetření Krevní

obraz

–

anemie

(z

důvodu

hemolýzy),

pokles

počtu

trombocytů

(pod 100 000 / mm³). Krevní sérum – vzestup LDH, AST, ALT, bilirubinu a hladiny kyseliny močové. Jako doplňkové vyšetření – kreatinin, urea a celková bílkovina. Hemokoagulační vyšetření – u mírných forem nebývají odchylky od normálu, ale u plně rozvinuté formy HELLP syndromu mohou nastat poruchy koagulace ve smyslu rozvíjejícího se DIC.

Léčba Jedinou bezpečnou léčbou pro matku a většinou i pro plod je ukončení těhotenství nejčastěji císařským řezem. U lehčích forem je možné se pokusit o konzervativní léčbu za pečlivé monitorace stavu rodičky i plodu.

Komplikace Nejzávažnější komplikací HELLP syndromu je DIC, abrupce placenty, selhání ledvin, plicní edém, edém mozku, ascites a ruptura subkapsulárního hematomu. Pro plod je to růstová retardace a hypoxie. (2)(12)

27

2.5 Změny krevního systému v těhotenství „V průběhu těhotenství nastává řada anatomických, fyziologických a biochemických změn, které jsou výrazem adaptace ženského organismu na přítomnost a růst embrya a později plodu.“ (37, s. 61) Současně slouží jako ochrana před potencionálním poškozením ženy v průběhu těhotenství a porodu.

2.5.1 Objem plasmy Objem plasmy se zvětšuje o 1000 – 1500 ml. Zvýšený objem plasmy je nutný při zvýšeném průtoku krve orgány, jako je děloha, ledviny, kůže a prsy a také pro kompenzaci krevních ztrát během porodu. Při spontánním porodu se krevní ztráta odhaduje na 300 – 500 ml, při císařském řezu asi 700 – 1000 ml. (30)(37)

2.5.2 Erytrocyty V těhotenství dochází ke zrychlené produkci erytrocytů, jejich počet se zvyšuje asi o 25 %. Produkce erytrocytů závisí na množství volného železa, které je nutné dodávat v potravě. Počet erytrocytů klesá z hodnoty 4,5 x 10¹²/l na hodnoty 3,7 x 10¹²/l, jako následek fyziologické hemodiluce

a vzniká tak těhotenská pseudoanemie, důsledkem této

pseudoanemie je i pokles koncentrace hemoglobinu ze 137 – 140 g/l na 110 – 120 g/l a hematokritu z hodnot okolo 0,40 na 0,33 – 0,35 (hodnoty jsou před těhotenstvím a na konci gravidity). Pokles erytrocytů je nejvýraznější ve 30. týdnu gravidity, kdy dochází k rychlému nárůstu krevního objemu. Poté se již jejich počet nemění, nebo nepatrně stoupá. (30)(37)

2.5.3 Leukocyty V těhotenství dochází ke zvýšené produkci leukocytů, průměrné hodnoty jsou kolem 12 x 10⁹/l. K výraznému zvýšení dochází v průběhu porodu a v časném poporodním období, kdy hodnoty dosahují až 25 – 30 x 10⁹/l. (30)(37) 28

2.5.4 Trombocyty Počet trombocytů se v průběhu těhotenství nemění, případně může nepatrně klesat. (30)(37)

2.5.5 Srážlivost krve Děj, který v organismu udržuje rovnováhu mezi srážlivostí krve a tvorbou koagul, se nazývá hemostáza. Udržuje krev v tekutém stavu a současně zabraňuje vykrvácení při poranění. Jde o komplexní děj, na kterém se podílí všechny buněčné a plasmatické faktory, které se nacházejí v krvi a cévní stěně. Aby byl systém komplexní, je řízen společně s dalšími kontrolními

mechanismy,

které

umožňují

udržovat

rovnováhu

mezi

krvácením

(hypokoagulací) a zvýšeným srážením (hyperkoagulací). Selháním kontrolních mechanismů, následkem krvácení nebo trombózy, se objeví život ohrožující situace, kdy se vychýlí rovnováha prokoagulačních a antikoagulačních sil. Při poškození endotelu (mechanicky, chemicky, biologicky) se nastartuje proces koagulace – srážení krve. K zástavě krvácení dochází v důsledku tvorby primární zátky, kterou tvoří krevní destičky. Koagulační kaskádu aktivuje tkáňový faktor VIIa. Cílem řady enzymatických reakcí je štěpení rozpustného fibrinogenu trombinem na nerozpustný fibrin. Fibrinová vlákna zpevní primární krevní sraženinu a vytvoří se definitivní koagulum. Další důležitou roli v procesu hojení má fibrinolýza, což je proces rozpouštění krevní sraženiny po té, kdy splnila hemostatickou funkci. Dochází k odstranění usazeniny enzymatickým štěpením fibrinu aktivovaným plazminem na degradační produkty. V těhotenství je pro většinu žen vyšší riziko krvácení a trombózy, protože vlivem hormonálních změn dochází ke zvýšení hladin většiny koagulačních faktorů a jejich inhibitorů, tím je fyziologicky hemokoagulační rovnováha posunuta k hyperkoagulaci. „Předpokládá se, že tímto způsobem organismus udržuje integritu placenty“ (28, s. 42). (3)(28)(37)

29

3

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ

Život ohrožující krvácení (ŽOK) je definováno jako: 1. ztráta jednoho celého krevního objemu během 24 hodin, 2. ztráta 50 % krevního objemu během 3 hodin, 3. krevní ztráta narůstající rychlostí 150 ml/h. „Za závažnou krevní ztrátu, která může ohrozit rodičku na životě, se považuje akutní krevní ztráta 1500 ml a více.“ (26, s. 112) V porodnictví je krevní ztráta prudká, velká a náhlá, takže představuje velké riziko rozvoje hemoragického šoku. Další nebezpečí znamená možnost skrytého krvácení do malé pánve a vysoko do retroperitonea. Asi 30 % případů masivního krvácení je možno odhadovat z anamnézy rodičky a/nebo průběhu porodu, zbylé případy však bývají zcela nečekané. Hodnocení krvácení může být někdy hodně obtížné. Mnohdy záleží na tom, jakou rychlostí krevní ztráta postupuje, závažná je velká krevní ztráta během krátkého časového intervalu. Také tolerance lidského organismu vůči krevním ztrátám bývá různá. Některý dokáže ztrátu kompenzovat, pro jiný nastávají závažná komplikace ve smyslu ischemie tkání. Těhotná žena je na určitou krevní ztrátu připravena zvýšením cirkulujícího krevního objemu během těhotenství. U mnoha těhotných proto nedochází ke změnám krevního tlaku při masivním krvácení. Při hodnocení krevních ztrát se tedy posuzuje celkový stav rodičky, náplň kapilár, hodnota hematokritu a diuréza. (4)(7)(26)

3.1 Hemoragický šok Nejčastější příčinou mateřské mortality je vykrvácení. Organismus ženy prochází během těhotenství řadou fyziologických změn, takže je schopen tolerovat během porodu určitou krevní ztrátu, ta se pohybuje okolo 1000 ml. Pokud však krevní ztráta přesáhne tuto hranici, dochází v mateřském organismu k poruše hemodynamiky, ve tkáních dochází k hypoperfuzi, klesá minutový objem a kyslíkový deficit v tkáních způsobí poruchy mikrocirkulace, nastává šokový stav. (16) 30

Klinicky rozeznáváme tři stadia hemoragického šoku: V I. stadiu krevní ztráta činí 500 – 1200 ml a zdravý organismus je schopen ji kompenzovat. Sníží se minutový srdeční objem, do oběhu se vyplavují katecholaminy, ty způsobují vazokonstrici periferních arterií a tachykardii, krevní objem je kompenzován přesunem tekutiny z tkání a nastává centralizace krevního oběhu – sníží se průtok krve podkožím, kosterním svalstvem a ledvinami. Rodička je bledá, spavá, může být neklidná, má tachykardii a může být snížen systolický tlak. Ve II. stadiu je krevní ztráta 1200 – 1800 ml a snížený průtok krve postihuje životně důležité orgány, jako jsou játra a ledviny. To se projeví oligurií a anurií se selháním funkce ledvin. Dochází též ke snížení systolického tlaku a puls je zrychlený a nitkovitý. Při dobrém terapeutickém postupu může být tento stav ještě reverzibilní. Pokud se tak nestane, nastává III. stadium, které je obvykle ireverzibilní. Stoupá kyslíkový dluh a anaerobní glykolýza způsobuje rozvoj metabolické acidózy. Stagnuje mikrocirkulace, což způsobuje vznik edémů. Nedostatečnou perfuzí dochází k ireverzibilnímu poškození životně důležitých orgánů – CNS, myokard, ledviny. Hodnoty TK klesají a jsou neměřitelné, je výrazná tachykardie a anurie. Pacientka upadá do bezvědomí a umírá. (16)(20)

Léčba hemoragického šoku Musí být rychlá a cílená a vždy je nutná spolupráce porodníka s erudovaným anesteziologem. „Cílem léčby šokového stavu jakékoli etiologie je obnovení dodávky kyslíku tkáním a současně odstranění příčiny šoku. Základem terapie masivního krvácení je co nejrychlejší korekce primárního problému a podpůrná terapie. Znamená to zajistit adekvátní ventilaci a oxygenaci, ozřejmit a ošetřit zdroje krvácení a především urychleně doplnit intravaskulární objem.“(16) Mezi všeobecné terapeutické zásady patří:  zajištění dostatečného žilního přístupu, minimálně 2 kanyly, případně zajištění centrálního žilního vstupu katetrizací véna subclavia,  odstranit co nejdříve příčinu, která krvácení vyvolala a zastavit krvácení,  aplikace kyslíku, případně intubace,  zavedení permanentního katetru a měření diurézy,  Trendelemburgova poloha k dekompresi dolní duté žíly a ke zvýšení krevního návratu, 31

 udržování stabilní teploty,  kontinuální monitorace TK, pulsu, dechu, saturace kyslíkem, EKG,  příprava ke kardiopulmonální resuscitaci. Léčba krevní ztráty spočívá v doplnění cirkulujícího objemu, musí proběhnout velmi rychle (během minut), aby se snížilo riziko poškození orgánů hypoperfuzí. Podávají se krystaloidy, koloidy a krevní deriváty. Z krystaloidů je nejvhodnější Ringer – laktát, laktát je metabolizován na bikarbonát, čímž přispívá k neutralizaci acidózy. Fyziologický roztok se nepoužívá, protože může způsobit hyperchloremickou acidózu. Pokud by se měla krevní ztráta kompenzovat pouze podáváním krystaloidů, musí se podat 3 až 4 násobek krevní ztráty, aby se udržela intravaskulární náplň, protože krystaloidy volně prochází stěnou kapilár, takže poměrně rychle přechází do extravaskulárního prostoru, což zvyšuje riziko vzniku edémů. Používají se tedy v počáteční fázi léčby šoku a pak by mělo následovat podání koloidů. Koloidní roztoky zvyšují intravaskulární náplň rychleji, vydrží v oběhu déle a je jich potřeba menší množství než krystaloidů. Jejich nevýhodou však je, že při větším množství mohou

způsobit

koagulopatii.

Z koloidních

roztoků

se

nejčastěji

používají

tzv. plasmaexpandery – například Volulyte 6 %, Tetraspan 6 % a 10 %, Gelaspan 4 % . Přirozeným koloidním roztokem je čerstvá zmražená lidská plasma, která kromě zvýšení cirkulujícího objemu zlepšuje i nedostatek koagulačních parametrů. K dosažení přijatelných hladin hemoglobinu při masivním krvácení, pro obnovení a udržení transportní kapacity krve pro kyslík, se podává transfúze erytrocytární masy. Podává se stejnoskupinová krev s provedením laboratorního křížového pokusu a orientační zkoušky těsně před podáním. Každá těhotná musí mít vyšetřenou krevní skupinu a originální doklad tohoto vyšetření má v těhotenské průkazce. V případě extrémní krevní ztráty a nutnosti akutního podání se používá krev skupiny 0 Rh negativní. (12)(16)(20)(30)

32

4

ŘEŠENÍ PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ Při řešení ŽOK je nutný koordinovaný a logický postup. Pro úspěšnost a efektivitu

léčby je potřeba, aby každý člen týmu věděl, co má dělat. Jednotlivé kroky řídí vždy pouze jeden pracovník, obvykle to bývá vedoucí porodního sálu a/nebo vedoucí směny. Čím více koordinátorů, tím větší chaos a panika. Každé gynekologicko-porodnické pracoviště musí mít k dispozici vypracovaný krizový plán pro řešení ŽOK, který vymezuje role jednotlivých členů týmu (nelékařský personál, porodník, anesteziolog, hematolog) a určuje minimální rozsah vybavení pracoviště pro zajištění péče o pacientky s ŽOK. Nezbytné je důkladné vedení zdravotnické dokumentace, kde jsou záznamy o všech léčebných úkonech, podaných lécích a přípravcích s přesnými časovými údaji. Velmi důležitá je kontrola krevní ztráty a její zaznamenávání do dokumentace. V praxi často nebývá krevní ztráta u porodu měřena, takže dochází k jejímu podhodnocování. Správně odhadnout krevní ztrátu vyžaduje zkušenost, ale je to pořád jen odhad a ten nikdy není objektivní. Řešením je vážení tamponů, vložek a ostatního materiálu nasáklého krví. Problémy však nastávají i u císařských řezů, kde je možné krev odsávat, tudíž měřit, ale i zde je spousta roušek a tamponů nasáklých krví a z vlastní zkušenosti vím, že lékaři mají spíše tendence krevní ztráty podhodnocovat. Proč? Náhle vzniklý akutní stav také vyžaduje, aby byla pacientka, případně její rodina vhodným způsobem informována o všech postupech. (4)(10)(14)(26)

4.1 Diagnosticko – léčebný postup Základem úspěšné léčby je rychlé stanovení diagnózy. Nejdříve je nutná lokalizace zdroje krvácení (vyšetřením v zrcadlech, palpačním bimanuálním vyšetřením a vyšetření ultrazvukem). Dalším krokem je zhodnocení a zajištění základních životních funkcí a jejich monitorace. Cílem léčby je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze a souběžně urychlené odstraňování příčin krvácení. Další součástí terapie je náhrada cirkulujícího objemu, podpora orgánových funkcí a podpora koagulace.

