AGORAFOBIE Ján Praško, Hana Prašková
I. ÚVOD Agorafobie je strach být sám na místech, odkud je obtížný útěk do bezpečí nebo je těžké získat pomoc v případě, že postižený zažije nevolnost nebo panický záchvat. Tento strach je mimo běžnou kontrolu a vede k rigidnímu vyhýbání se ohrožujícím situacím. Agorafobie je pokládána za jednu z nejvíce handicapující fobii, protože výrazně omezuje schopnost člověka fungovat v práci, starat se o rodinu a omezuje jeho možnosti naplňovat svůj život. Jde často o chronickou poruchu, která může trvat léta i celý život. Omezuje fungování v sociálních a pracovních situacích a těžce zasahuje i rodinu postiženého (Markovitz a spol. 1989). Mezi ověřené terapeutické přístupy patří kognitivně behaviorální terapie a farmakoterapie. V této kapitole nebude uvedena podrobněji farmakoterapie agorafobie, protože se kryje s přístupy u panické poruchy.
Epidemiologie Celoživotní prevalence agorafobie byla publikovaná v řadě studií a kolísá mezi 2.9 – 6.7 procenta (NCA study Kessler a spol. 1994, Weissman a spol. 1997). Bývá asi 2-3x častější u žen než u mužů. Obvykle začíná v mladším dospělém věku, mezi 23.29.rokem života, léčba začíná kolem 34. roku. Komorbidita s panickou poruchou je vysoká, podle populačních studii v 50 % případů, u léčených pacientů až v 75 % případů.
Etiopatogeneze V etiopatogenezi se kombinuje dědičná dispozice s vlivy učení v dětství. Na rozvoj poruchy mají vliv aktuální zátěžové okolnosti. Biologické faktory jsou popsané v kapitole o panické poruše. Psychoanalytické teorie Podle psychoanalytické teorie traumatická separace v dětství může narušit rozvíjející se dětský nervový systém tak, že se stává zranitelným pro rozvoj úzkosti v dospělosti. Být sám na veřejných místech znovuoživuje dětský strach z opuštění. Lidé trpící agorafobii mají skutečně i v dospělosti strach z opuštění a zároveň strach z připoutanosti k druhé osobě (Bowlby 1973, Nemiah 1988, Manassis a spol. 1994). Proto mají nadměrnou potřebu kontrolovat vztahy. Protože vysoká míra interpersonální kontroly je nedosažitelná, trpí postižení ve vztazích pocitem napětí. Navíc mají postižení potíž s identifikací a zpracováním negativních emocí (Guidamo 1987, Zeitlin a McNally 1993). Stav zvýšeného napětí bývá přičítán vnějším podmínkám a nikoliv 1
zpracován jako vnitřní konflikt (Pollock a Andrews 1989). Typickými obrannými mechanismy jsou potlačení, přenos, vyhýbání a symbolizace. Teorie učení Fobie může vznikat přímým nebo zástupným podmiňováním. Při přímém podmiňování jde o naučení se strachu z vlastní zkušenosti - přímo vzniká podmíněné spojení panického záchvatu s agorafobickou situací (Možný a Praško . U zástupného podmiňování je strach naučen nepřímo, pozorováním strachu u druhých, získáním informací nebo poučením od jiné osoby. Pomocí generalizace se strach rozšíří i na další podobné situace. Vyhýbavé chování pak mechanismem operantního podmíňování agorafobii udržuje.
Průběh a prognóza Agorafobie začíná obvykle v průběhu třetího decennia, zřídka po 45. roce života. Může se však objevit kdykoliv v průběhu života. Průběh neléčené poruchy bývá chronický a vlnovitý. Asi u 30-40% postižných v průběhu let příznaky plně ustoupí, asi u 50 % zůstávají dlouhodobě příznaky, které handicapují jen lehce a u 10-20 % se stav udržuje po léta a vede k invaliditě. Úspěšnost při adekvátní léčby je vysoká a dosahuje až 6090% vyléčení. Relapsy po vysazení medikace jsou ovšem velmi časté, během roku se objeví nové příznaky až u 40-60% pacientů. Po úspěšné psychoterapii jsou relapsy významně méně časté, objevují se v 10-15% (Barlow 1997, Shear 1997). Psychosociálními důsledky agorafobie jsou často ztráta zaměstnání, manželské problémy, finanční potíže a sexuální nesoulad. Hlavním zdravotním rizikem je rozvoj depresivních epizod a závislosti na návykových látkách, což obojí výrazně zvyšuje riziko suicidia.
Diagnóza Typické charakteristiky agorafobie jsou následující: • strach pobývat na místech, odkud není možný útěk v případě nevolnosti nebo panického záchvatu nebo kde není dostupná pomoc • vyhýbání se těmto místům • nevolnost, úzkost až panický záchvat při expozici obávané situaci s typickým vegetativním doprovodem Tabulka 8.1: Typické fobické situace u agorafobie • • • • • • • • • • •
Dopravní prostředky (metro, vlak, autobus, tramvaj, výtah, letadlo, pohyblivé schody a chodníky, lodě) Nakupování (zejména obchodní domy, samoobsluhy) Volná prostranství (náměstí, parkoviště, hřiště) Široké ulice Sály (kina, restaurace, výstavy, koncertní sály, divadla, skladiště, stadióny) Tunely, podchody, mosty, viadukty Pobývat mimo domov Zůstat sám/sama doma Čekání v řadě, davu, na zastávce Dopravní zácpa Les, přehrada, neznámá či osamělá místa, bez telefonu
2
Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii poměrně jasně vymezují tuto poruchu mezi úzkostnými poruchami. Pacienti s agorafobii se vyhýbají situacím, kde by bylo těžké získat pomoc. Proto preferují doprovod blízké osoby, příbuzných a přátel, kdykoliv se takové situaci mají vystavit. V těžších případech bez doprovodu nevyjdou ze svého obydlí vůbec. Tabulka 8.2.: Diagnostická kritéria MKN-10 pro Agorafobii Zřetelně a jednoznačně vyjádřený strach nejméně ze dvou následujících situací, nebo vyhýbání se jim: (1) pobyt v davu (2) pobyt na veřejném prostranství (3) cestování bez doprovodu (4) opuštění domova V zátěžové situaci se musí alespoň jednou společně vyskytnout nejméně dva příznaky úzkosti, přičemž jeden z nich musí patřit do skupiny příznaků vegetativního podráždění: Příznaky vegetativního podráždění (1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený puls, (2) pocení, (3) chvění nebo třes, (4) sucho v ústech, Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha (5) obtížné dýchání, (6) pocit zalykání se, (7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, (8) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), Příznaky týkající se duševního stavu (9) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy (10) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, "není zde skutečně" (depersonalizace), (11) strach ze ztráty kontroly, "zešílení", ztráty vědomí, (12) strach ze smrti Celkové příznaky (13) návaly horka nebo chladu, (14) pocity znecitlivění nebo mravenčení Vyhýbání se nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepohodu a jedinec si uvědomuje, že tyto pocity jsou přehnané nebo nesmyslné. Příznaky jsou omezeny na obávané situace, nebo se v nich převážně vyskytují, nebo při jejich očekávání. Nejběžněji užívaná vylučovací kritéria: Strach nebo vyhýbání se (kritérium A) nejsou výsledkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako jsou organické duševní poruchy, schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzívní porucha, ani důsledkem ve společnosti se tradujících pověr. Přítomnost nebo chybění panické poruchy (F41.0) při většině agorafobických situací může být specifikována použitím pátého kódového čísla: F40.00 Bez panické poruchy F40.01 S panickou poruchou
3
Výhýbavé chování u agorafobie znamená vyhnutí se nebo hrůzu v situacích ze kterých je útěk obtížný nebo pomoc nedostupná v případě záchvatu úzkosti, nebo vede k symptomům které mohou být nezvládnutelné nebo zahanbující, jako je ztráta kontroly stolice nebo zvracení. Typické agorafobické situace jsou nakupování v obchodě, čekání ve frontě, návštěva kina, divadla, koncertu, cestování autem, autobusem, tramvají, metrem, letadlem apod., návštěva restaurace nebo samota.
