Aktivní přístup v péči o seniory budoucnost geriatrie a gerontologie. Editor: MUDr. Božena Jurašková, Ph.D

Aktivní přístup v péči o seniory – budoucnost geriatrie a gerontologie

Editor: MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.

16. CELOSTÁTNÍ GERONTOLOGICKÝ KONGRES 2. – 3. 12. 2010 HOTEL TEREZIÁNSKÝ DVŮR, HRADEC KRÁLOVÉ

Publikace neprošla jazykovou úpravou Copyright © pro jednotlivé autory, 2010

ISBN 978-80-254-8861-4

OHLÉDNUTÍ ZA UPLYNULÝM VOLEBNÍM OBDOBÍM VÝBORU ČGGS Holmerová I. Gerontologické centrum, Praha Vážené kolegyně, vážení kolegové, vzhledem k tomu, že je hradecký kongres zřejmě posledním výročním kongresem České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP před koncem volebního období tohoto výboru, využiji prostoru ve sborníku kongresu také k určité rekapitulaci tohoto období, které započalo v polovině roku 2007. Zápisy z jednání výboru jsou k dispozici na webových stránkách společnosti, takže se nebudu zabývat jednotlivými dílčími problémy a činností výboru, ale pokusím se o stručné shrnutí celého období, které započalo volbami uskutečněnými po události, se kterou naprosto nikdo nepočítal a která na čas doslova ochromila činnost výboru, jednalo se o nečekanou smrt prim. MUDr. Jaroslava Přehnala, CSc., předsedy České gerontologické a geriatrické společnosti. Členové naší společnosti ve volbách uspořádaných až za několik měsíců po této smutné události dali důvěru třináctičlennému výboru a revizní komisi. Myslím si, že za jednoznačně pozitivní můžeme považovat, že pod garancí výboru společnosti pokračovaly odborné konference a kongresy, které se postupně profilovaly a etablovaly na odborném fóru zdravotnictví a sociální problematiky. Uvedu je v pořadí v roce, jedná se o Brněnský geriatrický den pořádaný brněnským geriatrickým pracovištěm (KIGOPL doc MUDr. Pavel Weber, CSc a prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc), který se zaměřuje na problematiku geriatrické medicíny. Květnové Pražské gerontologické dny pořádané ve spolupráci s Českou alzheimerovskou společností (Mgr. Martina Mátlová) a Gerontologickým centrem v Praze (doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.) se tradičně zaměřují kromě další gerontologické a geriatrické problematiky na souvislosti demencí a Alzheimerovy choroby. Zlínský zářijový pracovní den se zabýval problematikou souvislostí geriatrické medicíny. Celou tuto každoroční řadu geriatrických a gerontologických akcí uzavírá celostátní geriatrický kongres v Hradci Králové pořádaný na přelomu listopadu a prosince (prim. MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.). Tento kongres je zaměřen na problematiku akutní geriatrie, multidisciplinaritu a spolupráci s ostatními lékařskými a zdravotnickými obory. Kromě těchto akcí garantovaných výborem se členové výboru podíleli na přípravě mnoha dalších akcí pořádaných jinými subjekty (například Ostravské gerontologické dny, Moravsko-berounský seminář, Gerontologické dny severozápad a podobně). S potěšením mohu konstatovat, že zájem o akce s geriatrickou a gerontologickou problematikou narůstá. Ze spektra účastníků našich akcí můžeme také soudit, že narůstá zájem jak lékařů pracujících na geriatrických odděleních a v zařízeních následné a dlouhodobé péče, ale také ze strany praktických lékařů a lékařů jiných oborů, jejichž klientela se významně geriatrizuje. V roce 2007 vešla v platnost nová legislativa o sociálních službách (zákon 108/2006 Sb., s platností od roku 2007). Tato legislativa přinesla mnohé pozitivní změny (možnost úhrad zdravotní péče v zařízeních sociálního typu, větší spektrum sociálních služeb a podobně) ale také problémy, které by sice byly vcelku pochopitelné při takto zásadní změně systému sociálních služeb, kdyby postupně docházelo k jejich nápravě. Na tuto skutečnost jsme opakovaně upozorňovali a vedli opakovaná jednání s Ministerstvem práce a sociálních věcí a na půdě Rady vlády pro seniory s stárnutí populace. Na základěopakovaných jednání s ministrem práce a sociálních věcí dr. Petrem Nečasem (doc. Holmerová, prof Kubešová). Z podnětu výše zmíněné Rady vlády vznikla pracovní skupina k problematice dlouhodobé péče, kterou v současné době koordinuje Mgr. Monika Válková, poradkyně ministra práce a sociálních věcí a členka naší společnosti, za naši společnost se na její koordinaci podílí doc. Holmerová. Tato pracovní skupina, expertní panel, který respektovali i následující ministři ( dr. Šimerka a dr Ing Drábek) předložila v závěru minulého roku Diskusní materiál k dlouhodobé péči. Současná vláda zapracovala problematiku dlouhodobé péče do svého programového prohlášení, takže lze předpokládat, že tato problematika bude řešena. Doufejme jen, že toto řešení bude uspokojivé, a to zejména s ohledem na křehké geriatrické pacienty. Častá a intenzivní jednání jsme vedli také s Ministerstvem zdravotnictví. Tato jednání byla velmi náročná zejména ve funkčním období ministra Julínka, jehož „reformy“ zahrnovaly mimo jiné zrušení oboru geriatrie. Přes četná jednání na MZ se tuto skutečnost nedařilo změnit a reálně hrozilo zrušení našeho oboru, který měl v českých zemích historicky naprosto prioritní vývoj. Přestože tedy v Praze existovala v rámci tzv. Masarykových domovů první geriatrická klinika na světě již ve dvacátých letech dvacátého stolení, přestože samostatná atestace z geriatrie existovala v Československu již od roku 1983, hrozilo zrušení našeho oboru. Protože názor ministra Julínka byl jakýmikoli argumenty naprosto neodklonitelný, obrátila jsem se s prosbou o řešení této situace přímo na vicepremiéra a ministra práce a sociálních věcí, kterým byl naštěstí problematiky znalý dr. Nečas. Ten prakticky okamžitě zasáhl a ještě při jednání dal telefonicky pokyn, aby MPSV v rámci připomínkového řízení zařadilo obor geriatrie zpět do seznamu základních oborů, stalo se tak díky laskavému porozumění dr Čeledové z MPSV. Na dalším jednání na MZ (doc. Holmerová, prim. Jurašková) byl tedy obor geriatrie zařazen zpět do seznamu základních medicínských oborů a „uvolněné“ místo certifikovaného kurzu bylo zaplněno certifikovaným kurzem v oboru „medicína dlouhodobé péče“ (MDP) . Skutečnost, že jsme tento problém nepodcenili, vedla k tomu, že v současné době Česká gerontologická a geriatrická společnost „spravuje“ dva obory, geriatrii jako základní lékařský obor a medicínu dlouhodobé péče (MDP) jako obor nástavbový, certifikovaný kurz, umožňující získání kvalifikace těm lékařům jiných oborů, kteří pracují v následné a dlouhodobé péči. V současné době proběhly již první atestace a jsou již první akreditovaná pracoviště v tomto oboru. V zachování geriatrie a vzniku certifikovaného kurzu pro kvalifikaci pracovníků v následné a dlouhodobé péči vidím potenciál nejen rozvoje gerontologie a geriatrie, ale také zlepšení kvality a odbornosti a zvýšení prestiže profesionálů v oblasti následné a dlouhodobé péče. K naplnění tohoto potenciálu je však zapotřebí odborníků, kteří budou na tomto základě dále stavět a tuto možnost budou dále kultivovat.

Z podnětu paní ministryně Juráskové jsme také předložili Ministerstvu zdravotnictví aktualizovanou koncepci geriatrie a také materiál definující postavení gerontologie, geriatrie a dlouhodobé péče. Dále jsme vypracovali také náplně oborů geriatrie i medicína dlouhodobé péče, které jsou východiskem dalšího rozvoje oborů. Shrnu-li tuto část o aktivitách naší společnosti a jednáních se státní správou, mohu myslím konstatovat, že nejen výbor společnosti, ale také členové revizní komise i další dobrovolníci z řad ostatních kolegů učinili maximum pro prosazení problematiky gerontologie a geriatrie. Některé z nich státní správa zapracovala do obecně platných předpisů (například náplně oborů). Mohu jen konstatovat, že u nás stále dochází k paradoxní situaci, kdy některé orgány státní správy, například odbory ministerstev místo toho, aby vytvářely podklady, jejichž příprava je v součástí jejich pracovní náplně, či alespoň byly jejich přípravě nápomocny, shazují ze stolu (či neúčelně stále dokola rozesílají k dalším a dalším připomínkám dalším a dalším orgánům) a de facto destruují podklady, které byly v dobré víře připraveny odborníky, kteří je vytvořili zdarma ve svém volném čase. Cílem této poznámky však není kritika státní správy. V rámci jednání jsme se setkali také se vstřícností lidí z odboru zdravotní péče či vědy a výzkumu MZ, kteří nám pomohli některé materiály nejen připravit, ale také prosadit. Dále bych zejména chtěla ocenit činnost tajemníka Rady vlády pro seniory a stárnutí populace Mgr. Petra Wiji, Ph.D, který sumarizoval na základě podnětů členů Rady vlády nejen Národní program přípravy na stárnutí, ale také koncipoval podklady, které vedly k rozhodnutí vlády ČR vytvořit v budoucím roce Plán a nesmím zapomenout také na Mgr. Moniku Válkovou, poradkyni ministra práce a sociálních věcí, která se velmi intenzivně věnuje problematice dlouhodobé péče. Skutečnost, že vláda ČR přijala dne 6. října 2010 již výše zmíněné rozhodnutí č 711 o vytvoření Plánu Alzheimer považuji za další úspěch naší gerontologické obce a v tomto případě také a zejména České alzheimerovské společnosti. Toto rozhodnutí vychází z Písemného prohlášení Evropského parlamentu o prioritách v boji s Alzheimerovou chorobou a obdobnými onemocněními, které bylo přijato nadpoloviční většinou poslanců EP, a to včetně nadpoloviční většiny europoslanců českých. Toto rozhodnutí a skutečnost, že je Alzheimerova choroba považována za evropskou prioritu, je opět dobrým východiskem a potenciálem pro vytvoření takového českého Plánu Alzheimer, který přinese nejen zlepšení situace pacientů trpících demencí a jejich rodinných příslušníků, ale také ke zlepšení situace v profesionální péči a pro profesionální pečující a odborníky různých oborů včetně gerontologie a geriatrie. Volební období tohoto výboru se tedy blíží ku konci a musím přiznat, že bylo to období náročné, snad do značné míry přechodové. Věřím, že se změny nastavené tímto výborem podaří nejen udržet, ale rozvinout ku prospěchu gerontologie a geriatrie a veškerých odborníků, kteří se těmito obory zabývají a kterým na nich záleží. Východiska pro to jsou nastavena a finanční situace naší společnosti je příznivá také díky podpoře hlavního partnera společnosti Hartmann, za tuto pomoc a pochopení v opravdu nelehké době bych chtěla poděkovat manažerce společnosti paní Ing. Věře Husákové. Chtěla bych vyzvat zájemce o gerontologii a geriatrii, aby se stali členy naší společnosti. Chtěla bych vyzvat členy naší společnosti, aby byli aktivní a aby se zapojili také do činnosti výboru. Každá hlava a každá ruka pro činnost výboru je potřebná, a to zejména proto, že pravděpodobně dojde k určité generační obměně, protože někteří členové současného výboru se rozhodli, že nebudou v příštím volebním období kandidovat. Věřím, že nejen výše uvedené úsilí nebylo vynaloženo zbytečně. Chtěla bych za ně všem poděkovat. Věřím, že se najdou zájemci a dobrovolníci, kteří se budou na práci dalšího výboru podílet. K tomu jim upřímně přeji mnoho zdaru a hodně sil.

PARADOX OBEZITY U NEDIABETIKŮ A DIABETIKŮ VE STÁŘÍ Svačina Š., Matoulek M. III. Interní klinika, LF UK a VFN Praha Jako paradox obezity\ jsou označovány situace, kdy přítomnost obezity zlepšuje prognózu. Patří sem například srdeční a renální selhání a rovněž vyšší věk. Paradox obezity byl nejvíce spojován se studií amerických veteránů. To je však specifická v mládí velmi fyzicky aktivní populace. U dalších stavů jako je srdeční selhání a renální insuficience je fenomén paradoxu obezity rovněž znám a jsou to onemocnění typická pro vyšší věk. Osoby starší 65 let mají při obezitě podle řady studií rovněž lepší prognózu. To se například uplatňuje podle studií v zařízeních typu léčeben dlouhodobě nemocných a obézní mají zde nižší mortalitu a lepší funkční parametry. Lze dohledat i řadu dalších publikací, kde obézní mají lepší prognózu např.: Obézní s fibrilací síní mají nižší mortalitu než osoby s normální hmotností. Obézní mají lepší roční prognózu i po koronární intervenci než osoby s normální hmotností. V tzv longitudinal study of aging mají nejlepší prognózu starší lidé s chronickým onemocněním. Výskyt obezity kulminoval podle tradičních monografií o obezitě kolem 60 let věku. V posledním průzkumu obezity u nás je průměrný BMI nad 60 let prakticky stejný kolem 28. Muži ztloustnou nejvíce do třiceti let a pak hmotnost stoupá již pomalu do 60 let rovnoměrně. Ženy ztloustnou mírně ve čtyřiceti a výrazně před šedesáti lety věku. Je známo, že obezita zvyšuje mortalitu a má závažné komorbidity (nádory, kardio-vaskulární onemocnění, cukrovku), které zkracují život. Proč nyní výskyt obezity s věkem neklesá, nelze dnes zodpovědět z dostupných dat.Vyslovit lze následující hypotézy: 1. Starší populace v dnešním toxickém prostředí tloustne více než dříve a doplňuje tak pool obézních snížený o ty, kdo předčasně zemřeli. 2. Dnešní mladší ročníky ztloustly tak rychle a v jiné dynamice než populace nejstarší, že se zkrácení života nových obézních teprve projeví. Pro tento jev svědčí výsledek odpovědi na otázku „Kolik jste přibrali od 18 let?“, která ukazuje zcela jinou dynamiku rozvoje obezity v závislosti na věku v posledních 20 letech než dříve. 3. Je možné, že nemoci způsobené obezitou jsou dnes lépe léčitelné a život nezkracují a plně projevuje známý fenomén tzv. paradoxu obezity. Diabetes mellitus je na rozdíl od obezity onemocnění bez paradoxů. Jde o významně aterogenní onemocnění, které musí být léčeno. Léčba by měla být méně intenzivní nikoli u starších ale především u osob s delším trváním diabetu. U starších je třeba jen věnovat pozornost výskytu hypoglykemiií. I metabolický syndrom má ve stáří specifika- je méně aterogenní ale nadále významně predikuje vznik diabetu. Závěr: Při léčbě metabolických onemocnění ve stáří bychom si měli uvědomit, že prognoza obézních je dobrá a hmotnost pravděpodobně není nutné radikálně redukovat. Je třeba ve vysokém věku léčit diabetes a mémě agresivně léčit jen osoby s delším trváním této nemoci. Rovněž metabolický syndrom predikuje ve stáří diabetes, je však málo aterogenní. Podpořeno preventivním programem VZP projektem MŠMT 2B06172

LÉČBA HYPERTENZE U STARŠÍCH NEDIABETIKŮ A DIABETIKŮ Souček M. II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno Prevalence diabetes mellitus 2. typu v současné době stoupá prakticky ve všech vyspělých zemích světa. Podle epidemiologických údajů UZIS bylo v ČR k 31.12.2008 hlášeno celkem 760 470 diabetiků, z toho 706 150 diabetiků 2. typu. Mezi chronické komplikace diabetu patří komplikace mikrovaskulární postihující mikrovaskulární část krevního řečiště a komplikace makrovaskulární – akcelerované aterosklerotické změny velkých cév. Kardiovaskulární komplikace jsou u diabetiků několikanásobně častější než u nediabetiků a jsou také hlavní příčinou zvýšené úmrtnosti těchto pacientů. Taktéž výskyt pacientů s hypertenzí stoupá a v současné době dosahuje 40,5% podle údajů ze studie Monika. S věkem stoupá výskyt těchto zásadních rizikových faktorů a neuspokojivé dosažení cílových hodnot krevního tlaku a diabetu zvyšuje výskyt těchto komplikací. V nedávno dokončených studií (ACCORD, ADVANCE, VADT) a především dlouhodobého sledování pacientů ve studii UKPDS vyplývá, že intenzivní léčba diabetu 2. typu okamžitě po stanovení diagnózy může snížit jak mikro tak makrovaskulární komplikace. Naopak snaha těsně kompenzovat diabetiky s dlouhodobě neuspokojivou kompenzací již makrovaskulární komplikace nesníží a může být i u některých pacientů až riziková. Provedené studie ukazují, že dlouhodobé zlepšení kompenzace vede u diabetiků k poklesu mikrovaskulárních komplikací, avšak kardiovaskulární morbidita a mortalita nejsou zlepšením kompenzace diabetu v řadě případů ovlivněny. Makrovaskulární komplikace mohou být u řady pacientů účinněji ovlivněny intenzivní léčbou přidružených onemocnění. Zejména u diabetiků 2. typu jsou vždy na 1. místě režimová opatření – zanechání kouření, pravidelná fyzická aktivita. Vzhledem k tomu, že diabetes mellitus 2. typu je spojen s nadváhou či obezitou, může snížení tělesné hmotnosti zásadním způsobem ovlivnit prognózu pacientů. Bylo prokázáno, že i relativně malý pokles hmotnosti o 5-10% a jeho dlouhodobé udržení vede k velmi významnému snížení KV rizika. Dalším faktorem, který má vliv na KV morbiditu a mortalitu diabetiků, je arteriální hypertenze. U pacientů s diabetem se doporučuje léčit hypertenzi časně a rovněž cílové hodnoty krevního taku jsou mírně nižší než pro nediabeticky, snahou je dosáhnout hodnot k 130/80 mm Hg. Uspokojivá kompenzace TK má nejen významný kardioprotektivní vliv, ale také vliv nefroprotektivní – zabránění progrese diabetické nefropatie. Pozitivní vliv na prevenci vzniku a zhoršení diabetické retinopatie bohužel nebyl potvrzen v recentně publikované studii ACCORD Eye. Velmi důležitá je volba vhodného antihypertenziva. Řada velkých studií prokázala, že léky volby jsou preparáty blokující systém renin-angiotenzin-aldosteron především ACEi a AT1 blokátory a nově zřejmě i inhibitory reninu. Na druhém místě volíme blokátory kalciových kanálů. Studie SYST-EUR s nitrendipinem. Kombinace inhibitoru ACE a blokátorů kalciových kanálů má prokázaný protektivní vliv na metabolismus glukózy, snížení kardiovaskulárního rizika i rizika vzniku diabetu. Studie ACCOMPLISH. Taktéž kombinace AT1 inhibitorů s blokátory kalciových kanálů je výhodná. Do kombinační antihypertenzní léčby dále vybíráme indapamid jako diuretikum metabolicky neutrální event. centrálně působící antihypertenzíva působící na imidazolinové receptory a snižující aktivitu sympatického nervového systému. Recentní studie u pacientů s metabolickým syndromem, kteří byli i ve více než 50% diabetiky prokázala, že přidání moxonidinu k zavedené léčbě vedlo nejen ke snížení krevního tlaku, ale došlo i k vysoce signifikantnímu ovlivnění metabolických parametrů aniž by se významně změnila průvodní léčba. Léčbu moxonidinem je možné považovat za metabolicky neutrální s přidanou pozitivní hodnotou na metabolické parametry, což je ve shodě s jinými studiemi. Léčba hypertenze u starších pacientů přinesla zcela zásadní ovlivnění jak kardiovaskulárních, tak i cerebrovaskulárních onemocnění. Pouze se nevědělo zda u pacientů velmi starých se má u nově zjištěné hypertenze zahájit léčba. Také bylo otázkou, k jakým hodnotám máme vysoký krevní tlak léčit. Na to odpověděla studie HYVET. Hypertenze a diabetes mellitus představuje u starších pacientů onemocnění, jehož prevalence setrvale stoupá, a tím se zvyšuje i počet pacientů postižených chronickými komplikacemi. Hlavním úkolem současné léčby je těmto komplikacím předcházet. Včasná diagnóza umožní intenzivní léčbu těchto onemocnění od samotného začátku.

