Afstudeerscriptie. 1. Inleiding

!

1

Afstudeerscriptie 1.

Inleiding De kraamzorg in Nederland is van oudsher gelieerd aan het kruiswerk/de thuiszorg. Nog steeds hebben veel van deze organisaties kraamzorg in hun dienstenpakket. In het verlengde hiervan treedt de Landelijke Vereniging Thuiszorg (LVT) op als brancheorganisatie voor thuis- en kraamzorg. De marktwerking in de kraamzorg heeft nieuwe aanbieders van kraamzorg doen ontstaan. Deze aanbieders hebben zich veelal aangesloten bij Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN). Recent is er een nieuwe brancheorganisatie ontstaan, namelijk de Samenwerkende Particuliere Organisaties Thuiszorg (SPOT). De Landelijke Vereniging voor Thuiszorg en Arcares, de brancheorganisatie voor de verpleeg- en verzorgingshuizen, hebben in 2003 de intentie uitgesproken om samen te gaan tot één brancheorganisatie voor de verpleging en verzorging. Of deze intentie ook daadwerkelijk uitgevoerd zal worden is nog maar de vraag. In de huidige samenwerking blijkt dat er tussen de beide verenigingen verschillen zijn in visie, cultuur en werkwijze. Deze kwamen naar voren in het mislukte traject om tot één CAO te komen voor de gehele sector Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT). Hoe dan ook, de intergratie van deze sectoren zal voor veel leden van de LVT en Arcares gevolgen hebben door de wijzigende taak en functie van de LVT en zal in het verlengde daarvan invloed hebben op de behartiging van de belangen kraamzorg vanuit de LVT. Het is mogelijk dat de LVT haar functie verbreedt ten behoeve van de leden die ook intramurale zorg leveren of dat er toch een nieuwe brancheorganisatie wordt gevormd samen met Arcares. De kraamzorg zal daarin een relatief klein onderdeel zijn, dat vanwege zijn specifieke karakter aandacht nodig heeft in de belangenbehartiging. Dit roept de ongerustheid op of de branchebelangen van de kraamzorg goed behartigd gaan worden door de LVT met een verbrede functie of door de nieuw op te richten brancheorganisatie. Daarnaast rijst de vraag of het wenselijk is dat er meer brancheorganisaties zijn die de belangen behartigen van de kraamzorg, een relatief klein onderdeel in de gezondheidszorg. De sector kraamzorg kent een roerig verleden en ook in de nabije toekomst zijn er ontwikkelingen te verwachten die het wenselijk maken dat op landelijk niveau de belangen van de kraamzorg worden behartigd. Een goede organisatie van de belangenbehartiging is daarom voor de sector kraamzorg van groot belang.

2

1.1

Vraagstelling De ontwikkelingen zoals beschreven in de inleiding leiden tot de volgende centrale vraagstelling: Door wie en op welke wijze kan/kunnen de belangen van de branche kraamzorg het beste behartigd worden? Afgeleide vragen: 1. Door wie en op welke wijze worden op dit moment de branchebelangen van kraamzorg vertegenwoordigd? 2. Wat zijn de ontwikkelingen in de branche kraamzorg en bij de brancheorganisaties? 3. Aan welke voorwaarden moet een brancheorganisatie voldoen volgens de (potentiële) leden vanuit de kraamzorg? 4. Aan welke voorwaarden moeten brancheorganisaties voldoen volgens de stakeholders zoals Zorgverzekeraars Nederland, de Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskunde (KNOV) en het Ministerie van VWS? 5. Welke mogelijkheden zijn er in de organisatie van de behartiging van de branchebelangen voor de kraamzorg en welke heeft/hebben de voorkeur?

1.2

Werkwijze en opzet Allereerst wordt een algemene beschrijving gegeven van het begrip brancheorganisatie en specifiek van de functie en werkwijze van de drie brancheorganisaties die nu werkzaam zijn op het terrein van thuiszorg en kraamzorg. Vervolgens worden de ontwikkelingen beschreven binnen de sector kraamzorg door middel van een beschrijving van de ontwikkelingen op het gebied van de politiek, economie, sociale omgeving en technologie, de zogenaamde PEST analyse. Daarna wordt de winstgevendheid van de bedrijfstak kraamzorg geanalyseerd volgens het analysemodel van Porter. In deze analyse is specifiek aandacht voor de onderwerpen die een belangenbehartiging behoeven ter bevordering van de winstgevendheid van de sector kraamzorg. Op basis van een aantal interviews wordt een beeld geschetst hoe de huidige brancheorganisaties worden beoordeeld door hun leden en stakeholders en waar een brancheorganisatie aan zou moeten voldoen volgens deze leden en stakeholders. Tenslotte worden de strategische opties beschreven voor de organisatie van de branchebelangen van de sector kraamzorg.

3

2.

De brancheorganisatie in het algemeen In 2003 is er een boek verschenen naar aanleiding van een onderzoek dat is uitgevoerd door een team van Berenschot-adviseurs in opdracht van VNO-NCW en Berenschot Fundatie met als titel: “Ondernemende Brancheorganisaties (Schmidt, Toren, de Wal)”. Zij hanteren de volgende definitie van een brancheorganisaties: “Brancheorganisaties zijn nationale organisaties die in een branche ondernemingen, ondernemers of (publieke) organisaties (die in het algemeen werknemers hebben) organiseren en hun belangen behartigen, waarbij de individuele ondernemingen / ondernemers de keuze hebben zich al dan niet aan te sluiten.” Er zijn in Nederland ruim 1.100 brancheorganisaties. De grootste en ook veel kleinere zijn aangesloten bij koepels als VNO-NCW, MKB Nederland en LTO Nederland. Ongeveer 80% van de werkgelegenheid in Nederland is georganiseerd bij brancheorganisaties. Brancheorganisaties vervullen een belangrijke rol in de Nederlandse economie. Het is niet voor niets dat elke zichzelf respecterende branche een brancheorganisatie heeft. De brancheorganisatie vervult functies voor en in opdracht van de leden. Zonder expliciete steun van de leden kunnen de functies niet met succes worden uitgevoerd. Deze steun kan worden verkregen door goed beleid en door een goede uitvoering van de dienstverlening die ondersteund wordt met heldere communicatie. Brancheorganisaties moeten als evenwichtskunstenaars balanceren tussen de belangen van de leden, de overheid en andere stakeholders en strategische keuzen maken. Ondernemers in een branche zijn concurrenten van elkaar. Er zijn echter altijd wel ondernemers geweest die een gemeenschappelijk belang zagen en in actie kwamen. De voorlopers van de brancheverenigingen waren de gilden. De auteurs van het boek ‘’Ondernemende brancheorganisaties” onderscheiden vijf functies waar zij vijf archetypen van hebben afgeleid. Deze zijn: • De belangenbehartigingbeïnvloeding van de beleidsontwikkeling Lobbyactiviteiten: verrichten van activiteiten die gericht zijn op het beïnvloeden van de politieke besluitvorming. Lobbyactiviteiten kunnen zich richten op onder andere de centrale overheid, de politiek, de Europese Unie, koepelorganisaties en maatschappelijke organisaties. • Bindende afspraken met derden Extern bindende afspraken: afspraken die met derden worden gemaakt en die de leden van brancheorganisaties en eventuele branchegenoten binden, zoals het afsluiten van een CAO, convenanten, arbo/reïntegratie pensioenregelingen en Europese wetgeving • Dienstverlening ten behoeve van de bedrijfsvoering Dit komt tot uitdrukking in het leveren van gratis en betaalde diensten aan leden. Diensten die daartoe kunnen behoren zijn voorlichting aan leden, vraagbaakfunctie, branch-/marktonderzoek en korting bij toeleveranciers •

Intern bindende afspraken met leden 4

Dit zijn afspraken waarmee verplichtingen worden opgelegd aan leden, die een voorwaarde zijn voor het lidmaatschap van een brancheorganisatie. Voorbeelden van intern bindende afspraken zijn algemene voorwaarden, opleidingen, certificering, erkenningregels en arbeidsvoorwaarden. • Versterken van gemeenschappelijke identiteit en waarden Er zijn of worden een gemeenschappelijke identiteit en waarden ontwikkeld en in het verlengde daarvan worden onderlinge contacten gestimuleerd en netwerken voor leden gefaciliteerd. Deze functie komt tot uiting tijdens ledenvergaderingen, in een uitgedragen visie, in een beroepscode en in andere vormen die verbindend werkten. In het onderzoek van Berenschot-adviseurs wordt de volgende volgorde van belangrijkheid genoemd, zoals die is aangegeven door de brancheorganisaties 1. 2. 3. 4. 5.

Lobby (27%) Dienstverlening (26 %) Gemeenschappelijke identiteit en waarden (21%) Externe bindende afspraken (17%) Intern bindende afspraken (10%)

De onderzoekers hebben ook geconcludeerd dat brancheorganisaties in de sectoren met relatief grote bedrijven het gemakkelijker hebben dan organisaties in de sectoren waarin het midden- en kleinbedrijf domineert. Grote bedrijven worden gemakkelijker lid en het is ook gemakkelijker om een bescheiden aantal grote bedrijven te benaderen dan veel kleine bedrijven. In het midden- en kleinbedrijf ligt de organisatiegraad dan ook lager. Kleinere bedrijven brengen natuurlijk minder contributie in, maar MKB-brancheorganisaties hebben ook per werknemer in de branche veel minder te besteden en daardoor een kleiner secretariaat. Zij hechten daarnaast nog eens relatief veel belang aan tijdsintensieve functies als dienstverlening en zingeving. In de gezondheidszorg zijn verschillende brancheorganisaties actief onder andere: Arcares, brancheorganisatie verpleging en verzorging GGZ Nederland, brancheorganisatie voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg NVZ, vereniging van ziekenhuizen Vereniging Academische ziekenhuizen Vereniging gehandicaptenzorg Nederland De bovenstaande brancheorganisaties vormen samen met de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg een samenwerkingsverband in het BOZ (Brancheorganisaties Zorg). Vanuit het BOZ hebben de brancheorganisaties recent een kort geding aangespannen tegen de overheid om zich te verzetten tegen de beleidsregel Ombuigingsbijdrage zorgaanbieders. Brancheorganisaties zijn aan veranderingen onderhevig. Een voorbeeld daarvan is Arcares, een nog jonge brancheorganisatie ontstaan door een fusie tussen de brancheorganisatie voor de verpleeghuizen en de brancheorganisaties voor de verzorgingshuizen. 5

Dergelijke veranderingen zijn een vervolg van verschuivingen in de ordening van de gezondheidszorgstructuur. In de AWBZ zorg is het vervagen van de scheidslijn tussen intramurale zorg en extramurale zorg reden voor de samenwerking tussen Arcares en de LVT. Naast de grote, meer bekende brancheorganisaties zijn er ook andere belangengroepen in de zorgsector die min of meer een relatie hebben met een brancheorganisatie. Zo bestaat er in de thuiszorg de Vereniging Instellingen Thuisverzorging (VIT) Deze vereniging is ongeveer negen jaar geleden ontstaan bij de vorming van de LVT. Zij vertegenwoordigen toendertijd met name de belangen van de gezinszorg biedende instellingen. Op dit moment maken ze zich onder meer sterk voor het behoud van huishoudelijke zorg in de AWBZ. De 22 organisaties die lid zijn van de VIT zijn ook allemaal lid van de LVT. In eerste instantie richten ze zich erop dat de LVT hun belangen vertegenwoordigd maar ze houden zich het recht voor om zelf op te treden in de belangenbehartiging als daar reden voor is. Er is 1 bestuurslid van de LVT die namens de VIT vertegenwoordigd is in het LVT bestuur. Ook in andere branches bestaan dergelijke belangengroepen.

6

3.

De brancheorganisaties die werkzaam zijn voor de kraamzorg Er zijn drie organisaties werkzaam voor de branche kraamzorg. De Landelijke Vereniging voor Thuiszorg is daarvan de grootste en heeft de langste bestaansduur. Branchebelang Thuiszorg Nederland is een aantal jaren geleden opgericht en haar leden zijn veelal de nieuwe aanbieders in de thuis/kraamzorg. Andere nieuwkomers in de thuis-/kraamzorg hebben een organisatie opgericht met de naam Samenwerkende Particuliere Organisaties in de Thuiszorg (SPOT). Het Nivel heeft in de afgelopen maanden een onderzoek gedaan naar de opleidingscapaciteit in de kraamzorg. Uit dit onderzoek komt de volgende maarktaandeelverhouding: LVT 61%, BTN 20%, niet aangesloten bij een brancheorganisatie 14% en aangesloten bij zowel BTN als ook bij LVT 5%. In dit hoofdstuk wordt een schets gegeven van deze organisaties. De gegevens zijn verkregen via de internetsite van de betreffende organisaties en door middel van een vraaggesprek met vertegenwoordigers van deze organisaties.

3.1

De Landelijke Vereniging voor Thuiszorg De Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) is de brancheorganisatie van de reguliere instellingen voor thuiszorg. De LVT is in 1990 ontstaan door een fusie tussen de Centrale Raad voor Gezinsverzorging en de Nationale Kruisvereniging. Thuiszorgorganisaties bieden met circa 155.000 medewerkers een uitgebreid en samenhangend dienstenpakket op het gebied van huishoudelijke zorg, verzorging, verpleging, kraamzorg en jeugdgezondheidszorg voor nul- tot vierjarigen. Daarnaast verzorgt de thuiszorg de uitleen van verpleegartikelen (zoals bijv. krukken en rolstoelen) en richt zij zich op preventie en dieetadvisering. Ruim twee miljoen mensen doen jaarlijks een beroep op de thuiszorg. Het totale budget van de sector thuiszorg bedraagt circa ƒ 3,5 miljard per jaar.

3.1.1 Doelstelling De Landelijke Vereniging voor Thuiszorg is als brancheorganisatie de representatieve vertegenwoordiger van de reguliere thuiszorginstellingen in Nederland. De LVT heeft tot doel de gezamenlijke belangen van haar lidinstellingen te behartigen en beleid te ontwikkelen op het gebied van de thuiszorg en van de gezondheidszorg in het algemeen. De LVT heeft circa 105 lidinstellingen, allemaal officieel door de overheid toegelaten instellingen. De LVT richt zich op taken waarmee de gemeenschappelijke belangen van de aangesloten instellingen en hun cliënten zijn gediend. Het gaat daarbij om de drie volgende kerntaken: •

Belangenbehartiging en algemeen sectorbeleid

De collectieve belangenbehartiging richt zich primair op de behartiging van de sectorbelangen op landelijk niveau en de ontwikkeling van een algemeen sectorbeleid, in welk verband de LVT ook namens de sector overlegt met de overheid.

7

•

Werkgeversfunctie

De werkgeversfunctie van de LVT omvat het totstandkomen en onderhouden van de CAO-thuiszorg, inclusief het algemene sectorbeleid ten aanzien van werkgeversaangelegenheden zoals het arbeidsmarktbeleid. •

Informatievoorziening

De LVT verzorgt een snelle en efficiënte informatievoorziening richting de lidinstellingen over voor de thuiszorg relevante landelijke ontwikkelingen, actualiteiten, beleidsmaatregelen, uitvoeringsbesluiten en strategische bedrijfsinformatie. Daartoe wordt op diverse manieren relevante informatie voor en over de branche verzameld, verwerkt, toegelicht en verspreid. Ook voorziet de LVT de overheid, andere officiële instanties en de persmedia van de benodigde informatie over de thuiszorg. De LVT houdt de Landelijke Klachtencommissie Thuiszorg in stand als beroepsorgaan op landelijk niveau. •

Kwaliteitsbewaking

Als vereisten voor aansluiting bij de LVT gelden kwaliteitseisen voor de diverse zorg en dienstverlening die deze instellingen aanbieden. De aangesloten instellingen worden periodiek getoetst door een onafhankelijke organisatie en ontvangen als de instelling aan de gestelde eisen voldoet, het branchecertificaat Keurmerk Kwaliteit van de LVT. •

Ondersteunende taken

De LVT verleent haar aangesloten leden apart betaalde diensten aan. De LVT geeft uitleg en advies over de toepassing en interpretatie van de regelgeving op het gebied van thuiszorg. Verder biedt de LVT advies en bijscholing aan de lidinstelling over werkgeverszaken. Bovenstaande functies zijn te vergelijken met alle vijf functies die worden beschreven in het onderzoek van de Berenschot adviseurs over ondernemende brancheorganisaties.

3.1.2 Organisatiestructuur De LVT is een vereniging en kent een ongetrapte structuur, waarbij alle individuele lidinstellingen rechtstreeks deelnemen in het hoogste bestuursorgaan van de vereniging, de Algemene Instellingsraad (AIR). De Algemene Instellingsraad stelt de hoofdpunten van beleid vast, inclusief de begroting, de jaarrekening en het jaarverslag. Tevens kiest de AIR het bestuur. Het bestuur is belast met beleidsvoering binnen de door de AIR bepaalde hoofdlijnen van beleid. De LVT kent Colleges van Advies op het terrein van arbeidszaken en van de kraamzorg, welk colleges het bestuur adviseren over respectievelijk werkgeversaangelegenheden en de kraamzorg. Daarnaast bestaat er een Onderhandelingscommissie CAO, die in opdracht van het bestuur de onderhandelingen voert met de vakorganisaties over de CAO-thuiszorg. Voorts kent de LVT een landelijk bureau, dat het bestuur van de vereniging adviseert en ondersteunt. Het bureau bereidt besluiten van het bestuur en de AIR voor en zorgt 8

voor de implementatie van het beleid. De directie van de LVT is belast met de leiding van het bureau.

3.1.3 Lidmaatschapseisen De Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) hanteert sinds 1996 lidmaatschapseisen waaraan thuiszorginstellingen moeten voldoen die lid zijn of willen worden van de LVT. De lidmaatschapseisen van de LVT zijn als volgt onder te verdelen: • Kwaliteitseisen, hierop worden lidinstellingen van de LVT getoetst • Overige eisen betreffende het maatschappelijke ondernemerschap. Hierop vindt geen afzonderlijke toetsing plaats, maar verklaren instellingen schriftelijk en adstrueren zij (gedeeltelijk) via jaarverslagen dat zij zich conformeren aan de code voor het maatschappelijke ondernemerschap • Eisen betreffende door instellingen aangeboden servicepakketten. Deze eisen zijn in overleg met de ouderenorganisaties tot stand gekomen. Op deze eisen vindt geen toetsing plaats, maar instellingen verklaren schriftelijk dat zij de betreffende eisen onderschrijven en daarnaar zullen handelen.

