Afra en Willem Schilder (2)

Afra en Willem Schilder (2) Hysterisch mens "Toen de ambulances er waren, ging ik naar buiten om de broeders te roepen: "Ik heb kinderen boven, die moeten naar het ziekenhuis!" Maar ze wilden niet naar boven komen. "Laat ze naar beneden komen’", zeiden ze. Dat konden die kinderen niet meer. Die broeders geloofden het misschien niet, of ze dachten: voor zo’n hysterisch mens hebben we even geen tijd. Willem: we moesten een plan maken om ze beneden te krijgen. "Steek je handen vooruit en ga over mijn rug liggen", zei ik. Zo heb ik er drie zelf naar beneden gedragen. De hulpverlening was trouwens gigantisch goed." Wat is dit voor humor? "We hadden de kinderen zo gauw mogelijk naar hun ouders laten bellen om te vertellen waar ze waren. Dat is met bijna allemaal gelukt. Maar toen de ouders bij ons aankwamen, mochten ze er niet meer bij. Alles was afgezet. De commandowagen stond bij ons voor de deur." Willem: "Ik belde een vader en zei: ‘Je dochter staat bij ons onder de douche.’ ‘Wat is dit voor humor?’, vroeg hij. Ik zeg: ‘Je dochter staat bij ons onder de douche’ en heb weer opgehangen." De hond gaat mee naar bed Om drie uur ’s nachts waren alle ernstige slachtoffers afgevoerd. Om acht uur ’s ochtends rolden ze de stroom op, voor de deur. "Je hoort nog wel", zeiden ze. "We hebben niks gehoord. Ik heb geen behoefte om er zelf over te beginnen. Drie weken geleden vielen de nota’s van de ambulances op onze mat. Die heb ik maar naar het gemeentehuis gebracht. Net als mijn telefoonrekening. Die was driehonderd gulden duurder dan normaal. Ik vind het wel lullig dat ik nog niks heb gehoord, maar ik maak er geen probleem van." Afra: "Ik heb een maand niet meer naar boven gedurfd. Het hele huis lag vol met zwarte dennennaalden en met vellen. Ik ben er nog steeds kapot van. Ik zie nog steeds die beelden. Mijn jongste is normaal heel stoer. Maar nu neemt hij de hond mee naar bed. Hij is gewoon bang."

Stiltecentrum in Scholengemeenschap Don Bosco College

2 De preparatie op de rampenbestrijding

2.1 Inleiding De beschrijving en analyse in het hoofdstuk ‘Preparatie’ gaan over de voorbereiding op de bestrijding van grootschalige incidenten door de gemeente Edam-Volendam en haar gemeentelijke diensten zoals de brandweer van Edam-Volendam en daarnaast de Regionale Brandweer Waterland, de regionale Politie Zaanstreek-Waterland en de betrokken geneeskundige hulpverleningsdiensten.

130

Waar het relevant is voor de voorbereiding op de taken die hulpverleningsdiensten moeten vervullen in het kader van de rampenbestrijding, besteedt de Commissie ook aandacht aan de voorbereiding op de reguliere taken van de hulpverleningsdiensten. Een voorbeeld daarvan is de vormgeving van de brandweerzorg in de gemeente Edam-Volendam. Het begrip ‘preparatie’ betekent in dit hoofdstuk: - de planvorming in het kader van de rampenbestrijding; - het opleidingsbeleid ten behoeve van de rampenbestrijding; - de geoefendheid. Dit hoofdstuk handelt achtereenvolgens over de preparatie door de gemeente Edam-Volendam, de preparatie op de bij de rampenbestrijding gewenste bestuurlijke en operationele multidisciplinaire coördinatie, de preparatie van de regionale brandweer, de preparatie van de regionale politie en die van de betrokken geneeskundige hulpverleningsdiensten. De feiten in dit hoofdstuk zijn - tenzij anders vermeld - afkomstig uit de desbetreffende inspectierapporten. Die hebben betrekking op de periode vanaf 1997 tot aan het moment van de cafébrand in de nieuwjaarsnacht van 2001.

2.2 Preparatie gemeente Edam-Volendam 2.2.1 Planvorming Binnen de gemeente Edam-Volendam bestaat de functie van ‘ambtenaar openbare orde en veiligheid’ (0,5 fte1 in schaal 10), onder andere belast met de voorbereiding op de rampenbestrijding. De overige helft van zijn taak bestaat uit voorlichtings- en kabinetszaken.

Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

Het rampenplan op 1 januari 2001 Het op 1 januari geldende rampenplan van de gemeente Edam-Volendam is een in 1994 en 1998 geactualiseerde versie van het rampenplan dat in 1992 door de gemeenteraad is vastgesteld. In 1992 heeft de gemeenteraad bepaald dat het rampenplan door het College van Burgemeester en Wethouders "ten minste één maal per jaar" geactualiseerd wordt. Na 1992 heeft actualisering door het college echter slechts eenmaal, in 1994, plaatsgevonden. De actualisering in 1998 is op ambtelijk niveau doorgevoerd. De raad heeft nooit aangedrongen op actualisering van het rampenplan. Het rampenplan zoals dat gold op 1 januari 2001 heeft een zeer beperkt karakter. Zo kent het geen bijbehorende deelplannen en/of draaiboeken, waarin verantwoordelijkheden, procedureen taakbeschrijving zijn uitgewerkt voor de verschillende deelprocessen. Ook beschrijft het rampenplan zelf nergens expliciet wie er binnen de gemeentelijke organisatie verantwoordelijk is voor de voorbereiding op, de opstart van en de uitvoering van de verschillende processen. De veranderingen binnen de gemeentelijke organisatie ten gevolge van de langlopende reorganisatie die in 2000 is afgerond, zijn verder nog niet verwerkt in het rampenplan. Het geldende rampenplan van de gemeente Edam-Volendam is derhalve in feite niet meer dan een verouderde lijst met telefoonnummers. Voor een oordeel over de kwaliteit van de planvorming is echter niet alleen de schriftelijk vastgelegde planvorming van belang. Het is bijvoorbeeld enerzijds ook noodzakelijk dat de mensen die het plan uiteindelijk moeten uitvoeren zich dat eigen hebben gemaakt, dat wil zeggen geïnstrueerd en geoefend zijn. Anderzijds zou het kunnen dat planvorming wel geïnternaliseerd is bij diegenen die het zouden moeten uitvoeren, maar niet schriftelijk vastgelegd. Navraag bij bijvoorbeeld de verschillende gemeentelijke functionarissen van de gemeente Edam-Volendam die samen de bevolkingszorg gestalte zouden moeten geven, lijkt hier echter niet op te wijzen. Ook de brandweercommandant van de post Edam heeft te kennen gegeven het rampenplan nooit gezien te hebben. Over verantwoordelijkheden, de afwezigheid van deelplannen of over de inhoud van het rampenplan blijkt men zich niet zo druk te maken. Verder valt op - zeker op uitvoerend niveau – dat men ‘de taal van de rampenbestrijding’ niet spreekt: de terminologie zoals die gebruikt wordt in de landelijke wetgeving en andere relevante documenten kent men niet. Van affiniteit met de rampenbestrijding lijkt geen sprake.

Planvorming in ontwikke l i n g Hoewel uit de vorige paragraaf blijkt dat het op 1 januari geldende rampenplan als uitermate beperkt van ambitie kan worden beschouwd, blijkt er wel al gedurende langere tijd een traject te lopen om tot een meer uitgewerkt rampenplan volgens een regionaal model te komen. Op basis van het regionaal model-rampenplan van de Regionale Brandweer Amsterdam en Omstreken heeft de Regionale Brandweer Waterland een model-rampenplan ontwikkeld. Na behandeling in de ‘regionale beheerscommissie’ (feitelijk het bestuur van de regionale b ra ndweer waarin alle burgemeesters zitting hebben) in december 1996 en maart 1998 heeft

De pre p a ra t ie op de ra m p e n b e s t r i j d i ng

131

deze commissie het plan op 25 mei 1998 vastgesteld. Men heeft daarin de intentie opgenomen dat alle gemeenten in de brandweerregio Waterland het model-rampenplan uitwerken en vaststellen in hun gemeenteraad. Dat is gebeurd in de gemeenten Purmerend (23 december 1999), Beemster (16 december 1999), Landsmeer (januari 1998) en Zeevang (maart 1998). In de gemeente Waterland heeft een actualisering plaatsgevonden van het ‘oude’ rampenplan (december 1999) waarbij elementen van het regionale model zijn ingebracht. In de gemeente Edam-Volendam heeft de vaststelling nog niet plaatsgevonden. In de eerste helft van 1998 zijn in alle gemeenten van de brandweerregio Waterland bestuurlijke oefeningen gehouden. Tijdens de afrondende evaluatie onderkende men dat bij toekomstige oefeningen een zwaar accent gelegd moest worden op de gemeentelijke processen en de planmatige voorbereiding daarop. Om die reden sprak men onder andere af dat deelplannen en draaiboeken ten behoeve van vier gemeentelijke processen zouden worden opgesteld onder begeleiding van de regionale brandweer en met gebruikmaking van externe deskundigheid . Het betrof hier de processen ‘Evacuatie/opvang en verzorging’, ‘CRIB’, ‘Voorlichting’ en ‘Uitvaartverzorging’. De plaatsvervangend commandant van de Regionale Brandweer Waterland heeft hiervoor een plan van aanpak ‘Herziening rampenplannen’ opgesteld (7 januari 1999). Om de gemeentelijke diensten op het vervaardigen van de deelplannen voor te bereiden, maar met name om regionale uniformiteit te bewerkstelligen en de beschikbare capaciteit optimaal in te zetten bij het vervaardigen van de deelplannen, stelde de plaatsvervangend commandant voor om te komen tot vier regionale werkgroepen.

132

De vier werkgroepen, die bestonden uit gemeenteambtenaren uit alle gemeenten, kregen ieder een proces toegewezen. Op projectbasis zijn de werkgroepen in eerste instantie in regionaal verband aan de slag gegaan om een zogeheten ‘model-deelplan’ of ‘raamwerk’ op te stellen. Volgens het plan van aanpak ‘Herziening rampenplannen’ moest "daarin per proces worden vastgelegd, (...) de taakverdeling en de verantwoordelijkheden tijdens en na de rampbestrijding (...)." Vervolgens zouden de vertegenwoordigers van de desbetreffende gemeenten aan het raamwerk een gemeentelijke invulling geven. Om die reden was ook in elke werkgroep een vertegenwoordiger van elke gemeente opge no men. De ambitie was dat de - op gemeentelijk niveau uitgewerkte - deelplannen medio september 1999 gereed zouden zijn zodat ze eind september ter vaststelling aan de colleges konden worden aangeboden2. In oktober 1999 zouden vervolgens een drietal oefeningen worden gehouden in de gemeenten Beemster, Landsmeer en Zeevang, waarbij men gebruik zou maken van de model-deelplannen3 (deze oefeningen hebben ook daadwerkelijk plaatsgevonden, zie paragraaf 2.4.3, ‘Oefenen’). Nadat de gemeenten de vier deelplannen zouden hebben vastgesteld, zou een nieuwe stap volgen. De procesverantwoordelijke disciplines binnen de gemeenten dienden een draaiboek op te stellen. Hierin zouden de voorbereidingsmaatregelen voor de in de deelplannen beschreven taken en verantwoordelijkheden opgenomen worden: organisatiestructuur rampenbestrijding, procedures, protocollen, enzovoort 4. Op 25 maart 1999 vond een eerste voorbespreking plaats5 van de trekkers van de vier deelplannen en op 13 april een eerste startbijeenkomst van de werkgroepen6 . Hierna zijn de werkgroepen een aantal maal bij elkaar gekomen. Op 22 juni 1999 vond een gezamenlijke voortgangsbespreking plaats, waar alle werkgroepen


aangaven dat de deelplannen begin september klaar zouden zijn 7. Mede door de druk van de dreiging van de millenniumwisseling wilde men de deelplannen in het najaar van 1999 afgerond hebben. Tijdens het regionaal overleg van de ambtenaren rampenbestrijding op 7 september 1999 bleek alleen het raamwerk CRIB afgerond. Men constateerde dat de overige drie raamwerken nog enige bijstelling behoefden. Het besluit viel dat vanaf dat moment "de gemeenten aan zet zouden zijn en de raamwerken op gemeentelijk niveau uitgewerkt moesten worden"8. De regie van het gehele project ‘Herziening rampenplan’ (met als onderdeel het ontwikkelen van de deelplannen op regionaal niveau) lag tot september 1999 in handen van de plaatsvervangend commandant van de Regionale Brandweer Waterland. In het najaar van 1999 heeft de plaatsvervanger wegens ziekte zijn functie neergelegd, waarmee de actieve coördinerende rol van de regionale brandweer in het kader van de deelplannen is stil komen te l ig gen. Daar er in het najaar van 1999 vele andere activiteiten plaatsvonden die op dat moment meer prioriteit kregen (zoals de voorbereiding op de millenniumwisseling, een mogelijke fusie met de Regionale Brandweer Zaanstreek en het project ‘Versterking brandweer Zaanstreek-Waterland’9) maakte de regionale brandweer geen capaciteit meer vrij om deze coördinatie voort te zetten. In juni 2000 werd daarom tijdens het ‘Regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ afgesproken dat de trekkers van de verschillende werkgroepen de voortgang van de deelplannen zouden moeten bewaken10. De trekkers zouden hiervan schriftelijk op de hoogte worden gebracht, dit is echter niet gebeurd. In juni en september 2000 constateerde de regionaal commandant dat er nog geen afronding van de deelplannen had plaatsgevonden11. Feitelijk is het project ‘Herziening rampenplan’ dan tot stilstand gekomen. Men kan stellen dat er vanaf het najaar 1999 een zeer beperkte regionale coördinatie plaatsvond van de inspanningen die werden geleverd als voorbereiding op de bevolkingszorg in het kader van de rampenbestrijding. De gemeentelijke functionarissen van de zes gemeenten uit de regio Waterland - waarmee de Inspecties hebben gesproken - hebben aangegeven dat zij van mening waren dat deze taak door de regionale brandweer had moeten worden ingevuld.

