AIDS a prostituce v rozšířené Evropské unii Staré téma - nové cesty

AIDS a prostituce v rozšířené Evropské unii Staré téma - nové cesty

Dokumentace semináře „AIDS a prostituce v rozšířené Evropské unii, staré téma – nové cesty“ v říjnu 2004 na Krajském úřadu v Plzni.

1

OBSAH Strana 5

Předmluva k dokumentaci konference 2004 Elisabeth Suttner-Langer, Dipl.Soz.Päd.(FH), vedoucí projektu JANA

Strana 7

Staré téma - nové cesty Ulla Krämer, Martina Schuster, Karin Topper service e.V. – Sex Workers Rights International

Strana 9

Současná legislativa PN a prostituce v ČR Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc., vedoucí dermatovenerologického oddělení Fakultní nemocnice vPlzni

Strana 13

Prevence AIDS v Bavorsku před novou výzvou Přednáška ministerského rady Dr. Georga Walzela, vedoucího referátu pro sociální lékařství, závislosti a drogy, Bavorské státní ministerstvo pro životní prostředí, zdraví a ochranu spotřebitelů

Strana 17

Přednáška Doc. MUDr. Dalibora Sedláčka, PhD., vedoucího AIDS centra Západočeské univerzity vPlzni

Tiráž Vydavatel:

JANA - AIDS Präventionsprojekt Regierung der Oberpfalz Emmeramsplatz 8, 93039 Regensburg

Lektorát:

service e.V. - Sexworkers Rights International Hessestr. 4, 90443 Nürnberg (Ulla Krämer, Martina Schuster)

Překlad:

Aliance, překladatelská a tlumočnická kancelář

Úprava:

Projektarbeit Heine c/o U. Heine Denisstr. 68, 90429 Nürnberg

Tisk:

Regierung der Oberpfalz Emmeramsplatz 8, 93039 Regensburg

© 2006 Alle Rechte vorbehalten Pořizování kopií je povoleno jen se souhlasem vydavatele.

2

HIV v Plzeňském kraji

Strana 24

Zkušenosti s prosazováním nového infekčního zákona Přednáška Heidrun Nitschke, lékařky pro gynekologii a porodnictví, Zdravotní úřad Köln, Poradna pro pohlavně přenosná onemocnění včetně AIDS

Strana 33

Zkušenosti s vyšetřováním STD u prostitutek v Karlovarském kraji Přednáška paní MUDr. Heleny Němcové, vedoucí kožního oddělení Nemocnice Sokolov

Strana 38

Nové možnosti přeshraniční spolupráce na příkladu projektu BORDERNET Přednáška paní Dipl. Soz. Elfriede Steffan, vědecké pracovnice nadace SPI-Forschung gGmbH, Sociálně pedagogický ústav Berlín

3

Předmluva k dokumentaci konference 2004 Vážené dámy a pánové, právě jste otevřeli dvojjazyčnou dokumentaci naší česko-bavorské konference, která se konala na Krajském úřadě v Plzni 20. října roku 2004 a byla zaměřena na téma AIDS a prostituce v rozšířené Evropské unii staré téma - nové cesty Kolektiv projektu JANA, zabývající se prevencí AIDS, vidí jako svůj důležitý úkol vytváření binacionální pracovní sítě českých a německých odborníků, v jejímž rámci lze uskutečňovat setkávání na diskusních fórech. Proto projekt JANA zval pravidelně v posledních letech české a německé odborníky ke spolupráci a k výměně zkušeností v různých oblastech, jakými byly například sexualita, prostituce, zdravotní prevence, prevence AIDS nebo práce se zákazníky prostitutek. V otevřené atmosféře, během diskuse o různých pracovních postupech a způsobech, mohou být utvářeny vlastní názory. V mezinárodních souvislostech je možné lepší porozumnění profesního přístupu odborníků z různých zemí. V rámci těchto konferencí chceme podpořit proces utváření společné Evropy, což vyžaduje porozumnění, sblížení a další vytváření postojů a konceptů obou zemí. Na šesti referátech dokumentuje tato publikace různé úhly pohledu a východiska, která preventivní práce s prostitutkami představuje. Problematika prostituce v pohraničí postihuje obě země stejně. Poptávka po sexuálních službách přichází převážně od mužů žijících v Německu. Ženy pracující v sexbyznyse jsou jen z části Češky, asi 2/3 jich pochází z jiných východoevropských zemí. Většina našich klientek se neidentifikuje s profesí sexuální pracovnice, nemá proto žádné profesionální pracovní nasazení. Klientky nejsou jako prostitutky socializované. Prostituce bývá před rodinou utajována. Ženy mají málo sebevědomí a bojí se odhalení způsobu, jakým vydělávají peníze,žijí v kompletní závislostli na různých ilegálních strukturách a jsou bezmocně odevzdány lidsky nedůstojným pracovním podmínkám, které jsou orientovány na ekonomický zisk.

4

5

Staré téma - nové cesty Infekce neznají hranice, preventivní počínání pro zmírnění šíření pohlavně přenosných

Na konferenci k boji proti AIDS, kterou pořádal evropský ministr zdravotnictví v únoru

chorob musí být prováděno společně. Počet nově infikovaných zřetelně stoupá, obzvlášť

2004 v Dublinu, bylo tématizováno dramatické zvyšování počtu nově HIV infikovaných

počty nově HIV infikovaných v některých zemích ve východní Evropě rostou explozivně.

ve východní Evropě.

V Čechách má být v budoucnu schválen zákon o regulaci prostituce. Doufáme, že díky

V „Dublinském prohlášení“, které bylo výstupem této konference a s nímž souhlasí evropští

takovýmto seminářům je diskuse o pravidlech, která slouží k ochraně žen a jejich

ministři zdravotnictví, je řečeno, že této „krizi lze čelit zesílenou koordinací, spoluprací

zákazníků, ještě více podporována.

a partnerstvím v rámci našich zemí i mimo ně“.

Každá vyhláška a každý právní předpis, který se zabývá ženami v prostituci, by měl brát

Podporovat hranice překračující a interdisciplinární výměnu, byla jedna z intencí

ohled na to, že většina žen se v takovéto situaci ocitne z důvodu vnějšího tlaku v podobě

konference „AIDS a prostituce v rozšířené unii, staré téma - nové cesty". Různé perspektivy,

hospodářských, politických a sociálních nedostatků. Na tomto základě bude dobrovolná,

zkušenosti a preventivní nasazeníjsou zdokumentovány v předkládané publikaci.

bezplatná a anonymní nabídka zdravotní péče a sociální pomoci vždy důležitým bodem ve styku s lidmi ze sociálně okrajových skupin.

Infekce neznají - to platí i pro HIV/AIDS. I koncepty zdravotní prevence musí tyto hranice překračovat. Společné struktury v prevenci, diagnostice a léčbě musí být etablovány a

JANA pracuje na základě akceptujícího přístupu k momentální životní situaci žen.

vyhodnocovány. Politickým a regionálním změnám rozšiřující se unie musí být vystaven

Spoléháme na odpovědnost klientek, která je klíčovou kvalifikací k jejich dlouhodobé

účet.

a tvalé změně chování. Spojením prevence a zdravotní péče v rámci depistážní sociální práce jsou rizikové skupiny snadněji dostupné a mohou se k této korekci svého chování lépe motivovat. Doufám, že výměna zkušeností mezi německými a českými odborníky bude i nadále pokračovat, že JANA jako česko-německý projekt bude i nadále financována německým zřizovatelem a že v budoucnu také dosáhne ještě větší podpory z české strany.

Podle zprávy ILO z května 2004 se počet lidí, kteří migrují, aby našli práci v jiných zemích, pořád zvyšuje. Muži a ženy volí cestu vystěhování, aby si zajistili své živobytí, mezi jiným i prostitucí. Rozšíření EU 1. května 2004 přináší novou kvalitu tohoto migračního pohybu. Doposud chybí adekvátní způsoby, jak s tímto mezinárodním fenoménem vyjít. Chybí fundované analýzy, specifické nabídky podpory a flexibilní koncepty, které budou evaluovány v pravidelných odstupech a upraveny ve změněných nárocích a rámcových podmínkách. Především težce přístupná a vysoce citlivá oblast sexbyznysu potřebuje

Domažlice/Regensburg, listopad 2005

zvláštní způsoby přiblížení se. Nízkoprahové a akceptující nasazení umožňuje přístup k jeho aktérům/aktérkám. Jen tak může být sladěno šíření informací a speciální nabídky pomoci se skutečnými potřebami a požadavky. Restriktivní nebo dokonce kriminalizující opatření zesilují utváření závislosti. Mnohokrát se vyplatí brát změny v potaz a pochopit je jako novou výzvu. Zdravotní politika v evropském rozměru vyžaduje akceschopné, hranice překračující struktury s vysokou

6

7

Současná legislativa PN a

mírou flexibility. S ohledem na měnící se situaci musí být koncepty permanentně evaluovány

a

upravovány.

prostituce v ČR

Partnerská

spolupráce zemí a odborných okruhů musí být zesílena. Konference byla východiskem

k výměně Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc., vedoucí

zkušeností a vědomostí. Musí následovat další

kroky

ke

spojení

dermatovenerologického oddělení Fakultní

hodnotného

nemocnice v Plzni

s inovačním, k vývoji společné strategie a uskutečňování nových akčních konceptů.

Šíření pohlavních nemocí – data a fakta Ulla

Krämer,

Martina

Schuster,

K situaci pohlavních nemocí v ČR je zde

Karin

Topper

oficiální statistika až do roku 2001. Kromě

service e.V. – Sex Workers Rights

toho evidujeme přesná měsíční statistická čísla

International

z jednotlivých krajů. Údaje ukazují, že počet onemocněných syfilidou narůstá. Také se nám vyskytly případy vrozené syfilis. Jde o jev, který se objevil poprvé až po otevření hranic směrem na Západ a jeho čísla jsou mizivá. Dále jsou zde čísla časné a pozdní syfilidy. Nečekaný vývoj byl zaznamenán u kapavky, protože ta nám neustále klesá. Zde je potřeba říci, že někteří pacienti se léčí individuálně a tedy existuje určitá podhlášenost – ne všechna onemocnění jsou hlášena a statisticky zachycena. Patrně se vlivem antibiotik změnil agens, takže dochází k menšímu záchytu případů. Pohlédneme-li na Západočeský kraj, který je administrativně rozdělen na Karlovarský a Plzeňský a který nás jako bezprostředního souseda Bavorska zajímá nejvíce, byl zaznamenán úbytek případů onemocnění syfilis. Podobně je tomu s kapavkou: tendence je stále sestupná. Po rozdělení byly 104 případy, nyní jich bylo zachyceno 21. Celkem mají čeští občané o polovinu méně infekcí než cizinci.

