Aids 19 november 2003
Trouw deVerdieping
AIDS Aids 1
Een creatie van Keith Haring uit 1984. De Amerikaanse pop-artkunstenaar kreeg in 1988 te horen dat hij aids had. Twee jaar later stierf hij op 31-jarige leeftijd. Hij heeft zich tijdens zijn ziekte ingezet voor de strijd tegen aids. De Keith Haring Foundation is in 1989 opgericht om Keiths strijd voort te zetten.
Aids-epidemie wordt steeds erger 2 Onderzoekers zaten jaren op het verkeerde spoor 3 Zuid-Afrika erkent eindelijk dat er aids is 6 Meer aids in landen met de beste gezondheidszorg 7 Kenia geeft met hiv-besmette mensen sneller werk 8 Oma draait op voor de aids-wezen 9 Sinds twee miljoen jaar immuun 11 Goedkope aids-medicijnen dankzij Clinton 12 In de Russische aidscentra zitten vooral peuters 13 Rome misprijst condooms: gaatjes die alles doorlaten 14 Internet en aids 14
A4-kranten bevatten artikelen van Trouw over actuele onderwerpen. Deze A4-kranten kunnen worden gebruikt in lessen en bij opdrachten voor scholieren in het ‘Studiehuis’ (hoogste klassen havo/vwo). De A4-kranten zijn gratis te ‘downloaden’ via www.trouw.nl/a4krant. Opdrachten bij deze A4-kranten zijn te vinden op de website www.stepnet.nl van de educatieve uitgeverij ThiemeMeulenhoff. Dit schooljaar zullen ook Algemeen Dagblad, NRC Handelsblad en de Volkskrant op hun websites A4-kranten voor het Studiehuis publiceren.
TROUW | Wibautstraat 131 | 1091 GL Amsterdam | tel 020 562 9444 | fax 020 668 0389 | www.trouw.nl | e-mail
[email protected]
deVerdieping
Trouw Aids-epidemie wordt steeds erger
Aids 2
Chinese meisjes gaan op Wereld-Aidsdag (altijd 1 december) massaal de straat op. FOTO EPA. In Zuid-Afrika werd de afgelopen jaren vaak, zoals hier in Kaapstad, gedemonstreerd tegen de aidspolitiek van de regering. FOTO EPA. Indiase schoolmeisjes voorzien elkaar van de strik die de strijd tegen aids symboliseert. FOTO AP.
’Aids is vernietigender dan welke terreuraanslag, welke oorlog en welk massavernietigingswapen ook.’ ’De wereld is bezig de strijd tegen de epidemie te verliezen.’ Alarmerende uitspraken van de Amerikaanse minister Colin Powell en secretaris-generaal Kofi Annan op een bijeenkomst van de Verenigde Naties over aids die eind september werd gehouden. Volgens Annan breidt de ziekte zich sneller uit dan campagnes om haar in te dammen. In de twintig jaar dat aids heerst zijn meer dan twintig miljoen mensen aan de ziekte gestorven. De feiten in een rapport dat de VN onlangs publiceerde, zijn weinig bemoedigend. Wereldwijd zijn ruim veertig miljoen mensen besmet met hiv, van wie 29 miljoen in Afrika. Als er niets verandert raken voor 2010 nog eens 45 miljoen mensen besmet, met name in de voormalige Sovjet-Unie, China en India. In de derde wereld hebben vijf tot zes miljoen mensen aidsremmers nodig, maar slechts 300000 krijgen ze, een derde van hen in Brazilië. Weliswaar komt steeds meer geld beschikbaar, maar het aantal besmettingen stijgt nog sneller. Dit jaar is er 1,6 miljard dollar te weinig voor aidsprogramma’s. Dat tekort groeit elk jaar. In 2005 is het bedrag dat de wereld jaarlijks uittrekt aan aids minder dan de helft van het benodigde bedrag. In 2007 is het minder dan een derde. In sommige landen waar een aids-epidemie op uitbreken staat wordt nauwelijks geld vrijgemaakt. Het rapport noemt Wit-Rusland en Tadzjikistan, die vorig jaar slechts 10 miljoen respectievelijk 132000 dollar aan aidsbestrijding uitgaven. Het goede nieuws is dat verreweg de meeste landen inmiddels een strategie voor aidsbestrijding hebben en voor zorg voor patiënten. Zuid-Afrika erkende in de zomer voor het eerst aids als een ziekte en wil nu haast maken met het
beschikbaar stellen van medicijnen. Geldgebrek speelt veel van deze landen echter parten: vaak hebben ze het geld niet om de ontwikkelde strategieën ook uit te voeren. Toch gloort er hoop, omdat de Amerikaanse oud-president Bill Clinton een akkoord heeft gesloten met farmaceutische bedrijven om goedkope aids-medicijnen te ontwikkelen voor ontwikkelingslanden. Voor het eerst waren er vorig jaar net zoveel vrouwen als mannen met het dodelijke virus. Door sociale en economische omstandigheden zijn de vrouwen extra kwetsbaar, waarschuwen de organisaties. Intensieve campagnes werpen wel hun vruchten af. Bij voorbeeld in ZuidAfrika is het aantal jonge seropositieve zwangere vrouwen gedaald van 21 procent in 1998 naar 15,4 procent in 2001. Het virus verspreidt zich razendsnel in ’nieuwe’ gebieden: Oost-Europa en de Centraal-Aziatische republieken. Dit jaar zullen er in deze gebieden naar schatting een kwart miljoen nieuwe geïnfecteerden bij komen. In Oezbekistan zijn er in de eerste helft van 2002 al net zoveel seropositieven bij gekomen als in de tien jaar ervoor. Aids heeft ook dramatische gevolgen voor voedselzekerheid, zeker in combinatie met droogte, overstromingen en slecht beleid. In landbouwlanden als Lesotho, Malawi, Mozambique, Swaziland, Zambia en Zimbabwe, die kampen met honger, heeft 20 procent van de volwassenen hiv of aids en zijn zo’n 600000 kinderen onder de 15 jaar besmet. Miljoenen landarbeiders zijn inmiddels aan aids overleden en anderen zijn te ziek om te werken, signaleert de actiegroep Stop Aids Now. De aids-epidemie heeft ook een remmende invloed op de groei van de wereldbevolking. De VN schatten dat de wereldbevolking de komende vijftig jaar minder zal toenemen dan eerder was ingeschat: van de huidige 6,3 miljard tot een aantal van 8,9 miljard in plaats van 9,3.
Wat is aids? Aids is een afkorting voor van ’acquired immune deficiency syndrome’. Vertaald betekent dat: een verworven stoornis in het immuunsysteem. Het woord syndroom betekent dat er een combinatie van symptomen is. De ziekte stak rond het begin van de jaren tachtig de kop op. Eerst in Amerika en later in Europa. De weerstand van de getroffen personen was aangetast. Negen van de tien waren homoseksueel en 98 procent was man. Het leek een ’homoziekte’. Later bleek deze aanduiding onjuist te zijn. In 1982 werd duidelijk dat ook gebruikers van verdovende middelen en lijders aan de bloederziekte hemofilie de ziekte kregen. Deze laatstgenoemden kregen bloedtransfusies met besmet bloed. Aids is een stoornis in het afweersysteem (immuunsysteem) van het lichaam. Het ontstaat na een infectie met het hiv (humaan immunodeficientie virus). Hiv tast het immuunsysteem aan. Hiv wordt overgedragen via bloed (bloedtransfusies of vieze naalden bij drugsgebruikers) of onveilig seksueel verkeer. Je kunt met hiv besmet zijn zonder het te weten en het via seksueel verkeer overbrengen op anderen. Na be-
deVerdieping
Trouw smetting met hiv kan het vijf tot vijftien jaar duren voordat de patiënt aids ontwikkelt. Je bent dan seropositief. Er bestaan verschillende vormen van hiv. Sommige zijn agressiever en sneller dan andere. Als een vrouw zwanger is van een baby kan deze de ziekte aids ’erven’, maar ook alleen de antistoffen, dit gebeurt bij een op de vier kinderen van moeders met aids.
Aids-onderzoekers zaten jaren op het verkeerde spoor Het wil maar niet vlotten met het aidsvaccin. Hoopten onderzoekers vlak na de ontdekking van het aidsvirus nog op een spoedig succes, inmiddels hebben ze hun verwachtingen drastisch bijgesteld. Afrika schreeuwt om een oplossing, maar de wetenschap stuit steeds weer op nieuwe hordes.