Diferenciální diagnóza a komorbidita Diagnosticky je potřebné diferencovat agorafobii od poruch nálady, kdy postiženým např. zabraňuje vycházet z bytu, cestovat či nakupovat deprese, nikoliv strach z nevolnosti či panického záchvatu. Vyhýbání se podobným situacím se občas objeví i sociální fobie – u této poruchy však postiženému vadí pátravé pohledy druhých a strach, že se ztrapní, nebojí se tedy o své zdraví ani život. Podobně se může objevit vyhýbavé chování podobné agorafobickému u kterékoliv úzkostné poruchy, ovšem důvod vyhýbání bude zpravidla jiný, než u agorafobie (např. u pacientky s fobii ze psů se objeví vyhýbání nakupování, protože před obchodem bývají uvázaní psi). Důkladná anamnéza zpravidla tyto důvody odhalí. Občas se příznaky agorafobie objeví u nemocných se schizofrenní poruchou - zde však bývají spojeny s typickými psychotickými projevy. Dále je nutné rozpoznat reálné obavy u somaticky nemocných lidí, trpících např. Crohnovou chorobou, roztroušenou sklerózou, Menierovým syndromem nebo ischemickou chorobou srdeční. Tabulka 8.3.: Diferenciální diagnóza • • • • •
poruchy nálady jiné úzkostné poruchy, zejména sociální fobie, specifická fobie, PTSP, OCD, GAD) závislost na návykových látkách (alkohol, psychostimulancia, kokain) somatické poruchy (Parkinsonová choroba, demyelinizační onemocnění, obstrukční choroba bronchopulmonální, kožní onemocnění, hypertenze) psychotické poruchy schizofrenního okruhu
Komorbidita s jinou psychickou poruchou je u agorafobie velmi častá, postihuje až 84% pacientů (Kaplan a Sadock 1998). Nejčastěji se agorafobie vyskytuje společně s panickou poruchou (50-90%) (pokud lze tyto dvě poruchy vůbec odlišit). Dále se jako komorbidní porucha často vyskytuje depresivní porucha (až u 40-80 % se objeví v průběhu času depresivní epizoda), prostá fobie, sociální fobie, obsedantně kompulzivní porucha, a dysthýmie. Poměrně vysoké je i riziko sebevraždy, které výrazně stoupá při komplikaci depresivní poruchou. Současný výskyt s dalšími poruchami bývá častý. Kritéria pro poruchu osobnosti (hlavně vyhýbavou a závislou) splňuje 25-60% pacientů. Často však "porucha osobnosti" vymizí po úspěšné léčbě agorafobie. Komplikací často bývá abusus alkoholu nebo návykových látek (Shear 1997).
4
Tabulka 8.4.: Komorbidita u agorafobie • • • • • •
spíše pravidlem než výjimkou s panickou poruchou v 50-90% případů s depresivní poruchou 40-80% méně často se specifickou fobii, sociální fobii a OCD kritéria pro poruchou osobnosti (hlavně vyhýbavou a závislou) splňuje 25-60% častou komplikací je abusus alkoholu a návykových látek, také iatrogenně závislost na benzodiazepinech
Vyšetření Při vyšetření pacienta se kromě obvykle psychiatrické anamnézy ptáme na: ■ situace, které vyvolávají strach; ■ jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává, jaké tělesné reakce se objevují, jak se při vystavení situaci chová, zda dochází k panickému záchvatu; ■ jak se proti strachu zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci; ■ anticipační úzkost; ■ co strach modifikuje (lék, jiná osoba apod.) ■ v čem ho agorafobie omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase) Obrázek 8.1.: Příklad bludného kruhu fungování příznaků u agorafobie SPOUŠTĚČE: cestování autobusem, tramvají, metrem, nákup v samoobsluze, obchodním domě, cesta autem v dopravní zácpě, jít sama do lesa nebo na místo, kde to neznám AUTOMATICKÉ MYŠLENKY (obavy): Co když mi bude špatně? Co když omdlím? Budu tam ležet! Nikdo mi nepomůže! To bude trapné, udělám si ostudu! To nevydržím! Rychle musím pryč! CHOVÁNÍ: Útěk ze situace Vyhýbání se těmto situacím Nutnost doprovodu při cestování
EMOCE: Strach, úzkost, bezmoc, panika
TĚLESNÉ REAKCE: Bušení srdce, závratě, pocity na omdlení, slabost v nohách, vibrace v žaludku, zrychlení dechu, pocení, pocit, že mi praskne hlava
DŮSLEDKY: závislost na doprovodu partnera, sama necestuje, nenakupuje, snížení sebevědomí, spory v rodině, hrozící ztráta zaměstnání pro nemožnost cestovat do práce sama
5
Kromě psychiatrického vyšetření je potřebné získat podrobnou anamnézu somatických nemoci a pacienta tělesně vyšetřit k vyloučení somatického podkladu potíží. Součásti základního vyšetření pacienta s agorafobii je vytvoření hierarchie strachů a vyhýbavého chování, založena na detailním popisu okolností, které strach spouštějí. Typicky terapeut s pacientem vytvářejí stupnici (obvykle o 10ti položkách), na které pacient hodnotí zvlášť strach a míru vyhýbavého chování (většinou v % nebo na stupnici 0-8). Je také důležité získat detailní popis katastrofických kognici (myšlenek a představ) a tělesných reakcí, které jsou se strachem spojeny (Schneier a spol. 1996). Pak je potřebné zjistit okolnosti rozvoje fobie a konsekvence vyhýbavého chování, které mohou působit jako udržovací faktor, stejně jako druhotné zisky.
Hodnocení Agorafogické vyhýbání může být hodnoceno v termínech omezení fungování od lehkého, přes střední po těžké. Lehká agorafobie může znamenat, že daný člověk se obává cestovat sám na delší vzdálenost, ale je schopen dojet do práce, dává přednost sezení v kině na kraji řady, ale do kina chodí, apod. Střední agorafobie může znamenat, že daný pacient je schopen se pohybovat cca v 10 km okruhu kolem svého bydliště avšak pouze v doprovodu, nakupuje mimo špičku v menších obchodech, ale vyhýbá se supermarketům, vyhýbá se použití letadla nebo cestování vlakem. Těžká agorafobie znamená, že daný člověk už neopouští domov a jeho nejbližší okolí. Pro některé trpící osoby stupeň strachu a vyhýbání se zůstává relativně stejný v průběhu času. U jiných je situace v průběhu času různá, dochází k samovolnému zlepšování i zhoršování. Stupeň vyhýbání u agorafobie je velmi rozdílný. Větší stupeň vyhýbání bývá u žen. Tabulka 8.4.: Příklad hodnocení agorafobie 1. Topografie úzkosti - Vnímání: parestézie, zkrácení dechu, pocení, palpitace, - Frekvence: vždy při vytavení se situaci: dopravní prostředky - Trvání: dokud neuteče, nejdéle zatím vydržela 10 minut v tramvaji - Obavy předem: myslí na to 50 % času 2. Antecedenty Situace: obchodní domy, fronta v obchodě, restaurace, tramvaj, autobus, metro, kino, - Vnitřní tělesné: změny srdečního rytmu, úzkostně pocity, na omdlení, - Vnitřní kognitivní: myšlenky, že se přestane ovládat - Vnitřní emoční: úzkost - Aktivity: delší stání na místě, zůstávání v užším prostoru - Stimulancia: káva 3. Znehodnocení - Tělesné: můžu z toho dostat infarkt - Mentální: přestanu se úplně ovládat, zešílím - Sociální: znemožním se před lidmi, když omdlím, řeknou, že jsem opilá, nikdo mi nepomůže 4. Behaviorální reakce na úzkost - Útěk: rychlý útěk z obchodu, z dopravného prostředku - Hledání pomoci: u manžela nebo u matky - Ochrana: být doma, spolknout Oxazepam
6
5. Behaviorální reakce na očekávání úzkosti - Vyhýbání se situaci: už 3 roky nejezdí dopravními prostředky, nakupuje jen v malém obchodě, nejezdí do práce, zůstává v domácnosti, nejezdí na dovolenou, nenavštěvuje známe - Vyhýbání se aktivitám: neřídí auto, nechodí do práce - Kognitivní vyhýbání: snažení se nemyslet na úzkost - Signály bezpečí: nošení Neurolu u sebe, zůstávání v bytě 6. Konsekvence - Rodina: manžel všechno zařizuje, nakupuje, občas nadává, když má toho dost, pak hádky - Práce: zůstává díky agorafobii v domácnosti, tam toho zvládne málo, netěší ji to - Volný čas: tráví doma - Sociální: výrazně omezila styky s lidmi mimo rodinu 7. Všeobecná úzkost: Potíže s koncentrací, potíže s usínáním, bolesti hlavy, časté průjmy
II. ZÁSADY LÉČBY Léčba agorafobie začala být velmi cílenou a specifickou již v 70. letech, kdy se začaly vytvářet postupy založené na expozicích, vedoucí k setkávání se se strachovými podněty. Adekvátní léčba přináší většině postižených dramatické zlepšení. Na symptomové úrovni jsou nejvíce účinné součastné možnosti farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie (viz přehledy: APA 1998, Barlow a Brown 1996, Ballanger a spol. 1996, Kaplan a Sadock 1998, Shear 1997, Asmundson a Tailor 2003). Rodinná a skupinová psychoterapie však mohou velmi pomoci v rehabilitaci, protože celková sociální situace pacientů bývá složitá a rodina je často významně zasažena. Dynamické psychoterapie jsou indikovány hlavně při komorbidní poruše osobnosti.
