HUBUNGAN KADAR CD4 TERHADAP KEJADIAN INFEKSI OPORTUNISTIK PADA PENDERITA HIV/AIDS DI KLINIK MELATI RSUD DR. SOEDARSO KOTA PONTIANAK TAHUN 2013 Diana Natalia,1 Wiwi E Susanti, 2 Afifah Mukarromah.3 Intisari Latar Belakang. Laporan Epidemiologi AIDS Global menunjukan bahwa terdapat 34 juta orang dengan HIV di seluruh dunia. Pada tahun 2013 jumlah kasus HIV dan AIDS yang dilaporkan berjumlah 29 037 dan 5 608 kasus AIDS di Indonesia, sedangkan di RSUD dr. Soedarso sendiri terdapat 36 kasus HIV pada bulan Januari sampai Juni tahun 2013. HIV menyerang sistem kekebalan tubuh manusia yaitu limfosit CD4, sehingga semakin berkembangnya penyakit HIV di tubuh, maka jumlah limfosit CD4 juga semakin menurun yang dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi oportunistik. Tujuan. Penelitian ini dilaksanakan untuk mengetahui hubungan kadar CD4 terhadap kejadian infeksi oportunistik. Metodologi. Desain penelitian ini menggunakan studi analitik dengan pendekatan cross sectional. Penelitian dilakukan di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013. Sampel pada penelitian ini berjumlah 85sampel. Penelitian dilakukan dengan melihat kadar CD4 dan infeksi oportunistik yang ada di rekam medik pasien di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013. Hasil. Uji statistik Chi-square menunjukkan kadar CD4 memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di klinik melati RSUD dr. Soedarso (p= 0.00). Rata-rata kadar CD4 yang didapatkan adalah 165 sel/µl dengan infeksi oportunistik yang tersering adalah tuberkulosis (27,9%), diikuti dengan diare (25,6%) dan kandidiasis orofaringeal (11,6%). Kesimpulan. Terdapat hubungan yang bermakna antara kadar CD4 terhadap kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di klinik melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013 Kata kunci:Kadar CD4, Infeksi Oportunistik dan HIV/AIDS Keterangan 1) Departemen Parasitologi, Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat. 2) Klinik Melati, Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedarso, Pontianak, Kalimantan Barat 3) Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat.
3
THE RELATION OF CD4 LEVEL WITH THE INCIDENCE OF OPPORTUNISCTIC INFECTION AMONG HIV/AIDS PATIENT AT MELATI CLINIC IN RSUD DR. SOEDARSO PONTIANAK 2013 Diana Natalia,1 Wiwi E Susanti, 2 Afifah Mukarromah.3 Abstract Background. AIDS Global Epidemiology Report showed that 34 billion people were infected by HIV around the world. In 2013, there are 29 037 cases of HIV and 5 608 AIDS cases in Indonesia from January until June 2013, there are 36 HIV cases in RSUD dr. Soedarso. HIV attacks CD4 lymphocytes immune system, so as the disease develops in the body, the number of CD4 lymphocyte was also decreased which can increase the risk of opportunistic infections. Objective. The aim of this study is to determine the relation beetween CD4 and opportunistic infections. Method. This study use an analytical study with cross sectional method. This research has held at Melati Clinic in RSUD dr. Soedarso Pontianak. There are 85 sampel in this was study. This study is based on patient medical record Results. Chi-Square test results showed that CD4 level has a siginificant relation with opportunistic infection incidency in HIV/AIDS patient at Melati Clinic in RSUD Dr. Soedarso (p=0.00). The average value of the levels of CD4 cell was 165 cell/µl and the most common opportunistic infection is tuberculosis (27.9%), followed by diarrhea (25,6%) and oropharyngeal candidiasis (11,6%). Conclusion. There is significant relation beetween CD4 level with opportunistic infection incident in HIV/AIDS patient at Melati Clinic RSUD Dr. Soedarso Pontianak in 2013. Keywords: CD4 level, opportunistic infection and HIV/AIDS Notes 1) Department of Parastology, Medical School, Faculty of Medicine, Tanjungpura University, Pontianak, West Borneo. 2) Melati Clinic, dr. Soedarso State Province Hospital, Pontianak, West Borneo. 3) Medical School, Faculty of Medicine, Tanjungpura University, Pontianak, West Borneo.