Huidige stand van zaken deelplannen Het is niet eenvoudig om een helder beeld te krijgen van de huidige stand van zaken van de gemeentelijke uitwerking van de deelplannen in de regio Waterland. Bij navraag in de regio bleek nie ma nd, ook de regionale brandweer niet, zicht te hebben op de huidige status van de deelplannen in ontwikkeling. De regionale brandweer beschikt slechts over een uitgewerkt deelplan CRIB van de gemeente Purmerend. Verder is men niet op de hoogte hoe het er voor staat met de deelplannen, maar men vermoedt dat de status van de deelplannen zoals die was in september 2000 nog onveranderd is gebleven, namelijk dat er geen afronding in de gemeenten heeft plaatsgevonden. De oorspronkelijke trekkers van de deelplannen kunnen niet met zekerheid aangeven of ‘hun’ deelplan op gemeentelijk niveau is afgerond. Mochten ze al af zijn, bestuurlijk vastgesteld zijn ze naar hun mening zeker niet. De beschikbare documentatie bevestigt dat laatste. Het blijkt dat een aantal gemeenten wel zelfstandig met de uitwerking van deelplannen bezig is geweest of het voornemen heeft om zeer binnenkort, naar aanleiding van de cafébrand, de draad weer op te pakken. Sommige gemeenten zijn in dit traject verder dan andere.


133

Uitwerking deelplannen Edam-Vo l e n d a m Zoals reeds vermeld heeft ook de gemeente Edam-Volendam in mei 1998 bij monde van de burgemeester als vertegenwoordiger van de gemeente binnen de beheerscommissie van de regionale brandweer de intentie vastgelegd om over te gaan op het model-rampenplan van de Regionale Brandweer Waterland. Zoals eerder aangegeven zouden hierin per proces uitgewerkte deelplannen en draaiboeken deel van uitmaken.

134

In september 2000 heeft in de rondvraag van de vergadering van de commissie Algemene Zaken in Edam-Volendam één van de raadsleden aandacht gevraagd voor de stand van zaken van het rampenplan. De burgemeester heeft toegezegd dat hij het uitgewerkte plan binnen enkele maanden ter goedkeuring zou voorleggen. Als secretaris van deze commissie heeft de ambtenaar openbare orde en veilig he id daarbij de kanttekening gemaakt dat vaststelling alleen zou kunnen plaatsvinden als de vier deelprocessen voldoende zouden zijn uitgewerkt. Tot op heden is dat nog niet het geval en vaststelling van het nieuwe rampenplan heeft dus nog niet plaatsgevonden12 . Volgens opgave van de ambtenaar openbare orde en veilig he id is de langlopende gemeentelijke reorganisatie één van de hoofdre de nen waarom er binnen Edam-Volendam nog geen verdere gemeentelijke invulling is gegeven aan de regionale deelplannen.

2.2.2 Opleiden De gemeentelijke functionarissen binnen de gemeente Edam-Volendam die (volgens het rampenplan) een taak hebben op het gebied van de rampenbestrijding hebben, met uitzondering van de ambtenaar openbare orde en veilig he id daarvoor geen opleiding gevolgd. Op het moment zijn er verder ook geen plannen in die richting. Er heeft één maal een workshop CRIB en evacuatie/opvang plaatsgevonden. De regionale brandweer had de beide workshops in 1997 georganiseerd voor de zes gemeenten in de regio Waterland13. Bij beide cursussen waren geen ambtenaren van de gemeente Edam-Volendam aanwezig14. De ambtenaar openbare orde en veiligheid heeft eind jaren tachtig de ‘Leergang rampenbestrijding’ gevolgd.

2.2.3 Oefenen De laatste jaren oefent men in de regio Waterland op basis van een schema waarbij het ene jaar de ene groep van drie gemeenten oefent, het volgende jaar de andere groep van drie. De oefeningen worden per gemeente gehouden. In oktober 1999 hebben de gemeente Beemster, Landsmeer en Zeevang de oefening ‘Bestuurlijk oefenen III’ met externe begeleiding gedraaid,

Deel B To e dra c ht en af wikke l i ng van de ra m p

waarin voor het eerst de vier gemeentelijke processen (CRIB, evacuatie/opvang en verzorging, voorlichting en uitvaartverzorging) aan bod kwamen. In 2000 heeft de oefening voor de gemeenten Edam-Volendam, Purmerend en Waterland niet plaatsgevonden. In een regionaal overleg van de ambtenaren rampenbestrijding heeft men afgezien van deze oefeningen, omdat men koos voor een interdisciplinaire regionale oefening ‘Dijkdoorbraak’ met een meer operationele grondslag (waarin de gemeentelijke processen dus niet geoefend zijn). Oefening van de vier gemeentelijke processen die relevant zijn voor de bevolkingszorg heeft in Edam-Volendam dus nog nooit plaatsgevonden. Bij evaluatie van de oefeningen, gehouden in de Beemster, Landsmeer en Zeevang constateerde deelnemers en externe begeleiding een gebrek aan personele capaciteit, vooral ten behoeve van de vier gemeentelijke processen. Verder bleek men tijdens de oefeningen niet goed op de hoogte te zijn van de werkelijke functie van het CRIB en de uitvaartverzorging. Ook was men niet op de hoogte van het verwanteninformatiesysteem van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het omgaan met het begrip procesverantwoordelijkheid leverde bij velen problemen op - naarmate men ‘afdaalt’ in de organisatie zijn gemeentelijke functionarissen minder bekend met bevoegdheden en verantwoordelijkheden - onder andere omdat beschikbare deelplannen nog niet uitgewerkt waren. Op basis van het feit dat de gevonden knelpunten algemeen golden in deze drie gemeenten werd de in de evaluatie verwachting uitgesproken dat deze knelpunten eveneens golden voor de gemeenten Edam-Volendam, Waterland en Purmerend, die niet hadden geoefend. Op basis van de door de externe begeleider opgestelde evaluatie zijn blijkens de beschikbare feiten geen geadresseerde actiepunten geformuleerd of acties ondernomen. De oefeningen die voor 2001 in Edam-Volendam gepland stonden, zijn volgens opgave in verband met de cafébrand doorgeschoven naar 2002.

2.2.4 Analyse preparatie gemeente Edam-Volendam Algemeen De verantwoordelijkheid voor de voorbereiding op grootschalige incidenten is op grond van de Wet rampen en zware ongevallen een gemeentelijke. De regionale brandweer heeft volgens de Brandweerwet de verantwoordelijkheid voor de voorbereiding van de coördinatie van de i nc identenbestrijding. In de Wet rampen en zware ongevallen staat de bepaling dat elke gemeente een rampenplan moet hebben dat ten minste een aantal aspecten dient te bevatten. Voor een beschouwing van de gemeentelijke preparatie kan men onderscheid maken tussen de samenhangende aspecten: planvorming, opleiding en oefening. Toetssteen voor de beoordeling van de kwaliteit van de preparatie is de aanwezigheid van adequate planvorming, geïnstrueerde medewerkers in het gebruik ervan en geëvalueerde oefenmomenten.

Planvorming Het op 1 januari 2001 geldende gemeentelijke rampenplan van de gemeente Edam-Volendam was feitelijk niet veel meer dan een uitgebreide telefoonlijst. Een uitwerking van de gemeentelijke processen in deelplannen kent het plan niet. Taken en verantwoordelijkheden


135

binnen de gemeentelijke organisatie zijn in het plan niet of nauwelijks benoemd. Personen die volgens het rampenplan een (sleutel)functie hebben in een specifiek gemeentelijk proces hebben daar zelf geen beeld van. De conclusie is dan ook gerechtvaardigd dat het op 1 januari 2001 geldende gemeentelijk rampenplan niet voldoet aan het daarover bepaalde in de Wet rampen en zware ongevallen. Waar men kan constateren dat de gemeentelijke planvorming niet voldoet aan de eisen die daaraan worden gesteld in de Wet rampen en zware ongevallen, is het duidelijk dat zij ook niet kan voldoen aan een toetsing terzake door de Gedeputeerde Staten van de provincie NoordHolland. In het materiaal dat de commissie ter beschikking is gesteld, is geen antwoord te vinden naar de wijze waarop de Gedeputeerde Staten van de provincie Noord-Holland hun toetsende rol op grond van de Wet rampen en zware ongevallen hebben ingevuld. In het door de commissie zelf geëntameerde onderzoek naar ‘Toezicht op Volendam’ door prof. Dr F. Fleurke wordt hierover gesteld:

136

"Vastgesteld moet worden dat Gedeputeerde staten niet hebben ingegrepen, terwijl de wettelijke bevoegdheid daarvoor aanwezig was. De vraag is waarom dit niet gebeurde. Het algemene antwoord dat hierop is, dat de situatie in de jaren 70 en 80 zodanig was dat men een zeer hoge prijs stelde op de gemeentelijke autonomie, decentralisatie en eigen gemeentelijke verantwoordelijkheid. Het toezicht was van zeer beperkte betekenis, niet uitgewerkt, er was nauwelijks sprake van sancties en er was bovendien geen geld voor. Het was tegen de bestuurlijke mores om 'over de gemeente heen te gaan'. Toezicht was niet populair; het lag meer in de geest van de tijd om in de verhouding tussen provincie en gemeenten te overleggen en van advies te dienen. 15 De provincie heeft zich dan ook beperkt tot stimulerende maatregelen. Eerst (begin jaren 90) door een model-rampenplan te ontwikkelen dat door de regio's zou moeten worden ingevuld. Toen dat niet het beoogde effect had, heeft men zijn capaciteit ingezet voor het verlenen van praktische bijstand en advies, met name op het gebied van training en professionalisering van het personeel. De terughoudende opstelling van de provincie is in haar algemeenheid wellicht verklaarbaar, zij is zeker niet te billijken voor het terrein waarover het hier gaat. In 1985 werd een wettelijke regeling vastgesteld waarin de wetgever de provincie uitdrukkelijk de bevoegdheid verschafte om in te grijpen, wanneer een gemeente haar taak - het maken van een rampenplan - verwaarloost. Artikel 6 [van de Wet rampen en zware ongevallen] formuleert drie soorten activiteiten, namelijk beoordeling, overleg en in de plaatsstelling. In geen van deze activiteiten heeft de provincie zich begeven. Het uitwisselen van informatie, het op voet van gelijkheid onderhandelen, het elkaar 'onbevangen ontmoeten' , het "in de slag gaan met netwerken" mocht in die tijd dan sterk leven, de provincie heeft zich niet de overheid getoond waarom de Wet rampen en zware ongevallen van 1985 vroeg." De uiterst marginale uitwerking van het gemeentelijke rampenplan weerspiegelt de zeer beperkte ambitie van de gemeente Edam-Volendam ten aanzien van de voorbereiding op de bevolkingszorg in het kader van de rampenbestrijding. Een andere illustratie is het feit dat in mei 1998 het regionaal model-rampenplan vastgesteld wordt door de regionale beheerscommissie waarin alle burgemeesters uit de regio zitting hebben. Bijna twee jaar later, in september 2000, antwoordt de betrokken burgemeester op een vraag uit de gemeenteraad hierover dat hij het uitgewerkte rampenplan binnen enkele maanden ter goedkeuring zal


voorleggen. Anno juni 2001 is het rampenplan noch vastgesteld, noch uitgewerkt. Rampenbestrijding leefde feitelijk nauwelijks binnen de gemeentelijke organisatie van EdamVolendam. Overigens geeft de beschikbare informatie reden te veronderstellen dat de situatie voor ten minste enkele andere gemeenten in de regio vergelijkbaar is. Opmerkelijk is overigens de relatief ruime en hoog ingeschaalde ambtelijke capaciteit op het terrein van de openbare orde en veiligheid voor een dergelijke kleine gemeente die contrasteert met de staat van de planvorming, opleiding en oefening binnen de gemeente. Landelijk herkenbaar (hoewel hier geen kwantitatief onderzoek naar is verricht) is het beeld dat de millenniumdreiging begin 1999 aanleiding heeft gegeven tot een extra stimulans in een al langer lopend traject van regionale uniformiteit en uitwerking van deelplannen in regionale werkgroepjes. De regionale brandweer nam gedurende de eerste maanden van het traject van de ontwikkeling van regionale deelplannen zichtbaar de coördinatie op zich. Op het moment echter dat een individuele medewerker van die regionale brandweer in het najaar van 1999 uitviel, raakte het gehele regionale traject in het slop. Enerzijds omdat er door capaciteitsproblemen vrijwel geen coördinatie meer plaatsvond door de regionale brandweer van de inspanningen die werden geleverd als voorbereiding op de bevolkingszorg in het kader van de rampenbestrijding. Anderzijds omdat de zes gemeenten in de regio vanaf dat moment de eigen verantwoordelijkheid niet hebben genomen en zelf geen activiteiten hebben ondernomen om volgens afspraak op gemeentelijk niveau de deelplannen verder uit te werken. Voor alle duidelijkheid: de ontwikkeling en vaststelling van een adequaat rampenplan inclusief uitgewerkte deelplannen voor de gemeentelijke processen is een gemeentelijke taak en geen taak van de regionale brandweer.

Opleiden Kortweg kan men constateren dat de gemeentelijke functionarissen in Edam-Volendam die een taak hebben bij de rampenbestrijding niet opgeleid of geïnstrueerd zijn. Uitzondering is de ambtenaar openbare orde en veiligheid.

Oefenen De regio Waterland heeft vanaf de tweede helft van de jaren negentig een meerjaren oefenplan dat een opbouw kent van eenvoudig tot complex, uiteindelijk inclusief de inzet van de gemeentelijke diensten. De regionale brandweer speelt hierin een belangrijke stimulerende rol. Pas in 1999 was het voor drie van de zes gemeenten in de regio de beurt om de gemeentelijke processen te oefenen. Edam-Volendam maakte daar geen deel van uit. De oefening in 2000 waaraan Edam-Volendam zou deelnemen is vervallen om ruimte te maken voor een meer operationele regionale oefening. De evaluaties van de drie gemeentelijke oefeningen gaven alle aan dat er in de gemeenten een capaciteitsgebrek was op het gebied van alle vier gemeentelijke processen bevolkingszorg en dat er op uitvoerend niveau onvoldoende kennis van de uit te voeren taken bestond.