8

9

Souhrnem lze v současné době říci, že je určitá stabilizace nárůstu sexuálně přenosných

V České republice, jako ostatně v celé Evropě platí, že fyzickou osobu nelze vyšetřovat

chorob v ČR. V posledních letech pozorujeme v celé ČR asi 4 % nárůst kapavky oproti

na AIDS bez jejího souhlasu. Z určitých důvodů, které pocházely z kriminální oblasti, byl

předchozím létům. Snad je to nějaký globalizační fenomén nebo bylo zlepšeno hlášení

tento zákon lehce zmírněn. Tzn., že je možné odebrat vzorky na test HIV bez souhlasu

vlivem zavedení tzv. státního dozoru. Dále jsme pozorovali o 30 % nižší počty syfilis

v případě obvinění z trestného činu ohrožování pohlavní nemocí nebo při trestném činu

v minulém roce a jenom 7 % vrozených syfilis. Za velmi vážnou lze považovat skutečnost,

znásilnění apod. Kromě toho se u nás provádí testy na HIV u těhotných žen. Zákon upravuje

že v celé ČR onemocnělo na syfilis 77 těhotných žen.

i odběr a zpracování osobních údajů. Dále byl nově zřízen institut státního zdravotního

Dále je známo, že nejvíce jsou postiženy skupiny 20-34 let (většina z nich 30 let) a ženy 15-29 let (většina z nich 25 let).

dozoru, který má existovat v každém kraji a kdy dermatovenerolog spolu s epidemiologem administrativně řídí problematiku v oblasti prevence a boje proti pohlavním nemocím. Vynutila si to praxe, vlastně privatizace zdravotnictví. V tomto zákoně také stojí,

Největší výskyt sexuálně přenosných chorob je v Moravskoslezském kraji, tzn. kolem

že pacientům nabízíme léčbu syfilis a kapavky a že je můžeme definitivně vyléčit,

Ostravy na severu Moravy, dále v kraji Ústeckém, který sousedí s Německem, potom

že se mají podrobit lékařskému vyšetření, mají dodržovat poučení lékařů a nevykonávat

v Praze a v kraji Karlovarském. Nepříznivá je zejména situace u studentů, žáků a mužů

činnosti, které by ohrožovaly jejich zdraví. Jsou povinni informovat lékaře a má se provést

se základním a středním vzděláním. Co se týče léčby, převládá samozřejmě léčba penicilinem,

epidemiologické šetření s určením kontaktů a zdrojů nákazy. K tomu byl vydán nový předpis

což je lék volby. U kapavky se používá především tetracyklin nebo azitromicin.

– metodický návod na řešení problematiky HIV a AIDS. Dosud pracujeme podle vlastních

V podstatě se dá konstatovat, že v současné době je situace v ČR relativně příznivá. V našich sousedních zemích – vyjma Slovenska – jsou počty sexuálně přenosných chorob včetně HIV mnohem vyšší. Jsou snad naše preventivní aktivity na tak slušné úrovni a nebo se naše obyvatelstvo přeci

standardů, které jsme vypracovali ke všem pohlavním chorobám a dle starého věstníku ministerstva zdravotnictví, který platí již od roku 1968, ale bude patrně anulován jinými přijímanými zákony. Rovněž se bere zřetel na úmluvu o lidských právech a o biomedicíně, což je nedávno přijatý zákon v rámci vstupu do EU. Zpracována je i mlčenlivost o lékařském tajemství, dále jeho rozsah.

jen chová relativně zodpovědně? Jisté je, že existují určité rozdíly v morálce malých měst či venkovských sídel a velkých měst. V naší republice, a to platí i pro západočeský region, máme poměrně velké množství malých obcí. Chtěl bych ale konstatovat, že samozřejmě nesmíme usnout na vavřínech. Musíme rozvíjet naše aktivity dále, protože každý zachycený a léčený případ zabrání dalšímu šíření.

Prostituce v legislativě a zdravotní prevence V následující části bych se chtěl věnovat prostituci. Známe tzv. hotelovou, barovou prostituci, provozovanou pod rouškou masážních, erotických salónů, bytovou prostituci, což jsou vlastně callgirl, a dále pouliční prostituci ve městech, na kterou se nabalují kuplíři,

Legislativa týkající se boje proti pohlavním nemocím

pasáci, kriminální živli a v neposlední řadě také drogová problematika. Epidemiologicky nejzávažnější je pouliční prostituce, která se děje na parkovištích, silnicích a především ji

Současný stav legislativy v ČR je neuspokojivý. Bylo sice přijato několik zákonů týkající

využívají řidiči kamionů. U těch posledních dvou uvedených existuje především nebezpečí

se hygieny a epidemiologie, které se naší problematiky velmi dotýkají, ale celá řada

značného ohrožení sexuálně přenosnými chorobami včetně ADIS. Takovým novým rysem

zákonů léčebně preventivních v parlamentu stále visí a není novelizována. Především se

prostituce je, že začíná mít určitý sociální aspekt. Také je jednou z možností k získávání

na veřejnost dostal zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a změně některých

drog.

zákonů s tím souvisejících. Kromě infekčních problematik, jako hygieny vody a desinfekce a deratizace, je zde také oddíl o vyšetřování viru lidské imunodificity.

10

Na našem území byla v roce 1885 ještě za Rakouska-Uherska zavedena tzv. reglementace nebo tulácký zákon. Po založení Československé republiky byl roku 1922 nahrazen aboličním

11

zákonem, který upravoval potírání pohlavních chorob. Postupně docházelo k novelizacím tohoto zákona a některé jeho části stále platí. Zajímavé bylo řešení prostitučního reglementu z doby Rakouska-Uherska, který v podstatě řeší všechny problémy, na které naše veřejnost poukazuje. Určoval, kde se smí prostituce provozovat, jak má být omezena, jaké mají být prohlídky apod. Až donedávna jsme měli problém s tím, že jsme v roce 1904 a posléze až v roce 1954 přijali řadu mezinárodních ujednání o potlačování a o zrušení obchodu s lidmi a využívání osob k prostituci. Podle této mezinárodní smlouvy by měla být veškerá prostituce na území České republiky trestná. Tato problematika se neřešila, jen se obcházela. Nedávno vypověděli tuto smlouvu v Maďarsku a Česká republika se k tomu připojila. Tento krok byl klíčovým okamžikem v legislativě, neboť zrušení této smlouvy umožní vyřešit danou situaci, aby stát nemohl být prohlášen za pasáka. Kromě toho již zmíněné zavedení státního dozoru přineslo řešení pro mnoho dalších problémů. Samozřejmě, že náš stát má vedle zdravotní legislativy i další zákony, které řeší mimo jiné kuplířství nebo pohlavní zneužívání, ohrožování mravní výchovy atd. Tyto zákony tvoří

Prevence AIDS v Bavorsku před novou výzvou

součást trestného zákoníku. Přednáška ministerského rady Dr. Georga Walzela, vedoucího referátu

Z důvodu tlaku veřejnosti je v současné době u nás v připomínkovém řízení zákon o regulaci

pro sociální lékařství, závislosti a drogy, Bavorské státní ministerstvo

prostituce. Tento navrhuje a obsahuje definici prostituce a měl by být projednáván v rámci

pro životní prostředí, zdraví a ochranu spotřebitelů

obcí. Definuje, které osoby jsou oprávněny k provádění prostituce, a předepisuje povinnost vydávat lékařská osvědčení. Dále ukládá prostitutkám daňovou povinnost a definuje i přestupky. Obce mají stanovit, kdy je možné prostituci provádět. Dermatologická společnost má k mnohému řadu výhrad a navrhla i s ohledem na ekonomiku základní vyšetřovací schéma. Je otázkou, jak řešení celého problému dopadne. Tento zákon platí pro občany ČR i EU. Ti by měli také nárok na vyšetření a léčení v rozsahu zdravotní péče toho kterého státu. Podle našich zkušeností z projektu „JANA“ by asi polovina nebo třetina prostitutek zůstala nepokrytá, protože se nejedná o občany EU. Hlavním zdrojem infekcí jsou totiž občanky z Ukrajiny, Ruska, Běloruska, Thajska a jiných mimoevropských

Na Bavorském státním ministerstvu pro životní prostředí, zdraví a ochranu spotřebitelů vedu referát pro drogové závislosti a prevenci AIDS, a ve svém krátkém příspěvku se zabývám především tématem projektu JANA. JANA je důležitou součástí bavorské politiky v oblasti AIDS. Jedná se o poměrně malý, ale důležitý společný projekt na ochranu proti AIDS s Českou republikou. Chtěl bych Vám nejdříve zprostředkovat malé nahlédnutí do celkové koncepce bavorské péče a politiky v oblasti AIDS a poté se věnovat zvlášť projektu JANA a aktuálním problémům prevence.

zemí. K zákonu o regulaci byla již vydána také vyhláška, ke které jsme se vyjadřovali. Mimo jiné jsou v ní řešeny náležitosti posudku, vstupní vyšetření atd.

Prevence HIV v Bavorsku AIDS je znám přibližně 20 let a v Evropě byl dříve pojmem hlavně v západních zemích. Na východě Evropy nemělo téma AIDS téměř žádnou relevanci, což bylo podmíněno i existencí Železné opony. V Bavorsku je podle aktuálních čísel institutu Roberta Kocha v současné době infikováno HIV cca. 5.000 lidí, z toho zhruba dvě třetiny žijí v hlavním městě spolkové země – v Mnichově. Momentálně byl v Německu a Bavorsku zjištěn mírný

12

13

nárůst infekcí HIV u dvou skupin osob. Nejvíce postiženou skupinou je skupina homosexuálně aktivních mužů. Tyto osoby získávají infekci HIV v Německu nově. Druhou skupinou osob, skupina migrantů, která přináší infekci do Německa z vysoce prevalenčních zemí Afriky. Kromě toho byl zjištěn marginální nárůst případů infekce u ostatních skupin obyvatelstva. Bavorská státní vláda bere ohrožení nemocí AIDS velmi vážně a dává každoročně k dispozici vysokou částku na boj proti AIDS. V příštím roce to bude 4,2 miliónů Euro. Z těchto prostředků podporujeme síť jedenácti psychosociálních poraden v celém Bavorsku, z toho je pět v Mnichově. Prvním záchytným centrem jsou – a zůstanou – poradny na zdravotních úřadech, k tomu přistupují další nabídky podpory pro postižené a celá řada speciálních projektů, například v oblasti tzv. AIDS-Hilfen a jiných svépomocných organizací. Tyto nabídky se dostávají přesně ke svým cílům - k různým skupinám obyvatelstva a postiženým osobám. Bavorská politika v oblasti AIDS spoléhá v první řadě na prevenci a ve druhé řadě, se stejnou prioritou, na pomoc postiženým. Máme vybudovaný systém, v němž lidé nemocní AIDS i jejich partneři nacházejí poradenství, podporu a pomoc při řešení životních otázek. Naším cílem je, aby se lidé postižení AIDS mohli v naší

Vzrůstající upouštění od použití kondomu u mužských homosexuálů Druhou rizikovou skupinou, která nám dělá velké starosti, jsou homosexuálně aktivní mladí muži, jak ti, kteří do prostředí vstupují nově, tak i ti muži, kteří v homosexuálních prostředích žijí již dlouho. V homosexuálních prostředích, které lze najít v Bavorsku především v Mnichově, ale i v jiných velkých městech, dochází stále více k nebezpečnému chování. V přibývající míře se upouští od použití kondomu, a to nejen z nedbalosti, nýbrž vědomě pro potěšení z rizika, které je velmi těžké pochopit. Reagujeme na to prevenčními projekty blízkými homosexuálnímu prostředí, v nichž pracovníci tzv. AIDS-Hilfen přicházejí do prostředí k postiženým lidem, identifikují ty, kteří jsou nápadní riskantním chováním a oslovují je, aby u nich dosáhli pochopení a změny chování. Pro tyto aktivity jsme jen v roce 2004 vedle menších projektů v Řeznu a v Norimberku zahájili projekt v Mnichově s rozpočtem ve výši cca. 50.000 Euro.

Prostituce v migraci

společnosti cítit bezpečně. Například v nemocnici při operaci, v případě zákroku aj.

Třetí velký problém je částečně důsledkem rozšíření EU na východ. V Německu máme

např. u zubního lékaře atd. by měli by být ochotni a schopni se přiznat ke své infekci

doposud relativně nízký počet osob infikovaných HIV, přestože tato nemoc u nás

a umožnit tak ošetřující osobě nebo v případě pohlavních kontaktů partnerovi učinit

existuje již více než 20 let. Víme, že infekce je hodně rozšířená především na Ukrajině,

příslušná ochranná opatření.

v Bělorusku, v pobaltských státech a ve Společenství nezávislých států, a obáváme se, že přes otevřené hranice by mohlo docházet k zavlečení a přenosům infekce. Proto

Problémy v oblasti prevence AIDS V oblasti prevence AIDS máme v současné době čtyři problémy, o kterých bych se zde chtěl zmínit.