33

Při léčebných postupech se upřednostňuje klinický stav pacientky před laboratorními nálezy. Snahou léčby je využití všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy, aniž by byla bezprostředně ohrožena na životě. (5)(7)(14)

Bezprostřední léčebná opatření Musí být zajištěny 2 periferní žilní vstupy kanylami s co největším průměrem, zahájena inhalace kyslíku. Při obluzeném vědomí včasná inkubace. Pacientka má zavedený permanentní močový katetr pro kontrolu diurézy. Následuje odběr krve pro laboratorní vyšetření ještě před podáním koloidních roztoků. Provádí se předtransfuzní vyšetření (krevní skupina, screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům a test kompatibility), krevní obraz, koagulační vyšetření (PT, aPTT, fibrinogen, AT III, D-dimery), základní biochemické vyšetření (U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca) a ABR. Současně se objednají 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4 – 6 TU čerstvé zmražené plasmy. Než jsou k dispozici krevní deriváty, je potřeba hradit krevní objem. V doporučených postupech se uvádí podání 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů. V praxi se většinou postupuje podle ordinace lékaře, nejčastěji anesteziologa. (7)(14)(22)

4.2 Odstranění příčiny krvácení Při masivním krvácení ze zevních rodidel je nutné provést revizi porodního poranění a zkontrolovat tonus děložní k vyloučení atonie. Asi 80 % peripartálního krvácení je způsobeno právě děložní atonií. Léčba atonie děložní postupuje od výkonů, které minimálně zatěžují pacientku po ty nejsložitější. Prvním krokem je manuální masáž dělohy (viz obr. 1, s. 35) se současnou aplikací uterotonik. Při přetrvávajícím krvácení následuje digitální nebo instrumentální revize dutiny děložní, pokud ani nadále krvácení neustává, zavádí se děložní tamponáda a tam, kde je to možné se přistupuje k selektivní katetrizační embolizaci uterinních arterií. Z chirurgických

34

postupů se provádí postupná devaskularizace dělohy, B-Lynchova sutura dělohy a v krajním případě hysterektomie. (7)(15)(18)

Obr. 1: Manuální masáž dělohy (15)

4.2.1 Děložní tamponáda Děložní tamponáda byla poprvé popsána v roce 1800 a do dnešní doby se používá. Dříve se prováděla pomocí mulové tamponády, ale dnes se užívá tzv. Bakriho katetr (viz obr. 2, s. 36). Jeho zavedení patří v dnešní době ke standardním metodám komprese dělohy. Pokud není k dispozici, je možné použít mulovou tamponádu. V literatuře (18) se uvádí i použití kondomu naplněného fyziologickým roztokem pomocí permanentního močového katetru. Katetr se zavádí pod kontrolou ultrazvuku a musí být celý zaveden za cervikální kanál, protože při jeho nesprávném zavedení hrozí nebezpečí dilatace cervikálního kanálu. Současně musí být zaveden i permanentní močový katetr ke sledování odtoku moči. Obsah Bakriho katetru se naplní 250 – 500 ml fyziologického roztoku. Přesné množství musí být zaznamenáno do dokumentace pro kontrolu při odstraňování katetru. Pro dosažení maximálního tamponádového efektu se zavádí ještě do pochvy mulová tamponáda navlhčená jodem nebo antibiotickým roztokem. K udržení tlaku se ještě upevní dřík balónku k noze pacientky a připevní se na něj závaží o hmotnosti maximálně 500 g. Katetr se ponechává 35

zavedený 12 – 24 hodin. 24 hodin je maximální doba, po kterou může být zaveden. Pacientka je po celou dobu sledována a dostává antibiotika jako prevenci rozvoje infekce. Kontraindikací užití této metody je DIC, hnisavé infekce pochvy, děložního hrdla nebo dělohy a neléčené děložní anomálie. V návodu k použití se uvádí i možnost zavedení katetru při císařském řezu, ale v praxi jsem se s tímto ještě nesetkala, protože při operačním výkonu se volí k zástavě masivního krvácení při atonii děložní jiné postupy. (6)(15)(18)

Obr. 2: Bakriho katetr (15)

4.2.2 B-Lynch steh Specifickou

chirurgickou

k zástavě

metodou

krvácení

je

B-Lynch

steh

(viz obr. 3, s. 37), který byl poprvé proveden v roce 1997 Christopherem B-Lynchem (29).

36

Užívá se při neztišitelném krvácení, jehož příčinou je atonie, nejen u císařského řezu, ale i po porodu. V tomto případě je však nutná laparotomie, což pro pacientku znamená další zátěž. Princip této metody spočívá v naložení pevného vstřebatelného stehu pod úrovní uterotomie, jeho vedení přes fundus děložní na zadní stěnu, prošití nad isthmem, dále steh pokračuje po opačné straně a pod úrovní uterotomie je dotažen. Provedení uterotomie je nutné v každém případě, tedy i pokud se výkon provádí po spontánním porodu. Tento výkon udržuje dělohu v hyperanteflexi a mechanicky zajišťuje kontrakci dělohy. (15)(18)(29)

Obr. 3: B-Lynch steh (15)

4.2.3 Devaskularizace dělohy K dalším chirurgickým intervencím léčby nezvladatelného poporodního krvácení patří postupná devaskularizace dělohy.

37

4.2.3.1 Cévní zásobení dělohy Cévní zásobení ženských pohlavních orgánů (viz obr. 4, s. 38) zajišťují 4 základní tepny: 1. Arteria ovarica, která odstupuje z břišní aorty k vaječníkům a tvoří anastomózu s arteria uterina 2. Arteria uterina je větví arteria iliaca interna (vnitřní ilická arterie, arteria hypogastrica), zásobuje tělo děložní a vystupuje od hrdla děložního podél hrany děložní směrem k děložnímu rohu. Má zvlněný průběh, což umožňuje její prodlužování při změnách velikosti dělohy. Z kmene arteria uterina odstupují k děložnímu tělu její četné větve. 3. Atreria vaginalis je též větví arteria iliaca interna a spolu s arteria uterina zásobuje stěny pochvy. 4. Arteria pudenda interna je rovněž větví arteria iliaca interna a zásobuje dolní třetinu pochvy a anus. (1)(8)

Obr. 4: Cévní zásobení dělohy

38

4.2.3.2 Ligatura uterinních arterií Prvním krokem devaskularizace dělohy je oboustranná ligatura uterinních arterií (viz obr. 5, s. 39) v oblasti horní části dolního segmentu děložního. Steh musí být dostatečně pevný a vsřebatelný, protože zabírá i myometrium. Pro lepší efektivitu se nakládají ještě další stehy v průběhu arteria uterina. Tato metoda je rychlá, ale poměrně málo účinná u masivního krvácení, protože ligatura uterinních arterií pouze omezí přítok krve k děloze. Při pokračujícím krvácení může být ještě připojena unilaterální nebo bilaterální ligatura ovariálních arterií. Jako každý operační výkon má i tento komplikace a těmi jsou poranění močového měchýře a ureteru. (9)(11)(15)(18)(29)

Obr. 5: Ligatura uterinních arterií (15)

39

4.2.4 Ligatura vnitřních ilických arterií Vnitřní ilické arterie jsou spolu se zevními ilickými arteriemi větvemi společné ilické arterie. Výkon často užívaný v onkogynekologii se uplatňuje i v řešení masivního peripartálního krvácení. Vyžaduje však zkušenost a erudici, pokud možno onkogynekologa nebo cévního chirurga. Operační přístup se volí z dolní střední laparotomie s možností rozšíření nad pupek. Výkon spočívá v otevření retroperitonea nad bifurkací ilických arterií a přesné identifikaci vnitřních a zevních ilických arterií a ureteru. Vnitřní arterii je nutné izolovat od vény, která probíhá pod ní. Ligatura se provádí asi 2,5 cm od bifurkace pomocí disektoru (nikdy ne ostrou jehlou), naloží se 2 stehy vzdálené od sebe 1,5 – 2 cm a dotáhnou se, céva se nepřestřihuje (viz obr. 6, s. 40). Rizikem tohoto výkonu je mylná ligatura ureteru nebo zevní ilické arterie a poranění ilických žil, které je provázeno intenzivním a špatně kontrolovaným krvácením. Z pozdních komplikací to bývá intermitentní klaudikace v oblasti hýždí, hypotrofie až ischemie svalů, případně nekróza. Dále může nastat atonie močového měchýře a obstipace, vzácně trombóza zevních ilických arterií. (9)(11)(15)(18)(29)

Obr. 6: Ligatura vnitřních ilických arterií (15)

40

4.2.5 Embolizace pánevních tepen Ve velkých nemocnicích, tam kde je k dispozici invazivní radiologie, lze provést selektivní embolizaci pánevních tepen (viz obr. 7, s. 42) a v takovém případě je tento výkon nadřazený nad ligaturu vnitřních ilických arterií, protože je pro pacientku méně zatěžující. Úspěšnost tohoto postupu se udává 92 – 100 %. Tato technika byla v léčbě poporodní hemoragie popsána v 90. letech 20. století. Původně byla využívána jako součást symptomatické léčby v onkogynekologii, především u neztišitelného krvácení u karcinomu hrdla děložního. Od 90. let se v gynekologii využívá také v léčbě děložních myomů. V literatuře se uvádí, že výkon má být proveden do 1 – 2 hodin po vzniku krvácení (18) a pacientka by měla být kardiálně a hematologicky kompenzována. Před selektivní embolizací je potřeba zastavit chirurgický zdroj krvácení a provést kompresi dělohy a poševní tamponádu. V případě laparotomie se provádí tamponáda dutiny břišní. Samozřejmostí je zajištění dostatečného množství krevních převodů. Samotný výkon se obvykle provádí v lokální anestezii, případně v analgosedaci, nebo epidurální analgezii, ale za intenzivní anesteziologické kontroly. Provádí jej radiolog na angiografickém sále pod fluoroskopickou kontrolou. Přes femorální arterii se nejprve provede arteriografie pánevních tepen, aby se prokázalo, zda jsou tepny průchodné a kde odstupují. Pak se zavede katetr přímo do cílových arterií – hypogastrické, uterinní nebo ovariální a následuje uzavření příslušné cévy embolizačním materiálem, výkon se provádí oboustranně. Jako embolizační materiál se používají pevné látky, které mohou být nevstřebatelné – kovové spirály, kalibrované částice polyvinylalkoholu a/nebo vstřebatelné – Gelaspon či Spongostan nastříhaný na malé části a smíchaný s kontrastní látkou. Z tekutých materiálů se používají takové, které po aplikaci do cévy tuhnou – Histoacryl, nebo způsobí poškození jejího endotelu s následnou trombózou – 97 % alkohol, nebo horká jodová kontrastní látka. Při přetrvávajícím krvácení je možné embolizaci opakovat.

Komplikace embolizace Při výkonu mohou nastat technické problémy, jako je ucpání katetru embolizačním materiálem nebo neschopnost nasondovat uterinní arterie, či cévní spasmus. Protože se jedná 41

o invazivní metodu, mohou vzniknout hematomy a infekce, kterým se předchází aplikací antibiotik. Téměř ve všech případech je embolizace provázena postembolizačním syndromem, který se projevuje subfebriliemi a laboratorními známkami zánětu. Už během výkonu nastávají ischemické bolesti, které do 24 hodin odezní. Závažnou komplikací může být trombóza dolních končetin a byla popsána i neúmyslná embolizace externí ilické arterie, což vedlo k následné amputaci nohy pacientky (29). Pacientky mohou mít po výkonu pocit tlaku nebo únavy v hýžďovém a stehenním svalstvu a obtíže při chůzi do schodů. Tyto obtíže jsou však dočasné a obvykle do 1 – 2 týdnů mizí. Provedení embolizace nemá negativní vliv na fertilitu, u 92 % pacientek se objeví normální menstruační cyklus. (11)(15)(17)(18)(23)(26)(29)

Obr. 7: Embolizace uterinních arterií

4.2.6 Hysterektomie Abdominální hysterektomie je krajním řešením v případě peripartálního krvácení, protože se jedná o závažný čin, který může nepříznivě ovlivnit život ženy ve fertilním věku. K výkonu se tedy přistupuje velmi uvážlivě a to tehdy, kdy už byly vyčerpány všechny možné léčebné postupy, dále pak při akutním ohrožení života ženy, či při devastujícím poranění dělohy. Indikací může též být sepse, jejíž příčinou je děloha sama. Incidence výkonu je asi 1 na 2000 porodů (15). 42

Tento výkon je velmi náročný a vyžaduje zkušený tým – operatéra, instrumentářku i anesteziologa, protože by měl být co nejjednodušší a rychlý. Stejně, jako ostatní operační výkony v léčbě poporodního krvácení, se vždy se provádí v celkové anestezii a v intravenózní antibiotické cloně.

Komplikace hysterektomie Operace je komplikována obtížnou identifikací děložního hrdla při jeho zkrácení a dilataci, což může znemožnit provedení totální hysterektomii. V tomto případě je tedy bezpečnější provést hysterektomii supracervikální. Na druhou stranu však i po tomto výkonu může krvácení přetrvávat, protože se v této oblasti nachází cervikální a vaginální větve arterií, které zásobují pánev a mohou být příčinou krvácení. Z tohoto důvodu, pokud je to možné, je lépe provést hysterektomii totální, ta se provádí i v případě, že příčinou krvácení je placenta accreta, při masivním krvácení z hrdla děložního a u karcinomu hrdla. Při hysterektomii se nikdy neodstraňují adnexa (15). Další překážkou provedení rychlého výkonu bývá masivní krvácení, jehož zástava je obtížná a způsobuje tak nepřehledost operačního pole. Vizualizaci operačního pole zhoršuje i zvětšená děloha. Přetrvávající krvácení často vede k rozvoji koagulopatie. Jedná se o krvácení z drobných cév, které nelze izolovat, ani ošetřit chirurgickým způsobem. V tomto případě se přistupuje k abdominální tamponádě. Pánev se vytamponuje nejčastěji rouškami, jejichž počet musí být zaznamenán do operačního protokolu. Po korekci koagulopatie je tamponáda vyjmuta (obvykle to bývá za 24 hodin). Mezi další komplikace peripartální hysterektomie patří poranění ureteru a močového měchýře. Nejzávažnější komplikací je však úmrtí pacientky. (11)(13)(15)(18)(24)

4.3 Léky užívané při léčbě peripartálního krvácení Všechny výše popsané postupy probíhají za současné aplikace léků ovlivňujících tonus děložní.