AKUTNÍ MOZKOVÁ ISCHÉMIE - VĚKOVĚ ZÁVISLÉ ONEMOCNĚNÍ Krajíčková D. Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Akutní ischemické mozkové příhody (iCMP) jsou ve většině případů komplikací aterosklerotického procesu, a proto věkově závislým onemocněním. Zatímco ve věku 15-24 let je incidence iCMP 1/20 000 osob, v období 5564 let stoupá na 1/300, mezi 75-84 roky na 1/50 a ve věku nad 85 let na 1/33 osoby. Pokud se naplní současný odhad 30% podílu více než 80letých osob ve společnosti v r. 2050, musíme počítat s dalším explozivním nárůstem iCMP, kterému nemůže zabránit sebelépe prováděná prevence. Obrovské finanční náklady, které tato oblast spotřebuje, zahrnují nejen stále nákladnější léčbu akutní fáze iCMP, ale i dlouhodobou a často doživotní péči o nemocné, kteří přežili trvale invalidizováni. Trvale závislých na pomoci rodiny či institucí zůstává v současnosti asi 1/3 osob po iCMP. Jedním z největších úkolů současné medicíny je proto zlepšit výsledky léčby akutní fáze mozkové ischémie. Protože ischemická CMP je ve většině případů výsledkem tromboembolické okluze některé z mozkových tepen, jedinou kauzální léčbou je rychlá rekanalizace tepny, ještě před rozvojem rozsáhlé ischemické nekrózy, jejímž výsledkem by byl trvalý funkční deficit. V současné době máme k dispozici několik rekanalizačních metod, které se mohou kombinovat, z nichž historicky nejstarší je metoda systémové intravenózní trombolýzy (IVT) s podáním Actilyse do periferní žíly. Ta byla jako standardní metoda léčby akutní mozkové ischémie schválena v r. 1996 v USA a v r. 2002 v Evropě. Jen o málo později se objevily intervenční metody spočívající v podání menší dávky Actilyse intraarteriálně za pomoci katétru přímo do místa tepenné okluze (IAT) nebo metoda mechanické rekanalizace využívající k extrakci uzávěru různých instrumentů s/nebo bez malé dávky Actilyse. Každá z těchto metod má své přednosti a omezení. Navzdory relativně dlouhé historii dostává se však i v současnosti této léčby jen malé části z nemocných, kteří by z ní mohli profitovat. Negativní roli v tom jistě hrají technické a organizační problémy (zanedbání prvních příznaků, pozdní příjezdy do nemocnice, časová prodleva během diagnostického procesu), stejně jako nedostatečná erudice a s tím související obava rozhodnout o akutní a potenciálně rizikové léčbě u části neurologů. Významnou příčinou je však také konzervativní lpění na množství vylučujících kritérií, z nichž řada během let ztratila své oprávnění, protože nezohledňují veliký pokrok v radiodiagnostických metodách, ani naši vlastní zkušenost, kterou jsme s léčbou při její aplikaci získali. V posledním období naštěstí dochází k posunu v indikačních kritériích od arbitrážně stanoveného časového okna, jehož role je relativní, k individuálnímu kritériu, kterým je stav mozkového parenchymu a lokalizace tepenného uzávěru. Akutní léčba mozkové ischémie se nadále nemůže řídit rigidními schématy, ale musí to být přísně individuální procedura zohledňující především stav klinický a stav parenchymu. „Time window“ musí nahradit „tissue window“. Hledání vhodného kandidáta léčby s vysokou pravděpodobností profitu z léčby vedlo také ke zjištění, že rekanalizační léčba zvyšuje šanci na dobrý výsledek i u nemocných starších 80 let. Od ledna 2009 proto ESO (European Stroke Organization) vyřadila věk nad 80 let z kontraindikací trombolytické léčby.

KRVÁCENÍ DO GIT - SPECIFIKA GERIATRICKÉHO PACIENTA Rejchrt S. II. Interní klinika, LF UK a FN Hradec Králové Endoskopická léčba variceálního i nevariceálního krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) představuje uznávanou a účinnou léčebnou metodu. Do skupiny rizikových se zařazují nemocní s projevy oběhové nestability, současnou hematemézou a melénou, užívající nesteroidní antiflogistika a/nebo antikoagulancia, s krvácením z jícnových varixů, s nálezem tepenného krvácení či viditelné cévy na spodině vředu a nemocní nad 70 let věku či se závažným doprovodným onemocněním. Zajištění hemodynamické stability pacienta je nezbytným předpokladem akutní endoskopie, kterou provádíme za trvalé monitorace a při kontinuálním podáváním kyslíku. Při podezření na krvácení z jícnových varixů podáme vazoaktivní léčbu a profylakticky antibiotikum. Terapeutický endoskop s širším pracovním kanálem umožňuje lépe odsávat a použít akcesoria o větším průměru. Variceální krvácení řešíme v případě jícnových varixů sklerotizací či ligací, subkardiální varixy se opichují cyanoakrylátovým lepidlem. U nevariceálního krvácení máme k dispozici metody injekční (naředěný adrenalin, tkáňové lepidlo), termální (monopolární, bipolární a argonová koagulace, heater probe, laser) a mechanické (hemoklip). Indikací k jejich použití je nález stříkajícího či ronícího krvácení a viditelné cévy na spodině vředu. Používání sklerotizujících látek k léčbě nevariceálního krvácení není doporučeno. Kontinuální i.v. podávání omeprazolu snižuje riziko opětovného krvácení. I přes velký pokrok v terapeutických možnostech digestivní endoskopie, nedošlo k významnému poklesu úmrtnosti na závažná nevariceální krvácení. Důvodem je stárnutí populace a častější medikace nesteroidními antiflogistiky. Ve všech případech klinicky závažného krvácení do GIT je úzká mezioborová spolupráce nezbytností.

AKUTNÍ LÉČBA ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (NEJEN) VE VYŠŠÍM VĚKU Solař M 1.interní klinika FNHK U akutních stavů je vzestup krevního tlaku častým nálezem. Ve většině případů jde o projev stresové reakce na akutní onemocnění. Jen u malého počtu nemocných je akutní onemocnění přímo zapříčiněno vzestupem krevního tlaku. Akutní antihypertenzní léčba má význam jen u nemocných, kde se výše krevního tlaku podílí na akutním orgánovém postižení. Intravenózní antihypertenziva jsou v těchto případech léky volby. Perorální antihypertenziva jsou méně výhodná, protože jejich účinek nastupuje pomaleji a je obtížně titrovatelný. Akutní snižování krevního tlaku u nemocných bez známek akutního orgánového postižení nelze považovat za prokazatelně přínosné. Cílem přednášky je popsat význam vzestupu krevního tlaku u akutních stavů a indikace akutní antihypertenzní léčby.

PODIATRICKÁ EDUKACE,PREVENCE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY U SENIORŮ Voráčková L. Diabetologické centrum, FN Hradec Králové Diabetes mellitus (DM) je vážné, chronické onemocnění, které je způsobeno vrozenými i zevními faktory. Diabetici jsou postižení různými komplikacemi (srdeční choroby, selhání ledvin, slepota) k nejzávažnějším patří syndrom diabetické nohy. Chronická hyperglykémie se jednoznačně uplatňuje v patogenezi rozvoje pozdních orgánových komplikací diabetu, snižuje obranyschopnost organismu a vede k pomalejšímu hojení ran ve srovnání s nediabetiky. U geriatrických pacientů s diabetem převažuje ischémie. V závislosti na závažnosti ischemických změn je hojení ulcerací velmi obtížné. Základní aspekty léčby syndromu diabetické nohy. • Kontrola tlakové zátěže • Obnova a udržení pulsujícího průtoku krve - PTA • Metabolická kontrola • Kompenzace diabetu – inzulínoterapie • Uspokojivé nutriční parametry – u geriatrických diabetiků je velké riziko malnutrice • Léčba dyslipoproteinémie • Léčba hypertenze • Léčba nefropatie – nefrotický syndrom – hypoproteinémie • Prevence – spolupráce s rodinou a větší důraz na domácí agentury Úprava výživy je jedním ze základních kamenů kontroly diabetu a je často nejobtížnějším prvkem, který je třeba zařadit do života. Stravovací zvyklosti lidí jsou výsledkem vlivu nutriční, emoční a sociální složky. Diabetické vředy na noze vyžadují integrovaný, multidisciplinární program léčby a potkávají se zde lékaři a sestry několika oborů.

JE VĚK RIZIKOVÝM FAKTOREM PRO LÉČBU RAN? Matějková A. Geriatrické centrum, Pardubická krajská nemocnice, Pardubice Porušení kožní integrity patří k velmi častým diagnózám geriatrických pacientů. V naprosté většině případů není problémem jen vlastní rána. Hojivé procesy jsou výrazně ovlivňovány zdravotním stavem pacienta i řadou psychologických a sociálních faktorů. Efektivní a adekvátní terapií, která přináší naději na úspěch, je komplexní přístup k léčbě rány. Vlastní přednášku tvoří části teoretická a praktická. Teoretická část seznamuje s obecnými i lokálními faktory, které ovlivňují léčbu ran. Jejich znalost je nezbytná pro aplikování komplexního přístupu k terapii rány. Patří k nim proces stárnutí kůže, zdravotní stav pacienta (jeho stav výživy, imunity, komorbidity), polypragmázie, sociální podmínky pacienta, psychický stav pacienta, profesionalita převazu a znalost léčby i faktory týkající se konkrétní rány – její etiologie a stáří, lokalizace, velikosti, hloubky, vzhledu spodiny, sekrece, přítomnosti infekce a stavu okolí rány. Část praktická je analýzou ambulantního souboru pacientů všech věkových kategorií vyšetřených v průběhu 4 let v ambulanci Geriatrického centra Pardubické krajské nemocnice jedním lékařem. Na základě statistického zpracování dokumentuje, že pokud jsou geriatričtí pacienti komplexně a individuálně léčeni moderní metodou hojení ran a nejsou diskriminováni neindikací moderní léčby, mají stejnou šanci na zhojení chronické rány jako mladí pacienti.

POLYPRAGMAZIE U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ A PRAXE Kalvach Z., Kozmová P. NNP Ryjice Krátké sdělení, srovnání teorie a praxe-kasuistika vhodné a nevhodné proskripce u geriatrických pacientů na následném lůžku 2007 - screeningovýν nástroj k posouzení -START a STOPP kriteria Přeloženy, publikovány-2008 Prof. MUDr.E.Topinková a spolupracovníci - Stopp kriteria - Jednoduchost, validita, komplexní,ν vysoká senzitivita, odpovídá současným vědeckým poznatkům - 65 běžně se vyskytujících situací nesprávné preskripce Start kriteria - Screening proν zahájení prospěšné terapie - Neznalost - Finanční limity - Obava z polypragmazie - Ageismus V přednášce vybrány jednotlivé skupiny léků a srovnání medikace před a po použítí kriterií Start a stopp geriatrem. U geriatrických pacientů je stále i přes START a STOPP kriteria, která jsou lékařské veřejnosti přístupná, ve vysokém procentu ordinována medikace nevhodná

POTENCIÁLNĚ NEVHODNÁ LÉČBA VE STÁŘÍ - STÁLE PLATNÝ KONCEPT? Topinková E., Fialová D., Vlachová M. Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN Praha Narůstající spotřeba léků u seniorů a potenciální rizika polyfarmakoterapie vedou ke snahám vytvořit nástroje k hodnocení účelnosti a bezpečnosti preskripce u geriatrických pacientů. V posledních 20 letech bylo vytvořeno několik kritérií potenciálně nevhodných léčiv/lékových postupů ve stáří - např. nejznámější a nejčastěji používaná Beersova kritéria (1991, 2003), dále Mc Leodova kritéria (1997), IPET kritéria (2000), STOPP/START kritéria (2008). V ČR je této problematice věnována pozornost teprve od roku 2005. Beersova kritéria byla poprvé v ČR publikována a validována pracovištěm Geriatrické kliniky 1.LF UK Praha a v prevalenční evropské studii jsme prokázali, že užití potenciálně nevhodných léčiv se liší napříč specifickými geriatrickými populacemi i napříč evropskými zeměmi a existují významné odlišnosti v seznamech registrovaných potenciálně nevhodných léčiv. Nejvyšší preskripce potenciálně nevhodných léčiv ve stáří byla u seniorů potvrzena v ČR (41%), v Itálii (26%) a ve Finsku (21%) . Ve slovenské studii u hospitalizovaných seniorů užívalo alespoň jeden potenciálně rizikový lék 21 %. Novější STOPP/START kritéria již zohledňují vybrané klinické faktory při hodnocení potenciální rizikovosti preskripce (např. renální a jaterní funkce, výskyt pádů, kognici) a jsou proto určena nikoli pro populační studie, ale individualizované posouzení bezpečnosti preskripce. Na rozdíl od Beersových kritérií zahrnují nejen nevhodnou preskripci (STOPP), ale naopak i nepodání potenciálně prospěšných léčiv (START). Je citlivější ve srovnání s Beersovými kritérii a detekuje i některé další preskripční chyby (nedodržení relativních kontraindikací lék-nemoc nebo symptom). Specificky se zaměřuje na geriatrická rizika. Budou prezentovány výsledky šetření provedených na geriatrických pracovištích v Praze a v Brně u hospitalizovaných pacientů. Předepisování léků geriatrickým pacientům vyžaduje komplexní přístup, který zohledňuje vysokou prevalenci polymorbidity, polyfarmakoterapie, polékových komplikací a řadu rizikových faktorů včetně nefarmakologických vlivů, které ovlivňují riziko a přínos užívaných léků (např. omezená soběstačnost, osamělost, noncompliance apod.). Všem polékovým reakcím ve stáří nelze předcházet, dle geriatrických studií je však možné se vyvarovat alespoň 1/3 z nich. Řadu preskripčních chyb a nežádoucích účinků léčiv můžeme předvídat, mj. i s pomocí explicitních kritériíorientačních nástrojů k hodnocení kvality lékové preskripce ve stáří. Tato kritéria byla vytvořena s cílem poskytnout základní preskripční pravidla pro geriatrickou praxi a vést předepisující lékaře k volbě bezpečnějších lékových alternativ u geriatrických pacientů. Představují pro klinické pracovníky i manažery zdravotní péče významnou zpětnou vazbu při hodnocení kvality předepisovaných lékových postupů u geriatrických pacientů v populačních studiích i v individualizované léčbě Vytvořeno s grantovou podporou IGA MZČR č.j. 10-029-4/2008.

