ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM O SLUŽBU

příloha 1

3/ABC 2

NOVÉ ZÁMKY

Nové Zámky – poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: tel: FAX: e-mail:

70890871 585 155 821 585 342 079 [email protected]

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ – POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB Jméno a příjmení ţadatele: Datum narození:

místo:

rodné číslo:

Adresa bydliště (včetně PSČ): Věk:

rodinný stav:

Státní příslušnost:

národnost:

Občanský průkaz (číslo): Průkaz mimořádných výhod (TP, ZTP, ZTP/P): Výše a druh důchodu: Výše příspěvku na péči:

Osoby ţijící se ţadatelem ve spolčené domácnosti: manžel(ka), děti, vnuci, zeť, snacha, sourozenci, rodiče jméno a příjmení příbuzenský poměr rok narození

1

rodinný stav

zaměstnání


příloha 1

3/ABC 2

Jména rodičů (vyplňte i v případě, že rodič nežije): Otec (jméno, příjmení):

rok narození:

je-li naživu, jeho bydliště:

Matka (jméno, příjmení):

rok narození:

je-li naživu, její bydliště:

Z jakého důvodu nemohou rodinní příslušníci pečovat o ţadatele?

Charakteristika bytu (domku), ve kterém dosud ţadatel bydlí (velikost, kategorie, vybavenost hygienického zařízení):

V současné době se ţadatele nachází na adrese (vyplňte v případě, že žadatel není na adrese svého trvalého bydliště a nachází se v některém nemocničním zařízení, domově důchodců, penzionu, jiném ústavu sociální péče či jiném sociálním zařízením): Telefon (mobil) na zařízení:

Jméno a adresa zákonného zástupce (soudem ustanoveného opatrovníka), je-li ţadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno doložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům + kopii usnesení o ustanovení opatrovníka) Jméno a příjmení, přesná adresa (včetně PSČ): Telefon (mobil): E-mail:

Bude-li ţadatel jiţ obyvatelem zařízení, kdo má být informován v případě jeho onemocnění? Jméno a příjmení, přesná adresa (včetně PSČ): Telefon (mobil):

2


příloha 1

3/ABC 2

Byl ţadatel jiţ dříve umístěn v některém zařízení? (ano, ne, od – do)

Ţadatel si přeje být umístěn v (podtrhněte jen jednu možnost): Nové Zámky

pobočka Litovel

pobočka Bílsko

Poznámky (jiná důležitá sdělení):

V ……………………………….. dne: ……………………………….

…………………………………………… čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce

3


příloha 1

3/ABC 2

INFORAMCE:

Přílohy k žádosti: 1. plná moc (podepsaná žadatelem) – pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel (toto neplatí u osob zbavených či omezených ve způsobilosti k právním úkonům, kterým byl soudem ustanoven opatrovník), 2. u žadatele zbaveného nebo omezeného ve způsobilosti k právním úkonům – kopii rozhodnutí soudu o zbavení či omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka, 3. vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do Nových Zámků – poskytovatel sociálních služeb.

Žádosti zasílejte na adresu: Nové Zámky – poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel

4


příloha 1

3/ABC 2

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i propuštění ze zařízení. Jsem srozuměn s tím, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen(a) ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly.

Souhlas s poskytnutím informací: Tímto Vám dávám souhlas se zpracováním mých osobních údajů uvedených v žádosti (dle potřeby evidence zařízení sociální péče) dle ust. zákona č. 101 / 2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci přijetí do zařízení dle zákona o sociálních službách č. 108 / 2006 Sb.

V ……………………………….. dne: ……………………………….

…………………………………………… čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce

5


příloha 1

3/ABC 2

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu ţadatele o umístění do zařízení Nové Zámky – poskytovatel sociálních sluţeb, příspěvková organizace

Razítko

Občanský průkaz žadatele

………………………………... číslo série Rodné číslo žadatele (dle OP)

Doklad k žádosti 1. Ţadatel_______________________________________________________________________________________ příjmení (u žen též rodné jméno) jméno narozen

_______________________________________________________________________________________ den, měsíc, rok místo

bydliště

_______________________________________________________________________________________ místo ulice číslo okres _______________________________________________________________________________________ pošta směrovací číslo zdravotní pojišťovna

2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):

3. Objektivní nález (status praesens genarelis: v případě orgánového postižení i status localis):

4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):

5. Diagnóza (česky) a) Hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy

Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního se znamu

6


příloha 1

3/ABC 2 6. Přílohy : a) popis rtg snímku plic, pokud je indikován.V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu; c) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; d) podle potřeby – na návrh ošetřujícího lékaře pobytového zařízení – výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután trvale – převážně na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit Pomočuje se trvale občas v noci Potřebuje lékařské ošetření trvale občas Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. Je závislý na alkoholu Je závislý na jiných látkách Agresivní projevy v chování Potřebuje zvláštní péči – jakou:

8. Jiné údaje :

7

ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO

NE NE NE NE NE NE NE NE NE

ANO ANO ANO

NE NE NE


příloha 1

3/ABC 2 9. Vyjádření lékaře pobytového zařízení sociálních sluţeb o vhodnosti umístění ţadatele do pobytového zařízení sociálních sluţeb.

Dne _______________________________

_________________________________ Podpis (jmenovka)

8

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

Recommend Documents