43

Oxytocin je nejčastěji používané uterotonikum, má rychlý nástup účinku a minimum vedlejších účinků. Nemá vliv na krevní tlak, takže je možné jej podat i pacientkám s hypertenzí a preeclampsií. Preventivně se podává ve III. době porodní ke snížení krevní ztráty. V léčbě peripartálního krvácení se aplikuje 5 IU intravenózně (i. v.) jako bolus a 10 IU v infúzi, nebo kontinuální infúze s 30 IU oxytocinu. Jeho aplikaci je možné opakovat, protože má krátký poločas rozpadu (30 min). Duratocin (carbetocin) je látka podobná oxytocinu, ale s delším poločasem rozpadu. Zvyšuje rychlost a sílu spontánních kontrakcí dělohy po porodu. Aplikuje se 100 mikrogramů (1 ml). Kontraindikací podání je hypertenze, preeclampsie, kardiální onemocnění a epilepsie. Při jeho předávkování dochází k silným děložním stahům, což může vést k poškození dělohy a/nebo silnému krvácení. Ergotaminové alkaloidy (Metylergometrin) způsobí tetanický stah myometria. Podává se 0,2 mg i. v. a je možné podání 3x opakovat ve 30 minutových intervalech. Účinná je i hluboká intramuskulární aplikace, v tomto případě má prodloužený účinek. Má však nežádoucí účinky, a to je periferní vazospasmus, který vyvolává hypertenzní reakci, je tedy kontraindikován u pacientek s hypertenzí a poruchami cévního systému. Carboprost (prostaglandin F2 alfa, Prostin M15) je vysoce účinné uterotonikum, působící rychlou a vydatnou kontrakci myometria. Aplikuje se hluboko intramuskulárně (i. m.) přímo do myometria 0,25 mg a podání je možné opakovat po 15 – 90 min celkem 8 x – maximálně 2 mg. Jako nežádoucí účinky se vyskytují nausea, zvracení, průjem, bronchospasmus, návaly horka a hypertermie vlivem jeho působení na termoregulační centrum CNS. Kontraindikací podání jsou závažná kardiovaskulární, pulmonální, renální a hepatální onemocnění. Dinoproston (Enzaprost F) je prostaglandin, který způsobí během 15 – 30 minut děložní hypertonus, který se postupně mění v pravidelné kontrakce. Jeho účinek se zvyšuje při současném podání oxytocinu a metyergometrinu, ale zvyšuje se tak i riziko nežádoucích účinků. 1 ampule (5 mg) se aplikuje přímo do myometria a/nebo jej lze podat v infuzi. Nesmí se podat při astma bronchiale, aktivním stadiu ulcerózní kolitidy, glaukomu, hypertenzi, epilepsii nebo po předchozím zákroku na děloze. Jako nežádoucí účinky se projevují nausea, zvracení, průjem, střevní kolika a bolest břicha spojená s děložní kontrakcí.

44

Misoprostol (prostaglandin) je novým lékem v prevenci peripartálního krvácení. Nevyžaduje

parenterální

aplikaci,

ale

aplikuje

se

rektálně,

případně

perorálně. (4)(7)(14)(18)(21)(25)

4.4 Další neodkladné kroky při peripartálním krvácení Cílem při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC je udržet a stabilizovat oběh. V tomto případě je nutná spolupráce porodníka s anesteziologem a hematologem. Krevní ztráty nad 500 ml se hradí krystaloidy, při známkách hypovolémie či hypovolemickáho šoku se aplikují plasmaexpandery. Při ztrátách nad 1000 ml se podávají 2 TU skupinové erytrocytární masy, v případě, že není k dispozici, používá se O Rh negativní. Opakovaně se po 2 – 4 hodinách provádí laboratorní vyšetření krevního obrazu, koagulace – PT, aPTT, AT III, fibrinogen, D-dimery a acidobazické rovnováhy. Dle možnosti pracoviště se dále provede bed side test, případně orientační vyšetření srážlivosti plné krve, Lee-White test. Podle laboratorních výsledků, ukazujících na kosumpční koagulopatii, následuje další terapie, podává se Heparin, AT III, fibrinogen, čerstvá zmražená plasma. (7)(14)

4.4.1 Léčiva při přetrvávajícím krvácení, nebo při podezření na DIC Čerstvá zmražená plasma je základním zdrojem koagulačních faktorů a podává se při prodloužení PT nebo aPTT na 1,5 násobek normálních hodnot. Erytrocyty se podávají pro dosažení hodnoty hemoglobinu minimálně 70 g/l, protože anémie snižuje účinnost mechanismů hemostázy. Trombocyty se podávají při jejich poklesu pod 70 x 10⁹/l. Heparin se podá jako bolus i. v. 500 – 1000 j a pokračuje se kontinuální infuzí 70 j na kilogram hmotnosti pacientky za 24 hodin. Některá pracoviště preferují podávání nízkomolekulárních heparinů ( LMWH).

45

Antitrombin III (Atenativ) je izolovaný z lidské plasmy, dodává se ve formě prášku, z kterého se před použitím připravuje, pomocí rozpouštědla, infuzní roztok. Dávkování je 1000 IU a cílem je udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity. Fibfinogen se podává v případě, že se krev vůbec nesráží nebo při jeho poklesu pod 1,5 – 2 g/l, dávkování je 2 – 4 g i. v. Jestliže není k dispozici fibrinogen, je možné podat kryoprecipitát, což je koncentrovaný extrakt, který vzniká po zmražení a následném rozmražení plasmy a je bohatý na fibrinogen a koagulační faktor VIII. NovoSeven je rekombinantní aktivovaný koagulační faktor VII (rFVIIa), jehož mechanismem účinku je vazba tohoto koagulačního faktoru na tkáňový faktor pouze v místě poranění cévy, takže nevyvolá systémovou aktivaci koagulační kaskády. Vytvoření komplexu tkáňový faktor – faktor VIIa aktivuje faktory IX a X, takže vzniká malé množství trombinu, který dále aktivuje trombocyty a další koagulační faktory v místě poranění cévy, což vede k tzv. trombinovému vzplanutí. Trombin má vliv na přeměnu fibrinogenu na fibrin a vytvoření dostatečně pevné fibrinové zátky. NovoSeven se užívá při selhání standardních postupů a/nebo pokud jsou tyto postupy nedostatečně účinné vzhledem k povaze krvácení. Dávkování tohoto přípravku je 100 – 140 mikrogramů na kilogram váhy i. v. a při přetrvávajícím krvácení je možné jeho podání po 2 – 3 hodinách opakovat. Pro jeho maximální účinnost je nutná úprava acidosy nad 7,2, dosažení hladiny fibrinogenu nad 1 g/l, hemoglobinu nad 60 g/l, trombocytů nad 50x10⁹/l a důležité je i udržení tělesné teploty nad 36 °C. NovoSeven

je

však

možné

podat

hodnot. (7)(14)(31)

46

i

v případě,

že

není

dosaženo

těchto

5

KAZUISTIKY

5.1 Rezidua po porodu Rodička 31 let přišla ve 2:50 na porodní sál pro pravidelné kontrakce po 5 minutách ve 39 + 4 t. g. Při příjmu CS = 8, poloha podélná hlavičkou, postavení I, plodová voda zachována. Gravidita bez komplikací. OA: sledována na kardiologii pro aortální insuficienci. GA: punkce ovariální cysty, primigravida, primipara.

Průběh porodu 5:00 odtok čiré plodové vody, branka otevřena v 15:00, v 15:55 porozen hoch 2960 g / 47 cm, provedena epiziotomie, placenta porozena v 16:35, porod proběhl v epidurální analgezii. Medikace při porodu: Spasmopan supp. 2 x, Novalgin 1 amp. i. v., Perfalgan i. v., Oxytocin 5 j + 500 ml F 1/1 i. v., Metylergometrin 1 amp. i. v. Ve IV. době porodní dochází ke krvácení a nedostatečnému zavinování dělohy – hypotonie děložní. Při

UZ vyšetření byla zjištěna retence kotyledonu, proto byla dále

provedena revize dutiny děložní, při které byl aplikován Duratocin i. v. a ATB. Celková krevní ztráta byla odhadnuta na 700 ml. Z důvodu anemického syndromu byla podána 2 x erymasa.

Ošetřovatelská péče porodní asistentky Úkolem porodní asistentky je pečlivá kontrola celistvosti placenty, dále pak sledování krvácení, zavinování dělohy a celkového stavu rodičky ve IV. době porodní, včetně měření fyziologických funkcí. O odchylkách informuje lékaře. V případě operačního řešení připraví rodičku k výkonu, který je prováděn v celkové anestezii. U instrumentální revize dutiny děložní a ošetření episiotomie asistuje porodní asistentka lékaři. Nutností je informování rodičky o všech úkonech, které provádíme. 47

Závěr Na tomto případu jsem chtěla ukázat, že i při porodu, který probíhá fyziologicky, mohou nastat komplikace. Také odhad krevní ztráty 700 ml by ve většině případů nemusel být indikací pro podání krevní transfuze. Vše záleží na individuální toleranci krevní ztráty rodičkou. V tomto případě byl popisován rozvoj anemického syndromu.

5.2 Poranění porodních cest Rodička 28 let přišla v 7:00 na porodní sál pro pravidelné kontrakce po 5 minutách ve 40 + 4 t. g. Při příjmu CS = 9, poloha podélná hlavičkou, postavení I, plodová voda zachována. Průběh gravidity bez komplikací. OA: s ničím se neléčí. GA: primigravida, primipara

Průběh porodu V 11:15 odtok plodové vody, branka otevřena v 16:15, v 17:15 byl pro nepostupující porod pomocí vakuumextraktoru porozen hoch 4100 g / 54 cm. Porod proběhl v epidurální analgezii, byla provedena epiziotomie, placenta porozena celá. Medikace při porodu: Oxytocin 5 j + 500 ml F 1/1 i. v. , Metylergometrin 1 amp. i. v. Při revizi porodního poranění lékař zjišťuje 2 ruptury v oblasti hrdla děložního a rupturu levé stěny poševní. Poranění bylo ošetřeno v celkové anestezii jednotlivými stehy. Pro hypotonii děložní byla ještě provedena instrumentální revize dutiny děložní, při které byla vybavena rezidua a četná koagula, dále byl aplikován Duratocin 1 amp. Celková krevní ztráta byla odhadnuta na 1500 ml a peroperačně byla hrazena 2 x erymasou a 2 x mraženou plasmou. Po výkonu byl pacientce zaveden permanentní močový katetr a vložena poševní tamponáda. Pacientka byla z důvodu krvácení přeložena na ARO, kde anesteziolog uvádí krevní ztrátu 2000 ml. Tamponáda byla extrahována po 12 hodinách bez známek dalšího krvácení. Pacientka byla 5. den po porodu propuštěna domů. 48

Ošetřovatelská péče porodní asistentky K operačnímu vedení porodu pomocí vakuumextraktoru se přistupuje nejčastěji při protrahovaném porodu, sekundárně slabých kontrakcích, při patologickém naléhání plodu, či pokud rodička nespolupracuje nebo nemůže použít břišní lis.

Ze strany plodu je to

pro hrozící hypoxii (33). Při operačním vedení porodu je potřeba ji o všech prováděných úkonech informovat a náležitě je zdůvodnit. Důležité je vyprázdnění močového měchýře před provedením výkonu. Porodní asistentka připraví pelotu a elektrickou odsávačku a během výkonu asistuje lékaři. Dále pak asistuje u revize a sutury porodních cest. Nezbytné je i případné zajištění krevních derivátů z laboratoře. Porodní asistentka sleduje celkový stav rodičky po celou dobu jejího pobytu na porodním sále.

Závěr Porodní poranění se mohou vyskytnout v průběhu celého porodního kanálu, na vnitřních i zevních rodidlech, ale i na přilehlých orgánech, jako je konečník a močový měchýř. Proto je důležité rodičku po porodu důkladně vyšetřit v zrcadlech. Drobné trhliny a odřeniny nevyžadují ošetření. Pozornost je však třeba věnovat větším trhlinám děložního čípku, poševní sliznice a svaloviny. Vhodné je pátrat i po hematomu či skrytém poranění. Nesprávně ošetřená poranění a/nebo neošetřená poranění často mohou být zdrojem masivních krevních ztrát a pozdějších funkčních a anatomických poruch. (30) Příčinou hypotonie děložní v tomto případě byl velký plod a protrahovaný porod. Je zde názorně předveden správný postup při hypotonii, tj. revize děložní dutiny a aplikace uterotonik, poševní tamponáda, hrazení krevních ztrát a intenzivní sledování pacientky na ARO. Zde se setkáváme s problémem odhadu krevní ztráty, jiný odhad uvádí porodník, jiný anesteziolog.

5.3 Zadržení placenty 24letá rodička přišla v 40 + 2 t. g. na porodní sál v 4:30 pro počínající kontrakce a odtok čiré plodové vody v 2:00. Při příjmu CS = 9, poloha plodu podélná hlavičkou, postavení I. OA: s ničím se neléčí, kouří 5 cigaret denně i během těhotenství. 49

GA: 1 x spontánní abort v 10 t. g. bez revize dutiny děložní.

Průběh porodu Branka otevřena v 12:30, v 13:00 byla porozena dívka 3780 g / 49 cm. Porod probíhal v epidurální analgezii a byla provedena epiziotomie. Medikace během porodu: Spasmopan supp. 1 x, Perfalgan 10 mg i. v., Oxytocin 5 j v infuzi 500 ml F1/1, po porodu 1 x Metylergometrin 1amp i. v. Pro přetrvávající krvácení a zadržení placenty, byla v 14:20 provedena manuální lýza v celkové anestezii. Placenta pevně adherovala k přední stěně děložní, následně byla provedena pod UZ kontrolou instrumentální revize dutiny děložní, dále bylo ošetřeno porodní poranění. Pro přetrvávající krvácení a hypotonii děložní byl aplikován intracervikálně Prostin M15, Oxytocin 5 j i. v. a Metylergometrin 1amp. i. v. Celková krevní ztráta byla odhadnuta na 1000 ml. V průběhu hospitalizace byla z důvodu anemického syndromu podána 2 x erymasa.

Ošetřovatelská péče porodní asistentky Ve III. době porodní je úkolem porodní asistentky kontrola známek odloučení placenty. Nejčastěji se používá Ahlfeldovo znamení, kdy se po přerušení pupečníku na něj zaklesne peán těsně u vulvy. Po odloučení placenty se nástroj od vulvy vzdálí asi o 10 cm. Küstnerovo znamení spočívá v zatlačení malíkovou hranou ruky za symfýzu směrem k promontoriu. Pokud pupeční pahýl vystupuje z pochvy ven, je placenta odloučená. V případě, že se vtahuje do pochvy, odloučená není. Schröderovo znamení vychází ze změny děložního fundu, který je po porodu plodu v niveau pupku a po úplném odloučení placenty vystupuje 2 – 3 cm nad pupek. Děloha je v dextroverzi, tuhá a štíhlá. Při Strassmanově znamení dochází k přenosu poklepu na fundus děložní na pupečník při odloučení placenty. Pro stanovení odloučeného lůžka je dobré použít více znamení. Třetí doba porodní bývá vedena aktivně intravenózní aplikací uterotonik z důvodu urychlení odlučování a vypuzování placenty. Jestliže se placenta neodloučí do 1 hodiny po porodu plodu, je nutné provést její manuální vybavení. (30) Při manuální lýze pak porodní asistentka připraví operační sál, poučí rodičku a vyplní potřebnou dokumentaci. Během vlastního výkonu asistuje lékaři.