Klesající vědomí rizika u mladistvých

hodnotíme práci v rámci projektu JANA jako obzvlášť důležitou a jsme vděční Plzeňskému kraji, že naše úsilí podporuje. Protože v českých klubech pracuje mnoho žen, které pocházejí i z vysoce prevalenčních zemí, existuje nebezpečí, že se nemoc AIDS prostřednictvím prostituce rozšíří více i v Německu. Počet prostitutek infikovaných HIV sice skutečně není velmi vysoký, v současné době jsou to pouze tři ze 700 osob této vysoce rizikové skupiny. Nesmíme ovšem vycházet z toho, že to bez cílené prevenční práce takto zůstane, a proto chceme v projektu JANA pokračovat. Momentálně je situace těžká a nelze

Hlavním problémem je drasticky snížené vědomí rizika AIDS především u dorůstající

ani formulovat stoprocentní prognózu, zda a jakou formou bude moci být projekt JANA

generace. Mladí lidé, aspoň v Německu, v Bavorsku, jsou méně přístupní poselstvím

nadále finančně podporován. Souvisí to s tím, že jako všude i v Bavorsku musíme hodně

upozorňujícím na nebezpečí a tím na možnosti ochrany před AIDS. Proto se chceme

šetřit. Mohu Vás ale ujistit, že ministerstvo zdravotnictví v rámci možného udělá všechno

zaměřit právě na mladé lidi. V této oblasti spolupracujeme s BZGA (Spolkovou centrálou

pro to, aby projekt JANA zůstal zachován a aby se v něm pokračovalo. Víme, jak je projekt

pro zdravotní osvětu). Cílem je, aby mladí lidé zacházeli s ohrožením beze strachu a přesto

JANA důležitý, protože v něm vidíme smysluplnou možnost zamezení přenosu nemoci

suverénně. Chceme zabránit vypuknutí hysterie a paniky, jak jsme je zažili koncem 80. let.

přes hranice. Kromě toho jsme si vědomi naší odpovědnosti. JANA by nebyla nutná, kdyby

Tehdy bylo téměř nemožné hovořit o tématu AIDS bez emocí a strachů nebo jiných pocitů

prostitutky v Čechách neměly německé zákazníky. V současné době financuje spolková

ohrožení.

14

15

země Bavorsko jedno pracovní místo s polovičním úvazkem na vedení projektu a dvě pracovní místa zaměstnankyň streetworku. Možná, že budeme moci projekt JANA dokonce rozšířit v rámci sítě Bordernet nebo jiného projektu, snad i v jiné formě, a zahrnout do něj další kraje České republiky. Protože jev, o němž zde hovoříme, není v žádném případě omezen pouze na Plzeňský kraj.

Složitá finanční situace Posledním problémem je finanční situace státu. V Bavorsku jsme ovšem toho názoru, že peníze na prevenci by měly být k dispozici vždy, a proto uděláme všechno pro to, aby byly i nadále zachovány projekty, které považujeme za důležité a které jsou

HIV v Plzeňském kraji Přednáška Doc. MUDr. Dalibora Sedláčka, PhD., vedoucího AIDS centra Západočeské univerzity v Plzni

prokazatelně účinné.

Celosvětové rozšíření infekce HIV Ve své přednášce se zaměřím na HIV pozitivní pacienty, kteří žijí v bývalém Západočeském kraji, tzn. na území Karlovarského a Plzeňského kraje, ve spádové oblasti našeho AIDS centra. Nejprve bych se vrátil trochu do historie a připomněl rok 1981, kdy byly popsány první případy AIDS v USA. Od té doby se situace výrazně zhoršila. Ke konci prosince 2003 bylo ve světě odhadem celkem 40 mil. osob infikovaných HIV. Ke stejnému datu zhruba 28 mil. HIV pozitivních osob v terminální fázi zemřelo. Jen za rok 2003 se nově infikovalo téměř 5 mil. osob a 3 mil. osob v rozvinutém stadiu ve světě zemřely. Nejpostiženější je subsaharská Afrika, kterou lze pravděpodobně nazvat kolébkou této nemoci. Následuje jihovýchodní Asie a v poslední době, zejména za poslední dva až tři roky, přibývá oblast bývalého Sovětského svazu a Východní Evropy. Největší počet nově infikovaných byl zaznamenán v subsaharské Africe, v oblasti, která vede i v nejvyšším počtu úmrtí. Odhaduje se, že během jediného dne se ve světě infikuje zhruba 14 000 osob, z toho 2 000 dětí do 15 let. 95 % z nich žije v rozvojových zemích, zejména v Africe, Asii a Jižní Americe.

Boj s virem HIV a léčba HIV pozitivních pacientů Nejvíce onemocnění způsobuje lidský retrovirus HIV 1. Kromě tohoto viru existuje ještě virus HIV 2, který vyvolává jen asi 5 % onemocnění ve světě. Dnes máme poměrně dobré možnosti, jak ovlivnit replikační cyklus viru, tzn. zbrzdit množení tohoto viru v napadených lidských buňkách. Napadenými buňkami jsou především pomocné CD4 pozitivní T lymfocity, které jsou velmi důležitou součástí imunitních odpovědí obranných mechanizmů člověka.

16

17

Pokud jsou tyto buňky v průběhu času virem HIV 1 zničeny, tak dochází ke kompletnímu

Tato vysoce aktivní neboli kombinovaná léčba infekce HIV velmi ovlivnila zdravotní

rozvratu imunitní odpovědi. Nastupují podmínky pro vznik oportunních infekcí, které se

stav HIV pozitivních pacientů. Došlo k poklesu úmrtnosti a snížila se nemocnost

u běžné populace nevyskytují, protože jsou vázány výlučně na těžkou poruchu imunitního

na oportunní infekce. Zároveň došlo k poklesu hospitalizačních pobytů, ale i počtu dnů

systému, zejména na její specifickou buněčnou složku.

hospitalizace. Poklesly náklady na léčbu, zejména díky tomu, že hospitalizační léčba je

V posledních asi dvou až třech letech se do klinické praxe zavádí nová skupina léků, která se označuje jako inhibitory fúze. Tyto přípravky umí blokovat jeden velmi důležitý glykoprotein

finančně velice náročná. Prodloužila se délka života. Otázkou zůstává, zda se to odrazilo i v kvalitě života. V každém případě se zvýšila práceschopnost pacientů.

na povrchu viru HIV, který je zodpovědný za vazbu na cílovou buňku. Jeden z léků, který je už v klinické praxi využíván, se jmenuje Enfuvirtid, firemně Fuzeon. V České republice

HIV pozitivní pacienti a jejich léčba v České republice

máme k dispozici celé spektrum léků, které jsou používány i v jiných evrop-ských zemích a v USA, včetně již zmíněného léku Enfuvirtid, který patří k nejnovějším přípravkům. Léčba HIV pozitivních pacientů je komplexní. V prvé řadě se jedná o léčbu medikamentózní, kdy pacienti užívají příslušné léky, které inhibují replikační cyklus. Léky se podávají v různých kombinacích. Nové zkušenosti ukazují, že monoterapie nebo dvojkombinace těchto přípravků vede poměrně rychle k rezistenci viru na léčbu. Toho času máme k dispozici 21 přípravků, které nám umožňují získat 1333 trojkombinací. Tato trojkombinace je základním léčebným přístupem u infekce HIV. Tak můžeme pro každého pacienta vytvořit na míru léčebnou kombinaci. Kromě medikamentózní léčby přichází v úvahu ještě celá řada dalších opatření, zejména léčba komplikací, které jsou bohužel často vyvolávány těmito přípravky. Žádný přípravek není bez nežádoucích vedlejších účinků a i ten nejméně škodlivý je schopen za určitých podmínek vyvolat poměrně závažná onemocnění. Kromě léčby komplikací se musíme samozřejmě věnovat také prevenci a léčbě oportunních infekcí. To je velmi složitá situace zejména u pacientů v pokročilém stadiu, kteří mají nízké CD4 pozitivní T lymfocity. K oportunním infekcím patří i pohlavně přenosné nemoci, které stav ještě zhoršují. Zejména určitá zranění na genitálu mohou riziko mnohosetkrát zvýšit nebo průnik viru mnohosetkrát usnadnit. Pacienty je třeba pravidelně sledovat a podle výsledků rezistence upravovat léčbu. Dnes máme možnost zjišťovat typovou, ale i fenotypovou rezistenci. Proto můžeme léčbu cílit a upravovat podle akutního stavu konkrétního pacienta. Předpokladem zahájení léčby je adherence, tzn. důvěrný vztah mezi pacientem a lékařem, kompletní informovanost a absolutní odhodlanost pacienta k léčbě. Pokud u pacienta tato adherence chybí, nemá smysl léčbu zahajovat, protože každá sebemenší vedlejší reakce a nežádoucí účinek mohou léčbu velmi ohrozit. Kromě dosud zmiňované medikamentózní léčby se doporučuje rekreační sport, zdravá životospráva, zdravá výživa a hlavně pozitivní přístup k HIV pozitivním pacientům ze strany okolí.

18

Co se týče léčby HIV pozitivních pacientů v České republice, chtěl bych upozornit na několik důležitých skutečností. Léčba je organizována celostátně a důležitou úlohu v ní hraje terapeutická subkomise Národní komise pro AIDS. Tato subkomise sleduje velmi pečlivě vývoj medikamentózní léčby ve světě a přizpůsobuje ji našim regionálním potřebám. Podmínky pro zahájení léčby odpovídají evropským standardům. Přístup všech pracovišť, které se věnují HIV pozitivním pacientům, jsou stejné, protože všichni vedoucí těchto AIDS center jsou členy oné terapeutické subkomise. Léčba HIV pozitivních pacientů v České republice má vysokou úroveň. Tento závěr vyslovili i zástupci WHO, kteří před časem naši pobočku navštívili, kontrolovali léčbu a porovnávali její kvalitu s ostatními evropskými zeměmi. Tak jako ve všech rozvinutých zemích je i v České republice na prvním místě vysoce aktivní antiretrovirová léčba, která vychází z dvojkombinace nukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy, k nimž se přidává buď jeden nenuklezidový nebo jeden proteázový inhibitor. Samozřejmě, že při propuknutí nemoci máme ještě celou řadu dalších terapeutických možností. Tato extrémně finančně náročná léčba stojí řádově Kč 300 000 – 400 000 na jednoho pacienta, a sice se jedná o základní léčbu u pacienta bez komplikací. Pokud se přidají ještě další faktory, potom se léčba pohybuje řádově i v milionech. Předpokladem zahájení léčby je vysoká adherence, jak již bylo řečeno. Dokud nemáme jistotu, že pacient je plně adherentní a bude do budoucna spolupracovat, je lepší s léčbou počkat a znovu vysvětlit podmínky a okolnosti. V České republice jsou již některé kmeny HIV rezistentní. Tyto viry a jejich rezistenci lze zjistit v Národní referenční laboratoři. Většina výše uvedených medikamentů je placená zdravotními pojišťovnami. Jen nejnovější léky, které zrovna opustili úroveň studií a jsou zaváděny do praxe, se k nám dostávají formou mimořádného dovozu a jsou na ně uvolňovány finance z prostředků ministerstva zdravotnictví. Každé AIDS centrum má

19

určitou finanční rezervu, kterou může použít právě na tyto léky. Ty jsou používány, až když

základních, středních, ale i na některých učilištích. V naší průkopnické době jsme

dojde k vysokému stupni rezistence u našich pacientů. Bohužel ministerstvo zdravotnictví

organizovali velké akce pro stovky školních dětí. Snažili jsme se je seznámit s těmi několika

v posledních letech financování redukuje. Původní rozpočty, které se někdy v polovině

málo informacemi, které jsme měli. Také jsme byli několikrát požádáni o příspěvky

90. let pohybovaly kolem Kč 90 mil. na rok pro celý Národní projekt HIV/AIDS v České

do rádiových vysílání a do televizních šotů. Při preventivní činnosti jsme se soustředili

republice, se v posledních letech snížily řádově na Kč 20 mil. S tím je spojena i zhoršená

na vyšetřování HIV protilátek.

dostupnost některých léků do budoucna.