Verloop van hiv-infectie
Een Franse aidsonderzoekster aan het werk. FOTO AP
Aids 3
door Sander Becker Begin 1984 deden homosauna’s en seksclubs in Los Angeles slechte zaken. De klanten bleven weg vanwege de nieuwe ziekte aids, die volgens medici seksueel overdraagbaar was. Vanaf 23 april stroomde het publiek echter weer toe. Voor de deuren van de sauna’s stonden lange rijen. Reden: de vermaarde aidsonderzoeker Robert Gallo had die dag op een persconferentie verklaard dat een aidsvaccin waarschijnlijk binnen twee à drie jaar voorhanden zou zijn. Deze wrange anekdote, opgetekend in het boek Shots in the Dark (2001) van de Amerikaanse wetenschapsjournalist Jon Cohen, illustreert dat ook deskundigen zich lelijk kunnen vergissen. Niet alleen Gallo, medeontdekker van het aidsvirus, ook zijn Franse concurrent Luc Montagnier zat er flink naast. Hij voorspelde dat de ontwikkeling van een vaccin – de enige echte oplossing voor de aidsproblematiek – slechts tien jaar zou kosten. In-
middels leven we bijna twintig jaar na de ontdekking van het aidsvirus en nog is het vaccin niet klaar. Wel zijn ruim veertig miljoen mensen met het virus besmet. Iedere dag komen er vijftienduizend geïnfecteerden bij. Heeft de wetenschap gefaald? Dr. J. Goudsmit, hoogleraar virologie in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en hoofd vaccinontwikkeling bij het Leidse bedrijf Crucell, werkt vanaf het eerste uur aan de ziekte. Het uitblijven van een vaccin ziet hij niet als falen. Het is volgens hem eerder het gevolg van een bewuste keuze. ,,Vanaf het begin hebben patiënten en met name homoseksuelen sterke maatschappelijke druk uitgeoefend om een geneesmiddel te vinden. Dat was ook logisch. Die mensen werden ziek en gingen dood. En ze zagen hun vrienden sterven. Daarom richtten we ons vooral op een medicijn voor seropositieven, niet zozeer op een preventief vaccin. En met succes; aids kan nu worden uitgesteld met antivirale
middelen.’’ Destijds hadden virologen weliswaar het vermoeden dat de ziekte ook in Afrika de kop zou opsteken en dat de bevolking daar meer gebaat zou zijn bij een vaccin. Maar daar staken ze minder energie in dan in de zoektocht naar een effectieve therapie. Het vaccin bungelde er kortom een beetje bij. Tot 1996. Toen kwam er in het Westen de huidige, redelijk effectieve aidstherapie op de markt. Aansluitend stortten veel virologen zich alsnog op het vaccin. Ook de industrie toonde geleidelijk meer interesse, zodat het onderzoek in een stroomversnelling raakte. Maar ook toen was het vaccin niet binnen twee jaar klaar. Kennelijk hebben wetenschappers de technische moeilijkheidsgraad van het probleem aanvankelijk danig onderschat. Dat is overigens heel begrijpelijk. Anno 1984 was elke viroloog nog vol van het succesvolle hepatitis-B-vaccin, dat kort tevoren was voltooid.
Een hiv-infectie verloopt in vier stadia. In het vierde stadium kan aids optreden. Per land verschillen de afspraken over wanneer er sprake is van hiv en wanneer men al over aids spreekt. Dat hangt ook af van hoeveel T4-cellen in het bloed zitten. Dit aantal daalt bij aids en zegt iets over de afweer van het lichaam. In de VS is het aantal T4-cellen maatgevend, in Europa spreekt men van aids als er klachten optreden door de hiv-infectie.
Welke verschijnselen? Een hiv-geïnfecteerd persoon heeft aids als er sprake is van twee van de volgende verschijnselen: – Constitutionele klachten Bijvoorbeeld langdurige koorts, diarree en flink gewichtsverlies zonder duidelijke oorzaak.
deVerdieping
Trouw
Aids 4
Deze moderne entstof bestaat uit een eenvoudig viraal eiwit dat met behulp van biotechnologie wordt geproduceerd. Het eiwit wekt bij de mens ’neutraliserende’ antistoffen op, die tot de aanval overgaan als het hepatitisvirus in het lichaam binnendringt. Resultaat: de infectie wordt voorkomen. Zoiets moest ook mogelijk zijn met hiv, meende Gallo – en met hem de rest van de wereld. ,,Helaas was dit optimisme gebaseerd op een logica die achteraf niet helemaal juist bleek’, zegt Goudsmit. Want waar men met de eiwitten van hepatitis perfecte antilichamen kon opwekken, bleek dat met de meeste eiwitten van hiv totaal niet te lukken. Toen virologen zich van die beperking bewust werden, hadden ze al jaren van experimenteren achter de rug. Ook Goudsmit begon de rit op het verkeerde spoor, aanvankelijk met ’veelbelovende’ resultaten. In zijn lab vond hij in 1986 een stukje van het virus dat zeer geschikt leek om er antistoffen tegen op te wekken. Het betrof een fragmentje van een champignonachtige structuur op de buitenkant van het virus. In jargon: de V3-loop van het gp120-eiwit. Dit fragmentje bleek voor te komen op vrijwel alle varianten van hiv. Het leek daarom een ideale basis voor een vaccin. Zeker toen duidelijk werd dat het in de reageerbuis en bij de chimpansee prachtige neutraliserende antilichamen opwekte, die het dier ook nog eens beschermden tegen het echte virus. In het lab van Goudsmit heerste een eureka-stemming. Die maakte echter al snel plaats voor een gevoel van teleurstelling. ,,Onze neutralisatietest bleek niet te deugen. We gebruikten er aangepaste virussen voor, waarvan de bewuste V3-loop heel goed bereikbaar was voor antistoffen. Maar bij de natuurlijke virussen zoals die bij patiënten voorkomen, bleek de V3-loop juist slecht toegankelijk. Ineens veranderde ons vaccin toen van zeer succesvol in nagenoeg onwerk-
Aids-onderzoekers zaten jaren op het verkeerde spoor zaam.’ Tot overmaat van ramp bleek ook het gebruikte diermodel misleidend; chimpansees raken alleen besmet met aidsvirussen waarvan de V3-loop goed bereikbaar is voor antistoffen, terwijl het bij de mens juist andersom is. Vergelijkbare tegenvallers deden zich voor bij andere aidsvaccins die uit eiwitten bestonden. Soms wekten deze vaccins weliswaar antistoffen op, maar bij mensen bleek dat simpelweg onvoldoende om het virus eronder te krijgen. Begin jaren negentig gooiden de onderzoekers het roer daarom om. Ze probeerden nu om de tweede tak van het immuunsysteem, de zogeheten T-cellen, voor hun karretje te spannen. Dit con-
cept was totaal nieuw, zodat de virologen weer van onderaf moesten beginnen. T-cellen, een bepaald soort witte-bloedlichaampjes, bieden andere mogelijkheden dan antistoffen. Ze ruimen lichaamscellen op die met virusdeeltjes zijn geïnfecteerd. Het probleem is alleen dat T-cellen niet worden geactiveerd door eiwitvaccins. Ze voelen zich pas uitgedaagd door vaccins die zijn gebaseerd op hele virussen. Ook ’naakt’ of los DNA stimuleert de T-cellen, maar in de praktijk gaat dat een stuk minder effectief. ,,Voor we dit allemaal hadden uitgezocht waren we al gauw weer een paar jaar verder’, vat Goudsmit samen. De meeste onderzoekers vonden het te riskant om mensen in te enten met complete (verzwakte) aidsvirussen. De logische vervolgstap was daarom om te gaan vaccineren met andere virussoorten die stukjes hiv in zich dragen. In dat stadium zijn wetenschappers nu beland. Ze nemen een vreemd virus, bijvoorbeeld een niet-delend pokkenvirus of een zogeheten adenovirus. Daar metselen ze zoveel mogelijk genen van hiv in. Zo onstaat een organisme dat aan de buitenkant net voldoende op het aidsvirus lijkt om de T-cellen ertegen op te hitsen. Raken lichaamscellen vervolgens besmet met echt hiv, dan vernietigen de ’gewaarschuwde’ T-cellen deze geïnfecteerde lichaamscellen. Ook het virus gaat daarbij ten onder. Althans, zo werkt het bij apen die met dit soort vaccins zijn ingeënt. Deze dieren houden een infectie met het virus redelijk onder controle. Dat wil zeggen: ze worden niet ziek. De vaccins blijken echter niet krachtig genoeg om te voorkomen dat de apen besmet raken. Ideaal zijn ze dus niet. Het is bovendien nog maar de vraag hoe ze bij de mens zullen werken. ,,Het is te vroeg om daar uitspraak over te doen’, zegt Goudsmit, ,,want eigenlijk zijn we pas een paar jaar in staat om behoorlijke T-celvaccins te maken.’’
