Podací razítko MZ ČR/ Č.j.:
Identif. Číslo projektu:
Žádost o poskytnutí státní dotace na realizaci projektu prevence HIV/AIDS pro rok 2010 A. – obecná část Žádosti Základní informace o projektu a dotačním titulu Název poskytovatele dotace: Název dotačního programu MZ ČR:
Ministerstvo zdravotnictví ČR Národní program řešení problematiky HIV/AIDS
Název projektu: Název projektu v anglickém jazyce: Téma projektu (viz metodika):
1. Identifikační údaje o předkládající organizaci Název: Organizační forma1: (forma právní subje ktivit y) Adresa Ulice: Obec:
č.p.: Část obce:
Okres:
Kód okresu:
Kraj:
Kód kraje:
Telefon: IČ: Registrace2:
č.o.: PSČ: Prezentace org. na inte rne tu:
Fax: DIČ:
E-mail:
Bankovní spojení Peněžní ústav3:
Číslo účtu:
Adresa místně příslušného finančního úřadu:
2. Statutární orgán Příjmení, jméno, tituly:
Funkce:
1 1Viz. str. 4 Metodiky 2 2Vyplňuje pouze organizace typu NNO: Občanské sdružení uvede číslo a datum registrace u MV; obecně prospěšná společnost uvede č. oddílu a vložky v rejstříku ops;církevní právnická osoba uvede datum evidence na MK 3 3U bankovního spojení uveďte název a adresu pobočky banky a č.účtu přesně, včetně pomlček.
1
Kontaktní adresa: Telefon:
Fax:
E-mail:
Řešitel/ka projektu Jméno a příjmení, titul: Funkce: Organizace: Kontaktní adresa: Telefon: Fax: E-mail: Spoluřešitel/ka projektu Jméno a příjmení, titul: Funkce: Organizace: Kontaktní adresa: Telefon: Fax: E-mail: Velikost úvazku, kterým se bude pracovník podílet na realizaci projektu Řešitel: Spoluřešitel: Celkový počet přepočtených pracovníků (na celé úvazky) zajišťujících realizaci projektu: Počet pracovníků podílejících se na realizaci projektu:
3. Zřizovatel předkládající organizace (vyplní pouze ty předkládající organizace, které zřizovatele mají) Název: Adresa Ulice:
č
Obec: Telefon:
Část obce: Fax:
PSČ: E
Bankovní spojení Peněžní ústav:
Číslo
4. Kraj (vyplní pouze orgány samosprávy či organizace v působnosti územních orgánů) Název: Adresa Ulice:
č.p.:
č.o.:
Obec:
Část obce:
Vedoucí ekonomického úseku kraje (příjmení, jméno, tituly): 2
PSČ:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Bankovní spojení Peněžní ústav:
Číslo účtu:
5. Působnost organizace4 Mezinárodní (územní vymezení)
Celostátní
Krajská (vypište region(y) Místní (vypište lokalitu)
6. Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti (vyplní pouze organizace typu NNO a organizace v působnosti územních orgánů, nejedná - li se o kraje či obce) Typ poskytovaných služeb: Cílové sociální kategorie, jimž jsou služby (činnosti) organizace určeny5:
Příslušníci národnostních menšin Romská komunita Osoby ohrožené drogami nebo na drogách závislé Uprchlíci, cizinci
Krajané
Obyvatelé venkova
Děti do 18 let
Mládež do 26 let
Rizikové skupiny dětí a mládeže
Senioři Osoby se zdravotním postižením Osoby v sociální nouzi Jiné (vypište)
7. Počet placených zaměstnanců v organizaci (vyplní pouze org. typu NNO) Celkový počet placených zaměstnanců: Přepočtený počet placených pracovníků 6 Počet členů organizace:
8. Údaje o celkových příjmech a výdajích organizace v roce 2008 (vyplní pouze org. typu NNO) Příjmy od odběratelů služeb celkem:
,- Kč
4 4Zaškrtněte alespoň jednu variantu 5 5Příslušnou cílovou sociální kategorii zaškrtněte, či jinak označte 6 6„ Přepočet placených pracovníků“ znamená „ Počet placených pracovníků v organizaci“ převedený na celé úvazky 3
Příspěvky krajských, magistrátních, obecních úřadů:
,- Kč
Dary nadací, z podnikatelské sféry:
,- Kč (+ název nadace/jiného subjektu)
Příjmy z členských příspěvků:
,- Kč
Další příjmy:
,- Kč
Celkové výdaje v roce 2008:
,- Kč
Údaje o projektu, na který je žádána dotace Přesný název projektu: Doba realizace projektu: od 1. 1 . 20.. do 31.12. 20.. Místo realizace projektu: Byl projekt dotován ze státního rozpočtu v minulém kalendářním roce? (Pokud ano, uveďte kterými orgány a v jaké výši- rozpis) Byl tento projekt již v minulosti předložen do dotačního výběrového řízení dotačního programu řešení problematiky HIV/AIDS ? (pokud ano, uveďte, zda byl schválen či nikoliv) Byla v posledních 3 letech poskytnuta předkládající organizaci státní dotace z dotačního programu řešení problematiky HIV/AIDS ?