Důležitá je jak národní, tak i mezinárodní spolupráce, kterou naše AIDS centrum zajišťuje.

Ke konci srpna 2004 žilo v České republice celkem 703 HIV pozitivních osob, z toho 179 bylo

Plzeňské AIDS centrum se nachází v budově infekční kliniky na Borech. Naše ambulance je

již v rozvinutém stádiu onemocnění. Z těchto 179 zemřelo v důsledku infekce 109 osob.

velmi skromně vybavená a malá, ale pro naše potřeby zatím dostačující. Je financována

K vertikálnímu přenosu, tzn. z HIV pozitivní matky na její dítě, došlo zatím ve čtyřech

z prostředků, které byly věnovány z programu HIV / AIDS z ministerského rozpočtu.

případech, což je velmi pozitivní výsledek v porovnání např. s africkými zeměmi, kde riziko vertikálního přenosu může dosahovat až 40 %. U nás riziko nedosahuje 10 %. Kromě cizinců s trvalým pobytem na území České republiky musíme k uvedeným číslům připočítat i cizince, kteří zde mají krátkodobý pobyt a u nichž se HIV infekce rovněž prokázala. To znamená, že v srpnu 2004 žilo v České republice 910 HIV pozitivních osob.

Počty vyšetření se pohybovaly do roku 1995 kolem 50, v následujících letech se pohybují kolem 100 nebo více než 100 vyšetření za rok. Celou řadu vyšetření ještě provádí Hygienická služba v Plzni. O jejich číslech ale nemáme žádné informace. V posledních letech máme k dispozici i rychlé testy na vyšetření protilátek z kapky krve. Tyto rychlé testy jsou užitečné při terénní práci streetworkerů, ale i při rychlém vyšetření, např. zdrojového

Péči o HIV pozitivní pacienty v České republice zajišťuje sedm AIDS center. Jsou to

pacienta, pokud dojde k poranění zdravotníka nějakým nástrojem, který je kontaminován

oddělení, která jsou umístěna většinou na infekčních odděleních nebo infekčních klinikách

biologickým materiálem. Očekáváme, že v nejbližší době bude k dispozici i nejmodernější

velkých nemocnic, zpravidla v krajských městech. Největší AIDS centrum je v Praze.

test, který prokazuje protilátky ve slinách a patří rovněž mezi rychlé testy.

To také zajišťuje metodickou činnost

a provádí metodický dozor nad ostatními AIDS

centry.

Z dalších preventivních aktivit bych si dovolil upozornit ještě na některé nabídky a činnosti našeho AIDS centra. Za prvé je to linka pomoci. Zájemců o ni však v posledních letech ubylo. A za druhé provádíme vyšetřování a práce s pacienty AIDS centra a zajišťujeme vzdělávání

AIDS centrum v Plzni

zdravotních sester na nejrůznějších odděleních fakultní nemocnice, také pro Červený kříž nebo pro Dům světla v Praze. Dále zajišťujeme vzdělávání lékařů v rámci fakultní

Historie a aktuální nabídky

nemocnice, ale i v jiných nemocnicích, např. v Mariánských Lázních a jinde a také školení o problematice HIV. Do této kategorie patří i vzdělávání studentů lékařské fakulty, na němž

AIDS centrum v Plzni bylo založeno v roce 1994. V tehdejší době patřilo k naší spádové

se mnoho let podílíme. Tak jako všechny organizace, které jsou zapojeny do programu boje

oblasti řádově 900 000 obyvatel. Naší první pacientkou byla v roce 1986 žena z Tanzanie.

proti HIV/AIDS v České republice, i my se v rámci našich možností účastníme světového

Co se týče preventivní činnosti našeho AIDS centra, museli jsme se zpočátku seznámit

dne AIDS. Přesto naší hlavní náplní je a zůstává léčba našich HIV pozitivních pacientů.

s celou problematikou. Nejprve jsme absolvovali celou řadu stáží na zahraničních

Terapie vychází zejména z pravidelných kontrol, ke kterým naši pacienti přicházejí zhruba

pracovištích. Zároveň jsme si vytvořili tým spolupracovníků, kteří byli schopni pečovat

ve tříměsíčních intervalech. Při takovéto kontrole nebo při klinickém vyšetření odebereme

o HIV pozitivní pacienty i po delší dobu. HIV pacienty je třeba sledovat často 15-20 let

pacientovi biologický materiál, zejména krev, a vyšetříme nejdůležitější parametry, které

a mezi pečovatelem a pacientem se chtě nechtě vytvoří vazba, když se pacienti často

nám ukazují, jakým způsobem se dosavadní léčba odrazila na zdravotním stavu postiženého

svěřují s velmi intimními záležitostmi. To může člověka velmi zatěžovat.

člověka. Kromě pravidelných sledování se zabýváme také prevencí, a sice vakcinací proti

V další fázi jsme se věnovali indikační činnosti na nejrůznějších stupních škol, ať už

oportunním infekcím. Kromě toho jsme zařazeni i do některých výzkumných projektů, a to i mezinárodních.

20

21

Péče o pacienty Rád bych se ještě dotkl péče o HIV pozitivní pacienty v našem AIDS centru. Koncem srpna

dobrou spolupráci s naší Národní referenční laboratoří v Praze, která nám zajišťuje jednak

2004 jsme pečovali o celkem 59 HIV pozitivních pacientů, jejichž trvalé bydliště bylo

vyšetřování virových náloží a jednak vyšetřování rezistencí. Kromě těchto spoluprací

na území Západočeského kraje. V Karlovarském kraji je poskytována péče 35 HIV

se podílíme ještě na celé řadě grantů a výzkumných projektů doma i v zahraničí.

pozitivním pacientům, v Plzeňském kraji 24. Přitom se jedná převážně o muže. Kromě našich pacientů, kteří pocházejí z našeho kraje, máme ještě celkem pět pacientů, kteří pocházejí z jiného kraje a z důvodu anonymity dojíždějí do našeho AIDS centra. Kromě těchto rezidentů České republiky máme ještě 14 cizinců, kteří někdy byli vyšetřeni, nebo dokonce hospitalizováni na našem pracovišti. Většina našich pacientů se nachází v klinickém stadiu A – asymptomatickém, tzn., že nemají žádné potíže. To pravděpodobně souvisí i s úspěšností léčby, která má u většiny našich pacientů velmi dobré účinky. Bohužel však máme deset pacientů, u nichž již propuklo AIDS a čtyři nám zemřeli. V současné době pravidelně dochází 36 pacientů, z nichž 33 podstupují kombinovanou léčbu (v naprosté

Úplně nakonec bych se chtěl pokusit definovat perspektivy našeho centra, o nichž si myslím, že jsou poměrně slušné. Máme vytvořen tým spolupracovníků a podrobnou dokumentaci. Navíc používáme nejnovější terapeutické postupy, které jsou toho času k dispozici. Léčba našich pacientů je na poměrně vysoké úrovni a je srovnatelná s ostatním evropskými zeměmi. Léčba antiretrovirovými přípravky a nejrůznější preventivní opatření jsou toho času nejdůležitější postupy v boji proti této zákeřné nemoci. Úloha AIDS center spočívá ve využívání všech optimálně kombinovaných opatření, které byly v tomto referátu zmíněny.

většině jsou léčeni trojkombinačními postupy). Pokud se týká vysoce aktivní antiretrovirové léčby, tak naprostá většina pacientů podstupuje dvoukombinační léčbu. K ní se přidává i další léčba, buď nukleziový inhibitor nebo inhibitor proteázový. Zjišťovali jsme, odkud se k nám HIV pozitivní pacienti dostali nebo jakým způsobem se nakazili. Dvě osoby se nakazili v Africe, jedna osoba ve Španělsku, dvě osoby v Německu a jedna osoba v Thajsku. Dokonce k nám přišli HIV pozitivní rumunští občané. Za posledních 10-11 let jsme se seznámili i s pacienty z dalších zemí. První pacientka například pocházela z Tanzanie. Návštěvnost našeho AIDS centra vyjadřuje index, který se vypočítá na základě skutečného počtu návštěvníků a podle objednávek. Počet těch, kteří se dostavili k vyšetření, se vydělí těmi, kteří byli objednáni. Je-li číslo vyšší než 70 %, tak se celosvětově uznává, že práce tohoto AIDS centra je velmi dobrá. Naše nejhorší výsledky byli v loňském roce, kdy se návštěvnost pohybovala na úrovni 78 %.

Spolupráce s dalšími zařízeními a výhled do budoucnosti Rád bych ještě ve stručnosti poukázal na to, že spolupracujeme se všemi ostatními AIDS centry v České republice a s nejrůznějšími zařízeními, které se věnují péči o osoby

Foto: Fr. Suttner-Langer, 2004

drogově závislé. Také chci upozornit na velmi dobrou spolupráci s „JANOU“, která vedla k záchytu tři HIV pozitivních žen. Dále bych chtěl upozornit na spolupráci s některými nevládními organizacemi, jako je organizace terénní práce „Johanna z ulice“, a na velmi

22

23

se odrážely různé politické názory, od těch zcela napravo až po ty zcela nalevo, a celá šíře postojů společnosti k tématu. Poté trvalo dalších 25 let, než byl vydán říšský zákon o potírání pohlavních chorob a současně zrušena trestnost prostituce. V této době – 1927 ve Výmarské republice – panovala obecně otevřená atmosféra ve zdravotní politice. Tak se vycházelo z toho, že potírání pohlavních chorob je třeba

Zkušenosti s prosazováním

provádět nejen pomocí kontroly, nýbrž že je třeba také zohlednit životní situaci lidí, tj. poskytovat příslušné poradenství a pomoc. Tomu odpovídalo mj. zřízení obecních sexuálních poraden.

nového infekčního

Převzetí moci národními socialisty ukončilo tuto otevřenou atmosféru. Většina lékařů

zákona

o život v koncentračních táborech. V roce 1943 byl v trestním zákoníku znovu zaveden

a jiných protagonistů sociální a lidské zdravotní politiky byla donucena k exilu nebo přišla paragraf, který nucenými pracemi trestal ohrožení zdraví obyvatelstva pohlavními chorobami a zůstal v platnosti do 60. let. „Zákon na potírání pohlavních chorob“ platný

Přednáška Heidrun Nitschke, lékařky pro gynekologii a porodnictví, Zdravotní úřad Köln, Poradna pro pohlavně přenosná onemocnění včetně AIDS

od roku 1953 odpovídal s nepatrnými změnami zákonu z roku 1927. Přístup k prostituci a pohlavně přenosným onemocněním se i nadále vyznačoval represivními postupy a zákonnými úpravami, které pocházely částečně z doby národního socialismu a neodpovídaly ani aktuálním vědeckým poznatkům, ani změněným společenským postojům. Trvalo to ještě téměř 50 let, než jsme dostali v roce 2001 k dispozici moderní zákon – dnešní zákon na ochranu proti infekci.

Zhruba deset let vedu v městském zdravotním úřadu v Kölnu poradnu pro pohlavně přenosná onemocnění (STD) včetně AIDS. Ve svém příspěvku podávám zprávu o našich zkušenostech

Zdravotní politika jako boj proti původcům nákazy

s realizací zákona na ochranu proti infekci, který v Německu vstoupil v platnost začátkem roku 2001. Zabývám se historickým vývojem zdravotní politiky v této oblasti a vysvětluji, jak

Jak to vypadalo do roku 2001? V centru legislativy stáli původci nákazy, ne osoby postižené

byla v Německu dosud prováděna kontrola STD a prostituce. Z mého pohledu představuje

nemocemi. Tak bylo definováno několik úprav pro kontrolu různých původců, aniž byla

zákon na ochranu proti infekci ohledně STD změnu paradigmat. Na ni bych chtěla poukázat

stanovena prevenční práce s určitými skupinami osob. Zákon o pohlavních chorobách se

tím, že podám krátkou zprávu o situaci poraden pro STD a AIDS ve zdravotních úřadech

omezoval na pouhá čtyři bakteriální pohlavně přenosná onemocnění. Virové hepatitidy

za poslední tři roky, tj. v době přechodu, a představím, jak v Kölnu provádíme prevenci

byly naproti tomu upraveny ve spolkovém zákonu o epidemiích. Pro HIV/AIDS neexistovala

STD v oblasti sexuální práce.

vědomě nikdy zákonná úprava, protože byla považována za problematickou. Ani jiné STD se v legislativě nevyskytovaly, přestože se epidemiologie od 60. let značně změnila.

