Příloha č. 3:
Žádost o ručení z programu Ručení pro začínající podnikatele – investiční úvěr
Datum převzetí
Převzal
Evidenční číslo
Vyřizuje
1. Identifikační údaje žadatele a) Obchodní firma/název/jméno žadatele
IČ
RČ (u fyzických os.)
Sídlo/bydliště PSČ
Obec
Ulice
Č. p.
Č. or.
Okres
Č. p.
Č. or.
Okres
Č. p.
Č. or.
Okres
Místo podnikání (pouze pokud je odlišné od sídla/bydliště) PSČ
Obec
Ulice
Adresa pro doručování listinné korespondence PSČ
Obec
Ulice
b) Osoba (osoby) pověřené jednáním se společností CEJIZA, s.r.o. jméno
tel.
adresa jméno adresa
fax e-mail
tel.
fax e-mail
c) Oblast podnikání CZ-NACE
2. Charakteristika projektu a) Místo realizace projektu PSČ
Obec
Ulice
b) Název projektu vyjadřující zaměření projektu
Č. p.
Č. or.
Okres
CZ-NACE
3. Prohlášení a závazky žadatele a) Žadatel prohlašuje, že oprávnění k podnikání mu vzniklo poprvé v kalendářním roce podání žádosti o poskytnutí ručení, nebo v kalendářním roce bezprostředně předcházejícím kalendářnímu roku podání žádosti o poskytnutí ručení nebo oprávnění k podnikání mu vzniklo opakovaně v kalendářním roce podání žádosti o poskytnutí ručení, nebo v kalendářním roce bezprostředně předcházejícím kalendářnímu roku podání žádosti o poskytnutí ručení, nejméně však po 5 kalendářních letech od zániku posledního předchozího oprávnění k podnikání. b) Žadatel prohlašuje, že je registrován jako poplatník daně z příjmů na finančním úřadě podle § 33, odst. (1) zákona č. 337/1992 Sb., o správě daní a poplatků v platném znění, a to buď v kalendářním roce podání žádosti o poskytnutí ručení, nebo v kalendářním roce bezprostředně předcházejícím kalendářnímu roku podání žádosti o poskytnutí ručení. Tato registrace byla provedena poprvé nebo opakovaně, nejméně minimálně však po 5 kalendářních letech od ukončení předcházející registrace. c) Žadatel prohlašuje, že nemá nedoplatky vůči finančnímu úřadu, Ministerstvu financí jako právnímu zástupci Fondu národního majetku, Státnímu fondu životního prostředí, Pozemkovému fondu, Celní správě ČR, České správě sociálního zabezpečení, zdravotním pojišťovnám, Státnímu fondu rozvoje bydlení, Státnímu fondu kultury, Státnímu fondu ČR pro podporu a rozvoj české kinematografie, Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, krajům, obcím a svazkům obcí a vůči poskytovatelům podpory z projektů spolufinancovaných z rozpočtu Evropské unie, a že nemá nedoplatky z titulu mzdových nároků jeho zaměstnanců. d) Žadatel prohlašuje, že nevykonává podnikatelskou činnost v odvětví rybolovu, akvakultury, lesnictví a těžby dřeva (CZ-NACE A 02, A 03), uhelného průmyslu (CZ-NACE B 05, C 19.1), ocelářského průmysl (CZ-NACE C 24 s výjimkou C 24.5), průmyslu syntetických vláken (CZ-NACE C 20.60), stavby lodí a plavidel (CZ-NACE C 30.11).