3.1.4 Belangenbehartiging kraamzorg Ruim 60% van de organisaties die kraamzorg bieden zijn aangesloten bij de LVT. In de afgelopen jaren is het marktaandeel van de LVT op het gebied van de kraamzorg geleidelijk gedaald. De LVT heeft enkele leden die alleen kraamzorg bieden. Het grootste deel van de kraamzorgbiedende leden zijn thuiszorgorganisaties die een afdeling/unit kraamzorg hebben. Binnen de LVT functioneert een college kraamzorg. Dit college heeft de bevoegdheid om gevraagd en ongevraagd advies uit te brengen aan het bestuur van de LVT en maakt elk jaar een werkprogramma kraamzorg binnen de kaders van het LVT jaarplan. Het college voert minimaal drie keer per jaar overleg met de lidinstellingen die kraamzorg leveren. Leden van het college kunnen zijn diegene die werkzaam zijn bij een lidinstelling waarvan doel en werkterrein (mede) de kraamzorg betreffen waarin zij (mede) belast zijn met de algemene leiding van de kraamzorg. Als voorloper van het college is in 1998 het Landelijk Centrum Kraamzorg opgericht. Dit Landelijk Centrum is opgericht door een aantal lidinstellingen van de LVT die min of meer vanwege ontevredenheid over de belangenbehartiging vanuit de LVT het roer zelf in de hand hebben genomen. Het LCK had een afgebakende functie en hield zich niet bezig met het arbeidsvoorwaardenbeleid maar vooral met de inhoud van de zorg. Desondanks ontstonden er problemen tussen de LVT en LCK over de taakgebieden en de rollen. Dit leidde tot de volgende gezamenlijk conclusie volgens het jaarverslag van de LVT over het jaar 1999. In het tijdens het verslagjaar tussentijdse evaluatie is geconcludeerd dat met een gescheiden voortzetting van de belangenbehartigingvoor de kraamzorg door de LVT en het Landelijke Centrum Kraamzorg de belangen van de kraamzorg niet optimaal werden gediend, terwijl de vele ontwikkelingen in de kraamzorg dit wel verlangde. Daarnaast bleek het voor externe partijen in toenemende mate onduidelijk welke organisatie waarop aanspreekbaar was De LVT en LCK voerden daarna verkennende gesprekken over een mogelijke intergratie van het LCK in de LVT. Dit heeft in 2000 geleid tot de opheffing van het 9

LCK en de oprichting van het college kraamzorg binnen de LVT en uitbreiding van de formatie binnen het LVT-bureau voor het beleidsterrein kraamzorg. Dit college en de beleidsmedewerker was voor het LCK gezien voldoende waarborg dat de belangenbehartiging kraamzorg goed zou worden uitgevoerd. De LVT heeft op het gebied van de kraamzorg contacten met de volgende organisaties: • Ministerie van VWS • KNOV • CTG • Inspectie voor de Gezondheidszorg • STING (beroepsorganisatie voor verzorgenden) • JGZ (Jeugdgezondheidszorg) • Opleidingen Er is sporadisch samenwerking met BTN. Genoemd zijn de afstemming aan de CAO-tafel tussen LVT en BTN en in het overleg met CTG. Naar inschatting van de geïnterviewde LVT-medewerker wordt de representativiteit van de inbreng van de LVT in de bovenstaande contacten als groter beoordeeld dan de inbreng van BTN. Naast enige afstemming zijn de verhoudingen vooral concurrerend. De LVT heeft een beleidsmedewerker kraamzorg in dienst die ongeveer 15 uur per week beschikbaar is voor de sector kraamzorg. Daarnaast verrichten andere afdelingen, zoals de afdeling werkgeverszaken werkzaamheden ten behoeve van de kraamzorg. De belangrijkste onderwerpen die de belangenbehartiging behoeven van de LVT zijn: • de tariefsontwikkelingen • de discussie over de indicatiestelling • de positie van de kraamzorg in de basisverzekering • de relatie kraamzorg en verloskunde

3.2

Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN) Branchebelang Thuiszorg Nederland is een organisatie waarvan zorgaanbieders in de thuis- en kraamzorg lid kunnen worden. In 1997 is BTN door het ministerie van VWS representatief verklaard.

3.2.1 Doelstelling BTN richt zich ten behoeve van haar leden op de volgende gebieden: • • •

Als werkgeversvereniging bij de CAO-onderhandelingen en alles wat in het kielzog daarvan op landelijk niveau in gang gezet is of wordt Als formele overlegpartner behartigt BTN de belangen van zijn leden bij overheid, politiek en officiële organen in de gezondheidszorg Als brancheorganisatie ondersteunt BTN op een actieve manier zijn leden bij de bedrijfsvoering.

Belangrijk in de functie van BTN is de profilering onder haar leden van het HKZ en ISO keurmerk en het ondersteunen van het ondernemersschap.

10

Een cruciaal verschil met de LVT vormt het winststreven van de zorgaanbieders die aangesloten zijn bij BTN. Ook BTN vervult alle functies die door de Berenschot adviseurs worden onderscheiden namelijk lobby, extern bindende afspraken,intern bindende afspraken, dienstverlening en versterken van gemeenschappelijke identiteit 3.2.2 De organisatiestructuur BTN is een vereniging en heeft 70 leden. BTN wordt geleid door een bestuurder die gemiddeld 12 tot 15 uur per week werkzaam is voor BTN. BTN heeft een Raad van Commissarissen bestaande uit 4 leden vanuit de leden en 1 onafhankelijk lid. Er is twee keer per jaar een ledenvergadering of zoveel vaker dan nodig. 3.2.3 Lidmaatschapseisen Van een zorgaanbieder die lid is van BTN wordt verwacht dat zij voldoen aan een BTN keurmerk. Dit keurmerk staat voor een structureel kwaliteitszorgsysteem, waarin vraaggestuurde zorg en het continue verbeteren van de zorgverlening centraal staan. BTN-leden hebben dat keurmerk, of dienen het binnen 2 jaar te verwerven. Daarnaast heeft BTN een gedragscode opgesteld die als volgt luid: 1.

2.

3.

4. 5.

De zorgorganisatie is een sterk naar buiten- c.q. op de cliëntgerichte organisatie, waarbij de vraag van de cliënt het vertrekpunt is. De verantwoordelijkheid t.a.v. de zorg ligt bij een drietal partijen, te weten: de cliënt, de professional en de zorgorganisatie. De organisatie is een professionele organisatie, waarin de beroepskrachten (vooral uitvoerend medewerkers), vanuit hun deskundigheid, de kwaliteit van de zorg garanderen. Als zodanig worden zij ook door de organisatie benaderd en ingezet. De organisatie is voorwaardenscheppend (vooral in de sfeer van HRM) voor de uitvoering van zorg/hulp door de beroepskrachten. De organisatie is servicegericht. De medewerkers van de organisatie nemen hun verantwoording voor wat betreft het totale zorgproces en voor de aspecten die daaruit voortvloeien. Dit betreft een goede informatievoorziening, adviesfunctie en uitvoering met betrekking tot het vaststellen van de vraag, de zorguitvoering, evaluatie en beëindiging van de vraag. Toegankelijkheid. De organisatie is 24-uur bereikbaar en signalen van cliënten worden binnen 24 uur opgepakt. (is dat niet dubbelop met HKZ) De organisatie kenmerkt zich door ondernemerschap. Ondernemerschap in die zin dat de professional samen met de cliënt de zorgdoelen bepaalt en waarbij de vraag van de cliënt bepalend c.q. sturend is. Daarnaast kenmerkt het ondernemerschap zich ook door slagvaardigheid en flexibiliteit, met als doel het voorkomen van onnodige bureaucratie door het primaire proces (het verlenen van zorg) en vervolgens de bijbehorende bedrijfsvoering voorop te stellen. Controle in de zin van resultaatscontrole wordt als essentieel ervaren en moet een meerwaarde vertegenwoordigen voor het zorgprocessen het bedrijfsresultaat.

11

6.

7.

De organisatie hanteert een winststreven. Dit winststreven is a-priori gericht op de continuïteit van de organisatie en secundair op de belangen van de aandeelhouders /vennoten of bij een AWBZorganisatie voor de opbouw van een weerstandsvermogen (zgn. positieve RAK). De organisatie heeft een aantoonbare solide bedrijfsvoering. Deze aantoonbaarheid komt met name tot uiting in de BTN normen welke een belangrijke rol spelen bij het bepalen of een lid van BTN in aanmerking voor het “BTN-keurmerk”(*).

De toetsing vindt plaats d.m.v. certificering. De organisatie moet gecertificeerd worden op een drietal aspecten, namelijk HKZ, ISO en de zogenaamde BTN normen. De BTN normen bestaan in eerste aanleg de bovenstaande gedragscode en in de loop van 2003 worden daar bedrijfseconomische toetsingscomponenten aan toe gevoegd. De organisatie dient integraal gecertificeerd te worden op de eerder genoemde aspecten en ontvangt hiervoor een tweetal certificaten: voor HKZ en ISO het certificaat van de certificerende instelling en het BTN certificaat aangaande het voldoen aan de BTN-normen. BTN heeft een aantal protocollen beschikbaar die instellingen van nut kunnen zijn bij hun bedrijfsvoering of zorgleveranties. Die protocollen gaan van leveringsvoorwaarden kraam-/thuiszorg tot aan ziekteverzuimbegeleiding.

3.2.4

Belangenbehartiging kraamzorg Volgens het Nivel onderzoek vertegenwoordigd BTN ruim 20% van de kraamverzorgingen uitgevoerd door kraamzorgaanbieders. BTN vertegenwoordigd ongeveer 12% van de thuiszorgaanbieders dus hun representativiteit in de kraamzorg is groter. Van de 70 leden zijn er 10 leden die alleen kraamzorg aanbieden en 15 leden die kraamzorg bieden als onderdeel van een breder dienstenpakket. De kraamzorgaanbieders bij BTN hebben recent kenbaar gemaakt dat zij meer aandacht binnen de BTN geledingen willen hebben voor de belangenbehartiging kraamzorg. Op het gebied van de kraamzorg zijn er contacten tussen BTN en het CTG, KNOV, Zorgverzekeraars Nederland, ministerie van VWS. De bestuurder van BTN is selectief in het bijwonen van verschillende overlegstructuren. Overleggen worden bijgewoond wanneer het belang van BTN leden daarmee wordt gediend. Er zijn contacten tussen LVT en BTN. Uiteraard zijn er ontmoetingen aan verschillende overlegtafels. Vanuit BTN wordt aangegeven dat er samenwerking mogelijk is tussen beide verenigingen aan de CAO tafel en in het overleg met CTG. Daarnaast zijn er ook concurrerende verhoudingen en komt het voor dat beide verenigingen afwijkende standpunten innemen en elkaar bestrijden op deze standpunten.

12

BTN heeft een beleidsmedewerker kraamzorg in dienst voor 8 tot 12 uur per week. Daarnaast zijn er algemene functies waar kramzorgaanbieders ook gebruik van maken zoals een kennisbank die 40 uur per week bezet is. Door BTN worden de volgende onderwerpen genoemd die aandacht van BTN behoeven in de belangenbehartiging kraamzorg: • indicatiestelling in de kraamzorg • de positie van de kraamzorg in de basisverzekering • de tariefsontwikkeling

3.3

Samenwerkende Particuliere Organisaties Thuiszorg (SPOT) De leden van de brancheorganisatie SPOT zijn particuliere organisaties die kwalitatief hoogwaardige en verantwoorde thuiszorg en/of kraamzorg bieden of daarin bemiddelen. SPOT is 5 jaar geleden ontstaan. De organisatie kent 37 leden, 4 hiervan leveren kraamzorg.

3.3.1

Doelstelling SPOT wil graag de werkgeversbelangen behartigen en streeft representativiteit na om ook deel te kunnen nemen aan de CAO onderhandelingen. Tot nu toe vervult SPOT vooral de functie van ledenondersteuning door diensten aan te bieden die lidinstellingen ondersteunen in hun bedrijfsvoering. Dat blijkt uit de opsomming van de functies die SPOT (potentiële) leden aanbiedt op haar internetsite. (zie noot 1) De andere functies van brancheorganisaties zoals de lobby functie en het maken van interne bindende afspraken en externe afspraken worden nagenoeg niet uitgeoefend. Noot 1 De internetsite van SPOT biedt potentiële leden de volgende functies:

• • •

•

SPOT heeft voor haar leden een privacyreglement ontwikkeld en anticipeert al op de nieuwe Wet Bescherming Persoonsgegevens die momenteel in de Tweede Kamer wordt behandeld SPOT heeft voor haar leden een klachtenreglement ontwikkeld dat voldoet aan de Wet Klachtenrecht Cliënten Zorgsector(WKCZ) SPOT heeft voor haar leden een stramien ontwikkeld waarmee kan worden voldaan aan de eisen die de Wet BIG stelt aan het uitvoeren van voorbehouden handelingen. Het stramien voorziet in een inventarisatie van de voorkomende voorbehouden handelingen, toegespitst op particuliere organisaties voor thuiszorg. Daarnaast voorziet het stramien in de delegatieproblematiek. Protocollen voor de meest voorkomende voorbehouden handelingen zijn in ontwikkeling SPOT ondersteunt het streven van haar leden naar een verantwoorde zorgrelatie tussen cliënt en de individuele beroepsbeoefenaar en heeft 13

• •

•

•

•

•

3.3.2

daarvoor gedragsrichtlijnen ontwikkeld voor de individuele medewerkers. In deze gedragsrichtlijnen zijn de rechten van de patiënt verwerkt zoals die in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn vastgelegd. Tevens wordt hierin gerefereerd aan de beroepscodes van STING en NU'91 SPOT ontwikkelt jaarlijks voor haar leden enkele uitvoerbare kwaliteitsprojecten die passen in een integraal kwaliteitssysteem zoals wordt vereist door de Kwaliteitswet Zorginstellingen Hierbij kan gedacht worden aan de ontwikkeling van een uniform zorgplan en zorgdossier, bijscholingsmogelijkheden en visitaties van leden door een visitatiecommissie SPOT biedt haar leden jaarlijks een stramien voor een jaarverslag waarin tevens het op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplichte kwaliteitsjaarverslag en het op grond van de WKCZ verplichte jaarverslag van de klachtencommissie is opgenomen Wanneer het aantal leden van SPOT voldoende representatief is zal SPOT als representatieve vereniging de belangen van haar leden behartigen bij de overheid en de zorgfinanciers en trachten voor haar leden gunstige voorwaarden te bedingen Verder houdt SPOT haar leden door middel van een nieuwsbrief op de hoogte van de relevante ontwikkelingen in de thuiszorg zoals het overheidsbeleid en wetgeving op het gebied van de zorg en het arbeidsrecht (bij voorbeeld de zogenaamde Flexwet) Tenslotte biedt SPOT een platform waarbij de leden algemeen ervaren problemen gezamenlijk kunnen bespreken en oplossen. Ditzelfde geldt voor specifieke problemen van een deel van de leden zoals de bemiddelingsbureaus of de kraamzorg.

De organisatiestructuur SPOT is een vereniging en kent een bestuur van 5 leden. Spot stelt zich open voor beginnende aanbieders en bemiddelingsbureaus. Er wordt een aantal keren per jaar een ledenvergadering bijeen geroepen. SPOT heeft geen medewerkers in dienst die alleen werkzaam zijn bij SPOT. Het postadres bevindt zich bij één van de leden en vanuit deze organisatie worden ook de werkzaamheden verricht ten behoeve van SPOT. SPOT heeft een netwerk aan deskundigen die zij kunnen raadplegen bij specifieke problemen

14

3.3.3

Lidmaatschapeisen SPOT wil een laagdrempelige organisatie zijn voor particuliere thuiszorgorganisaties. SPOT stimuleert de aangesloten leden om een goede kwaliteit van zorg te leveren door gedragsrichtlijnen aan te bieden die te gebruiken zijn voor de individuele beroepsbeoefenaar en door het aanbod van kwaliteitsprojecten. SPOT stelt als eis aan leden dat ze binnen binnen twee jaar HKZ gecertificeerd zijn.

3.3.4

Belangenbehartiging kraamzorg Binnen SPOT kent men ook de problematiek dat de kraamzorg een relatief klein onderdeel is van het totaal van de dienstverlening van de leden. Er zijn maar 4 leden die kraamzorg aanbieden. Er hebben zich recent enkele potentiële leden gemeld die kraamzorg in het pakket hebben. Op dit moment heeft SPOT nog geen contacten met organisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland, CTG, het ministerie van VWS enz. Er is evenmin sprake van een samenwerking met de LVT en/of BTN. SPOT wil voor haar leden vooral datgene doen waardoor het mogelijk wordt dat de cliënt goede kraamzorg kan ontvangen.

Conclusies Zowel BTN als ook LVT vervullen alle functies die in het algemeen brancheorganisaties uitvoeren. De organisatie SPOT heeft wel de ambitie om deze functies te gaan vervullen maar is op dit moment nog te klein en beschikt over te weinig middelen om die ambitie op korte termijn te kunnen realiseren. De verhouding tussen LVT en BTN is voornamelijk concurrerend. Er zijn enkele dossiers zoals de CTG tarieven waar gemeenschappelijke belangen liggen die leiden tot een afstemming tussen beide brancheorganisaties in hun opstelling. Ook in het CAO traject is er sprake van afstemming waardoor in de afgelopen jaren een algemeen verbindende verklarende CAO kon worden afgesloten. Belangrijke elementen voor de concurrerende verhoudingen zijn verschillen zoals het nastreven van winst en het gegeven dat BTN vooral de nieuwe aanbieders in de kraamzorg vertegenwoordigd die marktaandelen van oude kraamzorgaanbieders hebben doen slinken.

15

4.

PEST-analyse van de sector kraamzorg Om de vraag te kunnen beantwoorden op welke wijze de behartiging van de belangen van de branche kraamzorg het beste gedaan kan worden, moet er inzicht zijn in de ontwikkelingen binnen deze sector. Door middel van een analyse op de ontwikkelingen die zich afspelen op het politiek terrein, het economische terrein, het sociaal-maatschappelijke terrein en het technische terrein zal de sector kraamzorg in kaart worden gebracht. De PEST-analyse is een nuttig hulpmiddel om te komen tot een geïntegreerde strategische analyse van de sector kraamzorg (Johnson & Scholes 1993). Stapsgewijs wordt door Johnson & Scholes een dergelijk model uiteengezet: 1. Vaststellen van de aard van de omgeving. 2. Historische analyse van de omgevingsinvloeden 3. Vaststellen van de belangrijkste externe invloeden Deze analyse moet naar het inzicht leiden welke krachten en invloeden op de sector kraamzorg inwerken in de huidige tijd. Hierbij gaat het om een zo goed mogelijk begrip van deze van de strategische waarde van deze krachten, de zogenaamde kansen en bedreigingen. De PEST-analyse kan gebruikt worden voor het opsporen van hoofdinvloeden, voor het vaststellen van sturende lange termijn invloeden en voor het vaststellen van diversiteit van de invloeden. In de kraamzorg is de marktwerking in belangrijke mate gerealiseerd. In de afgelopen jaren was er sprake van schaarste in de kraamzorg door een tekort aan kraamverzorgenden. Dit tekort is opgeheven en er is sprake van een fundamentele verandering in de sector ten aanzien van de invloed van verschillende krachten. Dit zal in de PEST-analyse worden uitgewerkt. De uiteindelijke afwenteling c.q. mogelijkheden voor de marktpositie van de kraamzorg wordt vervolgens beschreven in de bedrijfstakanalyse

4.1

Politieke ontwikkelingen Kraamzorg valt onder het tweede compartiment, bestaande uit de ziekenfondsverzekering (ZFW) en de particuliere verzekering en de ambtelijke ziektekostenregelingen. In dit compartiment bevinden zich de zogenaamde verzekerbare risico’s. Binnen dit compartiment is door de rijksoverheid de zogenaamde gereguleerde marktwerking ingevoerd. Sinds 1 januari 1999 zijn er geen toetredingsbelemmeringen meer. Zorgverzekeraars zijn vrij in het kiezen en contracteren van kraamzorgaanbieders. Het Budgettair Kader Zorg stelt grenzen aan de totale maatschappelijke kosten voor kraamzorg door via de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) maximumtarieven vast te stellen.

