Agenda ◦ Doel van de opleiding ◦ De tandverzorging Algemeenheden Verstrekkingen
◦ ◦ ◦ ◦
Persoonlijk aandeel Derde betaler Samenvatting Vraag en antwoord
Inzicht verwerven in de verschillende verstrekkingen tandzorg Inzicht verwerven in de belangrijkste reglementaire bepalingen Inzicht verwerven in de persoonlijke aandelen, de tarifering en de mogelijkheden voor de derde betaler voor tandartsen De inhoud van deze opleiding is actueel op de datum dat ze gegeven wordt
Raadpleging Preventieve behandeling Parodontologie Conserverende verzorging Extractie Uitneembare tandprothesen Radiografieën
Mond- en tandonderzoek met het oog op ◦ het stellen van een diagnose ◦ het bepalen van een behandeling ◦ Opmaken en ondertekenen van documenten die betrekking hebben op dat onderzoek
Is begrepen in het honorarium: ◦ Onderzoek van de patiënt ◦ Eventueel voorschrijven van geneesmiddelen
Enkel cumul mogelijk met radiografie artikel 5 en parodontologie (301254 en 301265)
= Het voorkomen van conserverende verzorging
Mondonderzoek Verzegelen van groeven en putjes Profylactisch reinigen, per kwadrant Profylactisch reinigen bij gehandicapten die niet zelf kunnen instaan voor hun mondhygiëne Verwijderen van tandsteen
Mondonderzoek, inclusief het opmaken van een balans en het motiveren van de patiënt in verband met de uit te voeren preventieve en curatieve zorg, eenmaal per semester Enkel cumuleerbaar met de radiografieën en/of de verzegeling van groeven en putjes of de bepaling van de parodontale index (vanaf 15 jaar)
Mondonderzoek inclusief de eventuele radiografieën in de mond, het opmaken van een behandelingsplan, bijhouden van het tandheelkundig dossier en het motiveren van de patiënt in verband met de uit te voeren preventieve en curatieve zorg 1x per kalenderjaar tot de 63e verjaardag Enkel cumuleerbaar met de extrabuccale radiografieën en/of de bepaling van de parodontale index
Vanaf 18 jaar 1x per kwadrant en per kalenderjaar 4 kwadranten: RB, LB, LO, RO Minstens 3 tanden om een kwadrant te kunnen aanrekenen Aparte verstrekking voor de onvolledige kwadranten Volledige terugbetaling enkel indien in het vorige kalenderjaar een raadpleging of een tandheelkundige verstrekking terugbetaald geweest is, zo niet slechts vergoed aan 50% en geregistreerd met 301976
Bewarende tandverzorging om gebitsproblemen te verbeteren en op te lossen Vullingen van caviteiten ◦ Onderscheid tussen melktand of blijvende tand ◦ Onderscheid tussen aantal tandvlakken 1 – 2 – 3 of meer
◦ Onderscheid tussen tot 15e verjaardag, van de 15e tot de 18e verjaardag en vanaf de 18e verjaardag ◦ Geen onderlinge cumul noch cumul met confectiekroon op dezelfde tand in dezelfde zitting ◦ Vulling moet in de mond uitharden en mag geen voorlopig karakter hebben
Opbouw van een melkmolaar of een eerste blijvende molaar door middel van een confectiekroon, tot de 18e verjaardag ◦ Geen cumul met gebruik van adhesieve technieken
Pulpotomie en vulling van de pulpkamer van een melktand, tot de 18e verjaardag ◦ Geen cumul met vulling wortelkanaal of verwijderen wortel op dezelfde tand in dezelfde zitting
Bijkomend honorarium voor het afzonderen van één of meerdere tanden door middel van een cofferdam voor conserverende verstrekkingen uit het artikel 5 van de nomenclatuur, per zitting en ongeacht het aantal tanden
Soorten prothesen Bewerkingen op een prothese Terugbetalingsvoorwaarden Leeftijdsgrens en afwijking hierop (AG of TTR) Hernieuwingstermijn Vervroegde vernieuwing of vervroegd vervangen van de basis
Plaatsen van twee osteogeïntegreerde implantaten in de edentate onderkaak in geval van ernstige dysfunctie van de bestaande uitneembare volledige tandprothese, vanaf de 70e verjaardag ◦ De verzekeringstegemoetkoming is eenmalig en vergoedt de heelkundige ingreep, het gebruikte materiaal, de opvolging en de eventueel noodzakelijke vervanging gedurende 12 maanden na plaatsing
Plaatsen van het abutment op twee implantaten en aanbrengen van de bijhorende verankeringen in de bestaande uitneembare volledige onderprothese, vanaf de 70e verjaardag ◦ De verzekeringstegemoetkoming is eenmalig en vergoedt de abutments, de verankeringen en hun plaatsing, de controlezitting(en) en de nazorg gedurende 30 dagen na het plaatsen van de verankering in de uitneembare volledige onderprothese