– Eén of meer opportunistische infecties Veelvoorkomend zijn klachten van de luchtwegen, zoals hoesten, benauwdheid, tuberculose en de opportunistische luchtweginfectie PCP. Het kan de huid en slijmvliezen aantasten, in de vorm van een herpes-infectie (koortslip), gordelroos, eczeem en wratjes op de slijmvliezen van de geslachtsorganen en de anus, een schimmelinfectie in de mond, een tandvleesontsteking en harige leukoplakie van de tong (witte plekken op de tong die aan haargroei doen denken). Vrouwen kunnen last krijgen van een herpes- of candidainfectie, menstruatiestoornissen, een ontsteking van de eileider of baarmoeder. – Bepaalde vormen van kanker Met name het Kaposi-sarcoom en enkele kwaadaardige tumoren van het zenuwstelsel, lymfomen. Vrouwen met aids hebben verhoogde kans op baarmoederhalskanker – Ziekten van het zenuwstelsel Bijvoorbeeld hersen- of hersenvliesontsteking, motorische stoornissen of aids-dementie. Minder voorkomend zijn slechtziendheid en blindheid. Mensen met aids krijgen over het algemeen niet al de genoemde verschijnselen.
deVerdieping
Trouw
Aids 5
Inmiddels zijn er honderden van deze vaccins geconstrueerd, gebaseerd op allerlei verschillende virussen en hiv-genen. Sommige werken op zichzelf, andere doen het alleen in combinatie met een DNA-vaccin. Het onderzoeksveld lijkt één grote warboel van ontelbare probeerseltjes. De chaos wordt nog vergroot doordat er talloze onderzoeksinstellingen en bedrijven bij betrokken zijn, die onderling nauwelijks samenwerken. Als gevolg daarvan wordt onnodig veel dubbel werk verricht, signaleerde een Amerikaanse onderzoeker onlangs in het wetenschappelijke tijdschrift Nature (januari 2002). Goud smit is het slechts gedeeltelijk met die kritiek eens. ,,We zouden het onderzoek inderdaad beter op elkaar kunnen afstemmen. Maar je moet ook beseffen dat de wetenschap groot is geworden door competitie. Al die duizenden bloemen zul je toch moeten laten bloeien. Want van tevoren weet je nooit precies waar het succes ontstaat.’’ Voor zichzelf heeft Goudsmit wel een inschatting gemaakt van de kanshebbers. Over de honderden vaccins die verkeren in het stadium van de reageerbuis of het proefdier kan hij kort zijn: de meeste daarvan leveren niks op. Daarnaast zijn er enkele tientallen vaccins die al in kleinschalige veldonderzoekjes bij de mens worden getest op veiligheid. Ook van de meeste hiervan zullen we volgens Goudsmit nooit meer iets vernemen. Slechts drie kandidaten geeft hij een redelijke kans om de eindstreep te halen: het kanariepokken- of koepokkenvirus van farmaceut Aventis, het adenovirus van concurrent Merck en het modified virus ankara van het International Aids Vaccine Initiative (een organisatie die de ontwikkeling van het vaccin probeert te bespoedigen). Op nummer één zet Goudsmit het adenovirus, maar anderen zien meer in de pokkenvariant. De komende jaren worden deze vaccins in grootschalige studies bij de mens getest op effectiviteit. Binnen vijf tot tien
Aids-onderzoekers zaten jaren op het verkeerde spoor jaar moet duidelijk zijn of ze werken. En ’werken’ betekent in dit geval dat ze minimaal 30 procent van de besmette personen behoeden voor ziekteverschijnselen. Dat is weinig, vindt Goudsmit ook, maar het is beter dan niets. Het daadwerkelijk voorkómen van infecties zit er voorlopig niet in. De drie kanshebbers worden momenteel op veiligheid getest. Er is slechts één vaccin dat al verder is gevorderd. Het bevindt zich in de zogeheten derde fase, de laatste ronde van effectiviteitsonderzoek voordat het kan worden toegelaten tot de markt. Dit product van farmaceut Vaxgen wordt sinds enkele jaren wereldwijd getest bij proefpersonen, onder meer door
de Amsterdamse GG & GD, die er 130 homoseksuele mannen mee heeft ingeënt. ,,Eerlijk gezegd heb ik het niet hoog op mijn prioriteitenlijst’, bekent Goud smit. Het betreft namelijk een eiwitvaccin, zo een waarvan begin jaren negentig al min of meer duidelijk was dat het nooit erg effectief kon zijn. Toch vindt de viroloog het nuttig dat de proef op de som wordt genomen. ,,Als je na het apenonderzoek met dit vaccin was gestopt, had je nooit echt geweten of het bij mensen werkt. Zo’n fase-III-onderzoek is nu eenmaal nodig om zekerheid te verkrijgen.’’ Hoopgevend klinkt het allemaal niet. En dan te bedenken dat het aidsonderzoek nog talloze beproevingen te wachten staat. Hiv kent bijvoorbeeld vele stammen. Als er straks eenmaal een effectief vaccin is, zal dit dan algemeen werken of moet de strijd voor elke stam opnieuw worden geleverd? En wat als het virus zich door een slimme aanpassing onder het vaccin weet uit te worstelen, zoals Amerikaanse virologen veronderstellen? Goudsmit houdt echter moed. Die proef in Nature, zegt hij, was slechts gebaseerd op een DNA-vaccin. Dat gold sowieso al niet als de meest veelbelovende kandidaat. Nee, dan liever een T-celvaccin. Dat moet volgens de viroloog echt kunnen slagen. Het bewijs daarvoor zou al min of meer zijn geleverd door enkele prostituees uit Nairobi. Hoewel deze vrouwen herhaaldelijk met het virus in aanraking zijn geweest, zijn ze niet geïnfecteerd geraakt vermoedelijk dankzij een T-celreactie die bij hen van nature gunstig verloopt. De viroloog durft evenwel nog niet te voorspellen op welke termijn het eerste T-celvaccin beschikbaar zal zijn. Daarvoor liggen Gallo’s woorden hem te vers in het geheugen. Hoewel... Na enig aandringen doet hij toch een gooi: ,,Als we over tien jaar een aidsvaccin hebben dat 50 procent van de besmette mensen beschermt tegen de ziekte, dan mogen we met z’n allen buitengewoon blij zijn.’’
Sommige klachten komen slechts zelden voor (zoals aids-dementie).
Behandeling Hiv en aids kunnen nog niet worden genezen. Ze worden bestreden met medicijnen. De belangrijkste behandeling is op dit moment de combinatietherapie met drie verschillende hiv-remmers. Bij een groot deel van de mensen die deze therapie volgen, neemt de hoeveelheid hiv in het bloed (viral load) sterk af. Twee belangrijke groepen hiv-remmers zijn de reverse transcriptaseremmers (RTremmers), waaronder azt, en de proteaseremmers. Er bestaan ook immuunstimulatoren: geneesmiddelen die het immuunsysteem stimuleren middels stimulatie van de aanmaak van nieuwe afweercellen. Deze middelen zijn niet gericht op bestrijding van het hiv zelf. Infecties als gevolg van aids worden behandeld met reguliere medicijnen tegen longontsteking, schimmelinfecties, al naar gelang de aard van de infectie.
deVerdieping
Trouw Onder grote interne en internationale druk besloot de Zuid-Afrikaanse regering in augstus om medicijnen te gaan verstrekken aan aids-patiënten. Tot nu toe weigerde de regering dat met het argument dat de middelen onbetaalbaar zouden zijn en niet zouden werken.
Aids 6
door Wilma van Meteren Eigenlijk durfde niemand te hopen dat Zackie Achmat nog bij leven de inkeer van de Zuid-Afrikaanse regering zou meemaken. Bij de start – in maart – van zijn grootscheepse burgerlijke ongehoorzaamheidscampagne tegen de aidspolitiek in zijn land, was de tol van hivbesmetting voor iedereen zichtbaar. Badend in het zweet stond hij op een congres naast de minister van gezondheidszorg, die hij zojuist had beschuldigd van doodslag op zeshonderd seropositieven per dag. Achmat weigerde aidsremmers te slikken zolang de overheid de 4,7 miljoen andere besmette Zuid-Afrikanen deze behandeling onthield. Met een president – Thabo Mbeki – aan het roer, die kort geleden nog openlijk in twijfel trok of hiv leidt tot aids, en een minister die over aidsremmers sprak als ’een hoop voodoo’, leek de activist een snelle dood tegemoet te gaan.