Cíle léčby Hlavním cílem léčby agorafobie je odstranit vyhýbavé chování a snížit úzkost v situacích, kterých se pacient obává. Až v dalším sledu je pomoci mu změnit životní situaci, pokud je agorafobii postižená nebo s agorafobii souvisí. Z dlouhodobého hlediska je cílem zabránit novému vzniku situační úzkosti a vyhýbavého chování, ale i sekundárních důsledků, jako je abusus alkoholu, benzodiazepinů nebo jiných návykových látek a prevence deprese. K dosažení těchto cílů je ovšem nejdříve potřebné vytvořit dobrý terapeutický vztah, který umožní kvalitní spolupráci pacienta, ať je léčen psychoterapii či farmakoterapii. Schématicky jsou všeobecné cíle léčby uvedeny v následující tabulce. Tabulka 8.5: Všeobecné léčebné cíle • • • • • • • •
vytvořit terapeutický vztah edukace pacienta (a blízkých osob) stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování zmírnit příznaky úzkosti postupně odstranit vyhýbavé chování v případě problémů v životě jejich systematické řešení rehabilitace udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu
7
Terapeutické možnosti Farmakoterapie Vzhledem k tomu, že v americkém pojetí (podle DSM-IV) je agorafobie sekundární poruchou při panické poruše, farmakologické studie, které by se zabývaly „čistou agorafobii“ chybí (APA 1994). Většina studii byla provedena u pacientů s diagnózou panická porucha s nebo bez agorafobie - pacientů s agorafobii bylo 70 - 86% (viz kapitola Panická porucha). Bohužel jen ojediněle jsou odlišeny výsledky pacientů s panickou poruchou s agorafobii a pacientů s panickou poruchou bez agorafobie. Proto je nutno brát výsledky studií s určitou rezervou, protože se zdá, že medikace může být účinnější u pacientů s panickou poruchou bez agorafobie, zatímco k redukci vyhýbavého chování je účinnější behaviorální léčba ( Boyer 1995, Shear 1997).
Specifické psychoterapie Většina psychoterapeutických směrů se bohužel nezabývá příliš diagnostikou a tak o jejich účinnosti můžeme říci jen málo. Uvádění úspěšných kazuistik více pomáhá porozumět lidským psychologickým problémům, ale možnost zevšeobecnění na celou skupinu pacientů není možná. To se týká jak psychodynamických směrů, tak prožitkových a humanistických psychoterapii. Přesvědčivá data z kontrolovaných studií o účinnosti léčby u agorafobie jsou v dnešní době pouze u nácvikových přístupů. Behaviorální terapie Do 80. let byla provedena celá řada studií, které ukázaly, že expozice in vivo je velmi účinná ve srovnání s pacienty bez léčby nebo se placebem. Velmi dobrý klinický efekt byl u 60 - 70 % léčených (Barlow 1988, Mavissakalian a Barlow 1981), avšak plně vyléčených bylo málo. Pacienti se sice zbavili vyhýbavého chování, nikoliv však panických záchvatů (review: Barlow 1997). Od počátku 80. let došlo ke změně ve způsobu léčby a došlo k výraznému zvýšení účinnosti pomocí kognitivní rekonstrukce a interoceptivních expozicí záchvatům paniky. Klosko a spol (1990) porovnávali behaviorální léčbu (expozice a kognitivní rekonstrukce) s léčbou alprazolamem a placebem u pacientů s panickou poruchou a agorafobii. Po 12 týdnech bylo bez panických záchvatů a vyhýbavého chování 87 % pacientů léčených behaviorální terapii, 50 % léčených alprazolamem a 36 % léčených placebem. Craske a spol. (1991) porovnávali v 24 měsíční kontrolované studii účinek behaviorální léčby (expozice a kognitivní restrukturace) s aplikovanou relaxací. Významně účinnější byla léčba kontrolující paniku a po 24 měsíční katamnéze bylo kontrolující léčbě bez panických záchvatů 81 % pacientů, zatímco u relaxace pouze 36%. Kognitivní terapie Newman a spol. (1990) porovnávali v kontrolované studii kognitivní terapii kombinovanou s medikaci (imipramin) proti kognitivní terapii bez medikace. Po 12 týdnech bylo zlepšení v obou skupinách stejné - u 87 % pacientů. Beck a spol. (1992) porovnávali 8 týdnů kognitivní terapie s podpůrnou psychoterapii. U kognitivní terapie bylo 71 % pacientů významně zlepšeno proti 25 % u podpůrné psychoterapie. Black. a spol. (1993) porovnávali efekt fluvoxaminu, kognitivní terapie a placeba u pacientů s panickou poruchou s agorafobii. Po 8 týdnech bylo přinejmenším středně zlepšeno 68% pacientů na fluvoxaminu, 53% léčených kognitivní terapii a 20 % léčených placebem. Clark s spol. (1994) porovnávali léčbu kognitivní rekonstrukci s léčbou
8
aplikovanou relaxaci a imipraminem. Kognitivní rekonstrukce byla významně úspěšnější než aplikovaná relaxace i léčba imipraminem a významný rozdíl byl i po 12 měsících. Kognitivně-behaviorální terapie Margraf a Schneider (1991) porovnávali efektivitu kognitivně - behaviorální terapie se změnou stavu u čekatelů na terapii. Během 12 týdenní periody došlo pomocí KBT k významnému klinickému zlepšení u 91 % pacientů, zatímco u čekajících se zlepšilo pouze 5 %. Côté a spol.(1992) porovnávali v kontrolované studii kognitivně behaviorální terapii s placebem nebo s alprazolamem. Po 8 týdnech byla signifikantně účinnější kombinace KBT a medikace, ovšem již po 12 týdnech rozdíl nedosahoval signifikantní úrovně. Po 12 měsících léčby bylo při kombinaci KBT s placebem 92 % pacientů bez potíží, při kombinaci s medikací bylo bez potíží 100 % nemocných. Telch a spol. (1993) porovnávali kognitivně - behaviorální terapii s listem čekatelů na terapii. Po 12 týdnech bylo signifikantně zlepšeno 85 % pacientů léčených KBT a pouze 30 % čekatelů. Öst a spol. (1993) porovnávali kognitivně behaviorální terapii s aplikovanou relaxaci u pacientů s panickou poruchou s nebo bez agorafobie. KBT se ukázala být signifikantně účinnější jak po 12 týdnech tak po 12 měsících, kdy bez potíží bylo 89 % pacientů léčených KBT a 74% pacientů léčených aplikovanou relaxací. Oehrberg a spol. (1995) porovnávali paroxetin s placebem (přitom obě skupiny měli zároveň kognitivně-behaviorální terapii). Kombinace byla statisticky významná pouze ve 12 týdnu měření v počtu záchvatu paniky a množství vegetativních příznaků, nikoliv v rozsahu vyhýbavého chování. Craske a spol. (1995) se pokusili snížit počet terapeutických sezení v KBT ze 12 na 4. Tuto krátkodobou intervenci srovnávali s nedirektní psychoterapii také ve 4 sezeních. Krátká verze KBT vedla ke zlepšení u 53 % pacientů, zatímco nedirektivní psychoterapie pouze u 8%. Gould a spol. (1995) porovnali efektivitu farmakoterapie, kognitivně-behaviorální terapie a kombinované léčby v meta-analýze 43 kontrolovaných studií které zahrnovaly 76 různých terapeutických intervencí. V této analýze měla kognitivně - behaviorální terapie největší průměrné skore účinnosti (ES=0,68). Tento efekt byl vyšší než u farmakoterapie (ES=0.47) ale nižší než u kombinace farmakoterapie a KBT (ES=0.56). Drop outů při KBT bylo v průměru 5.6%, což je podstatně nižší než u farmakoterapie. Obzvlášť zajímavé je, že mezi KBT přístupy nejúčinnější je kombinace kognitivní rekonstrukce a expoziční léčby (ES=0.88). Analýza dlouhodobého efektu ukázala, že KBT intervence jsou velmi úspěšné i z dlouhodobého hlediska. Barlow (1997) sumarizoval 12 kontrolovaných studií provedených v 90. letech, které porovnávali kognitivně - behaviorální terapii s jinými druhy léčby, jak farmakoterapii, tak jinými psychoterapeutickými přístupy. Ve většině studii KBT byla významně účinnější než alternativní přístupy včetně farmakoterapie či alternativní psychosociální léčby. Katamnézy, které byly prováděny od 6 do 24 měsíců po léčbě ukázaly, že výsledky byly udrženy pouze u KBT. Expozice situacím Expozice situacím in vivo je nejúčinnější strategie v léčbě agorafobie. Jedna se o opakovanou konfrontaci - vystavení se - situacím nebo objektům, kterých se pacient vyhýbá. Obvykle jsou to typické agorafobické situace jako jsou dopravní prostředky, obchody, kostely, kina a divadla, a další místa, kde bývají fronty nebo více lidí a z kterých je obtížné odejít v případě záchvatu úzkosti. Expozice situacím vede ke zlepšení až vymizení agorafobie u 60-70 %pacientů (podle review Jansson a Ost, 1992) a efekt se udrží i ve čtyřletých katamnézách. Avšak 30 - 40 %
