AJÁNLAT A GB351 JELŰ KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ- FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ

AJÁNLAT A GB351 JELŰ KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰFELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ a. Szerződésszám: b. Szerző szervezeti egységének kódja:

570202

c. Szerző szervezeti egységének neve:

10351007174134

d. Ajánlat sorszáma:

érkeztető bélyegző helye Alulírott szerződő az alábbi ajánlatom és a fentebb megnevezett felelősségbiztosítás szerződési feltételei szerint ajánlatot teszek kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésére. Tudomásul veszem, hogy a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló 2009. évi LXII. Törvény 10.§ értelmében a biztosítási szerződés hatálya alatt – a gépjármű tulajdonjogában vagy üzembentartó bejegyzésében bekövetkezett változás esetét kivéve – másik biztosítóval új szerződés érvényesen nem köthető. Az ajánlattétel oka:

évfordulós biztosítóváltás A kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás szerződője: tulajdonos

1. A szerződő-biztosított adatai a. Ügyfélazonosító: b. Személye: d.

e. Név: f.

Születési név:

g. Anyja neve: i.

természetes személy

Jogi státusz:

Születési hely:

Egyéni vállalkozó

JAKUBA ÁGNES JAKUBA ÁGNES SIMONYI IRÉN BUDAPEST

j.

o. Levelezési cím: p. Mobilszám:

m. A jogosítvány megszerzésének dátuma: 1987.09.15

Nem kívánom megadni

q. Telefonszám: r. E-mail cím:

magyar 1968. 08. 02.

Születési idő: Nem kívánom megadni

igen 2146 Mogyoród, Lucernás utca 160/21 2146 Mogyoród, Lucernás utca 160/21 +36 30 9349986

Rendelkezik jogosítvánnyal:

n. Lakcím/Székhely:

Adószámmal rendelkező magánszemély

h. Állampolgárság: Külföldi

k. Adóazonosító jel: l.

nő

c. Neme: Mezőgazdasági őstermelő


[email protected]


2. A gépjármű adatai személygépjármű CHRYSLER/GRAND VOYAGER d. Hengerűrtartalom: 2499 ccm f. Saját tömeg: 1850 kg h. Üzemanyag: diesel j. Üzemeltetés módja: normál (saját használat) l. Gépjármű színe: szürke (08) a. Jármű típus:

c. Forgalmi rendszám/azonosító jelzés: JSG573

b. Gyártmány/Modell:

1C8GYN4M91U130739 104 kW 2001 GC97010

e. Alvázszám: g. Teljesítmény: i.

Gyártási év:

k. Forgalmi engedély száma:

3. Biztosítás adatai Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Budapest, Erzsébet királyné útja 1/C

a. Kockázatviselés kezdete: c. Díjfizetés gyakorisága: d. Díjfizetés módja: e. Tulajdonszerzés ideje: f.

Évforduló:

2017.01.01 00:00 negyedéves postai csekkbefizetés 2006. 09. 27. 2018. 01. 01.

b. Kockázatviselés vége:

határozatlan

g. Bonus-malus fokozat:

B10

4. Előző biztosítás adatai a. Biztosító: c. Szerződésszám: e. Rendszám/azonosító jel:

GB1611231851/T

Magyar Posta Biztosító Zrt. 1302130915621 JSG573

b. Biztosítás vége: d. Szerződő kártörténeti azonosító száma: f.

1./5 oldal

Évforduló:

2016. 12. 31. 110044041302 2017. 01. 01.

Ajánlat sorszáma: 10351007174134

5. Díjszámítás adatai a. Alapdíj:

0.7343 Üzemanyag szorzó: 1.2 Üzemeltetés módja szorzó: 1.0 Kármentességi szorzó: 1.0 Eltérő üzembentartó/tulajdonos szorzó (pótdíj): 1.0

b. Területi szorzó:

c. Gyártmány szorzó:

e.

f.

Saját tömeg szorzó:

i.

Bonus-malus szorzó:

l.

Károkozói szorzó:

h. k. m.

a. Gyermek szorzó:

1.0

b. Egyéb szerződés szorzók:

b/1. Életbiztosítás szorzó:

1.1 1.18 0.389 1.0

d. Fizetési mód szorzó: g. Fizetési gyakoriság szorzó: j.