50

Povinností celého týmu je pak dodržování zásad asepse jak při porodu samotném, tak při operačních výkonech. Je to prevence vzniku poporodních infekcí. Každý zdravotník musí mít zásady asepse zažité a dodržovat je za každých okolností.

Závěr Příčinou adheze placenty u této rodičky mohl být předchozí spontánní abort v anamnéze. Její celkový stav nevyžadoval intenzivní péči na ARO. Krvácení po aplikaci uterotonik a revizi děložní dutiny ustalo, přesto se však rozvinul anemický syndrom a krevní ztráta byla hrazena krevními deriváty.

5.4 Abrupce placenty Na porodní sál byla ve 4:30 přivezena RZP těhotná 23letá žena ve 28 + 3 t. g. pro náhlé silné krvácení. Udávala večer pohlavní styk, pohyby cítila hůře. Při příjmu CS = 5, poloha podélná hlavičkou, postavení I, pohyby plodu aktivní, v pochvě hojně koagul, hrdlo pootevřeno. OA: alergie na Biseptol a Penicilin. GA: 1 x indukovaný abort ve 21. t. g. pro VVV plodu s následnou revizí dutiny děložní, 1 x spontánní porod s revizí dutiny děložní pro poruchu placentace.

Průběh porodu V 4:45 proveden v celkové anestezii neodkladný císařský řez, v 4:50 vybaven plod mužského pohlaví 1380 g / 38 cm. Placenta byla z části odloučená, z části acretní k zadní stěně děložní, proto byla provedena instrumentální revize dutiny děložní. Během výkonu byl aplikován Oxytocin 5 j intramurálně, 5 j i. v. jako bolus a ATB i. v. Krevní ztráta při operaci byla odhadována na 500 ml, celkem pak na 1500 ml. Pacientka byla přeložena na ARO ke kompenzaci stavu.

Ošetřovatelská péče porodní asistentky Při takových situacích je nutné informovat lékaře ihned po oznámení z centrály RZP, aby byl přítomen na ambulanci ještě před příjezdem rodičky. Zatímco lékař vyšetřuje 51

a o všem informuje rodičku, dochází k dělbě práce mezi porodními asistentkami. Jedna se věnuje organizaci a administrativě. Svolá ostatní členy týmu – perioperační sestru, anesteziologa se sestrou a neonatologický tým. Z administrativních úkonů je to kontrola údajů v těhotenské průkazce – originál krevní skupiny, údaje o případných komplikacích v průběhu těhotenství, ale i kontrola pojištění rodičky. Další se stará o rodičku. Je nezbytné měření fyziologických funkcí, odběry krve na akutní laboratorní vyšetření. Dále je důležitá rychlá předoperační příprava rodičky, tzn. zavedení permanentního katetru, oholení operačního pole a bandáž dolních končetin. Nutností bývá i vypsání základní dokumentace – údaje do porodopisu, sepsání osobních věcí a cenností, zajištění identifikačních štítků a podobně. Sporné jsou informované souhlasy, kdy lékaři vyžadují jejich podepsání pacientkou. Z právního hlediska je však možné zaznamenat do dokumentace, že pacientka byla informována adekvátně svému stavu a souhlasy z časových důvodů podepsány nebyly a připojí se podpisy svědků. Nesmí se zapomínat ani na doprovázející osobu, se kterou je nutno komunikovat a informovat ji. Může být nápomocná i při získávání doplňujících informací. Na našem pracovišti porodní asistentky navíc zastávají funkci druhé perioperační sestry, takže připravují operační sál a „obíhají“ během operace. Také připravují resuscitační lůžko pro novorozence včetně pomůcek potřebných k jeho ošetření. Často také bývají k dispozici anesteziologické sestře – připravují žádanky, zajišťují krevní deriváty a podobně. Tady je vidět, že musí být mezi sebou sehrané, protože v krátkém časovém intervalu a často ještě ve stresu je potřeba splnit spoustu neodkladných úkonů. Také instrumentářka musí být zkušená a rychlá. Její povinností je znát operační postupy a taky musí umět číst operatérovy myšlenky a předvídat. Lékaři nemají rádi, když se jich neustále vyptává, jaký nástroj budou potřebovat při běžných neakutních operací, natož potom v takovéto situaci. Operační výkon musí probíhat rychle, správně a bez zbytečného mluvení. „Zkušená, hbitá, klidná instrumentářka je pro sál požehnání.“ (9, s. 217)

Závěr V takovém případě je nutná sehranost celého týmu, aby nedošlo k prodlení z důvodu záchrany matky i plodu. Při nedostatečné organizaci a sehranosti týmu nastává chaos a panika a tím hrozí nebezpečí prodlení. Na porodním sále musí vždy být přítomen lékař, to v ideálním případě. Pokud to provozní důvody nedovolují, musí existovat systém, jak jej rychle přivolat. 52

Výhodou je i stavební uspořádání porodního sálu, jehož součástí je operační sál. Osvědčené jsou vypracované metodické pokyny pro dané pracoviště, ne proto, aby je někdo v danou chvíli hledal a postupoval podle nich, ale proto, aby je každý zúčastněný měl prostudovány již předem. Zde se ještě nabízí 2 otázky: Byl příčinou abrupce placenty předcházející pohlavní styk? Jak by probíhal porod této ženy, která má v anamnéze 2 x revizi dutiny děložní? Toto je důvodem, aby se na ni pohlíželo jako na rizikovou, protože by se daly očekávat komplikace právě ve IV. době porodní.

5.5 Bakriho katetr Na porodní sál se v 7:30 dostavila 28letá rodička ve 40 + 6 t. g. k indukci porodu. Při přijetí děložní kontrakce neudává, plodová voda zachovaná, CS = 7, CTG záznam fyziologický. Poloha plodu podélná hlavičkou, postavení I, gravidita bez obtíží. OA: s ničím se neléčí. GA: primigravida, primipara.

Průběh porodu Zaveden Prostin 0,75 mg, v 11:00 začátek pravidelných kontrakcí, v 11:30 odtekla čirá plodová voda, v 14:15 zavedena epidurální analgezie, branka otevřena v 17:35, v 17:50 porozen hoch 3650 g / 50 cm. Medikace během porodu: Perfalgan i.v., Oxytocin 5 j + 500 ml F1/1 i.v., Metylergometrin 1 amp. i. v. Po porodu placenty dochází k atonii děložní, pacientka krvácí. V 18:40 byla provedena v celkové anestezii instrumentální revize dutiny děložní pod UZ kontrolou, při které bylo vybaveno malé množství plodových obalů a koagula. Současně byl transabdominálně do myometria aplikován Prostin M15 a Metylergometrin 1 amp. i. v. Pro přetrvávající krvácení lékař přistupuje k zavedení Bakriho katetru a vaginální tamponády, krvácení postupně ustává. Celková krevní ztráta byla odhadnuta na 2000 ml a během výkonu byla 53

podána 2 x erymasa a 2 x mražená plasma. Pacientka byla z důvodu intenzivního sledování přeložena na ARO. Anesteziolog udává krevní ztrátu 2500 ml. Druhý den dopoledne byl katetr extrahován, krvácení ustalo a děloha byla retrahována. 5. den po porodu byla pacientka propuštěna domů.

Ošetřovatelská péče porodní asistentky Opět je důležité sledování rychlosti krvácení a velikosti krevní ztráty, zavinování dělohy a sledování celkového stavu rodičky ve IV. době porodní. Porodní asistentka musí zajistit, aby mohla být krevní ztráta objektivizována, aby nedocházelo k jejímu podhodnocování. Objektivní odhad krevní ztráty je možné provést vážením tamponů, roušek a jiného materiálu, který během porodu nasákne krví. Další možností je použití vaků, které jsou určeny pro odhad krevní ztráty. Porodní asistentka také musí znát postup zavádění Bakriho katetru, protože asistuje při tomto výkonu lékaři. Připraví si sterilní stolek, močový katetr, dostatečně dlouhou tamponádu, fyziologický roztok a set pro zavedení Bakriho katetru. Ten obsahuje katetr a 60 ml stříkačku pro jeho plnění. Katetr je možné naplnit 250 – 500 ml fyziologického roztoku. Povinností porodní asistentky je sledovat množství použitého roztoku k plnění katetru. Tento údaj se zaznamenává do operačního protokolu pro kontrolu při extrakci katetru. Vlastní výkon probíhá pod UZ kontrolou, aby byl katetr dobře zaveden za cervikální kanál. Současně s Bakriho katetrem se zavádí i permanentní močový katetr pro sledování odtoku moči. Bakriho katetr se napojí na jímací sáček, čímž sledujeme krvácení. Pro dosažení maximálního tamponádového efektu se ještě zavádí mulová tamponáda do pochvy a na katetr se zavěsí závaží. Extrakce katetru se provádí po 12 – 24 hodinách. 24 hodin je maximální doba, po kterou může být katetr zaveden.

Závěr V dnešní době by každé pracoviště mělo být připraveno na řešení děložní atonie a mít k dispozici alespoň jeden Bakriho katetr, aby nemuselo docházet k improvizacím, jak je popisováno v literatuře.(18)(29) Velmi důležité je i dodržování určitých organizačních zásad pro poskytování péče při řešení peripartálního krvácení. Nezbytné je pečlivé vedení dokumentace, včetně přesných časových údajů. 54

5.6 Ruptura děložních hran Tercipara 35 let přišla na porodní sál v 7:10 pro počínající kontrakce ve 40 + 6 t. g. Při příjmu CS = 9, valovitá branka 2 – 3 cm, hlavička volně naléhá, mohutně se klene vak blan. OA: appendectomie, cholecystectomie. GA: 2 x spontánní porod bez komplikací, v průběhu nynější gravidity byla hospitalizována z důvodu pádu ve 33 t. g. na břicho.

Průběh porodu V 9:10 odtok čiré plodové vody, branka otevřena v 11:45, při vyšetření byla zjištěna čelní poloha plodu, proto byl proveden v celkové anestezii neodkladný císařský řez a v 12:10 porozen hoch 37260 g / 53 cm. Při výkonu byla zjištěna ruptura obou děložních hran s výrazným krvácením. Pro hypotonii byla provedena revize dutiny děložní a aplikován Metylergometrin 1 amp i. v. , Duratocin 1 amp i. v. , dále 2 x Prostin M15 intramurálně a krvácení bylo stavěno jednotlivými stehy. Pro sledování dalšího případného krvácení byl zaveden Redonův drén. Krevní ztráta byla odhadnuta na 1200 ml. Během výkonu ještě byla podána 2 x mražená plasma, Cefazolin 2 g i. v. a Dicynone 2 amp i. v. V dalším pooperačním období byly sledovány laboratorní hodnoty krevního obrazu a aplikace dalších krevních derivátů už nebyla indikována. Pacientka byla propuštěna 5. den po porodu.

Ošetřovatelská péče porodní asistentky Při operačním řešení porodu císařským řezem porodní asistentka provádí předoperační přípravu. Pacientka musí mít oholené operační pole, zavedený močový katetr, bandáž dolních končetin, nesmí mít žádné šperky. Důležité je, aby byla s nutností provedení výkonu seznámena a byly podepsány informovaná souhlasy. Pokud má s sebou při porodu doprovod, informujeme i jej. Je možná přítomnost doprovodu na operačním sále, ne však při výkonu samotném, ale v předsálí, kde probíhá ošetření novorozence. Perioperační sestra musí být v každém případě připravena na možnost vzniku komplikací během císařského řezu. Musí mít dostatek šicího materiálu, roušek, drény 55

a připravena i hemostatika pro zástavu krvácení. Dobrá práce instrumentářky přispívá k plynulosti výkonu, jeho zrychlení a bezpečí.

Závěr Císařský řez je sám o sobě rizikový pro vznik masivního krvácení. Musí být proveden co nejrychleji a nejšetrněji. Příčinou ruptury hran při porodu císařským řezem často bývá nešetrné vybavování plodu.

5.7 B-Lynch 28letá rodička přišla na porodní sál k plánované indukci porodu ve 40 + 0 t. g. z důvodu tělesné konstituce (151 cm) a odhadované hmotnosti plodu (3000 – 3100 g). Jedná se o rodičku vietnamské národnosti, která nemluví česky, tudíž je s ní ztížená komunikace. Při přijetí CS = 3, plodová voda zachována, poloha podélná hlavičkou, postavení I, průběh gravidity bez obtíží. OA: s ničím se neléčí. GA: primigravida, primipara.

Průběh porodu Zaveden Prostin 1 g, začátek pravidelných kontrakcí v 10:30, v 11:35 byla provedena dirupce vaku blan, následně byla zavedena epidurální analgezie. Medikace při porodu: Spasmopan supp. 2 x, Novalgin 1 amp. i. v., Perfalgan i. v., Oxytocin 5 j + 500 ml F 1/1 . Pro nepostupující porod a patologický záznam KTG během porodu byl indikován akutní císařský řez, při kterém byla v 14:55 porozena dívka 3100 g / 49 cm. Po vybavení placenty byla provedena instrumentální revize dutiny děložní a sutura stěny děložní. V oblasti sutury přetrvávalo krvácení, které se nedařilo úspěšně zastavit, což bylo důvodem vzniku hypotonie děložní. Dosud výkon prováděl mladší lékař, ten byl vystřídán zkušenějším, který mu do této doby asistoval. Byl aplikován 2 x Prostin M15 do fundu děložního, Duratocin 1 amp i. v., Metylergometrin 1 amp i. v. a kontinuální infuze s 15 j Oxytocinu, současně byla prováděna 56

masáž dělohy. Protože toto konzervativní řešení hypotonie nebylo úspěšné, byl přivolán vedoucí služby, který indikoval naložení B-Lynchova stehu. Po jeho naložení došlo k výraznému zlepšení děložního tonu, a byla aplikována 2. dávka Duratocinu i. v. Krevní ztráta byla odhadována na 1200 ml. Pacientka byla přeložena na ARO, kde kde došlo ke kompenzaci krevní ztráty 2 x erymasou a 1x mraženou plasmou. Další krvácení se už nevyskytovalo.