9
má z expoziční terapie minimální zisk. Jacobson a spol. (1988) ve svém review uzavírají, že 50 % pacientů je zlepšeno po expoziční léčbě ale jen 25 % nemá žádné agorafobické potíže v průběhu dalších 2 let. 50 % podle těchto autorů zažije klinický relaps, ačkoliv tento relaps je vesměs klinický krátký a rychle dojde při léčbě k odstranění příznaků. Vzhledem k této situaci bylo provedeno testování různých druhů expozic. Soustředná versus rozdělená expozice V nejintenzivnějších terapiích může být expozice uskutečňována 3-4 hodiny denně 5 dnů v týdnu. Dlouhé kontinuální expozice jsou všeobecně pokládány za více účinné než krátké nebo přerušované expozice (Marshall, 1985). Optimální počet opakování expozice není znám. Foa a spol. (1980) porovnávali 10 týdenních sezení s 10 denními sezeními in vivo situační expozice u 11 agorafobiků. Krátkodobý efekt byl lepší u soustředěné léčby. Nicméně Barlow (1988) tvrdí, že je potřeba preferovat rozdělenou expozici z následujících důvodů: u soustředěné (massed) expozice nesrovnatelně více pacientů z léčby vypadá a daleko vyšší je počet relapsů (Hafner, 1976, Jansson a Ost, 1982) a rychlá změna je více stresující pro rodinu. Výsledky studie Chamblesse (1990) u 36 nemocných, kteří byli rozdělení do skupin se soustředěnou a rozdělenou expozici, však ukazují, že obě procedury jsou stejně účinné jak krátkodobě, tak v 6ti měsíční katamnéze. Všichni pacienti v této studii obdrželi 10 sezení s graduovanou (stupňovitou) in vivo expozici, trénink dýchání a techniky odvedení pozornosti. Rozdělená expozice byla praktikována jednou týdně, soustředěna denně. V obou skupinách byl stejný počet vyřazených nemocných. Stupňovitá versus intenzivní expozice Expozice in vivo jsou typicky prováděny stupňovitě, postupují od nejlehčí po nejobtížnější situaci. Feigenbaum (1988) porovnával krátkodobý a dlouhodobý výsledek intenzivní versus stupňovité expozice. Obě léčby byly prováděny v soustředěném formátu v 6 až 10 následujících dnech. Skupina, která byla léčena nestupňovitou expozici (n=25) byla vystavena situaci, které se nejvíce vyhýbali z vytvořené hierarchie. Skupina se stupňovitou expozicí (n=23) začala postupně od nejlehčí položky. Vzorek byl vybrán z těžkých agorafobii, nejméně 1/3 byla omezena pouze na život doma. Po léčbě a v 8mi měsíční katamnéze se oba druhy expozici ukázaly jako stejně dobré (paradoxně skupina se stupňovitou expozici uváděla, že léčba byla více stresující). Avšak po 5 letech byla úspěšnější intenzivní (nestupňovitá) expozice - 76 % z této skupiny bylo plně bez příznaků, zatímco ve skupině se stupňovitou expozicí tomu bylo u 35 %. Tento rozdíl svědčí pro to, že intenzivní přístup je velmi úspěšný přinejmenším, když je uspořádán v soustředěném formátu). Do jaké míry je to možné zobecnit i na rozdělený formát není zatím jasné. Kontrolovaný odchod versus výdrž Zlaté pravidlo in vivo expozice bylo vydržet v expozici dokud úzkost nepoklesne (Marks, 1978). Podobně emočně-procesový model, popsaný Foa a Kozakem (1986) tvrdí, že dlouhodobá redukce strachu závisí na aktivaci prahu strachu (arousal) plus redukci strachu mezi sezeními. Podobně Marshall (1985) zjistil dobrý efekt z dlouhých period expozicí, které umožňovaly kompletní redukci úzkosti. Naproti tomu Emmelkamp a Merch (1982) opakovaně demonstroval smysl expozic, kde jsou pacienti instruováni ukončit expozici, když úzkost dostoupí nadměrnou úroveň. Agras, Leitenberg a Barlow (1968) podobně publikovali úspěšné výsledky bez přetrvávání v
10
situaci při vysokých hladinách strachu. Rachman a spol. (1986) získali podobně dobré výsledky u pacientů, kteří byli instruováni odejít z expozice kdy úzkost dosáhla 70 % maxima jejich stupnice. Odchod ze situace byl však vždy následován návratem za malou chvíli, a expozice byla ukončena i po několika odchodech a příchodech až ve chvíli, kdy úzkost v situaci dosahovala nejvýše 50 % maxima. Ve výsledku je zajímavé, že skupina, která expozice přerušovala a odcházela popisovala na konci léčby více pociťované kontroly než skupina, která expozice nepřerušovala. Výsledek obou skupin byl jinak stejný. Tento výsledek naznačuje, že vystavení maximálnímu strachu nemusí být tím základním pro terapeutický efekt. Model terapeutické změny popsaný Bandurou (1977, 1988) zdůrazňuje dokončení činnosti a/nebo důvěru ve vlastní výkon jako důležitější než redukci strachu nebo habituaci. Tento přístup je více zaměřený na schopnost zvládat než na vystavení určitým stimulům. Více podtrhuje získávání sebedůvěry a sebekontroly pacienta. Podobně perspektiva "bezpečných signálů" (Rachman, 1984) nezdůrazňuje míru úzkosti během expozice. Rachman je přesvědčen, že expozice by měla být facilitována zabudováním bezpečných signálů. Např. místo návštěvy obchodního domu s terapeutem čekajícím venku pacient by se mohl pohybovat v okruhu kolem terapeuta, který by vešel dovnitř (signál bezpečí). Sartory a spol. (1989) porovnávali expozici se signály bezpečí (n=9) se standardní expozicí (n=10) u agorafobii v průběhu 4 terapeutem řízených sezení a 2 týdnů sebevedení v praktikování. Malou výhodu měla skupina se signály bezpečí, zejména ve druhé fázi, kdy praktikovali sami. Ačkoliv jde o malý počet pacientů a rozdíl nebyl výrazný, přece jen výsledek naznačuje, že expozice může být účinná i bez vyvolání a pak habituace vysokých hladin strachu. Podle Barlowa (1988) tyto výsledky svědčí pro model emoční změny který zdůrazňuje v expozici důležitost získání pocitu kontroly nad očekávanou nepredikovatelnou a nekontrolovatelnou události spolu se změnou tendence k odchodu. Odvrácení pozornosti Foa a Kozak (1986) zdůrazňují, že expozice je nejvíce účinná když pozornost je zaměřena plně na objekt fobie a vnitřní a vnější podněty k odvrácení pozornosti jsou minimalizovány. Craske a spol. (1989) použili terapeutem řízenou a sebeřízenou expozicí u agorafobiků v 11 sezeních. U 16 pacientů byla instrukce monitorovat tělesné pocity a myšlenky během expozice a použití stop metody a sebepotvrzení k zastavení myšlenek, které vedly k odvrácení pozornosti. U druhé skupiny 14 pacientů byl proveden nácvik speciálního odvedení pozornosti (užití slovního rytmu a spelování) a užití stop metody a použití sebepotvrzení odvádějící pozornost k přerušení pozornosti na tělesné pocity a na představy vyvolávající strach. Skupiny se po léčbě významně nelišily. Ovšem k katamnéze se ukázalo, že skupina která byla zaměřena na symptomy strachu a neodváděla od nich pozornost se i po léčbě zlepšovala dále, zatímco skupina s distrakcí se mírně zhoršila.