16

De kraamzorg kent een aantal tarieven voor afzonderlijke diensten, namelijk: • voor een uur kraamzorg • voor inschrijving • voor intake • een toeslag voor partusassistentie Het is in de sector kraamzorg geen vanzelfsprekendheid dat de CTG max. tarieven worden overeengekomen in de overeenkomst tussen zorgverzekeraar en kraamzorgaanbieder. In de eerste jaren sinds de liberalisering hebben instellingen in de kraamzorg scherp geconcurreerd op de prijs. Er zijn toentertijd veel nieuwe aanbieders op de markt gekomen die via een prijsconcurrentie een positie op de kraamzorgmarkt probeerden te verwerven naast de reguliere aanbieders. Er van uitgaande dat deze nieuwe aanbieders zich vooral laten vertegenwoordigen door BTN kan gesteld worden dat deze nieuwe aanbieders met succes de markt kraamzorg zijn betreden. Immers, leden van BTN vertegenwoordigen ongeveer 30% van de totale kraamzorgmarkt. De politiek in ons land heeft zich een aantal keren gebogen over netelige kwesties die een relatie hadden met de marktwerking in de kraamzorg. Het nalaten van investeringen in kwaliteitsontwikkeling en opleiding zijn als ongewenste effecten van prijsconcurrentie politiek besproken. Dit heeft niet geleid tot daadwerkelijk ingrijpen via overheidsmaatregelen. Wel heeft de overheid gestimuleerd dat de brancheorganisaties samen met de beroepsorganisaties de Basiskwaliteitseisen Kraamzorg hebben ontwikkeld en dat de brancheorganisaties samen met vakbonden en Zorgverzekeraars Nederland afspraken hebben gemaakt voor het extra opleiden van kraamverzorgenden. De Basiskwaliteitseisen Kraamzorg worden veelal als uitgangspunt genomen in de overeenkomst tussen kraamzorgaanbieders en zorgverzekeraars. De waarde daarvan valt te betwijfelen. Er zijn nagenoeg geen zorgverzekeraars die daadwerkelijk toetsen of kraamzorgaanbieders voldoen aan deze basiskwaliteitseisen. Dat de politieke bemoeienis beperkt is gebleven door vanuit de zijlijn enkele stimulerende maatregelen te nemen richting marktpartijen is te bestempelen als een constante lijn in het streven naar meer marktwerking in de zorg en minder regulering vanuit de overheid. Een discussie die binnen de sector speelt betreft de vraag of de WTG voor de kraamzorg ook achterwege kan blijven zodat de prijsontwikkeling geheel overgelaten wordt aan de marktpartijen. In 2003 heeft de overheid een bezuinigingsmaatregel genomen in de zorg door een efficiencykorting op te leggen van 0,8%. Dit betrof ook de kraamzorg. In de vaststelling van het max. tarief van 2004 is deze korting doorgevoerd. Dit is te bestempelen als een tegengestelde beweging met de ontwikkeling naar volledige marktwerking in de kraamzorg waar de prijsvorming wordt overgelaten aan marktpartijen.

17

In een recent geschreven brief vanuit de LVT over de beleidscyclus van het CTG staat het volgende over het WTG regime voor de kraamzorg: Voor de kraamzorg is de LVT van mening dat de marktverhoudingen dusdanig zijn op dit moment dat het in de rede ligt voor deze sector een vrijer WTG regime dan totnogtoe te gaan toepassen. Deze sector zou als voorbeeldsector voor de totale zorg kunnen gaan fungeren daar waar het een de vrijere toepassing van het WTG-regime betreft. De huidige regering heeft het voornemen om in 2006 de basisverzekering in te voeren. Het is nog niet duidelijk of de huidige omschrijving van de kraamzorg uit de ziekenfondswet onverkort onderdeel wordt van de basisverzekering. In het verleden is zowel bij zorgverzekeraars als ook in de politiek geopperd om de huishoudelijke ondersteuning tijdens de kraamzorg niet te verzekeren via het tweede compartiment. Dit zou leiden naar de zogenaamde “knip in de kraamzorg”, namelijk de zorg voor moeder en kind verzekerd in het tweede compartiment of in de basisverzekering na 2006 en de huishoudelijke zorg eventueel te verzekeren door de cliënt zelf. In het verlengde van politieke plannen om de huishoudelijke zorg uit de AWBZ te halen en deze onder te brengen in de nog te vormen Wet op de Maatschappelijke Zorg lijkt de politieke discussie over de “knip in de kraamzorg” voor de hand liggend. De sector kraamzorg heeft zich tot nu toe verzet tegen dit voorstel. Zij bepleit dat de zorg voor moeder en kind en de huishoudelijke ondersteuning onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn in de kraamperiode. De aanwezigheid van de kraamverzorgende die de gehele dag kan anticiperen op de zorgbehoefte van moeder en kind is van belang. Dat zij in de tussentijd huishoudelijke werkzaamheden verricht is uit oogpunt van efficiency voor de hand liggend en heeft een voorbeeldfunctie naar de ouders toe in het vinden van een ritme met de pasgeboren baby. In 2002 heeft TNO Preventie en Gezondheid in opdracht van het Ministerie van VWS een onderzoek gedaan naar de behoefte en beschikbaarheid van de kraamzorg. Daarnaast werd de inhoud en effectiviteit van de kraamzorg alsmede de factoren die daarop van invloed zijn, bestudeerd. Aanleiding tot de opdracht van het Ministerie van VWS was de “zorgwekkende situatie in de kraamzorg”. In het TNO-rapport “Kraamzorg in Nederland: een landelijk onderzoek” wordt met betrekking tot de duur van de kraamzorg het volgende geconcludeerd: “Aan het einde van de kraamperiode geven bijna alle kraamvrouwen aan geheel of grotendeels in staat te zijn hun eigen verzorging en die van de baby op zich te kunnen nemen. Een belangrijke doelstelling van kraamzorg, namelijk het bevorderen van zelfredzaamheid, wordt dus bereikt. Vrouwen die minder dan 6 uur per dag kraamzorg kregen en/of minder kraamzorg kregen dan was afgesproken bleken minder zelfredzaam te zijn aan het einde van het kraambed en zich vaker ongerust te maken over de gezondheid van de baby in de eerste zes weken na de bevalling”. In hoeverre deze conclusie invloed zal hebben op de wijze waarop de kraamzorg onderdeel zal zijn van de basisverzekering moet nog blijken. 18

Het is ieder geval een discussie waarbij de sector kraamzorg belangen heeft die via de brancheorganisaties behartigd kunnen worden. Daarnaast is er een rol weggelegd voor de brancheorganisaties in de verdere ontwikkeling van het kwaliteitskeurmerk en het toezicht hierop. Conclusie Er zijn in de nabije toekomst de volgende min of meer politieke vraagstukken aan de orde in de sector kraamzorg: • De ontwikkeling van een kwaliteitskeurmerk en de vraag in hoeverre dit keurmerk en het toezicht daarop leidend wordt in de contractering • De wjjze waarop de kraamzorg onderdeel wordt van de basisverzekering. Hoe kan de “knip in de kraamzorg” worden voorkomen? • Kraamzorg wel of niet onder het WTG-regime? Is het wenselijk om onder het WTG-regime te vallen in het streven naar een goede prijs/kwaliteitsverhouding in de kraamzorg of kan een goede prijs/kwaliteitsverhouding beter gerealiseerd worden als het WTGregime niet meer van toepassing wordt verklaard voor de sector kraamzorg.?

4.2

Economische ontwikkelingen De vraag naar kraamzorg wordt bepaald door het aantal geboorten in Nederland, het percentage mensen dat kraamzorg wenst te ontvangen of daar aanspraak op kan maken. Een overzicht van het aantal geboorten in Nederland in de afgelopen vier jaar geeft het volgende beeld: 2000: 2001: 2002: 2003:

207.619 geboorten 203.599 geboorten 203.028 geboorten 200.700 geboorten

(bron CBS: Vademecum gezondheidsstatistiek 2003; 2003 zijn voorlopige CBS-cijfers)

De verwachting van CBS is dat in de komende jaren het aantal nieuwgeborenen in Nederland zal afnemen. Uit eerder onderzoek blijkt dat ongeveer 85% van het totale aantal geboorten leidt tot verzorgingen door kraamverzorgenden (Van Muiswinkel et al.2000 en Nivel 2001). Per jaar wordt er ongeveer 247 miljoen euro uitgegeven aan kraamzorg als tweede compartimentzorg. Ziekenfondsverzekerden zijn verplicht verzekerd voor kraamzorg. Zij ontvangen kraamzorg in natura. Er is een wettelijk maximum van 80 uur kraamzorg in de periode van 8 tot 10 dagen na de bevalling. Dit wettelijke maximum is te nuanceren. In de overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders wordt een gemiddelde verzorgingsduur afgesproken die steeds vaker een taakstellend karakter heeft voor de zorgaanbieder.

19

Het realiseren van deze afspraak heeft dan prioriteit in de bepaling van het totale aantal zorguren per verzorging waardoor het zelden voorkomt dat er 80 uur wordt geboden. Indien een cliënt aan geeft dat zij recht heeft op 80 uur kraamzorg, wordt door zowel de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder aangegeven dat de cliënt aanspraak kan maken op 80 uur. Het is echter aan de zorgaanbieder en zorgverzekeraar gehouden om te bepalen hoeveel uren zorg er daadwerkelijk nodig zijn. De cliënt betaalt een wettelijke eigen bijdrage van per uur kraamzorg. Deze eigen bijdrage wordt jaarlijks vastgesteld door het CTG. De hoogte van de bijdrage in 2004 is 3,50 per uur . Deze bijdrage wordt veelal door de kraamzorgaanbieders geïnd bij de cliënt. Uiteraard gaat dit gepaard met een incasso-risico. Particulier verzekerden kunnen veelal via hun zorgverzekering kraamzorg verkrijgen. Veel zorgverzekeraars passen ook voor deze groep verzekerden een eigen bijdrage toe. Een zeer beperkte groep cliënten heeft de keuze gemaakt voor een verzekering die een bedrag uitkeert waar zelf kraamzorg voor kan worden ingekocht. Deze groep is zodanig klein dat hun handelswijze nagenoeg geen invloed heeft op de markt kraamzorg. De cliënt met een smalle beurs zal een financiële prikkel ervaren om zo min mogelijk kraamzorguren af te nemen. Te verwachten valt dat de huidige economische recessie deze prikkel versterkt. Het is moeilijk te achterhalen hoe groot dit effect precies is. In de afgelopen jaren zijn veel zorgverzekeraars gefuseerd tot grote en machtige financiële concerns. Er zijn regionale zorgverzekeraars, maar steeds meer verzekeraars hebben zich ontwikkeld tot grote en middelgrote landelijke opererende zorgverzekeraars, mede omdat de verzekerden zich in de afgelopen jaren ook meer hebben verspreid over Nederland. In het verleden was het gebruikelijk dat de verzekerden de zorgverzekeraar koos die in de regio alom was vertegenwoordigd. Door het wegvallen van de ziekenfondsgrenzen en de concurrentie op de nominale premie is er veel meer diversiteit ontstaan bij de inwoners van een regio in de keuze van een zorgverzekeraar. Voor kraamzorgaanbieders betekent dit dat zij overeenkomsten moeten sluiten met steeds meer zorgverzekeraars en zorgverzekeraars moeten overeenkomsten sluiten met steeds meer kraamzorgaanbieders. Dit heeft geleid tot het ontstaan van landelijke makelaars zoals het Landelijk Transferpunt Zorg. Deze makelaars sluiten overeenkomsten met zorgverzekeraars waarin zij een landelijk dekkend netwerk van kraamzorgaanbieders bieden die conform de voorwaarden die zij zijn overeengekomen met de zorgverzekeraar, kraamzorg bieden.

20

Zorgverzekeraars lopen in het tweede compartiment bedrijfsrisico’s. Het is lonend om deze risico’s zoveel mogelijk te beperken door lage prijzen te hanteren en de omvang te beperken. In het midden van de jaren negentig, toen er voldoende kraamzorgcapaciteit was hebben veel zorgverzekeraars kraamzorg ingekocht bij de aanbieder die het laagste tarief vroeg. Dit heeft geleid tot een heftige prijsconcurrentie in de kraamzorg. Investeringen voor de lange termijn werden niet meer gedaan en mede daardoor ontstond er een tekort aan kraamverzorgenden. Dit tekort aan kraamverzorgenden zorgde ervoor dat de zorgverzekeraars meer nadruk gingen leggen op het kunnen bieden van een zorggarantie in de overeenkomsten met zorgaanbieders. De tarieven stegen fors in vergelijking met voorgaande jaren Met uitzondering van de grote steden is er nagenoeg geen sprake meer van capaciteitsproblematiek in de kraamzorg. In de contractbesprekingen van 2004 was duidelijk de tendens te bespeuren dat er in de komende jaren sprake zal zijn van een prijsconcurrentie in de verwerving van een contract met een zorgverzekeraar. Daarnaast valt de tendens te bespeuren dat zorgverzekeraars hun schadelast proberen te beperken door taakstellende afspraken te maken over de gemiddelde verzorgingsduur. Als voorbeeld: Univé Zorgverzekeraar heeft een taakstellende afspraak met Kraamzorg Twente van 46 uur in 2003 verlaagd naar 43 uur in 2004. Dat zorgverzekeraars proberen hun schadelast te beperken is begrijpelijk. Zorgverzekeraars zijn in de afgelopen jaren steeds meer zelf risicodragend geworden en de onderlinge concurrentie is toegenomen. Ook zorgverzekeraars streven naar de meest optimale prijs, kwaliteitsverhouding en in een periode van economische recessie is de prijs van grote invloed. Geluiden uit de sector geven de indruk dat er grote verschillen bestaan in het financiële weerstandsvermogen van kraamzorgaanbieders. Van oudsher reguliere aanbieders die een onderdeel vormen van de thuiszorg geven signalen af dat het huidige CTG max. tarief niet kostendekkend is voor hen. Nieuwkomers op de markt met een relatief kleine omvang hebben wellicht te vrezen door de afname van de zorgvraag. Door de krapte in de kraamzorg kon elke nieuwkomer vrij eenvoudig een deel van de markt verwerven. Nu er voldoende capaciteit is zal er meer moeite gedaan moeten worden om de klant binnen te krijgen. De sector kraamzorg zal waarschijnlijk te maken krijgen met faillissementen, overnames en schaalvergrotingsfusies. Conclusie De sector kraamzorg kan zich opmaken voor een intensivering van de marktwerking in de kraamzorg door bovenstaande ontwikkelingen. Kraamzorgaanbieders moeten zorgdragen voor: • een goede prijs/kwaliteitsverhouding • een goede marketing en PR om cliënten te werven • een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering zodat zorggarantie geboden kan worden tegen een scherpe prijs. Vraagstukken voor de branche-organisaties zijn onder andere de al eerder genoemde ontwikkelingen m.b.t. de CTG tarieven kraamzorg en de gevolgen 21

van de verlaging van de gemiddelde verzorgingsduur op de totaal omzet aan uren kraamzorg in Nederland. Daarnaast ontstaan door de zorgmakelaars en de callcenters andere patronen in de toelevering van cliënten Het is wellicht een taak voor de brancheorganisaties om te bewaken dat deze veranderde patronen blijven voldoen aan het principe van een ‘level playing field’ voor alle kraamzorgaanbieders.

4.3

Sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen

4.3.1

De cliëntenmarkt Het Centraal Bureau voor Statistiek verwacht in de komende jaren minder geboortes dan in de voorgaande jaren. Oorzaak hiervoor is de bevolkingsopbouw van Nederland. Door deze bevolkingsopbouw waren er eind jaren negentig en begin 2000 veel potentiële ouders. Dit ging gepaard met economische hoogtij. Uit het verleden is bekend dat bij economische voorspoed er meer kinderen geboren worden dan bij economische tegenspoed. De economische situatie heeft vooral invloed op het aantal kinderen per gezin. In de afgelopen jaren werden er weinige financiële belemmeringen ervaren in de wens om meer kinderen te krijgen. De tendens van twee kinderen naar drie kinderen per stel was merkbaar. In de komende jaren zullen er minder kinderen worden geboren door de demografische ontwikkelingen in ons land. Deze ontwikkeling wordt versterkt door de huidige economische recessie. De cliënten van de kraamzorg zijn veelal mondige consumenten. In de afgelopen jaren is het bewustzijn bij cliënten gegroeid dat zij kunnen kiezen bij welke kraamzorgaanbieder zij de zorg kunnen inkopen. Het is niet ongebruikelijk in de sector kraamzorg dat de cliënt voordat zij een keuze maakt, eerst gaat shoppen bij verschillende aanbieders. Daarbij valt tevens op dat de keuze niet alleen gemaakt wordt op de intrinsieke kwaliteit van de kraamzorg, maar dat ook vluchtiger motieven er toe doen, zoals een aanbod van geschenken of kortingsacties bij de aankoop van producten die waardering genieten van aanstaande ouders. Kenmerkend voor de cliënt kraamzorg is dat het een te onderscheiden doelgroep is, namelijk de (aanstaande) ouders met hun pasgeborene, die een tijdelijke, kortdurende zorgvraag heeft die zich gemiddeld twee keer voordoet in het leven. Deze doelgroep heeft zich niet verenigd in een patiëntenvereniging en ook de regionale patiëntenplatforms hebben de kraamzorgcliënt niet echt in beeld. Er is een zeer beperkt aantal kraamzorgaanbieders dat een cliëntenraad heeft. Hoewel kraamzorg een relatief klein onderdeel is van het verzekeringspakket van zorgverzekeraars hebben de zorgverzekeraars de kraamzorg in de afgelopen jaren veel aandacht gegeven in de promotie van hun verzekeringspakket.

22

De kraamzorgcliënt vertegenwoordigt een aantrekkelijke verzekeringsdoelgroep, waar zorgverzekeraars belang in stellen om deze te werven en te behouden. Bijna alle zorgverzekeraars zijn er toe overgegaan om hun verzekerden een kraampakket te verstrekken en een geschenk van de zorgverzekeraar bij de geboorte komt regelmatig voor. De zorgverzekeraar heeft daarnaast een belang bij tevreden verzekerden over de kraamzorg en verwacht mag worden dat dit van invloed is en zal blijven in de contractering. Het belang van thuisbevalling lijkt af te nemen. Versterkt door het tekort aan verloskundigen op dit moment, ontstaat steeds meer de behoefte aan vormen van verplaatste thuisbevalling. Dergelijke ontwikkelingen versterken de structurele samenwerking tussen kraamzorg, verloskundigen, ziekenhuizen en huisartsen.

4.3.2

De arbeidsmarkt In de afgelopen jaren bestond er een tekort aan kraamverzorgenden. Door extra opleidingscapaciteit is dit tekort inmiddels opgeheven. Er dreigt zelfs een overcapaciteit door de vermindering van het aantal geboortes in Nederland. Bij veel kraamzorgaanbieders zijn in de afgelopen jaren de arbeidsvoorwaarden sterk verbeterd ter bevordering van het behoud en instroom van personeel. In de komende jaren zal deze medewerkergerichtheid onder druk van de intensivering van de marktwerking wellicht verminderen. Door de concurrentie op de prijs en de verminderde omzet zullen de financiële mogelijkheden verminderen om arbeidsvoorwaarden te verbeteren. Kraamzorg maakt onderdeel uit van de CAO thuiszorg. Tot nu toe kende deze CAO een grote regeldichtheid, waardoor het maar beperkt mogelijk was om als kraamzorgaanbieders onderling te concurreren op de arbeidsvoorwaarden. Werkgevers in de thuiszorg steven naar een meer flexibele CAO waarin het mogelijk is om arbeidsvoorwaarden meer op maat aan te bieden in de organisatie en de regio. De vakbonden hebben zich tot nu toe fel verzet tegen dit voorstel. Indien dit in de komende CAO-ronde toch te realiseren is zullen kraamzorgaanbieders arbeidsvoorwaarden waarschijnlijk inzetten in de onderlinge concurrentie. In het midden van de jaren negentig, toen er een heftige prijsconcurrentie was werden arbeidsvoorwaarden erg verschillend aangeboden ondanks de CAO- thuiszorg die algemeen verbindend was verklaard. Dit leidde tot verschillen in arbeidskosten tussen de kraamzorgaanbieders die werden gebruikt in de concurrentie op de prijs. De verwachting is dat de concurrentie op de prijs de komende jaren zal toenemen en daarmee ook de prikkel om de arbeidskosten te verminderen. Een flexibele CAO zal deze ontwikkeling ondersteunen. Aan de andere kant kan het in het belang van de sector zijn om een CAO te hebben die niet al te grote verschillen toelaat in de arbeidskosten. Dit kan door af te spreken dat er in de CAO algemeen verbindende afspraken worden gemaakt over de primaire arbeidsvoorwaarden. Dit zal een regulerend effect hebben op de marktwerking in de kraamzorg en wellicht de sector kraamzorg als werkgever een betrouwbaar imago verstrekken.

