Adres Straat Nr Bus. Adres Straat Nr Bus. Adres Straat Nr Bus

A AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS VERZEKERINGSTUSSENPERSOON

RECHTSPERSOON v. 2015-01

Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen

I.

INSCHRIJVING

Categorie

Verzekeringsmakelaar

Verzekeringstussenperso(o)nen onder wiens verantwoordelijkheid u zal werken 1

Verzekeringsagent 2

FSMA-Nr

leven

Verzekeringssubagent

FSMA-Nr

niet leven

Werd een inschrijving in het register van de verzekeringstussenpersonen in het verleden reeds ingetrokken of geschrapt ? Ja Nee ………………………………………………………………………………………………………………... Beperkt u uw activiteit tot bepaalde verzekeringstakken ? Ja Nee Indien ja, tot dewelke ? ..…………………………………………………………………………………… Biedt u arbeidsongevallenverzekeringen aan zoals bedoeld in de wet van 10 april 1971 of in de wet van 3 juli 1967 ? Ja Nee Oefent u een activiteit uit van bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten of van herverzekeringsbemiddeling ? : (B) Tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten3

FSMA-nummer

(R) Tussenpersoon in herverzekeringen

FSMA-nummer

Stelt u in uw onderneming meer dan vijf personen te werk die werkzaam zijn inzake verzekeringsbemiddeling ? Ja Nee

1 De subagent dient in bijlage bij deze aanvraag een verklaring te voegen van de verzekeringsmakelaar of de verzekeringsagent waarvoor hij zal handelen en waaruit blijkt dat de subagent onder diens verantwoordelijkheid werkt. Een subagent kan voor maximum twee tussenpersonen optreden, respectievelijk voor de takken leven en niet-leven. 2 De verzekeringsagent moet als onderdeel van het inschrijvingsdossier tevens bijlage 5 volledig invullen en ondertekenen. 3 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van financiële instrumenten. 1

II.

IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER

Maatschappelijke benaming Rechtsvorm

Ondernemingsnummer

.... - ... - ...

Commerciële benaming4 Maatschappelijke zetel5 Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

Faxnummer

GSM E-mail III.

Website

HOOFDKANTOOR WAAR DE BEMIDDELINGSACTIVITEIT WORDT UITGEVOERD 6

Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

Faxnummer

GSM

E-mail

IV.

BIJKANTOREN IN BELGIE

Aantal*

* Indien er meer dan drie zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage

Bijkantoor 1 Adres

Straat Postcode

Nr

Bus

Nr

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

Faxnummer

Bijkantoor 2 Adres

Straat Postcode

Gemeente

Land Telefoonnummer

Faxnummer

4 U kan een commerciële benaming hanteren. U dient hierbij echter steeds melding te maken van de maatschappelijke benaming van de rechtspersoon evenals het hieraan toegewezen FSMA-inschrijvingsnummer. 5 Het adres van de maatschappelijke zetel zoals opgenomen in de Kruispuntbank Ondernemingen geldt als het officiële adres van de rechtspersoon. Hiernaar wordt de officiële briefwisseling in het kader van het inschrijvingsdossier verstuurd. 6 De gegevens betreffende de distributiezetel dienen enkel te worden ingevuld indien op het adres van de maatschappelijke zetel geen bemiddelingsactiviteiten worden uitgeoefend. Indien op een tweede adres bemiddelingsactiviteiten worden uitgeoefend, wordt dit als een bijkantoor beschouwd (zie IV). 2

Bijkantoor 3 Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

V.

Faxnummer

VERANTWOORDELIJKE(N) VOOR DE DISTRIBUTIE (VVD)7

Aantal*


Verantwoordelijke voor de distributie (VVD 1) Naam

Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Man

Nummer Rijksregister Privé-adres

.. / .. / .... Vrouw

.. .. .. ... -.. Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

GSM

Reeds geregistreerd als VVD ? Ja

Nee

FSMA-nrs v/d tussenpersoon

Adres waar de activiteit wordt uitgeoefend Maatsch. Zetel

Bijkantoor 1

Bijkantoor 3

Distributiezetel

Bijkantoor 2

…….


Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Man


.. / .. / .... Vrouw

.. .. .. ... -.. Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

GSM


Nee



Bijkantoor 1

Bijkantoor 3

Distributiezetel

Bijkantoor 2

…….

7 Natuurlijke persoon, behorend tot de leiding van de tussenpersoon of een werknemer in dienst van de tussenpersoon, die de facto de verantwoordelijkheid heeft van of het toezicht uitoefent op de werkzaamheid van verzekeringsbemiddeling. 3


Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Man


.. / .. / .... Vrouw

.. .. .. ... -.. Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

GSM


Nee



Bijkantoor 1

Bijkantoor 3

Distributiezetel

Bijkantoor 2

…….

VI.

EFFECTIEVE LEIDING8

Aantal*


Effectief leider 1 Naam

Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Man


.. / .. / .... Vrouw

.. .. .. ... -.. Straat Postcode

Nr

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

GSM


Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Man


.. / .. / .... Vrouw

.. .. .. ... -.. Straat Postcode

Nr

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

GSM

8 De personen belast met de effectieve leiding moeten bovendien elk de vragenlijst opgenomen in bijlage 1 invullen en ondertekenen. 4


Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Man


.. / .. / .... Vrouw

.. .. .. ... -.. Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoonnummer

VII.