4
PENDAHULUAN HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan melemahkan kemampuan tubuh untuk melawan segala penyakit yang datang. Gejala yang umumnya timbul antara lain demam, batuk atau diare yang terus-menerus. Kumpulan gejala penyakit akibat lemahnya sistem kekebalan tubuh inilah yang disebut AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).1 Laporan Epidemiologi AIDS Global menunjukkan bahwa terdapat 34 juta orang dengan HIV di seluruh dunia,2 Jumlah kasus HIV dan AIDS yang dilaporkan 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013 adalah 29 037 kasus HIV dan 5 608 kasus AIDS di Indonesia. Kalimantan Barat yang dilaporkan dari tahun 1987 sampai dengan 31 Desember 2013 terdapat 3 973 kasus infeksi HIV dan AIDS 1 699 kasus,3 sedangkan jumlah kasus HIV positif di RSUD dr Soedarso yang dilaporkan dari bulan Januari sampai Juni 2013 sebanyak 36 kasus. 4 Satu akibat dari infeksi HIV adalah kerusakan pada sistem kekebalan tubuh. HIV membunuh satu jenis sel darah putih yang disebut sel CD4. Sel ini adalah bagian penting dari sistem kekebalan tubuh dan jika jumlahnya kurang, sistem tersebut menjadi terlalu lemah untuk melawan infeksi.1
Jumlah sel CD4 merupakan penanda terbaik untuk melihat
perkembangan infeksi oportunistik.5 Infeksi
yang
terjadi
saat lemahnya
pertahanan
tubuh
disebut
oportunistik.6 Semakin berkembangnya penyakit HIV di tubuh, maka jumlah limfosit CD4 juga semakin menurun yang dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi oportunistik.7 Infeksi oportunistik yang paling umum dijumpai di Indonesia adalah tuberkulosis paru, PCP (Pneumonia pneumocystis cranii), kandidiasis, diare, dermatitis, Herpes zooster, Herpes simplex, limfadenopati generalisata persisten, toksoplasmosis dan enchephalopati.4
5
TUJUAN PENELITIAN Mengetahui
hubungan
kadar
CD4
terhadap
kejadian infeksi
oportunistik pada penderita HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013. Tujuan Khusus Untuk mengetahui kadar CD4 penderita HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013, mengetahui kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013 dan mengetahui prevelensi, insidensi dan anga mortalitas HIV di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013 BAHAN DAN METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan desain cross sectional. Penelitian ini dilakukan di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak. Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien baru rawat jalan HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak bulan Januari sampai Desember 2013 yang memenuhi kriteria inklusi dengan jumlah sampel sebanyak 85 sampel penelitian. Pemilihan sampel dilakukan melalui teknik Non Probability Sampling, yaitu dengan cara pengambilan sampel Consecutive Sampling dan didapatkan sampel minimal 79 sampel. Data penelitian ini dikumpulkan melalui rekam medik dan diuji dengan menggunakan uji statistik chi-square. Peneliti melakukan analisis univariat dan bivariat terhadap variabel yang disertakan didalam penelitian, yaitu usia, jenis kelamin, pekerjaan, kelompok risiko, kadar CD4 dan infeksi oportunistik. HASIL Hasil pada penelitian ini diperoleh sebanyak 96 pasien yang memenuhi kriteria penelitian. Gambaran karakteristik subjek penelitian HIV/AIDS dan infeksi oportunistik dapat dilihat pada tabel 1 dan tabel 2.
