6. konference Psychosociální aspekty při zásahu záchranných složek Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové Zdravotní a sociální akademie Hradec Králové
20. října 2010 na FVZ UO HK AKUTNÍ FÁZE: KRIZOVÁ INTERVENCE, NEBO PRVNÍ OBČANSKÁ POMOC? Bohumila Baštecká:
[email protected]
Vážené dámy, vážení pánové, dovolte, abych se představila. Jmenuji se Bohumila Baštecká, učím na Evangelické teologické fakultě UK v Praze předmět psychosociální krizová spolupráce, jsem členkou Psychosociálního intervenčního týmu ČR a vedoucí pracovní skupiny pro vytváření standardů psychosociální krizové spolupráce při Generálním ředitelství Hasičského záchranného sboru ČR. Důležité je na začátku vyjasnit pozici, kterou v oboru psychosociální krizové spolupráce zastáváme: vycházíme ze „silové domněnky“ a z „domněnky růstu“, které předpokládají, že lidé, rodiny, skupiny, obce (komunity) a organizace nacházejí síly i tváří v tvář nepřízni osudu a že v důsledku nepřízně a neštěstí rostou; spoléháme na jejich odolnost (resilienci); bráníme se „výrobě obětí“. Jsme přesvědčeni (námi zastávaná antropologie říká), že: • Neštěstí potkávala lidi od nepaměti a oni je od nepaměti umějí zvládat. • Svépomoc a vzájemná pomoc jsou nejčastějšími reakcemi na mimořádnou událost anebo krizovou situaci; pomáhání pomáhá zvláště těm, kteří pomáhají. • Člověk si obvykle dokáže pomoci sám, zvláště pokud ho ostatní podpoří. • Neštěstí je zakotveno ve společenství stejně jako reakce na něj a stejně jako lidská důstojnost, život a smrt. Účinné psychosociální postupy vycházejí ze společenství a zaměřují se na něj. • Výsledkem neštěstí je mj. zkušenost a s ní související lepší připravenost na příští událost. Hodnoty, o které se naše pojetí opírá, jsou lidská důstojnost; partnerství, spolupráce, uznání; angažovanost pro druhé a společenství; úcta k rozmanitosti a řádu; otevřenost k víře, přesahu a smyslu uplatňované podle principů subsidiarity, partnerství a participace, reálnosti, dlouhodobosti, kulturní kompetence a dalších.
Účelem psychosociální spolupráce je vzbudit v nás všech zasažených přesvědčení: nejsme na to sami, společně to zvládneme, i my můžeme pomoci druhým a na příště se připravíme. Cílem mého příspěvku je sdělit a objasnit tři věci: • V akutní fázi při a po neštěstí používáme spíše první pomoc než krizovou intervenci. • První pomoc je věcí občanskou. • Jednotlivé postupy je dobré od sebe odlišovat v tréninku i praxi, neboť jsou účelné a účinné tam, kde mají svou indikaci. Chci-li tato tvrzení doložit, potřebuji vymezit, jaké postupy při a po neštěstí v psychosociální oblasti používáme a co nám všem (= lidem zasaženým mimořádnou událostí anebo krizovou situací) přinášejí.
První (občanské) pomoci V naší republice máme uzákoněnu první pomoc zdravotní, v literatuře najdeme první pomoc technickou (Konštacký, Štětina in Štětina a spol., 2000), psychickou (Oerner, Schnyder in Oerner, Schnyder, Eds., 2003, s využitím posloupnosti pomoci Beverly Raphaelové) a první pomoc duchovní (Taylor, 2008); naše skupina (Baštecká a kol., 2010) zdůrazňuje rovněž první pomoc sociální a právní. Pomoci členíme proto, abychom na jednotlivé složky bio-psychosociálněspirituální jednoty nezapomínali. Pro jednoduchost je vyjadřujeme zkratkou DOKIPT (důstojnost – ochrana – kontakty – informace – podpora - ticho), která zachycuje průnik účinných psychosociálně-spirituálních prvků prvních pomocí. Všechny první pomoci považujeme za občanské, to znamená, že každý z nás má (zákonnou) povinnost pomáhat druhým v nouzi, tísni, ohrožení a bezmoci; každý se může rozhodnout angažovat se pro druhé konkrétními činy; občané tím mj. uplatňují svou reálnou moc tváří v tvář bezmoci, neboť lidskou důstojnost a dobré vzpomínky můžeme podpořit vždy (i když nemůžeme nic jiného). Účelem prvních pomocí je vyjít vstříc potřebám člověka bezprostředně zasaženého neštěstím, po/vzbudit v něm naději a přesvědčení, že druzí ho nenechají na holičkách a že on nenechal nikoho na holičkách, a stabilizovat jeho situaci. To znamená, že jde o spolupráci přímých zasažených a jejich rodin s aktivním a podporujícím prostředím. Literární zdroje považují první pomoc za úvod k dalším intervencím anebo první pomoc a další intervence směšují. Např. Taylorová (2008) mluví o „pastorační krizové intervenci“ a „první duchovní pomoci“ zaměnitelně. S naším pojetím prvních občanských pomocí se