Társasági szorzó:

33 992 Ft 1.1 1.13 1.0

1.0 1.0 b/3. Casco biztosítás szorzó: 1.0 b/4. Együttkötés szorzó: 1.0 1.0 1.0 b/2. Lakásbiztosítás szorzó:

c. Családi több jármű szorzó: d. OTP folyószámla szorzó: a. E-kommunikációs kedvezmény: b. A biztosítás éves díja:

18 792 Ft

5 636 Ft

c. Baleseti adó az éves díjra:

24 428 Ft

d. A biztosítás éves díja baleseti adóval: a. Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

4 698 Ft

b. Baleseti adó a gyakoriság szerinti díjra:

1 409 Ft 6 107 Ft

c. Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj baleseti adóval: a. Fizetendő első biztosítási díjrész (D):

4 698 Ft

b. Fedezetlenségi díj (F):

d. Elmaradt díj összesen (F+T): f.

Első díjrészlet (D+T+F):

c. Türelmi időre járó díj (T):

e. Baleseti adó az elmaradt díjra (BT+BF):

4 698 Ft

g. Baleseti adó az első díjrészletre (BD+BT+BF):

1 409 Ft 6 107 Ft

h. Fizetendő összesen (Első díjrészlet + Baleseti adó az első díjrészletre): a. Nyugta sorszáma:

b. Jelenlegi ajánlattal átvett díj:

Kijelentem, hogy az általam megadott adatok az ajánlattétel időpontjában fennálló valós állapotnak felelnek meg. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése a közlési kötelezettség megsértésének minősülhet.

6. Jutalékjogosult adatai Név:

PROGAGEN KFT

GRID: 100247113 Munkaszerződés szám: 9

Típus:

Elsődleges jutalékos

7. Nyilatkozat a bonus-malus osztályba sorolásról Alulírott szerződő, mint az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója a 2009. évi LXII. törvény felhatalmazása értelmében a 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet (továbbiakban: rendelet) bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatomban közölt adataimat a biztosító beszerezze, ellenőrizze. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak és az a szerződésem érdekmúlás, felmondás, díj nem fizetés vagy közös megegyezés okkal megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (2) bekezdése alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát és szerződésszámát, abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba sorolja.

szerződő/törvényes képviselő(k) aláírása

Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Budapest, Erzsébet királyné útja 1/C

8. Felhatalmazás a Központi Kártörténeti Nyilvántartó rendszerből történő információkérésre Alulírott szerződő felhatalmazom a Groupama Biztosító Zrt.-t, hogy a más biztosító társaságok által a Központi Kártörténeti Nyilvántartó Rendszerbe lejelentett kötvényeimről információkat kapjon.


GB1611231851/T

2./5 oldal


9. Nyilatkozat a kapott tájékoztatásról és az átvett dokumentumokról a. Alulírott szerződő aláírásommal elismerem, hogy a Groupama Biztosító Zrt. (székhelye: 1146 Budapest, Erzsébet királyné útja 1/C) részére történő ajánlattétel előtt tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól, a biztosító titoktartási kötelezettségéről, a panaszügyek intézésének lehetőségéről és módjáról, valamint az ajánlat tárgyát képező termék jellemzőiről. b. A biztosítási ajánlatom megtétele előtt az alábbi nyomtatványokat átvettem, és az abban foglaltakat megismertem:

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató


Közlekedési Balesetbiztosítási keretszerződés feltétel és ügyféltájékoztató a Groupama Biztosító Zrt. gépjármű-felelősségbiztosítással rendelkező ügyfelei részére


c. Aláírásommal elismerem, hogy az ajánlattétel után az alábbi dokumentumot vettem át:

Ajánlat a GB351 jelű Kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz című nyomtatvány ügyfélpéldánya


d. Tudomásul veszem, hogy a fentiek szerint átvett dokumentumok a felek közti megállapodás minden feltételét tartalmazzák, így a korábbi megállapodások, nyilatkozatok hatályukat vesztik, és nem képezik a biztosítási szerződés részét. Tudomásul veszem, hogy a szóbeli közlések vagy kikötések nem érvényesek.

Nyilatkozat időpontja: 2016. 11. 23.