NEŽIADÚCE ÚČINKY ANTIPSYCHOTÍK (NEUROLEPTÍK) V STAROBE Krajčík Š. , Mikus P. 1. Klinika geriatrie SZU a UN Bratislava, 2. Klinika geriatrie SZU a UN Bratislava Najčastejšou indikáciou neuroleptík v starobe sú psychologické a behaviorálne symptómy demencie (BPSD, ktoré v priebehu choroby vyskytnú u 2/3 pacientov s demenciou. U 1/3 dementných ľudí bývajúcich doma predstavujú závažný, v domoch sociálnej starostlivosti sú prítomné až u 79% obyvateľov a 58% z nich musí užívať psychofarmaká. U klasických neuroleptík prevažuje blokáda dopamínových receptov D2 , u atypických je výraznejší účinok na rôzne sérotonínové receptory a muskarínové receptory. Klasické antipsychotiká urýchľujú zhoršovanie kognitívnych funkcií u pacientov s demenciou. Atypické tento účinok nemajú Atypické majú nižší výskyt extrapyramídového syndrómu, tarditívnej diskinézie a malígneho neuroleptického syndrómu.. Neuroleptík temer dvojnásobne zvyšujú riziko náhlej srdcovej smrti, pričom riziko je nepatrne vyššie u atypických antipsychotík. Príčinou je predĺženie PQ intervalu a vznik torsades de pointes. Riziko rastie s dávkou . Neuroleptiká zvyšujú riziko vzniku náhlej cievnej mozgovej príhody a hlbokej žilovej trombózy, pričom toto riziko je vyššie pri atypických neuroleptikách . Neuroleptiká zhoršujú glukózovú toleranciu., pričom efekt je výraznejší pri atypických antipsychotikách. Porucha vyniká ešte pred vznikom obezity, ktorá vzniká oslabením pocitu sýtosti znížením citlivosti leptínových receptorov. Ďalšou príčinou je hyperinzulinizmus a vznik rezistencie na inzulín. Oba typy neuroleptík zvyšujú riziko zlomeniny bedra približne rovnako. Príčinou je zníženej kostnej hustoty(výraznejšie u klasických n.) a vyšší výskyt pádov (oba typy približne rovnako cca. o 45%) Riziko pádov zvyšujú poruchy chôdze sedácia, zmätenosť a ortostatická hypotenzia. Neuroleptiká zvyšujú riziko pneumónie o 60% , Riziko je najvyššie na začiatku liečby. Príčinou sú poruchy deglutinačných svalov, sedácia a oslabenie kašľového reflexu. Sumáciou všetkých nežiadúcich účinkov je zvýšenie celkovej mortality 17,9% pacientov Užívajúcich klasické a 14,6% pacientov užívajúcich atypické Neuroleptiká zomrie počas prvých 180 dní liečby

SENIOŘI V KLINICKÝCH STUDIÍCH JSOU STÁLE DISKRIMINOVÁNI. KLINICKÉ STUDIE U SRDEČNÍHO SELHÁNÍ Mádlová P., Topinková E., Fialová D. Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN Praha

Geriatři již od poloviny 90.let upozorňují na skutečnost, že staří pacienti nejsou v klinických studiích proporcionálně zastoupeni. Z etického pohledu lze tuto situaci jednoznačně klasifikovat jako diskriminaci a omezení práva starších osob být léčen podle nejnovějších poznatků lékařské vědy. Lze hovořit o konkrétním a typickém projevu ageismu, kdy starším pacientům není poskytnuta odpovídající léčba a jsou porušeny základní etické principy: právo na přínos léčby (beneficence), právo na na nepoškození (non maleficence) a na rovnost přístupu (justice). Tato situace je patrná i při tvorbě standardních léčebných postupů a guidelines, které téměř bez vyjímky neuvažují pacienty staré, polymorbidní či s omezenou délkou přežití . Důsledkem je velká (a neoprávněná) variabilita v léčbě seniorů. Právě variabilita v diagnostických a léčebných postupech byla v minulosti jedním z hlavních důvodů pro tvorbu závazných doporučení s cílem podpořit lékaře v klinickém rozhodování a standardizovat léčbu. Randomizované klinické studie ověřující efekt nových léčiv a léčebných postupů u onemocnění vyššího věku jsou zpravidla prováděny u mladších osob bez dalších komorbidit. Za této situace může být extrapolace výsledků pro starší pacienty obtížná. Příkladem mohou být klinické studie u srdečního selhání, které v 65 % postihuje starší osoby. V systematickém přehledu byly hodnoceny probíhající klinické studie v léčbě srdečního selhání. U těchto studií bylo hodnoceno, zda je vyloučení starších pacientů oprávněné a zda existuje vztah mezi vyloučením a charakteristikami klinické studie. Údaje o hodnocených studiích byly získány z registru klinických studií WHO ( WHO Clinical Trials Registry Platform, www.who.int./trialsearch/ AdvSearch.aspx). Byly hodnoceny informace o designu studie, typu léčby, vstupních a vylučovacích kritériích a o zadavateli studie. Vylučovací kritéria byla hodnocena jako oprávněná či nikoli. Byla provedena statistická analýza a použity metody deskriptivní statistiky a logistická regrese. Bylo identifikováno 251 klinických studií hodnotících farmakologické i nefarmakologické postupy. Celkem 25,5 % studií vylučovalo starší pacienty stanovením horního věkového limitu pro zařazení do studie, častěji u evropských studií než studií z USA (32,3% versuss 16,.2%, p=0.007). Větší procento vyloučení seniorů bylo u studií sponzorovaných veřejnými institucemi (včetně unoverzit) než u ziskoých institucí (35,6% versus 13.9%, p= 0.02). Nejčastějšími neoprávněnými kritérii vyloučení byly komorbidita (80,1%), omezené očekávané přežití (36.3%) a kognitivní porucha (12.7%). Celkem 43,4% studií použilo alespoň jedno z neoprávněných vylučovacích kritérií, které přímo či nepřímo přispělo k nezařazení seniora do studie. Závěr: věkově-podmíněná diskriminace a neoprávněné omezování účasti seniorů se srdečním selháním v klinických studiích je stále běžné přes současná doporučení Evropské lékové agentury (EMA), některá národní doporučení a doporučení expertů nebo odborných gerontologických společností. Práce byla částečně podpořena granty EC 7th FP HEALTH-F4-2008-201917 PREDICT a IGA MZ ČR NS/100294/2008

HYPERTENZE VE VYŠŠÍM VĚKU: NIKDY NENÍ POZDĚ NA LÉČBU Zajíc J. Klinika gerontologická a metabolická LF UK a FN, Hradec Králové Populace ve věku 80 let a více představuje nejrychleji rostoucí skupinu obyvatel. Pro zdravotnický systém je nezbytně nutné snížit nemocnost spojenou s vyšším věkem a s tím související závislost těchto osob. Vysoký krevní tlak je rizikem nejen pro vznik „klasických“ kardiovaskulárních onemocnění ale souvisí také s vyšším rizikem rozvoje demence. * Léčba hypertenze starších osob včetně izolované systolické hypertenze vede k výraznému zlepšení prognózy. * Cost-benefit je dokonce příznivější, než u mladších hypertoniků. * Kombinace léků různých tříd poskytuje aditivní antihypertenzivní účinek a minimalizuje vznik nežádoucích účinků. * V léčbě hypertenze dáváme přednost lékům s 24-hodinovým působením.

NÁSLEDKY NEKOMPLIKOVANÉ LAPAROSKOPICKÉ CHOLECYSTEKTOMIE Doleželová I. Geriatrie-LDN Fakultní Thomayerova nemocnice s P, Praha Rozbor kasuistiky 77 leté, polymorbidní, plně soběstačné pacientky nabízí možnost diskuse nad riziky perioperačních CMP u nekardiologických operačních výkonech. Polymorbidní pacientka, před výkonem plně soběstačná, bez fyzického a psychického handicapu byla indikována k plánované laparoskopické cholecystektomii pro cholecystolithiasu v terénu chronické cholecystitidy. Naléhavost operace, jako vhodného řešení , byla v posledním roce podpořena recidivami záchvatů biliárních bolestí, které prozatím nevedly k hospitalizaci. V anamnéze nemocné jsou vzhledem k následujícímu pooperačnímu vývoji tři významné skutečnosti, modifikující perioperační a pooperační koagulační situaci. Jedná se o echokardiograficky prokázané aneurysma mezisíňové přepážky (2000), což bylo označeno za možný zdroj následné embolizace do periferních tepen PDK a proběhlá flebotrombóza PDK (2009). Nemocná byla chronicky warfarinizovaná, sledována obvodním internistou, dispenzarizována v Nemocnici Na Homolce. Průběh laparoskopické cholecystektomie byl zcela bez komplikací a pacientka byla 5. den po výkonu, plně chodící, soběstačná a ještě se stehy, propuštěna do domácího prostředí a péče rodiny. Druhý den po propuštění, v 7hodin ráno, došlo ke ztrátě komunikace a poruše hybnosti PHK. Nemocná byla neprodleně převezena a přijata na neurologický JIP s diagnózou suspektní CMP v povodí ACM vlevo - globální afázie, centrální pravostranná hemiparéza s lehkou parézou n.VII.l.dx., NIHSS 12 bodů. Na JIPu se stav nemocné během několika hodin zlepšil, pacientka byla schopna vstát z lůžka, začala verbálně komunikovat a zlepšila se hybnost PHK. Další den po ranní hygieně mezi 9-9.30 došlo k rychlému rozvoji globální afázie a pravostranné hemiplegie. Na doplněném CT bylo zjištěno drobné ischemické ložisko fronto-parietálně vlevo, na CT angio byl prokázán uzávěr M1 ACM sin. Nemocná byla ihned odeslána na specializované pracoviště k mechanické embolektomii, kde byla po příjezdu rpovedena CT perfuze. Při tomto zobrazení byl zjištěn výpadek perfuze na úrovni nekrózy přesahující 1/3 povodí ACM sin a od výkonu bylo upuštěno. Pacientka pokračovala v hospitalizaci na lůžkách následné péče, kam byla přeložena plně závislá, afatická, inkontinentní. Po půl roce po příhodě je nemocná samostatně chodící v interiéru, na kratší vzdálenost schopna samostatné chůze bez doprovodu a bez pomůcky i mimo interiér. Ve vývoji fatické poruchy však došlo k minimálním změnám. Trvá afázie s převahou exprese , což znemožňuje nemocné komunikaci s okolím a indikuje pacientu k dlouhodobé až doživotní institucionální péči. Perioperační cévní mozkové příhody tvoří 0,02-0,9% ze všech operovaných nemocných z nekardiálních příčin, a to v závislosti na typu operace. Procento výskytu narůstá s věkem. U mladších nemocných pod 65 let věku je výskyt perioperační CMP v 0,1-0,2%. U seniorů 65+ dosahuje 0,5% a u seniorů 75+ se zvyšuje až na 1% perioperačních CMP ze všech operovaných z nekardiálních příčin. Nejvyšší riziko vzniku CMP nastává od 2. do 9. dne po operačním zákroku. U seniora bez již prokázané poruchy koagulace je toto riziko závislé na polymorbiditě a věku seniora, na typu operačního výkonu, na počtu známých rizikových faktorů možného hyperkoagulačního stavu a na vedení i účinnosti antikoagulační terapie před a po operačním výkonu. K predikci míry rizika hyperkoagulačních a embolizačních komplikací při nekardiologických operačních výkonech nemáme v běžné praxi příliš diagnostických možností, jak v rámci předoperačního vyšetření, tak v perioperačním období a pooperační péči, jako je tomu v praxi kardiochirurgických oddělení. Při hodnocení pre, peri a postoperačních událostí laparoskopické cholecystektomie u naší pacientky vyvstávají klíčové a současně i rizikové body celého průběhu, určující následný směr vývoje celkového stavu nemocné a vzniku komplikací a je možné je částečně zobecnit i pro obdobné případy nekardiologických operačních výkonů u seniorů.

PÁDY - PORUCHY VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ A TARMAKY Poláková H. Geriatrické centrum, Pardubická krajská nemocnice, a. s., Pardubice Trendem poslední doby je stárnutí populace. Se stoupajícím se počtem seniorů se zvyšuje počet polymorbidních a chronicky nemocných s různým stupněm závislosti. Tím i s vysokým rizikem pádu. Ty mohou být z vnějších a vnitřních příčin. Pády vznikající z poruch vnitřního prostředí a v důsledku nežádoucích účinků farmak se řadí mezi pády z vnitřních příčin. Pády z poruch vnitřního prostředí: z kardiovasklulárních příčin - projev aterosklerózy se závažnými stenózami v oblasti karotid a cévního zásobení CNS s následnou poruchou mozkové cirkulace - důsledek embolizačních příhod - následky poruch mozkové cirkulace při nedostatečném srdečním výdeji (hemodynamicky závažné arytmie) - projev lability neurovegetaticbního systému (ortostatická hypotenze, syndrom karotického sinu, vazovagální synkopa ) útlum CNS - polékový, intoxikace alkoholem metabolické poruchy (dehydratace, anémie, polyglobulie, hypotyreóza, hypoglykémie, diabetické či jiné metabolické neuropatie, minerálové dysbalance ...) iatrogenně navozené pády při chybné preskripci léčiv U velké skupiny pádů iatrogenně navozených v důsledku chybné preskripce se jedná o psychofarmaka, (antidepresiva, benzodiazepiny, hypnotika, neuroleptika), antihypertenziva, antiarytmika , diuretika, opiáty... . Chyby se týkají především chybného dávkovacího schématu, podání nevhodného léčiva, nedodržování kontraindikací, nerespektování případných interakcí léčiv, nejsou monitorovány možné nežádoucí účinky, duplicita medikace. Nejčastější nežádoucí účinky léčiv ve vyšším věku jsou příznaky z kardiovaskulárního aparátu ( hypotenze, arytmie, synkopy), delirantní stavy, útlum pacienta, extrapyramidové příznaky s následným rizikem vzniku pádu. První seznam „léčiv potenciálně nevhodných ve stáří“ byl publikován 1997 Beersem a spol. V roce 1997 byl tento seznam rozšířen na celou seniorskou populaci a naposledy aktualizován v roce 2003. Nejčastěji jsou seniorům chybně předepisována především hypnotika a benzodiazepiny. Na druhou stranu se může jednat i o pochybení ze strany pacienta v rámci omezené spolupráce, selhání sociálního zázemí, záměrného vysazení léků nebo naopak abúzu a případné závislosti na medikamentech. Vždy bychom měli pacienta komplexně vyšetřit - odebrání podrobné anamnézy, kterou bychom měli doplnit i informacemi od pečujících osob. Neměli bychom zapomínat na zjištění pravidelné či příležitostné medikace. Provést potřebná laboratorní vyšetření ( KO, biochemické vyšetření, ekg, ekg holter, TK holter ..., dle potřeby konziliární vyšetření a další. Závěrem: je pak nutné respektovat polymorbiditu pacieta, kompenzovat jeho chronické nemoci jak nejlépe jde. Snažit se nastavit účelnou farmakoterapii. Ta by měla být zcela individuální s omezením léků „potenciálně nevhodných ve stáří“ a reagovat na orgánové změny, odchylky ve farmakokinetice a farmakodynamice léčiv, ke kterým ve stáří dochází. Dávky běžně předepisované pacientům ve středním věku mohou být ve vyšším věku naprosto nepřiměřené. Měla by vyloučit případné nežádoucí interakce léčiv. Ve spolupráci s rodinou a po edukaci pacienta i rodinných příslušníků (proč nasazujeme – eventuelně vysazujeme danou medikaci) se snažit dosáhnout maximální compliance . Sledovat rozvoj případných nežádoucích účinků.

NEMOCI POHYBOVÉHO APARÁTU VE STÁŘI A WARFARIN Horková I. (1), Weber P. (2) 1.Interní oddělení Kroměřížské nemocnice a.s. 2. Klinika interní, geriatrie a prakt. lékařství FN Brno Bohunice Pohyb je projevem života. Člověk ke svému zdravému životu přiměřený pohyb nezbytně potřebuje. K základním předpokladům osobní i společenské pohody seniorů nezbytně patří i dobře fungující motorika a na ni navazující schopnost volného pohybu. Pohybová aktivita příznivě působí na muskuloskeletární systém a zároveň zdravý pohybový aparát je základním předpokladem pro možnost pohybu. Onemocnění pohybového aparátu jsou přitom ve stáří velmi častá – druhá nejčastější po onemocnění oběhové soustavy. Onemocnění pohybové soustavy mají řadu nepříznivých důsledků – omezení tělesné aktivity, bolest, pády, snížení funkčních schopností, soběstačnosti, dysability, vznik závislosti, . . . ale také polypragmazie, samoléčení, nadužívaní léků, zejm. analgetik, nežádoucí účinky léků . . . Zvlášť rizikové kombinace léků: NSA – warfarin. Přibývá seniorů s léčbou warfarinem. Často nejsou respektovány absolutní ani relativní kontraindikace. Nejsou zohledněny četné interakce warfarinu. Pacienti nejsou dostatečně edukováni. Časté je užívání nevhodné medikace samotnými pacienty, řada analgetik s významnou až nebezpečnou interakcí s warfarinem je běžně dostupná bez předpisu. Řada pacientů není na nebezpečné kombinace léků upozorněna, nebo je užívá i přes varování lékaře, o svém samoléčení lékaře neinformují. Při nevhodné kombinaci snadno může dojít ke zvýšení antikoagulačního účinku. Při léčbě warfarinem také pacienty informujeme o nebezpečí poranění, včetně poranění při pádech. Kombinace NSA – onemocnění pohybového aparátu – pády jsou časté. Přidá-li se terapie warfarinem, může být neštěstí hotovo. Pády jsou jedním z geriatrických obrů, u seniorů jsou typicky multifaktoriální etiologie. Nemoci pohybového ústrojí jsou významným rizikovým faktorem pádů. K důsledkům pádů při léčbě warfarinem je tak třeba přičíst i riziko závažných krvácení při poranění a tvorbu rozsáhlých hematomů se všemi důsledky. Na významu tak nabývá komplexní geriatrické hodnocení. Literatura: Kalvach, Zadák, Jirák a kol.: Geriatrie a gerontologie, Grada, 2004 Matějovská Kubešová et al.: Akutní stavy v geriatrii, Galen, 2009 Kessler: Léčba orálními antikoagulancii, Orion Pharma, 2002 Fialová: Specifické rysy geriatrické farmakoterapie I., Karolinum, 2007

SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIE JAKO BEZPEČNÁ ALTERNATIVA NSAID U SENIORŮ Honzíková M. MUCOS Pharma CZ, s.r.o.,Průhonice, Praha – Západ K nejčastějším příčinám bolestivých stavů u seniorů patří degenerativní změny na pohybovém aparátu. Běžnými léky při těchto obtížích bývají analgetika ze skupiny NSAID. Senioři jsou ale skupinou, která je nejvíce ohrožena nežádoucími účinky NSAID. Zvýšený výskyt nežádoucích účinků NSAID u seniorů s sebou nese změna jejich farmakodynamiky podmíněná změnami ve stárnoucím organismu. Riziko některých nežádoucích účinků NSAID se navíc zvyšuje při určitých chorobách častých ve vyšším věku. Léky pro systémovou enzymoterapii (Wobenzym® a Phlogenzym®), jejichž hlavní účinné složky tvoří proteolytické enzymy (bromelain, papain, trypsin, chymotrypsin) s rutinem mohou být pro seniory bezpečnou alternativou NSAID nebo podpůrným přípravkem v rámci analgetické léčby s velmi příznivým poměrem risk/benefit. Lékům pro systémovou enzymoterapii je přiznáván především tzv. sekundární analgetický efekt, protože ovlivňují děje, jejichž výsledkem může být dráždění nejrůznějších typů receptorů pro bolest. Redukují např. otok a tím snižují onkotický tlak a tkáňové napětí. Zlepšují reologické vlastnosti krve a tak přispívají ke zlepšenému prokrvení a tím k lepšímu zásobení tkání kyslíkem zároveň zlepšují odtransportování toxických produktů metabolismu. Zásahy do procesu zánětu, které vedou např. k omezení produkce některých prozánětlivých faktorů, které mohou významným způsobem ovlivňovat citlivost určitých receptorů bolesti (senzitizace), lze již řadit k primárnímu analgetickému působení. Spekuluje se také o možnosti přímého štěpení některých mediátorů bolesti vlivem exogenních proteáz obsažených v lécích systémové enzymoterapie. Efekt léků pro systémovou enzymoterapii a určitých NSAID porovnávala řada klinických studií. Např. observační epidemiologická studie publikovaná v roce 2000 mapovala užívání kombinovaného enzymového (bromelain, trypsin, rutin) a NSAID u pacientů spřípravku Phlogenzym revmatickými chorobami (postižení končetinových kloubů, kloubů páteře, revmatismus měkkých tkání). Do retrospektivního hodnocení byla zařazena data vs. 30% NSAID) léčených v ordinacích 3803326 pacientů (70% Phlogenzym praktických lékařů v Německu. Studie ukázala velmi dobrou účinnost enzymového přípravku, která nebyla horší než efekt NSAID, při převážně výborné nebo dobré snášenlivosti s nesrovnatelně nižším výskytem nežádoucích účinků oproti NSAID. Dvě dvojitě zaslepené prospektivní randomizované studie z posledních let zaměřené na porovnání analgetického efektu kombinovaného enzymového přípravku Phlogenzym a diklofenaku u artrózy kolene (Akhtar, 2004) a kyčelního kloubu (Klein, 2006) došly k obdobným závěrům. Kromě léčby artróz nabízejí léky pro systémovou enzymoterapii řadu dalších možností využití v léčbě geriatrických pacientů. Velmi zajímavé jsou příznivé výsledky při zařazení enzymoterapie do komplexní léčby potrombotického syndromu, bércových vředů a diabetické nohy. Pro geriatrii by mohl být zajímavý i jejich antiagregační efekt, antioxydační působení a vliv na hladiny některých prozánětlivých cytokinů spojovaných s procesem stárnutí.