Preparatie op de bevolkingszorg in een kleine gemeente Het hierboven geschetste beeld van de preparatie op de bevolkingszorg geeft - achteraf gesproken - weinig vertrouwen in het feit dat de bevolkingszorg in een daadwerkelijke rampsituatie conform enig plan van de grond zal komen. Men zal dan moeten vertrouwen op


137

het initiatief en de inzet van individuen. De gemeentelijke verantwoordelijkheid voor de voorbereiding op de rampenbestrijding is daarmee - zelfs als individuen in een rampsituatie boven verwachting presteren - niet waargemaakt. De vraag is in hoeverre dit gebrek aan voorbereiding voorspelbaar is voor gemeenten met een vergelijkbare omvang als Edam-Volendam. Het aantal gemeentelijke functionarissen (buiten de onderwijzers) is in Edam-Volendam ongeveer 190. De sectie burgerzaken heeft een omvang van zeven mensen (en 4,8 fte). Van een dergelijke afdeling kan men niet in redelijkheid verwachten dat zij in staat is de uitvoering van een CRIB-proces te garanderen. De sectie inkomenszaken die - vermoedelijk, want het rampenplan is nog niet aangepast aan de reorganisatie van de gemeentelijke organisatie - verantwoordelijk is voor opvang en verzorging van slachtoffers heeft een omvang van 7,0 fte16. Afdelingen van een dergelijke omvang hebben voorspelbaar niet de capaciteit om de voorbereiding op de rampenbestrijding adequaat vorm te geven. In een daadwerkelijke rampsituatie zullen zij even voorspelbaar door de hulpvraag overbelast worden.

138

Voorbereiding op de bevolkingszorg tijdens rampsituaties vergt daarom tenminste van kleinere gemeenten een consequente regionale aanpak. Voor diverse processen is in de praktijk waarschijnlijk zelfs de spankracht van het regionale niveau nog te gering en is gegarandeerde rijksbijstand nodig. Te denken valt aan het al gerealiseerde call-centre van het ministerie van VWS ten behoeve van verwanteninformatie, maar ook aan ondersteuning bij de verificatie van vermistenlijsten. Beide zaken hebben hun waarde bewezen na de vuurwerkramp in Enschede.

2.3 Preparatie op bestuurlijke en operationele multidisciplinaire coördinatie in Edam-Volendam 2.3.1 Planvorming In aanvulling op hetgeen reeds over de planvorming geschreven is ten behoeve van de rampenbestrijding in de voorgaande paragraaf B.2.2 over de algemene gemeentelijke voorbereiding, kan het volgende worden gemeld. Mede als gevolg van de eindrapportage ‘organisatieplan’ van het project versterking brandweer Zaanstreek-Waterland (zie de beschrijving hiervan in de volgende paragraaf B.2.4 over de Regionale Brandweer Waterland) is in augustus 1998 een convenant ‘Bestuurlijke coördinatie rampenbestrijding Waterland’ opgesteld dat alle burgemeesters in de regio in de maanden erna getekend hebben. - Het convenant definieert de aanwezigheid van een voorbereid regionaal coördinatiecentrum in de brandweerkazerne van Purmerend en van voorbereide locaties in de diverse gemeentehuizen (artt. 2 en 3). Primair dient gebruik te worden gemaakt van de eigen basisvoorzieningen, als die niet beschikbaar zijn kan van het regionaal coördinatiecentrum gebruik worden gemaakt (art. 8). - Artikel 7 van dit convenant stelt dat, ongeacht de vraag of een ramp van meer dan plaatselijke betekenis is, de commandant van de regionale brandweer belast is met de operationele leiding. - De burgemeester van Purmerend is aangewezen als coördinerend burgemeester in het geval van gemeentegrensoverschrijdende rampen (art. 5).


-

Gemeenten zijn zelf verantwoordelijk voor instructie en opleiding van het eigen personeel (art. 13).

De Regionale Brandweer Waterland heeft geen voorziening getroffen om deze operationele leiding in te vullen. Er is geen piketregeling, dat wil zeggen een 24-uurs bereikbaarheidsregeling, getroffen voor een regionale commandant van dienst of een regionale officier van dienst. De invulling van de operationele leiding in geval van een grootschalig incident of een ramp is daarom niet gegarandeerd. Ook het genoemde organisatieplan zelf - opgesteld in het kader van het project ‘Versterking b ra ndweer’ - gaat uit van een regionale opzet van zowel de piketfunctie van officier van dienst als van de commandant van dienst. Het was de bedoeling dit in 1999 uit te voeren, maar dat is tot op heden niet gebeurd omdat het op weerstand stuitte bij een aantal gemeentelijke commandanten.

2.3.2 Opleidingen In de rapportage van de commissie ‘Herijking opleidingen rampenbestrijding’ (zie hoofdstuk A 4) is beschreven welke gemeentelijke functionarissen ten minste moeten worden opgeleid in de organisatie van de crisisbeheersing en rampenbestrijding. Ook de functie van burgemeester valt hie ro nder naar de mening van de genoemde commissie. Door het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties zijn de aanbevelingen van de genoemde commissie overgenomen. Sinds 1999 zijn daartoe landelijke opleidingen beschikbaar. De relevante gemeentelijke (bestuurlijke) functionarissen in Edam-Volendam zijn niet opgeleid voor de rampenbestrijding en daarmee ook niet opgeleid voor het vervullen van een bestuurlijke coördinerende taak. In het bijzonder gold dit voor de burgemeester. Binnen de operationele hulpverleningsdiensten is het beeld divers: Leidinggevenden op officiersniveau van de brandweer worden regulier opgeleid voor een coördinerende functie binnen de multidisciplinaire rampenbestrijdingsorganisatie. ■ Leidinggevende politie of f ic ie ren worden niet regulier opgeleid voor een functie binnen de multidisciplinaire rampenbestrijdingsorganisatie. Wel volgen leidinggevenden die een functie hebben in de regionale mobiele eenheid een opleiding voor grootschalig politieoptreden. Deze landelijke opleiding besteedt echter nog geen aandacht aan de politietaak in het kader van de rampenbestrijding. De (korte) basisopleiding organisatie crisisbeheersing en rampenbestrijding is eveneens nog geen standaard binnen de regiopolitie Zaanstreek-Waterland. Wel is aan onder andere het eerste coördinerende niveau, dat van de inspecteur van dienst, een korte instructie gegeven. ■ De GHOR 17-organisatie is nog sterk in ontwikkeling. De bij het GHOR-bureau Amsterdam en omstreken werkzame functionarissen kan men echter alle beschouwen als voldoende ingevoerd in de organisatie van de rampenbestrijding. Dit geldt echter zeker niet voor de overige leidinggevende geneeskundige functionarissen die geacht worden om de diverse coördinerende niveaus in te vullen.

■

2.3.3 Bestuurlijke oefeningen De enige ‘echte’ bestuurlijke oefening van de rampenstaf in Edam-Volendam vond plaats in 1998. Deze oefening had het besluitvormingsproces bij de gemeentelijke processen tot onderwerp.


139

Uit de opgestelde evaluatie blijkt niet hoe de oefening in Volendam is verlopen. De evaluatie gaat in op de bevindingen van de oefeningen van de zes gemeenten in de regio als geheel en bevat grotendeels algemene noties die niet terug te voeren zijn op individuele gemeenten. Uit de evaluatie blijkt wel dat het functioneren van de rampenstaven, en daarmee ook de rampenstaf van Edam-Volendam, nog niet op het gewenste niveau is, dat het ontbreekt aan kennis over taken en bevoegdheden en dat er onvoldoende aandacht is voor de gemeentelijke rampbestrijdingsprocessen, waaronder voorlichting en opvang van de bevolking.

Operationele multidisciplinaire oefeningen In 1998 heeft de regionale brandweer één multidisciplinaire oefening op compagniesniveau georganiseerd voor de GHOR, politie en brandweer en twee oefeningen op pelotonsniveau voor de brandweer en de GHOR. Van deze oefeningen bestaan evaluaties. In 1999 is door Rijkswaterstaat een extern bureau belast met het organiseren van de multidisciplinaire oefening ‘Gauw’ ter toetsing van de vernieuwde ‘samenwerkingsregeling ongevallenbestrijding IJsselmeergebied’ . De regionale brandweer werkte hieraan mee. Het betrof een grootschalige realistisch opgezette oefening op CTPI-niveau met een incident op het IJsselmeer. Van deze oefening is door het externe bureau een uitgebreide evaluatie gemaakt. In 2000 is er één multidisciplinaire oefening met externe begeleiding georganiseerd. Die is schriftelijk geëvalueerd en vervolgens vonden er dat jaar drie themadagen/workshops plaats.

140

De evaluaties van alle bovengenoemde oefeningen wezen op alle op het feit dat de leidinggevenden van de hulpverleningsdiensten steeds onvoldoende functioneerden als team dat tot een gezamenlijk beeld van de situatie en een gezamenlijk besluit over de te ondernemen acties komt. In essentie blijft men monodisciplinair optreden. Tot acties om dit knelpunt op te heffen is men niet gekomen.

2.3.4 Analyse Op basis van enerzijdes de afwezigheid van adequate planvorming en opleiding van de betrokken functionarissen en anderzijds de evaluatieresultaten van oefeningen van planvorming en (gemeentelijke) functionarissen kan worden geconstateerd dat voldoende voorbereiding op de bij rampen benodigde bestuurlijke en operationele multidisciplinaire coördinatie nog niet plaats had gevonden. De implementatie van de enige planvorming in dit opzicht –het regionaal convenant bestuurlijke coördinatie– heeft op geen enkele wijze plaats gevonden. In het bijzonder is de operationele leiding bij rampen en zware ongevallen niet goed geregeld. In de regio Waterland is de commandant van de regionale brandweer op grond van een convenant belast met de operationele leiding. Een piketregeling voor de regionaal commandant van dienst ontbreekt echter, waardoor de operationele leiding niet gegarandeerd is.


2.4 Preparatie regionale brandweer Waterland In deze paragraaf komt de preparatie van de Regionale Brandweer Waterland aan de orde. Waar dat relevant is gebeurt dat in relatie tot de rol van de gemeente Edam-Volendam. De regionale brandweer is een in de Brandweerwet omschreven intergemeentelijke regeling met een bestuur waarin de burgemeesters van alle betrokken gemeenten zitting hebben. De wettelijke taak van de regionale brandweer omvat met name het in stand houden van de regionale alarmcentrale van de brandweer, het beheer van het sirenenetwerk, het verkennen van gevaarlijke stoffen en het waarschuwen van de bevolking daarvoor en het voorbereiden van de coördinatie van de rampenbestrijding. De regio Waterland behoort tot de kleinere regio’s in Nederland. Het regionale bureau van de brandweer is dienovereenkomstig klein (10 fte). Het regionale bureau heeft veel energie gestoken in het onderzoeken en voorbereiden van een mogelijke fusie met de regio Zaanstreek. De formatie van het bureau is daarnaast extra belast door de langdurige afwezigheid van een plaatsvervangend regionaal commandant, die met name preparatieve taken heeft binnen de regio.

2.4.1 Planvorming Model-rampenplan Zoals al aangegeven in paragraaf B.2.2 over de gemeentelijke preparatie heeft de Regionale Brandweer Waterland een licht aangepaste versie van het model-rampenplan van de regio Amsterdam en omstreken als regionaal model aangereikt. Dit model- rampenplan is in 1998 door de regionale beheerscommissie vastgesteld. De dertien in het plan benoemde deelprocessen moesten nog gemeentelijk worden uitgewerkt. Het model-rampenplan lijkt daarmee overigens niet alle deelprocessen (30) van de rampenbestrijding te omvatten. Dat valt niet met zekerheid te zeggen omdat de deelplannen immers nog niet zijn uitgewerkt. In de inhoudsopgave ontbreken echter onder meer deelplannen voor de leiding en coördinatie, de informatievoorziening en de verbindingen. Dit zijn juist de processen waarvoor de regionale brandweer zelf een wettelijke taak heeft. Zoals al beschreven in de vorige paragraaf over de gemeentelijke preparatie zijn vier werkgroepen voortvarend begonnen met de uitwerking van vier van de dertien deelplannen in 1998 na de vaststelling van het model rampenplan. Door het vertrek van enkele trekkers van de ontwikkeling van de deelplannen ontstaat er vertraging, en is het niet gelukt de eerste vier deelplannen in 1999 door alle gemeentebesturen vastgesteld te krijgen. De regio Waterland beschikt niet over een planning voor de afronding van de eerste vier deelplannen en ook niet voor het opstellen van de resterende negen deelplannen. De andere partners in de rampenbestrijding (politie en GHOR-organisatie) zijn overigens wel, zij het beperkt, direct betrokken geweest bij het opstellen van het regionaal modelrampenplan, maar niet bij de uitwerking van deze vier deelplannen. Voor elk van deze de deelplannen is feitelijk de betrokkenheid van zowel politie als GHOR-organisatie noodzakelijk.

Project ‘Versterking brandweer’ Zaanstreek-Wa t e r l a n d In februari 1996 is in de brandweerregio’s Zaanstreek en Waterland het project ‘Versterking brandweer’ (PVB) Zaanstreek-Waterland van start gegaan. Dit regionale project werd geïnitieerd


141

vanuit het landelijke project versterking brandweer. De beide genoemde brandweerregio’s zijn gezamenlijk dit project ingegaan vanuit de overweging dat op termijn een fusie van de brandweerregio’s wenselijk zou kunnen zijn. Doel van het project is een versterkte brandweerorganisatie in de vorm van goed voorbereide en samenwerkende gemeentelijke brandweerkorpsen en regionale brandweerorganisaties. Het PVB-traject is gestart met het in kaart brengen van de bestaande situatie in juni 1996 (‘de foto’). Vervolgens heeft men het gewenste zorgniveau beschreven in februari 1997. Daarmee ontstond ook een beeld van de knelpunten (maart 1997). In een oplossingennotitie uit oktober 1997 heeft men vervolgens aangegeven welke maatregelen noodzakelijk zijn om de knelpunten binnen de regio aan te pakken. Die oplossingennotitie is tenslotte weer verwerkt in een eind-organisatieplan (juli 1998). Binnen de regio Waterland heeft het bestuur er voor gekozen om de oplossingennotitie te amenderen en tot een eigen visie op de organisatie te komen (december 1997). Voornaamste afwijking is de keuze om 3 fte - bedoeld voor regionale versterking - in te zetten voor ondersteuning van het lokaal management van de gemeentelijke korpsen. In het uiteindelijke organisatieplan onderkende men als knelpunten op het gebied van rampenbestrijding onder andere het ontbreken van regelingen en oefeningen voor de bestuurlijke coördinatie, voor de operationele leiding, voor de instelling van een regionaal coördinatiecentrum en het gemis van een model voor de bestrijding van rampen en zware ongevallen.

142

Volgens de activiteitenplanning uit het plan zouden al deze knelpunten in 1999 opgelost moeten zijn. Zoals al aangegeven is het daar binnen de regio Waterland feitelijk nog niet van gekomen ondanks het feit dat het ‘convenant bestuurlijke coördinatie’ uit augustus 1998 al de gewenste eindsituatie als bestaand beschrijft. In het de Commissie ter beschikking staande materiaal kan niet worden gevonden in hoeverre de overige actiepunten, inclusief aanstelling personeel, uit het PVB Zaanstreek-Waterland gerealiseerd zijn.

