OBLASTNÍ CHARITA ÚSTÍ NAD LABEM Dům pokojného stáří sv. Ludmily V Aleji 434 403 17 Chabařovice tel. + 420 - 475225185 IČ: 44225512 „člověk nám není lhostejný“ „Člověk nám není lhostejný“
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb
Datum přijetí ţádosti .………….……………………... ÚDAJE O ŢADATELI : Jméno a příjmení:…………………................Rodné příjmení ………………………………… Datum narození :……………………….........Místo narození :……………………. ………..... Rodné číslo:……………………….................Číslo OP:……………………………………….. Bydliště:……………………………………………………………………………………….... Telefon:………………………………............Státní příslušnost:…………………………….... Rodinný stav : svobodný(á)
rozvedený(á)
Výše důchodu :………………………..podle posledního důchodového výměru Příspěvek na péči: Ano Výše příspěvku:…………………… Zdravotní pojišťovna:……………………… Důvod umístění v Domě pokojného stáří sv. Ludmily ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………............................................................................................................ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE (je-li ţadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům) Jméno a adresa:………………………………………………………………………............... rozhodnutím soudu ze dne……………………č.j. ………………………………….................
KONTAKTY NA PŘÍBUZNÉ manţel(ka), děti, vnoučata, zeť, snacha Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k ţadateli
Adresa
Telefonní číslo, email
Co očekáváte od naší sluţby? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………............................................................................................................................ Jméno, příjmení, adresa a telefon osoby, dle Vašeho výběru, kterou můţeme kontaktovat při změně zdravotního stavu při pobytu v našem zařízení: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………............................................................................................................................ Místo a adresa současného pobytu (pokud se v současné době neshoduje s trvalým bydlištěm) ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………........................ Prohlašuji, ţe veškeré údaje v této ţádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, ţe nepravdivé údaje by měly za následek zkreslení situace a eventuelně nemoţnost přijetí do Domova. Ţádost o přijetí do zařízení jsem podal(a) z vlastního vůle a dle vlastního uváţení. …………………………………. ………………………………… Datum Vlastnoruční podpis Ţadatele ( zákonného zástupce) Přílohy k žádosti: Vyjádření lékaře o aktuálním zdravotním stavu ţadatele. Ochrana osobních údajů. *Kopie posledního důchodového výměru. *Kopie rozhodnutí o výši příspěvku na péči. * dobrovolné, pouze pokud žádáte výpočet úhrady
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele – žádajícího o umístění v Domě pokojného stáří sv. Ludmily v Chabařovicích Domov pro seniory Domov se zvláštním reţimem 1. Ţadatel: Jméno a příjmení ţadatele:………..……………………………….……………………………. Rodné jméno: …………………………………………………………………………………... Číslo OP: ……………………………………………… Rodné číslo: ………………………… Datum narození: …………………………………….. Místo narození: ……………………….. Bydliště: ……………………………………………….. PSČ: ………………………………... 2. Anamnéza: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 3. Objektivní nález: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní souţití): ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 5. Je pod dohledem speciálního oddělení? (je vhodné připojit výsledky vyšetření) 6. Je zjištěn návyk na alkohol? Ano ne 7. Je orientovaný? (čas, místo, prostor) ………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. 8. Je schopen sám uţívat léky? (aplikace inzulinu apod.)……………….................................... 9. Diagnóza (česky): a) hlavní:………………………………………………………………………………………... statistická značka hlavní choroby dle mezinár. seznamu: ……………………………………… b) ostatní choroby nebo chorobné stavy: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...
10. Přílohy: a) popis rtg. snímku plic pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloţeno i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózy. b) výsledky vyšetření na bacilonosičství pokud je indikováno. c) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření 11. Jiné důleţité informace: Najedení, napití
sám
s pomocí
Oblékání
sám
s pomocí
Osobní hygiena
sám
s pomocí
Koupání
sám
s pomocí
Pouţití WC
sám
s pomocí
Chůze po schodech
sám
s pomocí
neprovede
Chůze po rovině
sám
s pomocí
neprovede
Přesun na lůţko, ţidli
sám
s pomocí
neprovede
*Kontinence moči
kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
*Kontinence stolice
kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
Je upoután trvale – převáţně na lůţko ANO - NE *Pokud ano, je nutné doloţit vyjádření specialisty lékaře pro indikaci inkontinentní pomůcky (urolog) Potřebuje lékařské ošetření - trvale ANO - NE - občas ANO - NE Je pod dohledem specializovaného oddělení (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, interního, poradny diabetické, protialkoholní, atd.) ANO - NE Potřebuje zvláštní péči - jakou: …………………………………………………………………………………………………... .…………………………………………………………………………………………………. ...………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... 8. Jiné údaje: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Podpis a razítko lékaře:: ………………………. …………………………………...................