Orthodontie Bijkomend honorarium voor de op de brugdag verrichte dringende technische verstrekkingen tijdens een georganiseerde wachtdienst ◦ In functie van de betrekkelijke waarde van de verstrekkingen
Hoger dan K75 en/of L75 en/of N125 Hoger dan K50 en/of L50 en/of N85 Hoger dan K25 en/of L25 en/of N42 Hoger dan K10 en/of L10 en/of N17 Lager dan K10 en/of L10 en of N17
Opgepast: verschil tussen remgeld en supplement Verstrekkingen tot de 18e verjaardag géén remgeld Verstrekkingen vanaf de 18e verjaardag ◦ Rechthebbenden met voorkeurregeling géén remgeld behalve Bij de uitneembare tandprothesen Bij de orale implantaten Bij de radiografieën
◦ Rechthebbenden zonder voorkeurregeling altijd remgeld
Bedragen zie tarieven RIZIV
Onder derdebetalersregeling wordt verstaan de betalingswijze waarbij de zorgverstrekker, dienst of inrichting de betaling van de in het kader van de verplichte verzekering verschuldigde tegemoetkoming rechtstreeks ontvangt van de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende, aan wie de geneeskundige verstrekkingen werden verleend, is aangesloten of ingeschreven
DERDE BETALER IS VERBODEN (voor tandheelkundigen) ◦ Voor de raadplegingen bij volwassenen 301011 - 301033
◦ Voor de preventieve behandelingen bij volwassenen ◦ Voor de radiografieën van artikel 5 bij volwassenen ◦ Voor de conserverende verzorging bij volwassenen
Derde betaler is niet verboden ◦ ◦ ◦ ◦
Parodontologie Extracties Tandprothesen Orale implantaten
DERDE BETALER MAG (voor tandheelkundigen) ◦ Bij elke rechthebbende tot de 18e verjaardag die er om verzoekt Als de tandarts dit aanvaardt is hij ertoe gehouden de tarieven te respecteren uit het jongste akkoord
◦ Verstrekkingen verricht in bepaalde centra (minder toepasselijk indien geen praktijkruimte daar) ◦ Verstrekkingen verricht aan patiënten die overlijden tijdens de behandeling of zich in coma bevinden ◦ Verstrekkingen verricht aan rechthebbenden op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (CG1-CG2 eindigend op 1)
DERDE BETALER MAG (voor tandheelkundigen) ◦ Indien de rechthebbende zich in een occasionele individuele financiële noodsituatie bevindt en enkel indien de derdebetaler niet is geweigerd of ingetrokken voor de tandheelkundige dit gebeurt op vraag van de patiënt, gestaafd met een door de patiënt eigenhandig opgemaakte en ondertekende verklaring op erewoord, waarin staat dat hij verkeert in een situatie waarin de reglementering de toepassing van de derdebetalersregeling mogelijk maakt. Deze verklaring wordt aan het getuigschrift toegevoegd
Voorafgaandelijke voorwaarden voor artsen en tandheelkundigen ◦ De verstrekker moet toegetreden zijn tot het jongste akkoord (behalve bij een georganiseerde wachtdienst) ◦ De verstrekker moet de derde betaler toepassen voor alle rechthebbenden en voor alle toegestane verstrekkingen en die verricht worden in eenzelfde activiteitencentrum ◦ De verstrekker mag de voorgaande drie jaren geen sanctie, veroordeling noch schorsing gehad hebben ◦ De verstrekker mag géén reclame maken voor de derdebetaler
Voorafgaandelijke voorwaarden voor artsen en tandheelkundigen
◦ De verstrekker moet een kwitantie overmaken aan de rechthebbende met de verstrekkingen, het bedrag ten laste van het ziekenfonds en het bedrag ten laste van de patiënt ◦ De verstrekker moet een aangetekende schriftelijke aanvraag indienen bij het NIC dat binnen de 60 dagen haar beslissing aangetekend te kennen geeft; het recht op derde betaler begint ten vroegste de eerste dag van de tweede maand na dit schrijven ◦ De verstrekker kan opzeggen mits een opzegtermijn van 3 maanden
Voorafgaandelijke voorwaarden voor artsen en tandheelkundigen ◦ Het NIC kan “gemotiveerd” de derde betaler intrekken indien de verstrekker het “nieuwe” akkoord weigert of indien een sanctie, schorsing of veroordeling zich voordoet, de procedure hiervan is omstandig beschreven in het KB