Planvorming monodisciplinair grootschalig brandweeroptreden Tijdens de bestrijding van rampen en zware ongevallen treedt de brandweer - na een ongeorganiseerde ‘vrije’ instroom van brandweervoertuigen en personeel in de eerste levensreddende bestrijdingsfase – op in het georganiseerde verband van de brandweercompagnie. Zo’n compagnie bestaat uit twee pelotons van vier voertuigen die voor alle voorkomende taken inzetbaar zijn en een ondersteuningspeloton dat onder andere verantwoordelijk is voor de logistiek. Alle pelotons staan volgens de beschrijving in de leidraad brandweercompagnie onder leiding van een officier en de compagnie als geheel onder leiding van een hoofdofficier. Ook de regio Waterland wordt geacht een brandweercompagnie te kunnen leveren bijvoorbeeld als bijstand aan andere regio’s. Hiervoor zijn ook rijksmiddelen ter beschikking gesteld. Binnen de regio Waterland zijn eenheden en leidinggevenden ingedeeld bij de verschillende pelotons. De ingedeelde leidinggevenden zijn echter niet allemaal gekwalificeerd om als officier te kunnen optreden. Verder bestaat er voor leidinggevenden geen piket, daarmee is de opkomst van voldoende leidinggevenden niet gegarandeerd.


2.4.2 Opleidingen De doelstelling van het door het regionaal bestuur vastgestelde regionaal opleidingen oefenbeleid is te komen tot een goede voorbereiding op het grootschalig optreden in Waterland. Hiertoe is in 1993 het Oefenbeleidsplan 1993-1996 opgesteld. In dit plan wordt behalve het oefenbeleid ook het opleidingsbeleid vastgelegd. Na 1996 is dit niet opnieuw vastgesteld, maar heeft men het oude plan herhaald. Een gevolg hiervan is dat er geen regionaal opleidingsbeleid is vastgesteld waarin de in het referentiekader genoemde landelijke ‘Organisatie crisisbeheersing en rampenbestrijding’ opleidingen een plaats hebben gekregen.

2.4.3 Oefenen De regionale brandweer heeft in de onderzochte periode jaarlijks oefenactiviteitenplannen opgesteld en aangeboden aan de beheerscommissie Regionale Brandweer Waterland en het ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties (BZK). Eveneens heeft zij na afloop van een oefenjaar prestatieverklaringen naar dit ministerie gestuurd. De regionale brandweer heeft de verplichting aan het ministerie van BZK verslag te doen van haar oefenactiviteiten in het kader van de financiering van deze inspanningen op grond van het Besluit doeluitkering rampenbestrijding.

B e s t u u r l i j ke oefeningen georganiseerd door de regionale brandweer In 1998 hebben zes bestuurlijke oefeningen plaatsgevonden met externe ondersteuning. De evaluatie maakt melding van zeer wisselende resultaten van de gemeentelijke beleidsteams, hetgeen zijn oorzaak vindt in wisselende vaardigheidsniveaus en leiderschapskwaliteiten van onder meer de burgemeesters. In 1999 hebben drie bestuurlijke oefeningen plaatsgevonden met externe ondersteuning. Het betreft de gemeenten Beemster, Landsmeer en Zeevang. In de evaluatie constateert men dat de aangegeven knelpunten algemeen geldend zijn en waarschijnlijk eveneens gelden voor de gemeenten Edam-Volendam, Waterland en Purmerend, die in 1999 niet aan de oefeningen deelnamen. Knelpunten zijn de informatievoorziening, de multidisciplinaire voorbereiding en de uitwerking van de rampbestrijdingsprocessen in deelplannen en draaiboeken met verantwoordelijke functionarissen. In 2000 is een bestuurlijke oefening gehouden met externe ondersteuning, waarbij ook het operationeel team en twee waterschappen zijn betrokken. De oefening vond plaats in de gemeente Purmerend. De overige gemeenten hebben in dat jaar geen bestuurlijke oefeningen ge ho uden. Belangrijk knelpunt tijdens de oefening bleek de informatievoorziening te zijn. Belangrijke informatie werd niet of niet tijdig doorgegeven.


143

Operationele multidisciplinaire oefeningen georganiseerd door de regionale brandweer Zoals al beschreven in de paragraaf B.2.3 over de voorbereiding op de bestuurlijke en operationale coördinatie heeft de regionale brandweer in 1998, 1999 en 2000 telkens een operationele multidisciplinaire oefening (mede)georganiseerd. De evaluaties van die oefeningen wezen alle op een gebrek aan multidisciplinair overleg en besluitvorming.

Monodisciplinaire oefeningen in het kader van de rampenbestrijding georganiseerd door de regionale brandweer De regionale brandweer organiseert de laatste jaren gemiddeld twee (monodisciplinaire) pelotonsoefeningen en een (monodisciplinaire) compagniesoefening per jaar. Dit mag voldoende heten voor oefening van het grootschalig monodisciplinair optreden van de brandweer, conform bijvoorbeeld de leidraad oefenen. Dit overigens op basis van het uitgangspunt dat men de basisvaardigheden heeft geoefend op lokaal niveau.

2.4.4 Analyse

144

De regio Waterland behoort tot de kleinere regio’s in Nederland. Het regionale bureau van de brandweer is dienovereenkomstig klein (10 fte) en de slagkracht derhalve beperkt. Het bureau heeft veel energie gestoken in het onderzoeken en voorbereiden van een mogelijke fusie met de regio Zaanstreek. De formatie van het bureau is daarnaast extra belast door de langdurige afwezigheid van een plaatsvervangend regionaal commandant, die tevens hoofd preparatie is. Mede door zijn langdurige afwezig he id is de regionale brandweer tot nu toe niet in staat geweest haar ambitieniveau voor de preparatie volledig te vervullen. Het ambitieniveau blijkt uit pogingen om samen met de betrokken gemeenten in de regio tot vaststelling en uitwerking van een kwalitatief beter rampenplan te komen. Ook zonder onderbezetting door ziekte is het regionaal bureau door de geringe omvang kwetsbaar en daarmee is, zo leert de praktijk, ook de voorbereiding op de rampenbestrijding kwetsbaar.

Planvorming Het model gemeentelijk rampenplan van de Regionale Brandweer Waterland is in 1998 door de regionale Beheerscommissie vastgesteld zonder dat de dertien deelprocessen waren uitgewerkt. Opvallend is dat ook de processen waarvoor de regionale brandweer een wettelijke verantwoordelijkheid draagt, namelijk die op het terrein van de coördinatie van de rampenbestrijding, nog geen uitwerking kenden. De andere partners in de rampenbestrijding (politie en GHOR) zijn overigens niet of nauwelijks betrokken geweest bij deze planvorming. Dit kan men beschouwen als een gemiste kans om tot multidisciplinaire samenwerking te komen. De niet samenvallende regiogrenzen van de diverse hulpverleningsdiensten zijn wel genoemd als een reden voor dit gebrek aan samenwerking. Alle burgemeesters in de regio Waterland hebben het convenant voor de bestuurlijke coördinatie ondertekend. Artikel 7 van dit convenant stelt dat, ongeacht de vraag of een ramp van meer dan plaatselijke betekenis is, de commandant van de regionale brandweer belast is met de operationele leiding. De regio brandweer Waterland heeft echter geen


voorziening getroffen om deze operationele leiding in te vullen. Het organisatieplan, opgesteld in het kader van het project versterking brandweer, gaat uit van een regionale opzet van een 24-uurs beschikbaarheidsregeling van de officier van dienst en van de commandant van dienst door gekwalificeerd personeel ter invulling van de operationele leiding. De uitvoering daarvan stond gepland voor 1999, maar vond niet plaats omdat het op weerstand stuitte bij een aantal gemeentelijke commandanten brandweer18.

Opleidingen en oefeningen Na 1996 is er geen nieuw oefenbeleidsplan door de regionale brandweer gekomen. Het oefenbeleidsplan 1993-1996 is in de jaren daarna herhaald. Kenmerk van een goed oefenbeleidsplan is de cyclische aanpak waarbij men oefenresultaten terugkoppelt naar nieuwe oefendoelen. Na afloop van een cyclus zal het bereikte nieuwe niveau uitgangspunt zijn voor een nieuw oefenbeleidsplan. Op die manier wordt hetgeen geleerd is, omgezet in een verbetering van de rampenbestrijdingsorganisatie en een verhoging van het kwaliteitsniveau. Door na afloop van een cyclus het oude beleidsplan simpelweg te herhalen is er in principe geen sprake van ontwikkeling van oefenbeleid en draagt dit niet bij tot een kwaliteitsverhoging, maar hoogstens tot het op basisniveau blijven van de organisatie. Gezien het niveau in de regio - zoals dat blijkt uit de beschikbare evaluaties van oefeningen is de keuze van de regio Waterland om weer uit te gaan van het oorspronkelijke niveau te billijken. Paradoxaal aan het oefenbeleidsplan van de gemeenten in de regio Waterland is echter dat een hoger niveau leidt tot minder oefening en daarmee tot een afname van de geoefendheid. De oefencyclus gaat immers uit van een gelijkblijvend oefenbudget. Complexere oefeningen vergen meer voorbereiding en ondersteuning, waardoor er slechts ruimte voor minder oefeningen is.19 Men heeft alle oefeningen in de regio geëvalueerd in overeenstemming met het gestelde in de referentiekaders van het project ‘Versterking brandweer’. Door het evalueren van de oefeningen ontstaat echter wel de verwachting dat de evaluatieresultaten in een volgende oefening worden meegenomen. Dit beeld klopt niet met de werkelijkheid. De evaluaties zijn dan vaak ook niet meer dan een terugkerende opsomming van wat niet goed gegaan is; ze geven geen echte leermomenten en geen gerichte voorstellen tot verbetering. De regionale brandweer zou daar een nadrukkelijke rol in moeten spelen, juist omdat die overzicht heeft (of dient te hebben) over alle gemeentelijke bestuurlijke oefeningen en de leer- en verbeterpunten aan elkaar kan koppelen. In het oefenbeleidsplan 1993-1996 staat dat bij de operationele oefeningen de nadruk ligt op multidisciplinaire oefeningen. De uitwerking van het oefenprogramma laat echter zien dat het accent vooral komt te liggen op het oefenen van de brandweerorganisatie: de monodisciplinaire grootschalige oefeningen. Oefeningen met de politie ontbreken bijvoorbeeld in het geheel in het beleidsplan. Anderzijds, hoewel in het beleidsplan geen multidisciplinaire oefeningen staan, organiseert de regionale brandweer deze wel in beperkte mate. De regionale brandweer streeft er naar jaarlijks één multidisciplinaire oefening te organiseren. De evaluaties van deze oefeningen laten zien (zie de paragraaf B.2.3 over bestuurlijk en multidisciplinaire coördinatie) dat waarlijk multidisciplinaire coördinatie niet plaatsvindt tijdens de oefeningen. De betrokken diensten opereren in essentie monodisicplinair.


145

De regionale brandweer heeft, zoals van haar wordt vereist op grond van het Besluit doeluitkering rampenbestrijding jaarlijks opgave gedaan aan het ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties van zowel haar oefenplanning als van de gerealiseerde oefeningen. In het materiaal dat de commissie beschikbaar is gesteld, is geen antwoord te vinden op de vraag op welke manier het ministerie met deze opgave omgaat in het kader van zijn systeemverantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding.

2.5 Preparatie regionale politie 2.5.1 Planvorming In het beleidsplan van het politiekorps Zaanstreek Waterland besteedt het korps geen aandacht aan het onderwerp grootschalig politieoptreden al dan niet in het kader van de rampenbestrijding. Wel voldoet het korps aan zijn verplichting om jaarlijks een beleids- en inrichtingsplan voor de Mobiele Eenheid te maken en op te sturen naar de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. In het meest recente ME beleids- en inrichtingsplan staat vermeld dat ten behoeve van de politiële staf grootschalig politieoptreden de coördinator rampenbestrijding een model heeft ontwikkeld dat alle noodzakelijke procedures heeft doorlopen. In dit model staat een verwijzing naar een nota crisismanagement.

146

Het korps kent de functie van coördinator rampenbestrijding op inspecteursniveau. De beschikbare documentatie wijst op een discrepantie tussen de inzet van deze functionaris en de effecten ervan binnen het korps. Tekenend is de typering van deze functionaris door een van zijn leidinggevenden als een "roepende in de woestijn die iedereen achter zijn broek zat" 20. Voornamelijk door zijn inbreng zijn enkele instructiebijeenkomsten voor meldkamerpersoneel en de eerste aankomende leidinggevenden (de inspecteurs van dienst) gerealiseerd. De hierboven aangeduide - overigens ‘concept’ genoemde - nota ‘Crisismanagement’ van 3 maart 1998 beschrijft in de eerste plaats het soort incidenten waar men zich op wil prepareren. Men onderscheidt vijf typen incidenten met bijbehorende opschalingsniveaus21: ■ gering incident opschalingsniveau ‘motorkapoverleg’ ■ incident van omvang opschalingsniveau ‘beperkt CTPI’ ■ calamiteit opschalingsniveau ‘beperkt OT + CTPI’ ■ ramp opschalingsniveau ‘CTPI/CORT, operationeel en beleidsteam’ ■ crisis opschalingsniveau ‘OT-BT-PCC-LCC-Ministerraad’. Nadere invulling ontbreekt echter van wat deze typering concreet betekent voor de politieorganisatie. Voor de ondersteuning van de verantwoordelijk politiefunctionaris in het operationeel team staat in de betreffende notitie een passage over een ‘actiecentrum politie’. Uit de nota blijkt dat de invulling van dit actiecentrum als een equivalent van de staf grootschalig politie-optreden moet worden gezien. Invulling hiervan heeft voor de regio echter nog niet plaatsgevonden. In de nota staat niets over de relatie met andere diensten tijdens incidenten waarbij grootschalig politieoptreden aan de orde is.