zčásti shoduje důrazem na jejich všeobecnost: „Každý, ať vychází z jakékoli tradice víry, bez ohledu na oficiální postavení, může poskytnout první duchovní pomoc.“; rozchází se s námi důrazem na „patřičný výcvik“. Nácvik prvních pomocí je samozřejmě prospěšný. Můžeme se však poučit z historie první pomoci zdravotní: nacvičování kláskových obvazů v občanech leckdy vzbudilo dojem, že první pomoc přesahuje jejich možnosti a že jediné, co mohou, je přivolat záchranku. Dnešní postoj k první (zdravotní a jakékoli) pomoci je: „Rozhodni se a udělej.“ První občanské pomoci je možné (a didakticky správné) strukturovat. V literatuře najdeme variace na základní strukturu, kterou popsali v kapitolce Jak zahájit rozhovor Brown, Pullen, Scott (1992): Představte se – Snižujte hladinu úzkosti – Naslouchejte – Vnímejte. Taylorová (2008) mluví o představení se a stabilizaci (podstatná část stabilizace spočívá v tom, že se člověk představí) a o uznání druhého tím, že ho vnímáme. (Poté už se autorka od první pomoci odchyluje do časné intervence.) Autoři v podstatě popisují první kontakt. První kontakt není nic odborného, jde o běžné mezilidské chování, o společenskými konvencemi udržovaný řád vnášený do mimořádné události. Otevíráme jím všechny další intervence, i ty odborné. Ve standardech (Baštecká a kol., 2010) popisujeme totéž slovy: • představujeme se jménem, rolí a úkolem; • respektujeme odmítnutí; rozeznáváme potřebnou míru nátlaku přiměřenou situaci; • klidně a srozumitelně podáváme a sdílíme informace; • odhadujeme situaci zasažených; atd. Chronologie zásahů po prvních pomocích V akutní fázi pomáhání a spolupráce se užije kromě prvních pomocí též zastáncovství (podpora práv a oprávněných zájmů zasažených) včetně jejich (reálného) doprovodu, případně (mentální) provázení (například, je-li člověk po události hospitalizován). Na to navazuje poradenství, především právní, občanské, sociální, manželské a rodinné (vztahové), pastorační; součástí poradenství může být též psychoedukace, případně další postupy časné intervence. Poté - spíše v období střednědobé a dlouhodobé pomoci, kdy za hlavní typ podpory považujeme komunitní intervence a obřady - přichází v některých případech ke slovu psychoterapie či obdobně specializovaná duchovní péče, právní a sociální pomoc se zaměřením na řešení sociálního vyloučení. Kde v této souslednosti má místo krizová intervence?
Krizová intervence Výše jsem uváděla, že krizová intervence v souvislostech neštěstí je někdy zaměňována s prvními pomocemi či vřazována pod časné intervence. Z našeho pohledu je to metoda, která se u neštěstí příliš neuplatňuje, ačkoli je s nimi historicky svázána. Německo-americký psychiatr Erich Lindemann léčil a posléze v příspěvku Symptomatology and Management of Acute Grief v American Journal of Psychiatry roku 1944 popsal reakce lidí (obětí přímých a jejich blízkých) po požáru, který vypukl v bostonském nočním klubu Coconut Grove. Obětí bylo přes tři sta. Lindemann zachytil průvodní jevy akutního zármutku (tělesné projevy, pocity viny a nepřátelství a obrany proti nim, a změny ve vzorcích chování, někdy převzetí vzorce chování po zesnulém). Základem krizové intervence, která se pojímala jako terapie, bylo sdílet s pacientem jeho truchlení a uvolňovat ho z vazby na zesnulého do nových vztahů a kontaktů. Od doby Lindemannovy se změnilo jak pojetí krize, tak – logicky – pojetí toho, co v krizi pomáhá. Lindemannův akutní zármutek by byl dnes považován zčásti za dopad traumatu, zčásti za truchlení, a jako odpovídající by byly na