Klinické vedení pacienta Základním prostředkem léčby u agorafobie je expoziční léčba. Může být prováděná v rámci farmakoterapie (Prašková a Praško 2000), kdy je pacient povzbuzován k postupnému vystavování se situacím, kterých se obává, jako součást kognitivně
11
behaviorální terapie (Možný a Praško 1999) nebo jako součást psychodynamické psychoterapie, která je doplněná o tuto behaviorální stratégii (Milrod a spol. 1997). Samotnou farmakoterapii popisujeme podrobně v kapitole Panická porucha. V této kapitole se budeme věnovat zejména psychoterapeutickému vedení pacienta s agorafobii. Všeobecně jsou za optimální pokládány SSRI, ovšem i u nich byly popsány problémy u pacientů s agorafobii. Fux a spol. (1993) zjistili u 9 % pacientů léčených fluoxetinem opožděný začátek depresivních příznaků navzdory dobré anxiolytické odpovědi a pacientů bez historie deprese. Potíže vymizely až když byl fluoxetin nahrazen jiným antidepresivem. Black a spol. (1993) popsali abstinenční příznaky až u 86 % pacientů po náhlém vysazení fluvoxaminu. Tyto příznaky, mezi které patří závratě, poruchy koordinace, bolesti hlavy, nauzea a podrážděnost vrcholily 5. den po vysazení. Tricyklická antidepresiva jsou často špatně tolerována a řada pacientů je proto přestane užívat. Léčba by měla začít velmi malými dávkami, zejména pokud jde o SSRI či tricyklická antidepresiva a titrována v průběhu několika týdnů. Dávka by měla však stoupat až do výše běžného antidepresivního dávkování. často se stává, že pacienti jsou poddávkování a léčba proto nezabírá (Jefferson 1997). Pacienti by měli být upozornění na možné vedlejší účinky. Mavisssakalina a Perel (1992) srovnávali 18 a 6 měsíční léčbu. Zdá se, že čím déle je pacient léčen, tím menší je počet relabující pacientů po ukončení podávání léků. Hlavní výhodou použití benzodiazepinů je jejich rychlý nástup efektu, široké spektrum anxiolytického efektu, poměrně dobrý profil vedlejších účinků, relativní bezpečnost a přijatelnost pro pacienta. Hlavními nevýhodami jsou celkový psychomotorický ztlum, abstinenční příznaky při vysazování, riziko vzniku závislosti. Jsou také méně účinné při komorbidní depresivní poruše, ale to je zatím tématem diskusí (Lesser a spol. 1988) Kognitivně behaviorální terapie KBT terapeut s pacienty trpícími agorafobii pracuje zpravidla jednou týdně, a pokud nejde o komorbiditu s další poruchou, obvykle vystačí 15 až 30 hodinových sezení. Hlavním cílem první části léčby je zmírnit příznaky. Hlavní kroky KBT agorafobie by se daly stručně popsat následujícím způsobem (podrobně viz Praško a Kosová 1998): 1. Terapie začíná edukační částí. Pacient obdrží adekvátní informace o agorafobii s panickou poruchou, současně dostane psaný text, který mu vše stručně opakuje (viz například: Praško a Prašková 1998). Model poruchy je presentován přímo na příznacích, které pacient ve vyšetření uvedl. Edukace je prováděna zejména v prvních dvou sezeních, kdy probíhá společně s vyšetřením a hodnocením pacienta, dále je však doplňována kontinuálně během celé léčby. 2. Následuje kognitivní rekonstrukce - t.j. systematický proces modifikace myšlenek pomocí specifických technik. Naučením se rozpoznávat, hodnotit, ovládat a měnit automatické myšlenky, vztahující se k úzkosti v agorafobických situacích či panických záchvatech, dojde sekundárně k poklesu úzkosti. 3. V dalším kroku je pozornost věnována expozicím vnějším nebo vnitřním podnětům. Pacient se krok po kroku vystavuje situacím, kterých se obává. Má k tomu vytvořenou hierarchii expozic podle subjektivní obtížnosti. Když zvládne určitý krok, pokračuje s krokem těžším. S expozicemi úzce souvisí dechový trénink a aplikovaná relaxace, kterými se pacient učí snižovat svoje napětí a nepříjemné tělesné pocity i v situacích, kdy se dostává do stavu paniky.
12
4. Ve druhé části terapie pak dochází k řešení problémů, které s poruchou souvisejí: bývají to nejčastěji problémy partnerské, sexuální, pracovní nebo jiné sociální. 5. Terapie v závěru připravuje pacienta na samostatný život a snaží se mu pomoci, aby se naučil, jak předcházet relapsům. Pacient může být léčen v ambulanci: to je vhodné pro edukaci, kognitivní restrukturaci, zpětnou vazbu o domácích úkolech a nácvik pomocí hraní rolí. Navíc některé in vivo praktiky mohou být prováděny přímo v ambulanci, nejdůležitější z nich je interoceptivní expozice, o které budeme mluvit později. Ovšem budování signálů bezpečí v ambulanci může mít omezenou generabilitu na jiné situace. Bezpečné signály vytváří přinejmenším terapeut a struktura sezení a fakt, že pacient je v léčebném zařízení. Pacient může být léčen praktikováním expozice in vivo, a to buď s terapeutem, nebo sám v přirozeném prostředí. Expozice s terapeutem může být prospěšná pro pacienty, kterým chybí sociální síť k podpoře cvičení expozice in vivo. Zdá se však, že expozice s terapeutem není účinnější než sebeřídící expozice. Ghost a Marks (1987) zjistili, že strukturovaný program s manuálem a minimální terapeutickým kontaktem je stejně efektivní jako program s intenzivním kontaktem s terapeutem. Na druhé straně Holden a spol. (1983), zjistili, že sebeřídící program je neužitečný pro těžké agorafobiky, kteří jsou už uzavření doma. Navíc sebeřídící program řada pacientů neukončí a předčasně na léčbu rezignují . Proto se doporučuje program se střídáním expozic s terapeutem a sebeřídících expozic. Většinou léčby začíná expozicemi s terapeutem a pokračuje expozicemi řízenými samotným pacientem. Výhodou kognitivně behaviorální terapie je vysoká účinnost a chybění vedlejších účinků. Snad největší předností je relativní trvalost zlepšení bez nutnosti dále v terapii pokračovat. Kolem 15 % pacientů tuto léčbu odmítá pro její náročnost. KBT je náročná na čas a dovednosti terapeuta. Vyžaduje 4letý výcvik. Ukázalo se však, že i krátký KBT zácvik farmakologicky orientovaných psychiatrů výrazně zvýšil efektivitu léčby (Ballanger a spol. 1996). Jiné psychoterapie Přesto, že chybí kontrolované studie o účinnosti, platí všeobecný konsensus, že i jiné psychoterapeutické přístupy mohou významně pomoci. Má to však své limity. Samotná psychoanalytická léčba bez podávání psychofarmak relativně často selhává a pacienti potřebují další farmakologickou nebo kognitivně behaviorální léčbu (Klein a spol. 1983, Bush a spol. 1991, Milrod a Shear 1991, Wilborg a Dahl, 1996). Její účinnost není u agorafobie vysoká při odstraňování samotných příznaků a zlepšení se dostavuje zpravidla za delší dobu, ale může významně pomoci u pacientů s přidruženou poruchou osobnosti (Sifneos 1984, Shear 1997). Milrod a spol. (1997) vytvořili krokový manuál pro krátkodobou psychoanalytickou psychoterapii pacientů s panickou poruchou a zdá se, že první výsledky pilotní studie jsou úspěšné i u pacientů trpících agorafobii. Ovšem tento přístup obsahuje rovněž kognitivní rekonstrukci a expozice, tedy nejúčinnější faktory KBT, takže není jasné, co je účinným faktorem (podle APA 1998). Podobně jiné psychoterapeutické přístupy spíše pomohou při řešení mezilidských problémů, které s příznaky souvisí, než se samotnými příznaky, které často přetrvávají. Proto jsou často kombinovány s farmakoterapii (Ballanger a spol. 1996, Shear a Weiner 1997, Wiborg a Dahl 1996). Agorafobie často souvisí s partnerskými, sexuálními a pracovními problémy, ve kterých může pomoci individuální nebo skupinová psychoterapie nebo rodinná terapie (Shear a Weiner 1997).