Beleidsmatig heeft men de intentie uitgesproken om samen met de politieregio’s Kennemerland en Noord-Holland Noord de (piket)functies ten behoeve van de staf grootschalig politieoptreden te organiseren. Concreet heeft men echter momenteel niet (de functionarissen voor) een dergelijke staf beschikbaar waarmee men bijvoorbeeld de vereiste functies van de verschillende niveaus van coördinatie tijdens de rampenbestrijding kan invullen. De hierboven beschreven bevindingen zijn overigens al eerder geconstateerd: Na vaststelling van het landelijke referentiekader ‘conflict en crisisbeheersing’ in 1999 door de raad van hoofdcommissarissen (zie hoofdstuk A.4.) is eveneens in 1999 binnen politie Nederland een ‘nulmeting’ gehouden22. Nog lang niet alle politieregio’s bleken te voldoen aan het gestelde in de refentiekaders. Ook binnen de politieregio Zaanstreek-Waterland blijken bij deze nulmeting een groot aantal referentiekaders nog open te staan. Een aantal van de voor dit deze rapportage relevante referenties waaraan nog niet werd voldaan zijn: de aanwezigheid van een opleidings- en oefenplan, deelname aan mutidisciplinaire oefeningen voor de sleutelfunctionarissen van het politieaandeel in de rampenbestrijding, monodisciplinaire oefening van het grootschalig politieoptreden, de aanwezigheid van een integraal beheersplan voor waarborging van gerealiseerde referenties, een actuele opschalingsprocedure, bereikbaarheid en beschikbaarheid van operationele leiding bij rampen, het hebben van een ‘staf grootschalig en bijzonder optreden’ (al dan niet interregionaal geformeerd), het positioneren van de staf ‘grootschalig en bijzonder optreden’ binnen de reguliere organisatie van de rampenbestrijding.

2.5.2 Opleiding Zoals in het referentiekader staat, bestaan er sinds 1999 opleidingen voor de organisatie van de rampenbestrijding. Volgens de in het referentiekader beschreven norm zou elke operationele leidinggevende ten minste de basiscursus ‘Organisatie crisisbeheersing en rampenbestrijding’ moeten volgen. Binnen de politieregio Zaanstreek-Waterland heeft nog nie ma nd deze opleidingen gevolgd. Wel zijn in voorlichtingssessies met name de inspecteurs van dienst, het meldkamerpersoneel, de centralisten van de verbindingscommando-auto en de leden van het bedrijfsopvangteam geïnstrueerd in basiskennis over rampenbestrijding en de bijdrage van de politie daaraan. Ook zijn er per unit twee inspecteurs aangewezen die zich nog meer specifiek dienen te verdiepen in de rampenbestrijding en hiervoor binnen de unit aanspreekpunt zijn. De daadwerkelijke verdieping is echter uitgesteld vanwege het eerdergenoemde samenwerkingsverband dat de regio aan het opbouwen is met de politieregio’s Noord-Holland Noord en Kennemerland. De politie kent, zoals in paragraaf 2.3 al gemeld, naast de basisopleidingen rampenbestrijding eveneens de voortgezette opleidingen in het kader van openbare orde, handhaving en gevaarsbeheersing aan het Politie Instituut voor Openbare Orde en Gevaarsbeheersing te Ossendrecht, de zogenoemde ME-opleidingen. Conform de vereisten uit het Besluit bijstandsregeling mobiele eenheden is alle personeel dat voor de regionale mobiele eenheid kan worden ingezet, opgeleid. In het bijzonder geldt dat voor de leidinggevenden die de landelijke opleiding ‘Grootschalig politieoptreden’ hebben gevolgd, waar echter geen aandacht wordt besteed aan rampenbestrijding.


147

2.5.3 Oefening Binnen de politieregio Zaanstreek- Waterland heeft men de afgelopen jaren deelgenomen aan multidisciplinaire oefeningen in de brandweerregio Zaanstreek en Waterland. In totaal nam de politieregio Zaanstreek-Waterland in beide brandweerregio’s in 1998 dertien maal, in 1999 tien maal en in 2000 vijf maal deel aan oefenactiviteiten. In de gemeente Edam-Volendam heeft men éénmaal geoefend. Deelname van uitvoerende politiemensen aan oefeningen heeft beperkt plaatsgevonden. Het accent lag vooral op het eerste leidinggevende niveau en in mindere mate op uitvoerende politie me nsen. Van betrokkenheid van hogere leidinggevenden (vanaf het unithoofd) bij deze oefeningen was niet of nauwelijks sprake. Personeel dat wordt ingezet voor de ME heeft conform de eisen uit het Besluit bijstandsregeling mobiele eenheden geoefend. Tijdens de beroepsvaardigheids-trainingen voor uitvoerend personeel binnen de politie Zaanstreek Waterland is geen aandacht besteed aan de politieaanpak bij rampenbestrijding en zware ongevallen. Ook landelijk zijn deze trainingen hoofdzakelijk gericht op geweldsbeheersing, aanhoudingstechnieken en sociale vaardigheden bij onder meer burgerconflicten.

2.5.4 Preparatie van de nazorg aan politiepersoneel

148

Werkgevers van hulpverleners moeten zich voorbereiden op het verlenen van nazorg aan hun werknemers. Dit volgt uit de vereisten in de Arbowet. De Arbowet verplicht werkgevers ervoor te zorgen dat werk in het algemeen geen nadelige invloed heeft op de veiligheid en gezondheid van werknemers. Hierbij gaat zij uit van actieve werkgevers die zich prepareren op eventuele risico’s. Het ziekteverzuimbeleid maakt deel uit van het arbobeleid. Naleving van dit ziekteverzuimbeleid heeft tot doel ziekte van werknemers zo veel mogelijk te voorkomen of te beperken. Daarnaast richt dit beleid zich op het begeleiden van werknemers die door ziekte niet in staat zijn te werken. De werkgever moet zich bij deze begeleiding laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst. Traumatische ervaringen vormen een arbeids- en verzuimrisico voor hulpverleners. Zij kunnen moeite hebben met de verwerking hiervan en als gevolg daarvan ziek worden. Een goed verzuimbeleid bevat dan ook nazorg voor deze mensen. Om deze nazorg in het beleid goed weer te geven moet de werkgever haar arbo- en verzuimbeleid baseren op onderzoek naar de risico’s voor haar werknemers. Deze risico’s moet zij vastleggen in een risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E) en door een gecertificeerde arbodienst laten toetsen. Vervolgens moet zij daarop een plan van aanpak (PVA) baseren met de maatregelen die de werkgever kan treffen om de geconstateerde risico’s te voorkomen. In het PVA kan vervolgens verwezen worden naar een apart plan of procedure waarin de werkgever vastlegt hoe de nazorg geregeld is. De werkgever heeft ten slotte de plicht om ervoor te zorgen dat er inzicht in de risico’s bestaat en in de maatregelen die ter voorkoming van die risico’s zullen worden getroffen. De Arbeidsinspectie heeft de voorbereiding op de nazorg in alle drie de bij de cafébrand betrokken regionale politiekorpsen globaal geïnventariseerd. De drie aanwezige politiekorpsen beschikten over een getoetst RI&E. In twee daarvan werden traumatische ervaringen als arbeids- of verzuimrisico aangemerkt. De RI&E van het andere politiekorps ging wel in op belevingsaspecten van stress in z’n algemeenheid, maar werden schokkende gebeurtenissen niet concreet als arbeidsrisico benoemd. Ondanks het feit dat geen van de politiekorpsen


beschikte over een formeel PVA, hadden zij alle wel een procedure en organisatie (BOT = Bedrijfs Opvang Team) met als doel om in de eerste uren en dagen emotionele ondersteuning te bieden. Daarbij was ook ondersteuning door interne en/of externe professionals mogelijk.

2.5.5 Analyse Binnen de korpsleiding van de regionale politie Zaanstreek-Waterland bestaat nauwelijks aandacht voor de (voorbereiding op) politietaken in het kader van de rampenbestrijding. Als gevolg kent het korps geen adequate planvorming voor het optreden in het kader van de rampenbestrijding. Voor zover er planvorming bestaat, heeft die geen uitwerking gekregen in praktische regelingen. De opleiding van het personeel ten behoeve van zijn taken in het kader van de rampenbestrijding heeft, dankzij de inzet van de coördinator rampenbestrijding, vorm gekregen in enkele instructiebijeenkomsten. Overigens geldt dat binnen de reguliere politieopleidingen er geen aandacht is voor de politietaken in het kader van de rampenbestrijding. Bij de regionale multidisciplinaire oefeningen waren vooral de eerst aankomende leidinggevenden deelnemers. Uitvoerend en hoger leidinggevend personeel was niet of nauwelijks betrokken.

2.6 Preparatie brandweer De gemeentelijke brandweer Edam-Volendam bestaat feitelijk uit twee brandweerverenigingen die geen directe gezagsverhouding tot de gemeentelijke organisatie hebben. Dit is landelijk niet (meer) gebruikelijk en overigens niet in overeenstemming met de model-verordening gemeentelijke brandweer zoals de VNG die heeft aanbevolen.

2.6.1 Planvorming De brandweer Edam-Volendam kent geen planvorming waarin haar taken bij grootschalige incidenten beschreven worden. Het gaat hier met name om planvorming die de opschaling tijdens en de coördinatie bij rampen vastlegt. Zelfs binnen de brandweer zelf is er onduidelijkheid over de invulling van de operationele leiding bij incidenten waarbij eenheden van beide brandweerverenigingen betrokken zijn. Een bijzonder punt van aandacht is de invulling van de leiding binnen de brandweervereniging Volendam. Hier zijn twee regelingen van belang: het Besluit brandweerpersoneel en de Arbeidsomstandighedenwet: ■ Volgens het Besluit brandweerpersoneel uit 1991 dient brandweerpersoneel vanaf 1998 opgeleid te zijn voor de rang die het heeft. Er bestaat echter een overgangsregeling voor personen die in de functie van (onder)commandant van gemeentelijke brandweren zijn aangesteld vóór 1998 in een officiersrang . Deze (onder)commandanten dienen ten minste opgeleid te zijn tot onderofficier. ■ Volgens de Arbeidsomstandighedenwet dient personeel dat een operationele leid i ng ge v e nde functie op een bepaald niveau vervult ook daarvoor gekwalificeerd te zijn23. Dit betekent voor de brandweer dat de leidinggevende over maximaal twee brandweereenheden opgeleid moet zijn tot onderofficier en die over drie of meer eenheden tot officier.


149

De waarnemend commandant van het korps Volendam is in 1997 aangesteld en heeft niet deopleiding tot ten minste onderofficier en daarmee niet de bevoegdheid om operationele leiding te geven aan brandweereenheden. Formeel is zijn aanstelling niet in strijd met het Besluit brandweerpersoneel omdat de waarnemend commandant niet in een rang is aangesteld en derhalve ook niet in een officiersrang. De operationele leiding van het korps kan momenteel slechts door de ondercommandant worden vervuld die wel is opgeleid tot onderofficier. Overigens heeft een korpslid de opleiding tot brandweerofficier voltooid en een ander korpslid deze opleiding op 1 januari 2001 bijna afgerond. De commandant en de ondercommandant van het korps Edam zijn in het bezit van het diploma brandmeester (onderofficier) en voldoen daarmee aan de overgangsbepaling. Voor beide verenigingen tezamen geldt dat de commandant van Edam, de twee ondercommandanten en vier korpsleden zijn opgeleid om operationeel leiding te geven aan maximaal twee bluseenheden (diploma brandmeester)24. Daarnaast is één korpslid opgeleid en een tweede vrijwel opgeleid tot officier. De constatering is gerechtvaardigd dat er binnen de korpsen van Edam en Volendam geen garantie bestaat voor operationele leiding over inzet van de eigen eenheden bij een incident waarbij meer dan twee brandweereenheden betrokken zijn. Voor het instellen van een 'harde' piketregeling is het aantal van drie volledig opgeleide officieren een minimum. Voor het inzetten tot twee eenheden zijn voldoende opgeleide onderofficieren aanwezig (waarvoor overigens geen vorm van beschikbaarheidsregeling bestaat).

150

Het is overigens niet zo dat leidinggevenden van een korps bevoegd moeten zijn om de formele en feitelijke leiding te hebben bij elke grote ramp die zich in een gemeente voor zou kunnen doen. Dat zou namelijk betekenen dat elke commandant tot het hoogste operationele niveau van rampbestrijding (commandeursniveau) zou moeten zijn opgeleid. Het repressief optreden onder rechtstreekse leiding van een bevelvoerende uit een ander korps is bij de brandweer daarom niet ongewoon, zoals bij het verlenen van bijstand. Belangrijk dan wel dat te allen tijde in de operationele leiding is voorzien bij een grootschalig incident of een ramp en dat bij alle betrokkenen bekend is hoe dat zal gebeuren. In dat verband zijn dus de regionale regelingen in het kader van de rampenbestrijding relevant. In paragraaf B.2.3 over de regionale brandweer heeft de Commissie al geconstateerd dat een dergelijke regeling binnen de regio Waterland nog niet bestaat.

2.6.2 Opleiding De manschappen van Edam en Volendam zijn volgens de norm uit het Besluit brandweerpersoneel opgeleid voor de basistaken die zij ook bij rampenbestrijding moeten uitvoeren. Opvallend is het grote aantal brandweermensen met een geldig EHBO-diploma. De opleiding tot EHBO’er behoort niet tot de basisbrandweeropleiding en vergt een aanvullende inspanning naast de basisbrandweeroefeningen.

2.6.3 Oefenen Zoals de Commissie in het referentiekader reeds aanhaalde, verscheen in de zomer van 2000 op initiatief van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties de ‘Leidraad oefenen’. Deze leidraad probeert korpsen te ondersteunen bij het samenstellen en uitvoeren van hun monodisciplinair oefenbeleid, ook als voorbereiding op grootschalig optreden.


De leidraad geeft voor alle brandweertaken oefenfrequenties en gemiddelde oefentijden. Voor de basisbrandweerzorg (brandbestrijding, technische hulpverlening en eerste inzet bij ongevallen met gevaarlijke stoffen met gebruikmaking van het standaardmaterieel op de voertuigen) geeft de leidraad een norm van ruim 70 oefenuren op jaarbasis. Uit het de commissie ter beschikking staande materiaal blijkt niet of de brandweer EdamVolendam ten tijde van de cafébrand al gestart was met de implementatie van de ‘Leidraad Oefenen’ of daar plannen voor ontwikkeld had. Vast staat wel op basis van de oefenplannen van afgelopen jaren dat de brandweer Edam-Volendam in vergelijking met andere korpsen in Nederland ten minste kwantitatief gezien een minder dan gemiddelde oefeninspanning kent. De ongeveer 30 oefenuren op jaarbasis zijn minder dan de norm die de leidraad biedt. De eenheden van Edam-Volendam hebben ook een plaats in een van de pelotons van de regionale brandweercompagnie (waarvoor rijksfinanciering bestaat). Opvallend is dan dat enkele onderofficieren uit het korps Edam-Volendam in compagniesverband geacht worden op officiersniveau leiding te geven. Het peloton oefent ongeveer tweemaal per jaar hetgeen ten minste kwantitatief als voldoende kan worden beschouwd.