Tyto údaje vyplňují lékaři – specialisti (urolog, kardiolog, psychiatr aj.) ____________________________________________________________________ 1. Vyjádření lékaře, důleţité informace ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Datum: …………………………
Podpis lékaře: …………………………………
2. Vyjádření lékaře, důleţité informace ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Datum: …………………………
Podpis lékaře: …………………………………
3. Vyjádření lékaře, důleţité informace …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...
Datum: …………………………
Podpis lékaře: …………………………………..
Děkujeme za důleţité informace o zdravotním stavu „Ţadatele.“
OBLASTNÍ CHARITA ÚSTÍ NAD LABEM Dům pokojného stáří sv. Ludmily V Aleji 434 403 17 Chabařovice tel. + 420 - 475225185 IČ: 44225512 „člověk nám není lhostejný“ „Člověk nám není lhostejný“
OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ Jméno, příjmení: ……………………………Rodné číslo:………………………. Adresa:…………………………………………………...…PSČ:……….............
Souhlas Souhlasím s tím, aby Oblastní charita Ústí nad Labem, jako správce zpracovávala ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o znění některých zákonů (dále jen „zákon o ochraně osobních údajů“), mnou, jako subjektem osobních údajů (dále jen uţivatel), poskytnuté osobní údaje obsaţené v podkladech nutných pro umístění v Domě pokojného stáří sv. Ludmily v Chabařovicích. Údaje slouží pro potřeby sociálního poradenství: - poskytování ubytování, stravování a nezbytných sluţeb v Domě pokojného stáří sv. Ludmily v Chabařovicích, podle zákona č. 108/2006 Sb., č. 206/2009Sb. Po skončení pobytu v Domově pokojného stáří svaté Ludmily budou tyto údaje archivovány. Prohlašuji, ţe mé osobní údaje poskytnuté Oblastní charitě Ústí nad Labem ke zpracování jsou pravdivé a přesné. Jakoukoliv jejich změnu se zavazuji bez zbytečného odkladu Oblastní charitě Ústí nad Labem sdělit. Prohlašuji, ţe jsem byl ve smyslu ustanovení § 11 zákona o ochraně osobních údajů informován o zpracování mých osobních údajů za výše uvedeným účelem. Poučení Uţivatel není povinen sdělit OCH ÚL své osobní údaje, tzn. ţe poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, je si však vědom toho, ţe v případě, kdy osobní údaje OCH ÚL nesdělí, nemůţe být přijat do Domova pokojného stáří sv. Ludmily v Chabařovicích.
Pokud uţivatel dodatečně poţaduje, aby OCH ÚL dále nezpracovávala jiţ sdělené osobní údaje, nemůţe OCH ÚL plnit své závazky vyplývající z existujících smluvních vztahů mezi ní a uţivatelem a tyto smluvní vztahy nohou být ukončeny.
Informace Uţivatel je oprávněn poţadovat po OCH ÚL formou písemné ţádosti informaci o osobních údajích o něm zpracovávaných. Tuto informaci poskytne OCH ÚL jednou ročně bezplatně, jinak kdykoli během jednoho roku za přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí takové informace. V případě, ţe uţivatel zjistí, ţe došlo k porušení povinností OCH ÚL, má právo obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů se ţádostí o zajištění opatření k nápravě. Pokud dojde k porušení povinností o OCH ÚL klient má v takovém případě právo poţadovat: 1. aby se zřekla takového jednání, odstranila takto vzniklý stav či poskytla na svoje náklady omluvu nebo jiné zadostiučinění, 2. aby provedla opravu nebo doplnění osobních údajů tak, aby byly pravdivé a přesné, 3. aby osobní údaje byly zablokovány nebo zlikvidovány (právo na zablokování či likvidaci osobních údajů nemůţe subjekt údajů poţadovat, jestliţe je správce povinen zpracovávat je na základě zákona nebo pokud by tím mohla být způsobena újma na právech třetích osob).