Ošetřovatelská péče porodní asistentky V tomto případě byla ztížená komunikace s rodičkou a porodní asistentka musí řešit způsob komunikace s cizinkou. U rodiček vietnamské národnosti, které nemluví česky je u porodu často přítomna překladatelka. Pro případ, že není, je na porodním sále pro zlepšení komunikace vypracován obrázkový průvodce a domluva probíhá tímto způsobem. Vždy to přináší řadu nesnází jak pro porodní asistentku, tak pro rodičku samotnou. Porodní asistentka by měla být seznámena s odlišnými kulturními zvyklostmi různých komunit. Může jí to výrazně pomoci v péči o rodičku. Vietnamky jsou velmi skromné a často o nic nežádají, nevyjadřují emoce a při bolestech tiše trpí. Porodní asistentka se tedy musí neustále cíleně ptát. Je také velmi důležité jí náležitě vysvětlit všechny prováděné úkony, zvláště pak v případě operačního řešení porodu. I přes to se stává, že taková žena nechápe, co se s ní děje a proč.

Závěr Naložení B-Lynch stehu vyžaduje určitou zkušenost. Protože se nejedná o rutinní výkon, je potřeba, aby si nezkušený lékař přivolal pomoc. Postup tohoto výkonu je popsán v kapitole 4.2.2. I perioperační sestra musí být na tuto skutečnost připravena a znát postup výkonu a zvolit správný šicí materiál. Nezkušená sestra a operatér ve stresu není dobrá kombinace.

5.8 Embolizace pánevních arterií 30letá sekundipara přišla v 10:00 ve 37 + 5 t. g. na porodní sál pro pocit odtoku plodové vody ve 2:00 a nyní zesilující kontrakce.

57

Při přijetí CS = 9, valovitá branka 2 cm, hlava plodu volně naléhá, vak blan hmatný, v pochvě malé množství čiré tekutiny, Temešváry test z hrdla děložního negativní. OA: s ničím se neléčí. GA: 1 x císařský řez pro konec pánevní, bez komplikací.

Průběh porodu Začátek pravidelných kontrakcí v 11:00, branka otevřena v 13:20, v 13:30 byla porozena dívka 3270 g / 49 cm, epiziotomie neprovedena, placenta porozena v 13:45, zdá se celá, porodní poranění bylo ošetřeno. Pro přetrvávající krvácení byla provedena v 15:40 v celkové anestezii instrumentální revize dutiny děložní pod UZ kontrolou, při které byl získán 1 kotyledon a současně zjištěno masivní krvácení z ruptury pochvy v levém horním pólu, kde byl hematom o průměru 8 x 4 cm. Po vypuštění hematomu a resutuře jednotlivými vstřebatelnými stehy byla ještě objevena ruptura pochvy na pravé straně, kde byla provedena též sutura. Pacientce byl zaveden permanentní močový katetr a provedena tamponáda poševní. Tamponáda byla ihned prokrvácená, takže došlo k její extrakci, naložení dalšího stehu na místo krvácení, aplikaci Prostinu M15 přes stěnu břišní do dělohy a opětovné tamponádě poševní. Celková krevní ztráta byla odhadována na 2000 ml. Peroperačně byla podána 2 x erymasa, 2 x mražená plasma, Cefazolin 2 g i. v. a pacientka byla předána k intenzivní péči na ARO. Další léky podané po porodu: Oxytocin 5 j i. v. po porodu placenty, Oxytocin 10 j v infuzi s 500 ml F1/1 i. v., 5 % Voluven 500 ml i. v., 10 % Tetraspan 500 ml i. v., Hartmanův roztok 500 ml i. v., Metylergometrin 2x i. v., Duratocin 1 amp i. v., Prostin M15 i. m. Pro další přetrvávající krvácení byla v 19:30 provedena opět revize porodního krvácení, při které nebyl nalezen jeho jasný zdroj, dále byla připojena instrumentální revize dutiny děložní, při níž byla vybavena koagula a části placentární tkáně. Protože krvácení ani nyní neustává, přistupuje lékař k zavedení Bakriho katetru, který ale při plnění praská a jiný už není k dispozici. Byla tedy provedena další poševní tamponáda, aplikován Prostin M15 přes břišní stěnu do dělohy, 1 amp Metylergometrinu i. v., kontinuální infuze s Oxytocinem, krevní ztráta dále hrazena plasmou a erymasou. Tamponáda je však během 10 minut opět silně prokrvácená, takže je rozhodnuto o převozu pacientky na intervenční radiologii

58

k provedení embolizace pánevních arterií. V tuto chvíli je celková krevní ztráta odhadována na 3000 ml. Ve 21:45 byla provedena v celkové anestezii bilaterální embolizace uterinních arterií pomocí kovových spirálek a Spongostanu a pacientka byla předána do péče KARIM, kde byla zavedena komplexní resuscitační péče a stabilizován její stav. V 6:00 hodin byla po probuzení extubována, bez známek krvácení. Krevní ztráta byla celkem hrazena 10 x erymasou, 6 x plasmou a pro rozvíjející se DIC byl podán Haemocomplettan 2 g, Antitrombin III, 1 x trombocyty. Ještě za hospitalizace byla u pacientky zjištěna trombóza vena safena magna v oblasti kolenního kloubu vpravo v délce 10 cm. Hluboký žilní systém byl dle UZ vyšetření průchozí. Po konzultaci s hematologem byla nasazena terapie Fraxiparinem. Pacientka byla 9. den propuštěna domů.

Ošetřovatelská péče porodní asistentky Po porodu placenty jsou úkoly porodní asistentky stejné, jako jsou popsány v kapitole 5.1. V tomto případě, protože byl zaváděn Bakriho katetr, musí porodní asistentka znát správný postup při jeho zavádění a mít připraveny potřebné pomůcky. Kromě vlastního katetru je to i dostatečně dlouhá poševní tamponáda, nebo více kratších, protože je potřeba dostatečně zatamponovat i pochvu. Pokud se jich používá více, musí lékař tuto skutečnost zaznamenat do operačního protokolu, aby nedošlo k opomenutí při extrakci. Další pomůcky jsou permanentní močový katetr a dostatečné množství fyziologického roztoku, pro plnění Bakriho katetru. Ten je možno naplnit až 500 ml. V neposlední řadě jsou to sterilní roušky a rukavice pro dodržení asepse. Z důvodu masivního krvácení a zhoršujícího se celkového stavu, byly pacientce podány ještě na porodním sále erymasy. V tomto případě musí porodní asistentka odebrat krev na křížovou zkoušku. Rodičku je potřeba dostatečně informovat a zjistit, zda už transfuzi někdy dostala a zeptat se na případné reakce. Před vlastní aplikací je nutné zkontrolovat důkladně vak a údaje zapsat do dokumentace pacientky a do transfuzního deníku. Bezprostředně před podáním provedeme kontrolu krevní skupiny pomocí bed side testu. Dále se provádí biologická zkouška, jejíž podstatou je rychlé podání asi 20 ml krve, pak se proud úplně zpomalí a sledují se reakce pacientky. Pokud žádné nejsou, zkouška se ještě 2 x zopakuje a pak se pokračuje v transfuzi. Krev kape rychlostí 60 – 80 kapek za minutu a její podání 59

nemá trvat déle než 2 hodiny. Během transfuze sledujeme TK, teplotu a subjektivní stav pacientky. Při jakékoli reakci transfuzi ihned přerušíme a informujeme lékaře. Nejčastější reakcí při podání transfuze je alergie, která se projeví kopřivkou a svěděním během několika minut po podání. Tyto symptomy většinou po přerušení transfuze a podání antihistaminik odezní a transfuze může pokračovat. Vzácnou, avšak život ohrožující reakcí je anafylaktická reakce. Ta se může vyskytnout u pacientek s nízkými hladinami imunoglobulinu A. Akutní hemolytická reakce vzniká po podání inkompatibilních krvinek a vždy je chybou zdravotnického personálu. Projevuje se celkovým neklidem, zarudnutím a bolestí v místě vpichu, dále bolestmi břicha, v zádech nebo za sternem a dušností. Pokud je pacientka v bezvědomí nebo celkové anestezii, dochází k hypotenzi, oligurii s následným selháním ledvin a k nekontrolovaným krvácením způsobeným DIC. Transfuze musí být ihned přerušena a podniknuty kroky k vyloučení nebo potvrzení této možnosti. Při rychlém podání velkého množství transfuzních přípravků může dojít k přetížení krevního oběhu, což se projeví dušností, tachykardií a hypotenzí. Transfuze musí být zpomalena nebo úplně zastavena a pacientce se podají diuretika a kyslík. Další reakcí na podání transfuze může být septická reakce, která se projeví vzestupem teploty, třesavkou, nauseou a celkovou zchváceností pacientky. Příčinou může být bakteriální kontaminace vaku. (3) Po ukončení transfuze se vaky skladují 24 hodin na porodním sále, aby byly k dispozici pro případ možné nežádoucí reakce po podání transfuze.

Závěr Ne každé pracoviště má k dispozici intervenční radiologii. Je to nesporná výhoda pro krvácející pacientky, protože v tomto případě nemuselo dojít k operačnímu řešení hemoragie. Operační výkon je pro takovou pacientku velmi zatěžující a rizikový z hlediska možného rozvoje DIC. Embolizace pánevních arterií je méně zatěžující a rychlejší než operační řešení, přestože sebou nese rizika, která jsou popsána v kapitole 4.2.5.

5.9 Hysterektomie Na porodní sál byla přivezena RZP v 22:25 41letá multipara pro pravidelné kontrakce po 3 minutách ve 39 + 4 t. g. V těhotenské průkazce má pouze 1 záznam o vyšetření během

60

těhotenství. Udává, že byla sledována na Slovensku, nemá však žádný doklad a nemá ani doklady totožnosti a kartu pojištění. Při přijetí: CS = 8, nekrvácí, plodová voda zachována. Při vyšetření zjištěna příčná poloha plodu a myom v dolním segmentu děložním, který prominuje do dutiny děložní. OA: ve 30 letech měla spontánní pneumotorax, kuřačka. GA: 7 x spontánní porod, 1 x císařský řez pro kondylomata, 1 x spontánní abort. RA: Jeden syn jí zemřel ve 22 letech na srdeční selhání.

Průběh porodu V 23:05 byl proveden neodkladný císařský řez, v 23:10 byl vybaven hoch 2100 g / 43 cm. Operační výkon a vybavování plodu byly ztíženy přítomností myomu, proto byl na děloze proveden obrácený T-řez. Placenta se odloučila spontánně, byla provedena revize dutiny děložní. Operační výkon probíhal bez komplikací, proto se operatér rozhodl pro suturu stěny děložní a ponechání dělohy. Krevní ztráta byla odhadnuta na 400 ml. Pro rozvoj krvácení v pooperačním období a postupnou anemizaci (pokles hemoglobinu ze 118 g/l na 86 g/l) byla další den v 11:20 provedena hysterektomie. Během tohoto výkonu byla ztráta odhadnuta na 350 ml a z důvodu anemie podána 4 x erymasa. Pacientka byla předána do péče ARO.

Úkoly porodní asistentky Při přípravě rodičky k akutnímu císařskému řezu je nutné provést bezprostřední předoperační přípravu. Je potřeba zjistit, kdy rodička naposled jedla a pila. Operantka musí mít bandáž dolních končetin, zaveden permanentní močový katetr a oholené operační pole. Nesmí mít žádné šperky a peercing. Je nutné zjistit, zda trpí alergiemi a na co. Také musí mít podepsány souhlasy s hospitalizací, operačním výkonem a podáním anestezie. V případě, že nemá u sebe doklad o pojištění, je potřeba kontaktovat zdravotní pojišťovnu, kterou rodička udává a zjistit, zda je skutečně pojištěná. V opačném případě skládá peněžní zálohu na pokrytí péče a/nebo podepíše uznání dluhu.

61

Závěr Multipara s nálezem myomu je riziková pro rozvoj hypotonie po porodu. V tomto případě nebylo nutné řešit zachování reprodukční schopnosti a lékař mohl přistoupit k hysterektomii, která byla indikována pro myomatózu. To, že nebyla provedena už při císařském řezu, je logické. Při operaci nebyla zaznamenána výrazná krevní ztrátou a hysterektomie spojená s císařským řezem bývá technicky obtížná (kapitola 4.2.6).

5.10 HELLP syndrom – ruptura jater 32letá rodička přišla na porodní sál v 28 + 5 t. g. pro vysoký TK – 189/119, který si naměřila doma. V 25. t. g. jí byla zachycena gestační hypertenze a zahájena léčba Dopegytem. Při přijetí: CS = 1, poloha plodu podélná koncem pánevním, kontrakce neudává, nekrvácí, plodová voda zachována. Cítí se dobře, bolesti hlavy a v epigastriu neudává. Otoky HKK a obličeje nemá, pouze udává zhoršení otoků DKK. OA: s ničím se neléčí. GA: 1 x spontánní porod v 37 t. g. bez komplikací. Byla přijata na JIP porodního sálu k antihypertenzní léčbě a sledování celkového stavu. Medikace: Dopegyt tbl. 2 – 2 – 2, Egilok 100 mg 1 – 1 – 1, Detralex tbl. 2 – 0 – 0, Fraxiparine 0,3 ml s. c. á 12 h. Pro nemožnost kompenzace TK byla 5. den přeložena na ARO, pro monitoraci TK a intenzivní léčbu Nepresolem. 3. den po úspěšné kompenzaci TK byla opět předána do péče JIP porodního sálu, laboratorní hodnoty byly v normě. Po týdnu nastal vzestup hodnot ALT, AST až na desetinásobek a pokles hemoglobinu, hematokritu, erytrocytů a trombocytů byl v 30 + 4 t. g. pro HELLP syndrom proveden císařský řez.

Průběh operace Operační výkon probíhal v celkové anestezii a při otevření dutiny břišní z ní odtékalo větší množství tmavé hemolyzované krve. Byl vybaven hoch 1230 g / 38 cm a předán do péče neonatologovi. Po vybavení placenty a revizi dutiny děložní byla provedena sutura stěny děložní a k výkonu byl dále přivolán chirurg. Ten při palpační revizi dutiny břišní nahmatal 62

rupturu jaterního pouzdra v délce 12 – 15 cm. Krvácení z ruptury bylo plošné, proto se rozhodl pro jeho zástavu tamponádou z roušek. Dutina břišní byla uzavřena pouze adaptačními stehy a byl do ní vložen drén. Celková krevní ztráta, včetně hemolyzované krve z dutiny břišní, byla odhadhuta na 1200 ml. Během výkonu byla pacientce podána 2 x erymasa a ATB. Po výkonu byla předána do péče ARO. Druhý den byla provedena opět laparotomická revize dutiny břišní, roušky extrahovány, nové krvácení nenalezeno. Byla odebrána kultivace a na místo ruptury jater vložen Tachosil. Tachosil je houbička pokrytá lidským fibrinogenem a trombinem. Používá se k zástavě krvácení, nebo k zajištění pevného povrchu vnitřních orgánů, tam kde nepomáhají běžné techniky. Po důkladné kontrole krvácení byl zaveden drén do podjaterního prostoru a podbřišku a stěna břišní uzavřena v jednotlivých vrstvách. Pacientka byla opět předána do péče ARO. Při přijetí byla oběhově nestabilní, proto byla aplikována intenzivní i. v. antihypertenzní terapie. Z laboratorního vyšetření byl patrný rozvoj DIC a jaterní selhávání, což se podařilo intenzivní terapií uvést do normálních hodnot. Pacientka byla propuštěna 10. den po provedeném císařském řezu.