Přístup k STD v minulosti

Stanovisko zákona o pohlavních chorobách ohledně prostituce by bylo možné opsat pomocí pojmu „represivní péče“. Za tím byla představa, že převážně prostituující se ženy jsou

Na základě širokého společenského konsensu byla v roce 1902 v Německu založena

nositelkami nákazy a šíří ji mezi obecným obyvatelstvem; proto musí být obecné obyvatelstvo

„Německá společnost pro potírání pohlavních chorob“. Podíleli se na ní zástupci

chráněno před infikovanými ženami. Tehdy stála v popředí (domnělá) ochrana zákazníků,

nejrůznějších profesních skupin od lékařů až po morální teology. Ve složení členů

24

25

a existovala řada opatření na kontrolu prostitutek, jako například registrace a povinná

Zákon na ochranu proti infekci jako změna paradigmat

prohlídka. Velmi intenzivně se uvažovalo o tom, jak by tato opatření mohla být z hlediska správního a technicky realizována: pomocí zapojení jiných úřadů a velmi uvolněného

Aktuální zákon na ochranu proti infekci spojuje oba tyto aspekty – Aids a jiné STD.

zacházení s ochranou dat, částečně s porušením intimní sféry žen. Tak docházelo k tomu,

Nevztahuje se již k definovanému počtu původců nákazy – to je první velká změna

že finanční úřad hlásil zdravotnímu úřadu podezření, že určitá žena provozuje prostituci.

paradigmat, nýbrž hovoří o pohlavně přenosných onemocněních obecně, přičemž kdykoli

Nato šli dozorci zdravotního úřadu do domácnosti této ženy, kontrolovali velikost postele

mohou přibýt noví původci. Poprvé je jednoznačně vyjádřeno, že prevence pomocí osvěty

nebo v jakou denní dobu bylo možné dámu zastihnout v županu. Na základě těchto

je veřejným úkolem. Paragraf 19 zákona kromě toho stanoví, že zdravotní úřad musí

pochybných informací byla žena poté zaregistrována jako prostitutka. Cílem poradenské

zajišťovat poradenství a vyšetření ohledně pohlavně přenosných onemocnění. Tyto nabídky

péče bylo pokud možno přimět ženy k tomu, aby se vzdaly prostituční činnosti. V centru

mohou být prováděny také formou streetworku, a v jednotlivých případech smí lékař

byla „sociální podpora“ a mnohá ustanovení obecné reglementace.

zdravotního úřadu provést i ambulantní ošetření. Další velkou novinkou je, že nabídky na

Naproti tomu zcela jinak vypadala prevenční práce v oblasti AIDS. Nejvíce postižená skupina mužů s homosexuálními pohlavními kontakty se společensky angažovala a prosadila, že se

ošetření pohlavně přenosných onemocnění mohou být využívány i anonymně. V praxi to může vypadat takto:

k postiženým přistupovalo s akceptací, že nabídky byly anonymní a blízké cílové skupině

Žena přijde na zdravotní úřad a řekne: „Myslím, že jsem něco chytla.“ Kolegyně na příjmu

a že poselství předávaná v rámci prevence odpovídala jejich životu. Muž, který měl

se poté zeptá: „Víte, že můžete zůstat v anonymitě, jak se chcete jmenovat?“ Klientka

anonymní sex v tmavé sauně, nebyl např. tázán na svého sexuálního partnera, aby tento

odpoví: „Jmenuji se Jennifer Jackson“. Datum narození se zaznamená, protože to případně

mohl být také vyšetřen na HIV. Byla zde v rámci prevence uplatněna jiná poselství,

může být důležité pro interpretaci nálezů, a poté je karta vedena pod jménem Jennifer

a získávání dat se od začátku vyznačovalo velkou senzibilitou. Potírání HIV se tedy

Jackson, dokud si to pacientka přeje.

od začátku vyvíjelo pragmaticky a nebylo proto ani nikdy vědomě zahrnuto do stávajících zákonných úprav.

Prostituce není v zákoně zvlášť zmíněna, protože pro přenos původců nákazy není v první řadě relevantní, zda je pohlavní kontakt placený nebo neplacený. Prostituti / prostitutky jsou

Z tohoto důvodu měla většina zdravotních úřadů před rokem 2001 dvě velmi rozdílné

samozřejmě jednou z možných cílových skupin těchto nabídek. Zákon ale vychází z toho,

nabídky:

že se zde jedná o pohlavní kontakty mezi dospělými lidmi, ke kterým dochází se souhlasem

Jednak

existovaly

poradny

pro

osoby

s pohlavními

chorobami,

jejichž

teoretický základ uváděl, že riziko šíření nemocí existuje u určité skupiny osob. V prováděcích ustanoveních k zákonům byl těmto osobám přiřazen atribut „HWG“ (často se střídající pohlavní styk), a byly tím míněny v podstatě ženy

obou. Zákon tedy neprovádí morální hodnocení a vychází z toho, že oba sexuální partneři nesou stejnou odpovědnost. Cílem zákona na ochranu proti infekci také výslovně není chránit lidi před sexuálním násilím. Stejně tak jako obchod s lidmi je to skutečnost, která vyžaduje trestní stíhání, a s ochranou proti infekci nemá bezprostředně nic společného.

- prostitutky. Cílem těchto poraden byla ochrana třetích osob, které mělo být dosaženo pomocí klasických metod zjišťování zdrojů infekce, povinné prohlídky a

Sběr dat

povinnosti provést ošetření. Úplně jinak to vypadalo v poradnách pro AIDS: Zde se vycházelo z toho, že za šíření nemoci jsou zodpovědné nechráněné sexuální kontakty a nikoli určitá skupina osob. Podle hesla „Aids se týká všech“ se nabídky poradny obracely na celou populaci. Cílem byla změna chování a používání vhodných ochranných opatření. Poradenství bylo dobrovolné a byla vyžadována solidarita s postiženými.

26

Následně bych se chtěla věnovat tématu systémů hlášení, protože na této konferenci jsou k němu vždy znovu kladeny otázky. Lze rozlišit zhruba čtyři druhy systémů hlášení. Jmenovité nahlášení osoby s pohlavně přenosným onemocněním je ospravedlňováno třemi argumenty: Zaprvé, pokud by měla být prosazena terapie, za druhé, aby byla případně chráněna třetí osoba, a za třetí, aby byl zjištěn zdroj infekce. Dokonce i v těchto případech

27

je ovšem velmi sporné, zda jmenovité hlášení je smysluplným opatřením. Pro získávání

anonymity. V roce 2000 byla vypracována extrapolace potřeb, jak musí nabídka vypadat,

epidemiologických dat pro plánování intervencí není povinnost jmenovitého hlášení vhodná.

aby odpovídala zákonu. Na základě tohoto odhadu došlo během těchto let k prostorovému

Taková data mohou být získávána mnohem lépe na základě anonymizovaných hlášení.

a personálnímu rozšíření. Dnes máme pro srovnání štáb se 13 zaměstnankyněmi.

To se provádí například pomocí povinné laboratorní zprávy tak, že jsou data pořizována laboratořemi – jak je to praktikováno i tady v Čechách ve Vaší referenční laboratoři – nebo pomocí takzvaných studií měřicích pracovišť (průzkumy Sentinel). Tak je to plánováno i v zákoně na ochranu proti infekci: V Německu existuje povinnost vypracování laboratorní zprávy s definicí případu pouze pro syfilis a HIV, tedy obě onemocnění, pro něž existují na základě sérologických nálezů jasné definice případů. U všech ostatních infekcí, u nichž velmi silně variují diagnostické postupy a tím i vypovídací schopnost laboratorních nálezů, nebyla vědomě povinná laboratorní zpráva písemně stanovena. Vedle toho existuje

Naše nabídka je rozdělena na čtyři části. Máme odborně-lékařské ordinační hodiny zajišťované dvěma odbornými lékařkami pro gynekologii a jednou odbornou lékařkou pro urologii. Prevence u speciálních skupin se provádí formou streetworku v oblasti ženské prostituce, speciálního zdravotního poradenství pro sexuální pracovnice a na sexuálněpedagogických akcích pro mladistvé. Kromě toho se ročně provádí cca. 3.000 anonymních protilátkových testů HIV s poradenstvím a konají se akce v rámci dalšího vzdělávání. Všechny osobně využívané nabídky jsou anonymní.

povinnost jmenovitého hlášení zdravotním úřadům v případě hepatitidy B a C, protože zde je vedle pohlavního přenosu významný i přenos při lékařských opatřeních a prostřednictvím

Ordinační hodiny a vyhledávací práce v prostitučním prostředí

krve a krevních produktů. K tomu je od roku 2003 prováděna po celém Německu studie měřicích pracovišť ohledně ostatních pohlavně přenosných onemocnění, do které jsou

Ordinační hodiny využívají lidé ze zcela rozdílných skupin obyvatelstva, méně než 50

zahrnována data zdravotních úřadů, univerzitních ambulancí, odborných ambulancí

procent jsou sexuální pracovníci / pracovnice. 67 procent klientů / klientek se nenarodilo

a lékařů, kteří mají otevřenou praxi.

v Německu, polovina není zdravotně pojištěna. Zhruba 25 procent jsou muži a z toho

V zákoně na ochranu proti infekci není stanoven rozsah výkonu, který musí poradna poskytnout – tedy odborné standardy nebo organizační forma nabídky. Stejně tak se zákon pouze podmíněně zabývá nutným financováním. Neobsahuje výklady ani k otázce, jak mají být sloučeny historicky se dosud lišící přístupy poradenství AIDS a poradenství pro osoby s pohlavními chorobami. To vedlo k tomu, že na většině zdravotních úřadů sice od roku 2001 proběhlo rozšíření nabízené diagnostiky o další STD a že máme průzkum Sentinel, současně ale došlo na zdravotních úřadech, které v oblasti pohlavních chorob tradičně spíše kontrolovaly, k masivnímu poklesu počtu vyšetření, protože nabídky jako je streetwork

opět více než polovinu tvoří muži s homosexuálními pohlavními kontakty. Se 35 procenty klientů / klientek se nemůžeme domluvit německy, to znamená, že buď potřebujeme tlumočnice nebo naše zaměstnankyně hovoří příslušným jazykem. 30 procent pacientů / pacientek nemá tzv. legální pobytový status v Německu, to znamená, že se jedná o lidi bez platných dokladů k pobytu.

nebyly paralelně rozšiřovány, nýbrž v souvislosti s finanční krizí mnoha německých měst

Na základě navýšení počtu pracovních míst

celkově spíše omezovány.

jsme mohli výrazně rozšířit vyhledávací práci, takže během jednoho roku vzrostl počet

Poradenství STD v Kölnu Město Köln vzalo zavedení zákona na ochranu proti infekci velmi vážně a podniklo již v rámci přípravy první kroky pro přizpůsobení jeho požadavkům: Již od počátku 90. let byla pomalu odstraňována povinná vyšetření prostitutek a bylo spojováno poradenství AIDS a poradenství pro osoby s pohlavními chorobami. Nabídka je prováděna na základě

28

námi navštívených podniků v prostitučním prostředí z 66 na 143. To funguje pouze díky tomu, že se pravidelně pohybujeme v tomto prostředí a jsme známí. V Kölnu není na rozdíl od jiných měst žádná vymezená zóna pro prostituci. Tyto podniky jsou spíše malé apartmány a byty rozptýlené po celém

29

městě. V podstatě zde vlastně existují pouze dva velké nevěstince. To pro nás znamená:

rozsáhlé nabídce zůstal zdravotní úřad v Kölnu z větší části nedotčen obecně konstatovaným

Hledat, projíždět ulicemi a dívat se, koho zastihneme. V Kölnu je pouliční prostituce

poklesem počtu vyšetření a pacientek, tak jak byl zaznamenán v ostatních zdravotních

koncentrována a legalizována na jednom místě. Pozadím této úpravy je skutečnost,

úřadech.