2.6.4 Preparatie van de nazorg aan brandweerpersoneel26 De Arbeidsinspectie heeft de voorbereiding op de nazorg in alle negen bij de cafébrand betrokken brandweerkorpsen globaal geïnventariseerd: zes van de negen brandweerkorpsen in de regio hadden een door een arbodienst getoetste RI&E waarin traumatische ervaringen als risico onderkend worden. Deze zes korpsen beschikten tevens over een aparte procedure nazorg. Twee korpsen hadden wel een RI&E, maar zonder onderkenning van traumatische ervaringen. Eén korps beschikte niet over een RI&E. Van de in totaal acht korpsen met een RI&E, hadden er drie ook in het plan van aanpak iets opgenomen over de te treffen maatregelen.

2.6.5 Analyse De twee brandweerverenigingen, die samen de gemeentelijke brandweer Edam-Volendam vormen, staan vanwege hun organisatievorm buiten de gemeentelijke organisatie. Met de kwaliteit van de gemeentelijke brandweerzorg en in het bijzonder met de relatie tot de voorbereiding op de rampenbestrijding bestaat dan ook weinig gemeentelijke betrokkenheid.

Planvorming en operationele leiding Preparatie betreft de voorbereiding op daadwerkelijk optreden ten tijde van een incident. In grote lijnen kan binnen het geschetste wettelijk kader een onderscheid worden gemaakt in preparatie op reguliere brandweertaken en optreden bij zware ongevallen en rampen. Landelijk gezien worden preparatieve taken met betrekking tot de reguliere brandweerzorg over het algemeen opgedragen aan de gemeentelijke brandweer. Preparatie op de rampenbestrijding wordt, conform de strekking van de Brandweerwet uit 1985, gezien als een taak van de brandweerregio's. Voor beide preparatieve taken is het gemeentebestuur echter uiteindelijk verantwoordelijk. Het mag duidelijk zijn dat gemeentelijke procedures en afspraken binnen een brandweerregio over opschaling en coördinatie naadloos op elkaar en op de regionale afspraken moeten aansluiten om in rampenomstandigheden helderheid te kunnen scheppen in de dan heersende chaos. De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding beveelt hierover in 1995 in haar rapport ‘Operationele leiding brandweer’ het volgende aan:


151

Per regio dient een dekkingsplan te worden vastgesteld, waarin onder meer de benodigde functies ten behoeve van de operationele leiding worden vastgelegd […] In Aansluiting op het bovenstaande dienen er tussen de regionale brandweer en de gemeenten harde en heldere procedures overeengekomen te worden, die wederzijds duidelijkheid verschaffen over de taken en bevoegdheden van de operationele functies, die bij de opschaling van een klein incident tot het niveau van de rampenbestrijding in het geding zijn. In de referentiekaders van het landelijk project ‘Versterking brandweer’ uit 1996 is bovenstaande in referenties beschreven. In de regio Waterland was dit niet het geval. Hoewel hier geen kwantitatief onderzoek sinds 1995 over beschikbaar is, is deze situatie landelijk gezien niet uitzonderlijk. Het is niet ongebruikelijk dat de diverse, in één regio opererende korpsen over afwijkende operationele procedures beschikken. Lokale commandanten ontvangen een regionaal piket dat tot uitsluiting leidt van minder gekwalificeerde plaatselijke (onder)commandanten met weinig enthousiasme. Ook in de regio Waterland is er mede hierom niet een regionaal piket voor officier van dienst gekomen. Men is dus blijven steken in de bestaande situatie waarbij er geen garantie is voor de beschikbaarheid van gekwalificeerde leidinggevenden. Bij een daadwerkelijke ramp moet men dan voorspelbaar improviseren om toch een effectieve operationele leiding te realiseren. Binnen de gemeenten, verantwoordelijk voor adequate brandweerzorg, leeft dit item niet.

152

De consequentie van het ontbreken van een regionaal piket voor officieren van dienst is dat de gemeente Edam-Volendam niet eens de operationele leiding over de eigen brandweereenheden kan garanderen. In principe is slechts één korpslid bevoegd om als officier van dienst leiding te geven over een inzet van meer dan twee brandweereenheden. Daarmee kunnen beide brandweerverenigingen wel voorzien in de operationele leiding over de eigen (twee) eenheden, maar geen operationele leiding garanderen wanneer bij een grotere brand eenheden van beide verenigingen worden ingezet. In het rapport 'Operationele leiding brandweer' constateerde de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding in 1995 dat landelijk gezien slechts 23% van de als officier van dienst opererende officieren beschikt over het aan die opleiding verbonden diploma. Tegelijkertijd gaf het rapport aan dat er een overaanbod is aan operationele officieren. Het rapport merkte daarover op: In de meeste gemeenten blijkt weinig of geen emplooi te bestaan voor een officier van dienst met alleen het eigen gebied als werkterrein […] Men kiest, afhankelijk van de uitrukfrequentie, een eigen variant van de functie van officier van dienst. In de meeste gemeenten betekent dit dat de officieren, al dan niet tezamen, de rol van superbevelvoerder 27 op zich nemen. Men kan niet verwachten van leidinggevenden in kleine korpsen dat, daar waar zij normaal opereren op onderofficiersniveau, zij tijdens een ramp opeens als officier structuur in de (multidisciplinaire) inzet van veel eenheden moeten brengen.


Daarom deed de inspectie de aanbeveling om intergemeentelijke of regionale samenwerkingsregelingen in het leven te roepen om - met een kleiner aantal opgeleide en getrainde officieren te komen tot 'harde' OvD-piketregelingen. Inmiddels zijn intergemeentelijke OvD-piketregelingen vrij normaal . Een voordeel van een dergelijke regeling is overigens dat de vereiste oefening van officieren ook intergemeentelijk kan worden aangepakt, waardoor ook daar voldoende kwaliteit mogelijk is. Bovendien kan men dan vanuit de bestaande intergemeentelijke OvDpiketten gekwalificeerde pelotons- en compagniescommandanten voor grootschalig optreden aanwijzen. In de gemeente Edam-Volendam en de regio Waterland is dit alles niet gebeurd.

Opleiden en oefenen De gemeentelijke brandweer Edam-Volendam is op manschappenniveau conform de norm opgeleid voor haar reguliere taken. Haar oefeninspanning voor basisbrandweertaken de afgelopen jaren is minder dan landelijk gemiddeld. De inspanning is ongeveer de helft van de norm zoals die in 2000 is vastgelegd voor basisbrandweertaken in de ‘Leidraad oefenen’ van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De frequentie van de pelotonsoefeningen en voorbereiding op de inzet van gemeentelijke eenheden binnen het georganiseerde verband van de brandweercompagnie is met tweemaal per jaar voldoende. In compagniesverband worden onderofficieren uit Edam-Volendam overigens geacht op officiersniveau te functioneren.

2.7 Preparatie geneeskundige hulpverlening 2.7.1 Planvorming

153

Centrale post ambulance vervoer De centrale post ambulance vervoer maakt voor alarmering en coördinatie van eenheden en functionarissen gebruik van verschillende documenten die de inzet van (delen van) de GHOR-keten op enigerlei wijze regelen. Voor de alarmering en opschaling is vooral het ‘Alarmeringsschema GG&GD’ van belang. Het is het protocol dat moet worden gehanteerd als richtsnoer voor de opschaling in de geneeskundige keten. Voor de opschaling bij grotere ongevallen en rampen is het ook van belang dat de CPA een overzicht heeft van de capaciteit van de ziekenhuizen in de regio. Die informatie is vastgelegd in het gewondenspreidingsplan. Om het overzicht zo actueel mogelijk te houden werkt de CPA met de meeste ziekenhuizen in de regio samen in het zogeheten Sireneproject: een poging om via een on-line verbinding elkaar te informeren over het aantal bedden dat beschikbaar is. Ten tijde van het ongeval kan het systeem echter niet worden benut, omdat het door de deelnemers aan het project nog niet systematisch wordt gebruikt.


De CPA heeft een bijstandsregeling getroffen met andere CPA’s. Die is schriftelijk vastgelegd en bevat onder andere uitgewerkte voorwaarden en procedures voor onderlinge bijstandsverlening.

GHOR De gemeente Edam-Volendam is een van de zestien gemeenten die samen in 1994 de Gemeenschappelijke Regeling Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen in de Agglomeratie Amsterdam (GRAM) zijn aangegaan. De regeling moet voorzien in de wettelijke taak op grond van de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen (Wghr), in het bijzonder de voorbereiding en de uitvoering van de geneeskundige hulpverlening. De zestien gemeenten vormen gezamenlijk het bestuur. Om een eenduidige bestuurlijke aansturing ten aanzien van de geneeskundige hulpverlening te realiseren, ligt er een voornemen om de gemeenschappelijke regeling voor de CPA en de GRAM te combineren tot een gemeenschappelijke regeling GHOR. Over dat voorstel is door de 16 deelnemende gemeenten nog niet besloten. In hetzelfde kader wordt bezien welke relatie er dient te zijn met de Regionale Ambulance Voorziening, een door het Rijk gestimuleerd regionaal samenwerkingsverband tussen ambulancediensten en CPA.

154

De GHOR-keten ontvangt slechts in beperkte mate middelen voor de voorbereiding op daadwerkelijk optreden bij incidenten. Slechts de publieke partners ontvangen via een rijksbijdrage een vergoeding van de kosten. Het Rijk verwacht ten aanzien van de financiering ook van de gemeenten een bijdrage. In het laatste kwartaal van 2000 is aan het GRAM-bestuur voorgesteld om met ingang van de begroting 2001 een gemeentelijke bijdrage van 37 cent per inwoner in te voeren. Daar is nog geen beslissing over ge no men door de deelnemende gemeenten. Voor de begroting van 2002 wordt het voorgestelde bedrag 52 cent per inwoner. De bijdragen moeten worden benut voor zowel operationele activiteiten als personele uitbreiding van het GHOR-bureau. Aan het ‘Organisatieplan GHOR’, ook wel het ‘Beleidsplan GHOR’ genoemd, wordt momenteel gewerkt. Dat moet conform de planning van BZK eind 2003 klaar zijn, voorafgegaan door ondermeer een risico-inventarisatie. Als onderdeel van het project versterking GHOR is in 1998 een begin gemaakt met het opstellen van een dergelijke risico-inventarisatie. Actualisering gebeurt nu in het kader van het project ‘Maatramp’ (een model voor het vaststellen van de benodigde hulpverleningscapaciteit in relatie tot de hulpbehoefte en hulpvraag op basis van de Leidraad Maatramp). Op dit punt wordt samengewerkt met brandweer, politie en gemeenten. De leiding van de GHOR-organisatie berust bij de Regionaal Geneeskundig Functionaris. Sinds 1 januari 2001 is dat op grond van een wijziging van de Wet geneeskundige hulpverlening een functionaris die door het GHOR-bestuur moet worden aangewezen en aangesteld. In 1999 heeft het algemeen bestuur van de GRAM daar al in voorzien, door de medisch directeur GG&GD voor een vijfde deel van zijn aanstelling te belasten met deze taak. Zoals eerder geconstateerd is deze directeur bovendien directeur CPA. De personele unie van RGF en directeur GGD lijkt op, maar is niet geheel dezelfde als de combinatie die veelal elders in het land wordt aangetroffen: daar is de GGD-directeur in een bepaalde regio voor die regio tevens RGF28. In de GHOR-regio Amsterdam en omstreken kon die oplossing niet gekozen worden, omdat de regio drie subregio’s omvat die elk een eigen GGD


hebben: naast de GG&GD Amsterdam en omstreken 29 zijn dat de GGD Amstelland-de Meerlanden en de GGD Zaanstreek-Waterland. De beide directeuren van deze GGD’s ondersteunen de RGF bij de leiding van de GHOR in hun eigen regio. Zij treden bovendien bij afwezigheid van de RGF op als zijn vervanger. De RGF wordt geacht GHOR-beleid te ontwikkelen, uit te voeren en te evalueren. Bovendien dient hij de operationele hulpverlening te ondersteunen en de partners in de keten samen te brengen achter concrete afspraken. Hij heeft daarvoor echter maar een beperkte capaciteit en een beperkt arsenaal aan middelen. In sterke mate is hij afhankelijk van de bereidheid van partners om te participeren in de voorbereiding en op een vrijwillige basis menskracht ter beschikking te stellen voor met name voorbereidingen en oefeningen. Elk traumacentrum, waarvan er tien zijn verspreid over heel ons land, moet permanent een MMT kunnen bemensen met een ervaren arts en een ervaren verpleegkundige, die een extra, toegespitste opleiding en training hebben opgevolgd. In de regio waarvan Volendam deel uitmaakt, vormen het Academisch Medisch Centrum en het VU-ziekenhuis gezamenlijk een traumacentrum, het traumacentrum Noordwest-Nederland. Zij realiseren permanente paraatheid van 7.00 uur tot 19.00 uur. In de avond- en nachturen wordt naar vermogen voorzien in deskundige inzet. In voorkomende gevallen moet het MMT dus tijdelijk aan de reguliere roostertaken worden onttrokken. De twee ziekenhuizen (AMC en VU) die het traumacentrum Noord-West vormen, geven aan dat werkafspraken over traumazorg nog weinig uitgewerkt zijn. De inzet van de MMT’s van beide ziekenhuizen is wel in inzet-criteria vertaald. Het protocol ‘eerste ambulance’ is opgenomen in de procedure ‘grootschalige geneeskundige hulpverlening Noord-Holland’. Deze procedure is geactualiseerd in Noord-Nederlands verband en wordt dit jaar ter besluitvorming voorgelegd aan de besturen, met eventuele regionale verbijzonderingen. De CPA heeft de beschikking over een ‘loodspostenplan’. Het plan wordt aangepast aan de aanpak in de hiervoor genoemde procedure. Bij de ambulancediensten staat per subregio een personen- materiaalwagen paraat, met aanhanger. Dit materieel moet twee Ambuteams die deel uitmaken van de Geneeskundige Combinatie (GNK) vervoeren en voorzien van materiaal. Bij de Brandweerkorpsen staat bovendien per subregio een haakarmbak gereed. Daarin zit extra materiaal voor een periode van twee uur hulpverlening op het rampterrein. Bij de regionale uitrukposten van het Rode Kruis staat een personenbus met aanhanger gereed voor de inzet van Sigmateams.