V Chabařovicích, dne ……………….. Podpis ţadatele ………………………
CENÍK SOCIÁLNÍCH SLUŽEB PRO UŽIVATELE Celoroční pobyt Celodenní stravné (4x denně včetně pitného reţimu, pro diabetiky II.večeře). Snídaně, svačina 35,-Kč Oběd 62,-Kč Večeře 48,-Kč Celodenní stravné 145,-Kč Ubytování (zahrnuje úklid, praní, ţehlení, drobné opravy loţního a osobního prádla) 1 pokojové bytové studio se samostatným sociálním zařízením a kuchyňskou linkou 170,-Kč /den 2 pokojové bytové studio se samostatným společným sociálním zařízením a kuchyňskou linkou 160,/-Kč den 1 jednolůţkové obytné studio s vlastním sociálním zařízením 170,/-Kč den Dle Zákona o sociálních sluţbách č.108/2006 Sb., č. 206/2009., Sb., dle §73 ods. 4. se úhrada za sociální péči stanoví ve výši přiznaného příspěvku, který v plné výši náleţí organizaci. Příspěvek na péči se nezapočítává do příjmů uţivatele (úhrada za pobyt + strava, odpad, elektrospotřebiče). Balíček péče 800 800,-Kč Balíček péče 4000 4000,-Kč Balíček péče 8000 8000,-Kč Balíček péče 12000 12000,-Kč Uţivatel je povinen uhradit organizaci částku 40,-Kč měsíčně za kaţdý elektrospotřebič, který má ve svém vlastnictví na pokoji. Uţivatel je povinen uhradit částku 40,-Kč měsíčně za odvod komunálního odpadu. Ceník fakultativních služeb Kadeřnictví (externistka) – viz nabídka a ceník Pedikúra (externistka) – 90,-Kč Masáţe (externista) Záda+šíje (40/60min.) 200,-Kč Šíje (20/30min.) 150,-Kč Zábaly 300,-Kč Plosky nohou (45/60min.) 200,-Kč Bankování - suché, vodní bylinné (30/40min.) 200,-Kč Horní končetiny (20/30min.) 200,-Kč Celková masáţ 300,-Kč
Jízda sluţebním autem (vzdálenost do 30km) za účelem vyřízení soukromých záleţitostí – 200,-Kč za 1 hodinu (cena zahrnuje pohonné hmoty, amortizaci a řidiče) Solux – 50,-Kč za ½ hodiny Po dohodě lze objednat transport busem upravený pro vozíčkáře. Kontakt a aktuální ceník je k dispozici u sociálních pracovnic. Uvedené ceny jsou platné od: 1.2.2012 vedoucí Domu pokojného stáří sv. Ludmily Bc.Yvona Jungbauerová
OBLASTNÍ CHARITA ÚSTÍ NAD LABEM Dům pokojného stáří sv. Ludmily V Aleji 434 403 17 Chabařovice tel. + 420 - 475225185 IČ: 44225512 „člověk nám není lhostejný“ „Člověk nám není lhostejný“
VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O UMÍSTĚNÍ DO DOMU POKOJNÉHO STÁŘÍSVATÉ LUDMILY V CHABAŘOVICÍCH
Ţádáme Vás o vyplnění vstupního dotazníku, informace z něj získané, budou určeny pracovníkům pro plánování sociální sluţby a pro naplánování vhodné aktivizace ve volném čase. Jméno a příjmení žadatele:…………………………………............................... Jméno nejbliţšího člověka = manţel(ka), partner(ka):…….................................... ţije?……......počet manţelství: Křestní jména dětí:
Křestní jména vnoučat a jejich věk:
Vzdělání: základní – vyučen – střední odborné – středoškolské – vysokoškolské Studijní obor: ………………………………………………………………………………...... Ţivotní povolání: ……………………………………………………………………...................... Oblíbené činnosti, koníčky, druh zábavy a trávení volného času: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Má žadatel zájem o tyto aktivity? Procházky po okolí Prohlídky zámku Kulturní představení (hudební, divadelní) Výlety -za kulturou -za nákupem -lázeňské sluţby (masáţe, solná jeskyně) Relaxační a kondiční cvičení
ano
občas
ne
Rituály (při stolování, odpolední káva, večerní zprávy, noviny, časopisy apod.)…………………………………………………………………………… …….……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Doba vstávání……………………..Doba chození spát …………………………. Co mám rád/a?........................................................................................................ …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Co nemám rád/a?.................................................................................................... ……………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................. Povahové rysy: veselý – klidný – plačtivý – společenský – samotář – výbušný – temperamentní – dominantní Máte nějaký osobní cíl, kterého chcete v našem zařízení dosáhnout? ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………............................................................. Trpí Váš příbuzný nějakými obavami? (ztráta peněz či věcí, závislost na druhých, obavy o své blízké, o rodinné zázemí apod.)…………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… ……........................................................................................................................ Dosavadní způsob bydlení: sám – s partnerem – s dětmi – v bytě – v domě
Co podle Vás Váš příbuzný zvládne? Hygiena Umytí Sám Koupání Oblékání Sám Čištění zubů Sám Česání Sám Stolování Najedení Napití Další úkony Rozpoznání svých věcí (oblečení, brýle a další pomůcky….) Pouţívá kompenzační pomůcky (sluchadlo, brýle, chodítko…)? Hospodaření s penězi Nakupování Pouţívání výtahů, klíčů….
Děkujeme za vyplnění
Sám
Ano + jaké?
S dopomocí S dopomocí S dopomocí
Nezvládne Nezvládne Nezvládne
S dopomocí S dopomocí S
Ne
Ne
Krmen