13
Několik krátkodobých studii naznačilo, že kombinace medikace a KBT je účinnější, než monoterapie (Zitrin a spol. 1983, Mavissakalian a Michelson 1986, Oehrberg a spol. 1995). Řada autorů však tyto výsledky zpochybňuje (Barlow 1988, Craske a spol. 1991). Rovněž byla publikována jedná kontrolovaná studie kombinující psychodynamickou psychoterapii s farmaky ukazující na vyšší účinnost kombinace než monoterapie (Wiborg a Dahl 1996).
Rehabilitace, resocializace a prevence Rehabilitace u agorafobie je zaměřena zejména na prevenci nového objevení se příznaků a na zvládání problémů v životě, které díky agorafobii vzniky. Znamená zpravidla pravidla pravidelné vystavování se situacím, kterým se pacient před léčením vyhýbal a může také probíhat formou psychoterapie, zaměřené na řešení manželských a pracovních problémů. Pouze u pacientů s residuální symptomatologii je vhodné navíc doléčování v lázních a u pacientů, kteří jsou v invalidním důchodu, je vhodná v rámci rehabilitace socioterapie s pracovními pokusy eventuálně chráněnou práci. Primární prevence agorafobie není známá. V sekundární prevenci je potřebné zajistit udržovací léčbu v rozmezí 6-12 měsíců (jak u psychofarmak, tak v následných psychoterapeutických setkáních). Vzhledem k tomu, že pacienti zpravidla přicházejí do léčby poté, co trpí již příznaky agorafobie mnoho let, je velmi důležitá edukace populace o úzkostných poruchách v televizi, populárních časopisech a novinách. To může podpořit včasnou diagnostiku i léčbu. V sekundární prevenci by hodně pomohlo iniciovat svépomocné skupiny pro pacienty a jejich rodiny.
III. ZÁVĚR Základem léčby agorafobie je expoziční léčba, nejlépe v rámci širší kognitivně behaviorální terapie. Expozice se však nyní používají v rámci krátkodobé dynamické psychoterapie nebo kombinovaně s farmakoterapii. K terapii bez farmak se rozhodujeme v případě, že je to pacientova preference, závažnost agorafobie je mírná nebo střední a není přítomná další komorbidní psychická porucha (vyjma panické poruchy). U velmi těžké agorafobie, která trvá 5 let a více, při komorbiditě s depresivní poruchou, dystymii, jinou úzkostnou poruchou nebo poruchou osobnosti zvažujeme kombinaci KBT a léčby antidepresivy. Podobně přidáváme antidepresivní léčbu v případě, že 12týdenní KBT terapie (kolem 16 sezení) nepřinesla výrazné zlepšení pacienta. Pokud terapeut není vycvičený v KBT, provádí dynamickou psychoterapii nebo používá v léčbě hlavně psychofarmaka měl by zároveň provádět podpůrnou psychoterapii. Tabulka 8.6.: Podpůrná psychoterapie u pacienta s agorafobií ■ ■ ■ ■ ■ ■
Vyslechnutí pacienta, empatie Informace o tom, co je to agorafobie Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možností léčby Edukace o vyhýbavém chování a expozicích Nácvik kontroly dechu a relaxace POSTUPNÁ EXPOZICE situacím, kterých s pacient obává
14
■ ■
Ujasnění si souvislosti stresujících událostí, změn nebo problémů v životě s rozvojem a udržováním poruchy Podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě
Klinický postup při expoziční léčbě Nutnost provádět expozice musíme pacientovi vysvětlit natolik jasně, aby to pochopil. Je potřebné mu nakreslit habituační křivku a upozornit ho, že expozice je provedená dobře až ve chvíli, kdy úzkost v dané situaci poleví alespoň o 50%. Obrázek 8.2.: Habituační křivka - Nárůst a pokles strachu při expozici obávané situaci
nárůst
katastrofické očekávání
napětí
SKUTEČNÝ PRŮBĚH 1. expozice: postupný pokles strachu-habituace
6. expozice
únik-negativní posílení
čas
Před zahájením expoziční léčby je potřebné vypracovat s pacientem hierarchii podle obtížností jednotlivých situací. Poté pokračujeme krok po kroku v jednotlivých expozicích. Na každém kroku setrváváme tak dlouho, dokud úzkost při expozici nepoklesne alespoň o 50% maxima. Až pak přecházíme na další obtížnější krok. Zpočátku je možné pacienta při expozicích doprovázet. Může to udělat terapeut sám, nebo požádat instruovanou zdravotní sestru. Po edukaci mohou později dělat koterapeuty i rodinní příslušnici a v případě skupinového vedení i spolupacienti. Tabulka 8.7.: Plánování postupné expozice PROBLÉM:
Nakupování v obchodech Vyhýbám se nakupování v obchodech všeho druhu, jsem schopna
nakupovat pouze u stánku. Nejsem schopna ani vejít do vestibulu samoobsluhy. CÍL: špičky
Naučit se sama nakupovat ve všech obchodech v době nakupovací
15
KROKY: STUPEŇ ÚZKOSTI (1) Nákup v krámku s manželem nebo se sestrou
5
(2) Nákup v krámku sama
5,5
(3) Nákup v drogérii (s košíkem) s manželem dopoledne
6
(4) Nákup v drogérii s manželem odpoledne v době špičky
6,5
(5) Nákup v drogérii sama dopoledne
6,5
(6) Nákup v drogérii sama v době špičky
7
(7) Samoobsluha s manželem v dopoledne - málo lidí
7,5
(8) Samoobsluha u nás sama dopoledne - málo lidí
8
(9) Samoobsluha u nás sama v době nákupní špičky
8,5
(10) Obchodní dům v přízemí s manželem
8,5
(11) Obchodní dům v patře za eskalátory s manželem
9
(12)Obchodní dům sama
9,5
(13) Obchodní dům sama v patře
10
Klinický postup při farmakoterapii První volba při farmakoterapii Za první volbu z psychofarmak při léčbě agorafobie jsou pokládány SSRI (Gorman et al. 2002). Dají se podávat v jedné denní dávky a kromě dobré účinnosti mají málo nežádoucích účinků, jsou bezpečné, nemají potenciál k rozvoji závislosti. Na počátku je vhodnější podávat nízké dávky (viz. kapitola Panická porucha). Po týdnu. je možné velmi pomalu stoupat na plnou dávku léku. Terapeutický efekt je možné očekávat po 4-6 týdnech. Pokud pacient zareaguje jen částečně na základní dávku během 4-6 týdnů, je vhodné postoupit na maximální dávku a s ní vytrvat alespoň 2 týdny (APA 98). Pokud po 6 týdnech není žádný efekt zvažujeme výměnu léku. Kombinace psychofarmak Možnou klinickou kombinací je podávání benzodiazepinů s antidepresivy, především pro rychlejší nástup účinku. Po 4-6-ti týdnech se objeví plný účinek antidepresiva a je možné postupně krok za krokem benzodiazepiny vysazovat. Tuto kombinaci doporučujeme jen u těžkých forem agorafobie. Léčba bude sice na počátku příjemnější, musíme však počítat s tím, že u části pacientů pak bude obtížně benzodiazepiny vysadit. U nekomplikovaných pacientů se raději kombinované léčbě vyhneme. Další kombinace jsou možné u rezistnentích forem (viz resistence). Resistence na léčbu Vždy se musíme zamyslet, jde-li o pravou resistenci, nebo jen pacient nedostatečně spolupracuje při léčbě. Kontrolujeme, zda jsme použili dostatečnou dávku léku po dostatečnou dobu a zda je pacient doopravdy užívá. U KBT se může stát, že si pacient vymýšlí, že exponoval a ve skutečnosti se expozici ze strachu vyhnul. Pokud máme toto