Z i e ke n h u i z e n De Inspectie voor de Gezondheidszorg geeft aan dat er gezien de opbouwfase van de keten geen objectieve stand van zaken is te melden over de vraag in hoeverre in ziekenhuizen GHOR-activiteiten tot ontwikkeling zijn gekomen. Wel is aan de ziekenhuizen gevraagd wat hun beeld is. Dat levert de volgende bevindingen op voor de ziekenhuizen in de buurt die een rol hebben gespeeld in de zorg voor de slachtoffers van de cafébrand.


155

■

■

■

■

■

156

De ziekenhuizen in de regio Amsterdam melden dat ondanks enige activiteit van de kant van het GHOR-bureau, er nog geen concrete producten zijn. Er is nog geen regionaal rampenplan en de rampenopvangplannen van de ziekenhuizen zijn nog niet op elkaar afgestemd. Ook zijn er nog geen multidisciplinaire oefeningen geweest waarin de ziekenhuizen geparticipeerd hebben. In de regio Noord-Holland Noord is er evenmin een regionaal rampenplan. Wel is er op basis van een regionale GHOR-visie een zekere aanpak afgesproken in de vorm van een kwaliteitshandboek. Daarnaast is er tussen de partijen, inclusief de ziekenhuizen, een gestructureerd coördinatieoverleg. Dat initieert ook multidisciplinaire oefeningen. In de regio Zaanstreek-Waterland bestaat een wisselend beeld. Er komt regelmatig informatie van het GHOR-bureau, maar dat heeft volgens de ziekenhuizen nog niet tot merkbare, concrete activiteiten geleid. In de regio Hollands Midden heeft het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) een rol gespeeld in regionale oefeningen. Haar rampenopvangplan is opgesteld in overleg met het GHOR-bureau. In de regio Kennemerland is wel een regionaal rampenplan opgesteld, maar oefeningen zijn er nog niet geweest. In het regionale plan wordt de specifieke rol van elk ziekenhuis beschreven.

De ziekenhuizen beschikken alle over een rampenopvangplan, in een enkel geval (twee Amsterdamse ziekenhuizen) is dat wel al enige jaren geleden opgesteld, zonder inmiddels te zijn bijgesteld. De bekendheid met het plan is onder de medewerkers niet altijd groot. Hoewel alle ziekenhuizen mede daarom onderschrijven dat de interne plannen geoefend moeten worden, komt maar de helft daaraan toe. Hier wreekt zich, volgens de opgave van de ziekenhuizen, dat andere prioriteiten de dagelijkse aandacht vragen, mede gelet op de kosten van het oefenen.

Traumazorg In 1999 heeft de Minister van VWS het VU-ziekenhuis en het AMC gezamenlijk aangewezen als traumacentrum Noord West Nederland. De VU heeft, om daadwerkelijk inhoud te geven aan de traumazorg, met de ziekenhuizen in (haar deel van) de regio een convenant gesloten, op 10 november 2000. Dit convenant is echter nog niet operationeel. De afstemming tussen het VU-ziekenhuis en het AMC komt geleidelijk op gang. Er zijn nu enkele praktische afspraken tussen de ziekenhuizen gemaakt en een deel daarvan is inmiddels geformaliseerd. Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) maakt gebruik van een traumazorgprotocol dat in zijn regio is ontwikkeld. Het kost veel tijd om met de rest van de GHOR-keten afspraken te maken, mede doordat de verzorgingsgebieden niet op elkaar aansluiten. De MMT’s die tijdens de rampnacht zijn ingezet (van VU en UMCU) zijn zogeheten grondgebonden MMT’s. Zij beschikken niet over een traumahelikopter. De bemensing komt uit de aanwezige, dienstdoende hulpverleners. Er is dus sprake van beschikbaarheid en niet van (aparte) paraatheid.


Ambulancezorg Er zijn twee ambulancediensten werkzaam in het verzorgingsgebied van de GHOR-regio Amsterdam en Omstreken: -

de ambulancedienst van de GG&GD Amsterdam; een overheidsdienst met 2 standplaatsen en 22 ambulances de ambulancedienst Verenigd Ziekenvervoer Amsterdam; een particuliere dienst met zes standplaatsen in de drie subregio’s; de dienst beschikt over 41 ambulances. De voormalige Ambulancedienst Zaanstreek/Waterland maakt daar deel van uit.

De ambulancediensten hebben verpleegkundigen in dienst en ambulancechauffeurs c.q. ambulancebegeleiders. Voor beide functies geldt dat de opleidingseisen de laatste jaren flink hoger zijn komen te liggen. Er bestaan specialistische opleidingen die door de SOSA worden gegeven. Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg voldoen de ambulance-medewerkers aan alle eisen die we in ons land aan hun functies stellen. Ambulances worden ingezet conform een door de provinciale overheid open vast te stellen spreidings- en paraatheidsplan. Op basis van dat plan ontvangen de diensten een vergoeding voor hun inzet. Deze vergoeding is nog altijd gebaseerd op de feitelijke inzet en niet op paraatheidseisen. De gegroeide samenwerking krijgt in de regio’s momenteel verder gestalte door de vorming van Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV). Het Rijk wil met de vorming daarvan niet alleen de onderlinge samenwerking verbeteren, maar ook de kwaliteit stimuleren van dit deel van de keten. Er is in de regio Amsterdam en Omstreken geen bereikbaarheids- of beschikbaarheidsregeling voor personeel. Wel hebben de diensten een logistiek medewerker aangewezen die gealarmeerd kan worden en via een achterwachtsysteem kan worden opgeroepen als manager operationele dienst. Als er opgeschaald wordt, is hij verantwoordelijk voor het oproepen van extra personeel en extra ambulances.

2.7.2 Opleiding en oefening GHOR Jaarlijks wordt een – door het ministerie van BZK voorgeschreven - Activiteitenplan GHOR gemaakt. Onderdeel daarvan is een opleidings- en oefenplan GHOR waarin ondermeer oefeningen voor GHOR-sleutelfunctionarissen worden gepland en opleidingen voor ambulancepersoneel, Sigma’s en MMT’s. In de praktijk is de deelname aan die oefeningen sterk afhankelijk van zaken als de werkdruk van alledag. Oefenen wordt zo vaak noodgedwongen een bijkomstigheid. Met de ziekenhuizen wordt er vrijwel in het geheel niet geoefend. Met de ambulancediensten wordt minder geoefend dan de RGF wenst. Het Activiteitenplan is gebaseerd op een Meerjarenplan van aanpak GHOR. Voor de vastlegging wordt een matrix gebruikt die inmiddels is ontwikkeld door de (landelijke) Raad van RGF-en in nauw overleg met de regionale brandweren. Het meerjarenplan is vereist om voor financiering door het Rijk in aanmerking te komen.


157

Jaarlijks wordt met de drie brandweerregio’s als onderdeel van het Meerjarenplan een multidisciplinair oefenplan ontwikkeld. De politie is daar niet bij betrokken. Het plan heeft nog niet het karakter van een vierjarenplan zoals dat is voorgeschreven door BZK. Dat voorziet in een groei-scenario van monodisciplinair oefenen in het eerste jaar, via meer multidisciplinair oefenen naar een grootschalig oefening. Het totaalbeeld is dat plannen in ontwikkeling zijn en deels zelfs gereed. Concretisering stuit soms echter op problemen, met name doordat de voorbereiding, door bijvoorbeeld de ambulancediensten, niet wordt gefinancierd. Daardoor zijn somige essentiële GHOR-functies niet belegd en worden de oefencycli te lang. In de GHOR-regio Amsterdam en omstreken loopt men gelijk op met pogingen om tot landelijk uniforme functiebeschrijvingen en opleidingseisen te komen. Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg voldoen de GHOR-medewerkers aan alle eisen die we in ons land aan hun functies stellen.

158

Binnen de voorbereiding op de daadwerkelijke inzet wordt echter niet volwaardig worden geoefend. De eigen participatie van de medewerkers van het GHOR-bureau en de RGF is weliswaar verzekerd, zoals ook de bijdrage aan het voorbereiden van oefeningen, maar tot een periodiek oefenen volgens een vooraf gemaakt schema komt het niet. Op bestuurlijk en beleidsniveau wordt onregelmatig geoefend, terwijl de oefeningen met de GHOR-partners, met uitzondering van het Rode Kruis, vooral gehinderd worden doordat die hogere prioriteit toekennen aan de dagelijkse zorg, zo merkt de Inspectie voor de Gezondheidszorg op.

2.7.3 Preparatie van de nazorg aan geneeskundige hulpverleners Aan de geneeskundige hulpverlening nemen een groot aantal hulpverleners vanuit diverse disciplines deel. Daarbij kan men een onderscheid maken tussen professionele hulpverleners (ambulancediensten en CPA/meldkamer, ziekenhuizen en huisartsen) en vrijwillige hulporganisaties (EHBO en Rode Kruis). De Arbeidsinspectie heeft de voorbereiding op de nazorg bij de ambulancediensten, CPA, ziekenhuizen, huisartsen, EHBO-vereniging Sint Willibrordus en het Rode Kruis globaal geïnventariseerd.30

Ambulancediensten en CPA / m e l d ka m e r Zowel de Vereniging Ziekenvervoer Amsterdam (VZA) als de GG&GD beschikten over een getoetst RI&E met aandacht voor traumatische ervaringen. Tevens beschikten zij over een plan van aanpak met te treffen maatregelen of verwijzingen naar andere documenten met maatregelen/procedures. De GG&GD beschikte over een uitgewerkt nazorgprotocol voor haar ambulance- en CPA/meldkamerpersoneel. De VZA had dit protocol van de GG&GD overgenomen.

Z i e ke n h u i z e n Drie van de zes31 ziekenhuizen beschikten over een getoetst RI&E met aandacht voor traumatische ervaringen. Twee ziekenhuizen beschikten wel over een RI&E, maar de onderkenning van de traumatische ervaringen ontbreekt daarin. Eén ziekenhuis had geen RI&E. Geen van de ziekenhuizen beschikte over een plan van aanpak. Twee ziekenhuizen beschikten over een nazorgprocedure, waarin de organisatie en planning


van de nazorg zijn opgenomen. Verder beschikte een ander ziekenhuis over een informatiedocument voor het personeel waarin staat beschreven waar zij bij zichzelf of een ander op moeten letten. Een lacune in dit document is echter het ontbreken van de taken en verantwoordelijkheden van de begeleidende functionarissen of processen. Drie ziekenhuizen hadden niets vastgelegd.

Huisartsen Uit een interview met de burgemeester (als bevoegd gezag en als werkgever verantwoordelijk voor de zes huisartsen die betrokken waren bij de hulpverlening) en uit het rampenplan zijn geen acties, procedures of organisatievormen te benoemen die gericht zijn op de nazorg voor de opgeroepen huisartsen.

Vrijwillige hulporganisaties: EHBO en Rode Kruis De EHBO-vereniging Sint Willibrordus en Het Rode Kruis beschikten beide niet over een RI&E32 of een plan van aanpak. Het Rode Kruis was wel in het bezit van een nauwgezet en uitgewerkt nazorgprotocol.

2.8 Conclusies en aanbevelingen preparatie 2.8.1 Conclusies De Commissie concludeert over de preparatie op de rampenbestrijding het volgende:

Preparatie gemeente Edam-Vo l e n d a m 1. De Commissie constateert met de inspecties dat de voorbereiding op de rampenbestrijding binnen de gemeente Edam-Volendam onvoldoende was. De Commissie concludeert over de preparatie op de rampenbestrijding van de gemeente Edam-Volendam dan ook dat de gemeentelijke verantwoordelijkheid volgens de Wet rampen en zware ongevallen voor een adequate preparatie niet is waargemaakt.

Preparatie rampenplan 2. Het op 1 januari 2001 geldende gemeentelijke rampenplan van de gemeente EdamVolendam, een relatief kleine gemeente, kent geen uitwerking van de gemeentelijke processen in deelplannen en draaiboeken. Taken en verantwoordelijkheden binnen de gemeentelijke organisatie worden in het plan niet of nauwelijks benoemd. De Commissie concludeert daarom met de Inspecties dat het op 1 januari geldende rampenplan niet voldeed aan het daarover bepaalde in de Wet rampen en zware ongevallen. Voorts constateert de Commissie dat, hoewel bij vaststelling van het geldende rampenplan was bepaald dat jaarlijks een actualisatie plaats diende te vinden, deze actualisatie slechts één maal plaats heeft gevonden. Ook constateert de Commissie, met de Inspecties, dat overname van het door de regionale brandweer Waterland opgestelde regionale modelrampenplan niet heeft plaatsgevonden. 3. De Commissie wijst verder op de wettelijke rol die Gedeputeerde Staten van de provincie Noord-Holland hebben bij de toetsing van de kwaliteit van het gemeentelijke rampenplan van Edam-Volendam. Gezien het feit dat het rampenplan van Edam-Volendam niet voldoet aan de eisen die de Wet rampen en zware ongevallen daaraan stelt, is de vraag relevant op welke wijze Gedeputeerde Staten hebben toegezien op de kwaliteit van het rampenplan en waarom


159

zij niet hebben ingegrepen. Het door de commissie zelf geëntameerde deelonderzoek naar de ‘toezicht op Volendam’ door prof. dr F. Fleurke geeft in zoverre antwoord op deze vraag dat duidelijk wordt dat de provincie haar rol meer als stimulerend en adviserend zag dan als daadwerkelijk toetsend. 4. De uiterst marginale uitwerking van het gemeentelijke rampenplan weerspiegelt naar de mening van de Commissie de zeer beperkte ambitie die de gemeente Edam-Volendam had als het gaat om de voorbereiding op de van de rampenbestrijding. Rampenbestrijding leefde nauwelijks binnen de gemeentelijke organisatie van Edam-Volendam. 5. De onvoldoende preparatie op de rampenbestrijding in Edam-Volendam betekent dat in een daadwerkelijke rampsituatie vertrouwd zal moeten worden op het initiatief en de inzet van individuen.