GSM

AANDEELHOUDERSCHAP 9 * Indien er meer dan drie zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage.

Aantal* Aandeelhouder 1

Natuurlijke persoon Naam

Rechtspersoon Maatsch. benaming

Voornaam

Rechtsvorm

Geboorteplaats Geboortedatum

.. / .. / ....

Nummer Rijksregister

.. .. .. ... -..

Man

Ondernemings-Nr

.... - ... - ...

Vrouw

Nationaliteit Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoon Aandeel in het kapitaal

GSM Aantal stemrechten

%

%

9 Namen van de aandeelhouders of vennoten die rechtstreeks of onrechtstreeks de controle over de rechtspersoon uitoefenen. Deze aandeelhouders moeten bovendien elk de vragenlijst opgenomen in bijlage 2 invullen en ondertekenen. 5

Aandeelhouder 2 Natuurlijke persoon Naam


Voornaam

Rechtsvorm


.. / .. / ....


.. .. .. ... -..

Man

Ondernemings-Nr

.... - ... - ...

Vrouw

Nationaliteit Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoon

GSM

Aandeel in het kapitaal

Aantal stemrechten

%

%

Aandeelhouder 3 Natuurlijke persoon Naam


Voornaam

Rechtsvorm


.. / .. / ....


.. .. .. ... -..

Man

Ondernemings-Nr

.... - ... - ...

Vrouw

Nationaliteit Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Telefoon

GSM

Aandeel in het kapitaal

Aantal stemrechten

%

%

VIII. PERSONEN IN CONTACT MET HET PUBLIEK (PCP) Aantal*

* Personen in contact met het publiek andere dan de verantwoordelijken voor de distributie.

6

IX.

EUROPEES PASPOORT

Wenst u activiteiten van verzekeringsbemiddeling uit te oefenen in een andere staat van de Europese Economische Ruimte (EER) : o In vrije dienstverrichting Landen :………………………………………………………………………………………………… o Bij wijze van een bijkantoor* * Indien meerdere, gelieve de gevraagde gegevens in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage

Adres

Straat

Nr

Postcode

Bus

Gemeente

Land Tel

Fax

GSM

E-mail

Vertegenwoordiger

X.

Naam

Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Man

.. / .. / .... Vrouw

BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Verzekeringsonderneming : …………………………………………….……………………………………………………….. Bedrag van de waarborg

per schadegeval…………………………………………….. per verzekeringsjaar…………………………………………

Bedrag van de franchise (indien voorzien in de overeenkomst) :……………..……………. Indien u bent vrijgesteld van de verplichting om uw beroepsaansprakelijkheid te verzekeren: de identiteit van de onderneming of de tussenpersoon die deze aansprakelijkheid op zich neemt: ……………………………………………………………………………………………………….. XI.

BUITENGERECHTELIJKE KLACHTENREGELING

Datum van toetreding tot het systeem van buitengerechtelijke klachtenregeling : Individuele toetreding

.. / .. / ....

Toetreding via een beroepsvereniging

Naam 7

DOCUMENTEN

1 2 3 4

5

6 7

8 1 2 3 4 1 1 2

3

Op te sturen documenten Ter beschikking te houden documenten Tussenpersoon Afschrift van de statuten Bewijs van publicatie in het Belgisch Staatsblad of bewijs dat het nodige werd gedaan met het oog op deze publicatie Attest van beroepsaansprakelijkheidsverzekering Voor de tussenpersonen die in de categorie van « verzekeringsmakelaars » wensen te worden ingeschreven, een verklaring op erewoord van afwezigheid van elke agentuurovereenkomst of van elke andere juridische verbintenis die verplicht de hele productie of een deel ervan bij een verzekeringsonderneming te plaatsen, conform artikel 263 van de wet. Voor de tussenpersonen die in de categorie van « verzekeringsmakelaars » wensen te worden ingeschreven, het formulier groepsstructuur (bijlage 3 aan het formulier) Voor de tussenpersonen die in de categorie van « verzekeringsagenten » wensen te worden ingeschreven, bijlage 5 aan het formulier Voor de tussenpersonen die in de categorie van « verzekeringssubagenten » wensen te worden ingeschreven, een verklaring van de tussenpersoon onder wiens verantwoordelijkheid de subagent zal werken Bewijs van toetreding tot de buitengerechtelijke klachtenregeling Personen aan wie de effectieve leiding werd toevertrouwd Afschrift van diploma bedrijfsbeheer Origineel (geen scan of kopie) van het uittreksel uit het strafregister, niet ouder dan drie maanden Afschrift van bekendmaking in Belgisch Staatsblad van hun bevoegdheden Voor elke effectief leider de vragenlijst (bijlage 1 aan het formulier) Aandeelhouders11 Voor elke aandeelhouder de vragenlijst (bijlage 2 aan het formulier) Verantwoordelijken voor de distributie Origineel (geen scan of kopie) van het uittreksel uit het strafregister, niet ouder dan drie maanden Diploma(‘s) : Afschrift van diploma dat toegang verleent tot hoger onderwijs Afschrift van diploma van hoger onderwijs Examens: 12 Attest van slagen in het verplichte erkend examen betreffende de wetgeving Voor elke verzekeringstak waarin u wenst te bemiddelen, het bijbehorend attest van slagen in een erkend examen