6
Tabel 1. Karakteristik penderita HIV/AIDS dan Infeksi Oportunistik HIV Karakteristik n (%) Kelompok usia (Tahun) 5-12 13-20 21-28 29-36 37-44 45-52 53-60 61-68 Total Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Total Pekerjaan Swasta Ibu Rumah Tangga PNS Petani Tanpa Keterangan Total Risiko Penularan Pelanggan Pekerja Seksual Pasangan Risiko Tinggi IDU Paparan Tanpa Keterangan Total Kadar CD4 <200 µl/sel ≥200 µl/sel Total
Sumber : Data primer, 2013
7
Infeksi Oportunistik Tidak Ya n (%) n (%)
2 (2,4) 1 (1,2) 21 (24,7) 35 (41,2) 11 (12,9) 10 (11,8) 4 (4,7) 1 (1,2) 85 (100)
1 (1,2) 1 (1,2) 7 (8,2) 8 (9,4) 2 (2,4) 2 (2,4) 2 (2,4) 0 (0) 23
1 (1,2) 0 (0) 14 (16,5) 27 (31,8) 9 (10,6) 8 (9,4) 2 (2,4) 1 (1,2) 62
59 (69,4) 26(30,6) 85 (100)
16 (18,8) 7 (8,2) 23
43 (50,6) 19 (22,4) 62
45 (52,9) 16 (18,8) 2 (2,4) 1 (1,2) 21 (24,7) 85
10 (11,8) 3 (3,5) 1 (1,2) 0 (0) 9 (10,6) 23
35 (41,2) 13 (15,3) 1 (1.2) 1 (1,2) 12 (14,1) 62
34 (40) 21 (24,7) 3 (3,5) 2 (2,4) 25 (29,4) 85 (100)
9 (10,6) 4 (4,7) 0 (0) 1 (1,2) 9 (10,6) 23
25 (29,4) 17 (20) 3 (3,5) 1 (1,2) 16 (18,8) 62
56 (65,9) 29 (34,1) 85 (100)
7 (8,2) 16 (18,8) 23
49 (57,6) 13 (15,3) 62
JENIS INFEKSI OPORTUNISTIK 25
21
20
16
15 10
6 3
5
6
8
7
4
3 1
1
1
3
1
2 0
2 0
1 0
0
CD4Infeksi <200 sel/µl CD4 ≥200 sel/µl2 Gambar 1 Jumlah Oportunistik pada pasien HIV/AIDS
Gambar 1 Jumlah Infeksi Oportunistik pada penderita HIV/AIDS
Prevalensi kasus HIV/AIDS yang didapatkan pada penelitian ini adalah 0,027/1 000 penduduk di Kalimantan Barat dan untuk insidensi kasus HIV/AIDS yang didapatkan sebesar 8,12%. Sedangkan untuk kejadian mortalitas penderita HIV/AIDS di klini melati didapatkan sebanyak delapan pasien (9,41%). Tabel 4.4. Hubungan Kadar CD4 terhadap Kejadian Infeksi Oportunistik Infeksi
P
Oportunistik
Tidak
Ya
Kadar CD4
<200
7
49
(µl/sel)
≥200
16
13
Jumlah
23
62
Sumber : Data primer, 2013
8
0,00
PEMBAHASAN Kelompok usia terbanyak penderita HIV yang mengalami infeksi oportunistik adalah kelompok usia 29-36 tahun dengan jumlah 27 orang (31,8%). Menurut Vinay et al7 di India, menyebutkan bahwa kelompok usia produktif (21-40 tahun) menduduki posisi tertinggi penderita infeksi oportunistik, salah satu penyebabnya adalah perubahan pola transmisi yang semakin lama semakin cepat terjadi pada usia muda sehingga manifestasinya juga terlihat lebih cepat. Pada penelitian ini didapatkan laki-laki merupakan penyumbang terbanyak untuk HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik yaitu 43 orang (50,6%), Departemen Kesehatan menyatakan bahwa faktor risiko laki-laki yaitu man, money dan mobile adalah khas untuk kelompok laki-laki risiko tinggi umumnya pada usia produktif >15 tahun. Pekerjaan pasien yang paling tinggi adalah swasta 35 orang (41,2%) sedangkan faktor risiko yang paling tinggi yaitu pekerja seksual sebanyak 25 orang (29,4%), hal ini sejalan dengan data dari ditjen PP&PL bahwa di Indonesia pada triwulan III tahun 2013 didapatkan faktor risiko terbanyak adalah melalui heteroseksual 51,7% dan IDU 1,6%.8 Infeksi oportunistik yang paling sering dijumpai pada penderita HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr Soedarso Kota Pontianak tahun 2013 adalah tuberkulosis sebanyak 24 orang (27,9%) dengan 21 pasien memiliki kadar CD4 <200 sel/µl dan tiga pasien memiliki CD4 ≥200 sel/µl. Data ini sejalan dengan