23

In de afgelopen CAO-ronde is om bovenstaande reden door de werkgevers in de thuiszorg er naar gestreefd dat de primaire arbeidsvoorwaarden eenduidig werden geregeld in de CAO. De CAO thuiszorg kent specifieke regelingen die van toepassing zijn voor de kraamzorg. Daarmee wordt zo goed als mogelijk rekening gehouden met het specifieke karakter van de kraamzorg. Daarnaast staan er bepalingen in de cao die niet van toepassing zijn op de kraamzorg. Een minder regeldichte CAO geeft meer mogelijkheden om specifiek op de kraamzorg gerichte aanvullende afspraken te maken op organisatieniveau. Dit heeft wel tot gevolg dat het beschermende effect van een CAO in het voorkomen van een concurrentie op arbeidsvoorwaarden zal verminderen. Door de krapte in de kraamzorg zijn er in de afgelopen jaren veel extra mensen opgeleid door de verkorte opleiding kraamzorg, de BeroepsBegeleidende Leerweg (BBL). Naast de verkorte opleidingen is er een instroom vanuit de BeroepsOpleidende Leerweg (BOL). Veel aanbieders zijn inmiddels gestopt met het opleiden door middel van de BBL, omdat er voldoende personeel is en de financiering van de opleiding een probleem is. Daardoor wordt de instroom meer afhankelijk van de BOL. De verwachting is dat in de komende jaren een tekort gaat ontstaan in de uitstroom vanuit de BOL opleidingen op niveau 3. Veel studenten vanuit het VMBO-onderwijs hebben de mogelijkheid om op niveau 4 onderwijs te volgen in het MBO en zullen naar verwachting dit gaan doen. Voor de bedrijfstak kraamzorg is het van belang om deze ontwikkeling te onderkennen en daarop te anticiperen. Anders loopt de bedrijfstak het risico dat er in de komende jaren wederom een tekort ontstaat aan arbeidskrachten en dat er extra inspanningen en kosten nodig zijn om dit te compenseren.

Conclusie Demografisch ontwikkelingen die versterkt worden door de economische recessie zorgen er voor dat de vraag naar kraamzorg zal afnemen. Dit stelt kraamzorgaanbieders voor de uitdaging om de mondige, shoppende cliënt aan zich te binden. Kraamzorgaanbieders moeten goed weet hebben van de motieven van cliënten om voor een bepaalde kraamzorgaanbieder te kiezen.

24

Vraagstukken op branch-niveau zijn gezien bovenstaande: • het wel of niet flexibiliseren van de CAO en in welke mate • de wijze waarop de kwantitatieve capaciteit van de kraamzorg gewaarborgd kan blijven, ook voor de lange termijn

4.3.3

Technologische ontwikkelingen De cliënt in de kraamzorg is veelal bekend als gebruiker van de technologische ontwikkelingen die zich in onze maatschappij voordoen. Het gebruik van internet is bij deze doelgroep gebruikelijk en als kraamzorgaanbieder is het noodzakelijk om een goede internetpresentatie te hebben van de dienstverlening die goed toegankelijk is via het internet. Heel geleidelijk is in de sector te bespeuren dat het aantal aanmeldingen via internet toeneemt, en ook de aanmeldingen via de Callcenters gebeuren steeds vaker via internet. De dienstverlening in de kraamzorg is tot nu toe maar zeer beperk beïnvloed door de technologische ontwikkelingen, hoewel de inzet van de technologie in de huishoudelijke werkzaamheden de kraamverzorgenden wel bereikt. Uiteraard is de sector wel betrokken bij de groei van de technische mogelijkheden op het gebied van telecommunicatie. De meeste kraamverzorgenden in Nederland zijn inmiddels uitgerust met een mobiele telefoon voor hun bereikbaarheid. In de laatste twee jaar zijn er aanzienlijk meer bevallingen gedaan in de ziekenhuizen door middel van een keizersnede. Dit is veroorzaakt door een aanpassing in de indicatiestelling bij een stuitligging van de baby in de zwangerschap. Bijna alle baby’s in een stuitligging komen inmiddels via een keizersnede ter wereld. Na een keizersnede verblijft een vrouw langer in het ziekenhuis waardoor de gemiddelde verzorgingsduur van de kraamzorg wordt verlaagd. Er wordt in de thuissituatie steeds vaker apparatuur ingezet die het mogelijk maakt dat thuis monitoring en ondersteuning van lichaamsfuncties plaatsvindt. De kraamzorg heeft daar tot nu toe zijdelings mee te maken. Meestal is er een hoger deskundigheidsniveau nodig voor de daadwerkelijke controle en toezicht thuis. De kraamverzorgende kan dit tijdens haar werkzaamheden wel ondersteunen. Conclusie Voor de kraamzorg is het van belang dat zij zorg draagt voor een doelmatig gebruik van innoverende technologie daar waar het de effectiviteit en efficiency in de kraamzorg vergroot en een bijdrage vormt in het bereik van de doelgroep. Dit roept de vraag op of het wenselijk is dat op brancheniveau ondersteuning wordt geboden in de ontwikkeling en toepassing van innoverende technologie.

25

Samenvatting De sector kraamzorg bevindt zich in roerig vaarwater. De marktwerking is geïntensiveerd doordat de vraag naar kraamzorg zal verminderen en er meer personele capaciteit zal zijn dan vraag. De onderlinge concurrentie tussen aanbieders zal toenemen en de prijs zal een belangrijke rol gaan spelen in deze onderlinge concurrentie. De zorgverzekeraarmarkt heeft een grote invloed op de ontwikkelingen in de kraamzorg. Voor de kraamzorgaanbieders is het verwerven van een contract van groot belang in een periode van overcapaciteit in het aanbod kraamzorg. Dat geeft zorgverzekeraars mogelijkheden om scherp in te kopen en taakstellende afspraken te maken over de gemiddelde verzorgingsduur. De politieke situatie geeft eveneens reden tot ongerustheid. In Haagse kringen wordt benadrukt dat de kosten van de gezondheidszorg de pan uit rijzen en bezuinigingen noodzakelijk zijn. Voor de kraamzorg kan dit betekenen dat zij onderworpen wordt aan generieke kortingen of dat in politieke kringen de discussie over de “knip in de kraamzorg” weer de kop op steekt en vertaald wordt in de inrichting van de basisverzekering in 2006. Voor de sector kraamzorg is het van belang om hier tegenwicht aan te bieden. Dat kan onder meer door op brancheniveau op de volgende vraagstukken de gewenste koers te bepleiten vanuit de kraamzorgsector: • de ontwikkeling van een eenduidig kwaliteitskeurmerk en de organisatie van het toezicht op dit keurmerk • de wijze waarop kraamzorg onderdeel wordt van de basisverzekering in 2006 • kraamzorg wel of niet onder het WTG regime. Wat geeft de meeste garanties voor een goede prijs/kwaliteitsverhouding van de kraamzorg? • de ontwikkelingen m.b.t de gemiddelde verzorgingsduur per verzorging. Mede op grond van het TNO onderzoek kan de gewenste omvang van de kraamzorg aangetoond worden door de kraamzorgaanbieders met hun brancheorganisatie • de invloed van zorgmakelaars en callcentra op het principe van een ‘level playing field” • het wel of niet flexibiliseren van de CAO en de wijze waarop gerealiseerd kan worden dat de CAO thuiszorg voldoende afgestemd blijft op het specifieke karakter van de kraamzorg • de wijze waarop de kwantitatieve capaciteit van de kraamzorg gewaarborgd kan blijven, ook voor de lange termijn • de wijze waarop de sector ondersteund kan worden in de ontwikkeling en toepassing van innoverende technologie. Kortom, er liggen genoeg vraagstukken die op brancheniveau aandacht behoeven.

26

5

Analyse van de bedrijfstak kraamzorg

5.1

Het analysemodel van Porter In deze paragraag zal de bedrijfstak kraamzorg worden geanalyseerd volgens het analysemodel van Porter. Porter onderkent vijf invloedsgebieden op de bedrijfstak namelijk: • • • • •

intredingbarrières de macht van de kopers de macht van de leveranciers de mogelijkheid van substitutie de concurrentiestrijd

Mogelijke Mogelijke toetreders toetreders Bedreiging door nieuwe toetreders

POTENTIEEL

BedrijfstakBedrijfstakConcurrenten concurrenten onderhandelingspositie van leveranciers

INTERN INTERN

Onderhandelingspositie van kopers

Verwijzers Verwijzers EXTERN

Rivaliteit tussen bestaande bedrijven

bedreiging door substituut-producten op diensten Substituten

EXTERN

Verzekeraars Verzekeraars ++ Cliënten Cliënten

POTENTIEEL

Figuur 1 De vijf concurrentiekrachten die de winstgevendheid van de bedrijfstak bepalen (Porter, 1987)

27

Deze vijf concurrentiekrachten zijn in elke bedrijfstak verenigd en bepalen de winstgevendheid en de mate van concurrentie binnen de bedrijfstak. De concurrentiekrachten worden vertaald naar drie soorten concurrentie namelijk: • interne concurrentie • externe concurrentie • potentiële concurrentie Het analysemodel van Porter kan inzicht verschaffen in de mogelijkheden om winstmarges te halen in de kraamzorg en de invloed daarop door de onderlinge concurrentie en de invloed van leveranciers, kopers, nieuwe toetreders en de mogelijkheid voor substituten. Met de term “winstmarge” wordt niet letterlijk bedoeld de hoogte van de financiële winsten. Deze term in de gezondheidszorg brengt tot uitdrukking het vermogen om continuïteit in de dienstverlening te kunnen bieden en de werkgeversfunctie met een financieel gezonde bedrijfsvoering te kunnen vervullen. Deze analyse van de bedrijfstak is in het kader van de vraagstelling van deze scriptie relevant om de gemeenschappelijke belangen van de branche kraamzorg te kunnen onderscheiden. Al eerder is opgemerkt dat de bedrijfstak een felle interne concurrentie kent, waardoor de organisatie van de belangenbehartiging op brancheniveau geen sinecure is. De bedrijfstakanalyse volgens Porter heeft de bedoeling om het inzicht in de bedrijfstak te vergroten, om van daaruit inzicht te krijgen in de onderwerpen die om belangenbehartiging op brancheniveau vragen. In dit hoofdstuk worden de meest kenmerkende determinanten van de verschillende invloedsgebieden beschreven die door Porter worden onderkend en de uitwerking daarvan op de drie te onderscheiden concurrentiekrachten. Dit hoofdstuk zal worden afgesloten met een conclusie over de winstgevendheid van de bedrijfstak en de mogelijkheden die er zijn om op brancheniveau deze winstgevendheid positief te beïnvloeden.

5.1.1

Intredingbarrières De toetreding tot de markt kraamzorg is vrij. Er is geen regelgeving die belemmeringen oproept. Er zijn geen grote investeringen noodzakelijk om kraamzorg te kunnen bieden. Menig nieuwe kraamzorgaanbieder is begonnen vanuit een kamer op het huisadres. Er is sprake van contracteervrijheid en zorgverzekeraars kunnen vrijelijk contracten afsluiten met kraamzorgaanbieders. In de afgelopen jaren was er personele schaarste waardoor zorgverzekeraars geneigd waren om met elke kraamzorgaanbieder die zich melde een contract te sluiten. Daar komt bij dat veel zorgverzekeraars de marktwerking in de gezondheidszorg aanmoedigen vanwege de verwachting dat dit leidt tot een betere prijs/kwaliteitsverhouding bij de aanbieders.

28

De sector kraamzorg heeft onder andere met Zorgverzekeraars Nederland de Basiskwaliteitseisen Kraamzorg ontwikkeld. Deze zijn gemaakt om te waarborgen dat de kraamzorg van voldoende kwalitatief niveau is. Dit zou als een intredingbarrière kunnen werken. Dit effect heeft het in de afgelopen jaren maar zeer beperkt gehad. Een zeer beperkt aantal zorgverzekeraars heeft daadwerkelijk getoetst op het kunnen voldoen aan de basiskwaliteitseisen. De brancheorganisaties hebben wel de basiskwaliteitseisen als uitgangspunt genomen bij de lidmaatschapseisen. Om lid te kunnen zijn van de LVT moeten kraamzorgaanbieders door toetsing door een onafhankelijk daarvoor gecertificeerd bureau aantoonbaar voldoen aan de basiskwaliteitseisen kraamzorg. Dit is nodig om het kwaliteitskeurmerk van de LVT te verwerven. BTN heeft de kwaliteitslat nog iets hoger gelegd door te eisen dat al hun leden binnen twee jaar voldoen de eisen van de HKZ Recent heeft staatssecretaris Ross aan alle zorgverzekeraars een brief geschreven met het advies om in de toekomst alleen die aanbieders te contracteren die het HKZ keurmerk hebben ontvangen. Zij spreekt haar voorkeur uit voor een uniform systeem, om te voorkomen dat er een woud aan kwaliteitskeurmerken ontstaat waardoor de waarde van het keurmerk moeilijk valt te beoordelen. Voor de bedrijfstak kraamzorg is het te overwegen om het advies van de staatssecretaris te omarmen als wenselijke intredingbarrière. Het dwingt nieuwkomers op de markt om te investeren in de kwaliteit van de dienstverlening. Indien het HKZ kwaliteitskeurmerk als voorwaarde wordt gesteld bij het contracteren, kan de branche haar kwaliteitsniveau beschermen, evenals haar imago omdat aanbieders die een slechte kwaliteit leveren geen contracten kunnen verwerven. De onderlinge rivaliteit in de bedrijfstak zal wellicht verminderen als het voeren van het HKZ kwaliteitskeurmerk uitgangspunt wordt bij het contracteren. De sector kraamzorg bevindt zich in een krimpmarkt door dalende geboortecijfers, waardoor de onderlinge rivaliteit zal toenemen. Deze krimpmarkt zal waarschijnlijk tot gevolg hebben dat er minder nieuwkomers de markt zullen gaan betreden in vergelijking tot de afgelopen jaren, toen er door een geboortepiek sprake was van een groeimarkt. In de afgelopen jaren was het tekort aan kraamverzorgenden een intredingbarrière, maar inmiddels is dit tekort opgeheven en is de arbeidsmarkt geen barrière meer om de markt kraamzorg te betreden. De cliënt in de kraamzorg kenmerkt zich door haar vluchtigheid. Zij zijn gemiddeld twee keer in het leven kraamzorgcliënt en ze gedragen zich toenemend als consument. Zij shoppen bij verschillende aanbieders voordat ze hun keuze bepalen en zijn gevoelig voor kortingen en aanbiedingen. Het is allerminst zeker dat de cliënt blijft bij de kraamzorgaanbieder waarvoor ze in eerste instantie heeft gekozen. Een minder goede ervaring zal waarschijnlijk leiden tot de keuze voor een andere kraamzorgaanbieder maar ook een aantrekkelijke aanbieding kan de keuze laten vallen op een andere aanbieder.

29

Daarbij dient opgemerkt te worden dat de keuzevrijheid van de cliënt beperkt kan worden door de verzekeringsvoorwaarden van de zorgverzekeraar. Het is mogelijk dat zij maar een beperkte keuze geeft aan kraamzorgaanbieders en daar sturend in optreed.

30

5.1.2

De macht van de kopers In de kraamzorg zijn twee groepen kopers te onderscheiden, namelijk de zorgverzekeraars en de (aanstaande) ouders en hun pasgeborene. De macht van de zorgverzekeraars in de functie van koper is het meest bepalend. Er moet immers eerst sprake zijn van een contract tussen de kraamzorgaanbieder en de verzekeraar, voordat de verzekerden in de rol kunnen komen van koper bij de betreffende aanbieder.

5.1.2.1

De zorgverzekeraars De belangen van zorgverzekeraars in de positie van koper van kraamzorg zijn de volgende: • een aanbieder die een zorggarantie kan bieden • een aanbieder die zorgt voor tevreden cliënten zodat in het verlengde daarvan de cliënt ook een tevreden verzekerde is • een aanbieder die de schadelast voor de zorgverzekeraar door de levering van kraamzorg in de hand houdt. Dit komt tot uiting in de afspraken over de gemiddelde verzorgingsduur • een goede prijs/kwaliteitsverhouding • met een beperkt aantal aanbieders een landelijke dekking kunnen organiseren waardoor al hun verzekerden kraamzorg kunnen ontvangen. Op dit moment kunnen de zorgverzekeraars bij de inkoop van de zorg deze belangen doen gelden. Naar verwachting zullen zorgaanbieders in de komende jaren proberen een betere positie te verwerven bij zorgverzekeraars door strategische allianties aan te gaan of te fuseren met andere kraamzorgaanbieders. Vanuit deze allianties kan aan zorgverzekeraars contracteergemak worden geboden, omdat deze contracten een groot bereik aan verzekerden hebben. In de afgelopen jaren zien we een grote fusiegolf bij zorgverzekeraars in allerlei vormen. In de bedrijfstak kraamzorg zien we een soortgelijke beweging als reactie op de zorgverzekeraars. Deze schaalvergrotingsbewegingen in de bedrijfstak wordt ook gestimuleerd door de macht van de zorgverzekeraars op de prijs. Voor sommige aanbieders is schaalvergroting de mogelijkheid om de prijs te verlagen zodat een goede positie kan worden verworven in de prijsconcurrentie. Daarnaast zorgt een groot volume kraamzorg ervoor dat zorgverzekeraars min of meer gedwongen zijn om met deze aanbieder zaken te doen wil de zorgverzekeraar een landelijke dekkende inkoop te doen van kraamzorg. Zorgverzekeraars kunnen in hun rol van kopers ook besluiten om bij een kraamzorgaanbieder geen kraamzorg meer in te kopen. Een aanbieder die daardoor een behoorlijk volume kwijtraakt kan daardoor bedreigd worden in haar voorbestaan. Faillissementen en overnames zijn dan ook niet uit te sluiten. Agis zorgverzekeringen heeft recent aangekondigd dat zij vanaf 2005 wil contracteren door middel van een openbare aanbesteding conform de Europese regelgeving. Welke effecten dit met zich mee zal brengen is nog niet te overzien.