10. Általános nyilatkozatok Hozzájárulok, hogy a biztosító a személyemre és gépjárművemre vonatkozó adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatala adatbázisa alapján ellenőrizze. Hozzájárulok, hogy a biztosító az általam közölt adatok valódiságát, a díjmódosító szorzók alkalmazhatóságát és azokhoz tartozó adatok valódiságát ellenőrizze, valamint a jelen biztosítással és a díjmódosító szorzókkal kapcsolatos adataimat számítógépes nyilvántartásba vegye. A díjmódosító szorzók igénybevételének feltételei a biztosító díjtarifájában található meg. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a díjmódosító szorzókkal kapcsolatban valótlan nyilatkozatot tettem, és a valós adatok alapján a kedvezőbb szorzókra mégsem vagyok jogosult, vagy a kedvezőbb szorzókra vonatkozó feltételek nem állnak fenn, úgy a kedvezőbb szorzók alkalmazása érvénytelenné válik.

A szerződő üzemben tartónak a szerződés megkötésekor fennálló közlési vagy együttműködési kötelezettségének megsértése esetén a szerződés díja legkésőbb a kockázatviselés kezdetét követő hatvan napon belül, az üzemben tartó egyidejű értesítése mellett – a szerződéskötéskor fennálló tények figyelembevételével – a kockázatviselés kezdetétől alkalmazandó hatállyal módosítható a biztosítási időszak, illetve tartam kezdőnapján alkalmazandó díjtarifa szerint. Tudomásul veszem, hogy, amennyiben az ajánlat készítése során azt nyilatkoztam, hogy két éven belül volt már azonos gépjármű-kategóriában kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésem és bonus-malus fokozatot kívánok igénybe venni, akkor a biztosító köteles a 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet értelmében az előző biztosítást a kártörténeti nyilvántartásból lekérdezni. A biztosító a kártörténeti adatok alapján, illetve annak hiányában a rendelet alapján, a szerződő

korábbi nyilatkozatától függetlenül,visszamenőleges hatállyal módosítja a szerződés osztályba sorolását, és a fizetendő díjat. Amennyiben a módosított díj alacsonyabb, mint a szerződő nyilatkozata alapján kiszámított és ténylegesen megfizetett díj, úgy a különbséget a szerződő által fizetendő folytatólagos díjrészletekbe a biztosító beszámítja. Hozzájárulok, hogy engem a Groupama Biztosító Zrt. szerződő a Közlekedési Balesetbiztosítási keretszerződésben biztosítottként jelöljön meg. A balesetbiztosítás csak egyedi gépjárműfelelősségbiztosítási szerződéssel rendelkező személygépkocsira, motorkerékpárra vagy olyan tehergépkocsira és autóbuszra vonatkozik, melynek össztömege nem haladja meg a 3500 kilogrammot. A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni.

Az ajánlattétel időpontja: 2016. 11. 23.



biztosításközvetítő aláírása

11. Nyilatkozatok, hozzájárulások a. Nyilatkozat az átadott dokumentumokról Alulírott (szerződő): JAKUBA ÁGNES kijelentem, hogy a(z) JSG573 forgalmi rendszámú gépjárműre vonatkozó kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat megtételekor az alábbi mellékleteket aláírtam és átadtam: Adásvételi szerződés másolata nem -

Forgalmi engedély másolata

-

Munkáltatói igazolás vagy igazolvány másolata (OTP Csoport dolgozói részére)

-

Felhatalmazás csoportos beszedési megbízáshoz

GB1611231851/T

3./5 oldal

nem nem nem


b. Hozzájáruló nyilatkozat elektronikus ügyintézéshez Hozzájárulok, ahhoz, hogy a biztosító a biztosítási szerződés létrejöttével, kezelésével és annak esetleges megszűnésével, megszüntetésével, valamint a biztosítási szolgáltatási, illetve kárrendezési igényemmel kapcsolatos valamennyi dokumentumot, tájékoztatást, a biztosítási díj módosulásról szóló értesítést, illetve minden egyéb nyilatkozatot – ahol az erre vonatkozó jogi szerződő:

hozzájárulok

szabályozás azt lehetővé teszi – elektronikus úton (e-mail üzenet formájában az általam megadott email címre), fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva küldje meg. Hozzájárulok, hogy a biztosító e-mail címemet és mobiltelefonszámomat a fentiek teljesítéshez felhasználja és ebből a célból ezen elérhetőségi adataimat kezelje.