CO NÁS VEDE K SYNDROMU VYHOŘENÍ Šlaisová I. Psychiatrická klinika, FN Hradec Králové Klíčová slova: syndrom vyhoření, zátěž, prevence Existuje řada povolání a rizikových faktorů vedoucích ke vzniku syndromu vyhoření. Povolání nelékařských zdravotnických pracovníků k nim bezesporu patří. Patří mezi profese, které pomáhají druhým lidem, a zároveň jsou závislá na jejich hodnocení. Práce sester a dalších pracovníků poskytujících léčbu a ošetřovatelskou péči pacientům je nesmírně náročná, psychická zátěž je vysoká a vysoká je i možnost vzniku vyhoření. V posledních letech je věnovaná značná pozornost jednak způsobům, jak tuto zátěž snížit, ale i možnostem, jak této zátěži předcházet. Cíle přednášky: • objasnit a definovat syndrom vyhoření • uvést možné příčiny jeho vzniku, příznaky a průběh syndromu vyhoření • popsat možnosti diagnostiky syndromu vyhoření • seznámit s konkrétními přístupy v oblasti prevence

Použitá literatura: 1. Křivohlavý, J.: Jak neztratit nadšení. Praha, Grada 1998, ISBN 80-7169-551-3 2. Křivohlavý, J.: Psychologie zdraví. Praha, Portal 2001. ISBN 3. Masopust, J. – Tvrdá, V. – Libigerová, E.: Syndrom profesionálního vyhoření.Ošetřovatelství, LF UK Hradec Králové, 1999, sv. 1, č. 1, s. 16 4. Mastiliaková, D.: Holistické přístupy v péči o zdraví. Brno, IDVPZ 1999, ISBN 80-7013-277-9 5. Praško, J. – Prašková, H.: Asertivitou proti stresu. Praha, Grada 1996, ISBN 80-7169-334-0 6. Praško, J. – Prašková, H.: Proti stresu krok za krokem. Praha, Grada 2001, ISBN 80-247-0068-9

VÝŽIVA ZDRAVÝCH SENIORŮ Pavlíčková J. Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové Stárnutí organismu se nikdo z nás nemůže vyhnout, ale fyzickému chátrání jde předejít zdravým životním stylem. Jedná se o komplex faktorů, jako je fyzická aktivita, vyvážená strava, vyhýbání se stresovým situacím, dostatečný spánek, relaxace a pitný režim. Ve svém článku se chci zmínit o výživě starých lidí, protože jejich strava bývá mnohdy jednotvárná, se špatně složenou skladbou potravin. Může se jednat o finanční nedostatečnost, jednotvárný způsob stravování, špatné možnosti nákupu, omezení pohyblivosti, problémy s dostatečným rozkousáním potravy, se špatným trávením. S přibývajícími léty jsou otupovány chuťové a čichové buňky, chuť k jídlu se s věkem vytrácí. Proto je nutné připravovat chutná a pestrá jídla, energeticky a biologicky hodnotná. S věkem klesá energetická potřeba asi o 2% za desetiletí, ale potřeba živin pro regeneraci buněk a posílení kondice neklesá. Potřeba vitaminů a minerálních látek naopak se stárnutím roste, proto je ve stáří vyvážený jídelníček stejně důležitý jako v kterékoli fázi života. Vhodně vyvážená strava je jeden z dobrých způsobů obrany proti stárnutí. Složení stravy Pro každého člověka je potřeba hlavních živin individuální. Závisí na věku, pohlaví, stupni fyzické aktivity, na zdravotním stavu a rychlosti bazálního metabolismu. Energetický příjem se bude lišit, ale poměr jednotlivých potravin má být vždy stejný. Bílkoviny 0.8 – 1 gram na kilogram hmotnosti – 18 – 20 % energetické dávky, tuky 55 – 60 g – 30 – 35% energetické dávky, sacharidy v průměru 300 g – 50 – 55 % energetické dávky. Potraviny řadíme do 5 skupin, kde každá potravinová skupina nám poskytuje životně důležité látky v rozdílném množství. Největší skupinu tvoří potraviny ze složených sacharidů ( chléb, pečivo, ovesné vločky, těstoviny, rýže, brambory). Ovoce a zelenina tvoří druhou skupinu. Vitamin C, který je obsažen v ovoci a zelenině dodá organismu většinu denní doporučené dávky, úlohou rozpustné vlákniny je snižovat hladinu krevního cholesterolu a nerozpustná vláknina chrání před zácpou. Vysoký obsah draslíku pomáhá regulovat krevní tlak. Mléko a mléčné výrobky jsou řazeny do třetí skupiny a dodávají organismu hlavně bílkoviny, vápník, hořčík, vitaminy A a B12. Čtvrtou skupinu tvoří maso, ryby, luštěniny a vejce. Z těchto potravin čerpá náš organismus hlavně potřebné bílkoviny, železo a vitaminy skupiny B. Poslední skupinu tvoří jednoduché cukry a tuky. S těmito potravinami doporučujeme šetřit, ale jak je to u starých lidí, kteří přijímají malé množství potravy? Položme si otázku, proč právě v sociálních zařízeních, domovech důchodců a gerontologických zařízeních dochází k malnutrici našich klientů? Je při jejich přijetí sledován nutriční stav? Pokud jsou v malnutrici, jsou zjišťovány příčiny proč? Není uspokojován pouze hlad? Je uspokojena i chuť a přání klienta? Vyhovuje předepsaná dieta? Je pravidelně sledována jejich hmotnost? Je dodržován pitný režim? Nově doporučované dávky pro lidi starší 60-ti let jsou: Energie – 1900 kcal (7980 joulů), 65 g bílkovin, 55 g tuků, 286 g sacharidů, 100 – 150 mg vit.C, 25 g vlákniny. Připravená strava pro tyto klienty by měla být pestrá, dobře ochucená, vhodně tepelně a technologicky upravená. Ve výživě geriatrických nemocných se nemusíme bát potravin s vysokou energetickou hodnotou. Strava má být podávána v 5-ti až 6-ti denních dávkách. Snídaně Tekutiny – káva z plnotučného mléka, čaj s mlékem, kakao. Chléb, slané nebo sladké pečivo, máslo, z mléčných výrobků je vhodné podávat tučné sýry a jogurty, pomazánky ze sýrů a plnotučných tvarohů, různé mléčné nebo smetanové koktejly s ovocem, čokoládou, kakaem. Uzeniny, šunky a pomazánky z nich, paštiky a rybí pomazánky jsou vhodným zpestřením jídelního lístku. Svačiny dopolední a odpolední Čerstvé nebo kompotované ovoce vhodně upravené, aby byla možná konzumace těchto pokrmů, ovocné, zeleninové nebo zeleninoovocné šťávy. Vhodné jsou tvarohové krémy s ovocem a ovocným pěnami, pudinky, mixované ovoce se stolními vodami.

Hlavní jídla – obědy a večeře Polévky, které staří lidé přijímají téměř vždy, jsou vysoce sytícím pokrmem. Výběr surovin, ze kterých je možné polévky připravit je téměř neomezený. Vývary z masa, ryb, drůbeže a zeleniny, můžeme kombinovat s luštěninami, obilninami, rýží, těstovinami, bramborami, žloutky. Do některých polévek můžeme přidat plnotučné mléko, zakysanou smetanu, nebo jíšku. Takto připravené polévky se mohou podávat např. s chlebem nebo pečivem jako samostatný pokrm ke studeným večeřím. Neměli bychom zapomínat na vhodné koření, které dodá polévkám jejich charakteristickou chuť. U nemocných s polykacími potížemi připravíme polévky třené nebo lisované. Příkrmy mají být technologicky připraveny a vybírány tak, aby nezatěžovaly klienta při přijmu stravy. Brambory mají být uvařeny do měkka, je možné z nich připravit kaše, bramborové pyré, bramborovou rýži, u klientů, kteří nemají polykací potíže můžeme zpestřit jídelníček bramborovými knedlíky, šiškami, špalíčky, plackami z brambor, opečenými škubánky. Rýže je pro staré lidi téměř vždy nepřijatelná. Při její konzumaci dochází k vdechnutí zrnek, kašli a zároveň k vyčerpání a odmítnutí dalšího příjmu jídla. Proto by neměla být zařazována do jídelníčku ležících nemocných, po centrálních mozkových příhodách, u nemocných s tracheostomií. Vyjímkou je sladké rýžové pyré – rozmixovaná rýže s ovocem, tvarohem apod. Těstoviny jsou s vhodnou kombinací omáček pro starého člověka přijatelné. Nepodáváme špagety, velké mušle, vrtulky, makaróny. Nevhodné jsou i suché těstovinové nákypy, zapečené těstoviny s uzeninou nebo masem. Houskové knedlíky také nepatří do jídelníčku starých lidí, vyjímkou jsou jemné žemlové a sucharové knedlíky.

Masa Při sestavování jídelního lístku musíme brát opět zřetel na zdravotní stav klienta. Proč však všechny geriatrické nemocné živit kašovitou stravou a tak je degradovat, když mají možnost připravené jídlo rozkousat? Při výběru máme dbát na vhodnou technologickou úpravu, dobré zpracování a na co nejvyšší kvalitu připravovaného masa. Chutně připravené maso většina našich klientů s radostí přijme. V jídelníčku se mají všechny druhy mas střídat. Do popředí je vyzdvihováno maso ryb a drůbeže. Pochutiny a přísady do pokrmů nejsou zakázány ani v pokročilém věku. Mnohdy se v našich zařízeních stává, že jsou nevhodně předepisovány starým lidem šetřící nebo neslané diety. U většiny nemocných je to zbytečné. V domácím prostředí se stravují zcela odlišným způsobem. Není-li to nezbytně nutné, nesnažme se změnit jejich stravovací zvyklosti. Může se stát, že právě tato změna přivede nemocného ještě k větším problémům ve výživě. Koření a aromatická semena jsou ceněna pro své kulinářské vlastnosti. Rozličnou chutí a barvou povzbuzuje koření chuť k jídlu. Při přípravě omáček můžeme popustit uzdu fantazii. Základem zahuštěných omáček je jíška, ( tuk a mouka). Bude se tedy vždy jednat o pokrm s vyšší, nebo vysokou energetickou hodnotou, což u geriatrických nemocných potřebujeme. Připravit můžeme omáčku koprovou, do které můžeme přidat smetanu, pažitkovou, bylinkovou, česnekovou, houbovou, křenovou, smetanovou, španělskou, citrónovou, rajskou, italskou, omáčku na vařené ryby.

Zelenina Kvalitní čerstvou zeleninu je důležité zpracovat těsně před podáním. Můžeme použít vaření, grilování, pečení, nebo ji jen ohřejeme v mikrovlnné troubě. Vždy musí být připravena do měkka, vhodně nakrájená nebo nastrouhaná. Použijeme-li zeleninový vývar do polévek, omáček nebo přírodních šťáv, nedochází téměř k žádné ztrátě živin. Mraženou zeleninu připravujeme obdobným způsobem. Pro geriatrické nemocné jsou vhodná zeleninová nebo luštěninová pyré, zeleninové kaše, nákypy, pudinky, dušené zeleninové karbenátky s přídavkem masa. Zeleninu podáváme i jako přílohu, vždy připravenou do měkka a dobře ochucenou. Saláty ze zeleniny podáváme strouhané ( okurkový, ředkvičkový, mrkvový, celerový, celerový s jablky, mrkvový s meruňkami), ochucené zálivkami s olejem lisovaným za studena, česnekem, zakysanou smetanou, tučným jogurtem, hořčicí. Zálivky s plísňovými sýry nebo vyškvařenou slaninou vyzdvihnou nejen chuť připravovaných salátů, ale i jejich kalorickou hodnotu. Sladká jídla jsou oblíbeným pokrmem vyšší věkové generace. Záleží na technologickém způsobu zpracování a konzistenci, s jakou je pokrm připraven pro starého člověka. Ani u nemocných s diabetem mellitem se těmto sladkým pokrmům nemusíme vyhýbat. Stačí přesné propočítání sacharidové dávky a mohou být uspokojeni i tito nemocní. Vhodné jsou krupicové a ovesné kaše slazené medem, tvarohové nákypy, ovocné knedlíky, palačinky s tvarohem nebo ovocem, krupicové svítky, povidlové taštičky. Pokud nemáme možnost vyživit nemocného přirozenou cestou, jsou na našem trhu dietetické moduly, které nám pomohou zvýšit energetický nebo bílkovinný příjem nemocného. Kalorický příjem zvýšíme přidáním přípravku Fantomalt. Jedná se o maltodextrin, který je možné použít při přípravě pokrmů ( do polévek, omáček, těst, pomazánek, tvarohů), ale jeho použití je možné i za studena (nápoje, přidáním do hotových tekutých nebo kašovitých pokrmů).

Bílkovinný přípravek má název Protifar. 90-ti procentní protein zajistí dostatečný příjem dusíku u nemocných, kteří z jakéhokoliv důvodu odmítají příjem bílkovin. Opět se používá v teplé i studené kuchyni. K sippingu jsou vhodné nápoje typu Nutridrink, Meriten a Resource Energi. Podávají se chlazené, mohou se popíjet mezi hlavními jídly a mnohdy zvedají energetický příjem o polovinu denní doporučené dávky. Pitný režim a jeho dodržování je pro starého člověka neméně důležitý. Denní dávka je kolem 2 litrů tekutin. Z ovoce a zeleniny pochází asi 18% denního příjmu tekutin. Maso, vejce a luštěniny doplňují 2%, chléb, obiloviny 8%, mléko, mléčné nápoje a jogurty 10% denního příjmu tekutin. K popíjení jsou vhodné minerální a stolní vody,( důležité jsou údaje na etiketách o množství a druhu obsažených látek), ovocné a bylinné čaje, přírodní ovocné a zeleninové šťávy, ředěné džusy. Doporučené množství tekutin závisí na počasí, činnosti a fyzické zátěži.

REGULACE TEKUTINOVÉ BILANCE U SENIORŮ Z POHLEDU SESTRY Flégrová V. Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové V průběhu života se mění obsah vody v těle tak, že procentuálně je podíl vody největší v mládí a s postupujícím věkem klesá. Za patologických stavů může dojít k výrazným ztrátám vody z organismu, a protože podíl vody u starých jedinců činí menší část z tělesné hmotnosti než v mládí, jsou na tuto ztrátu staří pacienti mnohem citlivější. Na druhé straně samozřejmě u seniorů může dojít k hyperhydrataci, a to z různých příčin (renální, srdeční,…). Na naší geriatrické JIP jsou poruchy tekutinové bilance – ať již ve smyslu „plus“ nebo ve smyslu „minus“ jedním z nejčastějších důvodů hospitalizace.