16
podezření, je vhodné pacienta na několika expozicích doprovázet a podpořit ho. V případě čisté resistence na lék je možné lék zaměnit nebo v dalším kroku je možné pracovat s kombinaci léků. Druhý krok při farmakoterapii – změna léku Pokud byl první farmakologický krok neúspěšný pro neúčinnost nebo netoleranci léku, zvažujeme změnu preparátu. O účinnosti tohoto kroku chybí u agorafobie (i u panické poruchy) ověřená data ze studii. U deprese však víme, že pokud jedno SSRI není účinné, neznamená to, že druhé nebude také. Může také podat lék jiné skupiny, tj. tricyklické antidepresivum (clomipramin), některé z novějších antidepresiv (venlafaxin, mirtazapin, reboxetin či nefazodon), nebo vysoce potentní benzodiazepin (clonazepam či alprazolam). Přítomnost či nepřítomnost přidružené depresivní nebo generalizované úzkostné symptomatologie nám pomůže při rozhodování. Pokud nebyla paralelně použita, je vždy potřebné v tomto kroku zvážit kognitivně-behaviorální terapii. Alternativní druhý krok při farmakoterapii – augmentace Medikaci zpravidla změníme v případě, že pacient na předchozí léčbu nereagoval do 6 týdnů žádným zlepšením, zatímco k augmentaci přistupujeme, když se zlepšil, ale zlepšení po 12 týdnech léčby není dostatečné. Podobně jako u změny léků, důkazy svědčící pro účinnost jednotlivých augmentačních stratégii u agorafobie chybí. Nejčastější stratégii bývá přidání vysoce potentních benzodiazepinů (Tiffon et al. 1994). Dalšími možnými, ale neověřenými léky k augmentaci jsou β-blokátory (Shehi a Patterson 1984), antikonvulziva, buspiron, bupropion, lithium a antipsychotika (nízké dávky chlorprothixenu či antipsychotik druhé generace(Asmundson a Tailor 2003). Třetí krok při farmakoterapii – kombinace antidepresiv nebo IMAO U velmi resistentních pacientů je indikována kombinace SSRI s tricyklickými antidepresivy (musíme plně zvážit možné interakce mezi léky a potenciaci nežádoucích účinků) nebo převedení na IMAO (Janicak 1999). V současné době však tyto léky na trhu nemáme. Podle Janicaka (1999) je také vhodné zkusit podávání antikonvulziva. Jak dlouho má léčba trvat? Po dokončení akutní léčby, i přesto že pacient je bez agorafobického vyhýbavého chování, je vhodné pokračovat v medikaci ještě 12-18 měsíců. Riziko relapsu je vysoké (viz. Panická porucha). Léky by se neměly vysazovat ani když jsou přítomné ojedinělé panické záchvaty nebo depresivní či dystymická symptomatologie.
17
LITERATURA Agras S, Leitenberg H a Barlow DH: Social reinforcement in the modification of agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1968; 19: 423-427. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of pacients with panic disorder. Am. J. Psychiatry, 1998: 155, (supplement) 5, 34s. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorder, Fourth edition, Washington, D.C., 1994, 886 s. Asmundson GJG a Tailor S: Anxiety disorders: Panic disorder with and without agoraphobia. In: Tasman A, Kay J a Lieberman JA (eds.): Psychiatry, 2nd Edition, Wiley, Chichester 2003; 1281-1297. Ballanger, J.C., Lydiard, R.B. a Turner, S.M.: Panic disorder and agoraphobia. In: Gabbard, G.O, and Atkinson, S.D. (eds.): Synopsis of treatments of psychiatric disorder. Second edition. American Psychiatric Press, Washington, 1996; 605-616. Barlow, D.H.: Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York. NY: Guilford Press: 1988 Barlow, D.H.: Cognitive-behavioral therapy for panic disorder: current status. J. Clin. Psychiatry. 1997: 58 (suppl.2): 32-36 Barrlow, D.H. a Brown, T.A.: Psychological treatments for panic disorder and panic disorder with agoraphobia. In: Mavissakalian, M.R. a Prien, R.F.: Long-term treatments of anxiety disorders. American Psychiatric Press, Washington 1996, s.221240 Beck, A.T., Sokol, L., Clark, D.A. a spol. A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. Am. J. Psychiatry. 1992: 149: 778-783 Black DW, Wesner R, Bowers W, et al. A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy and placebo in the treatment of panic disorder. Archives of General Psychiatry 1993;50: 44-50Boyer 1995 Bowlby, J.: Attachment and Loss, vol 2: Separation Anxiety and Anger. London, England: Hogart Press and the Institute of Psychoanalysis: 1973:444 Bush, F.N., Cooper, A.M., Clurman, G.L. a spol.: Neurophysiologic, cognitivebehavioral and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integration. Psychoanalytic Inquiry. 1991: 11, s. 316-332 Côté, G., Gauthier, J., Laberge, B.: The impact of medication use on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Presented at the 26th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1992: Boston, Mass. Craske, M.G., Brown, T.A., Barlow, D.H.: Behavioral treatment of panic: a two-year follow up. Behavioral Therapy. 1991: 22:289-304 Craske, M.G., Maidenberg, E., Bystricky, A.: Brief cognitive-behavioral versus nondirective therapy for panic disorder. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1995: 26: 113120 Emmelkamp PMG a Merch PP: Cognition and exposure in vivo in the treatment of agoraphobia: short-term and delayed effects. Cog Ther Res 1982; 6: 77-90.