Soulad projektu s Regionálním programem na řešení problematiky HIV/AIDS ANO – NE Zařazení projektu k příslušné hlavní oblasti státní dotační politiky vůči NNO pro rok 2010 dle usnesení vlády č. 885 ze dne 13.7.2009: 1) Tělesná výchova a sport 2)
Kultura
3)
Životní prostředí a udržitelný rozvoj
4)
Zahraniční aktivity
5)
Národnostní menšiny a etnické skupiny
6)
Romská komunita
7)
Cizinci a azylanti
8)
Zdravotnictví
9)
Rizikové chování
10)
Ochrana spotřebitele a nájemních vztahů
11)
Vzdělávání a lidské zdroje
12)
Děti a mládež
13)
Rodinná politika
14)
Lidská práva
15)
Ostatní (nezařazené)
Identifikační znaky projektu Terénní sociálně-zdravotní práce v ohrožených skupinách
4
Mládež ve věku 10 – 25 let
Osoby s jinými pohlavně přenosnými infekcemi
O s o b y p o s k y t u jí c í s e x u á l n í s l u ž b y
Gay komu nita
Cíle projektu o
výchova pracovníků
o
zvyšování úrovně znalostí cílové populace
o
změna postojů cílové populace
o
změna chování cílové skupiny
o
kampaň ve sdělovacích prostředcích
o
tištěné preventivní materiály
o
terapie osob infikovaných virem HIV
o
terapie STD u nepojištěných osob
o
HIV testování a poradenství
o
zabezpečení činnosti NRL
o
regionální program kraje proti AIDS
Intervence zaměření:
individuální
skupinová
plošn
á rozsah:
lokální
okresní
krajs
ký
5
republikový
nejedná se o intervenční projekt
Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt v roce 2010 Celkové výdaje (náklady) projektu7:
,- Kč z toho
celkové neinvestiční
celkové investiční celkové neinvestiční materiál služby cestovné mzdové a osobní
,- Kč ,- Kč ,- Kč ,- Kč ,- Kč ,- Kč
Požadovaná dotace8 z toho
neinvestiční
,- Kč ,- Kč ,- Kč ,- Kč ,- Kč ,- Kč ,- Kč
investiční neinvestiční
materiál služby cestovné mzdové a osobní
Max. % podíl požadované dotace na celkových nákladech projektu9
%
Ostatní zdroje financování projektu Vlastní podíl organizace na financování projektu % podíl vlastních zdrojů na financování projektu
,- Kč %
Podíl krajských (magistrátních) nebo obecních úřadů na financování projektu – předpoklad Název
,- Kč
%
Podíl dalších subjektů (podnikatelské subjekty, nadace, apod.) na financování projektu – předpoklad Název
,- Kč
%
,- Kč
%
Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu – předpoklad Název
Dne:
Podpis řešitele(ky):
Dne:
Podpis hlavního ekonoma org.:
7 7Celkové náklady projektu = požadovaná dotace + ostatní zdroje financování 8 8Výše požadované dotace musí být zaokrouhlena na tisíce 9 9Celkový rozpočet musí být sestaven tak, aby podíl požadované dotace činil max. 70%. 6
Statutární orgán potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do dotačního výběrového řízení k dotačnímu programu Národní program řešení problematiky HIV/AIDS pro rok 2010. Dále potvrzuje pravdivost uváděných údajů a prohlašuje, že tento projekt nezaslal do jiných dotačních výběrových řízení na MZ ČR ani na jiných ministerstvech:
Dne:
Podpis statutárního orgánu a razítko org.:
Žádost o poskytnutí státní dotace na realizaci projektu pro rok 2010 B. Specifická část žádosti – Projekt • • Základní popis - obsah a cíle projektu :
•
• Charakteristika a velikost cílové skupiny
7
• • Metody a způsoby realizace
•
• Hodnocení průběžného a konečného efektu projektu
• Vyplňte pouze v případě, že je v rámci realizace projektu plánováno i vydání zdravotněvýchovného materiálu, uveďte předpokládaný název,osnovu, formu, počet výtisků, způsob distribuce.