Zuid-Afrika erkent eindelijk dat er aids is 17 september 2002 kon televisiekijkend Zuid-Afrika kennismaken met 'Kami', een 5-jarige 'wees' met hiv. Deze levensgrote beerachtige 'muppet' is dagelijks te zien in de Zuidafrikaanse 'Sesamstraat'.
Maar tot veler verrassing maakte de Zuid-Afrikaanse regering in augustus een plotselinge ommezwaai. Het arsenaal in de strijd tegen aids moet worden versterkt, aldus de verklaring van het kabinet. Daarin wordt tevens erkend dat aids-remmers de kwaliteit van leven kunnen verbeteren en de levens van 1,7 miljoen burgers kunnen sparen. Natuurlijk was het niet alleen de rebellie van Achmat, gesteund door de machtige vakbondskoepel Cosatu, de artsenorganisatie Sama en Nelson Mandela, die de ommekeer bracht. Internationale druk -zo maken de Amerikanen zich zorgen over de effecten van aids op de Zuid-Afrikaanse militairen en dus hun vredesmissies-, maar vooral de bittere economische tol van de epidemie hebben een ander inzicht geforceerd. Zuid-Afrika heeft de hoogste besmettingsgraad ter wereld, en het virus ondermijnt de economische en sociale ontwikkeling (1,8 miljoen wezen) van het land. Het land is hard aan het afglij-
den naar de uitzichtloze armoedeval, waarin veel Afrikaanse landen verkeren, waarschuwde de VN-organisatie voor ontwikkelingshulp UNDP onlangs. De overheid liep achter bij het bedrijfsleven, dat werknemers en hun families laat testen en voorziet van medicijnen uit sociale bewogenheid én puur lijfsbehoud. De ondernemingen hebben al lang becijferd dat de baten de kosten zullen dekken, terwijl de regering aanhikte tegen het bedrag van ruim één miljard dollar dat de vrije verstrekking van aidsremmers vergt. Natuurlijk ligt zo’n bedrag niet direct op tafel, maar Pretoria kan rekenen op de helpende hand van het internationale fonds voor de bestrijding van aids en andere ziektes, en de farmaceutische industrie. Het fonds heeft met Zuid-Afrika een ijzersterke troef om donoren te herinneren aan hun financiële beloftes. De farmaceuten kunnen laten zien dat ze het hart op de goede plaats hebben door hun medicijnen nog goedkoper te ma-
ken en patenten over te dragen. Op dat front was er al eerder goed nieuws. Aspen, de grootste Zuid-Afrikaanse producent van generieke medicijnen, begint met de verkoop van een lokaal geproduceerde aidsremmer, een kopie van een middel van Bristol-Myers. Aspen hoopt op den duur de noodzakelijke cocktail van aidsremmers te kunnen leveren voor minder dan een dollar per dag. Dat kan een uitstraling hebben naar heel het Afrikaanse continent. Een groot probleem blijft wel de uitvoering. Hoe bereik je afgelegen gebieden, armen, ongeletterde vrouwen? Cruciaal is een goede medische begeleiding en evenzo dat patiënten de voorgeschreven aidsremmers ook innemen. Sommige wetenschappers waarschuwen voor het gevaar van het ontstaan van nieuwe virussen als dat niet gebeurt. Maar de infrastructuur in Zuid-Afrika is beter dan waar ook in de omringende landen. Lukt het daar, dan kan Zuid-Afrika een voorbeeld zijn voor elders.
deVerdieping
Trouw Meer aids in landen met de beste gezondheidszorg
Aids 7
Een van de posters die de Fransen gebruiken in hun anti-aidscampagne. Foto boven: Een kilometerslange gedenk- en rouwdeken ter herdenking van de aids-slachtoffers wordt jaarlijks in Washington uitgerold. De quilt vindt zijn oorsprong in 1987 in San Francisco. Vrienden en familieleden van slachtoffers van het aids-virus maakten blokken van een bij twee meter, die in groepen van acht aan elkaar gestikt werden. De blokken werden versierd met foto’s, gedichten en objecten en voorzien van namen of initialen van de overledenen. In de tussentijd is de deken uitgegroeid tot meer dan 50000 blokken.
Twee derde van de hiv-besmettingen in Afrika wordt niet veroorzaakt door onveilige seks maar door vuile naalden. In landen met de best ontwikkelde gezondheidszorg zijn de besmettingspercentages met het virus, dat aids veroorzaakt, het hoogst. Die boude conclusie van epidemiologen in het International Journal of STD & Aids, een uitgave van de Britse Royal Society of Medicine, wekte eind februari alom verbazing. Tot nu toe nam men aan dat 90 procent van de hiv-infecties gevolg waren van riskant seksueel gedrag. Maar nu de epidemiologen de cijfers eens goed op een rij hebben gezet, komt een beeld naar voren dat volkomen tegen de intuïtie indruist: goede gezondheidszorg verhoogt het risico, vooral voor degenen die toegang tot die gezondheidszorg hebben, de rijken dus. De onderzoekers relativeren seks als oorzaak omdat de hiv-epidemie niet in de pas loopt met de ontwikkeling van andere seksueel overdraagbare aandoeningen. In Zimbabwe bijvoorbeeld nam het aantal hiv-infecties in de jaren negentig per jaar met 12 procent toe, terwijl het aantal geslachtsziekten in totaal met 25 procent afnam. En het condoomgebruik in risicogroepen juist fors toenam. Verder becijferen de epidemiologen dat het aidsvirus zich zo snel in Afrika verspreidt dat onveilig vrijen onmogelijk de hoofdoorzaak kan zijn. De kans op besmetting door seks zou dan even groot moeten zijn als bij een transfusie met niet op hiv getest bloed, maar is in werkelijkheid vele malen kleiner. Daarbij betwijfelen de onderzoekers of het seksuele gedrag in Afrika zoveel anders is dan in
Noord-Amerika en Europa. En: juist waar veel onveilige seks wordt bedreven -zoals in Yaounde in Kameroen- stagneert de epidemie. Niet seks maar gebrek aan hygiëne in de gezondheidszorg geeft het virus de meeste kans zich te verspreiden, denken de epidemiologen. Dat gebeurt door blootstelling aan besmet bloed, vooral door vuile naalden. In een ziekenhuis in Kinshasa (Zaïre) constateerde men dat bijna 40 procent van de kinderen met hiv een niet-geïnfecteerde moeder hadden en dat die besmette kinderen gemiddeld al 44 injecties in hun leven hadden gehad, tegen niet-geïnfecteerden 23. Het geeft te denken dat het virus vooral welig tiert in landen waar inwoners het beste toegang hebben tot de gezondheidszorg. In Zimbabwe bijvoorbeeld. In Zuid-Afrika zette de epidemie er de vaart in nadat de gezondheidszorg op het platteland sterk was verbeterd. Bij dat alles blijkt dat hiv vooral rijkere inwoners met een goede opleiding treft. Mensen die de weg naar de gezondheidszorg weten dus. Arme mensen krijgen vaker andere geslachtsziekten. De epidemiologen vermoeden dat vooroordelen over hét seksuele gedrag van de Afrikaan en het rotsvaste vertrouwen in de gezondheidszorg het zicht op de ware oorzaak van de aidsepidemie hebben vertroebeld. Maar critici betwijfelen of er werkelijk zoveel besmettingen in de medische zorg optreden. Dan zouden alle lagen van de bevolking even hard getroffen worden. Verder verwijten zij de epidemiologen dat hun onderzoek op verouderde statistieken stoelt.
deVerdieping
Trouw
door Ilona Eveleens
Kenia geeft met hiv-besmette mensen sneller werk Dertig miljoen Afrikanen - onder wie steeds meer vrouwen - dragen het aids-virus. Tien procent van hen woont in Kenia. Daar worden steeds vaker de hiv-besmetten aan het werk gehouden.