Tudomásul veszem, hogy az elektronikus aláírásról szóló 2001. évi XXXV. törvényben szabályozottaknak megfelelően, fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva megküldött elektronikus dokumentum az írásbeliség követelményének eleget tesz. Az elektronikus levél elküldésének tényét és időpontját a biztosító a későbbiekben igazolni tudja.

nem járulok hozzá

c. Csak természetes személyek által igényelhető regisztráció az Ügyfél Zóna szolgáltatásainak igénybevételéhez Kérem, hogy rögzített adataim alapján, a Groupama Biztosító regisztrációt hajtson végre, és ezáltal hozzáférést biztosítson számomra az ügyfélazonosításhoz kötött, ingyenesen igénybevehető Ügyfél Zóna elektronikus szolgáltatásaihoz, melynek alapján lehetőségem nyílik biztosítási szerződéseimhez kapcsolódó elektronikus ügyintézésre a GroupamaDirekt.hu weboldalon, a Groupama Ügyfél Zóna mobilalkalmazással illetve a biztosító TeleCenter telefonos ügyfélszolgálatán keresztül. Az Ügyfél Zóna elérhető elektronikus szolgáltatásainak listáját a mindenkori hatályos „Regisztrációs tájékoztató” tartalmazza, mely elérhető a GroupamaDirekt.hu weboldalon. A Groupama Biztosító Zrt. a „Regisztrációs tájékoztató” változtatásának jogát fenntartja. Hozzájárulok, hogy a fenti adatokat a biztosító a nyilvántartási rendszerében kezelt adatokkal egyeztesse, és az adatok egyezősége esetén a regisztrációt végrehajtsa. Hozzájárulok, hogy amennyiben az általam megadott adatok nem egyeznek meg a biztosító nyilvántartása szerinti adatokkal, a biztosító a nyilvántartásában kezelt szerződő:

hozzájárulok

adatokat jelen adatlapnak megfelelően módosítsa, és a regisztrációt végrehajtsa. Hozzájárulok, hogy a biztosító a regisztráció elfogadásáról vagy elutasításáról a fent megadott email címre értesítést küldjön. Hozzájárulok, hogy a regisztráció elfogadása esetén a biztosító az Ügyfél Zóna elektronikus szolgáltatásainak eléréséhez szükséges ügyfélazonosítót a fent megadott e-mail címre elküldje, valamint a bejelentkezéshez szükséges PIN kódról a fent megadott mobiltelefonszámra küldött rövid szöveges üzenetben (sms-ben) értesítsen. Tudomásul veszem, hogy a regisztrációt követően a fenti adataimban bekövetkezett változást köteles vagyok a biztosítónak bejelenteni. Az ezen kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Tudomásul veszem, hogy az Ügyfél Zóna elektronikus szolgáltatásainak eléréséhez szükséges ügyfélazonosítót és PIN kódot mindenkivel szemben köteles vagyok titkosan kezelni és megőrizni, továbbá biztosítani, hogy arról illetéktelen személyek tudomást ne szerezzenek. Az ügyfélazonosító és PIN kód jogosulatlan személyek

általi felhasználásából eredő károkért a szerződő köteles helytállni, az ebből eredő esetleges adatvagy titokvédelmi sérelem következményeit maga viseli, annak kapcsán a biztosítóval szemben jog- és igényérvényesítésre nem jogosult. Tudomásul veszem továbbá, hogy, az elektronikus postafiók jelszavának, kódjának biztonságáért is a szerződő felel. A jelszó, illetve kód jogosulatlan személyek általi felhasználásából eredő károkért a szerződő maga köteles helytállni, az ebből eredő esetleges adatvagy titokvédelmi sérelem következményeit maga viseli, annak kapcsán a biztosítóval szemben jog- és igényérvényesítésre nem jogosult. A szerződő saját felelősségi körébe tartozik, hogy az elektronikus postaládáját rendszeresen ellenőrizze, illetve biztosítani köteles, hogy kellő tárhely álljon rendelkezésére az elektronikus dokumentumok fogadása céljából, valamint gondoskodni arról, hogy az elektronikus postafiók szolgáltatója a biztosító küldeményeit ne tekintse spam (kéretlen) üzenetnek. Elfogadom, hogy az elektronikus levelezés során a biztosító zárt levelezési rendszeréből nyílt levelezési rendszerbe kerülhetnek a szerződés adatai.