31

Door de mededingwetgeving is het voor de aanbieders van de zorg niet mogelijk om onderlinge afspraken te maken over de te voeren prijs. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) zal in de komende jaren de zorgsector controleren. In het bedrijfsleven is de NMa al langer actief. Desondanks zijn er door de aanwezige brancheorganisaties in het bedrijfsleven tal van mogelijkheden gevonden om een te felle interne concurrentie te voorkomen. Zo zijn er brancheorganisaties die surveys houden onder hun leden en daarmee informatie verzamelen over kosten en prijzen. Zo probeert de BOVAG door monitors en benchmarks de kosten en prijsontwikkeling te meten en weer terug te koppelen naar hun leden. Deze komen dan in plaats van de vroegere afspraken en adviezen over bijvoorbeeld het werkplaatsuurtarief. De benchmark die in de sector thuiszorg heeft plaatsgevonden kan ook dit effect hebben. Dergelijke activiteiten worden toegestaan door de NMa vanuit de stelling dat de NMa positief staat tegenover samenwerking tussen ondernemingen als zij daardoor in staat zijn efficiënter te werken, beter te presteren en beter te concurreren. Tot nu toe heeft de sector kraamzorg geen benchmark gehouden. Het valt te overwegen om deze wel te organiseren, zodat er een goed inzicht ontstaat in de kostprijs kraamzorg en de oorzaken van eventuele verschillen. Dit inzicht kan de bedrijfstak ondersteunen om een betere onderhandelingspositie in te nemen ten opzichte van de zorgverzekeraars. Met ondersteuning van Zorgverzekeraars Nederland heeft een aantal zorgverzekeraars de bedrijfstak kraamzorg benaderd met het voorstel om een indicatiesysteem te gaan hanteren. Daarbij wordt gewezen op de een voordelen van een indicatiesysteem dat is ontwikkelt is in Amsterdam ten tijde van grote schaarste in de kraamzorg. Dit systeem is ingevoerd om de aanwezige kraamzorg gelijkmatig en daar waar het nodig was te verdelen. De introductie van dit systeem zal in de gebieden waar geen schaarste is in het aanbod leiden tot een grote vermindering van het aantal uren zorg per gezin. Een aantal zorgverzekeraars heeft aangegeven dit systeem te willen gebruiken. Het is niet helder of deze zorgverzekeraars een daling van de verzorgingsduur beogen of dat het hun gaat om het verkrijgen van meer inzicht. De reacties uit het veld op dit voornemen zijn wisselend. Er zijn aanbieders die wel voor de ontwikkeling van een landelijk indicatiesysteem zijn, maar liever niet naar het voorbeeld van Amsterdam. Anderen wijzen een landelijk indicatiesysteem af en verwijzen naar de regionale verschillen en naar het overleg tussen zorgverzekeraars en aanbieders waarin dergelijke afspraken gemaakt moeten worden. Deze aanbieders zien geen rol weggelegd voor de brancheorganisatie om met Zorgverzekeraars Nederland een indicatiesysteem te ontwikkelen. Opvallend in deze discussie is dat de cliënt die kraamzorg afneemt op geen enkele wijze betrokken is. Sterker nog, er zullen nagenoeg geen cliënten zijn die weet hebben van deze discussie.

32

Uiteraard heeft dit een oorzaak in de vluchtigheid van de zorgvrager in de sector. Desondanks zijn er mogelijkheden via cliëntenraden van de aanbieders en de patiëntenvereniging in Nederland om in deze discussie de cliënt een grotere stem te geven. De brancheorganisaties kunnen overwegen om dit te stimuleren.

5.1.2.2

De cliënten De cliënten van de kraamzorg zijn veelal in de leeftijd van midden twintig tot eind dertig, mondig, en zich bewust dat kraamzorg een dienstverlening is die zij via de verzekeringspremie hebben betaald. De eigen bijdrage per uur versterkt dit consumentengedrag. In Nederland krijgen stellen gemiddeld iets meer dan twee kinderen per stel, dus als aanbieder is het belangrijk om een goede naamsbekendheid te hebben en een goed imago. Er komen maar beperkt herkansingen als de cliënt niet de keuze laat vallen op de organisatie. Nu de vraag naar kraamzorg afneemt ondernemen kraamzorgaanbieder allerlei activiteiten om zich te onderscheiden bij de cliënt die nog een kraamzorgaanbieder moet kiezen. Naar verwachting zal de bedrijfstak zich in de komende jaren veel bezig houden met marketing en Public Relations. De meeste zorgverzekeraars contracteren minstens twee kraamzorgaanbieders, zodat de cliënt een keuzevrijheid heeft. Een toenemende groep cliënten is zich bewust van deze keuze en vertoont shopgedrag, maar er zijn ook nog steeds cliënten die zich melden bij het callcenter van de zorgverzekeraar en die door dit callcenter ergens worden ingeschreven zonder dat zij precies weten waar. Indien de kraamzorgaanbieder firstprovider is bij het callcenter heeft de aanbieder een voordeel bij deze gang van zaken. Wanneer de kraamzorgaanbieder geen firstprofider is, moet de kraamzorgaanbieder investeren in deze cliëntengroep om een bewuste keuze voor haar dienstverlening bij de cliënt teweeg te brengen. Van de cliënt kraamzorg is bekend dat men • goede en tijdige zorg wenst voor moeder en kind en voor de gang van zaken in het gezin • een plezierige kraamtijd wenst die tegemoet komt aan de veelal hoge verwachtingen die leven bij de ouders • het liefst te maken krijgt met één zorgverlener Er is sprake van onderlinge concurrentie tussen kraamzorgaanbieders met betrekking tot het aantal zorgverleners per gezin. Nieuwkomers op de markt garanderen de cliënt één zorgverlener, terwijl grotere kraamzorgaanbieders dat niet doen door een andere roosterplanning. De concurrentie op dit gebied veroorzaakt verschillen in de arbeidsomstandigheden bij kraamverzorgenden. Het blijkt tot nu toe dat er zowel voldoende kraamverzorgenden zijn die voor een werkgever wil werken zonder een roostersysteem, als kraamverzorgenden die met een roostersysteem wil werken. Indien de concurrentiepositie van aanbieders die met een roostersysteem werken verslechtert, is niet uit te sluiten dat de ontwikkeling om met roosters te gaan werken in de kraamzorg stagneert of weer wordt teruggedraaid. 33

De bedrijfstak heeft de mogelijkheid om in de CAO regelgeving op te nemen met betrekking tot roosterplanning die regulerend kan werken in de concurrentie op dit gebied.

34

5.1.3

De macht van de leveranciers

5.1.3.1

De zorgverzekeraars met hun callcenter Zorgverzekeraars zijn naast de kopers van zorg ook te beschouwen als leveranciers. Zij leveren immers de cliënten, hun verzekerden, wanneer er een contract tot stand gekomen is. Hun rol als leverancier komt het meest tot uiting in de inzet van een callcenter dat verbonden is aan een zorgverzekeraar of gecontracteerd door de zorgverzekeraar. Bijna alle grote zorgverzekeraars maken gebruik van een dergelijk callcenter. Er is een aantal redenen voor een zorgverzekeraar om een callcenter in te richten voor de kraamzorg • de koppeling van de kraamzorgdienstverlening aan de zorgverzekeraar om deze groep verzekerden die een interessante doelgroep vormen voor de zorgverzekeraars, te binden door een optimale service te bieden • goede toegankelijkheid voor de cliënt voor de inschrijving kraamzorg en bij eventuele vragen • een callcenter kan bij een grotere vraag naar kraamzorg dan er aan aanbod is, de functie vervullen om voor de cliënt een kraamzorgaanbieder te vinden, zodat de zorgverzekeraar haar zorgplicht nakomt • beheersing van het aantal uren kraamzorg • geeft inzicht in de omvang en de inhoud van de vraag • het callcenter draagt er zorg voor dat de cliënt bij de aanbieder ingeschreven wordt die door de zorgverzekeraar is gecontracteerd. De zorgverzekeraar heeft daarin de mogelijkheid om een firstprofider aan te geven. Dit kan de aanbieder zijn met de laagste prijs waar de cliënt bij voorkeur wordt ingeschreven. Een belangrijke callcenter in de bedrijfstak kraamzorg is de Algemene Thuiszorg Centrale (ATC) in Zoetermeer. Een aantal grote zorgverzekeraars maakt gebruik van deze centrale. Sommige zorgverzekeraars hebben alleen de callcenterfunctie ingehuurd, anderen hebben ook de totale zorginkoop en het zorgdragen voor de landelijke dekking daar ingekocht. Deze zorgverzekeraars hebben een totaalprijs afgesproken met ATC voor de organisatie van de kraamzorg voor al hun verzekerden. ATC heeft in deze functie de rol van zorgmakelaar en maakt prijsafspraken en volumeafspraken met kraamzorgaanbieders. Uiteraard is ATC daardoor een belangrijke speler in het veld. Het is niet helemaal duidelijk welke criteria door ATC worden gebruikt bij de zorginkoop en in hoeverre de zorgverzekeraar hier sturend in optreedt. De eerste ervaringen doen vermoeden dat de prijs een belangrijke factor is in het ontstaan van een overeenkomst tussen ATC en een kraamzorgaanbieder. Dit zal de concurrentie op de prijs in de bedrijfstak stimuleren.

35

5.1.3.2

De zorgmakelaars De bedrijfstak kraamzorg kent nog enkele andere zorgmakelaars namelijk het Landelijk Transferpunt Zorg (LTZ) Deze zorgmakelaars sluiten contracten af met zorgverzekeraars voor de organisatie van de landelijke dekking. Veelal organiseren zij de kraamzorg in de gebieden waar de zorgverzekeraar maar een beperkt aantal verzekerden heeft. Bovenstaande makelaars hebben hun oorsprong vanuit de bedrijfstak bij enkele zorgaanbieders die nut en noodzaak inzagen van een dergelijke functie. Deze makelaars proberen de balans te vinden tussen de belangen van de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. Als de tendens zich doorzet dat in navolging van de zorgverzekeraars de aanbieders zich gaan verenigen tot grote concerns van aanbieders zal de rol van zorgmakelaar veranderen. Deze grote aanbieders kunnen voor een groot gebied contracteren en zijn wellicht ook in staat om in de andere gebieden aanbieders te contracteren voor de levering van kraamzorg. Het is niet ondenkbaar dat deze aanbieders dan de opdrachtgevers worden van de zorgmakelaars. Deze zorgmakelaars hebben tot nu toe nog geen contracten afgesloten zoals ATC en worden daardoor als minder commercieel ervaren door de bedrijfstak. Veel zorgverzekeraars hebben zowel een overeenkomst met LTZ en ZUN. Beide makelaars functioneren naast elkaar en ook verschillende aanbieders doen zaken met ZUN en met LTZ. Er is concurrentie tussen de makelaars in het verwerven van zoveel mogelijk omzet. De bekostiging van hun functie is omzetgerelateerd omdat de kraamzorgaanbieders per uur zorg een bedrag voor de bemiddelingsfunctie van de zorgmakelaar betalen. De kraamzorgaanbieders laten zich leiden in de keuze voor welke zorgmakelaar zij willen werken door de uurvergoeding van de makelaar en door de tarieven die de makelaar is overeengekomen met de zorgverzekeraars. Zij zullen uiteraard bij een bestuurlijke invloed bij één van de makelaars de voorkeur hebben om voor deze makelaar te werken. Zowel de zorgmakelaars als de callcentra hebben als leverancier van de kraamzorg veel invloed op de bedrijfstak kraamzorg. Het is de vraag of de bedrijfstak deze invloed wenselijk moet vinden of toch de voorkeur moet geven aan een meer rechtstreeks contact met de zorgverzekeraar als koper. Duidelijk is dat de makelaars en callcentra de functie vervullen van contracteergemak en dat aanbieders daarvoor een goed alternatief moeten bieden om de nadruk te kunnen leggen op het rechtstreeks contracteren tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Aanbieders kiezen mede om die reden voor schaalvergroting.

5.1.3.4

De andere zorgverleners in de keten 36

5.1.3.4.1

Verloskundigen De verloskundigen zijn te beschouwen als leverancier van kraamzorg indien zij de cliënt verwijzen naar een kraamzorgaanbieder. Niet alle verloskundigen willen deze rol of voelen zich in staat om deze rol te vervullen. Voor verloskundigen is het woud van polisvoorwaarden, contracten, makelaars en callcentra soms zo ondoorzichtig dat zij zich niet meer wagen aan een advies. In een recent gehouden steekproef vanuit Kraamzorg Twente blijkt dat verloskundigen zich veelal beperken tot het geven van een negatief advies door de aanbieders te noemen waar de cliënt zich beter niet in kan schrijven. Dit negatieve advies wordt gegeven omdat zij de inhoudelijke kwaliteit als onvoldoende beoordelen. De wachtkamer van de verloskundige is voor de kraamzorgaanbieders een belangrijke plaats om hun dienstverlening te promoten. Voor kraamzorgaanbieders blijft het van belang om een goede relatie te onderhouden met de verloskundigen

5.1.3.4.2

Gynaecologen In het algemeen nemen de gynaecologen een zeer beperkte rol op zich als verwijzer. Soms treedt het secretariaat van de gynaecologen op als verwijzer en sommige gynaecologen bieden hun cliënten een verpleegkundig spreekuur aan waar de kraamzorg besproken kan worden. Kraamzorgaanbieders doen er goed in aan om zicht te houden op de rol die deze twee beroepsgroepen innemen als verwijzer in de regio en de contacten zodanig te onderhouden dat bij een eventuele verwijzing de cliënten ten gunste van de eigen organisaties worden verwezen.

5.1.3.5

De mogelijkheid van substitutie De kraamzorg heeft een beperkt aantal substitutiemogelijkheden. In de discussie over de “knip in de kraamzorg” waarin de huishoudelijke zorg los wordt gekoppeld van de zorg voor moeder en kind is mantelzorg eventueel in combinatie met de inzet van een zorgverlener met een lager deskundigheidsniveau een substituut. Deze vorm van substitutie is door sommige aanbieders experimenteel toegepast toen er een groot tekort was aan gediplomeerde kraamverzorgenden. Er is geen enkel experiment omgezet naar een structurele inzet. Cliënten bleken minder tevreden te zijn doordat er meer zorgverleners waren en het gewenste deskundigheidsniveau voor de zorg van moeder en kind niet voldoende beschikbaar was. Daarnaast veroorzaakte het extra rompslomp met betrekking tot de planning. Desondanks is het denkbaar dat deze vorm van substitutie opnieuw overwogen wordt vanuit een financieel motief in de discussie over het pakket dat in de basisverzekering terecht komt.

37

Al eerder is opgemerkt dat het belangrijk is voor de bedrijfstak om te anticiperen op deze ontwikkeling en de lobby te starten om de gewenste koers vanuit de bedrijfstak te bewerkstelligen. Een andere mogelijkheid van substitutie is het aanbod van kraamzorg in kraamzorghotels of geboortecentra. Veelal zijn het tot nu toe de bestaande kraamzorgaanbieders die met wisselend succes dergelijke alternatieven in de markt zetten. Dergelijke substituten zijn beperkt aanwezig in de bedrijfstak. Kennelijk is de kraamzorg thuis in de Nederlandse cultuur stevig verankerd en is de vraag bij de cliënt naar alternatieven voor de kraamzorg beperkt. Opvallend is dat de succesvolle hotels, zoals het kraamzorghotel in Rotterdam een grote groep cliënten kent met een allochtone afkomst. Deze groep cliënten is vanuit hun culturele achtergrond minder bekend met bevallen en kraamzorg in de thuissituatie. Een substituut voor de kraamzorg zou een verblijf in het ziekenhuis kunnen zijn. In veel Europese landen verblijven pas bevallen vrouwen een aantal dagen in het ziekenhuis. Een verblijf in het ziekenhuis is duurder en om deze financiële reden wordt dit substituut nergens overwogen. Daarnaast zijn de verloskundigen in Nederland stevige pleitbezorgers voor het behoud van de thuisbevalling en het kraambed thuis. Het unieke Nederlandse systeem van thuisbevallingen en kraamzorg thuis hoort bij ons culturele erfgoed en is iets wat door de meeste Nederlanders wordt gewaardeerd. Verloskundigen spelen als beroepsgroep naast de kraamzorgaanbieders een belangrijke rol in het behoud van de thuisbevalling en de kraamzorg thuis. Beide beroepsgroepen zijn hierin onlosmakelijk met elkaar verbonden en hebben belang om met elkaar samen te werken teneinde hun diensten te kunnen blijven leveren in de meest gewenste omstandigheden. Om dit te bewerkstelligen is een goede samenwerking op brancheniveau eveneens van belang.

5.1.3.6

De concurrentiestrijd De interne concurrentie tussen de bestaande kraamzorgaanbieders zal toenemen nu de kraamzorg zich in een krimpmarkt bevindt door de verlaging van het aantal geboortes en de vermindering van de gemiddelde verzorgingsduur. Porter onderscheidt drie basiskeuzes voor blijvend concurrentievoordeel. Een concurrentiestrategie die gebaseerd is op het voeren van de laagste prijs wordt door Porter “kostenleiderschap” genoemd. De concurrentiestrategie gebaseerd op kostenleiderschap is gehanteerd door kraamzorgaanbieders die omstreeks het jaar 2000 de markt opkwamen en de verwachting is dat in de komende jaren de prijsconcurrentie wederom zal optreden.

38

In de bedrijfstak kraamzorg is er sprake van extra rivaliteit tussen de oude kraamzorgaanbieders en de nieuwkomers op de markt. In het begin van de marktwerking speelden emoties en beelden van elkaar een belangrijke rol in deze verhoudingen. Zonder enige nuance kan opgemerkt worden dat bij de oude aanbieders de nieuwe aanbieders beschouwden als “ de schurken” die vooral een financieel gewin voor ogen hebben. Zij verkwanselden de kwalitatieve waarden van de kraamzorg. Bij nieuwe aanbieders waren er beelden dat oude aanbieders “suffige en intern georiënteerde zorgaanbieders zijn die nog niet snappen dat je ook in de zorg moet ondernemen”. Inmiddels is het verschil tussen oud en nieuw veel minder scherp aanwezig en zijn de onderlinge verhoudingen in sommige regio’s verbeterd. In andere gebieden is er nog een duidelijke scheiding tussen oud en nieuw en zijn er geen onderlinge contacten. Het gevaar van deze onderlinge rivaliteit is dat daardoor de noodzaak om de gemeenschappelijke belangen van de bedrijfstak te versterken niet wordt gezien. De rivaliteit tussen oude en nieuwe aanbieders heeft uiteraard invloed op de verhouding tussen de brancheorganisaties. De rivaliteit in hun achterbannen heeft geen stimulerend effect op een eventuele samenwerking tussen de brancheorganisaties in de belangenbehartiging voor de bedrijfstak kraamzorg. De bedrijfstak loopt daardoor het risico dat zij haar winstgevendheid negatief beïnvloedt door een al te heftige interne concurrentie. De bedrijfstak kraamzorg kent weinig intern bindende afspraken die een regulerend effect hebben op de onderlinge rivaliteit. Er zijn vele branches die intern bindende afspraken maken over bijvoorbeeld de kwaliteit en kwaliteitscontrole, over de productiviteit, bijvoorbeeld door een benchmarking en/of over innovaties. Een bedrijfstak die dit wel doet kan voor afnemers en klanten de branche inzichtelijk maken en een goed imago bezorgen. Deze afspraken kunnen de interne concurrentie kanaliseren en wellicht voorkomen dat de heftigheid van de concurrentie een nadelige invloed heeft op de gehele bedrijfstak en een risico vormt voor de continuïteit van de dienstverlening in de kraamzorg. In de bedrijfstak kraamzorg zijn er extern bindende afspraken op het gebied van het arbeidsvoorwaardenbeleid. Aangezien de sector een algemeen verbindend verklarende CAO kent met een behoorlijke regeldichtheid is er sprake van een behoorlijke ‘level playing field”op dit gebied. Of de brancheorganisaties in staat worden gesteld om ook in de toekomst een dergelijke CAO af te sluiten is de vraag. De achterban van de brancheorganisaties vragen om een meer flexibele CAO met meer ruimte om een eigen arbeidsvoorwaardenbeleid te kunnen voeren. Dit kan het effect hebben dat de interne concurrentie toeneemt. De externe concurrentie die uitgaat vanuit de macht van de leveranciers en de kopers neemt in kracht toe. Vooral de invloed van de zorgverzekeraars is groot op de ontwikkelingen in de bedrijfstak. De komst van zorgmakelaars en callcentra die in opdracht van de zorgverzekeraars een rol spelen in de toedeling van de cliënt aan de kraamzorgaanbieders maken het voor de kraamzorgaanbieders moeilijker om te doorgronden waarom een cliënt wel of niet kiest voor haar dienstverlening.