Aids 8
De hiv-positieve lerares Delphia Akafumba Mwanagala (tweede van links) met haar zonen in de Zambiaanse hoofdstad Lusaka. Mwanagala is al drie maanden ziek thuis. FOTO AP
,,Werkgevers sloten te lang de ogen voor de realiteit. Nu pas realiseren ze zich de gevolgen van aids voor hun personeelsbestand’’, zegt Patrick Couteau. De kleine, energieke Fransman coördineert vanuit de Keniaanse hoofdstad Nairobi het regionale hiv-aidsproject voor de Internationale Federatie van het Rode Kruis en de Halve Maan. Weinig met hiv besmette Kenianen durven openhartig over hun status te spreken, uit angst sociaal verstoten of ontslagen te worden. Volgens Couteau is openheid dringend gewenst. Zijn organisatie plaatste dan ook een advertentie voor een assistente, waarin geïnfecteerde gegadigden de voorkeur kregen. ,,Het werd tijd dat we onze woorden in daden omzetten en onze medewerkers laten zien dat mensen die met hiv of aids leven niet anders zijn’’, verklaart hij. De keuze viel op Dorothy Achieng. De lange, robuuste vrouw weet sinds 13 jaar dat ze besmet is en werkt sindsdien als aidsactiviste. ,,Ik breng een toegevoegde waarde mee. Mensen luisteren beter en zijn bereid veranderingen in hun leven aan te brengen als ze de boodschap horen van iemand die uit ervaring spreekt. Veel directe collega’s gebruiken mij als vraagbaak voor professionele en persoonlijke informatie.’’ Eén van Achiengs eerste opdrachten was om een verzekeringspakket met daarin aidsremmers, uit te onderhandelen voor de federatie. ,,Dankzij geneesmiddelen kunnen we gewoon aan het arbeidsproces deelnemen. Wij doen ons werk vaak zelfs beter omdat we het beste proberen te maken van elke dag die we krijgen. Het is niet alleen een kwestie van positief met hiv leven, maar ook positief met hiv werken.’’ Slechts één verzekeringsmaatschappij in Oost-Afrika biedt een pakket aan met dekking voor hiv en aids. Atia Yahya, directeur van de afdeling ziektenkosten van Apollo Verzekeringen, is de initiatief-
neemster: ,,Ik heb lang op het idee gebroed. Twee jaar geleden gingen we tot actie over omdat aidsremmers goedkoper werden. Ze zijn inmiddels goedkoper dan die voor suikerziekte’’, vertelt ze in haar kantoor in Nairobi. Sinds Apollo het pakket op de markt bracht, verzekerden zich met name banken, communicatiebedrijven en hotels. ,,Voorlopig beperken we ons tot bedrijven met vijftig of meer werknemers anders is het financieel niet haalbaar’’, aldus Yahya. Langs een kapotte en modderige straat van het industrieterrein aan de rand van Nairobi staat de fabriek van Tetra Pak. Het internationale bedrijf maakt verpakkingen voor voedselproducten. Al in 1993, toen de eerste aidsgevallen onder werknemers bekend werden, zette het concern een rampenfonds op. Daaruit worden de medische kosten, inclusief aidsremmers, betaald. Volgens de officiële bedrijfsstatistieken is vier procent van de arbeidskrachten besmet. ,,Ik schat evenwel dat het tien procent is’’, zegt Hussein Alwy, hoofd personeelszaken. ,,Mensen zijn bereid de hoge medische kosten zelf te dragen als de buitenwereld maar niet te weten komt wat hun status is.’’ Een op de vier werkende Kenianen is hivbesmet. De overheid gaf pas een paar jaar geleden toe dat er sprake is van een epidemie. Sindsdien spreken bewindslieden er vrijmoediger over. In buurland Oeganda wordt al langer tot op het hoogste niveau openhartig over aids gesproken. De bevolking volgde dat voorbeeld en het besmettingscijfer is inmiddels fors teruggelopen. Tetra Pak behoort tot de kleine groep bedrijven in Kenia die niet alleen hiv-besmette werknemers in dienst houdt maar ook voor de medische kosten opkomt. ,,Als we het cijfermatig bekijken, is het goedkoper onze mensen financieel te helpen en niet te ontslaan. Onze arbeidskrachten krijgen uitgebreide opleidingen, veelal in het buitenland. Telkens opnieuw investeren in nieuwe mensen is gewoon duurder.’’
deVerdieping
Trouw
Oma draait op voor de aids-wezen Aids verwoest in Zuid-Afrika een hele generatie. Jaarlijks overlijden er honderdduizenden aan, en vaak hebben die jonge kinderen. In veel gevallen nemen de grootmoeders de achtergebleven kleinkinderen onder hun hoede. Maar het valt niet mee om weer kinderen op te voeden als je zelf lichamelijk en geestelijk achteruit gaat en de eindjes nauwelijks aan elkaar kunt knopen. Bongekile (13) en haar broertjes Nkosigiphile (9) en Zanelle (5) behoren tot de duizenden aids-wezen die door grootmoeders worden opgevoed. Rechts hun grootmoeder, de 62-jarige Phteni Mthuli. FOTO AFP
Aids 9
door Arjen van der Ziel Tranen wellen op in de ogen van de 70jarige Maria Mkhabela. De bejaarde vrouw slaat een hand voor haar gezicht. ,,Ik weet niet wat er mis is met onze kinderen’’, zegt ze. ,,Ze weten best van het gevaar van aids, maar ze leven er niet naar.’’ Mkhabela woont in het arme zwarte township Mamelodi aan de rand van de Zuid-Afrikaanse hoofdstad Pretoria: een kleine vrouw met een doek om het hoofd en een handdoek als schort om de heupen. Kinderen spelen op blote voeten op het zanderig erf voor haar huisje. In mei is Mkhabela’s dochter Anna overleden aan aids. Mkhabela heeft nu de opvoeding op zich genomen van Anna’s 8-jarige dochter Petronella. Het is al het vijfde kleinkind waarover ze zich ontfermt, want zes van haar tien kinderen zijn inmiddels overleden. ,,Bijna elk jaar
gaat er eentje dood.’’ Mkhabela veegt haar betraande hand af aan haar schort. ,,Ik ben er altijd van uitgegaan dat ik het op oudere leeftijd rustiger aan zou kunnen gaan doen. Mijn kinderen zouden voor mij zorgen. Maar het loopt anders. Mijn kinderen gaan achter elkaar dood. Ik moet nu de energie opbrengen om opnieuw kinderen op te voeden.’’ Maria Mkhabela behoort tot het groeiende aantal grootmoeders in Zuid-Afrika die hun kinderen zien doodgaan aan aids en zich gedwongen zien de opvoeding van hun kleinkinderen op zich te nemen. Naar schatting vijf miljoen ZuidAfrikanen zijn al besmet met hiv of aids, op een bevolking van zo’n 43 miljoen. En als het seksuele gedrag niet drastisch verandert, en de beschikbaarheid van betaalbare medicijnen niet flink toeneemt, zal dit aantal stijgen tot 7 à 8 miljoen doden in 2005. Ruwweg 15 tot
20 procent van de hele bevolking zal dan lijden aan hiv of aids. Veel aids-slachtoffers laten bij hun overlijden jonge kinderen achter. De afdeling actuarieel onderzoek van de universiteit van Kaapstad schatte het aantal aids-wezen vorig jaar op een half miljoen. Volgens de onderzoekers zal dit waarschijnlijk toenemen tot 1 miljoen in 2005 en 1,85 miljoen in 2015. De wetenschappers hanteren hierbij als omschrijving van ’wees’: een kind waarvan de moeder is overleden. ,,Dat is de meest relevante definitie’’, zegt onderzoeker Leigh Johnson. ,,Een van de problemen in Zuid-Afrika is dat als de moeder doodgaat, haar kinderen in feite wees worden. De vader zal meestal niet voor hen zorgen.’’ Sommige van de kinderen belanden in opvangtehuizen. Anderen komen op straat terecht of zorgen, samen met lotgenoten, voor zichzelf. ’Huishoudens
met een kind aan het hoofd’ vormen in Zuid-Afrika een officiële bevolkingscategorie. De meeste aidswezen worden echter opgevangen door familie. In het overgrote deel van de gevallen nemen grootmoeders de zorg op zich. Betrouwbare cijfers zijn er niet en zullen er waarschijnlijk ook nooit komen, want de meeste grootmoeders melden hun nieuwe ’ouderschap’ niet. Aids is, zeker onder ouderen, nog altijd een taboe. Maar alle deskundigen, hulpverleners en betrokkenen zijn het er over eens dat grootmoeders in groten getale opdraaien voor het verzorgen van de aids-wezen. ,,Het is een enorm probleem’’, zegt onderdirecteur Thembi Mapetle van de overkoepelende ouderenorganisatie Age-in-Action. ,,Grootmoeders hebben vooral op het platteland altijd een belangrijke rol gehad in de opvoeding van de kleinkinderen.