Preparatie gemeentelijke processen 160

6. Gemeenten met een vergelijkbare omvang als Edam-Volendam hebben naar de mening van de Commissie voorspelbaar niet de beschikking over de volledige voor het voorbereiden op de rampenbestrijding vereiste kennis en expertise. Evenzo voorspelbaar is dat gemeenten met een vergelijkbare omvang als Edam-Volendam in een daadwerkelijke rampsituatie door de hulpvraag worden overbelast. 7. De conclusie van de Commissie is dan ook dat de voorbereiding op de bevolkingszorg tijdens rampsituaties daarom ten minste van kleinere gemeenten een consequente regionale aanpak vergt. Voor specifieke aspecten, zoals het voorbereiden van een informatienummer of de ondersteuning bij de verificatie van vermistenlijsten is voorbereide landelijke ondersteuning wenselijk. 8. Verder constateert de Commissie dat de gemeentelijke functionarissen in Edam-Volendam die een taak hebben in de rampenbestrijding niet zijn opgeleid, geïnstrueerd of geoefend hebben. 9. In het bijzonder onderschrijft de Commissie de vraagtekens die de inspecties plaatsen bij de wijze waarop de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor het realiseren van adequate brandweerzorg is vormgegeven. De huidige structuur waarbij twee autonome brandweerverenigingen de gemeentelijke brandweerzorg invullen, beschouwt de Commissie als onvoldoende invulling van de gemeentelijke verantwoordelijkheid. Zo is het College van Burgemeester en Wethouders in strijd met de Brandweerwet niet belast met het benoemen, schorsen en ontslaan van de leden van de korpsen in Edam en Volendam. Ook is de brandweer zelfs bij de reorganisatie van het gemeentelijk apparaat niet betrokken geweest. Het feit dat de brandweerkorpsen van EdamVolendam tevens niet in staat zijn om gekwalificeerde operationele leiding voor de eigen inzet te garanderen, onderstreept naar mening van de Commissie deze conclusie.


Preparatie Regionale Brandweer Wa t e r l a n d De inspecties concluderen over de voorbereiding van de Regionale Brandweer Waterland het volgende: De Regionale Brandweer Waterland kampt met een structureel te kleine bezetting om de voorbereiding van de rampenbestrijding op regioniveau adequaat vorm te geven. De laatste jaren is dit knelpunt door langdurige ziekte van de ondercommandant verergerd. Hierdoor valt meteen de capaciteit weg voor activiteiten zoals projecten om de gemeentelijke processen vorm te geven en voor kwaliteitsverbetering van het bestuurlijk oefenen. Een complicerende factor bij de voorbereiding op de rampenbestrijding is dat de regiogrenzen van de brandweer niet overeenkomen met die van de politie- en GHOR regio en het scherpe contrast tussen de landelijke brandweerregio en de ‘grote stads’ GHOR-CPA-regio Amsterdam en omstreken. Dit vraagt extra capaciteit voor de interdisciplinaire samenwerking. Het beleid ten aanzien van de rampenbestrijding in de regio Waterland is dan ook overwegend monodisciplinair ontwikkeld. Een gemeente die een lage prioriteit toekent aan de rampenbestrijding en een regiobureau, dat de capaciteit mist om in de richting van die gemeente signalerend, stimulerend en ondersteunend op te treden, is een slechte combinatie. 10. De Commissie concludeert dat het bestuur van de Regionale Brandweer Waterland haar wettelijke taak waar het de voorbereiding van de coördinatie betreft niet heeft kunnen waarmaken. Het niet kunnen voorzien in een eigen regeling voor het leveren van de operationele leiding is daarvoor al kenmerkend. De voorbereiding op de rampenbestrijding is primair een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Het is voor de hand lig ge nd en gewenst dat uitvoering van die verantwoordelijkheid voor een groot deel, waar dat praktisch mogelijk is, wordt gelegd bij de regionale brandweer als intergemeentelijke regeling onder bestuur van de gemeentelijk verantwoordelijken. Gemeenten in een regio en ‘hun’ regionale brandweer zijn derhalve zo verbonden dat men niet spreken kan van onderscheiden ambities op het gebied van de rampenbestrijding. 11.De Commissie acht het opmerkelijk dat, hoewel de ondercommandant van de regionale brandweer lange tijd afwezig was, door het bestuur van de regionale brandweer klaarblijkelijk geen pogingen zijn gedaan in deze lacune te voorzien.

Preparatie regionale politie Zaanstreek-Wa t e r l a n d 12. De Commissie concludeert over de voorbereiding van het regionale politiekorps ZaanstreekWaterland op de rampenbestrijding dat deze als onvoldoende voorbereid moet worden betiteld: er bestond geen adequate planvorming en juist de voor de coördinatie tijdens de rampenbestrijding cruciale functionarissen zijn niet opgeleid en geoefend.

Preparatie geneeskundige hulpverlening 13.De Commissie constateert dat in de preparatie van de GHOR zich een beeld aftekent waarin een eenduidige, gezamenlijke aanpak door de schakels in de keten onvoldoende van de grond komt: het schort aan de belegging van sleutelfuncties, c.q. de beschikbaarheid ervan door een gebrek aan terzake geoormerkte middelen en door een gebrek aan eenduidige sturing, zowel op strategisch als op tactisch niveau.


161

14.De Commissie constateert dat voor een adequate aansturing van de GHOR bestuurlijke betrokkenheid van alle partners een voorwaarde is en dat die betrokkenheid nu te gering is en zich in formele zin ten onrechte beperkt tot de publieke schakels in de keten. 15.De Commissie constateert dat het ontbreken van financiële banden tussen de private partners en het GHOR-bestuur het ontbreken van een eenduidige sturing op de preparatie versterkt. 16. De Commissie constateert dat de RGF, in de woorden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, meer verantwoordelijkheden en taken heeft dan bevoegdheden. In beide gevallen wordt gedoeld op de verantwoordelijkheid van de RGF voor het geheel van de GHOR-keten terwijl hij naar de private partners zoals ambulance-diensten en ziekenhuizen geen zeggenschap heeft anders dan de wettelijke bevoegdheid die het GHOR-bestuur bezit om van hen medewerking te verlangen. 17. De Commissie constateert dat het ook voor het gezag van de RGF als hoofd van de GHORketen van belang is dat de private partners en hun financier betrokken zijn bij de uitoefening van het boven hem gestelde bevoegd gezag.

2.8.2 Aanbevelingen De Inspecties komen tot de volgende aanbevelingen waar het de preparatie op de rampenbestrijding betreft:

162

Het blijkt eens temeer dat er voor de brandweerzorg en hulpverlening duidelijke normen moeten worden vastgesteld. Het doel hiervan moet zijn dat een minimumkwaliteitsniveau wordt gewaarborgd en een integrale benadering van de veiligheidsproblematiek gebaseerd op de filosofie van de veiligheidsketen wordt gerealiseerd. Een kwalitatief goede brandweerzorg is een voorwaarde voor een adequate rampenbestrijdingsorganisatie. Derhalve is de introductie van een kwaliteitssystematiek voor de brandweer noodzakelijk zodat een basis veiligheidsniveau kan worden gegarandeerd. 33 In de politieregio Zaanstreek- Waterland blijkt dat er geen heldere normen zijn ten aanzien van het optreden in conflict- en crisissituaties. Hierdoor wordt wederom helder dat de verdere ontwikkeling van het referentiekader conflict-en crisisbeheersing in de richting van een normstellend kader noodzakelijk is. 34 18.De Commissie tekent hierbij aan dat naar haar mening (zie hoofdstuk A.4 over de referentie-kaders in de rampenbestrijding) er reeds een veelheid aan normen bestaat waarop en waaraan de voorbereiding op de rampenbestrijding kan worden gebaseerd en getoetst. Op basis van deze normen komen Commissie en Inspecties immers bijvoorbeeld tot haar conclusies. Over het belang en de noodzaak van kwaliteitsborging kan, gezien de aangetroffen situatie in gemeente Edam-Volendam en bij de diverse regionale hulpverleningsdiensten, ook naar mening van de commissie geen discussie bestaan.


De Commissie komt tot de volgende aanbevelingen waar het de voorbereiding op de rampenbestrijding betreft: A) Gemeenten dienen hun verantwoordelijkheid te nemen en voorbereid te zijn zoals van hen verlangd wordt op grond van de Wet rampen en zware ongevallen. De Commissie onderschrijft de nota 'Rampenbestrijding, de veiligheidsketen gesmeed' en dringt aan op spoedige implementatie van de daarin gestelde actiepunten. B) Een sterke regionale brandweer die de voorbereiding van gemeenten op de rampenbestrijding kan coördineren en ondersteunen is daarbij voor de hand lig ge nd en gewenst. C) De provincies dienen toe te zien op de gemeentelijke voorbereiding op de rampenbestrijding zoals van hen verlangd wordt op grond van de Wet rampen zware ongevallen. D) Regionale politiekorpsen dienen voorbereid te zijn conform het referentiekader ‘Conflict en crisisbeheersing’ met dien verstande dat er een vanzelfsprekende aansluiting bij de gemeentelijke voorbereiding op de rampenbestrijding dient te zijn. Het referentiekader dient daartoe nog nader te worden uitgewerkt, zoals overigens ook aangegeven in het kabinetstandpunt naar aanleiding van van de vuurwerkramp. Ook geldt dat binnen de reguliere politie-opleidingen aandacht zou moeten worden besteed aan de (rol van de politie bij de) rampenbestrijding. E) De Commissie ziet aanleiding in de analyses van de voorbereiding in Edam-Volendam om, in overeenstemming met de nota ‘Rampenbestrijding, de veiligheidsketen gesmeed’ en het kabinetsstandpunt naar aanleiding van de vuurwerkramp, te pleiten voor territoriale congruentie van hulpverleningsregio’s om multidisciplinaire voorbereiding beter mogelijk te maken. F) In de vervulling van de essentiële functies voor de GHOR-keten, zoals de officier en commandant van dienst geneeskundig en het hoofd gewondennest, dient daadwerkelijk te worden voorzien.


163

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13

164

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

25 26 27 28

29 30 31

Full time equivalent, geeft percentage van volledige functie weer. Verslag ‘Voorbereidingsbijeenkomst deelplannen’ van 13 april 1999 onder voorzitterschap van de regionale brandweer Vooraankondiging stafoefening ‘Bestuurlijk oefenen III’, regionale brandweer Waterland (juni 1999) Plan van Aanpak ‘Herziening rampenplan’, regionale brandweer Waterland (januari 1999) Brief van de commandant regionale brandweer Waterland aan de trekkers van de deelplannen, 1 april 1999 Verslag ‘Voorbereidingsbijeenkomst deelplannen’ van 13 april 1999 onder voorzitterschap van de regionale brandweer. De startbijeenkomst viel samen met het reguliere ‘Regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ Verslag ‘Bijeenkomst bespreking voortgang deelplannen rampenbestrijding’ van 22 juni 1999, opgesteld door de commandant van de regionale brandweer Verslag van 7 september van het ‘Regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ onder voorzitterschap van de regionaal commandant. Het landelijke project ‘Versterking brandweer’ had met name als doel de regionale brandweer verder te professionaliseren. Het project liep landelijk van 1995 tot en met 1999 en werd gefinancierd door het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Zie voor meer details hoofdstuk A.4. Het regionale deelproject ‘Versterking brandweer Zanstreek-Waterland’ wordt uitgebreid behandeld in paragraaf B.2.4. Verslag van 6 juni 2000 van het ‘Regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ onder voorzitterschap van de regionaal commandant Verslagen van 6 juni 2000 en 5 september 2000 van het ‘Regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ onder voorzitterschap van de re g io naal commandant. Interviewverslag van de ambtenaar openbare orde en veilig he id van de ge me e nte Edam-Volendam Uitnodiging voor de workshops CRIB en evacuatie/opvang aan de ambtenaren rampenbestrijding in de gemeente Purmerend, Beemster, Zeevang, Edam-Volendam, Waterland en Landsmeer, 22 september 1997. Bijgevoegd pro g ra mma en opgave cursisten. Een aantal ambtenaren van Burgerzaken, waaronder de coördinator, heeft dit bevestigd. Interview met de Commissaris van de Koningin prof. dr. J.A. van Kemenade en diens kabinetschef mr. D. Bijl. Voorheen was de Sociale Dienst hiervoor verantwoordelijk. Deze is opgegaan in de sectie Inkomenszaken. Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen Interview regionaal commandant brandweer De regio Waterland heeft in 1998 zes bestuurlijke oefeningen georganiseerd, in 1999 drie en in 2000 één bestuurlijke oefening interview LCI-V-0487 Voor een verklaring van de coördinerende niveaus zie A.4.4 nulmeting 1999 door het expertise centrum i.o van het Politie-instituut voor openbare orde en gevaarsbeheersing (PIOG) Circulaire nr. EB99/59776 van de directie Brandweer en Rampenbestrijding van BZK, gericht aan de colleges van B&W en de dagelijkse besturen van regionale brandweren Hierbij is sprake van een overlap omdat een brandmeester leiding mag geven aan maximaal twee eenheden en een officier van dienst (OvD) met het diploma adjunct hoofdbrandmeester aan twee tot vier eenheden. Deze overlap is bedoeld om een brandmeester een brandweerinzet te laten leiden totdat een OvD ter plaatse is. Voor cijfers over het landelijk oefenbeleid verwijst de Commissie naar de rapportage ‘Beter oefenen voor de brandweer’, ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, 1999. Voor een algemene beschrijving van de Arbowet als toetsing s ka der voor de nazorg aan hulpverleners wordt verwezen naar de subparagraaf ‘Preparatie van de nazorg aan politiepersoneel’. De bevelvoerder is als leidinggevende van een brandweereenheid een onderofficier. Voor de wijziging van de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen op 1 januari 2001 lagen de taken die de RGF bekleedt feitelijk en formeel in handen van de GGD-directeur. Om het belang van de RGF-functie te beklemtonen en ook in de praktijk tot uitdrukking te laten komen is het Rijk er voorstander van de RGF-functie niet vanzelfsprekend, qualitate quo, te koppelen aan die van GGD-directeur. Dat is nu ook in de wet vertaald. De naam GG&GD is een niet meer veel voorko me nde variant op de inmiddels in ons land meer gebruikelijke naam GGD. GGD geldt tegenwoordig als soortnaam. Voor een algemene beschrijving van de Arbowet als toetsingskader voor de nazorg aan hulpverleners wordt verwezen naar de paragraaf ‘Preparatie van de nazorg aan politiemensen’. In 24 ziekenhuizen in Nederland en in een aantal ziekenhuizen in het buitenland zijn slachtoffers opgenomen. Echter, slechts zes zie ke n huizen hebben informatie verstrekt ten behoeve van het inspectierapport.


32 De EHBO en het Rode Kruis zijn tot 2002 vrijgesteld van de plicht om zich bij het opstellen van het RI&E te laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst. 33 De Inspecties verwijzen hierbij naar de volgende actiepunten uit het kabinetsstandpunt Vuurwerkramp:Actie 28 en Actie 45. 34 De Inspecties verwijzen hierbij naar het volgende actiepunt uit het kabinetsstandpunt Vuurwerkramp: Actiepunt 47.

165


166

Afra en Willem Schilder (2)

Recommend Documents