39

Bij de kraamzorgaanbieders zijn allerlei acties te bespeuren om een gelijkwaardige positie te kunnen innemen ten opzichte van de invloed van de zorgverzekeraars. Er hebben zich in de afgelopen jaren bij aanbieders bewegingen schaalvergrotingsbewegingen voorgedaan. Een voorbeeld daarvan is Yunio Kraamzorg ontstaan vanuit de Kraamzorgorganisatie in Groningen, de kraamzorg van Sensire in Gelderland en de Kraamzorg van de thuiszorgorganisatie in Apeldoorn. Later heeft Yunio enkel failliete vestigingen van NTN overgenomen. Een ander meer recente beweging is de verbinding die is ontstaan tussen de divisie kraamzorg van I Care thuiszorg met een deel van de kraamzorg in Friesland. Ook in Noord Holland zijn er schaalvergrotingsoperaties geweest in de kraamzorg. Kraamzorg Twente is in 1999, toen de marktwerking haar intrede deed ontstaan vanuit de drie thuiszorgorganisaties in Twente. Aangenomen mag worden dat bij alle bewegingen de volgende motieven aanwezig zijn: •

• •

het ontwikkelen en uitvoeren van een krachtig contracteerbeleid. Door de omvang van de organisatie moet de zorgverzekeraar dergelijke grote organisaties wel contracteren voor het kunnen bieden van zorggarantie. het vergroten van financieel weerstandsvermogen het versterken van doelmatigheid en kosteneffectiviteit

De bedrijfstak kraamzorg in haar huidige verschijningsvorm kan te maken krijgen met potentiële concurrentie als de “knip in de kraamzorg” wordt toegepast. Deze knip kan aangebracht worden bij de vorming van de basisverzekering. Als de bedrijfstak dit wil voorkomen is het zinvol om de lobbyfunctie vanuit de brancheorganisaties nu al in te zetten en daarbij niet te vergeten om de cliënt als afnemer te betrekken via de cliëntenraden en de patiëntenverenigingen. Potentiële concurrentie door substitutie is niet of in zeer beperkte mate aan de orde. Conclusies Er zijn bedreigingen voor de continuïteit van de kraamzorgdienstverlening in de huidige vorm waardoor er ook risico' s ontstaan voor het behoud van de huidige werkgeversfunctie en voor de mogelijkheid om met een goede prijs/kwaliteitsverhouding kraamzorg te kunnen leveren. Om in de termen van het model van Porter te spreken, er zijn risico' s voor de winstgevendheid van de bedrijfstak door een heftige interne en externe concurrentie. De meest relevante bedreigingen zijn: • •

de stagnerende/krimpende markt tegenover de huidige overcapaciteit de vermindering van het aantal uren kraamzorg door het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars (indicatiestelling,verlaging gemiddelde verzorgingsduur) en/ of het weglaten van de huishoudelijke component van de kraamzorg in de basisverzekering per 2006

40

•

• •

de onderhandelingsmacht van de zorgverzekeraars en de ondoorzichtige patronen die door de inzet van zorgmakelaars en callcentra kunnen ontstaan. Daardoor ontbreken garanties dat er sprake is van een “level playing field” voor alle kraamzorgaanbieders in het verkrijgen van de zorgvraag. Voor de client kan dat tot gevolg hebben dat haar individuele keuzevrijheid voor een kraamzorgaanbieder afneemt. dat onder druk van een heftige prijsconcurrentie investeringen in kwaliteit en opleidingen uitblijven. Een gevolg zou kunnen zijn dat op termijn er weer een tekort aan kraamverzorgenden ontstaat. dat de onderlinge rivaliteit zo heftig is dat het een bedreiging vormt voor de continuïteit voor de sector. Het is niet uitgesloten dat in de concurrentiestrijd bedrijven failliet zullen gaan of zullen stoppen met hun dienstverlening. De kraamzorg sector kent dit uit haar verleden. Het is de vraag of er andere aanbieders zullen zijn die dat gat kunnen en willen opvullen als de marges voor een gezonde bedrijfsvoering zo gering zijn.

De bedrijfstak heeft het gemeenschappelijke belang om deze bedreigingen te verminderen. Hierin ligt een opdracht voor een (de)brancheorganisatie(s) Brancheorganisaties doen in het algemeen datgene wat hun leden aan hen opdragen. De leden bepalen welke rol de brancheorganisaties moeten gaan spelen en in hoeverre samenwerking gewenst is. In het vervolg van de scriptie zullen de strategische opties worden beschreven voor de kraamzorgaanbieders in Nederland in de opdracht en organisatie van hun brancheorganisatie. Daarbij zal als uitgangspunt worden genomen dat de branche kraamzorg gezien bovenstaande bedreigingen voor haar winstgevendheid er belang bij heeft dat alle functies van een brancheorganisaties (hfs.2) worden vervuld.

6

Strategische opties voor de inrichting van de brancheorganisatie(s) voor de kraamzorg

6.1

Inleiding In de bedrijfstakanalyse is geconstateerd, dat er verschillende belangen zijn in de bedrijfstak kraamzorg die behartigd kunnen worden op brancheniveau. In dit hoofdstuk zullen de strategische opties worden beschreven, door wie en op welke manier deze belangenbehartiging kan plaatsvinden. Relevant voor deze vraagstelling is de opvatting van de stakeholders van de kraamzorg, over deze functie. Om daar een beeld van te krijgen zijn er vraaggesprekken gevoerd, in het kader van deze afstudeerscriptie, met een vertegenwoordiger van het ministerie van VWS, een vertegenwoordiger van de Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskunde en met de vertegenwoordiger van Zorgverzekeraars Nederland. Daarnaast zijn er gesprekken gevoerd met verschillende kraamzorgaanbieders. In deze gesprekken is aan hen gevraagd, hoe ze de huidige belangenbehartiging ervaren voor de kraamzorg en nagegaan is of het wenselijk werd gevonden om daar iets in te veranderen. In deze gesprekken zijn de opties besproken van een andere organisatie van de belangenbehartiging. 41

Het eerste deel van dit hoofdstuk is gewijd aan de opvatting van de stakeholders, daarna wordt weergegeven wat kraamzorgaanbieders hierover hebben opgemerkt, waarna de uitwerking in verschillende strategische opties volgt.

6.2

De Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskunde (KNOV) De KNOV werd in het vraaggesprek vertegenwoordigd door mevrouw A. Waelput, beleidsmedewerker van de KNOV. Dit vraaggesprek kwam voor de KNOV op een enigszins verkeerd moment. Vanwege de bezuinigingen bevindt de KNOV zich in zeer onzekere tijden waar het gaat om haar toekomst, waardoor het moeilijk is om duidelijk een visie te geven over de wenselijke relatie met de brancheorganisatie(s) kraamzorg. De KNOV is een vereniging. Sinds 2000 heeft de vereniging een subsidie ontvangen van het Ministerie van VWS voor de organisatie van een ondersteuningsstructuur ter versterking van de eerste lijns verloskunde door verloskundigen. Taken van deze ondersteuningstructuur zijn: • aandacht voor de nog enige jaren optredende capaciteitsproblemen in de verloskundige keten; het op peil brengen en houden, respectievelijk noodmaatregelen nemen m.b.t. de capaciteit, inzetten op efficiencyinstrumenten en het terugbrengen van de werkdruk • positionering van de eerste lijns verloskunde in het krachtenveld van de verloskunde • realiseren van ketenzorg door het bevorderen van samenwerking en samenhang tussen de verschillende factoren in de keten • bevorderen van kwaliteit en professionalisering van het totale verloskundig handelen • bevorderen van een efficiënte bedrijfsvoering van de verloskundige praktijken ten behoeve van de verloskundigenpraktijken. Ten behoeve van deze ondersteuningsstructuur heeft de KNOV 5 regiokantoren opgericht met ieder 1 directeur met ongeveer 4 ondersteunende medewerkers. In totaliteit zet de KNOV ongeveer 45 formatieplaatsen in voor ondersteuning van de verloskundigen. De KNOV richt zich op de volgende taken: • • •

collectieve belangenbehartiging vanuit de vereniging ontwikkeling van kwaliteitsbeleid ondersteuning van de verloskundigen in de praktijken in de regio’s.

Op dit moment is er veel onzekerheid op welke wijze de ondersteuningsstructuur en de implementatie van het kwaliteitsbeleid een plek gaan krijgen in de nieuwe ondersteuningsstructuur voor de eerstelijns gezondheidszorg. Het Ministerie van VWS heeft in haar beleid aangegeven de verschillende ondersteuningsstructuren in de eerstelijn te willen moderniseren.

42

Het is de bedoeling dat zorgverzekeraars vanaf 1 juli 2004 de centrale ondersteuningsstructuur voor huisartsen verbreden tot een regionaal georganiseerde ondersteuningsstructuur voor de gehele eerstelijns gezondheidszorg (huisartsen, fysiotherapie en verloskunde). Deze stap past in het streven van zorgverzekeraars om knelpunten in de eerstelijns gezondheidszorg lokaal aan te pakken en de visie van het ministerie over een toekomstbestendige eerstelijnszorg. Volgens een publicatie van Zorgverzekeraars Nederland is het bezwaarlijk dat de ondersteuningsstructuur is uitgegroeid tot een organisatie per beroepsgroep. Voor elke groep beroepsbeoefenaren wordt afzonderlijk ongeveer eenzelfde pakket aan taken en activiteiten georganiseerd en gefinancierd. Zorgverzekeraars willen meer samenhang, samenwerking en doelmatigheid in de ondersteuning van de eerstelijnszorg bewerkstelligen. Dat betekent dat de ondersteuningstructuur van de verloskundigen binnen de KNOV tot één geheel gesmeed moet worden met de ondersteuningsstructuur voor de huisartsen en verloskundigen en fysiotherapeuten. Op dit moment is het nog niet duidelijk op welke wijze dit georganiseerd gaat worden. Zorgverzekeraars Nederland heeft aan de zorgverzekeraars gevraagd om lokaal afspraken te maken over de invulling van de ondersteuningstructuur en dit vast te leggen in een regioplan. De KNOV leeft op dit moment met veel onduidelijkheden over de toekomst. Zeker is dat de huidige eigen ondersteuningsstructuur moet worden afgebouwd omdat de financiering stopt. In totaliteit is er minder geld beschikbaar voor de nieuwe ondersteuningsstructuur. Mede gezien bovenstaande ontwikkelingen is vanuit de KNOV de focus niet gericht op een samenwerking met de sector kraamzorg. De KNOV ervaart een aantal fundamentele verschillen met de sector kraamzorg die een samenwerking bemoeilijken zowel op landelijk niveau als ook op regionaal niveau. De volgende verschillen worden ervaren: •

•

•

•

de KNOV ervaart de brancheorganisaties LVT en BTN eerst en vooral als werkgeversverenigingen die zich niet richten op de inhoudelijke ontwikkelingen binnen de kraamzorg. Dat is de verantwoordelijkheid van de instellingen. de KNOV is een belangenbehartiger van leden die als professionals in de verloskunde opereren en zij richt zich wel op de inhoud. De KNOV richt zich daarom ook op de inhoud. Zij heeft als beroepsvereniging een belangrijke taak op het gebied van de ontwikkeling van inhoudelijke richtlijnen voor de beroepsgroep die zoveel mogelijk zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. voor de verloskundigen in de regio is het ondoenlijk om met veel verschillende kraamzorgaanbieders contacten te onderhouden. In de gebieden waar door de marktwerking veel verschillende aanbieders van kraamzorg aanwezig zijn, is er sprake van weinig samenwerking. verloskundigen zijn zelfstandige beroepsbeoefenaars met een eigen autonomie in de uitvoering van het werk. Voor kraamzorgaanbieders is het daardoor moeilijk om afspraken te maken met de beroepsgroep verloskunde in hun regio, omdat het niet vanzelfsprekend is dat de hele beroepsgroep zich gebonden voelt aan deze afspraken. 43

•

tevens is door de vertegenwoordiger van de KNOV opgemerkt dat er vanuit verschillende werelden wordt gepraat. Vanuit de verloskundigen wordt in het algemeen weinig samenhang gevoeld met het management van de kraamzorgorganisaties, wel met de kraamverzorgenden. Een verbetering van de samenwerking kan dan ook het best worden gestart met het samenbrengen van deze twee beroepsgroepen.

Bovenstaande verschillen maken het voor de beroepsgroep verloskunde niet voor de hand liggend om meer aansluiting te zoeken bij de brancheorganisaties in de kraamzorg en ook de samenwerking in de regio wordt bemoeilijkt door bovenstaande verschillen. Gelijktijdig wordt geconstateerd dat het hebben van dezelfde cliëntengroep en de onderlinge afhankelijkheid in de uitvoering van de zorg, samenwerking noodzakelijk maakt. Daar ligt een duidelijk spanningsveld. De KNOV heeft op dit moment contacten met de LVT en zeer beperkt met BTN. Deze contacten zijn bedoeld om elkaar te informeren over de ontwikkelingen. Er zijn in het verleden ook voorbeelden geweest van een samenwerking in de belangenbehartiging, bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van de basiskwaliteitseisen kraamzorg. Aangegeven wordt door de KNOV dat ook met betrekking tot de plannen over een indicatiestelling in de kraamzorg een rol verwacht mag worden van de KNOV in de discussie hierover. Op de vraag welke wensen er zijn bij de KNOV in de verhouding met de brancheorganisaties in de kraamzorg, wordt de wens uitgesproken om meer op inhoud afspraken te kunnen maken op brancheniveau. Daardoor kan het niveau van de (lokale) probleemconstatering overstegen worden naar een gezamenlijke inspanning om problemen in de verloskundige keten op te lossen. Zodat aanknopingspunten gevonden kunnen worden voor kraamzorgaanbieders en verloskundigen/verloskundige praktijken om, ondanks de geconstateerde verschillen, tot afspraken te komen. Voorbeelden van onderwerpen waar gemeenschappelijke belangen liggen zijn: de aanwezige capaciteit, de indicatiestelling in de kraamzorg, veranderingen in de zorg, met taakherschikkingen, nieuwe opleidingen en aanpassing beroepsprofielen.

6.3

Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport In het kader van de vraagstelling van deze scriptie heb ik gesproken met mevrouw drs. S. Pomp, beleidsmedewerker bij het Ministerie van VWS, verantwoordelijk voor het dossier Kraamzorg en Verloskunde. Het dossier kraamzorg en verloskunde is ondergebracht bij de afdeling extramurale zorg onder de verantwoordelijkheid van de directie curatieve zorg. Deze directie is eveneens verantwoordelijk voor de afdeling intramurale zorg en de afdeling bekostiging. Deze verschillende afdelingen hebben eigen dossiers, maar ook dossiers die raakvlakken hebben met elkaar. Een voorbeeld van een overkoepelend dossier is de modernisering van de ondersteuningsstructuur van de eerstelijn. De minister van VWS heeft met haar ministerie een systeemverantwoordelijkheid voor de organisatie van de gezondheidszorg. 44

De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de zorgverlening wordt overgelaten aan de partijen in het veld, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Om deze systeemverantwoordelijkheid in te kunnen vullen, worden de contacten met de brancheorganisaties van belang gevonden door het ministerie. Deze contacten hebben de functie van informatievoorziening, geven de mogelijkheid om vanuit het ministerie bepaald beleid te stimuleren. De contacten geven tevens zicht op mogelijke issues die vanuit de systeemverantwoordelijkheid vanuit het ministerie om bemoeienis vragen. Vanuit het ministerie zijn er betreffende de kraamzorg contacten met voornamelijk de LVT. De contacten met BTN zijn sporadisch. BTN is minder vaak aanwezig bij de bijeenkomsten, waarin het ministerie de brancheorganisaties ontmoet. Het ministerie kende de organisatie SPOT niet. Door het ministerie wordt op dit moment het bestaan van twee brancheorganisaties niet als lastig ervaren, mede door de afwezigheid van BTN bij verschillende bijeenkomsten. Tot nu toe wordt de LVT als betrouwbaar ervaren en representatief voor de sector kraamzorg. Het ministerie hecht eraan om de representativiteit van de brancheorganisatie te checken door regelmatig zelf contact te hebben met partijen uit het veld. Door de beleidsmedewerker wordt aangegeven dat de aanwezigheid van twee brancheorganisaties lastig kan zijn voor het ministerie, wanneer deze twee een verschillend beleid voorstaan. Zij heeft wel opgemerkt dat beide branche organisaties soms ook samenwerken en vindt dit aanbevelenswaardig. Het ministerie heeft belang bij de contacten met de brancheorganisatie om zicht te houden op het wel en wee in de kraamzorg. Naar verwachting zullen de volgende onderwerpen in de nabije toekomst besproken worden tussen het ministerie en de brancheorganisaties: • • •

de financiering van de kraamzorg de capaciteit van de kraamzorg de plaats van de kraamzorg in de basisverzekering is in eerste instantie een kwestie voor de zorgverzekeraars.

Wel zal het ministerie er op toezien dat de zorg voor moeder en kind conform de Europese richtlijnen onderdeel blijft van de basisverzekering. De sector kraamzorg wordt als een relatief kleine sector ervaren waar veel aandacht naar toe ging toen het niet goed ging in de sector. Het ministerie hecht veel belang aan de preventieve kant van de kraamzorg. De bemoeienis met de sector is vanuit het ministerie niet op de inhoud gericht. Deze wordt overgelaten aan de veldpartijen. Het ministerie onderschrijft wel het belang van het TNO-rapport over de effectiviteit van de kraamzorg. Het ministerie vindt het wenselijk dat er meer samenwerking komt tussen de brancheorganisaties in de kraamzorg en de KNOV, maar verwacht dat de KNOV door de interne perikelen op korte termijn bijna niet gericht zal zijn op de intensivering van de huidige samenwerking.

45

6.4

Zorgverzekeraars Nederland Aanzet tot conclusies (dit zal ik aanvullen als ook het gesprek met ZN is geweest) Stakeholders hechten belang aan de contacten met de brancheorganisaties. Functies zijn informatief, zicht houden op, stimuleren beleid, netwerk om problematiek op te kunnen lossen. Spanningsveld KNOV en LVT/BTN terwijl er maximale samenhang is in de doelgroep voor wie wordt gewerkt. Investeren in de werelden bij elkaar brengen.