deVerdieping
Trouw Oma draait op voor de aidswezen
Aids 10
De ouders trekken vaak naar de stad om te werken. Ze laten de kinderen achter bij opa en oma en sturen geld op. Maar nu de ouders aids krijgen, stokt deze geldstroom. Bovendien keren de ouders vaak terug naar hun dorp, om verzorgd te worden en thuis dood te gaan. De grootmoeders staan nu ineens voor de zware taak om – terwijl ze zelf vaak fysiek aftakelen – eerst hun kinderen te verplegen en te begraven, en vervolgens de kleinkinderen groot te brengen.’’ Volgens Mapetle hebben de ouderen in de townships en krottenwijken rond de steden het het zwaarst. ,,De grootouders hebben in de landelijke gebieden veelal steun van familieleden en buren, maar in de townships ontbreekt dergelijke hulp doorgaans. De grootmoeders daar staan er daar vaak helemaal alleen voor.’’ Als ’s morgens de zon opkomt boven de huisjes en krotten van Mamelodi dringt een lichte rooklucht de neusgaten binnen. Veel mensen hier koken op houtfornuizen. Maria Mkhabela schept pap op de borden van haar kleinkinderen. Even voor half negen vertrekt Petronella, wier moeder net is overleden, samen met haar neef Cereal naar school. De beide kinderen dragen bordeaux-rode schooluniformen. ,,Ik hoop dat God mij nog een hele tijd
laat leven’’, zegt Mkhabela. ,,Want ik weet niet wie er voor de kinderen moet zorgen als ik doodga.’’ Ze vertelt dat ze met haar kleinkinderen rond moet komen van een staatspensioen van 700 rand (75 euro) per maand. Geen makkelijke opgave als je bedenkt dat levensmiddelen hier zeker een derde tot de helft kosten van wat je in Nederland betaalt. Mkhabela is niet de enige in Mamelodi die moeite heeft haar kleinkinderen te onderhouden. Een paar huizen verder woont de 75-jarige Stephina Hlakwane. Zij bleef drie jaar geleden achter met twee kleinkinderen, nadat haar dochter Jessica was overleden aan aids. ,,Jessica heeft haar kinderen zelf verteld dat ze dood ging’’, zegt Hlakwane. ,,Ze geloofden het niet. Na haar dood huilden ze de hele tijd.’’ Er zijn in het uitgestrekte township -met naar schatting een miljoen inwonerswel een paar thuiszorgcentra, maar die hebben onvoldoende geld en mankracht om aan de vraag te voldoen. ,,Wij steunen de grootouders en hun kleinkinderen met voedselpakketten’’, zegt Rita Mabusela van Tateni Home Care Services. ,,Maar er gaan zó ongelooflijk veel mensen dood en er blijven zó ontzettend veel kinderen achter in een kwetsbare positie. Het is onmogelijk om iedereen te helpen.’’ Het zijn vaak ook niet de makkelijkste kinderen waarover de grootmoeders zich moeten ontfermen. Velen hebben hun vader of moeder zien aftakelen en doodgaan. Sommigen hebben hun ouders moeten verzorgen of een inkomen voor het gezin bij elkaar moeten scharrelen. Niet zelden is school er bij ingeschoten. ,,Veel kinderen zijn versneld volwassen geworden’’, zegt directeur Wil Bryan van ouderenorganisatie Age-in-Action. ,,Ze dulden geen gezag meer.’’ Volgens psychologe Bev Killian van de universiteit van Natal, die onderzoek heeft gedaan naar het effect van aids op de omgeving van slachtoffers, leidt de
epidemie bij sommige grootmoeders tot grote stress. Killian: ,,We zien een toename van depressies bij ouderen, vooral als ze meerdere kinderen hebben begraven.’’ Veel grootmoeders zijn volgens Killian onzeker ook over de toekomst. ,,Ze zijn vaak zenuwachtig. Ze denken continu: wat nu? Wat komt er op me af ? Ze vragen zich voortdurend af hoe zij en de kleinkinderen de komende tijd zullen overleven.’’ In Mamelodi komen Petronella en Cereal even na twee uur uit school. Twee vrouwelijke onderwijzers vergezellen hen, om hun grootmoeder te condoleren en haar wat geld te geven. ,,We hebben ingezameld op school’’, zegt een van hen. Na een bord pap hollen Petronella en Cereal weer over de binnenplaats. Maria Mkhabela laat het huisje zien: de kleine woonkamer, de opgestapelde matrassen van de kinderen in de slaapkamer, de gedeukte pannen in de keuken. Ze vertelt dat ze elke zondag naar de katholieke kerk verderop in de straat gaat. ,,God geeft mij kracht.’’ Mkhabela lijkt voorlopig, ondanks alle problemen, de moed niet op te geven.
Maar even later, in de deuropening, worden haar ogen weer vochtig als ze praat over haar vier overgebleven dochters. ,,Mannen kunnen zich niet inhouden’’, zegt ze, terwijl ze met haar heupen stoot alsof ze seks heeft. ,,Ze willen maar één ding.’’ Ze zegt zich vooral zorgen te maken over de drie dochters die nog niet getrouwd zijn. ,,Het is alsmaar boyfriend, boyfriend, boyfriend. Ik probeer hen duidelijk te maken dat die mannen zich moeten inhouden en dring er bij de meisjes op aan om een aidstest te laten doen, maar ze weigeren. Ze willen niet weten of ze besmet zijn.’’ Een kleuter met een opgezwollen buik trekt aan haar lange rok. Mkhabela geeft het kind een tik op de hand. Ze zegt er in ieder geval alles aan te willen doen om te zorgen dat haar kleinkinderen een ander leven zullen leiden. ,,Ik zeg de meisjes dat ze weg moeten blijven bij de jongens en de pastoor vertelt hen over condooms.’’ Maar ze is zich er van bewust dat een positief resultaat bepaald niet zeker is. De bejaarde vrouw gebaart naar de stoffige straten van het township om haar heen. ,,Ze groeien hier op.’'
totaal aantal mensen met hiv/aids eind 2002 WEST-EUROPA
570000 NOORD-AMERIKA
980 000 CARIBISCHE EILANDEN
OOST-AZIË, PACIFIC OOST-EUROPA, 1200 000 CENTRAAL-AZIË
1200000 NOORD-AFRIKA, MIDDEN-OOSTEN TEN
ZUID- EN ZUID-OOST AZIË
6 000 000
550000
440 000
LATIJNS AMERIKA
1500 000 AUSTRALIË, NIEUW ZEELAND
15000 AFRIKA TEN ZUIDEN VAN DE SAHARA
29 400 000
Bron: UNAIDS © Trouw, NEL DE VINK
deVerdieping
Trouw
Sinds twee miljoen jaar immuun
Aids 11
Chimpansees zijn immuun voor aids. Dat was bekend. Nederlandse onderzoekers komen met een nieuwe verklaring: twee miljoen jaar geleden zijn voorgangers van de chimpansee massaal aan aids bezweken; alleen resistente apen hebben het destijds overleefd.
door Sander Becker Sinds de ontdekking van het aidsvirus, in 1984, zijn in laboratoria over de hele wereld ongeveer honderdvijftig chimpansees met de ziekteverwekker besmet. Slechts één van deze apen heeft daadwerkelijk aids gekregen, en pas nadat hij was ingespoten met diverse virusvarianten. Voor virologen staat het daarom vast: chimpansees zijn van nature
resistent tegen aids. De chimpansee dankt die bescherming aan een cruciale afweermanoeuvre. Wij mensen beheersen die niet, hoewel we 98,7 procent van ons genetisch materiaal met het dier gemeen hebben. Kennelijk beschikt de aap ergens in zijn erfelijke code over unieke DNA-fragmentjes die hem beschermen tegen de voor ons zo verwoestende ziekte. Welke fragmentjes zijn dat? En valt daar iets uit te leren voor de ontwikkeling van een aidsvaccin? Met die vragen in het achterhoofd hebben biomedici van het Primatencentrum (BPRC) in Rijswijk het apen-DNA afgestruind. Daarbij hebben ze een bijzondere vondst gedaan, melden ze september 2002 in het vakblad Proceedings of the National Academy of Sciences. De onderzoekers bekeken het erfelijk materiaal van 47 chimpansees. Ze ontdekten dat bepaalde afweergenen opvallend weinig variatie vertonen: twee keer zo weinig als bij de mens. Dat is merkwaardig omdat chimpansees, die als soort ouder en genetisch dus gevarieerder zijn dan wij, ons in onderlinge
verscheidenheid doorgaans met een factor vijf overtreffen. Waar komt die selectieve genetische armoede bij onze naaste vandaan? Waarom heeft de aap op één belangrijke plek, in de afweergenen, talloze kleuren van zijn palet verloren? Hier komen de Rijswijkers met een verrassende hypothese. Ze opperen dat de chimpansee twee miljoen jaar geleden is overvallen door een voorloper van het aidsvirus. De meeste dieren zouden aan deze geraffineerde binnendringer zijn bezweken. Uitsluitend de apen die toevallig over het juiste afweerrepertoire beschikten, hebben de klap overleefd. Zij zouden de uitgedunde soort vervolgens hebben hersteld, wat zou verklaren waarom alle huidige chimpansees zijn uitgerust met effectief afweergeschut tegen het aidsvirus. Ogenschijnlijk een wilde speculatie, maar de biomedici voeren er een redelijke onderbouwing voor aan. Zo constateren ze dat het uitgedunde genetische gebied vooral recepten bevat voor zogeheten MHC-Klasse1-receptoren. Dat zijn moleculen op het oppervlak van afweer-
cellen, die betrokken zijn bij het opruimen van virussen in lichaamscellen. Logisch gezien kan er daarom maar één soort boosdoener zijn, een virale dus, die alle apen met een inadequaat MHCKlasse1-repertoire heeft uitgeroeid en daarmee de genetische variatie in de populatie heeft teruggebracht. Het aidsvirus, dat zich schuilhoudt in witte bloedcellen, voldoet perfect aan het daderprofiel. In theorie komen ook andere virussen in aanmerking, evenals de malariaparasiet. Maar dr. Ronald Bontrop, directeur van het Primatencentrum, verdenkt toch vooral het aidsvirus. Het beste argument daarvoor vindt hij in de immuunreactie van het dier tegen het aidsvirus, die van uitzonderlijk hoge kwaliteit blijkt. De chimpansee richt zijn afweer heel slim op die delen van het virus die onveranderd blijven, niet op de eiwitmantel die steeds licht wordt gewijzigd. De genetische informatie die nodig is voor deze effectieve aanval moet zich over de hele soort hebben verspreid. Het geopperde rampscenario kan daarvoor hebben gezorgd.