Ošetřovatelská péče porodní asistentky U rodiček hospitalizovaných z důvodu hypertenze je nutná pravidelná monitorace TK. Hypertenze může být spolu s proteinurií a otoky projevem preeclampsie, což je závažné onemocnění objevující se v těhotenství a bývá příčinou mateřské mortality a morbidity, ale také intrauterinní růstové retardace plodu. Z toho vyplývá, že je nutno sledovat i otoky, bilanci tekutin a provádět pravidelné laboratorní odběry. Nezbytná je pravidelná monitorace plodu. Závažnou komplikací preeclampsie je HELLP syndrom. Proto je třeba sledovat celkový stav pacientky a nepodceňovat její subjektivní obtíže, jako je bolest v epigastriu, nevolnost, únava, malátnost, bolesti hlavy a poruchy vizu. O všech těchto potížích je potřeba ihned informovat lékaře.

Závěr HELLP syndrom je závažnou komplikací těhotenství a může ohrozit rodičku i plod. Jeho řešením je ukončení těhotenství císařským řezem bez ohledu na délku těhotenství. Přestože tato rodička neudávala bolesti v epigastriu, došlo k ruptuře jater a vytvoření subkapsulárního hematomu, což se projevilo vzestupem laboratorních hodnot. Ruptura jater, 63

jako tomu bylo v tomto případě, bývá objevena až při operačním výkonu. Přítomnost krve v dutině břišní je varovným příznakem. Při takovém zjištění je nutná revize jater a důkladná zástava krvácení. Sutura parenchymatózních orgánů bývá obtížná, proto se k zástavě krvácení používají hemostatika, tkáňová lepidla a/nebo tamponáda pomocí roušek s následnou revizí dutiny břišním jako tomu bylo v tomto případě. Pacientky po operaci vyžadují intenzivní péči s monitorací životních funkcí, kontrolou laboratorních hodnot a adekvátní léčbou. Zde je velké riziko rozvoje DIC, což se v tomto případě potvrdilo.

64

DISKUSE Ještě na počátku 20. století nebylo nikomu divné, že ženy umíraly při porodu a příčinou často bylo právě vykrvácení. Byl to přirozený běh života. Teprve s rozvojem zdravotnické péče a přesunem porodů do nemocničních zařízení se stalo samozřejmostí, že zdravotníci určitě udělají vše pro záchranu rodičky. To vedlo k tomu, že laická veřejnost nebere v úvahu riziko mateřského úmrtí. Přesto v naší republice ročně zemře 10 – 15 žen v souvislosti s porodem. Nejjednodušší je masivnímu krvácení předcházet, což je problém, protože odhadovat komplikaci peripartálního krvácení je možné asi ve 30 % případů. Zbývajících 70 % se vyskytne zcela nečekaně. Prevence peripartálního krvácení je tématem mnoha prací a článků v odborných časopisech. V článku Jak zvládnout poporodní krvácení (4, s. 7) je uvedeno: „…znalost rizikových faktorů poporodního krvácení nám pomáhá v odhalení, u které pacientky dojde k rozvoji komplikací“. Autoři při popisu těchto rizikových faktorů vycházejí z různých studií. Jedna z nich řadí rizikové rodičky do tří skupin. První skupina je nezávislá na vedení porodu, patří sem abrupce placenty, placenta praevia, mnohočetná těhotenství, obezita a porodní váha plodu vyšší než 4000 g. Druhá skupina spojená s vedením porodu zahrnuje indukovaný porod, zadržené lůžko a episiotomii. Třetí skupina souvisí s typem porodu – krvácením jsou ohroženy ženy, u kterých je prováděn císařský řez (více u akutního než plánovaného) a operativní vaginální porod. Mezi další rizikové faktory, které nejsou uvedeny v článku, patří i preeclampsie, protrahovaný porod, ale i horečka za porodu. Riziková je i ta rodička, která má v anamnéze císařský řez a/nebo opakované instrumentální revize dutiny děložní. V tomto případě hrozí porucha placentace – placenta increta nebo percreta, což je závažný stav, který znamená ukončení těhotenství plánovaným císařským řezem spojeným s hysterektomií. Při podezření na tento stav je nutné stanovení diagnózy, která vychází z vyšetření ultrazvukem, nebo nukleární magnetickou rezonancí. Autoři článku zmiňují jako prevenci peripartálního krvácení aktivní vedení III. doby porodní. To je podle nich aplikace uterotonik po porodu plodu, časné podvázání a přestřižení pupečníku a řízený tah za pupečník. Toto vyvrací Dr. Křepelka (18), který píše, že včasné přerušení pupečníku a řízený tah za pupečník nejsou prokázány na snížení rizika peripartálního krvácení. Jako běžná prevence krvácení se aplikují ve III. době porodní uterotonika. Pro minimum nežádoucích účinků a rychlý nástup účinku je to převážně Oxytocin. Užívá se 65

i Metylergometrin, ale má nežádoucí účinky, kterými je vzestup TK a tetanické kontrakce. Výběr uterotonika je podle zvyklosti pracoviště. Podle Křepelky (18) vede podání uterotonik ke snížení krevní ztráty až o 40 %. Při pokračujícím krvácení se pak podává kombinace Oxytocinu a Metylergometrinu, ale účinnější je syntetický analog oxytocinu Duratocin. Jeho nevýhodou je poměrně vysoká cena, takže některá pracoviště jej často z tohoto důvodu nemají. V zahraničí jsou často užívané k léčbě krvácení prostaglandiny. Články Jak zvládat poporodní krvácení (4) a Sedm způsobů, jak řešit poporodní krvácení (29) popisují aplikaci prostaglandinů i. v. a také Misoprostolu. Je to prostaglandin, který má rychlý nástup účinku a minimum nežádoucích účinků. Podává se perorálně nebo rektálně. Je možná i vaginální aplikace, ale ta při masivním krvácení z rodidel nemá příliš velký efekt. Oba články uvádí, že Misoprostol je levnější než injekční prostaglandiny a nemusí se skladovat v lednici. Na našem pracovišti se tento přípravek nepoužívá. Prostaglandiny se v léčbě peripartálního krvácení na našem pracovišti aplikují do hrdla nebo těla děložního a používá se Prostin M15. Základem úspěchu při peripartálním krvácení je včasná a správná diagnóza. Postup řešení je od nejjednodušších kroků po ty nesložitější, ale vždy podle možnosti pracoviště. Na tom se shodují oba již zmíněné články. Zajímavý je popis děložní tamponády v článku Sedm způsobů, jak zvládat poporodní krvácení (29). K děložní tamponádě je popisováno užití Foleyova katetru s balónkem o kapacitě 30 ml, který se však naplní 60 – 80 ml F1/1. Jako další možnost je zde uvedeno zavedení Sengstaken-Blakemorovy sondy, která se běžně používá k tamponádě jícnových varixů. Přitom v komentáři tohoto článku Dr. Jelínek uvádí u nás běžně užívaný

Bakriho katetr přímo určený k děložní tamponádě peripartálního

krvácení. Užití alternativních pomůcek však může být návodem pro pracoviště, kde z nějakého důvodu Bakriho katetr nemají. Možnostmi řešení peripartálního krvácení se zabývá i článek Praktický pohled na hysterektomii spojenou s císařským řezem (11), kde se uvádí zvýšený výskyt těchto operačních výkonů. Na našem pracovišti se tato skutečnost nevyskytuje. S rozvojem možností řešení krvácení, jako je užití Bakriho katetru, dostupnost intervenční radiologie a také větší zkušenosti a erudice lékařů, se počet hysterektomií souvisejících s porodem nezvyšuje (viz příloha 3, s. 90). Autoři poukazují na důležitost správné diagnózy před provedením hysterektomie, důvodem je její negativní dopad na ženu. V komentáři tohoto článku Dr. Janků píše, že jedinou indikací k poporodní hysterektomii by měla být záchrana života ženy. Pokud je to možné, mají se zvolit postupy vedoucí k zachování dělohy.

66

Velkým problémem je definice krevní ztráty a její odhad. Článek Jak zvládat poporodní krvácení (4, s. 6) definuje poporodní krvácení jako „…krevní ztrátu, kterou nelze kompenzovat fyziologickými mechanismy a která v důsledku toho vede k poškození tkání“. Krevní ztráta nezávisí jen na množství ztracené krve, ale i na individuální odpovědi organismu a na zvýšení krevního oběhu v těhotenství. Stejný článek se zabývá tím, co známe všichni z praxe, že určení krevní ztráty nikdy není objektivní. Vizuální odhad ztrátu buď nadhodnocuje, nebo podhodnocuje. Z praxe vím, že spíše podhodnocuje. Akutní stavy vyžadují rychlé, energické a týmové řešení. To vše má významný vliv na konečný úspěch, či neúspěch. Proto se odborníci snaží optimalizovat postupy, které mohou pomoci při řešení akutních situací. V České republice proto bylo vypracováno mezioborové konsenzuální

stanovisko

pro

řešení

peripartálního

život

ohrožujícího

krvácení.

Toto doporučení je krokem k vypracování krizového plánu pro jednotlivá pracoviště tak, aby vyhovoval jejich provozu, jako je například Metodický pokyn č. 13 ve FN Brno (viz příloha 2, s. 84). Touto tématikou se zabývá i článek Jak vybudovat lepší tým pro naléhavé porodnické zásahy (5). Píše se zde, že je povinností každého pracoviště mít takovýto postup vypracovaný tak, aby vyhovoval jejich provozu a možnostem a nemuselo docházet k dohadům, improvizacím a neadekvátnímu řešení. Článek poukazuje na to, že je nutné přivolat v akutní situaci kompletní tým rychle a najednou a celý proces musí probíhat koordinovaně. Řešení akutních situací vždy vyžaduje organizovanost. Je nutné vymezení rolí jednotlivých členů porodnického týmu, jejichž jednotlivé kroky řídí jeden pracovník. V opačném případě nastává chaos a panika a hrozí nebezpečí prodlevy. Nejen lékaři, porodní asistentky a všeobecné či dětské sestry, ale i sanitáři a sanitárky musí být vždy k dispozici. Ze všech materiálů, které jsem k dané problematice prostudovala, vyplývá, že je potřeba znát rizikové faktory vedoucí k peripartálnímu krvácení, provést prevenci krvácení aplikací uterotonik ve III. době porodní, správně odhadnou krevní ztrátu, určit včas správnou diagnózu a zahájit účinnou kauzální léčbu, mít vypracovaný postup pro zvládání akutních situací na pracovišti a mít sehraný a ukázněný tým.

67

ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá peripartálním krvácením, jako jedním z akutních stavů vyskytujících se na porodním sále. Začíná rozborem mateřské úmrtnosti, protože krvácení je stále nejčastější příčinou mateřského úmrtí na celém světě. Zajímavé bylo zjištění, že v České republice neexistuje přesná a spolehlivá statistika počtu mateřských úmrtí. O tom jsem se přesvědčila sama, když jsem porovnávala údaje z ÚZIS ČR s údaji Dr. Velebila, který se tímto tématem velmi intenzivně zabývá. V dostupných statistikách ÚZIS ČR byly počty mateřských úmrtí podstatně nižší, než udává Dr. Velebil ve svých prezentacích.(33) Píše, že nejlepší data o počtu úmrtí poskytují primáři, tak předpokládám, že je od nich získal. Proč tedy nejsou i ve statistikách? V další části jsou popsány příčiny peripartálního krvácení a jeho důsledek, kterým bývá hemoragický šok. Součástí práce je i popis hemoragických změn v těhotenství, protože ty jsou přípravou na určitou krevní ztrátu, kterou dokáže rodička v průběhu porodu tolerovat. Část práce je věnována postupům při řešení peripartálního krvácení. Postupy vychází od těch nejjednodušších po ty nejsložitější, které vyžadují zkušenosti všech zúčastněných členů porodnického týmu. Se všemi popisovanými postupy jsem se už ve své praxi setkala. Zajímavý je vývoj. Byla doba, že se opravdu masivní peripartální krvácení řešilo hysterektomií. Dnes už mají lékaři možnost využít jiné postupy a je to znát na výsledcích. Nedílnou součástí je i kapitola o podávání léků, které mají vliv na retrakci dělohy a zástavu krvácení, ale i těch, které se užívají v léčbě DIC a udržení krevního oběhu. Tato práce je teoretická a mým cílem bylo ukázat, jak se řeší peripartální krvácení v praxi. K tomu jsem si zvolila 10 kazuistik. Jednotlivé případy jsou z roku 2012, pouze hysterektomie je z roku 2011 a embolizace pánevních arterií z ledna roku 2013. Jedná se o výkony, které nejsou příliš časté ani na našem pracovišti, které je perinatologickým centrem. V kazuistikách se zaměřuji na popis dané problematiky a ošetřovatelskou péči porodní asistentky. Při akutních situacích, které se na porodním sále řeší, je nutné, aby rodička byla o všech postupech náležitě informována. Události mívají rychlý spád a porodní asistentka musí často v krátkém časovém úseku rodičku připravit k prováděnému výkonu. Musí tedy umět zvládat stres, pracovat racionálně a dostatečně komunikovat s ostatními členy týmu.