že pouliční prostituce v centru města způsobovala stále větší nevoli města, a proto policie, pořádkový úřad, zdravotní úřad a pomocné organizace (NGO) určily společně místo, kde mohou ženy, zejména takové, které užívají nitrožilně drogy, ale i jiné, legálně stát, aniž by byly stíhány. Tím je jim poskytována i určitá ochrana. Existuje tam sociální služba katolických žen, která nabízí základní zaopatření, jako je výměna injekcí, psychosociální poradenství a péče. Zaměstnankyně mojí poradny mají v kompetenci oblast zdraví. Sem patří témata bezpečné práce a bezpečného užívání drog, bezpečného sexu (i soukromě) a jiná, obecná zdravotní témata.

Data a fakta Počet vyšetření vzrůstá nepřetržitě od roku 2001/2002. Fluktuace je přitom vysoká, zejména počet nových pacientů / pacientek stále narůstá. Ze 660 sexuálních pracovnic, kterým jsme za těchto nejméně dva a půl roku poskytli vyšetření a poradenství, pochází 43 procent z Německa. Jinak pochází z celého světa: velká část ze střední a východní Evropy, další část ze Společenství nezávislých států, a díky blízkosti Kölnu k západní hranici

Existují tam ve velké přestavěné stodole tzv. „boxy“ neboli oddělené prostory. Do nich

přichází také velký počet žen z afrického subsaharského regionu. To vede k velmi bohaté

mohou zákazníci vjíždět auty. Sexuální pracovnice přistoupí předtím. Na straně zákazníka

epidemiologii, která odráží všechny tyto regiony původu, ale samozřejmě i sociální situace

je východ velmi úzký, nemůže otevřít dveře, naproti tomu na straně spolujezdce je

těchto žen.

možnost vystoupení pro ženu velmi široká. V nebezpečné situaci může rychle vystoupit z auta, stisknout nouzové tlačítko, opustit box dveřmi a případně zavolat pomoc. Tento systém je sice regulován pravidly, poskytuje ale značnou míru bezpečnosti. Poradenská práce je prováděna pod heslem „Zdravá v práci“, přičemž jde hlavně o zachování zdravých pohlavních orgánů. To zahrnuje prevenci pohlavně přenosných onemocnění, hygienu, ale i tento rámec překračující zdravotní otázky týkající se ženských genitálií, zejména i téma antikoncepce. Kromě toho zahrnuje poradenství trénink sebevědomí a

Poradenství není poskytováno jenom aktivním sexuálním pracovnicím. Sexuální práce není neměnným atributem, neboť žena, která je dnes sexuální pracovnicí, může pozítří pracovat jako děvče na hlídání dětí, popozítří se vdá a o půl roku později, když muž její rodině nedává dost peněz, si jde zase vydělávat prostitucí. Z tohoto důvodu je podstatným znakem kvality otevřenost naší nabídky pro všechny lidi bez omezení na sexuální práci.

Sexuální práce mužů

mnoho dalších zdravotních témat. Jinak se provádí pozorování: Co žena potřebuje, jaké má problémy a s jakým místem je nejlepší ji spojit. Jde tedy o pragmatické poradenství STD.

Třetí oblastí, o které se chci krátce zmínit, je mužská sexuální práce. Zde probíhá spolupráce se spolkem Looks, spolkem chlapců, kteří si vydělávají prostitucí. Looks působí

Lékařské ordinační hodiny fungují také pod heslem obsáhlé zdravotní prevence. Tak je například při přihlášení nejdříve měřen krevní tlak, protože mnoho žen užívá antikoncepční pilulky a kouří. Zde je velmi důležité zabránit tomu, aby to způsobilo újmu na zdraví. Poradenství probíhá často v trojici s tlumočnicí. Ordinační hodiny nabízejí všechny možnosti infekčně-gynekologické péče. Kromě výtěru je ženám nabízena gynekologická a urologická péče včetně prevence rakoviny s cytologií a kolposkopií, klinickou diferenciální diagnostikou a možnost využití ostatních odborných lékařských odvětví. Tak bylo například možné sledovat a odhalit ve prospěch postižených několik případů tuberkulózy. Díky této

30

ve vyhledávací práci a nabízí v malé kanceláři pomoc k přežití v nejširším slova smyslu. V prostorách spolku je sprcha, pračka, poradenství a péče i prevence STD. Spoluzakladatelem tohoto spolku před více než deseti lety byl zdravotní úřad. Uroložka zdravotního úřadu města Köln nabízí v kanceláři spolku Looks ordinační hodiny a účastní se také vyhledávací práce. Úspěch je pozoruhodný, v tomto prvním roce vzrostl počet mužských sexuálních pracovníků, kteří využívají našich ordinačních hodin, z deseti na více než 50. Složení národností je trochu jiné než u žen, což mimo jiné souvisí s jazykovými znalostmi spolupracovníků spolku Looks.

31

Souhrnné úvahy Ukázala jsem, že město Köln bylo ohledně realizace zákona na ochranu proti infekci v praxi velmi úspěšné a na závěr bych ráda shrnula, jaké jsou z mého pohledu podmínky tohoto úspěchu. Jednak jsem přesvědčena, že vyhledávací práce je základním prvkem adekvátní nabídky péče. Právě pro ženy je důležité, že nepracujeme se zúženým chápáním vyšetření STD, nýbrž že v centru pozornosti je pohlavní zdraví obecně. Ženy menstruují, ženy mohou otěhotnět, za nepravidelným krvácením se může skrývat chlamydiová infekce, takže úzká kontrola STD není příliš příjemná ani smysluplná. Důležitým faktorem úspěchu je interkulturní kompetence a vícejazyčnost našeho týmu, sedm ze 13 zaměstnankyň má vlastní nebo rodinnou migrační historii, sedm z nich ovládá nejméně dva jazyky resp. částečně tři jazyky. Také anonymita, akceptující přístup a personální kontinuita umožňuje oslovit velký počet klientů / klientek a nabídnout jim kompetentní poradenství. Kromě toho máme kvalitní vybavení a laboratorní možnosti. Můžeme provádět stálou evaluaci a přizpůsobovat nabídku péče. A máme spolehlivé kooperační partnery, kteří nám poskytují podporu při udržování této široké nabídky.

Zkušenosti s vyšetřováním STD u prostitutek v Karlovarském kraji Přednáška paní MUDr. Heleny Němcové, vedoucí kožního oddělení Nemocnice Sokolov

Jako vedoucí kožního oddělení v Nemocnici v Sokolově bych se chtěla ve své přednášce zaměřit na zkušenosti s vyšetřováním STD u prostitutek v Karlovarském kraji. Již zeměpisná poloha našeho kraje jako příhraniční oblasti se Spolkovou republikou Německo (s Bavorskem na západě a Saskem na severu) nás předurčuje k tomu, že problematika prostituce zde hraje významnou roli. Prostituce zde byla jistě vždy, ale po roce 1990 se rozrůstá do stále větších rozměrů. Počet tzv. nočních klubů v našich vesnicích a městech i tzv. pouliční prostituce jsou toho důkazem. Zvláště nás trápí pouliční prostituce, která je ostudou našich silnic. Proto čekám na určitá pravidla daná legislativně, která by prostituci alespoň částečně regulovala nebo vykázala do určitých mezí, a přitom zároveň ochránila ženy a dívky, které ji provozují. Ty v současné době nemají žádné povinnosti nechat se vyšetřit na STD. Je to zcela ponecháno na libovůli jejich pasáků nebo majitelů klubů.

32

33

Snahu o určitou regulaci prostituce mělo město Cheb, které se snažilo vytlačit pouliční

na hepatitidu. Dále gynekologické odběry na STD, jako kapavku, chlamydii, ureaplazmu

prostituci mimo hranice města. Tato vyhláška postihuje nejen prostitutky, ale i jejich

nebo kvasinky. Toto je částečně hrazeno z jejich zdravotního pojištění, a pokud nejsou

zákazníky. Do určité míry se podařilo z centra města prostituci částečně vytlačit.

pojištěny, tak z prostředků určených pro program HIV/AIDS Krajské hygienické stanice

Na druhé straně ženy nemají ani žádná práva a nemají ani možnost ochrany. Proto existuje

územního pracoviště Sokolov, popř. z výše uvedeného grantu města Sokolov. Vyšetření

na různých úrovních snaha o vyšetřování těchto žen, výchovu k bezpečnému sexu, působení

jsou provedena v laboratořích naší nemocnice. Současně s vyšetřováním provádíme

na jejich zodpovědnost. Většina žen uvádí, že navštěvuje svého gynekologa a že jsou zdrávy.

osvětu zaměřenou především na bezpečný sex, informujeme o výskytu STD a AIDS v ČR

Neuvědomují si však, že jejich lékaři se většinou omezují jen na standardní gynekologické

a distribuujeme preventivní materiály, popř. kondomy. Při těchto diskusích hovoříme

vyšetření a léčbu jejich gynekologických problémů (výtoků apod.) a cílené vyšetřování

s ženami také o jejich sociálním zázemí, počtu dětí, porodech, potratech, antikoncepci

na STD neprovádějí.

atd. a také jim nabízíme, že pokud budou mít nějaký problém, mohou se na nás v budoucnu

Možnost bezplatného vyšetření pro ženy, které nemají zdravotní pojištění nebo nemají

obrátit.

prostředky, aby si vyšetření hradily samy, začaly v naší zemi nabízet nestátní organizace,

Na silnici a na ulici jsou většinou prostitutky, které jsou občanky ČR nebo SR. Cizinky se

jako je projekt „JANA“ na Domažlicku, „Rozkoš bez rizika“ v Praze, „Karo“ na Chebsku.

zde vyskytují minimálně. Ty jsou většinou soustředěny v klubech a v nočních podnicích.