nem járulok hozzá

d. Nyilatkozat adatkezeléssel és titoktartás alóli felmentéssel kapcsolatban d/1. Általános hozzájárulások d/1/1. Alulírott kijelentem, hogy „A személyes adatok kezelésére, valamint a biztosítási szerződéssel kapcsolatos panaszok ügyintézésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók”-at (a továbbiakban: Tudnivalók) megismertem. A Tudnivalók ismeretében tudomásul veszem és a Tudnivalókban foglaltak szerint hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a részére önkéntesen megadott adataimat a Tudnivalókban, illetve a szerződésben meghatározottak szerint kezelje. d/1/2. Alulírott a Tudnivalókban foglaltak ismeretében kifejezetten hozzájárulok ahhoz , hogy a biztosító vagy vele szerződéses kapcsolatban álló biztosításközvetítő közvetlen megkereséssel tájékoztatást célzó és reklám küldeményt juttasson el részemre. szerződő:

hozzájárulok

nem járulok hozzá

biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá d/1/3. Alulírott jelen nyilatkozat előző bekezdése szerinti közvetlen üzletszerzés céljából történő adatkezelés esetén a megkeresést az alábbi módon nem kívánom igénybe venni: szerződő:

telefonon

elektronikus levelezés útján

közvetlen levélben

SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán

biztosított:

telefonon

elektronikus levelezés útján

közvetlen levélben

SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán

e/2. Egészségi állapottal összefüggő adatokra vonatkozó nyilatkozat


A biztosított felhatalmazza a biztosítót, hogy az egészségi állapotára vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a Bit. 138-141.§-aiban, valamint 149.§-ában meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal a biztosított felmenti az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idő tartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos, az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.


GB1611231851/T

4./5 oldal

biztosított/törvényes képviselő(k) aláírása (amennyiben nem azonos a szerződővel)

Ajánlat sorszáma: 10351007174134 A díjigazolást szíveskedjen kinyomtatni, és járműve forgalmi engedélyével együtt tartsa magánál.

Határozatlan tartamú szerződés esetén a díjfizetéssel rendezett időszak

Igazolás kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról

végét követő 60 napig, de az időszak végére történő felmondás esetén legfeljebb a biztosítási időszak (évforduló) végéig áll fenn a kockázatviselés.

Szerződő neve:

JAKUBA ÁGNES

Szerződő lakcíme:

2146 Mogyoród, Lucernás utca 160/21

A jelen igazolás a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló 2009. évi

Születési helye:

BUDAPEST

LXII. Törvény alapján került kiállításra a kötvénynyilvántartó szerv irányában

Születési ideje:

1968. 08. 02.

fennálló

Anyja neve:

SIMONYI IRÉN

Hatósági jelzés (forgalmi rendszám):

JSG573

Gyártmány:

CHRYSLER

Típus:

GRAND VOYAGER

Ajánlat száma:

10351007174134

Kockázatviselés kezdete:

2017.01.01 00:00

Évforduló:

2018. 01. 01.

Díjfizetési gyakoriság:

negyedéves

Díjfizetéssel rendezve:

2016. 12. 31.

Jelen igazolás érvényes:

2017. 03. 01.

értesítési

kötelezettségre

vonatkozó

szabályok

figyelembevételével.

Kelt: Budapest, 2016. 11. 23.

Csonka István értékesítési és társasági kommunikációs vezérigazgató-helyettes

Alexandre Jeanjean vezérigazgató-helyettes

Groupama Biztosító Zrt. Társaság székhelye: 1146 Budapest, Erzsébet királyné útja 1/C – Fővárosi Bíróság, mint Cégbíróság Cégjegyzékszám: Cg. 01-10-041071

GB1611231851/T

5./5 oldal

AJÁNLAT A GB351 JELŰ KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ- FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ

Recommend Documents