Akutní poškození ledvin z postrenálních příčin
MUDR. ŠT PÁNKA BUREŠOVÁ OBLASTNÍ NEMOCNICE KLADNO
Akutní poškození ledviny
Náhlýě významnýě často reverzibilní pokles exkrečn metabolické funkce ledviny
Stadia poškození – definována hladinou diurezy a hladinou serového kreatininu
Rozvoj – hodiny … dny
T žší forma – výrazný pokles diurezy – oligurie … anurie
Včasná diagnostika a kauzální léčba – redukce poškození ledvin
Příčiny AKI a akutního selhání ledvin
Prerenální - omezení dostatečné perfuze a okysličení ledviny Renální - porušení anatomické a funkční integrity renálního parenchymu Postrenální - omezení volné pasáže vývodnými cestami močovými
AKI – postrenální příčiny Obstrukce vývodných cest močových
konkrementy
tumory
onemocn ní prostaty
nekroza papily
pooperační komplikace
retroperitoneální hematom
krevní koagula ve vývodných cestách močových
lymfokéla
atonieě nebo ruptura močového m chýře
…
AKI - patofyziologie
Obstrukce močových cest
Vyplavení prostaglandinu – vazodilatace aferentní arterioly zvýšený průtok postiženou ledvinou
Hyperosmolární moč – nízká koncentrace Na+
Pokračující obstrukce - vzestup intratubulárního tlaku – zástava glomerulární filtrace – nárůst ateriální resistence – snížení průtoku poškozenou ledvinou
Trvající obstrukce – atrofie renálního parenchymu
AKI - klinika
Stoupající hladina serového kreatininu
Pokles glomerulární filtrace
Pokles produkce moči
AKI – stadia poškození RIFLE
S kreatinin umol/l GF ml/s
Diureza ml/h
AKI stadium
RISK
SKr > o 50% ( 1.5x ) GF < o 25 % V průběhu 1-7 dnů
Oligurie – D <0.5ml/kg/h – min 6 hodin Neoligurie, diureza zachována Oligurie D <0.5ml/kg/h min 12 hodin Neoligurie, diureza zachována Oligurie D <0.5ml(kg/hod min 24 hodin, nebo anurie minimálně 12 hodin Vyjímečně diureza zachována
I. stadium
- riziko
INJURY - poškození ledvin
FAILURE - selhání ledvin
SKr > o 100% ( 2x ) GF < o 50%
SKr > o 200% ( 3x ) Nebo > 350umol/l Při vzestupu o 50uml/l GF < o 75%
- ztráta funkce
Akutní renální selhání s afunkcí delší než 4 týdny
Anurie Oligurie
END STAGE KIDEY DISEASE
Afunkce trvající déle než 3 měsíce
Anurie Oligurie
LOSS
- terminální selhání funkce
II. stadium
III. stadium – akutní renální selhání
AKI - diagnostika
Anamneza
Laboratorní vyšetření
Biochemie sera – U, Kr, CRP, ASTRUP, iontogram, glykemie, osmolalita sera
Biochemie moči – M+S
Zobrazovací metody
Ultrazvuk
IVU
CT nativní
AKI - terapie
Kauzální – řešení příčiny subrenální obstrukce
Léčba poškození ledvin Hydratace Korekce
vnitřního prostředí
AKI – subrenální obstrukce kazuistika
AKI – subrenální obstrukce anamneza
Pacient PK *1947
NO
Týden febrilieě zimniceě třesavkaě dysurieě diureza zachována
FA
Metformin 850mg 1-0-1
Simvastatin 20mg 0-0-1
AKI – subrenální obstrukce - klinika
TK 130/80, P 94/min, TT 38stC
Periferní pulzace hmatné
Desorientace intermitentn ě opocený
Tapottement +- vlevo
Ostatní objektivní nález v norm
AKI – subrenální obstrukce diagnostika
Biochemie
KO Leu 12.4, TROMBO 108
Na+ 132mmol/l
sU 22,6mmol/l
sKr 409umol/l
Ddimer 2866
sGlu 39,5mmol/l
ATIII 54%
CRP 465mg/l
EGT pozitivní
pH 7.424
Aktuální HCO3- 13mmol/l
Laktát 7.7mmol/l
PCTi více než 100ug/l
Koagulace
M+S – nelze vyšetřit
AKI – subrenální obstrukce – diagnostika – zobrazovací metody
USG břicha
susp pyelonefritis lsin, susp absces ve středním sg levé ledviny, dilatace kalichopánevního systému 1.st., hepatosplenomegalie
CT břicha
Ureterolithiaza vlevoě m stnání v kalichopánvičkovém systému 1. st.
AKI – subrenální obstrukce - terapie o
Hydratace
o
Kontinuální terapie krátkodobým inzulinem
o
ATB – empiricky
o
HCO3- 8.4%
o
Punkční nefrostomie v CA
AKI – subrenální obstrukce – pokračující terapie o
Pokračující sedace pacenta po operační drenáži
o
Protrahovaná hypotenze – vazopresory
o
ATB terapie – cílen dle citlivosti
o
HCO3- v kontinuální infuzi
o
Rehydratace
o
Kontiunuální terapie krátkodobým inzulinem
o
PPI inhibitory
o
LMWH
AKI – subrenální obstrukce výsledek
Pokles CRP
Normalizace vnitřního prostředí
Normalizace glykemie
Vzestup renálních parametrů
sU 40,9mmol/l
sKr 660umol/l
Trvající oligurie
Nov patologické JT
GMT 4ukat/l
Překlad na ARO – zahájení CVVH
EXITUS LETALIS – 7. den po přijetí k hospitalizaci – MOF při sepsi
Záv r I:
Subrenální blokáda solitární ledviny
Bilaterální blokáda
Jednostraná blokáda s reflexní anurii druhé ledviny
Jednostranná blokáda komplikovaná rozvojem SIRS
D kuji za pozornost