6.5

De kraamzorgaanbieders Om een beeld te krijgen van de opvattingen die er zijn bij de kraamzorgaanbieders over wenselijke inrichting van een brancheorganisatie heb ik gesproken met vijf vertegenwoordigers van thuis/kraamzorgorganisaties. Hun achtergronden waren allemaal verschillend namelijk • een grote geïntegreerde organisatie die de kraamzorg heeft ondergebracht in een aparte divisie. Deze organisatie is lid van de LVT en van Arcares • een grote thuiszorgorganisatie met een afdeling Ouder en Kind zorg van waaruit kraamzorg wordt geleverd. Deze organisatie is lid van de LVT • een organisatie die vooral kraamzorg aanbiedt en sinds kort zich ook op de thuiszorgmarkt richt. Deze organisatie is lid van de LVT • een relatief jonge thuiszorgorganisatie die een kraamzorgafdeling heeft en lid is van BTN • een verzelfstandigde kraamzorgorganisatie voortgekomen uit een grote thuiszorgorganisatie die op dit moment geen lid is van een brancheorganisatie. Op de vraag welke kansen en bedreigingen worden ervaren voor de bedrijfstak kraamzorg en welke items vragen om een landelijke belangenbehartiging werden eenduidige antwoorden gegeven. De bezuinigingen in de gezondheidszorg, de prijsconcurrentie, de druk op de gemiddelde verzorgingsduur en de discussie over de knip in de kraamzorg worden genoemd als bedreigingen. Een intensivering van de samenwerking met de verloskundigen en de ontwikkelingen van een inhoudelijk onderbouwd indicatieprotocol door de sector zelf worden genoemd als kansen voor de bedrijfstak kraamzorg. Alle kraamzorgaanbieders die aangesloten zijn bij een brancheorganisatie zijn niet geheel tevreden over hun brancheorganisatie op het gebied van de kraamzorg. Aangegeven wordt dat er te weinig aandacht is voor de kraamzorg, dat de brancheorganisatie teveel gericht is op de belangen van (grote) thuiszorgorganisaties en ver van de praktijk staat. De organisaties verwachten van een brancheorganisatie een effectieve belangenbehartiging en ondersteuning in de werkgeversfunctie (CAO). Bijna alle organisaties geven aan dat specifieke aandacht nodig is voor de belangenbehartiging richting zorgverzekeraars in relatie met de bedreigingen die worden ervaren. Twee organisaties geven aan dat ze van de brancheorganisatie dienstverlenende activiteiten verwacht zoals de ontwikkeling van

46

voorbeeldprotocollen en/of modellen die gebruikt kunnen worden in de kraamzorg. Aan de LVT leden is gevraagd of zij een goede belangenbehartiging kraamzorg mogelijk achten in een nieuwe brancheorganisatie VVT. Alle organisaties geven aan dat ze dit mogelijk achten, mits de kraamzorg min of meer een onafhankelijke positie krijgt in deze brancheorganisatie. Indien dit niet gebeurd loopt de kraamzorg het gevaar onder te sneeuwen door de thuiszorg en de verpleging en verzorging. De meningen zijn verdeeld over de realiseerbaarheid van deze zelfstandige positie. De organisatie die de kraamzorg heeft ondergebracht in een afdeling Ouder en Kind zorg doet de suggestie dat de brancheorganisatie een aparte afdeling inricht voor kraamzorg, jeugdgezondheidszorg en GezondheidsVoorlichting en Opvoeding. Opvallend is dat vier organisaties hebben aangegeven dat ze een lidmaatschap van een aparte brancheorganisatie kraamzorg serieus zouden overwegen, maar dat zij grote twijfels hebben of er wel voldoende draagvlak is voor een eigen brancheorganisatie kraamzorg. De twijfels zijn gebaseerd op de onderlinge rivaliteit in de sector en de verwachting dat de meeste aanbieders die meerdere diensten leveren de voorkeur hebben aan een brancheorganisatie. De thuiszorgorganisatie met de afdeling ouder en kind zorg heeft deze voorkeur uitgesproken. Op de vraag hoe de organisaties de huidige situatie beoordelen dat er twee brancheorganisaties actief zijn die een vergelijkbare functie uitoefenen, wordt door alle organisaties aangegeven dat in de huidige situatie dit onontkoombaar is. De organisaties hebben verschillende opvattingen over de eventuele nadelige effecten die optreden door het functioneren van twee brancheorganisaties in de bedrijfstak kraamzorg. Conclusies • Ondanks de verschillende achtergronden is er veel overeenkomst in de opvattingen die er zijn over de kansen en bedreigingen voor de sector, over de geringe aandacht voor de kraamzorg bij de brancheorganisaties en over het belang om de kraamzorg in een brancheorganisatie VVT en aparte positie te geven • Opvallend is het contrast tussen de grote bereidheid bij de geïnterviewden om zich aan te willen sluiten bij een aparte brancheorganisatie kraamzorg tegenover de verwachting dat er maar weinig organisaties zijn die dit zouden willen. Uiteraard kan aan deze vijf vraaggesprekken geen representativiteit worden verbonden maar wellicht is het toch een indicatie dat de realiseerbaarheid van een eigen brancheorganisatie kraamzorg eerder in het bereik ligt dan verwacht. • Het wordt als een gegeven beschouwd dat de sector kraamzorg ingedeeld is in aanbieders die zich thuis voelen bij BTN en aanbieders die zich hebben verbonden met de LVT. Verwacht wordt dat deze indeling niet zonder meer is te veranderen

47

6.6

Strategische opties Inleiding In het vervolg wordt een viertal opties uitgewerkt op welke wijze de sector kraamzorg haar brancheorganisatie kan inrichten. Elke optie zal in eerste instantie worden beschreven in de meest wenselijke vorm. Daarna zal op grond van de geschiktheid en de realiseerbaarheid de optie worden beoordeeld. Uit de bedrijfstakanalyse blijkt dat de branche kraamzorg belang heeft bij een brancheorganisatie die zich stevig positioneert in de belangenbehartiging, in staat is om externe afspraken te maken die de sector ten goede komen en interne afspraken kan maken die de kwaliteit van de dienstverlening waarborgen en zorgdragen voor een gezonde onderlinge rivaliteit. Daarnaast valt te verwachten dat de leden van de brancheorganisatie kraamzorg behoefte hebben aan dienstverlenende activiteiten ter ondersteuning van hun bedrijfsvoering, aangezien bij de meeste aanbieders de organisatieomvang het niet toelaat om een uitgebreide overhead te hebben. De geschiktheid van een optie zal beoordeeld worden op grond van het kunnen realiseren van bovenstaande functies. Het criterium realiseerbaarheid brengt tot uitdrukking of er voldoende draagvlak is bij zowel leden als stakeholders en of het mogelijk is om de gewenste organisatievorm binnen afzienbare termijn neer te zetten. Uiteindelijk zal dit leiden tot een conclusie.

Optie 1 Kraamzorg maakt deel uit van de nieuwe brancheorganisatie Verpleging, Verzorging, Thuiszorg (VVT) Door de besturen van Arcares en LVT is in 2001 besloten tot een alliantie. Beide branches constateerden dat het verkennen van een toegroei naar elkaar noodzakelijk was. Belangrijke redenen daarvoor waren: • beide branches opereren aansluitend in een keten van zorgverlening en steeds meer organisaties zijn werkzaam op beide werkvelden • daarnaast werd het belangrijk gevonden dat ten opzichte van politiek en overheid een gezicht werd getoond. In het verlengde van bovenstaand besluit werd al samenwerking gezocht op belangrijke dossiers, alvorens een vorm voor verder samengaan te bepalen. Daarvoor werd het CAO dossier opgepakt. Het is niet gelukt om een gezamenlijke, gemoderniseerde CAO VVT tot stand te brengen. Verschillende oorzaken lagen daaraan ten grondslag zoals de geringe bereidheid van de vakbonden om de CAO te moderniseren, de druk van de bezuinigingen in de zorg, maar ook de soms moeizame relatie tussen Arcares en LVT had geen gunstige invloed. Er leek eerder sprake van een verwijdering tussen beide brancheorganisaties dan van een toenadering. Uiteindelijk zijn er twee afzonderlijke CAO’s tot stand gekomen. Zoals afgesproken in de ledenvergaderingen van het najaar 2003 hebben de besturen van LVT en Arcares elkaar weer getroffen begin 2004.

48

Afgesproken was dat de beide besturen elkaar zouden treffen om opnieuw te bezien of er dan wel een reëel perspectief zou bestaan om te komen tot één brancheorganisatie. In deze bijeenkomst zijn de besturen tot het inzicht dat er duidelijk behoefte is aan een nieuwe brede brancheorganisatie. Maatschappelijke ontwikkelingen, veranderingen in wet en regelgeving en de wijze waarop de brancheorganisaties de bij hun aangesloten ondernemingen moeten faciliteren en de wijze van communiceren door middel van een netwerkstructuur leiden tot dit inzicht (citaat brief LVT 12 februari 2004 aan haar leden). Aangenomen mag worden dat de opzegging van hun lidmaatschap van een aantal grote geïntegreerde zorgorganisaties, bij beide brancheorganisaties invloed heeft gehad in deze besluitvorming. Deze ketenorganisaties, die veelal lid waren van beide brancheorganisaties, hebben aangegeven alleen nog lid te willen blijven als er sprake zou zijn van een samengaan van beide brancheorganisaties. Deze ketenorganisaties vertegenwoordigen in beide brancheorganisaties een aanzienlijk volume van het ledenbestand en zijn cruciaal in de contributieopbrengsten. Naast deze samenhang in het ledenbestand zijn er ook grote verschillen in het ledenbestand van de brancheorganisaties Arcares en LVT. Er zijn grote en kleine aanbieders, aanbieders die een breed pakket aan diensten aanbieden en aanbieders die een enkelvoudig dienstenpakket hebben. Deze diversiteit doet zich nu al voor bij beide brancheorganisaties, maar zal nog vergroot worden als beide brancheorganisaties samengaan. De kraamzorg is divers ondergebracht bij de LVT. Er zijn thuiszorgaanbieders die kraamzorg in hun pakket hebben, die verschillend van omvang zijn. Indien het grote thuiszorgaanbieders betreft, vaak al ketenorganisaties, is de kraamzorg veelal ondergebracht in een aparte divisie met een resultaatverantwoordelijke manager (bijv. de Amstelring). Een thuiszorgorganisatie van kleinere omvang heeft veelal de kraamzorg samengevoegd met de jeugdgezondheidszorg in een aparte afdeling (bijv. Thuiszorg Eindhoven/de Kempenstreek). Daarnaast zijn er enkelvoudige kraamzorgaanbieders, verbonden aan de LVT (kraamzorg Groningen). In het vervolg zal uitgewerkt worden hoe de nieuw te vormen brancheorganisatie VVT haar functie kan vervullen voor de sector kraamzorg. Segmentering In de gedachtevorming over een brancheorganisatie VVT is het begrip segmentering ontstaan. Daarmee wordt bedoeld dat de brancheorganisaties verschillende geledingen kent met specifieke thema’s en belangen. Op enige wijze wil de nieuw te vormen brancheorganisatie VVT ruimte bieden aan deze specifieke doelgroepen. Voor de kraamzorg is het van belang om de erkenning te krijgen van een apart segment waarin het mogelijk is om de functies van de brancheorganisaties grotendeels zelf te vervullen. Concreet betekent dit bijvoorbeeld dat ten behoeve van dit segment beleidsmedewerkers kraamzorg werkzaam zijn, die eveneens de kraamzorg kunnen vertegenwoordigen bij de 49

stakeholders. Het belang van de lobbyfunctie is groot voor de sector kraamzorg en dat pleit er voor dat de lobbyfunctie specifiek voor de kraamzorg onderdeel wordt van dit segment. Het segment kraamzorg moet een directe verbinding hebben met de leden die kraamzorg leveren, zodat er voldoende contact is met de achterban. Naar voorbeeld van het huidige College kraamzorg van de LVT kan er een College worden gevormd. Het is wenselijk dat dit College meer bevoegdheden krijgt dan het huidige College en meer kan gaan fungeren als een bestuurscommissie met de bevoegdheid om strategische beslissingen te nemen voor de brancheorganisatie op het gebied van kraamzorg. Het bestuur van de brancheorganisatie VVT krijgt te maken met een zeer diverse achterban. Als al deze groepen bestuurlijk vertegenwoordigd moeten worden, zal het bestuur een zodanige grote omvang krijgen dat het een belemmering vormt voor slagvaardig besturen. Daarnaast zal het bijna onmogelijk zijn voor bestuursleden om op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen op alle segmenten. Het bestuur kan een deel van haar bevoegdheden delegeren aan bestuurscommissies van een segment met af te bakenen belangen. De kraamzorg is een dergelijk segment. Uiteraard zullen er afspraken gemaakt moeten worden met het bestuur en de bestuurscommissie om de benodigde afstemming te waarborgen. Een dergelijke werkwijze maakt het mogelijk dat er aparte ledenvergaderingen komen voor de kraamzorgbiedende instellingen, waar de strategische koers van de bestuurscommissie ter goedkeuring wordt voorgelegd. Daarnaast kunnen er ledenbijeenkomsten worden georganiseerd die de functie hebben van informatie-uitwisseling en/of een klankbordfunctie hebben (functie dienstverlening en de vorming van gemeenschappelijke waarden). Nagedacht moet worden of vanuit het segment kraamzorg alle branchefuncties worden uitgeoefend of dat een deel wordt ingekocht bij andere afdelingen. Het is bijvoorbeeld mogelijk en wellicht ook wenselijk dat er een centrale afdeling werkgeverszaken komt zoals de beide brancheorganisaties deze nu al kennen. Vanuit het segment kraamzorg kunnen diensten en tijd worden ingekocht bij deze afdeling voor de kraamzorg. Om dit te ondersteunen kan er een overeenkomst worden gesloten tussen de bestuurscommissie en de afdelingsleiding van werkgeverszaken waarin duidelijk geregeld is welke resultaten worden nagestreefd, welke werkzaamheden worden verricht en hoe de onderlinge communicatie verloopt tegen een bepaalde prijs. Een voorbeeld van een resultaatsgebied kan zijn de specifieke afspraken voor de kraamzorg in de CAO thuiszorg. Deze werkwijze wordt al toegepast bij vele grote instellingen die resultaat verantwoordelijke divisies kennen en overeenkomsten (vaak Service Niveau Overeenkomsten genaamd) aangaan met een centrale afdeling Personeel en Organisatie. Het is denkbaar dat er centrale afdelingen Financiering en Kwaliteit worden gevormd waar diensten bij kunnen worden ingekocht vanuit verschillende segmenten.

50

De geschiktheid •

• •

Deze optie komt voor een groot deel overeen met de huidige structuren en komt tegemoet aan de kritiek van de LVT kraamzorgaanbieder, dat hun belangen in de huidige structuur niet altijd voldoende aandacht krijgen. Leden krijgen in deze optie meer invloed op de belangenbehartiging. Er van uitgaande dat het segment bemenst wordt door vakbekwame medewerkers krijgt de branche een eigen gezicht naar buiten en kan zich stevig positioneren. De brancheorganisatie vertegenwoordigt 61% van alle kraamzorgaanbieders in Nederland. Dat is nog steeds een meerderheid waardoor het voordeel ontstaat dat deze brancheorganisaties als het meest representatief wordt gezien in de lobbyfunctie, in het maken van externe afspraken en in de uitstraling van de interne afspraken. Daar staat tegenover dat het risico blijft bestaan dat bijna 40% van de aanbieders en hun brancheorganisatie een andere koers vaart en de sector in totaliteit haar kracht verliest door de onderlinge verdeeldheid.

De realiseerbaarheid •

•

•

•

De realiseerbaarheid van deze optie is sterk afhankelijk van de inrichting van de nieuwe brancheorganisatie VVT. De beide verenigingen hebben het voornemen om een externe persoon aan te trekken die gaat analyseren en inventariseren welke zaken opgelost moeten worden om te komen tot een daadwerkelijke vormgeving van een brancheorganisatie. Het is nog niet mogelijk om te beoordelen in hoeverre de bovenstaande optie past in de vormgeving van de brancheorganisatie VVT. De achterban van de LVT zal naar mijn verwachting in het algemeen positief zijn met bovenstaande ontwikkeling. De thuiszorgorganisaties die kraamzorg aanbieden kunnen alle diensten laten vertegenwoordigen door 1 brancheorganisatie en de structuur geeft waarborgen dat de specifieke belangen van de kraamzorg worden behartigd. Dit is vooral belangrijk om de enkelvoudige kraamzorgaanbieders te motiveren lid te blijven van de brancheorganisatie VVT. Er van uitgaande dat de nieuwe structuur van de brancheorganisatie VVT het mogelijk maakt om kraamzorg apart te segmenteren, dan zal de vorming onderdeel uitmaken van het veranderingsproces van de LVT om te komen tot de brancheorganisatie VVT. Het recente verleden van de brancheorganisaties doet vermoeden dat het geen sinecure zal zijn om de brancheorganisatie VVT te vormen. De besturen streven een bestuurlijke fusie na per 1 januari 2005. Over de termijn waarop de vervolgstappen worden gezet, worden nog geen uitspraken gedaan. Het is voor de kraamzorg van belang dat op korte termijn de bedreigingen voor de sector aandacht krijgen op brancheniveau. Het ligt voor de hand dat binnen de LVT het College kraamzorg zich intensief gaat bezig houden met deze kwesties en zich min of meer gaat gedragen als een voorloper van de voorgestelde bestuurscommissie kraamzorg.

51

Optie 2 De oprichting van een zelfstandige brancheorganisatie kraamzorg In beide brancheverenigingen, BTN en LVT, wordt het knelpunt ervaren door de kraamzorgaanbieders dat er te weinig aandacht is voor de specifieke problemen in de kraamzorg. De stakeholders van de kraamzorg geven aan dat het voor hen belangrijk is dat zij contacten hebben met een branchevereniging die representatief is voor de sector. Het is voor de branche kraamzorg van belang om zichzelf krachtig te positioneren om de bedreigingen voor de sector het hoofd te kunnen bieden en de continuïteit van de sector te waarborgen. Een zelfstandige brancheorganisatie voor de kraamzorg kan zich volledig toeleggen op de belangenbehartiging voor de kraamzorg en de branche optimaal ondersteunen in het verwerven van een positief imago. De dienstverlening kan helemaal toegesneden worden op de kraamzorgaanbieders. In de bedrijfstakanalyse is geconcludeerd dat de huidige rivaliteit tussen de aanbieders in de branche risico’s doen ontstaan voor wat door Porter de winstgevendheid van de sector wordt genoemd. De brancheorganisatie kraamzorg kan een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van gemeenschappelijke waarden in de sector en de totstandkoming van interne afspraken die de heftige onderlinge rivaliteit kan kanaliseren. Indien er een brancheorganisatie voor de kraamzorg zou ontstaan die alle kraamzorgaanbieders zou vertegenwoordigen, zou er een brancheorganisatie ontstaan die een sector vertegenwoordigt waarin ruim 5000 medewerkers werkzaam zijn en een totaalomzet heeft van ruim 200 miljoen euro. Daarmee zou de brancheorganisatie kraamzorg relatief klein zijn in vergelijking met brancheorganisaties in de gezondheidszorg, maar in het bedrijfsleven komen brancheorganisaties met deze omvang veelvuldig voor. De geschiktheid •

Een brancheorganisatie speciaal voor de kraamzorg kan in principe zich optimaal toeleggen op de functies die de leden van de brancheorganisatie verwachten. Er van uitgaande dat de brancheorganisatie een ruime meerderheid vertegenwoordigd van de kraamzorgaanbieders, mag verwacht worden dat de stakeholders van de kraamzorg deze brancheorganisatie als vertegenwoordiger en gesprekspartner gaan beschouwen voor de sector.

De realiseerbaarheid Om verschillende redenen zal het bijna onmogelijk zijn om binnen afzienbare termijn tot een zelfstandige brancheorganisatie komen voor de kraamzorg: •

Ruim 40% van de kraamzorgaanbieders die aangesloten zijn bij de LVT leveren naast kraamzorg ook andere diensten aan in de thuiszorg. Uit de vraaggesprekken blijkt dat enkele van deze aanbieders een zelfstandig lidmaatschap van een brancheorganisatie zullen overwegen, maar velen

52

• •

•

zullen er aan hechten dat ze zich kunnen aansluiten bij een brancheorganisatie die zich richt op al hun diensten. Ook binnen BTN zijn er aanbieders die zowel kraamzorg leveren alsook thuiszorg en in deze groep zullen waarschijnlijk dezelfde belemmeringen spelen bij de vorming van een brancheorganisatie voor de kraamzorg. In de bedrijfstakanalyse is opgemerkt dat er een grote onderlinge rivaliteit speelt tussen de oude en nieuwe aanbieders. Voor een belangrijk deel berust dit op oude beelden en ervaringen uit het verleden, maar ze hebben invloed op de onderlinge verhoudingen en wel zodanig dat het een belemmering kan vormen in de bereidheid deel uit te maken van een branchevereniging waar je “oude” vijanden ook lid van zijn. Ondanks bovenstaande knelpunten is het wellicht mogelijk dat er toch voldoende kraamzorgaanbieders te vinden zijn die met elkaar een brancheorganisatie willen inrichten. Om representatief gevonden te worden zou zij minstens 60% van de kraamzorgaanbieders moeten vertegenwoordigen (huidig LVT aandeel).