O KVALITĚ ŽIVOTA STARÝCH LIDÍ Mojmír Vážanský Institut celoživotního vzdělávání Mendelovy univerzity v Brně Pro člověka v každém věku vyplývá řada úkolů. Na prvním místě stojí vlastní rozhodnutí, prožít život plně, aktivně, radostně, s touhou poznávat a objevovat, něco zanechat ostatním generacím, potomkům. Jedinec, který se při krátkých zastávkách na cestě životem ohlíží a hodnotí jeho dosavadní průběh, se musí naučit objevovat milníky, které usměrňovaly jeho činy, kroky, zájmy, povinnosti a korigovaly jeho přístupy a postoje, způsoby řešení situací, zvolené postupy při zvládání problémů. Silná, odolná a zdatná osoba nepochybně čelila nárokům života bez evidentních problémů. Avšak na záludnosti a těžkosti života méně připravený jedinec, s ponižující nálepkou odlišnosti, se setkával s četnými ústrky a méně přívětivými reakcemi okolního prostředí. Takových osob, které potřebují zvýšenou pomoc, opravdu nabídnutou ruku k překonání svízelných momentů ze strany nepřejícího okolí, lze v oblasti sociální pedagogiky i sociální práce nalézt bezpočet. Pouze jejich výčet 1 zabere hodně prostoru . Vždy se bude jednat o pomyslnou špičku ledovce závažných a rozmanitých otázek a problémů současného společenského dění, o nichž se všeobecně ví. Volí se strategie úmyslně přivřených očí, později dochází k předstíranému překvapení při proniknutí křiklavých případů selhání humánního přístupu do hromadných sdělovacích prostředků, na světlo širší veřejnosti. Stárnoucí běžná populace žije ve zcela odlišném, téměř imaginárním světě. Jestliže se obyčejných lidí palčivé otázky všedních dnů přímo nedotýkají, pak je přehlíží. Nacházejí se ve společenské izolaci, obklopeni přítomností, vlastními příběhy, ztrátami a nadějemi, obtížemi a skrovnými radostmi. A navíc se plíživě přibližuje období, kdy se radikálně promění struktura obyvatelstva se silnou věkově starší populační kategorií, která se vyznačuje specifickými nároky na všech úrovních. Přestože dochází k písemným i verbálním proklamacím úkolů a povinností a méně již praktickému provádění, pak obavy z budoucího kolapsu systému zdravotnické a sociální péče jsou právem na místě. Sociologická, psychologická, sociálně pedagogická a další fronta zainteresovaných pracovníků téměř zbytečně bije na poplach, upozorňuje na „nebezpečí“ masivních změn. Tisíce svědomitých profesionálů v uvedených pomáhajících povoláních stěží poskytnou odpovídající pomoc za současného zkostnatělého systému popírání vzájemné koordinace a společného postupu. Každý profesionál v resortu pomáhajících povolání, především ve zdravotnictví (zejména v gerontologii a geriatrii), sociální práci, sociální i speciální pedagogice, andragogice a geragogice i psychologii (hlavně sociální psychologii a gerontopsychologii) se nepochybně orientuje na bibliografické informace. Podle konkrétního zaměření a vzhledem k rozsahu vlastní empirické základny posuzuje úroveň integrace jedince do společnosti, hladinu jeho aktuálního i potenciálního zdravotního stavu, proměnlivost změn a možnosti korekcí přístupu. Hodnotí stupeň akceptace zkušeností a zájmů, přístupy ke snahám pracovníků a četné další signály pro zajištění konkrétního humánního postupu. Dále sleduje socializační podmínky života, jejich strukturaci a interpretaci. Pokaždé však poskytuje úměrnou pomoc ke zvládnutí podmínek života a nabízí adekvátní podporu. Opravdový pracovník v pomáhajících profesích se vyznačuje trvalým zápalem, neutuchajícím skutečným zájmem o klienta a namáhavou pracovní aktivitu, který si je plně vědom nedostatečného společenského a finančního docenění a číhajícího nebezpečí nástupu profesních deformací a nevratných změn i osobnosti. Současně jako specialista v rizikové sféře musí nepřetržitě optimálně posuzovat vlastní postavení jako skutečně lidské záruky pomoci všem, kteří očekávají naději příznivého obratu v životních nesnázích. Velmi citlivě se ho dotýká budoucnost vlastní pracovní angažovanosti, eventuelních problémů, především s enormním množstvím starších (pravděpodobně méně aktivních, zdravotně indisponovaných) osob, a také zabezpečení nutné součinnosti a zabezpečení dostatečné kvalifikovanosti dobrovolnického systému. Další moment klade značné nároky na osobnost. Jako příslušník méně akceptovaného odborného stavu pracovníků se bude bránit (nebo podlehne) zhoubnému propletenci protekce, korupce a specificky svérázného jednání k lidem různého postavení a sociálního zařazení nebo schouleného postoje čekatele na almužnu či pozornost od klientů, pacientů a jiných potřebných osob. Vždy se bude jednat o enormní psychický tlak na zvýšení kvality interpersonálních poměrů, od každého pomáhajícího pracovníka na jakémkoli postu až k samotnému žadateli přiměřené a humánní pomoci. Systém sociální a výchovné pomoci čeká na razantní proměnu! Starší člověk má jedinou šanci. Trvale aktivně pracovat sám na sobě, na zajištění vlastní soběstačnosti, na udržení přijatelného zdravotního stavu, zvyšování optimismu, stimulaci naděje, vstřícnosti ke všemu a všem, chápání současného dění, na stálém budování a posilování osobní kvality života. Výhradně na něm samotném závisí, jak prožije zbývající fázi života. Jestli převládne subjektivní malicherné vnímání zdánlivě nepřejícího prostředí, bude se ustavičně střetávat s pomyslnou nepřízní osudu. Také se může radovat z každého dne, vnímat krásu běžných okamžiků, soustředit se na pozitivní stránky okolního jasu a nádhery vstřícného prostředí. On sám totiž musí „rozdávat karty života“, infikovat ostatní laskavostí, moudrostí, šarmem, sršet optimismem. Hraje totiž hlavní úlohu na jevišti soukromého životního divadla. Jeho partneři v okolním i vzdáleném světě mu tvoří jenom zázemí, společníky. Někdy sice používají falešných až záludných postupů, obracejí se zády, vyznačují se sníženou ochotou, arogancí, byrokratickými antihumánními postoji vůči zástupcům starší generace. Jindy v chování vévodí čestnost, pravdivost, upřímnost, laskavost a hlavně nabízejí otevřenou tvář a pomocnou ruku. Pouze na vzájemné koordinaci, oboustranném pochopení a ochotě hledat smírčí stanoviska a pohledy na dění kolem sebe závisí plná spokojenost seniora v poslední etapě jeho života.

REMINISCENCE V PRÁCI S PACIENTY S DEMENCÍ, PROJEKT "Z MÉHO ŽIVOTA" Holmerová I., Švorcová G. 1. Gerontologické centrum, Praha V současné době žije v České republice podle kvalifikovaných odhadů asi 120-130 tisíc lidí trpících Alzheimerovou chorobou a jinými formami demence. Většina z nich žije v rodinném prostředí v péči rodinných příslušníků či dalších neformálních pečujících (jedná se asi o 80% nemocných), asi 20% žije v různých zařízeních více či méně specializovaných na péči o tyto pacienty. V rámci pilotní studie péče o pacienty s demencí v zařízeních sociálního typu se setkáváme s požadavkem na vytvoření určitého návodu a přiblížení jednotlivých metod, jak s těmito lidmi lépe pracovat, jak s nimi lépe komunikovat. Velmi obdobné problémy řešíme na konzultacích a setkáních s rodinnými příslušníky v rámci České alzheimerovské společnosti. Naše pracoviště se touto problematikou velmi intenzivně zabývá a vytvořili jsme jednak informační materiály a publikace o dobré praxi v práci s lidmi s demencí. Velmi úspěšné byly projekty, které vytvořily návodné pomůcky, ať se již jednalo o sešity „Cvičte si svůj mozek“ určené pro pacienty s mírnou kognitivní poruchou a mírnou demencí, „Sadu pro kognitivní trénink“ pro lidi s rozvinutým syndromem demence a podobně. Mezi cenné metody práce s lidmi s demencí patří tzv. biografická metoda, jedna z forem přístupu, který jsme si zvykli zahrnovat pod pojmem reminiscence. Tyto metody vycházejí z potřeb lidí s demencí, ze skutečnosti, že lidé s demencí ztrácejí nejdříve zejména krátkodobou složku paměti, zatímco paměť dlouhodobá bývá relativně dlouho zachována. Lidé s demencí mají tedy často problémy v konverzaci o nedávno minulých věcech, nevybavují si, s kým se potkali, odkud přišli, co právě jedli, zatímco mnohé detaily z mládí či dětství jsou natolik pevně uložené v jejich paměti, že si je dokáží relativně dobře či dobře vybavit. Mnohdy lze tedy s jejich dávnými vzpomínkami pracovat lépe než s nedávno minulými situacemi. Kromě tohoto zcela praktického aspektu má tato metoda ještěaspekt podpory lidské důstojnosti. Je všeobecně známo, že právě postižení syndromem demence, s tím související narůstající závislost na péči a zejména skutečnost, že péče nerespektuje specifické potřeby lidí s demencí mohou vést k ohrožení důstojnosti člověka s demencí. Je tedy zapotřebí hledat i metody, jak důstojnost člověka s demencí podporovat. Jednou z těchto metod je i připomenutí dosavadního života člověka a jednotlivých situací, zásluh, morálních postojů, hodnot a vztahů. Abychom práci s biografií pacienta s demencí usnadnili(ale nemusí se zdaleka jednat jen o pacienta s demencí), vytvořili jsme materiál, který pracovně nazýváme „Z mého života“. Jedná se o strukturovaný pořadač, chcete-li album, které umožní zaznamenat strukturovanou a zřetelnou formou nejdůležitější události života člověka, počínaje rodinou, dětstvím, mládím přes další důležité záležitosti, například zaměstnání, cestování, zájmy a podobně. Materiál byl vytvořen za podpory firmy Teva-Ratiopharm ve spolupráci s product manažerkami paní Mgr. Gabrielou Švorcovou a RNDr. Romanou Vohralíkovou a bude dostupný pečujícím prostřednictvím ordinací lékařů zabývajících se problematikou demence.

KOMUNIKACE S PACIENTY S DEMENCÍ Jarolímová E. Konzultant a psycholog České alzheimerovské společnosti v Praze, vedoucí pracovní skupiny pro gerontopsychologii při Českomoravské psychologické společnosti Možnost přijímat, hodnotit a zpracovávat informace je jedním z prvních požadavků komunikace. Při poškození smyslů je komunikace a výměna informací možná pouze tehdy, když zdravotník ví, jak s takovým pacientem komunikovat. Zavádějící komunikační bariérou může být afázie, porucha řeči po cévních mozkových příhodách nebo u demencí, kdy je potřeba si osvojit specifické komunikační dovednosti. Význam sehrává i profesní zkušenost v komunikaci s osobami s demencí. U pacientů s demencí dochází k deterioraci kognitivních funkcí i osobnosti, tyto změny a proměna člověka s demencí se zásadním způsobem promítá do postojů, do komunikace i vztahů se sociálním okolím. Kognitivní deficit (na úrovni intelektu, paměti, vnímání, myšlení, orientace, exekutivních funkcí, logického úsudku, poruch řeči typu afázie, anomie, neologismů, konfabulací) mají za následek odlišné zpracovávání přicházejících informací, neschopnost vyjadřovat vlastní pocity a myšlenky, které pak nemocní obvykle vyjadřují v zastřené podobě. Vzniká tak svět nemocného a svět pečujících osob, pečující se pak mohou světu nemocného přiblížit, zatímco nemocný světu reálnému již nikoliv. Abychom dokázali zaujmout pacienta s demencí, lépe mu porozuměli a mohli s ním vhodně komunikovat, je třeba dobře znát osobní anamnézu pacienta včetně jeho psychického stavu, životní historii. Relevantními faktory pro komunikaci s pacientem s demencí jsou znalost problematiky a podstaty nemoci, profesionální, etický a lidský přístup se zřetelem na interindividuální rozdíly a zvláštnosti pacienta. Komunikace se s průběhem nemoci stává jednodušší, s užitím slovníku nemocného, se zřetelem na možný smyslový handicap, v atmosféře klidu, nekonfrontujícího, podpůrného, akceptujícího a důstojného přístupu. Komunikace je také související proměnnou podstatně určující kvalitu života nemocného (spolu s dalšími proměnnými jako např. pohlaví, věk, sociokulturní status, předchozí životní zkušenosti, sociální opora, úroveň vztahů v rodině). S postupujícími fázemi demence se v přístupu k nemocným v Německu a ve Švýcarsku užívá integrativní validace, která podporuje nekonfliktní způsob komunikace. Ve stadiu pokročilé demence je schopnost komunikace pacienta s demencí velmi omezená, přesto i oni jsou schopni vnímat laskavý přístup pečující rodiny či zdravotnického personálu. Tím základním, co můžeme ošetřovaným lidem poskytnout, je náš zájem, lidský kontakt, vstřícné naslouchání a komunikování.

UMĚNÍ A DEMENCE – ÚLOHA TANEČNÍ TERAPIE Holmerová I., Holmerová T., Veleta P. Gerontologické centrum, Praha Alzheimerova choroba představuje v současné době nejčastější příčinu syndromu demence, další významnou příčinou tohoto syndromu jsou vaskulární poruchy, smíšené formy demence jsou časté zejména v nejvyšších deceniích lidského věku. Přes určitý pokrok v terapii i preventivních strategiích zůstává faktem, že počet starších a velmi starých lidí trpících syndromem demence je v současné době již velmi vysoký a bude se dále zvyšovat v důsledku stárnutí populace. V současné době žije v České republice cca 130 tisíc lidí trpících syndromem demence. Mnoho z lidí trpících demencí žije v různých typech institucí, je tomu tak jak u nás tak v jiných evropských zemích. Studie Gerontologického centra zkoumala prevalenci kognitivní poruchy v zařízeních typu domov důchodců v České republice a prokázala, že v těchto zařízeních žila v letech 2005-2007 téměř polovina lidí trpících syndromem demence. Lze předpokládat, že jak v důsledku demografických změn tak působením nové legislativy v sociálních službách se o procento lidí s demencí žijících v institucích pro seniory v České republice dále zvýšilo. To odpovídá i poznatkům z ostatních zemí Západní Evropy, kde se udává, že počet lidí s demencí výrazně převyšuje 70% všech obyvatel institucí pro seniory. V rámci projektu gerontologické a organizační supervize, který realizuje CELLO, centrum pro dlouhověkost a dlouhodobou péči při Fakultě humanitních studií, i v rámci spolupráce České alzheimerovské společnosti s jednotlivými poskytovateli služeb lidem s demencí, vzniká poptávka po vytvoření určitých aktivit, které by smysluplně a pozitivně naplňovaly život lidí s demencí žijících v institucích. V rámci výše uvedené spolupráce jsme dospěli k názoru, že život lidí s demencí by měl být strukturován prostřednictvím jednak aktivit všedního dne, tedy těch, které představují každodenní všední činnosti, na kterých by se i lidé s demencí měli co nejvíce podílet i v případě, že žijí v instituci. Jedná se o sebeobslužné aktivity, pomoc při jednoduchých úkonech přípravy jídla, úklidu a podobně. Dále jde o záliby a odpočinkové aktivity, které by však měly odpovídat zálibám a potřebám lidí a nemělo by se jednat o „volnočasové aktivity“ za každou cenu. Událostmi, které obohacují náš život, a to jak všední tak sváteční, jsou události múzické, hudba či tanec. Terezie Holmerová má zkušenost s hudební terapií ve skupině lidí těžce postižených demencí žijících v židovském ošetřovatelském domě na severovýchodě Londýna, kteří si i přes výraznou kognitivní poruchu stále vybavují melodie či dokonce slova starých písní, které znali již od svého mládí. Hudba je v tomto případě nejen příjemným zážitkem, ale také prvkem aktivizace a socializace obyvatel domova. Petr Veleta se již více než 10 let zabývá taneční terapií, do které zahrnuje také lidi s demencí, i on svými zkušenostmi potvrzuje, že i lidé s výrazným stupněm demence profitují z programu taneční terapie. Tyto zkušenosti byly ověřeny i v randomizované kontrolované studii, ve které jsme zkoumali efekt taneční terapie u seniorů v institucích. Prokázali jsme, že i jedna taneční hodina v týdnu může významně zabránit deterioraci duševních i fyzických funkcí.

INDIKACE A LIMITACE UMĚLÉ VÝŽIVY U SENIORŮ Sobotka L. Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN Hradec Králové U starých lidí existuje vysoké riziko částečné nebo kompletní ztráty soběstačnosti vlivem akutního nebo chronického onemocnění. Toto riziko bývá velmi často spojeno se současnou bílkovinnou nebo energetickou podvýživou. Příjem výživy je často ohrožen a snížen u starých polymorbidních nemocných a nutriční péče by měla být nedílnou součástní jejich léčby. Enterální výživa je vždy první volbou nutriční podpory. Provádí se formou nutričních doplňků a nebo pomocí nasogastrické a nasojejunální sondy. Zejména nutriční doplňky jsou doporučovány pro geriatrické nemocné u nichž existuje zvýšené riziko rozvoje podvýživy. Bylo prokázáno, že podávání těchto suplementů (nejčastěji formou sippingu) redukovalo nepříznivý průběh po ortopedické operaci a zlepšilo prognózu pacientů trpících dysfagií z neurologických příčin. V případě, že nemocný přijímá nedostatečné množství potravin je nutno začít s enterální výživou okamžitě a nečekat na rozvoj symptomů spojených s podvýživou. Pokud pacient není schopen adekvátní výživy enterální cestou je indikována výživa parenterální. Parenterální výživa je bezpečná a efektivní léčebná procedura a vysoký věk není důvodem k jejímu nepodání. Použití parenterální výživy musí být však vždy zvažováno ve smyslu reálné šance na zlepšení celkového stavu nemocného. U starých lidí bývá častěji snížena tolerance glukózy, elektrolytů a tekutin. Současně lze u nich předpokládat deficit vitaminů a stopových prvků. Parenterální podání výživy je možné jak periferní tak centrální žílou. Podkožní aplikace tekutin může být řešením u pacientů, kteří jsou pouze mírně rehydratovány. Nutriční umělá výživa není indikována v případě terminálních stavů včetně terminálního stadia demence. U terminálních pacientů s těžkou demencí a pacientů umírajících by nutriční a hydratační léčba měla být podávána pouze v souladu s celkovou paliativní péčí. ESPEN Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus vypracovala doporučení založená na důkazech pro použití enterální a parenterální výživy u geriatrických pacientů. Tato doporučení byla vyvinuta mezinárodním týmem expertů, kteří zpracovali data publikovaná za posledních 30 let (1,2).

1. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, Palmblad J, Schneider S, Sobotka L, Stanga Z, Lenzen-Grossimlinghaus R, Krys U, Pirlich M, Herbst B, Schütz T, Schröer W, Weinrebe W, Ockenga J, Lochs H; ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006r;25:330-60 2. Sobotka L, Schneider SM, Berner YN, Cederholm T, Krznaric Z, Shenkin A, Stanga Z, Toigo G, Vandewoude M, Volkert D. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2009;28:461-6

VLIV ČASNÉ NUTRIČNÍ PODPORY A REHABILITACE U AKUTNĚ NEMOCNÝCH GERIATRICKÝCH PACIENTŮ Hegerová P., Dědková Z., Sobotka L. 1. Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN Hradec Králové, 2. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Hradec Králové, 3. Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN Hradec Králové Úvod: Akutní onemocnění u geriatrických pacientů často vede ke zhoršení až ztrátě soběstačnosti a potřebě následé ústavní péče. Na této skutečnosti se může významně podílet podvýživa a ztráta svalové hmoty v průběhu hospitalizace. Cílem naší studie bylo vyhodnotit dlouhodobý efekt časné nemocníční nutriční podpory a fyzioterapie u akutně nemocných hospitalizovaných seniorů. Dále zjistit zda podávání sippingu ovlivní spontánní příjem stravy a do jaké míry je motivovaný sipping u akutně přijatých geriatrických pacientů tolerován. Metody: V prospektivní randomizované studii byl výzkumný soubor tvořen pacienty akutně přijatými k hospitalizaci na geriatrické oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové, kteří splnili vstupní kriteria (NYHA 1-3, soběstačnost hodnocená Barthel Indexem > 60). Pacienti byli náhodně (metodou uzavřených obálek) rozdělováni do 2 skupin. První skupina (studijní) byla řazena do programu fyzioterapie a doplňková výživa. Doplňková výživa ve formě sippingu (300kcal, 12g proteinů) podávaného 2x denně ve 14 a 19 hodin k běžné stravě a intervence fyzioterapeuta probíhala u pacientů ve studijní skupině od 2. dne hospitalizace. Druhá skupina, byla kontrolní (fyzioterapie a doplňková výživa byla poskytnuta podle všeobecných doporučení ESPEN). U všech pacientů byl zaznamenáván spontánní příjem stravy metodou ¼ talíře po celou dobu hospitalizace. Ve studijní skupině bylo denně po dobu hospitalizace zaznamenáváno množství konzumovaného sippingu. Soběstačnost byla vyhodnocována užitím Barthel indexu, množství svalové a tukové tkáně pomocí bioimpedance. Po propuštění byli všichni pacienti sledování v 3 měsíčních intervalech po dobu 2 let formou ambulantních a telefonických kontrol. Výsledky byly vajádřeny jako průměr ± SD. D´Agostino test a Student test byly použity pro testování normality a statistické významnosti dat (zvolená hladina významnosti 0.05). Výsledky: Podáváním sippingu nedošlo ke statisticky významnému ovlivnění spontánního příjmu stravy. Sipping byl dobře tolerován, jeho využití činilo 81%. Podávání sippingu zvýšilo statisticky významně denní příjem kcal i proteinů (p<0,001) a snížilo deficit energie a proteinů za hospitalizace. V obou skupinách došlo k poklesu soběstačnosti po propuštění. Pokles v kontrolní skupině byl však mnohem výraznější, Barthel index zde klesl o 13,5 bodů v 9 měsících po propuštění . Ve studijní skupině byl pokles o 10 bodů ve stejném časovém intervalu (p<0,001). V průběhu sledování nedošlo k významným změnám hmotnosti, nicméně došlo k poklesu množství svalové tkáně měřené bioimpedancí a to více ve skupině kontrolní ve srovnání se skupinou studijní. Závěr: Motivovaný sipping je geriatrickými pacienty dobře tolerován a neovlivní spontánní příjem stravy. Jeho podávání umožní zvýšit denní příjem energie i proteinů v průběhu hospitalizace. Naše průběžná data ukazují, že časná nutriční podpora a fyzioterapie zlepšuje dlouhodobou kondici starších pacientů přijatých k hospitalizaci s akutním onemocněním.