18
Fiegenbaum W: Long-term efficacy of ungraded versus graded massed exposure in agoraphobics, In: Hand I and Wittchen H (eds): Panic and Phobias: Treatment and Variables Affecting Course and Outcome. Berlin, Springer-Verlag 1988; 83-88. Foa EB, Jameson JS, Turner RM a Payne LL: Massed vs. spaced exposure session in the treatment of agoraphobia. Behavior Research and Therapy, 1980, 18, 333-338 Foa EB a Kozak MJ: Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bull 1986; 99: 20-35. Fux, M. Taub, M., Zohar,J.: Emergence of depressive symptoms during treatment for panic disorder with specific 5-hydroxytryptophan reuptake inhibitors. Acta Psychiatr. Scand. 1993: 88: 235-237 Gabbard, G.O. a Atkinson, S.D.: Synopsis of treatment of psychiatric disorders. American Psychiatric Press, Washington, DC, 1996, 1107 s. Ghost A a Marks IM: Self-treatment of agoraphobia by exposure. Behav Ther 1987; 18: 3-16. Gorman J, Shear K, Cowley D et al. Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder. In: American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium 2002; 635-696 Guidano, V.: The agoraphobic cognitive organization. In: Complexity of the Self. New York. NY: Guilford Press: 1987: 139-155 Hafner J a Marks IM: Exposure in vivo of agoraphobics: contributions of diazepam, group exposure, and anxiety evocation. Psychol Med 1976; 6: 71-78. Handley SL: 5-hydroxytryptamine pathways in anxiety and its treatment. Pharmacol Ther 1995: 66: 103-148 Holden AE, O´Brian GT, Barlow DH a spol. Self-help manual for agoraphobia: a preliminary report on effectiveness. Behav Res Ther 1983; 14: 545-556. Chambless DL: Spacing of exposure session in treatment of agoraphobia and simple phobia. Behavior Therapy 1990; 21: 217-229. Jacobson NS, Wilson L, and Tupper C: The significance of treatments gains resulting from exposure-based intervention for agoraphobia: a re-analysis of outcome data. Behav Ther 1988; 19: 539-554. Janicak PG: Handbook of Psychopharmacotherapy. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 1999; 391s. Jansson, L., Ost, L.G.: Behavioral treatment of agoraphobia: an evaluative review. Clin. Psychol. Review, 1982; 2: 311-336. Jansson L a Ost LG: Behavioral treatments for agoraphobia: an evaluative review. Clin Psychol Rev 1992; 2: 311-336. Jefferson, J.W.: Antidepressants in Panic Disorder. J. Clin. Psychiatry. 1997: 58 (suppl. 2): 20-24 Johnston D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F.: Clomipramine treatment of agoraphobic women. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 453-459 Johnston, D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F.: Clomipramine treatment of agoraphobic women: 8 week controlled trial. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 453-460
19
Johnston D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F. a spol.: Clomipramine treatment and behaviour therapy with agoraphobic women. Can. J. Psychiatry. 1995: 40: 192-199 Kaplan, H.I. a Sadock, B.J: Concise textbook of clinical psychiatry. Williams and Wilkins, Baltimore. 1996, 669 s. Kaplan, H.I. a Sadock B.J.: Synopsis of psychiatry. 8th edition. William and Wilkins, Baltimore 1998, 823 s. Kessler, R.C., McGonagle, K.A. Zhao, S. a spol.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiatry 1994: 51, 8-19 Klein, D.F., Zitran, C.M., Woerner, M.G.: Treatment of phobias: 2: behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any specific ingredients? Arch. Gen. Psychiatry 1983: 40: 139-145 Lesser, I.M., Rubin, R.T., Pecknold, J.C. a spol. Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry. 1988, 45: 437-443 Lydiard, R.B.: Desipramine in agoraphobia with panic attacks: an open, fixed - dose study. J. Clin. Psychopharmacol. 1987:7: 258-260 Lipsedge, M.S., Hajioff, J., Huggins, P. a spol.: The management of severe agoraphobia: a comparison of iproniazid and systematic desensitization. Psychopharmacologia. 1973: 32: 67-80 Manassis, K., Bradley, S., Goldberg, S. a spol.: Attachment in mothers with anxiety disorders and their children. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1994: 33: 11061113 Margraf, J., Schneider, S.: Outcome and active ingredients of cognitive-behavioral treatments for panic disorder. Presented at the 25th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1991: New York, NY. Marks IM: Living With Fear: Understanding and Coping With Anxiety. New York, McGraw-Hill 1978. Marshall WL: The effects of variable exposure in flooding therapy. Behav Ther 1985; 16: 117-135. Mavissakalian, M.: Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia: the second time around. J. Psychiatr. Res. 1993: 27: 61-68 Mavissakalian, M., Barlow, D.H.: Phobia: psychological and pharmacological treatment. New York: Guilford Press, 1981. Mavissakalian, M. a Michelson, L: Two-year follow –up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. Am. J. Psychiatry, 1986, 143: 1106-1112 Mavissakalian M a Perel JM: Protective effects of imipramine maintenance treatment in panic disorder with agoraphobia. Am. J. Psychiatry. 1992: 149: 1053-1057 Mezinárodní klasifikace nemocí. 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996, Zprávy č. 134, 179s. Milrod, B., Bush, F. Cooper, A, Shapiro, T.: Manual of panic-focused psychodynamic psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
20
Milrod, B. a Shear, M.K.: Psychodynamic treatment of panic: three case histories. Hosp. Community Psychiatry 1991: 42, s. 311-312 Milrod, B., Bush, F. Cooper, A, Shapiro, T.: Manual of panic-focused psychodynamic psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997. Možný P a Praško J: Kognitivně-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe. Triton, Praha 1999; 304s. Munjack, D.J., Usigli, R., Zulueta, A. a spol.: Nortriptyline in the treatment of panic disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin. Psychopharmacol. 1988: 8: 204207 Nemiah, J.C.: The psychodynamic view of anxiety: an historical perspective. In: Roth M, Noyes, R., Burrows, G.D. (eds.): Handbook of Anxiety, vol 1. New York, NY: Elsevier Science: 1988: 277-305 Newman, C.F., Beck, J.S., Beck, A.T: Efficacy of cognitive therapy in reducing panic attacks and medication. Presented at the 24th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1990: San Francisco, Calif. Noyes. R., DuPont, R.L., Pecknold, J.C. a spol.: Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: results from a multicenter trial, II: patient acceptance, side effects, and safety. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 423-428 Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J, Calberg H, Judge R, Ohrstrom JK, Manniche PM. Paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry 1995; 167: 374-379 Öst, L.G., Westling, B.E., Hellestrom, K.: Applied relaxation, exposure in vivo and cognitive methods in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behav. Res. Ther. 1993: 31: 383 Pecknold, J.C., Swinson, R.P., Kuch, K. a spol.: Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: results from a multicenter trial. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 429-436 Pollock, C., a Andrews, G.: Defense styles associated with specific anxiety disorders. Am. J. Psychiatry. 1989: 146: 1500-1502 Praško J a Kosová J: Kognitivně behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí. Triton, Praha 1998; 234 s. Praško J a Prašková H: Jak zvládat paniku a strach cestovat. Grada, Praha 1998, 216 s. Praško, J., Pašková, B, Prašková, H., Kosová, J., Šípek, J.: Agorafobie a její léčba: příručka pro klinickou praxe. Psychiatrické centrum Praha, 1998: 44s Prašková, H., Praško, J.: Úzkostné a fobické poruchy. Galén, Praha 2000, 102s. Rachman SJ: Agoraphobia: A safety-signal perspective. Behaviour Research and Therapy 1984; 22: 59-70. Rachman SJ, Craske MG, Tallman K a Solyom C: Does escape behavior strengthen agoraphobic avoidance? A replication. Behav Ther 1986; 17: 366-384. Sartory G, Master D a Rachman SJ: Safety-signal therapy in agoraphobics: A preliminary test. Behaviour Res Ther 1989; 27: 205-209.
21
Schneier FR, Marshall RD, Street L, Heimberg RG, Juster HR: Social phobia and specific phobias. In Synopsis of Treatments of Psychiatric Disorder, Gabbard GO a Atkinson SD (eds), 2nd edition, American Psychiatric Press, Washington 1996; 617625 Shear, M.K.: Panic disorder with and without agoraphobia. In: Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J.A. (Eds): Psychiatry. W.B. Saunders Company, 1997, s. 1020 - 1036 Shear, M.K., Pilkonis, P.A., Cloitre, M. a spol.: Cognitive-behavioral treatment compared with nonprescritive treatment of panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry. 1994: 51: 395-401 Shear, M.K. a Weiner, K.: Psychotherapy for panic disorder. J. Clin. Psychiatry. 1997: 58 suppl.2): 38-43 Sheehan, D.V., Ballenger, J., Jacobsen, G.: Treatment of endogenous anxiety with phobic: hysterical and hypochondriacal symptoms. Arch. Gen. Psychiatry. 1980: 37: 51-59. Shehi M a Patterson WM: Treatment of panic attacks with alprazolam and propranolol. Am J Psychiatry 1984; 141: 900-901. Sifneos, P.E.: The current status of individual short-term dynamic psychotherapy and its future: an overview. Am. J. Psychother. 1984: 42: 48-51 Spier, S.A., Tesar, G.E., Rosenbaum, J.F. a spol.: Treatment of panic disorder and agoraphobia with clonazepam. J. Clin. Psychiatry. 1986: 47: 238-242 Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J.A.: Psychiatry. Second edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1997, 1899 s. Telch, M.J., Lucas, J.A., Schmidt, N.B. a spol.: Group cognitive - behavioral treatment of panic disorder. Beh. Res. Ther. 1993: 31: 279-287. Tiffon L, Coplan JD, Papp LA et al. Augmentation strategies with tricyclic or fluoxetine treatment in seven partially responsive panic disorder patients. J Clin Psychiatry 1994; 55: 66-69. Wilborg IM a Dahl AA: Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 689-694. Zitrin, C.M.,Klein, D.F., Woerner, M.G. a spol.: Treatment of phobias, I: comparison of imipramine hydrochloride and placebo. Arch. Gen. Psychiatry. 1983: 40: 125-138.
22