Het zal zeer moeilijk zijn om met deze omvang voldoende financiële middelen te verwerven om een brancheorganisatie neer te zetten met voldoende vakbekwame menskracht op allerlei terrein. Kortom de realiseerbaarheid van de vorming van een brancheorganisatie kraamzorg op een afzienbare termijn valt ernstig te betwijfelen. Een spijtige conclusie aangezien een eigen brancheorganisatie wel optimaal mogelijkheden biedt voor de branche om haar belangen te dienen. Wellicht doet de tijd en de noodzaak om in de branche meer gezamenlijk op te treden haar werk en is op een lange termijn een toegroei mogelijk naar een eigen brancheorganisatie. Optie 3 Grote kraamzorgaanbieders en/of holdings van kraamzorgaanbieders die zelf de functie van belangenbehartiging gaan vervullen. In de branche kraamzorg hebben we in de afgelopen jaren schaalvergrotingsbewegingen gezien. Er zijn enkele grote kraamzorgaanbieders in Nederland. Daarnaast zijn er ook vele kleine aanbieders, vooral de nieuwkomers op de kraamzorgmarkt zijn van geringe omvang. Grote kraamzorgaanbieders, zeker als ze onderling gaan samenwerking kunnen een rechtstreekse belangenbehartiging nastreven. Dit is niet ongebruikelijk in de gezondheidszorg. In de gehandicaptenzorg zijn een aantal grote zorgconcerns die rechtstreekse contacten onderhouden met de politiek en de beleidsmakers bij VWS en zelf lobbyisten in dienst hebben. Ook bij de zorgverzekeraars is het gebruikelijk dat zij rechtstreekse contacten hebben waarin ze hun belangen behartigen met hun stakeholders naast hun brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland. Kenmerkend voor zowel deze zorgverzekeraars als ook de instellingen van gehandicaptenzorg is hun grote omvang. In de kraamzorg is er geen enkele aanbieder van vergelijkbare omvang, maar door een samenwerking met andere aanbieders valt dit wel te realiseren. Het is wenselijk om ongeveer 20% van de kraamzorgmarkt te vertegenwoordigen om enigszins succesvol te kunnen zijn in de belangenbehartiging. 53

In de branche kraamzorg hebben de zorgverzekeraars veel invloed en zij zijn een belangrijke groep waar de belangenbehartiging zich op kan richten. Een heel direct belang van de samenwerkende kraamzorgaanbieders is het verkrijgen van een contract tegen de juiste voorwaarden (inhoud, prijs). In het verlengde daarvan kan invloed uitgeoefend worden op discussies zoals de indicatiestelling kraamzorg, kwaliteitseisen kraamzorg en de kraamzorg als onderdeel van de basisverzekering. Uiteraard zal de belangenbehartiging zich richten op de belangen van de samenwerkende organisaties maar verwacht mag worden dat in het kielzog ook een gunstig effect bereikt kan worden voor de organisaties met gelijkwaardige kenmerken. Kleine aanbieders of beginnende aanbieders hebben waarschijnlijk minder voordelen te verwachten, sterker nog het is mogelijk dat de belangenbehartiging van de grote aanbieders zich tegen hen richt. De andere functies van brancheorganisaties zoals het maken van externe afspraken namens de branche en interne afspraken kunnen nagenoeg niet vervuld worden in deze vorm. Verwacht mag worden dat deze grote aanbieders zelf in staat zijn om de dienstverlenende activiteiten te organiseren die hun bedrijfsvoering ondersteunen. Kraamzorgaanbieders kunnen ook een verbinding met elkaar aangaan die er op is gericht om de brancheorganisatie, waar men lid van is, datgene te laten doen wat in het belang is van deze aanbieders. Een voorbeeld daarvan is de in hoofdstuk 2 beschreven Vereniging Instellingen Thuiszorg (VIT). Het voordeel is dat er een representatieve brancheorganisatie blijft bestaan die interne en externe afspraken kan maken en gesprekspartner kan zijn namens de sector voor de stakeholders. De kraamzorgaanbieders die zich met elkaar verbinden zullen nastreven dat de brancheorganisatie deze functies vervult en daarbij hun belangen zoveel mogelijk behartigd. Naar voorbeeld van de VIT kunnen deze aanbieders afspreken om eventueel zelfstandig op te treden als de brancheorganisatie onvoldoende hun belangen dient. Een verbinding tussen kraamzorgaanbieders die zelfstandig haar belangen behartigd bij de zorgverzekeraars in het contracteerbeleid en als belangengroep optreedt naar haar brancheorganisatie is mijn inziens de meest wenselijk uitwerking van deze optie. Het anticipeert op de toenemende regierol van de zorgverzekeraars, maar geeft ook de erkenning dat een brancheorganisatie in de huidige tijd een belangrijke functie vervult zoals de totstandkoming van een CAO en de ontwikkeling van een kwaliteitskeurmerk.

De geschiktheid De beoordeling van de geschiktheid van deze optie is sterk afhankelijk vanuit welk perspectief je kijkt en of er wel of niet een brancheorganisatie kraamzorg blijft bestaan. Als deze niet blijft bestaan, zijn er vooral voor de deelnemende organisaties in de belangenbehartiging voordelen te verwachten. Het geeft hen rechtstreekse invloed en maakt een hoge mate van slagvaardigheid mogelijk. 54

Het is anticiperend op de ontwikkeling dat er steeds minder landelijke regie zal zijn vanuit de overheid en organisaties zoals het CTG en sluit aan bij de tendens dat de zorgverzekeraars steeds meer de regierol krijgen. Het geeft weliswaar nagenoeg geen mogelijkheden om de gehele branche te vertegenwoordigen in externe afspraken en interne afspraken, maar het is maar de vraag of dit nadelig wordt gevonden door de deelnemende instellingen. Het ontbreken van dergelijke afspraken geeft hun maximale onderhandelingsruimte. Voor de stakeholder die graag aan tafel wil zitten met een representatieve vertegenwoordiger van de branche is de voorgestelde werkwijze niet gunstig (ministerie van VWS, KNOV). De zorgverzekeraars in de regio zullen waarschijnlijk contracteergemak ervaren door zaken te doen met een grote aanbieder maar kunnen tegelijkertijd last hebben van de macht van die grote aanbieder en om die reden juist de voorkeur geven aan kleinere aanbieders. Er zal veel dreiging uitgaan van deze samenwerkende organisaties naar de aanbieders die zich in de nabijheid van hen bevinden, vooral in de strijd om de contracten met de zorgverzekeraars. Zij zullen een grote concurrentie ervaren met deze grote aanbieders. Dit kan een stimulerend effect hebben op de schaalvergrotingsbewegingen, met wellicht het resultaat dat er uiteindelijk een aantal grote kraamzorgconcerns in Nederland overblijven. Voordat het zover is zal er sprake zijn van een grote onderlinge rivaliteit in de branche kraamzorg. In de bedrijfstakanalyse is geconstateerd dat deze rivaliteit op korte termijn bedreigingen met zich meebrengt voor de sector. Het is belangrijk dat in de sector interne en externe afspraken worden gemaakt die de rivaliteit kanaliseren om de continuïteit van de sector te bevorderen en om een gezonde bedrijfsvoering mogelijk te maken. Vanuit het perspectief van de gehele sector heeft het om die reden de voorkeur dat kraamzorgaanbieders verbindingen met elkaar aangaan waarin ze zelfstandig optreden naar de zorgverzekeraars en daarnaast lid blijven van de brancheorganisatie zodat de sector een brancheorganisatie kan behouden. De samenwerkende kraamzorgaanbieders kunnen als voorwaarde aan hun lidmaatschap stellen dat hun belangen goed moeten worden vertegenwoordigd en dat de brancheorganisatie in haar andere functies voldoende rekening houdt met haar deelbelangen. Uiteraard geeft dat de verplichting aan deze kraamzorgaanbieders dat ze betrokkenheid tonen bij de brancheorganisaties en zorgen dat het bestuur van de brancheorganisatie en haar medewerkers inzicht hebben op hun specifieke deelbelang. De realiseerbaarheid Het kunnen realiseren van bovenstaande optie is afhankelijk van het kunnen vinden van de juiste bondgenoten en de ontwikkelingen in de kraamzorgmarkt. Uiteraard is het een voorwaarde om verbindingen aan te gaan met partners die een gedeelde visie hebben en het liefst gemeenschappelijke kenmerken hebben in de bedrijfsvoering. Er zijn verschillende juridische vormen mogelijk die de samenwerking bekrachtigen maar een voorwaarde is dat het geheel een slagvaardige aansturing heeft.

55

Daarnaast is het succes van deze optie afhankelijk van de reactie van de brancheorganisatie en haar achterban. Het kan door de andere leden van de brancheorganisaties erg lastig gevonden worden dat een relatief kleine belangengroep specifieke aandacht vraagt. Het zal op termijn moeten blijken of de belangenbehartiging vanuit een dergelijk concern succesvol is.

Optie 4 Kraamzorg en verloskunde vormen een brancheorganisatie Kraamzorg en eerstelijns verloskunde zijn in de uitvoering van hun dienstverlening onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het komt zelden voor dat de verloskundige eerstelijns zorg biedt in de thuissituatie zonder de aanwezigheid van de kraamzorg. De onderlinge afhankelijkheid werd sterk gevoeld in de tijden van personele krapte bij beide beroepsgroepen. De verloskundigen hebben veel hinder ondervonden van de personele tekorten in de kraamzorg. Dat leidde tot een taakverzwaring voor hen. Door de tekorten bij de verloskundigen kreeg de kraamzorg te maken met het wegvallen van de thuisbevalling in enkele regio’s en de komst van alternatieve locaties voor de thuisbevalling. Daarnaast kregen de kraamverzorgenden soms te maken met een verminderd aantal bezoeken dat door de verloskundigen werd gebracht aan het kraamgezin en de komst van de praktijkverpleegkundige die werkzaamheden van de verloskundige overnam. Kortom de onderlinge afhankelijkheid is groot en het is een groot gezamenlijk belang om de het unieke systeem in Nederland van thuis bevallen en thuis de kraamperiode door te brengen, te behouden. Dit belang kan optimaal in een gezamenlijke brancheorganisatie behartigd worden. Uiteraard moet deze brancheorganisatie voldoende rekening houden met de verschillen tussen beide beroepsgroepen. Voor deze brancheorganisatie is een belangrijke rol weggelegd in de verdere ontwikkeling van de eerstelijns verloskundige zorg, zodat nog beter de kwaliteit gewaarborgd kan worden.

56

In het TNO onderzoek dat in 2002 is uitgevoerd is de aanbeveling opgenomen dat de beroepsgroepen verloskunde en kraamzorg gaan samenwerken zodat er meer afstemming komt in de inhoudelijke advisering. Dit zou betekenen dat de functie van de brancheorganisatie in vergelijking met de huidige functies van de brancheorganisatie in de kraamzorg uitgebreid zal moeten worden met aandacht voor inhoudelijke aspecten van de dienstverlening. Een brancheorganisatie voor de kraamzorg en verloskunde geeft kansen om de belangen van de eerstelijns verloskundige keten te behartigen maar niet te ontkennen valt dat er ook grote verschillen zijn tussen de beide beroepsgroepen. Deze zijn duidelijk naar voren gekomen in het vraaggesprek met de KNOV. Dit heeft gevolgen voor de realiseerbaarheid van deze optie. Daarnaast zijn de knelpunten die zijn benoemd om een zelfstandige brancheorganisatie voor de kraamzorg op te richten, ook van invloed op de realiseerbaarheid van deze optie.

De geschiktheid •

•

•

• •

.

Een brancheorganisatie samen met de verloskundigen maakt een goede positionering van de kraamzorg in de eerstelijns verloskundige keten mogelijk. Vanuit deze brancheorganisatie kunnen belangen op het terrein van de gemiddelde verzorgingsduur, kraamzorg in de basisverzekering, goed worden opgepakt. Deze brancheorganisatie kan een belangrijke rol gaan vervullen in de kwaliteitsontwikkeling in de keten. Dit geeft in eerste plaats waarborgen voor de cliënt, maar ook aan zorgverzekeraars bij de inkoop van de zorg en aan elkaar bij de uitvoering van de zorg. De brancheorganisatie voor verloskundigen en kraamzorg gezamenlijk genereert een groter volume aan leden en financiële middelen. Daardoor kan de brancheorganisatie met meer menskracht worden samengesteld en beter de functies vervullen van een brancheorganisatie. De brancheorganisatie verloskunde kraamzorg kan een belangrijke bijdrage leveren aan en verbetering van de samenwerking tussen kraamzorgaanbieders en verloskundigen in de regio. De branche kraamzorg heeft behoefte aan een brancheorganisatie die zich op korte termijn kan richten op de lobbyfunctie en het maken van interne en externe afspraken. Dit moet zij doen om de belangen van de werkgevers in de kraamzorg te dienen.

Aangenomen mag worden dat dit door de KNOV en hun achterban niet zonder meer wordt ervaren als een gemeenschappelijk belang. Sterker nog, het kan de ervaren kloof vanuit de KNOV met brancheorganisaties die vooral optreden als werkgeversorganisaties vergroten.

57

De realiseerbaarheid Ondanks de vele voordelen die hierboven zijn beschreven moet geconcludeerd worden, dat op een afzienbare termijn geen samenwerking op brancheniveau mogelijk is tussen de KNOV en een brancheorganisatie kraamzorg. De KNOV strijd voor het behoud van een deel van haar functies ten behoeve van de verloskundigen in de nog te vormen eerstelijns ondersteuningsstructuur. Alle aandacht en energie van het KNOV bestuur en haar medewerkers is daar op gericht. Daar komt bij dat de huidige brancheorganisaties die voor de kraamzorg werkzaam zijn door de KNOV en haar achterban niet ervaren worden als een natuurlijke partner. Er zal nog veel geïnvesteerd moeten worden in de verbetering van de samenwerking op zowel regionaal niveau als ook op landelijk niveau. Sinds de komst van de ondersteuningstructuur voor de verloskundigen kwam deze samenwerking meer tot stand. Het is onzeker of deze ondersteuning in de samenwerking geboden blijft worden vanuit de eerstelijns ondersteuningsstructuur. In de beleidsnota’s die gaan over de eerstelijns ondersteuningstructuur wordt nagenoeg geen relatie gelegd tussen de eerstelijns verloskunde en de kraamzorg. Gezien de grote onderlinge afhankelijkheid tussen beide beroepsgroepen is dit enigszins bevreemdend. Het is wenselijk dat zowel vanuit de eerstelijns ondersteuningsstructuur als ook vanuit de kraamzorgaanbieders en hun brancheorganisatie(s) wordt geïnvesteerd in de onderlinge samenwerking zodat Nederland haar unieke systeem van thuis bevallen kan behouden en trots kan zijn op haar resultaten die relatie hebben met de zorg tijdens de zwangerschap, bevalling en de kraamtijd.

Conclusies en Aanbevelingen Conclusies •

•

•

Uit de bedrijfstakanalyse blijkt dat er de continuïteit van de kraamzorg in haar huidige omvang bedreigd wordt. De bedrijfstak heeft een gemeenschappelijk belang om deze bedreigingen te verminderen. De bedrijfstak heeft behoefte aan een stevige brancheorganisatie die deze opdracht kan gaan uitvoeren. Door de grote diversiteit in de organisatievorm van de kraamzorg en de onderlinge rivaliteit tussen vooral oude en nieuwe aanbieders is het op korte termijn niet realiseerbaar om 1 brancheorganisatie kraamzorg op te richten. (Optie 2) De vorming van een brancheorganisatie met de verloskundigen is op korte termijn om dezelfde redenen eveneens niet realiseerbaar en 58

•

•

daarnaast zit de KNOV op dit moment op een geheel andere ontwikkelingslijn. De KNOV ervaart de noodzaak om zich te richten op een goede positionering in de eerstelijns ondersteuningsstructuur voor het behoud van haar huidige functies ten behoeve van haar leden. (Optie 4) In de huidige situatie lijkt de meeste kans op een succesvolle brancheorganisatie kraamzorg gelegen in de ontwikkeling van een stevige afdeling kraamzorg binnen de te vormen brancheorganisatie VVT. Deze optie geeft de meeste garantie dat op een afzienbare termijn de belangen voor de sector kraamzorg behartigd kunnen worden. Leden die met elkaar samenwerken in een bepaald samenwerkingsverband kunnen een stimulerend effect hebben op een stevige positionering van de kraamzorg binnen de brancheorganisatie VVT. (optie 3)

Aanbevelingen •

•

• •

•

De LVT wordt in de huidige situatie nog representatief gevonden bij de stakeholders. Desondanks is het wenselijk dat er meer samenwerking komt tussen de LVT en BTN. Indien er meer vanuit een mond gesproken en de brancheorganisaties het eens kunnen worden over eventuele interne en externe afspraken in de sector kunnen de belangen voor de kraamzorg beter gediend worden. Een samenwerking tussen de LVT en BTN kan stimuleren dat de onderlinge verhoudingen van kraamzorgaanbieders in de regio normaliseren tot het niveau waarin gewerkt wordt met gezonde concurrerende verhoudingen die een samenwerking op brancheniveau niet in de weg staan. Op termijn zouden de brancheorganisaties LVT en BTN opnieuw moeten afwegen of de vorming van een brancheorganisatie tot de mogelijkheid behoort. LVT en/of BTN en SPOT zouden de mogelijkheden moeten verkennen of SPOT-leden zich als geheel willen aansluiten bij een van de brancheorganisaties. SPOT kan dan haar diensten, die in het bijzonder gericht zijn op de dienstverlening, blijven aanbieden aan haar leden en de brancheorganisatie waarbij ze zich aansluiten beïnvloeden om haar werkzaamheden zodanig te verrichten dat het de belangen van de SPOT leden mede ondersteund. Dit voorkomt dat er een derde brancheorganisatie ontstaat en de onderlinge verdeeldheid een krachtige positionering van de branche kraamzorg in de weg staat. Het is wenselijk dat de brancheorganisatie(s) kraamzorg en de kraamzorgaanbieders zich richt op de samenwerking met de verloskundigen in de eerstelijns ondersteuningstructuur. In de huidige plannen die gaan over de inrichting van de eerstelijns ondersteuningstructuur komt de kraamzorg nagenoeg niet voor. Dit is op zijn minst vreemd gezien de nauwe relatie tussen de kraamzorg en verloskunde en het gegeven dat de zorgverzekeraars op beide terreinen een regierol (gaan) vervullen. Vanuit de branche kraamzorg is het wenselijk dat zowel vanuit de brancheorganisaties als ook vanuit de kraamzorgaanbieders de verbinding tussen kraamzorg en verloskunde meer wordt geprofileerd en dat bij de inrichting van de eerstelijns ondersteuningsstructuur rekening

59

wordt gehouden met de samenhang van beide beleidsterreinen. Dit is vooral van belang om de inhoudelijke samenwerking te verbeteren tussen beide beroepsgroepen (conform de aanbeveling uit het TNO-onderzoek 2002).

60