Tato sdružení mají často omezené možnosti, zvláště finanční. V našem bývalém okrese

Majitelé těchto klubů, někteří dokonce spolupracují s pracovnicemi hygienické služby, jsou

Sokolov, který leží mezi Chebem a Karlovými Vary, žádné takové organizace nepůsobí.

někdy ochotni zaplatit vyšetření event. léčbu svých zaměstnankyň. Někdy si toto ženy platí

Proto zde vznikla spolupráce Okresní hygienické stanice (dnešní Krajské hygienické stanice

samy. Fluktuace žen, ať už na silnicích nebo vklubech, je značná. Některé jsme vyšetřovali

územního pracoviště Sokolov), dermatovenerologického oddělení Nemocnice Sokolov

i opakovaně.

a Policie ČR – mravnostního oddělení Sokolov. Tato spolupráce je nám někdy z určitých míst vyčítána, ale v našich podmínkách se částečně osvědčila. U nás jsme se zaměřili jak

Statistika vyšetření:

na prostitutky v klubech, tak na prostitutky na silnici. Od roku 1997 pracovnice hygienické služby vyšetřují průběžně během roku prostitutky v klubech našeho okresu. Hlavní

kapavka

syfilis

HIV pozitivita

chlamydie

mykoplazma

kandida

ureaplazma

MOP

3

6

1

10

8

7

19

12

3

6

organizátorkou je paní MUDr. Benešová, vedoucí epidemioložka okresní hygienické stanice, která je velmi aktivně zapojená do programu HIV / AIDS a opakovaně na tyto aktivity získává granty od města Sokolov. Další aktivitou byla v roce 1998 spolupráce kožního oddělení Nemocnice Sokolov a okresní hygienické stanice se sdružením „Rozkoš bez rizika“ pod vedením paní PhDr. Malinové. Jednalo se o jednodenní vyšetřování prostitutek přímo v terénu, v pojízdné dermatovenerologické ambulanci. Akce se uskutečnila v oblasti Chebska a Sokolovska. Na tuto aktivitu jsme chtěli nějakým způsobem navázat. Vznikla tedy spolupráce mezi hygienickou stanicí, naším oddělením a Policií ČR – mravnostním oddělením v Sokolově. Od roku 1998 vždy jednou až dvakrát za rok policisté zajistí prostitutky na

V roce 1997 byly vyšetřeny 4 prostitutky v klubech. Onemocnění nebylo zjištěno žádné. tj. celkem u 4 žen V roce 1998 bylo v klubech vyšetřeno 13 prostitutek, na ulici při dvou akcích 24 a 22 celkem tedy 59 žen

na stanici, kde je legitimují, zjistí jejich totožnost a potom je převezou na naši ambulanci

V roce 1999 bylo vyšetření provedeno na ulici při dvou akcích u 15 a 19 žen

do nemocnice. Zde spolu s pracovnicemi hygienické služby provádíme zdravotnické vyšetření.

tj. celkem u 34 žen

silnici E 6 mezi Karlovými Vary a Chebem (na úseku asi 20 km). Nejdříve je odvezou k nim

5

9

Podle finančních možností provádíme ženám odběry krve na syfilis, HIV pozitivitu, případně

34

35

kapavka

syfilis

HIV pozitivita

chlamydie

mykoplazma

kandida

ureaplazma

MOP

byla ne příliš úspěšná snaha o spolupráci okresní hygienické stanice s organizací Karo. V Mariánských Lázních se některé prostitutky nechaly vyšetřit na kožní ambulanci u paní MUDr. Štětinové. Závěrem bych chtěla zdůraznit, že problém přenosu pohlavních nemocí v důsledku

V roce 2001 bylo provedeno vyšetření v klubech u 33 žen, na silnici u 22 žen

prostituce nelze zastírat, tak jak to dělají i někteří naši politici. Nechávat těmto věcem volný průběh je opravdu nezodpovědné, jak vzhledem ke stále hrozící epidemii AIDS, tak 2

vzhledem ke kriminalitě, která se na prostituci nabaluje. V podstatě vidím dvě cesty možného přístupu. Buď prostituci zakázat nebo kriminalizovat, což

V roce 2002 bylo provedeno vyšetření v klubech u 29 žen, na silnici u 10 žen tzn. celkem u 39 žen

se tato cílená vyšetření nebo akce neprovádí. V Karlových Varech dochází některé prostitutky z klubů na vyšetření samy na kožní oddělení Nemocnice Karlovy Vary. V Chebu

V roce 2000 bylo provedeno vyšetření pouze v klubech, kde bylo vyšetřeno 6 žen

tzn. celkem u 55 žen

Pokud vím, tak v ostatních okresech Karlovarského kraje (v Karlových Varech a Chebu)

ovšem stejně povede k tomu, že bude provozována dále, avšak skrytě a nekontrolovatelně, a nebo za druhé jí dát určitá pravidla a nebát se, že stát bude „kuplířem“, jak se o tom 5

u nás často mezi politiky hovoří. Prostituce by se měla koncentrovat do klubů, nočních podniků nebo event. do určitých míst, tak jak to např. bylo provedeno v Kolíně, kde by byly

V roce 2003 bylo provedeno vyšetření vklubech u 16 žen, na silnici u 18 žen tzn. celkem u 34 žen

dodržovány určité hygienické zásady. Prostitutka by měla povinnost nechávat se pravidelně vyšetřovat. Majitel klubu by měl povinnost vyžadovat od svých zaměstnankyň vyšetření 1

na HIV a STD a měl by i povinnosti finanční, tedy i daňové.

V roce 2004 bylo provedeno vyšetření na silnici u 14 žen tzn. celkem u 14 žen

1

Souhrnem můžeme říci, že jsme za 7 let vyšetřili 300 prostitutek, z nichž některé byly vyšetřeny opakovaně. Bylo zjištěno 1x HIV pozitivita, 22x pozitivita na syfilis (7 %) a 3x pozitivní kapavka. Žena s HIV pozitivitou byla cizinka, která pracovala v klubu a údajně naši republiku již opustila. Ostatní byly většinou léčeny na kožním oddělení Nemocnice Sokolov. Některé jsou stále v naší evidenci, některé se však ztratily (přestěhovaly se nebo nemáme informace o jejich trvalém bydlišti). Na výsledky se většinou ptají samy. Pokud zjistíme, že se žena pro výsledky nepřihlásila, tak přes hygienickou službu nebo event. ve spolupráci s policií, zjistíme místo jejího pobytu a zajistíme její následnou léčbu.

36

37

Od velmi praktických témat, jako jsou zákony v jednotlivých zemích a jejich praktické využití, kterým jsme věnovali již dostatečnou pozornost, bych ve svém příspěvku ráda přešla k nastínění možností, které máme na úrovni EU a které vedou k ještě intenzivnější podpoře různých záměrů. Možnosti přeshraniční spolupráce bych chtěla demonstrovat na příkladu projektu BORDERNET. BORDERNET je modelový program, který právě připravuje náš ústav a který je dotován z podpůrného programu EU „Veřejné zdraví“ (DG-SANCO, generální ředitelství Zdraví a ochrany spotřebitele). Ve své přednášce bych se chtěla ve stručnosti dotknout situace v Evropě, kulturních, hospodářských i politických rozdílů a také Dublinského prohlášení,

Nové možnosti přeshraniční

v němž se evropští ministři zdravotnictví zavázali k boji proti AIDS. Toto prohlášení považuji

spolupráce na příkladu projektu BORDERNET

Kromě toho bych Vás chtěla vyzvat k účasti na výběrových řízeních EU, neboť vstupem

za zásadní, a to i s ohledem na záměry, které bychom mohli do budoucna ještě iniciovat. České republiky do EU mají k těmto programům přímý přístup i odborníci a zájemci z České republiky.

Od programu UMBRELLA Network k projektu BORDERNET Projekt JANA vznikl v roce 1997 z iniciativy evropského modelového programu UMBRELLA Network. Přinesla jsem Vám původní charakteristiku tohoto modelového programu a ráda Přednáška paní Dipl. Soz. Elfriede Steffan, vědecké pracovnice nadace SPI-Forschung gGmbH, Sociálně pedagogický ústav Berlín

bych Vás v krátkosti seznámila s cíli a úkoly BORDERNETu, které se liší od cílů a úkolů UMBRELLA-Networku, a tedy i od projektu JANA. V posledních letech masivně poklesl zájem o témata HIV a pohlavně přenosné nemoci. Bylo téměř nemožné získat na toto téma dotaci. Pro nás to znamenalo velké zklamání, protože naše prognózy na základě praktických zkušeností ukazovaly, že podíl pohlavně přenosných nemocí vzroste. Prevenci jsme v takovéto situaci považovali za velmi důležitou. K řešení tohoto problému jsou zapotřebí jednak informace o infekčních rizicích a epidemiologickém vývoji z určitých mobilních scén a jednak následná mezinárodní, evropská řešení. Takováto opatření však bez veřejných dotacích nejsou realizovatelná.

38

39

V minulém roce jsme ovšem zaznamenali razantní průlom. Na začátku roku 2005 zveřejnil

Tento vývoj si žádá společná zdravotně politická opatření, především na strukturální

UNDP (United Nations Development Programme) studii mapující situaci ve střední

úrovni, avšak hospodářská situace sousedních zemí umožňuje často jen ad hoc opatření,

a východní Evropě. Tato studie zkoumá úsilí různých zemí v boji s AIDS a pohlavně přenosnými

jak vyplývá z informací prezentovaných na dnešní konferenci. Prostředky ani možnosti

nemocemi. Výsledky tohoto výzkumu přiměly ministry zdravotnictví evropských zemí,

nestačí k tomu, aby se strukturálně něco implementovalo. Tyto zkušenosti sdílí většina

aby se v únoru tohoto roku sešli v Dublinu a vydali již zmíněné prohlášení. Shodli se na tom,

zdravotnických zařízení v příhraničních regionech na obou stranách hranice. Zdravotnická

že epidemie HIV/AIDS v „našem regionu“, měli tím na mysli celou Evropu, může způsobit

zařízení jsou koncipována pro obyvatele dané spádové oblasti. Na mobilitu, prostituci

krizi nebývalého rozměru. Tato krize se negativně projeví na veřejném zdraví, rozvoji

nebo drogové scény nejsou zařízeny. Zde je zřejmý deficit, který lze řešit novými formami

a sociální kohezi, národní bezpečnosti a politické stabilitě v mnohých evropských zemích.

spolupráce na úrovni EU.

Shodli se také na tom, že tuto krizi lze překonat jen intenzivnější kooperací a partnerstvím uvnitř jednotlivých zemí i mezi nimi navzájem. Dublinské prohlášení bylo v září 2004 v podobném znění ještě jednou podpořeno Deklarací z Vilniusu.

Program EU „Veřejné zdraví“ (platný od r. 2003 do r. 2007) si za nejdůležitější cíl stanovil podporu zdraví a prevenci nemocí. Dále sem patří zlepšení toku informací, zlepšení schopnosti rychlé a koordinované reakce na zdravotní nebezpečí. Důležité jsou například informace o tom, jak vysoký je podíl infekcí u určitých populací. Velký význam má také

Jak vypadá situace v Evropě?

znalost dění na ulicích. Nemůžeme se tvářit, jako by se nás to netýkalo. Zapotřebí jsou rychlé reakce na danou situaci.

Mezi starými a novými zeměmi EU existují stále ještě extrémní rozdíly v životní úrovni. Kromě toho jsou v jednotlivých zemích také značně rozdílné zdravotní systémy. I v oblasti HIV a pohlavně přenosných nemocí jsou postupy velmi odlišné, jak ostatně vyplynulo i z naší dnešní konference. Tak například způsob vnímání prostituce zahrnuje široké spektrum od zcela morálního církevního pohledu až po velmi liberální postoje. Jak ukazuje zpráva UNDP máme znepokojující epidemiologický vývoj v oblasti infekčních nemocí obecně, zejména pak u AIDS, ale i u jiných pohlavně přenosných nemocí. Zároveň nám chybí srovnatelné statistiky a nosné údaje o nejčastějších pohlavně přenosných onemocněních. Výjimku představují údaje o infekcích HIV, neboť ve většině zemí jsou již relativně dobře statisticky zpracovávány.

Dle programu vyžadují zvláštní podporu takové projekty, které řeší deficity ve zdravotnictví a interdisciplinárně a multinacionálně kooperují. Pod pojmem interdisciplinární spolupráce však nelze chápat kooperaci mezi urologem a gynekologem. Míněna je spíše spolupráce mezi nevládní organizací a klinikou, tak jako v tomto regionu mezi projektem JANA a panem profesorem Reslem z Fakultní nemocnice Plzeň. To znamená, že se v určité oblasti nebo kolem určitého problému musí vytvořit co nejširší kooperační síť. Multinacionální kooperace znamená, že se do projektu zapojí minimálně tři, ale zpravidla mnohem více zemí EU. Zvlášť podporovány bývají projekty, které slibují „evropskou přidanou hodnotu“ (European Added Value). Co si pod tímto pojmem máme představit? Například kohezi (srůstání) zdravotních systémů. Evropskou přidanou hodnotou by mohlo být také statistické

Z dosavadní vnější hranice EU, splývající s hranicí Spolkové republiky Německo na východě,

šetření pohlavně přenosných chorob v určitých oblastech na základě epidemiologické

se mezitím stala hranice vnitřní. Proto bych, věrna mottu dnešního setkání, chtěla porovnat

metody, díky němuž by vznikly srovnatelné databáze. Evropskou přidanou hodnotou

novou situaci starých zemí EU se situací nových zemí EU. Vzhledem k velkým rozdílům

je i to, co ze zkušeností získaných v rámci určitého projektu na evropské úrovni pronikne

v životní úrovni, například mezi Německem a Polskem, přitahují stále ještě trhy a služby

do politiky.

v Polsku ve velkém počtu návštěvníky z Německa. K těmto „službám“ se řadí také prostituční scény. Mobilita a migrace na těchto scénách je také stále ještě charakteristickým znakem příhraničních regionů. Neměnný zůstává i fakt, že regionální zdravotnická zařízení na obou stranách hranice nemají pro tuto situaci dostatečnou kapacitu. Teprve v budoucnosti se ukáže, zda se vstupem do EU v těchto oblastech něco změní a pokud ano, tak co.