Publikační činnost v rámci projektu
8
Národní program řešení problematiky HIV/AIDS Žádost o poskytnutí státní dotace na realizaci projektu pro rok 2010 B. Specifická část žádosti – Projekt
• • Základní informace o řešiteli a spoluřešitelích projektu Strukturované profesní životopisy řešitele a spoluřešitelů Kromě základních údajů (příjmení, jméno, tituly, dosažené vzdělání, dosavadní praxe, aj.) uveďte, zda jste podobný projekt řešili v minulosti (jestliže ano – název dotačního programu, rok řešení, název a řešení projektu), dále Vaše vybrané publikace vztahující se k tématu a seznam prací za posledních 5 let. (Maximální rozsah 2 stránky A4). Součástí této Žádosti mohou být kromě povinných příloh také další přílohy (max. 3 str.) dokumentující předchozí výsledky práce řešitele v oblasti přenosných onemocnění, zejména HIV/AIDS.
ROZPOČET PROJEKTU PRO ROK 2010 – ROZPIS: (Údaje zde uváděné musí být totožné s údaji uváděnými na str. 5 této Žádosti) • Důležité: Finanční dotace ze státního rozpočtu přidělená MZ ČR na realizaci projektu je výhradně účelová a lze ji použít jen na činnosti v souladu s cíli dotačního programu Národní program řešení problematiky HIV/AIDS a určené výdajové položky tj. na materiál, nákup služeb, cestovné. Dotaci nelze použít na položky uvedené na str.6 Metodiky.
Tabulka č. 1:
CELKOVÝ ROZPOČET PROJEKTU Celkový rozpočet projektu v Kč (dotace + ost. zdroje)
Rozpočet požadované dotace v Kč
Ostatní zdroje financování projektu v Kč
Neinvestiční náklady Investiční náklady Celkem
NEINVESTIČNÍ PROSTŘEDKY Tabulka č. 2:
Finanční neinvestiční prostředky na realizaci projektu v roce 2010 – stručný přehled: Celkový rozpočet projektu: (vlastní náklady + dotace) (Kč)
Rozpočet požadované dotace: (Kč) Léky
Ostatní zdroje financování projetu: (Kč)
Materiální náklady
Zdravot. materiál Ostatní materiál Služby
Materiální náklady
Nemateriální náklady Mzdové náklady Celkem: % podíl dotace na celkovém rozpočtu projektu činí:
Cestovné
Nemateriální náklady
Mzdové náklady Celkem:
Mzdové náklady Celkem:
Tabulka č. 3: Komentář k využití požadované dotace jednotlivých neinvestičních položek rozepište podrobně na co budou fin. prostředky využity Výdajové položky:
Bližší specifikace výdajů v rámci jednotlivých výdajových položek:
Materiál – celkem:
Z přidělených finančních prostředků MZ ČR požadováno: (Kč) ,- Kč
Léky: zdrav. materiál: Ostatní mat.
Služby – celkem:
,- Kč
telekomunikace nájemné Školení, vzdělávání Ostatní
Cestovné – celkem:
,- Kč
Mzdové náklady-celkem: Mzdy (platy zaměstnanců bez odvodů) Ostatní osobní výdaje (DPP, DPČ)* Odvody (zdravotní a soc. pojištění)
Dotace – celkem: *Pokud jsou v projektu požadovány ostatní osobní výdaje, osobní výdaje - přehled dohod „.
,- Kč je nutné zpracovat tabulku „ostatní
Tabulka č. 4: Přehled využití ostatních zdrojů financování v rámci jednotlivých neinvestičních položek:
Výdajové položky:
Materiální náklady – celkem:
Předpokládaná výše výdajů z ostatních zdrojů financování: (Kč) ,- Kč
Nemateriální náklady – celkem:
,- Kč
Mzdové náklady – celkem:
,- Kč
Mzdy (platy zaměstnanců bez odvodů) Ostatní osobní výdaje (DPP, DPČ)
Odvody (zdravotní a soc. pojištění)
Ostatní zdroje celkem
,- Kč
INVESTIČNÍ PROSTŘEDKY Tabulka č. 5: Finanční investiční prostředky na realizaci projektu v roce 2010 – stručný přehled: Investiční náklady
Celkový rozpočet projektu: (vlastní náklady + dotace) (Kč)
Rozpočet požadované dotace: (Kč)
Ostatní zdroje financování projetu: (Kč)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
CELKEM
TABULKA - Ostatní osobní výdaje ( přehled dohod )
Ty p do ho d
Jméno pracovníka:
(d oh od ao pr ac ov ní čin no sti DP Č; do ho da o pr ov ed ení pr ác e DP P)
Druh činnosti
Tarifní třída Úhrnný počet hodin
Kč/ hodina
Celkem
Požadovaná dotace od MZ na projekt
součet nebo průměr razítko, podpis