Koninklijk Besluit 10 Artikel 4, 1°

Artikel 4, 5°

Artikel 4, 3°

Artikel 4, 8°

Artikel 4, 9°

10 Koninklijk besluit van 25 maart 1996 tot uitvoering van de wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen. 11 De aandeelhouders of vennoten die rechtstreeks of onrechtstreeks de controle over de rechtspersoon uitoefenen. 12 Voor de personen bedoeld in artikel 270, §4, 2° van de wet van 4 april 2014, met name zij die niet beschikken over één van volgende diploma's (artikel 25 van het K.B. van 25 maart 1996):

 

“Master” of “Bachelor” diploma's bekomen na het doorlopen van een lessenprogramma van minstens 240 studiepunten ; “Bachelor” diploma's waarbij het gevolgde lessenprogramma minstens 11 studiepunten technische kennis inzake verzekeringen en 3 studiepunten inzake bedrijfsbeheer, of een equivalent percentage van de studiebelasting, omvat.

De door de FSMA erkende cursussen zijn vanaf 01/01/2015 vervangen door een systeem van erkende examens. Voor meer informatie hieromtrent verwijzen wij naar de mededeling FSMA_2014_15 van 15 december 2014 op www.fsma.be. 8

4 5

1 2 3

Attest van slagen in een erkend examen betreffende de gedragsregels van toepassing op de verzekeringssector Attest van slagen in een erkend examen betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme voor de verzekeringstussenpersonen die hun beroepsactiviteiten buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst uitoefenen in de groep van activiteiten "leven" (makelaars en niet-exclusieve agenten) Attest van praktijkervaring13 Voor de personen die reeds werden ingeschreven als natuurlijke persoon of werden aangeduid als VVD, bijlage 4A aan het formulier Personen in contact met het publiek Naamlijst van de personen in contact met het publiek Diploma(‘s) : Afschrift van het diploma van hoger onderwijs14 Examens: Attest van slagen in het verplichte erkend examen betreffende de wetgeving Voor elke verzekeringstak waarin u wenst te bemiddelen, het bijbehorend attest van slagen in een erkend examen Attest van slagen in een erkend examen betreffende de gedragsregels van toepassing op de verzekeringssector Attest van slagen in een erkend examen betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme voor de verzekeringstussenpersonen die hun beroepsactiviteiten buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst uitoefenen in de groep van activiteiten "leven" (voor de personen werkzaam bij de makelaars en niet-exclusieve agenten)

Ik verbind mij ertoe om de FSMA onverwijld op de hoogte te stellen van iedere wijziging aan de voormelde inlichtingen of aan de gegevens opgenomen in het inschrijvingsdossier. Ik weet dat ik door het indienen van deze aanvraag een bijdrage van 500€ aan de FSMA zal moeten betalen voor het onderzoek ervan, en dit ongeacht het resultaat daarvan.15

Gedaan te ......................................., op ........................................

Handtekening(en) Naam, voornaam en hoedanigheid

13 Voor de verantwoordelijken voor de distributie van een tussenpersoon die een inschrijving vraagt als makelaar of agent. 14 Niet vereist indien u beschikt over één van de hierboven onder voetnoot 12 bedoelde diploma's van hoger onderwijs (artikel 25 van het K.B. van 25 maart 1996); 15 Artikel 28, §2 van het Koninklijk Besluit van 17 mei 2012 betreffende de vergoeding van de werkingskosten van de FSMA. 9

Deze persoonsgegevens die via dit formulier worden verstrekt, zullen door de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (FSMA), Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. De FSMA verwerkt deze gegevens met het oog op het toezicht op de naleving van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen. Bepaalde gegevens zullen worden opgenomen in het openbaar register dat door de FSMA wordt bijgehouden en via haar website wordt verspreid. De verwerkte persoonsgegevens zullen, in voorkomend geval, aan derden mogen worden meegedeeld op de voorwaarden als bedoeld in de artikelen 74 en 75 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten. Conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december 1992 en de bepalingen van het koninklijk besluit van 29 april 2009 tot uitvoering van artikel 3, § 5, 3° van de wet van 8 december 1992 met betrekking tot de FSMA, beschikt u onder bepaalde voorwaarden over een recht op toegang en op verbetering van uw persoonsgegevens. Congresstraat, 12-14 - 1000 BRUSSEL - Telefoon 02/220 51 25 - Fax 02/220 51 35 INTERNET : www.fsma.be - E-MAIL : [email protected]

10

Adres Straat Nr Bus. Adres Straat Nr Bus. Adres Straat Nr Bus

Recommend Documents