individuální úrovni vnímány postupy první pomoci, zastáncovství, doprovázení a poradenství. Krize je nyní nahlížena jako reakce na subjektivně hodnocenou situaci, která přesahuje běžný repertoár jedincových vyrovnávacích strategií. Greene, Lee, Trask, Rheinscheld (2000) upozorňují, že po 4 až 6 týdnech se člověk (ať léčen nebo neléčen) vrací do předchozího stavu rovnováhy nebo nachází novou rovnováhu, která je lepší (může být i horší) než stav před krizí. Účelem krizové intervence je řešit problém a povzbuzovat člověkovy síly, zdroje a jeho ovládání situace. Předpokládáme jeho pokrizový růst. Roberts (2000) nabízí svůj sedmistupňový model krizové intervence, který vztahovými a komunikačními prvky doplňuje běžný čtyřfázový obecný intervenční model (posouzení – plánování – provedení – vyhodnocení): posuď stav člověka a riziko sebevraždy – vytvoř dobrý vztah a klienta zaangažuj – urči hlavní problémy (a spouštěč) – zacházej s emocemi (a aktivně naslouchej) – prozkoumej alternativní vyrovnávací strategie a částečná řešení – vytvoř akční plán – vytvoř plán pro ukončení a následnou kontrolu. Krizová intervence bývá v důsledku svých psychiatrických kořenů pokládána i za krátkodobou na stabilizaci pacienta a řešení problému zaměřenou terapii. My ji – díky mnohému uplatnění mimo medicínské prostředí i díky účelu, který se od terapeutického liší – považujeme za svébytný postup. Základem úspěšné krizové intervence je dobrá analýza spouštěče, podpora vnitřních sil člověka a dostupnosti jeho podpůrné sítě, tedy zdrojů. Analýza spouštěče či „poslední kapky“ (a celé posouzení), nutnost vyprávět a zaměření na řešení problému vzdaluje v dnešním chápání krizovou intervenci od přímého použití v oblasti neštěstí, a to zvláště v jeho akutní fázi.
Závěr Nepřiměřeně užité postupy mohou poškozovat. S chybně užitou krizovou intervencí jsme se setkali např. po neštěstí u Nažidel. Proto je z našeho pohledu důležité si připomínat vhodnost a výhodnost prvních (občanských) pomocí. Neboli slovy Norrisové a Thompsonové (in Kaniasty, Norris, 1999): „Než aby přispívali k chaosu, který panuje na místě katastrofy v akutní fázi, měli by pracovníci z oblasti duševního zdraví raději zaměřit svou energii na plánování, finanční zabezpečení a zveřejňování pozdějších služeb pro zatížené lidi, kteří se nadoraz vyčerpají.“ Literatura BAŠTECKÁ, Bohumila a kol. (2010). Standardy psychosociální krizové pomoci a spolupráce zaměřené na průběh a výsledek. Praha: GŘ HZS. BROWN, Tom M., PULLEN, Ian M., SCOTT, Allen I. F. (1992). Emergentní psychiatrie. Praha: Psychoanalytické nakladatelství. GREENE, Gilbert J., LEE, Mo-Yee, TRASK, Rhonda, RHEINSCHELD, Judy (2000). How to Work With Clients´ Strengths in Crisis Intervention: A SolutionFocused Approach. In: ROBERTS, Albert R. (Ed.) Crisis Intervention Handbook. Assessment, Treatment, and Research. 2nd Ed. Oxford University Press. KANIASTY, Krzysztof, NORRIS, Fran (1999). The Experience of Disaster: Individuals and Communities Sharing Trauma. In: GIST, Richard, LUBIN, Bernard (Eds.) (1999). Response to Disaster. Psychosocial, Community and Ecological Approaches. Brunner/Mazel. OERNER, Roderick, SCHNYDER, Ulrich (2003). Progress made towards reconstructing early intervention after trauma: emergent themes. In: OERNER, Roderick, SCHNYDER, Ulrich (Eds.) Reconstructing Early Intervention After Trauma. Innovations in the Care of Survivors. New York: Oxford University Press. ROBERTS, Albert R. (2000). An Overview of Crisis Theory and Crisis Intervention. In: ROBERTS, Albert R. (Ed.) Crisis Intervention Handbook. Assessment, Treatment, and Research. 2nd Ed. Oxford University Press. ŠTĚTINA, Jiří a spolupracovníci (2000). Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Praha: Grada. TAYLOR, Julie (2008). Spiritual First Aid. In: ROBERTS, Stephen B., ASHLEY, Willard W. C. Disaster Spiritual Care. Practical Clergy Responses to Community, Regional and National Tragedy. Woodstock: SkyLight Paths.