68

V ideálním případě je dobré, když se jedna porodní asistentka stará o rodičku a druhá o dokumentaci. Při řešení akutních situací je potřeba sehranost celého týmu, znalost dané problematiky a v neposlední řadě dobrá komunikace. Každý v praxi určitě zažil nepříjemnou situaci, kdy udělal chybu z důvodu neznalosti nebo nedostatečné komunikace. Stalo se to i mně samotné, kdy lékař chtěl naložit B-Lynch steh. Bylo to v době, kdy se na našem pracovišti tento výkon ještě neprováděl a on to chtěl zkusit. Řekl mi jen, ať mu navléknu dlouhý dvojitý steh, ale už neřekl, co bude dělat. Samozřejmě, že steh, který jsem mu podala, byl špatný. Přitom stačilo říci, co bude dělat, jak a proč. V tomto případě se nic zásadního nestalo, ale špatná komunikace, stres a neznalost může vést k poškození pacientky. Velkým problémem jsou odhady krevních ztrát. Zvláště lékaři ztrátu neradi přiznávají. Při porodech se krevní ztráta běžně neměří a z kaluže na zemi a spousty vložek, tamponů a prádla nasáklého krví se špatně odhaduje. Ideální by bylo používat sběrné vaky pro přesný odhad krevní ztráty. Tato práce může být podkladem pro práci výzkumnou. Bylo by například zajímavé zmapovat, jak jsou v porodnicích s menším počtem porodů připraveni na akutní situace. U perinatologických center se předpokládá dostupnost potřebných pomůcek, léků, přístrojového vybavení a erudovaného personálu. Ale v menších porodnicích (pod 800 porodů za rok) může být dostupnost Bakriho katetru, Duratocinu nebo Novosevenu z důvodů vysoké finanční náročnosti problémem. Bylo by zajímavé zjistit, jak jsou tyto porodnice připraveny na řešení akutních stavů, a to z hlediska organizačního, personálního nebo materiálního.

69

POUŽITÁ LITERATURA 1

ABRAHAMS, Peter a Rastislav DRUGA. Lidské tělo- atlas anatomie člověka. 1. české vyd. Praha: Ottovo nakladatelství, 2003, 256 s. ISBN 80-7181-955-7.

2

BINDER, T. HELLP syndrom [online]. 2010 [cit. 2013-01-03]Dostupný z WWW: http://lekari.porodnice.cz/hellp-syndrom-0.

3

BINDER, Tomáš, Peter SALAJ a Blanka VAVŘINKOVÁ. Hematologické nemoci a poruchy v gynekologii a porodnictví. 1. vyd. Praha: Triton, 2004, 222 s. ISBN 807254-540-X.

4

BUKOWSKI, R., HANKINS, G., JELÍNEK, J., 2002. Jak zvládat poporodní krvácení. In: Gynekologie po promoci. ISSN 1213-2578. 2002, roč. 2, č. 3, s. 6-16.

5

CATANZARITE, V., AMRYDE, K., BOMBARD, A., BINDER, T., 2007. Jak vybudovat lepší tým pro naléhavé porodnické zásahy. In: Gynekologie po promoci. ISSN 1213-2578. 2007, roč. 7, č. 6, s. 43-49.

6

COOK MEDICAL 2010. Poporodního balónek Bakri, návod k použití.

7

Diagnostika a léčba akutního perinatální život ohrožující krvácení – doporučený postup [online]. [cit. 2013-01-30] Dostupný z: www: http://lekari.porodnice.cz/upload/doporucene-postupy-v-perinatologii/16-diagnostika-alecba-akutniho-peripartalniho-krvaceni.pdf .

8

DOKLÁDAL, Milan a Libor PÁČ. Anatomie člověka II.: Splanchnologie a cévní systém. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2000. ISBN 80-210-2413-5.

9

DOLEŽAL, Antonín et al. Technika porodnických operací. 1. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2007, 376 s. ISBN 978-80-247-0881-2.

10

DRIFE, James. Management of primary postpartum haemorrhage. BJOG: In: International Journal of Obstetric&Gyneacology, 1997, 104. 3: 275-277.

11

GAIL, M., REBARBER, A., JANKŮ, P., 2010. Praktický pohled na hysterektomii spojenou s císařským řezem:kdy, proč a jak. In: Gynekologie po promoci. ISSN 12132578. 2010, roč. 10, č. 3, s. 39-45. 70

12

HÁJEK, Zdeněk et al. Rizikové a patologické těhotenství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0418-8.

13

CHRITOPOULOS, P., et al. Obstetric hysterectomy: A review of cases over 16 years. In: International Journal of Obstetric&Gyneacology, 2011, 31(2): 139-141.

14

JANKŮ, P. Metodický pokyn GPK č. 13. Vedení III. doby porodní. Postup při krvácení ve III. době porodní a v době poporodní, 2011. Interní dokument č. R/C/9/7501/0013.

15

JANKŮ, P. Peripartální hemoragie, FN Brno, prezentace pro kmenový kurz Gynekologie a porodnictví, 2012.

16

KIESLICHOVÁ, E. Masivní krevní ztráta: hemodynamické změny a možnosti jejich ovlivnění

[online].

2004

[cit

2012-11-27]

Dostupný

z WWW:

http://www.hpb.cz/index.php?pId=04-4-03. 17

KRAJINA, Antonín, Jan H. PEREGIN et al. Intervenční radiologie- miniinvazivní terapie. 1. vyd. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2005, 848 s. ISBN 80-86703-08-8.

18

KŘEPELKA, P. Prevence a léčba primární poporodní hemoragie [online]. 2004 [cit. 2013-02-01] Dostupný z WWW: http://www.gyne.cz/clanky/2004/404cl1.htm.

19

KUBEŠOVÁ, Hana. Vnitřní lékařství II: portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online]. 2006. [2012-11-26]Dostupný z www:http://portal.med.muni.cz/. ISSN 18016103.

20

LEJSEK, J. Terapie šokových stavů [online] [cit. 2012-11-27]. Dostupný z WWW: http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/3y5.htm.

21

MediMedia Information, spol. s.r.o. Pharmindex brevíř. Praha, 1999/1, 902 s. ISBN 80901781-9-7.

22

MOUSA, H. A., ALFIREVIC, Z. Treatment for primary postpartum haemmorhage (Review). In: Cochrane databaze syst Rev, 2007, 1.

23

OJALA, Kati, et al. Arterial embolization and prophylactic catheterization for e treatment for severe obstetric hemorhage*. In: Acta Obstet Gynecol Scand, 2005: 84: 1075-1080.

71

24

PÁLOVÁ, E., BOROVSKÝ, M., 2012. Peripartálna hysterektómia-review. In: Česká gynekologie. ISSN 1210-7832. 2012, roč. 77, č. 3, s. 229-232 .

25

PAŘÍZEK, A. Farmakologická prevence krvácení u císařského řezu [online]. 2008 [cit. 2012-12-08]Dostupný z WWW: http://www.solen.cz/pdfs/far/2008/04/06.pdf.

26

PAŘÍZEK, Antonín et al. Kritické stavy v porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén, 2012, 285 s. ISBN 987-80-7262-949-7.

27

PAŘÍZEK, Antonín et al. Porodnická analgezie a anestezie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 536 s. ISBN 80-7169-969-1.

28

PENKA,

Miroslav,

Miloslava

MATÝŠKOVÁ,

Alena

BULÍKOVÁ

a

Jiřina

ZAVŘELOVÁ. Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). 1. vyd. Praha: Grad Publishing, 2003. ISBN 80-247-0341-6. 29

ROMAN, A.S., RBARBER, A., VAVŘÍKOVÁ, B., 2003. Sedm způsobů, jak řešit poporodní krvácení. In: Gynekologie po promoci. ISSN 1213-2578. 2003, roč. III, č. 4, s. 36-43.

30

ROZTOČIL, Aleš et al. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 408 s. ISBN 978-80-247-1941-2.

31

SEIDLOVÁ, Dagmar. Rekombinantní faktor VIIa u nezvladatelného krvácení v intenzivní péči: od experimentu ke klinické praxi [on-line]. Brno, 2010. Disertační práce.

Masarykova univerzita v Brně [cit

2012-12-10]. Dostupný z

www:

http://is.muni.cz/th/156033/lf_d/7._Novoseven_Seidlova.doc. 32

STAFFORD, I., BELFORT, M., 2008. Placenta accrea, increta a percreta. Část první: Týmová péče začíná již prevencí. In: Gynekologie po promoci. ISSN 1213-2578. 2008, roč. 8, č. 4, s. 13-21.

33

VELEBIL, P. Mateřská úmrtnost v České republice v roce 2006 [online]. [cit. 2013-0310] Dostupný z www: http://lekari.porodnice.cz/ici_files/docs/sos/sos_materska_mortalita_v_cr_2006.ppt.

34

VELEBIL, P. Mateřská úmrtnost ve světě a v ČR. 2010. In: Moderní gynekologie a porodnictví. ISSN 1211-1058. 2010, roč. 19, č. 1, s. 4-11.

72

35

VELEBIL, P. Perinatální a mateřská mortalita. 2007. In: Moderní gynekologie a porodnictví. ISSN 1211-1058. 2007, roč. 16, č. 1, s. 86-99.

36

WILHELMOVÁ, R. Jak napsat bakalářskou práci [online]. [cit. 2012-11-03] Dostupný z www: http://portal.med.muni.cz/clanek-470-jak-napsat-bakalarskou-praci.html.

37

ZWINGER, Antonín et al. Porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 408 s. ISBN 807262-257-9.

73

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ABR

acidobazická rovnováha

ALT

alaninaminotransferáza

amp

ampulka

aPTT

aktivovaný parciální tromboplastinový test

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

AST

aspartátaminotransferáza

AT III

antitrombin

ATB

antibiotika

Cl

chlór

cm

centimetr

CNS

centrální nervová soustava

CS

cervix skóre

CTG

kardiotokografie

DIC

diseminovaná intravaskulární koagulace

Dr.

doktor

EKG

elektrokardiografie

g

gram

g/l

gram na litr

GA

gynekologická anamnéza

GPK

gynekologicko-porodnická klinika

HELLP

hemolysis, elevated liver enzymes, low palateled count (syndrom hemolýzy, zvýšené koncentrace jaterních enzymů a sníženého počtu trombocytů)

i.m.

intramuskulárně

IU

mezinárodní jednotka

i.v.

intravenózně

j

jednotka

JIP

jednotka intenzivní péče

K

kalium

KARIM

Klinika anestezie resuscitace a intenzivní medicíny

l

litr

LDH

laktátdehydrogenáza 74

LMWH

low molecular weight heparin (nízkomolekulární heparin)

mg

miligram

Mgr.

magistr

min

minuta

ml

mililitr

Na

natrium

OA

osobní anamnéza

PT

protrombinový čas

RZP

rychlá záchranná pomoc

supp.

suppozitoria

°C

stupeň Celsia

t.g.

týden gravidity

TK

tlak krve

TT

trombinový čas

TU

transfuzní jednotka

U

urea

UZ

ultrazvuk

ÚZIS ČR

Ústav zdravotnických informací a statistiky české republiky

VVV

vrozená vývojová vada

ŽOK

život ohrožující krvácení

75

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1: Manuální masáž dělohy (15) ........................................................................................ 35 Obr. 2: Bakriho katetr (15) ....................................................................................................... 36 Obr. 3: B-Lynch steh (15)......................................................................................................... 37 Obr. 4: Cévní zásobení dělohy ................................................................................................. 38 Obr. 5: Ligatura uterinních arterií (15) ..................................................................................... 39 Obr. 6: Ligatura vnitřních ilických arterií (15) ......................................................................... 40 Obr. 7: Embolizace uterinních arterií ....................................................................................... 42

76

SEZNAM TABULEK Tab. 1: Mateřská úmrtí v ČR v letech 2002–2007 .................................................................... 13 Tab. 2: Příčiny mateřských úmrtí v ČR v letech 1991–2008 .................................................... 13

77

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Mezioborové konsensuální stanovisko .................................................................... 79 Příloha 2: Metodický pokyn GPK ............................................................................................ 84 Příloha 3: Peripartální krvácení ve FN Brno v letech 2008-2012 ............................................ 90 Příloha 4: Žádost o sběr dat pro studijní účely ......................................................................... 91

78

Příloha 1: Mezioborové konsensuální stanovisko (7)

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Česká hematologická společnost ČLS JEP Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP Česká internistická společnost ČLS JEP Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP Česká radiologická společnost ČLS JEP Česká chirurgická společnost ČLS JEP Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP

PERIPARTÁLNÍ ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ MEZIOBOROVÉ KONSENSUÁLNÍ STANOVISKO Pracovní skupina (abecedně, bez titulů)

Balík Martin, Binder Tomáš, Blatný Jan, Bláha Jan, Cvachovec Karel, Černý Vladimír, Dulíček Petr, Feyereisl Jaroslav, Hájek Zdeněk, Janků Petr, Kvasnička Jan, Malý Jaroslav, Měchurová Alena, Pařízek Antonín, Penka Miroslav, Procházka Martin, Roztočil Aleš, Řeháček Vít, Seidlová Dagmar, Ševčík Pavel, Valenta Jiří, Ventruba Pavel

Předložený text formuluje konsensuálně vzniklá rámcová doporučení odborných společností k léčbě tzv. peripartálního život ohrožujícího krvácení (dále jen PŽOK). Jednotlivá doporučení byla formulována na základě posouzení vědeckých důkazů existujících v čase vzniku dokumentu.

79

1. DEFINICE A NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY PŽOK Definice Peripartální život ohrožující krvácení je definováno jako rychle narůstající krevní ztráta, která je klinicky odhadnuta na 1500 ml a více a která je spojena s rozvojem klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze. Příčiny  

primárně nechirurgické (až v 80 % hypotonie/atonie dělohy) primárně chirurgické (poruchy odlučování placenty, porodnická poranění apod.)

2. ORGANIZAČNÍ ZÁSADY PRO POSKYTOVÁNÍ PÉČE U PŽOK  

každé gynekologicko-porodnické pracoviště musí mít vypracovaný pro PŽOK tzv. krizový plán (standardní formalizovaný postup zdravotnického zařízení) krizový plán vymezuje organizačně a odborně role jednotlivých členů krizového týmu při vzniku PŽOK (nelékařský personál, porodník, anesteziolog, hematolog apod.) a určuje minimální rozsah vybavení pracoviště pro zajištění péče o pacientky s PŽOK

3. DIAGNOSTICKÝ A LÉČEBNÝ POSTUP Základní neodkladné kroky řešení PŽOK identifikace příčiny PŽOK a neodkladné zahájení jejího odstranění včasná identifikace tkáňové hypoperfuze a její včasná korekce podpora/náhrada orgánových funkcí do doby definitivního ošetření zdroje PŽOK je doporučeno během úvodní resuscitace oběhu dosahovat hodnoty systolického krevního tlaku nepřesahující 80100 mm Hg  ověření hemokoagulační situace pacientky a cílená terapie průvodní nebo vyvolávající příčiny koagulační poruchy  pro zhodnocení závažnosti krvácení a poruchy krevní srážlivosti je doporučeno upřednostňovat klinický stav před výsledky laboratorních vyšetření  profylaxe antibiotiky je doporučena

3.1.    