penelitian Lubis ZD9 di Jakarta bahwa tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik terbanyak pada HIV dengan jumlah 62 dari 92 pasien (67,4%). Angka tuberkulosis pada penderita HIV seringkali 40 kali lebih tinggi dibanding angka untuk orang yang tidak terinfeksi HIV4. Pada HIV lanjut CD4 akan berkurang dalam jumlah maupun fungsinya. Kerusakan sistem imun pada penderita HIV akan menyebabkan tidak aktifnya imunitas selular maupun kerusakan makrofag yang akan berpengaruh pada pertahanan tubuh terhadap tuberkulosis, sehingga HIV dapat meningkatkan kemudahan seseorang terkena infeksi
9
Mycobacterium tuberkulosis. Infeksi oportunistik terbanyak kedua yaitu diare sebanyak 22 orang (25,6%), 16 pasien memiliki kadar CD4 <200 sel/µl dan enam pasien memiliki kadar CD4 ≥200 sel/µl. Hal tersebut juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Debasu10 di Ethiopia bahwa diare juga termasuk infeksi oportunistik yang paling banyak setelah tuberkulosis yaitu 12 pasien (3,3%). Diare termasuk infeksi oportunistik yang paling sering timbul pada penderita HIV/AIDS baik disebabkan oleh virus HIV maupun dari hygenitas penderita itu sendiri. Sedangkan kandidiasis merupakan infeksi oportunistik terbanyak ketiga setelah diare dengan jumlah 10 pasien (11,6%), dengan enam pasien memiliki kadar CD4 <200 sel/µl dan empat pasien memiliki CD4 ≥200 sel/µl. Kandidiasis yang ditemukan pada penderita HIV di klinik melati
adalah
kandidiasis
orofaringeal.
Secara
alamiah
Candida
ditemukan pada tubuh manusia, apabila terjadi suatu perubahan pada inang, jamur ataupun keduanya maka lebih mudah terjadi infeksi. Bila terjadi kontak dengan antigen jamur sel T akan berdiferensiasi dan proliferasi membentuk populasi sel T yang spesifik untuk mengahancurkan jamur patogen tersebut dan pada penderita HIV sistem kekebalan tubuh menurun
terutama
sel
T
CD4
sehingga
tidak
ada
yang
bisa
menghancurkan jamur dan menginfeksi tubuh penderita HIV tersebut. Berdasarkan kalsifikasi dari CDC, kandidiasis biasanya muncul pada stadium klinis B dengan kadar CD4 antara 200-499 sel/µl11. Penelitian yang dilakukan Angita12 di Semarang menyatakan bahwa kandidiasis merupaan infeksi oportunistik terbanyak yaitu 42 pasien dan di Medan oleh Lubis MY13 juga mendapatkan kandidiasis merupakan infeksi oportunistik terbanyak yaitu 53,6%. Berdasarkan hasil uji statistik hubungan antara kadar CD4 terhadap kejadian infeksi oportunistik didapatkan nilai p sebesar 0,00 (p<0,005), artinya terdapat hubungan yang bermakna antara kadar CD4 terhadap
10
kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS. Pada penelitian ini didapatkan kadar CD4 <200 sel/µl sebanyak 56 pasien (65,9%) dengan 49 pasien mengalami infeksi oportunistik dan tujuh pasien tidak mengalami infeksi oportunistik, sedangkan pasien dengan kadar CD4 ≥200 sel/µl didapatkan sebanyak 29 pasien dengan 13 pasien mengalami infeksi oportunistik dan 16 (34,1%) tidak mengalami infeksi oportunistik. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ghate M14 yang dilakukan di India menunjukan bahwa pasien dengan jumlah CD4 <200 sel/µl memiliki kerentanan enam kali dalam perkembangan infeksi oportunistik dibandingkan dengan jumlah CD4 >350 sel/µl, berdasarkan penelitian tersebut dapat dikatakan bahwa jumlah CD4 yang rendah dapat menyebabkan
individu
lebih
rentan