deVerdieping
Trouw
Levensverwachting van mensen die in 2010 geboren worden met en zonder hiv/aids
Sinds twee miljoen jaar immuun
Aids 12
Als een dergelijk drama zich inderdaad heeft voltrokken, dan moet dat twee miljoen jaar geleden zijn gebeurd. Dat concluderen de onderzoekers uit het feit dat ze de genetische versobering terugvinden bij zowel chimpansees als bonobo’s. Zo’n verbreiding maakt het waarschijnlijk dat het DNA is veranderd bij de gemeenschappelijke voorouder van beide apensoorten, die twee miljoen jaar geleden leefde. ,,Het oerwoud was op dat moment één aaneengesloten gebied’’, verklaart Bontrop. ,,Alle apen stonden met elkaar in contact, zodat het virus zich snel kon verspreiden. Het was net als bij de mens, die nu ook één grote gemeenschap vormt.’’ De meeste wetenschappers reageren enthousiast op de Rijswijkse hypothese, al plaatsen ze er ook kanttekeningen bij. Zo betwijfelen ze of de uitdunning van het genetisch arsenaal werkelijk twee miljoen jaar geleden heeft plaatsgevonden. Voor hetzelfde geld is het later gebeurd, stellen ze, dus niet bij een verre apenvoorouder maar bij diverse
Ivoorkust Kenia Zuid-Afrika Tanzania Oeganda
moderne soorten tegelijk. Verder vragen ze zich af welk percentage van de apen destijds moet zijn weggevaagd. En was de boosdoener, hoe plausibel ook, werkelijk een aidsvirus? Op het primatencentrum werken ze nog aan de antwoorden. Ondertussen hopen ze met de ingeslagen weg een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van een aidsvaccin. Bontrop: ,,De apen richten hun afweer tegen de onveranderlijke eiwitten van het aidsvirus, net als enkele Keniaanse prostituees die immuun zijn voor aids. Deze kennis kunnen we hopelijk gebruiken om een vaccin te ontwikkelen en te optimaliseren.’’ Dankzij hun efficiënte afweer zorgen de apen en de prostituees er meteen aan het begin van de infectie voor dat het virus zich niet kan vermeerderen en aanpassen. Alleen zo hou je het virus kennelijk onder de duim. Faalt deze eerste verdedigingslinie, dan brengt de ziekteverwekker binnen korte tijd gemuteerde varianten van zichzelf in omloop. De geïnfecteerde vecht dan in feite tegen een hele zwerm virussen, en daar gaat zijn afweer aan onderdoor. Het huidige onderzoek biedt aanknopingspunten om die spiraal te doorbreken, zegt Bontrop. Maar het blijft een kwestie van opschieten. ,,Als we niet snel een vaccin vinden, is het denkbaar dat het scenario van de chimpansee zich bij de mens herhaalt.’’
Burkina Faso Rwanda Botswana Zimbabwe Malawi Zambia 0
10
20
met hiv/aids
30
40
zonder hiv/aids
50
60
70 leeftijd
Goedkope aidsmedicijnen dankzij Clinton De Amerikaanse oud-president Bill Clinton heeft een akkoord gesloten met vier farmaceutische bedrijven om goedkope aids-medicijnen te produceren voor ontwikkelingslanden. Dankzij het akkoord kost een medicijnencocktail nog maar 32 eurocent per dag. Clintons liefdadigheidsstichting, de William J.Clinton Foundation, sloot het akkoord met een Zuid-Afrikaans en drie Indiase bedrijven die generieke medicijnen produceren. De bedoeling is dat in 2008 twee miljoen aidspatiënten in Rwanda, Mozambique, Tanzania, Zuid-Afrika en diverse Caribische landen de cocktail kunnen gebruiken. De stichting hielp al een aantal Caribische
en Afrikaanse landen met het voorbereiden van plannen om de medicijnen te verdelen. De landen hebben ook andere financiers gevonden, zoals de Wereldbank. Clinton lobbyde bij rijke landen om mee te betalen. Zo heeft Ierland 49,3 miljoen euro vrijgemaakt. Het is belangrijk zo snel mogelijk een aidstest te laten doen en met de juiste medicijnen te beginnen, stellen onderzoekers in medisch vakblad The Lancet. Testen is in Afrika niet gebruikelijk, door gebrek aan faciliteiten en ontkenning van de ernst van de ziekte. Daardoor zal het effect van de cocktails waarschijnlijk niet zo ingrijpend zijn als in het Westen.
deVerdieping
Trouw
In de Russische aidscentra zitten vooral peuters Nergens ter wereld groeit het aantal mensen met hiv-besmetting of aids zo hard als in Rusland. Nu nog is één miljoen Russen geïnfecteerd, maar over twee jaar zijn dat er vijf miljoen. Vaak zijn ze baby of peuter, geïnfecteerd door hun moeder. Een Russische poster die tegen onveilig vrijen waarschuwt.