VÝŽIVA A HOJENÍ RAN U SENIORŮ Grofová Z. Nutriční a dietologické oddělení, Pardubická krajská nemocnice, a. s., Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice Výživa je při hojení ran velmi důležitou součástí komplexní léčby u všech věkových kategorií. Přestože hojení ran je téma rozsáhlé, souvislosti s výživou není zatím často přikládána taková vážnost, jakou si zaslouží. Bouřlivý rozvoj moderních přístupů k ráně a lokální terapii musí být jednoznačně provázán s dalšími aspekty, které hojení ovlivňují nebo umožňují. Ačkoliv není v současné době známa žádná zázračná látka ani nutriční substance, která by hojila, jednoznačné je to, že nutriční podpora do systému péče o pacienta s ránou rozhodně patří. Pacient s chronickou nebo obtížně se hojící ránou musí být řádně živen, aby měl dostatek stavebního materiálu k hojení a energie k podpoře hojivých procesů. Nutriční stav pacienta sám o sobě může napovídat, jak se bude rána hojit a zda vůbec můžeme úspěšné zhojení předpokládat. Důvodem prolongovaného hojení jsou změněné podmínky celkové i lokální, nedostatek energie nebo substrátů (zejména bílkovin) pro buněčnou obnovu a reparaci tkáně. Na opožděném hojení se může podílet i nedostatek mikronutrientů. V riziku pro zhoršené hojení se nacházejí pacienti obézní, podvyživení, diabetici, imobilní, chirurgičtí, onkologičtí a staří. Podle rozsahu rány může docházet v různé míře také ke ztrátám proteinů, tekutin a dalších nutrientů rannou plochou. Pokud pacient omezeně přijímá per os, je nutno řádnou výživu zabezpečit jiným způsobem. K podpoře hojení jsou vhodné i mikronutrienty a antioxidanty. Jedná se zejména o vitamín C, který se účastní tvorby kolagenu, vitamíny E a A jako významné antioxidanty. Ze stopových prvků je to především zinek, který je kromě mnoha metaloenzymů včetně superoxiddismutázy (SOD) také součástí matrixových metaloproteáz. Matrixové metaloproteázy jsou enzymy, které se přímo se účastní hojivých procesů. Důležité jsou i další stopové prvky, součásti antioxidačních systémů, jako například selen (glutathionperoxidáza, GPx) a měď (SOD). Dobrá péče o chrup a dentální protetika, individualizovaná dieta, čas k jídlu, častější podávání stravy, správná konzistence a teplota, příjemné prostředí a chutnost, případně pomoc při jídle jsou základními předpoklady pro dobrý perorální příjem. Jedním z prvních opatření pro zajištění správné výživy pacienta s ránou je konzultace nutričního terapeuta. Někdy skutečně stačí změna jídelníčku nebo volba jiné technologické úpravy stravy. Dále přicházejí na řadu modulová dietetika, která mohou obohatit jídlo o proteiny nebo energii. Dobrý způsob, jak zvýšit perorální příjem, je popíjení perorálních nutričních doplňků (starší a vžitý termín je také "sipping"). Perorálních nutričních doplňků je značné množství, mají různé příchutě. Liší se také obsahem vlákniny, proteinů a speciálních složek. Pro hojení ran budou výhodné zejména ty, které jsou obohaceny bílkovinami. Například ze systematického přehledu 15 studií plyne, že vysokoproteinové perorální nutriční doplňky snižují signifikantně riziko vývoje dekubitů (Stratton RJ, Ageing Res Rev. 2005). Pro podporu hojení dekubitů byl vyvinut speciální přípravek s navýšením bílkovin (20g v 200 ml), vitamínu C, E, A a stopových prvků, zejména zinku. V porovnání s klasickým doplňkem (3 mg Zn v 200 ml) obsahuje 9 mg Zn v 200 ml. Pokud selhává perorální příjem i přes výše uvedená opatření, je nutno zvážit zavedení vstupu do zažívacího traktu (za předpokladu, že zažívací trakt funguje a je možno jej užít k výživě). Využívá se buď žaludek nebo střevo. Do žaludku je možné zavedení nasogastrické sondy pro krátkodobé použití nebo perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) pro dlouhodobé podávání výživy. Nabízi-li se k výživě pouze střevo, můžeme opět jako vstup využít sondu (nasojejunální) nebo jejunostomii, obojí je určeno k podávání výživy po delší dobu. Do sond a stomií podáváme přípravky enterální výživy. Žaludek snese podávání bolusové, do střeva je nutno výživu aplikovat zásadně kontinuálně. Existují situace, kdy zažívací trakt nelze využít vůbec nebo jen částečně, potom je na místě výživa parenterální, úplná nebo doplňková. Pacienti vyššího věku a senioři mají však svá specifika, která je nutno při úspěšném hojení zohlednit. Hlavním a zásadním rozdílem je úbytek buněčné tělesné hmoty, zejména svalové. Úbytek svalové hmoty spojený s věkem nazýváme sarkopenie, která přináší také ztrátu síly a funkcí. Zvýšené problémy s omezením funkcí, mobility a soběstačnosti, klíčová role v etiologii a patogenezi křehkosti seniorů, nerovnováha mezi odbouráváním a syntézou proteinů v neprospěch syntézy a další metabolické změny mohou negativně ovlivnit hojení. Prevalence sarkopenie je u 60-69 letých žen 9% a mužů 13,5%, u věkové kategorie nad 80 let je to již 16% u žen a 29% u mužů. K odhalení časných známek sarkopenie slouží 4 jednoduché testy: síla stisku ruky, rychlost chůze, rovnováha a schopnost vstát ze židle. Snížení syntézy svalových bílkovin se urychluje sedavým způsobem života, akutní imobilitou, nízkým příjmem bílkovin a katabolickými onemocněními včetně akutních infekcí. V léčbě se uplatňuje modifikace nutričního příjmu se zvýšeným příjmem bílkovin s kompletním spektrem esenciálních aminokyselin a zvýšeným obsahem leucinu, suplementace vitamínem D a odporová cvičení. Zatímco zdravému seniorovi doporučujeme příjem bílkovin 1,01,2 g/kg/den, při potřebě hojení je nutno příjem bílkovin ještě zvýšit až na 1,5 g/kg a den. Zkonzumovat takové množství však není zcela jednoduché, protože skutečný obsah bílkovin v některých potravinách není tak vysoký, jak předpokládáme. Je třeba se tedy vždy dívat na celkový stav pacienta včetně jeho výživy. Nutriční screening, stanovení nutričního stavu a nutričního rizika, v němž se pacient nachází, sledování příjmu stravy a hmotnosti patří mezi jednoduché nástroje, které lze využít prakticky všude. Hojení ran je oblastí, kde má výživa rozhodně své místo. Senior se

svými specifickými změnami vyžaduje naši zvýšenou pozornost. Moderní obvazové materiály nedokáží samy o sobě víc, než je v jejich silách. Nutriční intervence musí začít včas. Mnohým ranám, například dekubitům, je možno při řádné výživě a ostatní péči dokonce předejít. Management hojení ran vyžaduje jednoznačně multidisciplinární přístup. Výživa zde hraje klíčovou úlohu zejména v terénu seniorské křehkosti.

TRPĚLIVOST V NUTRIČNÍ PODPOŘE - ÚSPĚCH V POOPERAČNÍ PÉČI Havel E., Cerman J., Blažek M., Bělobrádková E. 1.Chirurgická klinika, LF UK a FNHK, 2. Chirurgická klinika, LF UK a FNHK, 3. Chirurgická klinika, LF UK a FNHK, 4. Chirurgická klinika, LF UK a FNHK

Geriatrizace základních klinických oborů, ke kterým patří i chirurgie, je často zmiňována. Při kontinuálním sledování věkového spektra pacientů intenzivní péče jsme tuto hypotézu v průběhu 5 let nepotvrdili. Na druhou stranu nutno uvést, že se stalo běžným, elektivně operovat pacienty s nádory zažívacího traktu i ve vysokém věku a to včetně resekcí jater. Přestože je oficiálním věkem pro stáří 75 let, v klinické praxi bývá za starého člověka považován pacient kalendářně starší 80 let. Chirurgická klinika v Hradci Králové disponuje 16 lůžky v plném spektru intenzivní péče a je tak v péči o intenzivní pacienty soběstačná. Ročně je na těchto lůžkách léčeno okolo 1500 pacientů, přičemž osob starších 80 let je průměrně 200 za rok (okolo 12-14%). Průměrný pobyt na jednotce intenzivní péče je 3,4 dne u pacientů do 80 let včetně a u nemocných starších 80 let je o 1,5 dne delší. Na nízkém číslu průměrné ošetřovací doby na JIP se hlavně podílí velký objem krátkodobé pooperační péče. Úmrtnost pacientů na intenzivní péči je ve věku do 80 let nižší než 2%, ve věku nad 80 % je zhruba 3x vyšší. Při krátkodobé hospitalizaci na JIP do 5 dnů (tedy ve skupině, kterou tvoří kohorta pacientů po elektivních operacích ale i akutně operovaných umírajících) byla smrtnost v posledních letech okolo 6%, u pacientů, kteří setrvají na intenzivní péči déle než 5 dnů je smrtnost zhruba dvojnásobná (okolo 10% ve skupině lidí starších 80 let, v mladší kohortě to je do 5%). Z uvedených čísel je zjevné, že pacienti starší 80 let na intenzivní péči umírají více a je to přirozené, přesto jsou tato čísla překvapivě nízká, přihlédneme-li ke skutečnosti, že chirurgická intenzivní péče má povinný oborový spád pacientů. Současně toto číslo svědčí o dobré operační péči a efektivitě chirurgie i ve vysokém věku. Hodně bylo napsáno o specifickém geriatrickém režimu. Dovolíme si zdůraznit některé body, které považujeme v rámci perioperační péče za důležité a v praxi nedostatečně zažité. 1. Každý geriatrický pacient podstupující středně velkou a velkou operaci je chirurgicky rizikovým pacientem a potřebuje pečlivé předoperační vyšetření a přípravu. Povinnou součástí předoperačního vyšetření je odhad kardiopulmonální a metabolické funkční rezervy podle běžných denních činností a popis kognitivních funkcí. V předoperační přípravě klademe velký důraz na udržení pohybové aktivity aerobním cvičením a nutriční poučení s návrhem předoperačního imunomodulačního sippingu. 2. Peroperačně a zejména bezprostředně pooperačně je kladen důraz na optimalizaci hemodynamiky, použití dobutaminu v prvních dnech po operaci je časté. Betablokátory dlouhodobě používané nevysazujeme, ale dávku perioperačně redukujeme a řídíme se tepovou frekvencí a klinickým stavem. Je jednodušší betablokátor přidat v případě potřeby, než řešit bradykardii s malým srdečním výdejem. Minimalizujeme podávání opiátů. Pooperační akutní delirium je časté, kromě zavedené léčby tiapridem a aktivního ošetřovatelského přístupu se nám osvědčil nízce dávkovaný kontinuálně podávaný propofol k odstranění akutního psychomotorického neklidu. Tekutinový režim je veden předvídavě s ohledem na individuální stav organizmu a velikost operační zátěže, takže se daří provést pacienta mobilizací perioperačně retinovaných tekutin bez závažnějších epizod kardiálního selhávání. 3. Každá operace je traumatem organizmu, který se hojí za cenu devastace vlastních proteinových zásob. Udržení dobrého nutričního stavu je nejchoulostivějším místem pooperační péče. V prvních dnech po operaci podáváme většinou parenterální výživu. Po velkých operacích je ale rekonvalescence dlouhá a i v situaci, kdy pacient může jíst, potřebný energetický příjem jídlem nezajistíme. Protrahovaný katabolizmus v řádu již 10 dnů může být pro pacienta fatální vyústěním v hypodynamii, abulii a zápal plic. Dlouhodobá enterální výživa je v takových situacích suverénní metodou pro posílení organizmu a překlenutí celkové slabosti po velké operaci, a to v řádu 10 dnů až 3 týdnů do doby plné mobilizace a obnovení soběstačnosti. Hlavní chybou, která se v pooperační péči u rizikových pacientů objevuje, je dlouhodobé „rozjídání“ pacienta s nasbíráním velkého kumulovaného energetického deficitu. Zkušenost ukazuje, že po velké operaci potřebují rizikoví pacienti enterální nutriční podporu okolo 2 týdnů. Přibývá údajů, které podporují podávání rybího tuku v perioperačním období. Ve formě sippingu je praxe již zažitá, v sondové dietě převládá standardní izokalorická výživa s vlákninou.

PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE (PEG) Fejfar T., Jirkovský V., Zimandlová D., Cyrany J., Kohoutová D., Rejchrt S. II. interní klinika, LF UK a FN Hradec Králové Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je indikována k zajištění enterální výživy v případech, kdy není technicky možné zavedení nasogastrické či nasojejunální sondy, nebo je nemocným tento přístup špatně tolerován. Zavedení PEG je ke zvážení i v případě, že plánované podávání enterální nutrice bude přesahovat dobu 4-6 týdnů. Kontraindikaci výkonu představuje zejména významná porucha krevní srážlivosti, trombocytopenie, trombocytopatie, ascites, peritonitida, těžká sepse, ulcerace v místě předpokládaného zavedení či floridní Crohnova choroba. Z technického pohledu jsou to všechna stavy znemoźnující dosazení diafanoskopie. Nejčastějším způsobem zavedení stomie je metoda pull podle Ponského a Gauderera, kdy za endoskopické kontroly provádíme punkci v místě diafanoskopie a kanyla PEGu s vnitřním diskem je protažena ústy a zevně fixována. V případě kontraindikace tohoto přístupu nebo významné stenózy neprostupné pro kanylu PEGu v oblasti orofaryngu či jícnu je druhou možností zavedení stomie push metodou pod RTG nebo endoskopickou kontrolou (nasogastroskop), kdy kanylu PEGu zavádíme přímo po punkci a dilataci kanálu po vodiči. Intraluminální fixace se provádí insuflací balonku. Nejčastější indikací pro tento přístup jsou maligní i benigní tumory orofaryngeální oblasti a jícnu, stavy po operacích dutiny ústní znemožňující protažení kanyly PEGu a významné jícnové varixy. Tento přístup, jako prevence seedingu, je vhodný i u nemocných s operabilními tumory orofaryngeální oblasti. Kontraindikace jsou identické jako u metody pull. Mezi hlavní možné komplikace v případě zavedení PEGu metodou pull jsou zejména místní zánětlivé komplikace, krvácení, či podtékání PEGu. Méně častou komplikací způsobenou zejména neadekvátní dlouhodobou péčí o PEG je buried bumper syndrom, neboli syndrom zanořeného disku kdy při špatně prováděném zanořování a rotaci kanyly PEGu v domácí péči dochází k přerůstání žaludeční sliznice přes terčík PEGu. U push přístupu se připojuje ještě riziko dehiscence gastrokutánního kanálu před jeho vyzráním při ruptuře fixačního balonku, nebo jeho vypuštění při neopatrné manipulaci s PEGem. Vzniklá komunikace vede k rozvoji pneumoperitonea a peritonitidy. Snaha předejít této komplikaci vedla k vytvoření různých systémů gastropexe udržující přední stěnu žaludku fixovanou ke stěně břišní do doby vytvoření srůstů a vyzrání gastrokutánního kanálu. Jednou z možností je použití systému pexact, který je založen na vytvoření sutury pomocí dvojité jehly. Druhou možností je gastropexe pomocí T-fasteners (princip kotevního stehu). Provedení gastropexe oběma systémy je technicky snadné a eliminuje riziko dehiscence kanálu. Existují i data prokazující snížení infekčních komplikací v místě punkce. Nebezpečím je možná ischemizace okolí kanálu suturou. Extrakci PEGu, v případě potřeby, je možno provést až po vyzrání gastrokutánního kanálu z odstupem 3-4 týdnnů (v závislosti na nutričním stavu nemocného) Nedílnou součástí péče o nemocné o PEG je krom správné indikace a technicky správného zavedení zejména adekvátní následná domácí péče. Za těchto předpokladů je pak možné udržovat dobrou funkci gastrostomie po dlouho dobu.

Literatura: Ševčík P., Černý V., Vítovec J. et al. Intenzivní medicina; Galen 2003. Shastri YM, Hoepffner N, Tessmer A, Ackermann H, Schroeder O, Stein J. New introducer PEG gastropexy does not require prophylactic antibiotics: multicenter prospective randomized double-blind placebo-controlled study.Gastrointest Endosc. 2008 Apr;67(4):620-8.