terhadap
terjadinya
infeksi
oportunistik, begitu juga dengan penelitian Debasu10 yang dilakukan di Ethiopia, didapatkan hasil bahwa adanya hubungan infeksi oportunistik dan kadar CD4 pada penderita HIV dengan nilai p <0,00 dan infeksi oportunistik yang banyak dijumpai adalah tuberkulosis sebanyak 35 dari 360 pasien (9,72%). Sedangkan di Indonesia hasil penelitian yang dilakukan oleh Lubis ZD9 di Jakarta juga sejalan dengan penelitian ini, didapatkan nilai p sebesar 0,037 yang artinya ada perbedaan yang bermakna antara jumlah CD4 terhadap infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS
dan
didapatkan infeksi oportunistik yang paling banyak adalah tuberkulosis sebanyak 62/92 pasien (67,4%). Penelitian Lubis MY13 di Medan juga didapatkan nilai p=0,001 yang berarti ada hubungan antara jumlah CD4 dengan infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS akan tetapi infeksi oportunistik yang paling banyak dijumpai adalah kandidiasis oral sebanyak 53,6% diikuti dengan tuberkulosis sebanyak 22,5%, Infeksi oportunistik merupakan penyakit yang disebabkan oleh agen mikroba dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah. Insiden infeksi
11
oportunistik tergantung pada tingkat imunosupresi (terjadi pada jumlah CD4 <200 sel/mm3. Menurut Hanum15 bahwa sistem imun penjamu merupakan faktor penting terjadinya infeksi oportunistik pada manusia, apabila terjadi kontak dengan antigen bakteri akan merangsang diferensiasi dan poliferasi sel untuk membentuk populasi sel T yang spesifik yang terdiri dari sel efektor dan sel memori. Rusaknya sistem imun ini akan mempermudah infeksi terjadi. Pada penderita HIV/AIDS, terjadi penurunan jumlah sel T CD4 yang disebabkan oleh kematian CD4 karena virus HIV sehingga infeksi mudah terjadi. Ketika mikroorganisme masuk ke dalam tubuh, baik itu bakteri, virus, jamur maupun parasit, tubuh merespon dengan sistem imun spesifik maupun non spesifik, sistem imun yang ada antara lain sel CD4, CD8 maupun makrofag yang memiliki fungsi yang berbeda-beda dalam melawan setiap mikroorganisme. Pada penderita HIV terjadi penurunan sistem imun yaitu sel CD4 yang diakibatkan oleh virus HIV dan mempengaruhi sistem imun lainnya seperti CD8 dan makrofag dalam menjalankan fungsinya. Karena turunnya sel CD4 tersebut, tubuh tidak mampu
melawan
mikroorganisme
yang
masuk
sehingga
infeksi
oportunistik mudah terjadi. Semakin turunnya CD4 (<200 sel/µl) maka semakin mudah pula infeksi oportunistik terjadi karena tidak ada yang melawan mikroorganisme tersebut. KESIMPULAN 1. Terdapat hubungan yang bermakna antara kadar CD4 terhadap kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013 2. Rata-rata kadar CD4 penderita HIV/AIDS di klinik melati adalah 165 sel/µl dengan yang paling banyak adalah <200 µl/sel sebanyak 56 pasien dan yang ≥200 µl/sel didapatkan sebanyak 29 pasien. 3. Infeksi oportunistik yang paling banyak dialami oleh penderita HIV/AIDS di klinik melati adalah tuberkulosis dengan jumlah 24 pasien
12
(27,9%) diikuti diare 22 pasien (25,6%) dan kandidiasis orofaringeal 10 pasien (11,6%). 4. Prevalensi pasien HIV/AIDS adalah 0,027/1 000 penduduk Kalimantan Barat dan insidensi penderita HIV/AIDS di klinik melati 8,12%. Sedangakan angka mortalitas pasien yang terinfeksi HIV di klinik melati tahun 2013 sebanyak delapan pasien (9,41%).