40

Zde je místo pro nový projekt EU s názvem BORDERNET. Pokračuje v práci, která byla po mnoho let zajišťována v rámci programu UMBRELLA Network. Po osm let podporovala EU prevenci pohlavně přenosných chorob a HIV na přeshraničních prostitučních scénách v Evropě. Iniciování tohoto projektu vzešlo od Spolkového ministerstva zdravotnictví

41

Spolkové republiky Německo. Od začátku byly v pracovních skupinách zapojeny

procent. V roce 1997 je to už dvanáct procent a v letech 1998/99 podíl zdaleka přerůstá

i Česká republika a Polsko. V rámci modelového programu UMBRELLA Network bylo

20 procent. V roce 2000 pocházelo z Ukrajiny asi 45 procent žen, které zde v příhraničním

podpořeno celkem 13

přeshraničních projektů v osmi evropských regionech. Modelový

regionu provozovaly prostituci. Za stejné období se podíl žen z České republiky výrazně

program přitom začal ve velmi malém měřítku, s modelovými projekty na německo-polské

snížil. Dnes už situace vypadá zase jinak, přesto tento vývoj ukazuje velkou fluktuaci

a německo-české hranici.

a mobilitu involvovaných osob, a tím i potřebu trvalé intervence na těchto scénách.

V počátcích modelového programu bylo třeba zdolat mnoho překážek. Tenkrát se tvrdilo,

Když modelový program skončil, mohlo několik projektů pokračovat dál s připojením

že se na příhraničních prostitučních scénách nedá preventivně pracovat. Prostitutky

k někomu jinému a s jiným financováním. Příkladem je projekt ABENDROT, spolupráce mezi

se prý do prevence nezapojí, streetworkerům zde hrozí velké nebezpečí, zdejší scéna

Anklamem a Štětínem a BELLADONNA mezi Frankfurtem a Slubicemi. Spolupráce Žitavy

se potýká s těžkou kriminalitou atd. A právě pomocí modelového programu UMBRELLA-

a Warnsdorfu už neexistuje. Projekt mezi Dipoldiswalde a Teplicemi spravují dále Teplice.

Network jsme společně se všemi, kteří byli do programu zapojeni, dokázali tento názor

KARO mezi městy Oelsnitz a Cheb v současné době nedostává žádnou státní podporu, přesto

vyvrátit. Prostituční scény jsou pro práci streetworkerů vhodné a v žádném případě nejsou

však nadále funguje. Nakonec pokračuje i projekt JANA ve Furth im Wald a Domažlicích.

nebezpečné. Prostitutky jsou vděčné za nabízenou pomoc a velmi dobře se zapojují do preventivních opatření, některé se dokonce aktivně angažují jako multiplikátorky.

Čím se liší UMBRELLA Network a BORDERNET?

V pracovních začátcích měl program UMBRELLA-Network k dispozici úplně první analýzu rizika pohlavně přenosných nemocí a HIV na přeshraničních prostitučních scénách. V rámci

UMBRELLA usilovala především o přeshraniční sítě s partnery mimo EU. Finanční prostředky

přeshraničních

byla

z EU určené na program a přípravné programy „Europe Against AIDS and Communicable

implementována preventivní opatření zaměřená

Deseases“ však mohly být vynaloženy jen na území Evropské unie. To představovalo

na jednotlivé cílové skupiny. V oblasti strukturální

samozřejmě problém, protože tímto způsobem nemohlo vzniknout skutečně rovnoprávné

prevence to byl také boj proti diskriminaci a

partnerství mezi kooperačními partnery mimo EU. Tenkrát se jednalo o Polsko, Českou

vytěsnění prostitutek na okraj společnosti, neboť

republiku, Estonsko, Pobaltské státy atd. Sídlo projektů muselo být v Německu, nebo v jiné

oba tyto jevy riziko jen zvyšují.

zemi EU a v této zemi museli být zaměstnáni také všichni spolupracovníci. To se nemohlo

bilaterálních

kooperací

Za dobu trvání modelového projektu UMBRELLA byly ve 130 000 případech poskytnuty poradenské

příznivě projevit na projektech, neboť je koneckonců důležité, aby se na vývoji a realizaci projektů podílely obě strany společně.

akcí

V tomto bodu došlo ke změnám. V projektu BORDERNET nyní můžeme vytvářet přeshraniční

a 10 000 sexworkerům byly dlouhodobě poskytovány

sítě s partnery vně i mimo EU. Nynější vnější hranice EU stále ještě nabízejí velmi zajímavé

poradenské služby. Na základě těchto výsledků lze

oblasti pro taková partnerství. Partneři projektu BORDERNET se snaží o vzájemné pochopení

modelový program považovat za velmi úspěšný.

a přiblížení jednotlivých zdravotních systémů a o vývoj a realizaci společných opatření.

služby,

streetworkeři

uskutečnili

5

000

Ovšem tento úspěch není důvodem k tomu, abychom v aktivitách polevili. Při pohledu na údaje ze statistických šetření, která jsme v rámci projektu každým rokem prováděli, vidíme změny týkající se například původu prostitutek v německo-polsko-

UMBRELLA Network byla jednoznačně zaměřená na cílovou skupinu. Cílem bylo přeshraniční vyhledávání na prostituční scéně. V projektu BORDERNET je tomu jinak. Těžištěm jsou sice také regiony, ale navíc ještě všeobecná opatření, která se v těchto modelových regionech k pohlavně přenosným chorobám a HIV provádějí.

českých příhraničních regionech. Podíl prostitutek

Jádrem projektu UMBRELLA Network bylo vyhledávání. Prostitutkám byla nabízena

z Ukrajiny se v roce 1996 pohybuje kolem pěti

diagnostika a terapie HIV/AIDS a pohlavně přenosných chorob, tak jak je nyní praktikuje

42

43

JANA, a dále se usilovalo o integraci skupin, které byly stigmatizovány a diskriminovány.

mezi JANOU a Fakultní nemocnicí Plzeň. U jiných projektů EU, jichž se účastníme, a jež

U projektu BORDERNET je streetwork dílčí strategií mezi mnoha jinými a jde o společné

jsou zapojeny do výzkumu, to často není možné. Protože čím více států je zapojeno, tím

zajišťování prevence, diagnostiky a terapie pohlavních přenosných chorob a HIV formou

méně intenzivně a cíleně může kooperace v detailu vypadat. S přeshraničním dopadem lze

vzdělávání, školení a kampaní.

pracovat skutečně jen na základní úrovni. Proto přeshraniční modely slibují značný úspěch

Cílem projektu BORDERNET je vybudování a posílení přeshraničních regionálně definovaných sítí v oblastech prevence, diagnostiky a léčby HIV/AIDS a pohlavně přenosných chorob. Touto cestou by mělo dojít k zlepšení nabídek a přiblížení k jejich standardům a strukturám. Jedním z úkolů tohoto nového modelu je sběr dat. Budou tedy prováděna statistická šetření na základě epidemiologické metody, například s podporou Institutu Roberta Kocha. Dalšími úkoly budou koordinace a výměna v regionech, další vzdělávání, vytváření společných preventivních nabídek a standardů a také intervence v přesně stanovených oblastech.

a také EU je v současnosti považuje za něco, co se vyplatí podporovat. To je samozřejmě důležité hledisko při podávání žádosti o dotaci z EU; na konci by totiž měla existovat šance na schválení. Bohužel nebude možné BORDERNET v nejbližší době rozšířit. 3. listopadu budu mít příležitost ještě něco vyjednat v Lucembursku u oddělení, pod něž spadáme. Patří sem také otázka, týkající se prostorového rozšíření programu. Dosud bylo signalizováno, že rozšíření zatím není možné. Myslím si ale, že podobné nebo i jiné projekty mají na získání dotace šanci. Současnou dobu považuji za vhodnou pro zahájení a plánování nových projektových

BORDERNET pracuje podle zásad WHO a UN-AIDS: Make the Healthier choice the Easier

nápadů. Další výběrové řízení se očekává v dubnu 2005. Vzhledem k tomu, že se konkrétní

choice, což znamená, že cesta ke zdraví má být cestou snadnou. Mezi opatření bude patřit

výběrové řízení zveřejňuje vždy teprve šest až osm týdnů před termínem odevzdání návrhů,

dobrovolné využití poradenských služeb a nabídek testování. K životnímu stylu cílových

je čas k podání konkrétního návrhu velmi krátký. Proto je třeba již nyní shromažďovat

skupin se bude přistupovat citlivě, s pochopením a bez morálního odsuzování. V rámci

nápady a při tom myslet i na možné sítě, resp. kooperační partnery. Důležitým tématem je

projektu BORDERNET působí v současnosti 13 partnerů v osmi zemích a čtyřech modelových

otázka spolufinancování, neboť EU je schopna zajistit jen 60 procent celkových nákladů,

regionech. Koordinaci zajišťuje SPI-Forschung, statistická šetření provádí Institut Roberta

40 procent musí být poskytnuty z vlastních zdrojů. K těmto úvahám je zapotřebí dostatek

Kocha v Berlíně.

času. Lepšími prognózami bohužel nemohu posloužit. V případě, že byste měli zájem podat

První region se nachází v Německu a Polsku a zahrnuje spolkové země MeklenburskoPřední Pomořansko a region Zachnednepomorski (Štětín). Druhý region se nachází rovněž

určitý návrh, ráda Vám nabídnu svou pomoc a radu v některých otázkách týkajících se této oblasti.

v Německu a Polsku a patří sem Braniborsko a vojvodství Lubuski. Třetí region zahrnuje

Pohlédneme-li na úspěchy programu UMBRELLA Network, tak jsme společně ušli už pěkný

spolkové země, resp. regiony v Rakousku a ve Slovenské republice. Čtvrtý region se nachází

kus cesty, i Vy zde ve Vašem regionu. O politických rozhodnutích se bude muset i nadále

v Itálii a Slovinsku. Kvůli časové tísni při podávání návrhu se nám bohužel nepodařilo

rozhodovat na evropské úrovni. Přístup k národním zdravotním systémům není stále ještě

zařadit do tohoto modelového programu všechny čtyři spolkové země, které tvoří nově

dostatečný pro migranty a jiné mobilní populace a strategie prevence v oblasti pohlavně

vnitřní hranici EU.

přenosných chorob a HIV v Evropě vyžadují další harmonizaci. Jak jsem se dnes dozvěděla, jste zde ve Vašem regionu na dobré cestě. Jsem ale přesvědčena, že je i nadále zapotřebí

Jaké perspektivy lze v této dílčí oblasti očekávat pro Evropu?

společně pracovat.

Ze své zkušenosti a svého přesvědčení mohu říct, že přeshraniční modely jsou dobrou možností pro přiblížení zdravotních systémů v rozšířené Evropě. Přeshraniční modely mají na rozdíl od jiných projektů EU tu výhodu, že jsou regionálně omezeny, a tak mohou pracovat skutečně interdisciplinárně. To znamená, že můžeme pracovat detailně i s přeshraničním dosahem. Jak takový projekt může vypadat, ukazuje například spolupráce

44

45

46