Práce byla podpořena Grantem IGA MZŘ NS 10363-3 a VZ: MZO 00179906.

VÝŽIVA NEMOCNÝCH V PROGRAMU PALIATIVNÍ ONKOLOGICKÉ PÉČE Slováček, L., Filip, S., Priester, P., Kopecký, J., Slánská, I., Švecová, D., Petera, J. Klinika onkologie a radioterapie FN a LF UK Hradec Králové, Centrum paliativní onkologické péče KOC FN Hradec Králové Úvod: Ambulance paliativní onkologické péče (APOP) s jasně definovanou strukturou a systémem poskytování zdravotní péče představuje hlavní podmínku pro vytvoření sítě paliativní onkologické péče na regionální úrovni. Takto vytvořený funkčně jednotný celek zajišťuje ambulantní propojení mezi onkologem, praktickým lékařem, terénní sesterskou ošetřovatelskou péčí, spádovými nemocničními zařízeními a lůžkovými hospici, čímž je zajištěn jasně definovaný jednotný systém poskytování zdravotní péče onkologickým pacientům s ukončenou onkologickou léčbou. Metodika: Kriteria zařazení nemocných do paliativní onkologické péče: 1. do ambulantní paliativní onkologické péče jsou zařazováni nemocní s ukončenou onkologickou léčbou; 2. kontroly a paliativní péče je indikována na základě kontrol specializovaných onkologických ambulancí, dále je společně posouzena a realizována podle kapacitních možností paliativní ambulance; 3. zahájení informační a edukační činnosti k rozvíjení paliativní onkologické péče na různých úrovních poskytované zdravotní péče. Výsledky: APOP při Komplexním onkologickém centru (KOC) FN v Hradci Králové zahájila svou činnost k 1.1.2008 v návaznosti na úzkou spolupráci s praktickými lékaři, agenturami domácí zdravotní péče, spádovými onkologickými a neonkologickými nemocničními zařízeními a lůžkovými hospici. APOP zajišťuje péči o pacienty s ukončenou onkologickou léčbou v rámci KOC FN v Hradci Králové. Základním předpokladem jakékoliv paliativní onkologické péče je vstupní zdravotní a psycho-sociální-spirituální šetření u každého nemocného včetně jeho kategorizace (terminální pacient s life expectance 1-3 týdny, preterminální pacient s life expectance 4-8 týdnů a pacient s pokročilým maligním onkologickým onemocněním, v kompenzovaném stavu s life expectance 9-16 týdnů). Následně je indikována paliativní onkologická péče, obecná či specializovaná, vycházející z předem stanoveného plánu paliativní onkologické péče u daného pacienta ve spolupráci s praktickými lékaři a agenturami domácí zdravotní péče. Cílem této intervence je dosáhnout co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodinných příslušníků. Zásadní význam v paliativní onkologické péči má léčba bolesti a nutriční intervence. Je známo, že cca 80% nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním trpí nádorovou kachexií s následnou nádorovou anorexií, které zhoršují celkovou prognózu přežití pacienta. Léčebné možnosti nádorové anorexie a kachexie z onkologického hlediska zahrnují nutriční a farmakologickou intervenci. Nutriční intervence zahrnuje dietní opatření, sipping, umělou klinickou výživu (enterální, parenterální). Farmakologická intervence zahrnuje aplikaci stimulátorů chuti (megestrolacetát, medroxyprogesteronacetát, kortikosteroidy, psychofarmaka – antidepresiva. Závěr: Poskytování paliativní onkologické péče nemocným s ukončenou onkologickou léčbou má i svá úskalí, která lze shrnout do 5 základních bodů: 1. Nedostatečná mezioborová spolupráce (nemocniční standard). 2. Pacienti i rodinní příslušníci se brání předání do péče „neonkologů“. 3. Nedostatečná edukace a výchova pacientů a rodinných příslušníků ze strany lékařů a zdravotnického personálu v problematice zvládání obtížných životních situací spojených se ztrátou blízké osoby. Důstojně umírat ve vyspělé společnosti by mělo být větší samozřejmostí než legalizování eutanázie. 4. Většina preterminálních pacientů a jejich rodinných příslušníků negativně hodnotí umístění pacienta do hospicu. Hospic je pacienty a rodinnými příslušníky stále vnímán jako místo umírání a smrti. 5. Nedostatečná zkušenost a zřejmě i motivace praktických lékařů v poskytování obecné paliativní péče. Podpořeno Výzkumným projektem MZdr. ČR No. 00179906 a Specifickým vysokoškolským výzkumem Univerzity Karlovy v Praze č. 53251.

PROBLEMATIKA VITAMÍNU D VE STÁŘÍ Matějovská Kubešová H, Bodláková K, Bártová T Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství, Brno

V posledních letech se objevují zprávy o podstatně širším spektru vlivu vitaminu D, z nichž mnohé mohou mít vliv na průběh procesu stárnutí. Již dlouho známý a povědomí zdravotnické veřejnosti je dobře zakotvený vztah vitaminu D, vápníku a kostního metabolizmu. Významným se však ukazuje i vliv na činnost svalové buňky, na zachování počtu svalových buněk, byla prokázána existence receptorů pro vitamin D na buňkách imunitního systému – předpokládá se vliv deficitu vitaminu D na sníženou odolnost vůči infekcím i na rozvoj některých autoimunitních syndromů jako je např. diabetes mellitus typu LADA. Intenzivně je také zkoumán vztah vitaminu D a deprese. Postupně se také rozšiřuje počet známých genů regulujících proliferaci, diferenciaci a apoptózu - genů také ovlivňovaných vitaminem D - v tomto smyslu je předpokládán i vliv na vývoj a vlastnosti nádorů. U nemocných s kognitivní poruchou byly prokázány významně horší výsledky kognitivních testů za současného deficitu vitaminu D. U staršího nemocného s deficitem vitaminu D můžeme tedy kromě rychlejšího rozvoje osteoporózy očekávat i rychlejší úbytek svalové hmoty a svalové síly, náchylnost k infekcím, obecně tendenci k urychlení procesu stárnutí včetně kognitivních poruch a tendenci k vývoji deprese. Je tedy nutné na možnost deficitu vitaminu D jednak pomýšlet u konkrétního nemocného, ale v obecném měřítku dostatečně zvýšit edukační aktivitu o konkrétních negativních dopadech deficitu vitaminu D jak směrem k laické, tak mi směrem ke zdravotnické veřejnosti. Z výsledků pilotní studie u 70 ambulantních pacientů, 46 žen a 24 mužů interně geriatrické ambulance průměrného věku 62,6+19 roku vyplývají varovná čísla – pouze pětina ambulantních pacientů splňuje normu pro sérovou hladinu vitaminu D (50-200ug/l), každý sedmý vyšetřený pacient měl hladinu vitaminu D neměřitelnou, tedy pod 10 ug/l a 63% nemocných vyšetřeného souboru mělo hladinu tiaminu D v rozmezí, kde je již předpokládán významný negativní vliv na novotvorbu kosti, tedy hladina nižší než 37,6 ug/l. Průměrná hladina vitaminu D sledovaného souboru byla 35,1+23,6 ug/l, medián 31,4 ug/l. Hladina vitaminu D nebyla závislá na věku r = -0,20, p >0,05.

MANAGEMENT DEMENCE V PRAXI, DEMENCE Z POHLEDU GERIATRA Holmerová I. Gerontologické centrum, Praha Potřeby pacientů s demencí jsou popsány v mnoha různých materiálech, jedním z nich je strategie České alzheimerovské společnosti P-PA-IA. Tato strategie popisuje jednotlivé fáze demence z pohledu potřeb pacienta. Ve fázi počínající demence potřebuje pacient s demencí zejména včasnou a správnou diagnózu a nastavení adekvátní terapie, potřebuje také podporu jak při sdělení diagnózy tak při plánování dalšího postupu, tuto roli může splnit jen zaškolený multidisciplinární tým. Fáze rozvinuté demence je fází, kdy lidé profitují z určitého programu denních aktivit a činností (programované aktivity), zatímco lidé s těžkou demencí již nedokážou z tohoto režimu profitovat a potřebují individualizované aktivity či dopomoc (IA- individualizovaná asistence). Kromě kognitivní poruchy a omezení soběstačnosti je nedílnou součástí syndromu demence také komplex rozličné psychologické a psychiatrické symptomatologie a poruch chování (BPSD). Zkušenost, znalost a dovednosti všech členů ošetřujícího týmu (popřípadě pečujících rodinných příslušníků v případě péče v domácím prostředí) působí na hodnocení jednotlivých příznaků a poruch chování a přístup k nim velmi podobně jako vhodné prostředí. Znalí pečující dokážou mnoha poruchám chování zabránit a chovají se adekvátně i v situacích, kdy se problémové chování začíná projevovat nebo již projevuje. Zaškolené týmy tak dokážou pečovat o pacienty s demencí tak, že problémovému chování předcházejí či adekvátně zvládají a minimalizují tak potřebu farmakoterapeutické intervence ze strany lékaře. Klíčovým faktorem je podle našeho názoru zaškolení pracovníků a jejich zkušenost s prací s pacienty s demencí. Edukaci, budování a udržování těchto týmů považujeme za nejdůležitější moment v péči o pacienty s demencí. Je obecně známou skutečností, že pracovníci, kteří neumějí s pacienty trpícími demencí pracovat a nejsou s touto problematikou obeznámeni (ať je to již na akutním oddělení nemocnice, oddělení následné péče či v sociálním zařízení) buď volají v každé „problematické“ situaci lékaře, což často má za důsledek jak zbytečnou medikaci (a tím omezení pacienta), tak bohužel v některých případech i naprosto nepřípustné mechanické omezení těchto pacientů. Hodnocení závažnosti a farmakoterapie jednotlivých poruch chování a psychiatrické symptomatologie demence jsou výsledkem mnoha faktorů. U trýznivých (deprese) a zvláště závažných příznaků (výrazný neklid, agresivita) je potřeba včasné a správné medikace nezpochybnitelná. Příznaky, které nepředstavují problém ani pro pacienta ani pro jeho okolí není zapotřebí farmakologicky řešit. Kromě těchto relativně jednoznačných situací se v klinické praxi vyskytují případy, které je třeba řešit individuálně. Jejich hodnocení (a případná další zejména farmakologická intervence) reaguje nejen na stav pacienta, ale je výslednicí toho v jakém prostředí pacient žije a jak znalým pečujícím (popřípadě týmem pečujících) je ošetřován. V případě optimálního terapeutického prostředí a zajištění péče zaškolenými a znalými pečujícími je možné farmakologické intervence u tzv. problémového chování nejen minimalizovat, ale tomuto chování lze ve většině případů také předcházet.

FARMAKOTERAPIE ALZHEIMEROVY CHOROBY V SOUČASNOSTI A BLÍZKÉ BUDOUCNOSTI Jirák R. Psychiatrická klinika 1. LF UK Praha, Centrum pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy choroby Etiopatogeneze Alzheimerovy choroby není zatím spolehlivě vysvětlena, proto tuto neurodegenerativní chorobu nejsme dosud schopni léčit kauzálně. V léčbě vycházíme ze známých patogenetických článků. Současné farmakoterapeutické přístupy jsou symptomatické, maximálně nemoc modifikující. Jejich základní význam spočívá ve zpomalení progrese demence, v oddálení těžkých stadií Alzheimerovy choroby, spojených s těžkým úbytkem funkčních schopností pacienta i se značným snížením kvality života pacientových pečovatelů – blízkých rodinných příslušníků. V současnosti jsou používány 2 postupy, které jsou založeny na důkazech: a) Podání inhibitorů mozkových acetylcholinesteráz (ev. i butyrylcholinesteráz) – donepezilu, galantaminu, rivastigminu. Tyto látky kromě zlepšení porušené acetylcholinergní transmise působí i neuroprotektivně. b)

V podání slabšího nekompetitivního inhibitoru NMDA (N-metyl-D-aspartátových) glutamátergního systému mozku – memantinu. Ten jednak působí neuroprotektivně ++ nadměrného infuxu Ca iontů do neuronů a v konečném důsledku snížením neuronální jednak zlepšuje jeden ze základních mechanizmů učení – dlouhodobou potenciaci potentiation).

receptorů snížením apoptózy, (long-term

Určitý důkaz pozitivního působení byl prokázán i u extraktu z ginkgo biloba EGb 731. Neúčinnost byla prokázána u nootropních farmak a řady dalších přístupů, některé přístupy vyžadují rozsáhlejší, metodicky přesné kontrolované klinické studie. V současné době je klinicky ověřováno více přístupů s celou řadou látek. Jsou to např.:
Inhibitory enzymů beta-sekretáz, snižující tvorbu patologického proteinu beta-amyloidu.


Inhibitory enzymů gama-sekretáz, snižující tvorbu beta-amyloidu. Nevýhoda je ovlivnění systému buněčného přenosu signálu NOTCH a možné nežádoucí efekty.




Modulátory enzymů gama-sekretáz, snižující tvorbu beta-amyloidu, neovlivňující systém NOTCH. (Zkoušen např. R-flurbiprofen).




Látky,blokující oligomeraci peptidů tvořících beta-amyloid .- snižují tvorbu beta-amyloidu, oligomery beta-amyloidu jsou silně neurotoxické. Zkoušen např. tramiprosat.




Vakciny proti beta-amyloidu, obzvláště monoklonální protilátky. Blokují tvorbu beta-amyloidu včetně toxických oligomerů, odstraňují již vytvořený beta-amyloid z depozit v mozkové kůře – z plak. Zkoušena řada přípravků, např. bapineuzumab, krátké monoklonální protilátky fy. Affiris a další.




Látky, blokující enzym GSK3beta, jehož aktivace vede k degradaci (hyperfosforylaci) intraneuronálního tau proteinu. Postižené neurony zanikají.




Některé inhibitory fosfodiesteráz, zlepšující tvorbu a uvolňování cAMP a cGMP a tím zlepšující neuronální přenos vzruchu.




Látky blokující membránově vázané receptory pro konečné produkty pokročilé glykace.




Látky aktivující receptory PPARgama, což se v mozkové tkáni projeví zlepšením glukózové tolerance a útlumem zánětlivé reakce.




Látky zpevňující mitochondriální póry a působící snížení oxidativního stresu v mitochondriích.




Řada dalších látek včetně použití kmenových buněk.

Pokud se prokáže účinnost některých z těchto přístupů a zároveň jejich bezpečnost, přiblížili bychom se podstatně ke kauzální léčbě.

ERGOTERAPIE A FYZIOTERAPIE V PÉČI O PACIENTY S DEMENCÍ Suchá J. Gerontologické centrum, Praha Fyzioterapie u pacientů s demencí zahrnuje jednak fyzioterapii po úrazech, operacích nebo např. cévních mozkových příhodách u lidí, kteří navíc zároveň trpí demencí, jednak různé skupinové kinezioterapeutické programy. U prvně jmenovaného je důležitý specifický přístup fyzioterapeuta. Musí brát ohled na to, že člověk s demencí se ocitl v neznámém prostředí, neví, co se s ním děje, což ještě více ztěžuje komunikaci s ním. Musíme mu věnovat dostatek času, nespěchat, pracovat raději vícekrát denně kratší dobu, také by se neměli fyzioterapeuti střídat. Vše předem vysvětlíme. Zpočátku začínáme s metodikami, které nevyžadují volní spolupráci. Také se snažíme začlenit fyzioterapeutický přístup do provádění různých sebeobslužných činností. Kinezioterapie (psychomotorická terapie) je interdisciplinárním oborem a podpůrnou léčebnou metodou, která vychází z předpokladu, že psychika a motorika se navzájem ovlivňují. Snažíme se tedy prostřednictvím motoriky pozitivně ovlivnit psychiku. Ze všech odvětví kinezioterapie se u lidí s demencí používá zejména integrativně zaměřená kinezioterapie, kinezioterapeutické aktivující programy a kinezioterapeutické komunikativní programy. Ergoterapie u pacientů s demencí se týká jednak podpory soběstačnosti, jednak aktivizačních činností. Soběstačnost u lidí s demencí se stejně jako jiné dovednosti postupně zhoršuje vlivem postupu choroby. Musíme tedy podporovat pacienty v tom, co zatím zvládají,a by zvládali co nejdéle. Příp. jim některé sebeobslužné činnosti usnadnit, zjednodušit tak, aby je mohli stále dělat sami. Co pacient v oblasti sebeobsluhy jednou přestane dělat, se již znovu nenaučí. Aktivizační programy jsou klíčem k lepšímu porozumění lidem s demencí, uspokojují celou řadu jejich potřeb a mají také pozitivní vliv na některé poruchy chování přidružené k demenci. Pomocí těchto metod se snažíme udržet co nejdéle stav pacientů po stránce psychické, kognitivní, fyzické a sociální. Mezi nejpoužívanější aktivizační metody patří kognitivní cvičení, již zmíněná kinezioterapie, kreativní techniky, muzikoterapie, reminiscenční terapie, pet terapie, taneční terapie, terapeutické vaření a celá řada dalších činností