13
DAFTAR PUSTAKA 1. Chris W. HIV & TB. Jakarta : Spritia; 2006 2. UNAIDS Global Report: UNAIDS Report on The Global AIDS epidemic. 2012 3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia Dilapor s/d Desember 2013. Update Maret 2014 4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia Dilapor s/d Juni 2013 5. Sharma S, Dhungana GP, Pokhrel BM dan Rijal BP. Opportunistic infections in relation to CD4 level among HIV seropositive patients from central Nepal. Nepal Med Coll J. 2010; 12 (1): 1-4 6. International Association of Providers of AIDS Care. Opportunistic Infections.
2013.
Available
http://www.aidsinfonet.org/fact_sheets/view/500.
Di
at unduh
pada
tanggal 15 mei 2014 7. Vinay KV, Sandeep GN, Vishal KBDN. Study Of The Relationship Between CD4 Count And Clinical Features In HIV– Infected Patients In South Indian Population. Indian Journal of Fundamental and Applied Life Sciences ISSN: 2231-6345 (Online) An Online International Journal. 2012; 2 (3):153-161 Available at http://www.cibtech.org/jls.htm 8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia Dilapor s/d September 2013. Update Maret 2014 9. Lubis, ZD. Gambaran Karakteristik Individu dan Faktor Risiko terhadap Terjadinya Infeksi Oportunistik pada Penderita HIV/AIDS di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Suliati Suroso Tahun 2011. Jakarta. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2012.
14
10. Damtie D, Yismaw G, Desalegn W dan Belay A. Common opportunistic infections and their CD4 cell correlates among HIV-infected patients attending at anti retroviral therapy clinic of Gondar University Hospital, Northwest Ethiopia. BMC Research Notes 2013, 6:534 Available at http://www.biomedcentral.com/1756-0500/6/534 11. Nasronudin. HIV & AIDS Pendekatan Biologi Molekuler, Klinis, dan Sosial. Surabaya: AIrlangga University Press; 2007 12. Angita
I.
Karakteristik
Pasien
HIV/AIDS
dengan
Kandidiasis
Orofaringeal di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2011 13. Lubis MY., Hubungan Jumlah Cluster of Differentiation 4 (CD4) dengan infeksi oportunistik pada pasien HIV/AIDS di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Januari Sampai Desember 2012. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara Medan. 2013 14. Ghate M, Deshpande S, Triphaty S, Nene M, Gedam P, Godbole S et al. Incidence of common opportunistic infection
in HIV-Infected
Individuals in Pune, India: analysis by stages of immunosuppression represented by CD4 count. Int Journal infectious Disease. 2009; (13): 1-8 15. Hanum SYM.
Hubungan Kadar CD4 dengan Infeksi Jamur
Superfisialis pada Penderita HIV di RSUP H. Adam Malik Medan. Medan.
2009.
Di
akses
di:
http://library.usu.ac.id/index.php/component/journals/index.php?option= com_journal_review&id=12041&task=view. Januari 2015]
15
[Di
akses
tanggal
09