Aids 13
door Wendelmoet Boersema Misja Koetisjtsjev kan staan, op en neer springen aan de spijlen van zijn bedje en lachen. Meer niet. Toch is Misja al twee jaar en twee maanden. Zijn moeder liet hem achter in de kraamkliniek en ging de straat weer op, geld verdienen voor haar drugsverslaving. Misja’s moeder is bovendien hiv-geinfecteerd. Daarmee veroordeelde ze haar pasgeboren zoontje tot drie jaar opsluiting. In een ziekenhuisbedje wel te verstaan, en de verpleegsters doen echt hun best. Maar op de kinderafdeling van het Eerste Stadsziekenhuis in Orechovo-Zoejevo, regio Moskou, liggen nog meer patiënten. De was moet gedaan, de pap gekookt en de gangen gezwabberd. Voor Misja schiet er niet veel meer tijd over dan nodig is om hem te voeren en zijn luier te verschonen, een dubbelgevouwen doek in zijn hansopje. Daarom
lacht hij zonder uitzondering naar iedereen die voor zijn bedje komt staan. Aandacht is schaars in zijn leventje. Kinderen van moeders met aids of hivinfectie moeten in Rusland de eerste drie jaar van hun leven onder ziekenhuistoezicht blijven. Dat is in de wet geregeld. Medisch gezien is het al op een leeftijd van anderhalf jaar vast te stellen of het kind besmet is. Als de moeder tijdens de zwangerschap en bevalling onder dokterstoezicht staat, is de kans dat haar baby hiv-geinfecteerd raakt slechts vijf tot acht procent. Zonder behandeling is die kans 25 tot 45 procent, afhankelijk van de hygiënische omstandigheden rond de bevalling. ,,Misja heeft geluk gehad’, zegt dokter Aleksandr Katkov, en dan doelt hij louter op het risico van de hiv-besmetting. Deze diagnose betekent dat Misja na zijn derde zijn leventje kan vervolgen in
de keten van gewone kindertehuizen en internaten. ,,De enorme achterstand in zijn ontwikkeling haalt hij alleen nooit weer in’, weet Katkov. De dokter is de enige in Orechovo-Zoejevo -een stadje met 125 000 inwoners- met gespecialiseerde kennis van aids. Sinds tweeënhalf jaar houdt hij dagelijks gratis spreekuur. ,,Mijn collega’s zien geen problemen met aids, zolang ze zelf geen patiënten zien’, zegt Katkov. In Rusland groeit het aantal hiv/aids-gevallen sneller dan waar ook ter wereld. Volgens epidemiologen zijn rond de miljoen Russen geïnfecteerd. In 2005 zullen dat er vijf miljoen zijn. In 2010 zullen volgens het Russische Federale Centrum voor Aidspreventie een half miljoen Russen aan aids zijn gestorven. Kinderen met een hiv/aids-besmetting zijn een explosief groeiende groep, vanwege de grote verspreiding van het virus onder drugsverslaafden. Vanaf 1997
zijn 4357 patiëntjes geregistreerd, het werkelijke aantal ligt volgens specialisten drie tot vier keer hoger. Nog veel groter is het aantal peuters zoals Misja dat vanwege de besmetting van de moeder voor het leven getekend is. De meeste hiv-geinfecteerde moeders in Rusland laten hun kind in de steek. In het Vijfde Ziekenhuis in Orechovo-Zoejevo liggen nog drie kinderen van dergelijke moeders, Ira (1 jaar), Dima (2 jaar) en -de zusters moeten zijn naam even in de boeken opzoeken- Georgi van acht maanden. Dima hyperventileert uit ademgebrek, Ira beweegt constant heen en weer op haar knieën en pulkt aan de kalkmuur naast haar bedje. Van haar staat hiv-infectie al vast. Georgi gaat bij de eerste aanraking al kirren, maar kan zijn lijfje niet echt meer ontspannen. ,,Een belangrijke taak van onze verpleegsters en opvoedsters is de kinderen van dit hospitaalsyndroom afhelpen’, zegt kinderarts Viktor Krejditsj. Hij is hoofd van het Gespecialiseerde kindertehuis Nummer 7 in Moskou, het enige in Rusland dat kinderen van aidsmoeders al vanaf zes maanden mag opvangen, omdat er dokterstoezicht aanwezig is. Het bestaat sinds januari 2001 en heeft zestig plaatsen. De baby’s komen van het Moskouse centrum voor profylaxe en strijd tegen aids, een van de best uitgeruste aidscentra in Rusland. In de woonkamer maken peuters ruzie om speelgoed, een andere groep zit gezellig op de potjes na het middagdutje. De groepsleidsters gaan in het wit gekleed, want ’daar schrikken de kinderen niet van als ze nieuw zijn’. Peuter Katja heeft vandaag een extra mooie jurk aan, haar adoptie-ouders komen op bezoek. ,,Tien gezonde kinderen hebben we afgestaan ter adoptie’, vertelt Krejditsj trots. ,,De rest zal na z’n derde jaar toch het oude systeem van de volksopvoeding ingaan.’
deVerdieping
Trouw Rome misprijst condooms: gaatjes die alles doorlaten
Aids 14
Kardinaal Lopez Trujillo.
door Pieter van der Ven Het condoom biedt geen veiligheid tegen het overdragen van aids, want het rubber is een lachertje voor het virus. Kardinalen uit Rome lanceren een nieuw offensief met een tien jaar oud Nederlands onderzoek. En D66 ziet hierin een nieuwe kans voor hun oude wens de betrekkingen met het Vaticaan te verbreken. In de BBC-documentaire ’Sex and the Holy City’ kwam in oktober de curiekardinaal Lopez Trujillo aan het woord, die in de wereldkerk over de zaken van huwelijk en gezin gaat, en dus over voorbehoedmiddelen, kuisheid en seks. De fraaigevonden titel van de documentaire is een knipoog naar een bekende tv-serie, al is Rome’s bijnaam niet de Heilige, maar de Eeuwige Stad. Het was tien jaar geleden de fysicus en behoudende rooms-katholieke medisch ethicus prof. J. Lelkens van de RU Maastricht die onderzocht hoe poreus het latex was. Poreus genoeg, zo had hij gemeten, om een mannenzaadje door te laten. Als je bedenkt dat het kleinste partikel-
tje van het hiv-spul nog eens 450 maal kleiner is (en 60 maal kleiner dan de syfilisbacterie), dan kun je bij wijze van spreken net zo goed een oud koffiefilter nemen, zo leek Lelkens te betogen. Lelkens’ onderzoek trok aanvankelijk weinig belangstelling. Maar in 1999 trok het Katholiek Nieuwsblad met de bevindingen aan de bel. Aanleiding vormde niet alleen het bericht dat de rooms-katholieke medische hulporganisatie Memisa met nota bene tijdens de mis gecollecteerd geld, condoomcampagnes in Afrika financierde. Ook bisschop Muskens van Breda, die wel iets ziet in ’condooms voor Afrika’, kreeg van het KN de wind van voren. ’Veilig vrijen’ met condooms is een leugen, zo luidde de boodschap van het KN, slechts niet-vrijen en monogaam vrijen zijn veilig. Afrika moet aids niet bestrijden met latex, dat daar trouwens, als het al beschikbaar is, vaak van slechte kwaliteit is, over de datum heen of niet goed bewaard. Heil voor Afrika moet komen van een andere levensstijl: kuisheid en monogamie. Kerkelijke werkers in het gebied zijn het niet met elkaar eens. Sommigen noemen verandering van levensstijl een pro-
ject van generaties; aids wordt niet verspreid door de gaatjes van prof. Lelkens maar door het vrijen-zonder. Anderen, ook in de gezondheidszorg, beschouwen reclame voor condooms toch als het paard achter de wagen. Naar aanleiding van het BBC-programma liet een woordvoerster van de Wereldgezondheidsorganisatie weten dat de bewering van kardinaal Lopez Trujillo niet klopt. ,,Er bestaat zóveel bewijs dat laat zien dat condooms geen seksueel overdraagbare aandoeningen als hiv doorlaten. Wie iets anders beweert heeft het gewoon bij het verkeerde eind.’’ D66, met oud-minister Van Mierlo als opvallende uitzondering, heeft vooral bij monde van Tweede-Kamerlid Van der Laan al vaker gepleit voor afschaffing van het gezantschap bij de Heilige Stoel – niet in de laatste plaats vanwege de houding van de rk kerk tegenover het aidsprobleem in Afrika en haar vermeende invloed daarop. De nieuwe, oude tv-documentaire biedt weer een aanknopingspunt voor de oude wens. Om te beginnen moet minister De Hoop Scheffer de nuntius, mgr. Fr. Bacqué op het matje roepen.
Wat vind je op internet over aids? Mailinglijst Een goede manier om op de hoogte te blijven over hiv en Aids, is je abonneren op een mailinglijst. De Hiv Vereniging Nederland heeft een discussie-mailinglijst waarop iedereen zich gratis kan inschrijven. Fanatiek meepraten hoeft niet, aan de zijlijn blijven en alleen lezen wat anderen te zeggen hebben kan ook. http://www.hivnet.org/Discussie.org
forum kan diagnoses stellen of medicijnen voorschrijven. Daarvoor is de huisarts. http://www.prikpagina.nl/list.php?f=248
Aidsfonds Site van het Aidsfonds met veel actuele informatie en een uitgebreid hoofdstuk over voorlichting. En natuurlijk een oproep om de stichting financieel te steunen, met gironummer. http://www.aidsfonds.nl
Nog meer discussie Een goede, druk bezochte, discussiesite over aids is te vinden bij Startpagina. De beheerder van de site stelt met nadruk dat er alleen ervaringen worden uitgewisseld en je bijvoorbeeld om steun kan vragen. Maar niemand op het
Netdokter Aardig initiatief op het web is de Netdokter, van de artsenorganisatie Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Jongeren tussen de 12
en 18 jaar kunnen hier digitaal hun vraag aan de dokter stellen. De site belooft binnen een week antwoord. Maar ook hier wordt nadrukkelijk vermeld dat de site geen vervanging is van een medisch specialist maar gezien moet worden als een ’extraatje’. http://www.netdokter.nl
Verenigde Naties Een belangrijk speerpunt van de Verenigde Naties is het bestrijden van en het geven van voorlichting over aids, in met name Afrika. De VN heeft een speciale, zeer uitgebreide website over de internationale ontwikkelingen van hiv en aids. http://www.unaids.org
Wereld Aids Dag 2003 Op 1 december is het Wereld Aids Dag, met als thema dit jaar: ,,do you have time?’’ Info te vinden op: http://www.worldaidsday.org
Mythes Natuurlijk doen op internet allerlei verhalen over aids de ronde die op zijn minst twijfelachtig zijn. De site aidsmyth probeert tien opvattingen over hiv en aids te weerleggen. Zo vindt de maker dat hiv-tests niet te vertrouwen zijn en dat aids te genezen is met een gezonde levensstijl. Tien ’mythes’ op: http://www.aidsmyth.com