DIAGNOSTIKA BOLESTIVÝCH SYNDROMŮ U LIDÍ S DEMENCÍ Vaňková H. Gerontologické centrum, Praha, FHS UK, Centre for Expertize in Longevity and Long Term Care 3. lékařská fakulta UK Bolestivé syndromy u lidí vyššího věku bývají poddiagnostikovány (Bernabei, 1998). Bez léčby nejčastěj zůstávají nemocní starší 85let a právě u senioři s demencí (Landi, 2001, Morrison 2004). Nejohroženější skupinou v tomto smyslu bývají nemocní v pokročilých stádiích demence, kteří dostávají dle epidemiologických studií výrazně méně analgetik než lidé bez kognitivní poruchy, ačkoliv prevalence bolestivých syndromů se v obou skupinách neliší. (Proctor 2001). U těchto nemocných chybí verbální komunikace o bolesti, utrpení spojené s prožíváním bolesti se však neliší od prožívání kognitivně intaktních osob, resp. nejsou žádné klinicky relevantní podklady pro opačnou hypotézu (Hadjistavropoulos, 2001). Nediagnostikovaná a neléčená bolest zásadně zhoršuje kvalitu života. Současně může být přehlédnutým signálem závažného onemocnění. V geriatrické medicíně nezřídka dochází k situacím, kdy v popředí klinické manifestace somatického onemocnění je porucha chování a/nebo delirium, zatímco typické příznaky chybí. Může se jednat o sníženou či vymizelou bolest, obvykle viscerální. Toto sdělení se zaměřuje na případy, kdy se jedná o bolest nekomunikovanou. Specifickým rizikem neléčené bolesti u křehkých pacientů s pokročilou demencí jsou právě bolestí provokované poruchy chování se všemi následky: vedle omezování komunikace a aktivity, zhoršení soběstačnosti a prognózy, se jedná také o nasazení zatěžujících psychofarmak. Poučný je v této souvislosti výsledek studie M.Douzjian et al. (1998): Pacientům s pokročilou demencí a poruchami chování byla empiricky nasazena analgetika 1.stupně dle WHO. Následně byl zjištěn výrazný pokles výskytu poruch chování a bylo možno vysadit nebo snížit dávku u 75% psychofarmak. Jak tedy rozeznat bolest u člověka, který o ní pro pokročilou demenci nemůže mluvit? Vodítkem zůstávají nonverbální signály bolesti. Zkušení ošetřovatelé podle nich obvykle dokáží dobře zachytit bolest akutní, obtížnější je rozpoznání chronické bolesti. Podle těchto zkušeností se týmy kliniků a vědců pokoušejí sestavit škály, které by usnadnily rozpoznání bolesti a její intenzity u těchto pacientů, a současně umožnily dobrou komunikaci členů ošetřovatelského týmu při řešení bolesti. Mezinárodní studie (Zwakhalen 2006) systematicky hodnotí 12 těchto škál: DOLOPLUS2; ECPA; ECS; Observational Pain Behavior Tool; CNPI; PACSLAC; PAINAD; PADE; RaPID; Abbey Pain Scale; NOPPAIN; Pain assessment scale for use with cognitively impaired adults. V souhrnu, všechny tyto škály jsou ještě ve vývoji, vykazují mírné psychometrické kvality a ke zhodnocení jejich kvalit a použitelnosti je třeba další výzkum. Při použití kriterií psychometrické kvality, senzitivity a klinické použitelnosti jsou jako nejlepší vyzvednuty čtyři z nich: DOLOPLUS2; ECPA; PACSLAC; PAINAD. Cílem těchto škál je zhutnit zkušenost expertů do stručné pomůcky. Sdělení podrobněji popisuje dvě škály, jejichž české verze jsou k dispozici k použití v našich podmínkách, jedná se o PAINAD a MOBID2 (Volicer, 2006 a Holmerová et al., 2009). Škála MOBID2 je relativně nová, zveřejněná až po dokončení výše zmíněné srovnávací studie (Hussebo, 2008). Zapadá do moderního trendu zaměřit se právě na bolestivost resp. nebolestivost pohybu v běžných situacích rehabilitace a ošetřovatelských úkonů. Sdělení diskutuje také praktickou zkušenost s používáním škály PAINAD v Gerontologickém centru Praha. Podpořeno grantem NT11325 IGA MZ ČR. Literatura: Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, Landi F, Gatsonis C, Dunlop R, Lipsitz L, Steel K, Mor V. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology JAMA. 1998 Jun 17;279(23):1877-82. PMID: 9634258 Landi F, Onder G, Cesari M, et al. Pain management in frail community –living elderly patients. Arch Intern Med 2001; 161(22):2721-2724. Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Sympt Manag 2000; 19:240-248. Fuchs-Lacelle S and Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Manag Nurs 2004; 5: 37-49. Hadjistavropoulos T, et al. Measuring movement-exacerbated pain in cognitively impaired frail elders. Clin J Pain 2000; 16: 54-63. Proctor WR and Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag 2001; 6: 119-25. Volicer L., Kršiak M. Rozeznání a měření bolesti u pacientů s pokročilou demencí. Bolest 2006; vol.9, no1.s.8-13 Holmerová I., Vaňková H., Baumanová M., Jurašková B.: Bolest – podceněný problém v péči o pacienty s demencí. Čes Ger Rev 2009; 7(1): 171-175.

Husebo B.S., Strand L.I, Moe-Nilssen R., Husebo S.B., Snow A.L.: Mobilization-Observation-Behavior-IntensityDementia Pain Scaale (MOBID): Development and Validation of a Nurse-Administered Pain Assessment Tool for Use in Dementia, Journal of Pain and Symptom Management, 34, 1, 2007 str. 67-80 Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R et al: Pain bahaviour and pain intensity in older persons with severe dementia: reliability of the MOBID pain Scale by video uptake. European Journal of Caring Science 2008 Vaňková, H. Rozpoznání bolesti u pacientů s pokročilou demencí in Jirák R.: Demence pro zdravotnické pracovníky nelékaře, Praha: Grada, 2009 Warden V, et al. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003; 4: 9-15. Wary B and Collectif Doloplus. DOLOPLUS 2, une échelle pour évaluer la douleur Soins Gérontologie 1999; 19: 25-27. Zwakhalen SM, et al. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006; 6: 3.

MOŽNOSTI PREVENCE ALZHEIMEROVY CHOROBY Holmerová I. Gerontologické centrum, Praha Velmi důležitou složkou boje proti rozvoji demencí je stanovení rizikových faktorů jejich vzniku a snaha o omezení těchto rizik. K velmi významným rizikovým faktorům vzniku demence ve vyšším věku patří hypertenze. Proto se výzkum zaměřil na hledání antihypertenziv, která by riziko vzniku demence snížila. Studie ukázaly, že účinnost různých antihypertenziv ve svém vlivu na výskyt demence je rozdílná. Ve studii Syst-Eur byl mimo jiné sledován výskyt kognitivní poruchy (pomocí Mini Mental State Examination); osoby s podezřením na demenci byly vyšetřeny podrobněji (včetně CT mozku). Nitrendipin během zaslepené fáze signifikantně snížil výskyt demence o 57 %. I na konci otevřené fáze přetrvával významně nižší výskyt demencí ve skupině nitrendipinu (o 55 %), poklesl výskyt Alzheimerovy nemoci i vaskulární demence. Výsledky studie Syst-Eur ukazují, že nitrendipin kromě toho, že snižuje riziko mozkových cévních příhod, přispívá ke snížení výskytu nejen vaskulární demence, ale i Alzheimerovy nemoci. V polovině tohoto roku byly oznámeny také výsledky studie GuidAge, která je nejdelší (5 let) a nejrozsáhlejší (2854 osob) evropskou studií zaměřenou cíleně na prevenci Alzheimerovy choroby. Cílem bylo zhodnotit účinnost EGB 761 u lidí starších 70 let se stesky na poruchy paměti. V léčené skupině se Alzheimerova choroba vyskytla v 1,6% pacientů léčených nejméně 4 roky, zatímco u neléčených se jednalo o dvojnásobný počet lidí. Statisticky významný rozdíl byl zejména u mužů. Stále většího významu nabývají nefarmakologické, zejména režimové a dietní faktory, výsledky zajímavých preventivních studií byly prezentovány na letošním kongresu ICAD, který se konal v červenci tohoto roku. Níže uvádím některé výsledky, které považuji za zajímavé. Carl W Cotman z University of California podal přehled o významu cvičení, a to jak v pokusech na zvířatech tak v klinickém výzkumu. Shrnul, že cvičení působí projektivně proti rozvoji demence tím, že v průběhu cvičení je zvyšována sekrece BDNF (brain derived neurotrophic factor), IGF-1 a VEGF. Carl Cotman shrnul pozitivní efekty cvičení a mechanismy pravděpodobného ochranného působení pohybu v prevenci demence, zejména se jedná o modifikaci zánětlivých a vaskulárních mechanismů a tvorbu neurotrofických působků. Obdobné zjištění z kohorty Framinghamské studie publikovala Zaldy S Tan se spoluautory, jejichž zkoumání prokázalo, že mírná až výrazná tělesná zátěž snižuje riziko demence jakékoli etiologie. Sherry Willis z University of Washington prezentovala studii téměř tří tisíc probandů, kteří podstoupili kognitivní trénink (ACTIVE STUDY) tato studie prokázala, že zlepšení jednotlivých kognitivních domén, které byly v rámci studie trénovány přetrvávalo i po 5 letech. Další studie se zabývaly dietními a metabolickými faktory. Byly tu například prezentovány výsledky studie prokazující (u laboratorních zvířat) projektivní vliv kávy. Ochrannou složkou kávy v tomto případě nebyl samotný kofein (i když ten má dle autorů též určité ochranné vlastnosti). Lenore Arab a spoluautoři z University of Washington v Seattlu prokázali ve své studii (4 800 zkoumaných osob), že čaj působí projektivně proti kognitivnímu deficitu již v minimálních dávkách (počínaje jedním šálkem měsíčně), zatímco u kávy je zapotřebí daleko vyšších dávek. I tyto výsledky prokazují, že ochranný efekt čaje i kávy pravděpodobně nezávisí na spotřebě kofeinu, nicméně i tyto poznatky vyžadují další zkoumání. Další studie prokázala (u myší) protektivní vliv diety obohacené oříšky. Dále existují důkazy týkající se skladbou tuků, obecně se v současné době již přijímá skutečnost, že vyšší konzumace poly a mononenasycených mastných kyselin oproti nasyceným či trans MK, působí protektivně. Dále příznivě působí také vyšší poměr omega tři vůči o omega 6 (a to i s ohledem na pozitivní ovlivnění zánětlivých a vaskulárních mechanismů. Deborah Gustafson hovořila o metabolických a vaskulárních rizikových faktorech demence (nadváha, obezita, hypertenze, hypercholesterolemie, hyperhomocysteinemie a diabetes mellitus), které působí nejen prostřednictvím vaskulárních změn, ale podle množících se studií zasahují přímo do patogeneze. Další zajímavé souvislosti se objevují v nových studiích zabývajících se hladinou homocysteinu a úlohou vitaminů skupiny B. Dle studie anglických a amerických autorů má význam také vitamin D, jehož nižší příjem představuje zvýšené riziko kognitivní poruchy. Myron Gross prezentoval výsledky Nun study týkající se příjmu folátů a beta karotenu, jejichž dostatek působí preventivně proti kognitivnímu deficitu. ). Elisabeth Devore prezentovala studii prokazující, že vyšší příjem flavonoidů v dietě mírně redukuje kognitivní zhoršování. Martha C Morris z Rush University Medical Center z Chicaga shrnula poznatky o dietních faktorech, které mohou působit preventivně proti demenci. Dokumentovala, že nejvíce důkazů hovoří pro užitečnost antioxidantů, zejména vitaminu E, jehož pozitivní účinky však jsou spolehlivě prokázány u těch, kteří měli snížený příjem (pod 6,2 mg denně), u lidí s vyšším příjmem nebyl pozitivní efekt suplementace tokoferolu prokázán.

REHABILITACE U NEMOCNÝCH S KOGNITIVNÍM DEFICITEM V PODMÍNKÁCH LDN Danzigová Z., Martinů H. Léčebna dlouhodobě nemocných Vršovice S prodlužováním průměrné délky života se v naší populaci zvyšuje podíl osob s demencí. Ta může významně komplikovat všechny léčebné procesy, které vyžadují aktivní spolupráci pacienta. Vyhodnotili jsme situaci pacientů s demencí přijímaných do našeho zařízení po ortopedických výkonech. Mezi nejčastější příčiny selhání rehabilitačního procesu patří nedostatečná motivace nemocného, nepochopení správného použití kompenzačních pomůcek a rehabilitačních postupů a v neposlední řadě nedostatečná podpora rodinných příslušníků spolu s nejistotou možnosti návratu do domácího prostředí. Nemocní s nově diagnostikovanou demencí Alzheimerova typu mohou mít užitek z nasazení donepezilu, který v některých případech vedl ke zlepšení spolupráce při rehabilitaci. Ze sledovaných parametrů se nejvíce zlepšilo pochopení správného provedení individuálních cviků a pochopení použití pomůcek. Přestože demence výrazně ztěžuje rehabilitaci po ortopedických výkonech, při individuálním přístupu k nemocnému a komplexní péči celého týmu lze i u nemocných s kognitivním deficitem v řadě případů dosáhnout dobrého efektu léčby.

EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTŮ S DEMENCÍ - PRAXE V PODMÍNKÁCH LDN Váchová J., Votrubová D., Adamová A. Léčebna dlouhodobě nemocných Vršovice Edukace je nedílnou součástí komplexního přístupu k léčebnému procesu. Má-li být poskytována kvalitně, vyžaduje dobrou organizaci, spolupráci v rámci zdravotnického týmu, možnost kombinace individuálního přístupu a zapojení do skupinových aktivit na oddělení. U nemocných s demencí je třeba respektovat specifika plynoucí z kognitivního deficitu a následné poruchy učení. Nejde pouze o negativní výčet úkolů, které nemocný zvládnout nemůže, ale především o využití dosud zachovalých funkcí a zjištění alternativních způsobů, které klientovi umožní orientovat se v nové situaci a přispět aktivní spoluprací ke zlepšení svého zdravotního stavu. Přestože demence výrazně ztěžuje edukační možnosti, při individuálním přístupu k nemocnému a komplexní péči celého týmu lze i u nemocných s kognitivním deficitem v řadě případů dosáhnout pochopení bazálních informací a nacvičit požadované dovednosti.

TEST KOGNITÍVNYCH FUNKCIÍ U PACIENTA V AMBULANTNEJ PRAXI Holúbková M., Meluzínová H. Klinika interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství FNB Podľa odhadov je v Českej republike približne 80-130 tisíc ľudí trpiacich Alzheimerovou demenciou. Výskyt tohoto ochorenia bude čoraz častejší vzhľadom k stárnutiu populácie. Približne každý piaty človek vo veku nad 65 rokov má Alzheimerovu chorobu, u 85 ročných a starších sa jedná už o tretinu takto postihnutých. Počiatočné príznaky Alzheimerovej choroby (ACH)sú často prehliadané alebo pripisované prirodzenému priebehu stárnutia. Je preto potrebné edukovať samotného pacienta, ale i rodinu, či opatrovateľa o zmenách, ktoré môžu vplyvom rozvoja ACH nastať. Ochorenie sa začína prejavovať poruchami tzv. krátkodobej pamäte, poruchou orientácie- obtiažne sa orientujú v menej známom neskôr aj v známom prostredí. Strácajú schopnosť vybaviť si aký je deň, rok, správne určiť čas. Sú menej priebojní, neistí v rozhodovaní, ťažkosti sa objavujú aj pri komunikácii- obtiažne hľadajú slová, schopnost nadväzovať slovný kontakt sa postupne ztráca. Časť chorých je týmito príznakmi vystrašená, bývajú často úzkostní až depresívni. S postupom ochorenia sa príznaky prehlbujú, chorí strácajú schopnosť vykonávať bežné denné aktivity, stávajú sa nesebestačnými, závislými od pomoci rodiny alebo opatrovateľa. Vzhľadom k závažnosti tohoto ochorenia, ktoré významne mení život nielen samotného člověka s ACH, ale i najbližšej rodiny, je potrebné venovať dostatok pozornosti včasnej diagnostike. Primárnu rolu by v tomto bode mali zohrávať obvodní lekári, ktorí okrem zdravotného stavu poznají zväčša i sociálnu situáciu svojho pacienta. Jednoduchou a časovo nenáročnou je diagnostika pomocou škálovacích testov. Najpoužívanejším je zrejme Mini- Mental State Examination, , ktorý spoľahlivo odlíši stredne ťažkú demenci od normálneho stavu. Zlyháva ale v diagnostike skorých štádií demencie a u pacientov s miernou kognitívnou poruchou (MCI). Pacienti s MCI môžu v MMSE dosahovať dokonca plný počet bodov.Vysoko senzitívnym je v diagnostike ACH Clock test- test kreslenia hodín, vďaka ktorému sme schopní zachytiť i počiatočné štádiá tohoto ochorenia. Relatívne novým je v oblasti testovacích metód Addenbrookský kognitívny test (ACE-R). V diagnostike demencií vykazuje vysokú senzitivitu i špecifičnosť. Obsahuje i otázky MMSE, Clock test, je však časovo náročnější a pre pacienta veľmi obtiažny. Je zameraný nielen na vyšetrenie kognitívnych funkcií (vrátane exekutívnych funkcií napr. verbálna fluencia), ale i na logiku. Plného počtu bodov často nedosiahne ani jedinec bez kognitívnej poruchy. Tomu nasvedčujú i výsledky drobnej štúdie, ktorá prebehala v špecializovanej geriatrickej ambulancii v období od septembra roku 2009 do februára roku 2010. Súbor testovaných tvorilo 60 pacientov, z čoho 72 % bolo žien, 28% mužov. Rozpätie vekových kategórií je široké, najpočetnejšou skupinou sú pacienti vo veku 80- 89 rokov – 43,3%, nasleduje skupina pacientov vo veku 70- 79 rokov- 21%. Najmenej početnou je skupina pacientov vo veku 50- 59 rokov- 3,3%. Pacientov vo veku nad 90 rokov je 5%. U každého z pacientov boli vyšetrené kognitívne funkcie ACE-R testom. Bodovú hodnotu, ktorá vypovedá o normálnom stave dosiahlo len 5% z testovaných pacientov, čož znamená, že z možných 100 bodov získali 88 a viac bodov. Ak pacient získal 88 bodov a menej, je senzitivita pre demenciu 94% a špecifita 89%. V tomto rozmedzí sa ocitlo 8% pacientov. Pokiaľ by sme zvolili prísnejšie kritérium, hranicu 82 bodov a menej je senzitivita testu 84% a špecifita 100%. Takto skórovalo 87% pacientov. Pri testovaní škálou MMSE dosiahli pacienti nasledovné hodnoty – 38% testovaných dosiahlo 27-30 bodov, čo predstavuje normálny stav kognitívnych funkcií. Len 1,7% pacientov bodovaním dosiahlo stupňa stredne ťažkej a ťažkej demencie. Súbežne s kognitívnymi funkciami je potrebné sledovať mieru sebestačnosti pacienta, ktorej narastajúci deficit nás upozorňuje na prehlbujúcu sa demenciu. Štandartne pacient zodpovie otázky ADL testu, pri vyššom kognitivním deficite aj IADL testu. Získané odpovede od pacienta je však nutné konfrontovať s odpoveďami rodiny alebo opatrovateľa. Rozdiel v získaných informáciách od oboch strán býva značný. Spolupráca s rodinou je nielen z týchto dôvodov nepostradateľná. Časť pozornosti je však potrebné venovať i rodinne, ktorá sa o pacienta s demenciou nepretržite stará. Často je blízka osoba náročnou starostlivosťou psychicky i fyzicky vyčerpaná, nevie sa v tiaživej situácii zorientovať. Je preto našou povinnosťou zdeliť potrebné informácie nielen o príznakoch a priebehu ochorenia, ale aj o formách pomoci, ktorá može pozitívne ovplivniť kvalitu života na oboch stranách.