3.2. Časná fáze PŽOK Porodník ve spolupráci s porodní asistentkou  identifikace zdroje krvácení:  vyšetření v zrcadlech  palpační bimanuální vyšetření  vyšetření ultrazvukem  zhodnocení a zajištění základních životních funkcí  zahájení monitorace základních životních funkcí  zahájení oxygenoterapie 80

   

zajištění/kontrola vstupů do krevního řečiště zahájení náhrady tekutin/tekutinové resuscitace podání uterotonik i.v. zvážení následujících postupů:  masáž dělohy  bimanuální komprese dělohy  externí komprese aorty

Doporučená úvodní laboratorní vyšetření    

krevní obraz základní koagulační vyšetření (aPTT, PT) hladina fibrinogenu předtransfuzní vyšetření (krevní skupina, screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům, test kompatibility)  orientační test srážení krve s trombinem Anesteziolog    

zhodnocení a zajištění základních životních funkcí zahájení/pokračování monitorace základních životních funkcí zahájení/pokračování oxygenoterapie zajištění/kontrola vstupu do oběhu (doporučeno zavedení minimálně 2 periferních katétrů s co největším průměrem)

 zahájení/pokračování tekutinové resuscitace (krystaloidy a/nebo koloidy; při použití krystaloidů jsou preferovány balancované roztoky, obvyklá výchozí dávka je cca 2000 ml, u koloidů je obvyklá výchozí dávka 500-1000 ml)  zahájení prevence hypotermie Úvodní požadavky na transfuzní přípravky (dále jen TP)  plazma (v iniciální fázi zajištění dostupnosti minimálně 4 transfuzních jednotek – dále jen T.U.)  erytrocyty (v iniciální fázi zajištění dostupnosti minimálně 4 T.U.)

3.3. Doporučený postup u hypotonie/atonie dělohy Krok 1 a) masáž dělohy b) uterotonika  oxytocin nebo carbetocin 81

 metylergometrin c) prostaglandiny d) digitální nebo instrumentální revize dutiny děložní Při neúspěchu

Krok 2 a) odstranění koagul b) uterotonika alternativně c) Bakriho balónkový katétr, případně tamponáda poševní

Při neúspěchu neodkladně

Krok 3 a) chirurgická intervence (postupná devaskularizace dělohy)  postupný podvaz aa. uterinae a aa. ovaricae  B-Lynchova sutura dělohy  podvaz aa. iliacae internae b) selektivní katetrizační embolizace aa. uterinae (pokud je dostupná intervenční radiologie) c) zvážení podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (dále jen rFVIIa) 3.4. Indikace k hysterektomii  pokračující PŽOK přes vyčerpání všech dostupných léčebných postupů  devastující poranění dělohy  děloha jako předpokládaný zdroj sepse

4. PODPORA KOAGULACE U PŽOK 4.1. Obecné zásady  v identifikaci typu koagulační poruchy a jejího léčení je doporučena spolupráce s hematologem  jako základní výchozí postupy k obnovení účinnosti hemostatických mechanismů organismu a k podpoře koagulace jsou doporučeny:  maximální možná korekce hypotermie  maximální možná korekce acidózy 82

 korekce hypokalcémie  korekce ostatních parametrů systémové homeostázy 4.2. Postupy k obnovení/udržení hemostázy  Erytrocyty  cílová hodnota hemoglobinu je doporučena minimálně 70 g/l (výrazná anémie snižuje účinnost mechanismů hemostázy) 

 



 doporučený poměr počtu T.U. erytrocytů a plazmy je 1 : 1 až 1,5 : 1 Plazma  podání plazmy je doporučeno při klinických známkách krvácení a prodloužení PT a/nebo aPTT na 1,5 násobek normálních hodnot či více  doporučená minimální úvodní dávka plazmy u PŽOK je 15-20 ml/kg Trombocyty  podání trombocytů je doporučeno u PŽOK při poklesu počtu trombocytů pod 70 x 109/l Fibrinogen  podání fibrinogenu je u pacientek s PŽOK doporučeno při poklesu hladiny fibrinogenu pod 1,5–2 g/l  úvodní dávka fibrinogenu je doporučována minimálně 40 mg/kg (cca 3 g)  při nedostupnosti koncentrátu fibrinogenu lze použít transfuzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprotein) Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa)  použití rFVIIa u PŽOK je doporučeno co nejdříve při selhání standardních postupů nebo při předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na dynamiku krvácení a stav orgánových funkcí  cílem včasného podání rFVIIa u PŽOK je především snaha zabránit provedení hysterektomie, pokud to klinický stav a povaha PŽOK umožňuje  předpoklady optimální účinnosti podání rFVIIa: - fibrinogen  0,5 g - hemoglobin  60 g/l - trombocyty  50 x 109/l - pH  7,2 - normotermie (nemožnost dosažení uvedených hodnot možnost podání rFVIIa nevylučuje)  u stavů PŽOK je doporučována úvodní dávka 90-120 μg/kg i.v.  při pokračování krvácení a klinickém předpokladu účinnosti opakování dávky lze zvážit podání dalších dávek rFVIIa

5. POUŽITÉ ZKRATKY PŽOK – peripartální život ohrožující krvácení; aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas; PT – protrombinový čas; T.U. – transfuzní jednotka; TP

83

Příloha 2: Metodický pokyn GPK (14)

METODICKÝ POKYN GPK č. 13

Vedení III. doby porodní Postup při krvácení ve III. době porodní a v době poporodní

1. vedení III. doby porodní -

-

u rodičky je přítomen lékař porodního sálu (SPS), při komplikacích ihned informuje vedoucího lékaře porodního sálu (HSPS, HS) Ergometrin 0,2 mg i.v. po porodu hlavičky plodu (neaplikovat u závažné hypertenze TK > 170/110 ), při kontraindikaci aplikovat Oxytocin 5 IU i. v. řízený tah za pupečník spojený s tlakem na podbřišek pokud nedojde k samovolnému porodu placenty nedojde-li k porodu placenty do 60 minut po porodu plodu, provést manuální vybavení placenty v celkové nebo epidurální anestezii s hypnotiky při přetrvávání krvácení po porodu placenty lze doplnit léčbu přiměřenou masáží dělohy a aplikací ledu na podbříšek revize porodních cest v zrcadlech a ošetření případných porodních poranění

2. krevní ztráta 500 – 1000 ml -

lékař porodního sálu (SPS) ihned volá vedoucího lékaře porodního sálu (HSPS, HS) informovat lékaře ARO na tel. 8351 (PRM) nebo 2600 (PMDV) zajistit 2 žilní linky (kanyla G 16 šedá, G 18 zelená, sol. F 1/1, Ringer nebo Hartmann) monitorovat krevní tlak a puls rodičky zpočátku po 5, později po 15 minutách do stabilizace stavu. Pokud možno, monitorovat pacientku pomocí EKG monitoru.

-

zajistit krev na statimové vyšetření krevního obrazu a hemokoagulace (Quick, PT, aPTT, fibrinogen, trombinový čas, D-dimery a antitrombin III) ještě před podáním koloidních roztoků

-

-

uterotonika: Oxytocin 10 IU do i.v. infuze + 5 IU i.v. bolus, možno opakovat (Ergometrin 0,2 mg i.v. možno opakovat až za 2 hod. po první aplikaci, celkem max. 3 krát za 24 hodin) objednat nakřížení 2 – 4 erytrocytárních koncentrátů v krevní bance při znatelné či rychle se rozvíjející poruše krevní srážlivosti podat čerstvě zmraženou plazmu 84

-

ultrazvuk na rezidua, při pozitivním nálezu nebo při trvajícím krvácení, revize dutiny děložní revize porodních cest k vyloučení nepoznaného poranění Prostin M 15, 250 ug aplikovat transabdominálně do myometria, případně intracervikálně (dávku lze opakovat v intervalu 90 minut, celkem nejvýše 5 dávek) hrazení krevní ztráty: krystaloidy (FR 1/1, R, H) 1000 – 3000 ml, ve spolupráci s lékařem ARO. při známkách hypovolémie či hypovolemického šoku (hypotenze, tachykardie) aplikovat plazmaexpandery (HAES 10 % a 6 %, Voluven) 500 – 1000 ml antibiotika: Kefzol 2,0 g bolus v i.v. infuzi, dále dle stavu podání vysoko či nízkomolekulárního heparinu u rizikových pacientek až po konzultaci s hematologem dle výsledků hemokoagulace (tel. 3061 v 7:00 – 15:30 a tel. 3060 mimo pracovní dobu)

3. krevní ztráta nad 1000 ml jako 2. a navíc: -

vedoucí lékař porodního sálu (HSPS, HS) informuje zástupce přednosty pro LPP (VS) volat lékaře ARO na tel. 8351 (PRM) nebo 2600 (PMDV) aplikovat 2x 300 ml erytrocytární masy 0 Rhve spolupráci s lékařem ARO a hematologem hradit krevní ztrátu (viz výše) provést orientační vyšetření hemokoagulace na místě – test Lee-White (krev se sráží do 10 min.), trombinový čas plné krve s výsledky koagulačních testů konzultovat hematologa, dle jeho vyjádření další terapie 1/ Fragmin Heparin 500 - 1000 j. i. v. bolus a pokračovat 70 j/kg i.v. inf./24 hodin (Pozn.: Preferovat Fragmin v kont. dávkování) 2/ Antitrombin III 1000 j. i. v. bolus a dále dle laboratorních hodnot (Pozn: Aplikaci Antitrombinu III lze zahájit již na základě klinické poruchy hemokoagulace, po dohodě s ARO) 3/ Kryoprotein 4/ Antifibrinolytika (velmi vzácně) 5/ Náhrada dalších faktorů srážlivosti (Prothromplex, NovoSeven)

-

opakovaně vyloučit chirurgickou příčinu krvácení: (residua, poranění dělohy a pochvy) bimanuální komprese dělohy s opakovanou masáží dělohy tamponáda dělohy – Bakriho balonkový katetr + tamponáda poševní - odstranit po 12-24 hodinách (tamponádový test) 85

-

selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií – pokud je dostupná

Při neúspěchu provedených opatření a při důvodném podezření na nitrobřišní krvácení, rupturu dělohy nebo přetrvávající děložní atonii, provést laparotomickou revizi. -

postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií) B – Lynchova sutura dělohy

86

-

podvaz arterii iliacae internae Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rFVIIa (NovoSeven). V případech poranění lokalizovaného mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelného, je metodou první volby podvaz arterii iliacae internae.

Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě: -

po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení, při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu, při devastujícím poranění dělohy, sepsi, jejíž příčinou je sama děloha.

Pozn. Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně. ¨ -

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě. Pokud možno, před operačním výkonem alespoň částečně pacientku oběhově kompenzovat. Pokud jsou výše uvedené komplikace klinicky vyloučeny a nepravděpodobné, příčina krvácení je hematologického původu, nadále pokračovat v konzervativním postupu ve spolupráci s hematologem.

Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC -

udržení a stabilizace cirkulace; opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace (INR, aPTT, TT, fibrinogen, AT III, D-dimery), ABR; podle možností pracoviště bed side testy: Lee-White, ACT, TEG, TT PK; svědčí-li výsledky bed side testů pro konsumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn. že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze před získáním laboratorních výsledků podat: a) Heparin (UFH) bolus 2500 – 5000j. i.v. a dále pokračovat 5000 j. – 10 000 j. /24 hod. (podle hmotnosti pacientky) v kontinuální infúzi; b) AT III 1000 j i.v.; c) FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží); d) ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře. Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

87

a) Při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2–4 g fibrinogenu i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát). b) Při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát. c) AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT v mezích normy. d) Erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 20, a Hb pod 70 g/l. e) Při prodloužení aPTT a PT na l,5násobku normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU. f) Korekce acidózy – udržet pH nad 7,2. g) Úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcemii. h) Úprava hypotermie. ch) Při pokračujícím ŽOK (podle definice) podat rFVIIa (NovoSeven) v dávce 100– 140 mg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod. opakovat.

Pozn. Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování a) Oxytocin – krátký poločas 30 min – 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat) – nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu b) Ergotaminové alkaloidy – 0,2 mg i.v. možno opakovat v 30min. intervalech celkem 3x 88

– účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek) c) 15-metyl prostaglandin F2α – i.m. přímo do děložního svalu – dávka 250 mg, možno opakovat po 15 – 90 min, možno až 8x d) Dinoproston (Enzaprost F) Aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně. Lze podat i v infuzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku. Maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá 40 mg dinoprostonu/minutu. Zdravotnická dokumentace musí obsahovat záznamy o všech provedených výkonech, veškeré aplikované medikaci s přesnými

časovými údaji včetně podepsaných

informovaných souhlasů. Pokud není pacientka při vědomí, informované souhlasy podepíše dodatečně. Vhodným způsobem je informována rodina.

Zpracoval: prim. MUDr. Petr Janků, Ph.D.

Schválil: Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.

vedoucí perinatologického útvaru

přednosta Gynek. – porod. kliniky FN Brno

Poslední aktualizace: 14.2.2011 Podpis:

Datum: 26.6.2006 Podpis:

Vypracováno: 21.2.2003 Účinnost poslední aktualizace: 14.2.2011

Uloženo: G/users/0GPK/metpok Ka

89

Příloha 3: Peripartální krvácení ve FN Brno v letech 2008-2012

Tabulka ukazuje počet peripartálních krvácení a následných hysterektomií řešených na porodním sále FN Brno, pracoviště Porodnice v letech 2008 – 2012. 2008

2009

2010

2011

2012

Atonie děložní

34

22

19

22

20

Abrupce placenty

15

16

15

17

24

Hysterektomie

3

0

2

2

0

Počet porodů

3082

2994

2990

3004

2883

90

Příloha 4: Žádost o sběr dat pro studijní účely

91

92

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE

Jméno a příjmení:

Martina Rosáková

Fakulta:

Lékařská fakulta

Katedra, obor:

Katedra porodní asistence, obor: porodní asistentka

Název práce:

Akutní stavy na porodním sále

Vedoucí práce:

Mgr. Miloslava Kameníková

Počet stran:

92

Počet příloh:

4

Počet titulů použité literatury:

37

Klíčová slova:

peripartální krvácení, krevní ztráta, rodička, operační výkon, porodnický tým

93

BACHELOR OF WORK SUMMARY

Name and surname:

Martina Rosáková

Fakulty:

Medicine

Field of study:

Midwife

The title of the work:

Acute conditions in the delivery room

Supervisor:

Mgr. Miloslava Kameníková

Pages:

92

Number of attachments:

4

Used reces of literature:

37

Keywords:

peripartum hemorrhagie, blood loss, womaan in labour, operating procedure, obstetric team

94