e) Žadatel prohlašuje, že - dle zákona č. 328/1991 Sb., o konkursu a vyrovnání, soud na jeho majetek neprohlásil konkurs, nepovolil vyrovnání ani nezamítl návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku, - dle zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobech jeho řešení (insolvenční zákon), soud nezahájil insolvenční řízení, - soud nevydal usnesení o nařízení výkonu rozhodnutí na jeho majetek ani nenařídil exekuci na jeho majetek, - není v likvidaci, - není podnikatel v obtížích dle Sdělení Komise č. 2004/C 244/02 a Nařízení Komise (ES) č. 800/2008. f) Žadatel prohlašuje, že v této části a dalších částech žádosti, které jsou její nedílnou součástí, uvedl úplně a pravdivě všechny údaje jemu známé o skutečnostech a záměrech, k jejichž sdělení byl v rámci této žádosti vyzván. g) Žadatel se zavazuje v době posuzování žádosti oznamovat společnosti CEJIZA, s.r.o. neprodleně změny v údajích uvedených v této žádosti. h) Žadatel potvrzuje, že byl v souladu s § 11 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů informován a souhlasí s tím, aby jeho osobní údaje byly shromážděny na nosičích vnitřního informačního systému společnosti CEJIZA, s.r.o. a uchovány, případně archivovány, po dobu 10 let po ukončení vzájemného smluvního vztahu. i) Žadatel souhlasí s tím, že v případě zamítnutí žádosti budou předané podklady uloženy v dokumentaci společnosti CEJIZA, s.r.o. j) Pokud je žadatel fyzickou osobou, prohlašuje, že mu nebyl uložen soudem nebo správním orgánem zákaz činnosti týkající se provozování živnosti. k) Žadatel prohlašuje, že je
není
l) Žadatel (fyzická os.) prohlašuje, že m) Žadatel prohlašuje, že n) Žadatel prohlašuje, že vede
osobou se zvláštním vztahem ke společnosti CEJIZA, s.r.o. je je
není
ženatý/vdaná.
není
plátcem DPH.
účetnictví
daňovou evidenci.
o) Žadatel prohlašuje, že vykonává nevykonává podnikatelskou činnost v odvětví prvovýroby zemědělských produktů (CZ-NACE A 01), v rámci níž žádá nežádá o poskytnutí ručení od vyhlašovatele programu Ručení pro začínající podnikatele (též jen „program ručení“). p) Žadatel bere na vědomí možnost ztráty, zneužití nebo změny údajů předávaných e-mailem před jejich doručením do společnosti CEJIZA, s.r.o. q) Žadatel prohlašuje, že mu v posledních dvou zdaňovacích obdobích před zdaňovacím obdobím, ve kterém je podána tato žádost, a ve zdaňovacím období podání této žádosti byla poskytnuta veřejná podpora podle pravidla de minimis ve výši (proškrtněte, pokud jste neobdržel/a):
Výše podpory de minimis
Měna
Datum poskytnutí podpory
4. Přehled příloh doklad o oprávnění k podnikání (např. výpis z živnostenského rejstříku) – prostá kopie a v případě právnických osob výpis z obchodního rejstříku nebo jiného obdobné evidence, pokud je v ní žadatel zapsán projekt - originál údaje úvěrující banky - originál prohlášení žadatele (právnické osoby) o statutárním orgánu a jeho členech - originál souhlas manžela/manželky s použitím majetku k podnikání a uzavíráním smluv se společností CEJIZA, s.r.o. nebo doklady o zúžení společného jmění manželů (pouze u fyzických osob) - originál doklad o poskytnutí podpory ve formě zvýhodněné záruky v některém z programů vyhlašovaném pro drobné a začínající, nebo malé a střední podnikatele Českomoravskou záruční a rozvojovou bankou, a.s. dle bodu 3.1 k) programu Ručení pro začínající podnikatele. Nevztahuje se na žadatele o ručení, kteří vykonávají podnikatelskou činnost v odvětví prvovýroby zemědělských produktů (CZ-NACE A 01) a žádají vyhlašovatele programu ručení o ručení pro tuto činnost - originál Jiné doklady (výčet uveďte v samostatné příloze) V příslušných polích P – přiloženo uveďte
ano
ne
Z - bude dodáno dodatečně
N - nepřikládá se
5. Způsob předkládání žádosti a jejích příloh Žadatel žádosti a jejich přílohy: a) podává osobně v sídle vyhlašovatele programu ručení, b) zasílá doporučenou poštovní zásilkou na adresu sídla vyhlašovatele programu ručení prostřednictvím provozovatele poštovních služeb. Žádosti a jejich přílohy podává žadatel v listinné podobě. Projekt předkládá ve formě listinné a zároveň v podobě elektronické na optickém datovém (záznamovém) mediu (CD, DVD a pod.). Datum žádosti:
zpracování
Jméno zpracovatele:
Jméno a podpis osoby oprávněné jednat jménem žadatele
Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele)
