Formulář žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru Město Třebíč Městský úřad Třebíč odbor správy majetku a investic města Masarykovo nám. 116 674 01 T Ř E B Í Č
Datum:
ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU Část 1
Osobní údaje
1. Žadatel Jméno, příjmení Datum nar. Adresa PSČ 2. Uveďte, která další osoba bude nájemcem bytu Jméno, příjmení Datum nar. Adresa Vztah k žadateli: (např. manžel, partner, jiný - jaký): 3. Uveďte své telefonní číslo a emailovou adresu:
Část 2 Celková sociální situace žadatele 4. Zatrhněte písmeno, které odpovídá Vašemu současnému rodinnému stavu: a) svobodný(á) b) rozvedený(á) c) vdovec (vdova) d) svobodná matka e) osamělý otec f) druh (družka) g) ženatý (vdaná) 5. Uveďte počet svěřených dětí do péče, které žijí ve společné domácnosti se žadatelem: Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar.
1
6.
Uveďte další osoby, které budou v případě pronájmu bytu s Vámi byt užívat: Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar.
7.
Pokud čekáte dítě, uveďte přibližné datum jeho narození:
8.
Jste-li v současné době zaměstnán, uveďte tyto údaje: Vaše povolání Název zaměstnavatele Adresa zaměstnavatele
9.
Uveďte výši průměrného čistého příjmu všech osob v domácnosti za jeden měsíc: Doložte potvrzení zaměstnavatele všech osob uvedených v žádosti o průměrném čistém příjmu za poslední 3 měsíce před podáním této žádosti, prohlášení o příjmech z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti, prohlášení o dalších příjmech, které jsou předmětem daně z příjmu; pokud jste příjemcem dávek pak rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách – dávkách státní sociální podpory, dávkách pomoci v hmotné nouzi, podpoře v nezaměstnanosti, podpoře při rekvalifikaci apod.)
10. Uveďte čistý měsíční příjem připadající na člena domácnosti: 11. V případě Vašeho zdravotního postižení, jako žadatele nebo některého člena Vaší budoucí domácnosti, zatrhněte všechny skutečnosti, které odpovídají: a) žadatel nebo člen jeho domácnosti pobírá invalidní důchod I. stupně b) žadatel nebo člen jeho domácnosti pobírá invalidní důchod II. stupně c) žadatel nebo člen jeho domácnosti pobírá invalidní důchod III. stupně d) žadatel nebo člen jeho domácnosti pobírá příspěvek na péči e) žadatel nebo člen jeho domácnosti pobírá příspěvek na mobilitu f) žadatel nebo člen domácnosti je držitelem průkazu TP, ZTP nebo ZTP/P K zatrženým skutečnostem doložte: - kopii rozhodnutí o přiznání invalidního důchodu, - kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči, - kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na mobilitu, - kopii průkazu osoby se zdravotním postižením.
Část 3
Charakter současného bydlení
12. Zatrhněte tvrzení, které charakterizuje Vaše současné bydlení: a) nájemce bytu: - v domě ve vlastnictví obce (uvést velikost bytu) - v domě ve vlastnictví BD - v domě ve vlastnictví jiné osoby b) společný nájemce c) podnájemce
2
d) jiný odvozený titul k bydlení (na základě rodinných vztahů - např. bydlení s rodiči, jinými příbuznými) e) v současné době bezdomovec f) současné bydlení je hygienicky nevyhovující (doložit) g) současné bydlení je příliš malé h) současné bydlení je příliš velké i) bydlím v ubytovně j) ohrožován ztrátou existujícího bydlení (rozhodnutí soudu o přivolení k výpovědi z nájmu současného bytu, rozhodnutí soudu o vyklizení bytu, nájem na dobu určitou, podnájem na dobu určitou) k) přistěhování odjinud l) jiný, prosím popište
13. Uveďte, jak velký je současný byt (počet místností a rozloha v m2) a v jakém je poschodí:
14. Uveďte jméno a adresu vlastníka (pronajímatele) Vašeho současného bytu:
15. Uveďte počet osob, které mají v dosud užívaném bytě nahlášen trvalý pobyt a sdílí Vaše současné bydlení (včetně Vás): počet dospělých osob celkem: - z toho v důchodovém věku: - z toho nezaopatřených dětí nad 18 let do 26 let: počet nezaopatřených dětí do 18 let: 16. Zde uveďte případné vážné zdravotní potíže (zdrav. postižení) některé z výše uvedených osob uvedených v bodě 15, které výrazně zhoršují podmínky současného společného bydlení:
17. Udejte informaci o Vašich předchozích adresách za 10 minulých let a Vašem vztahu k bytu (např. vlastník, nájem, podnájem, u rodičů): adresa od - do (rok) vztah k bytu
3
Část 4
Vaše požadavky na bydlení
18. Zatrhněte velikost bytu, který požadujete: optimální a) garsoniera (1+0) b) 1+1 c) 1+2 d) 1+3
minimální a) 1+0 b) 1+1 c) 1+2 d) 1+3
19. Vypište, pokud máte zvláštní požadavky na byt, a tyto požadavky (např. byt bezbariérový, v určitém podlaží, v určitém prostředí):
zdůvodněte
20. Pokud jste již podal u MěÚ Třebíč svou žádost o byt, uveďte, prosím, datum jejího podání: 21. Uveďte důvod podání aktuální žádosti o byt:
Přílohy této žádosti: 1. čestné prohlášení žadatele o pronájem bytu sociálního charakteru dle Pravidel 2. čestné prohlášení pro další osobu, která by měla být nájemcem bytu spolu s žadatelem o pronájem bytu sociálního charakteru dle Pravidel 3. potvrzení zaměstnavatele o výši průměrného čistého měsíčního příjmu žadatele 4. další: .......................................................... .......................................................... .......................................................... V Třebíči dne ......
........................................................................... podpis žadatele
4
Příloha k žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU DLE PRAVIDEL Prohlašuji na svou čest následující skutečnosti: a) jsem fyzická osoba způsobilá k právním úkonům, b) jsem občanem ČR - s trvalým pobytem minimálně 2 roky na území města Třebíče (2 roky se počítají bezprostředně před podáním žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru) - jsem v Třebíči zaměstnán (nehodící se škrtněte) c) nemám žádné dluhy po splatnosti vůči městu a ani vůči jinému subjektu, d) neužívám byt či nebytový prostor ve vlastnictví města k bydlení bez právního důvodu, e) v dosud užívaném bytě či ubytovně hrubě neporušuji dobré mravy v domě nebo jinak závažným způsobem neporušuji podmínky nájemní smlouvy, f) nemám vlastnické právo nebo spoluvlastnické právo k bytovému domu, rodinnému domu nebo k bytové jednotce ani je neužívám právem odpovídajícímu věcnému břemeni, g) nebyl jsem v průběhu posledního 1 roku před podáním žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru vyřazen ze seznamu žadatelů o pronájem bytu sociálního charakteru nebo ze seznamu žadatelů o pronájem startovacího bytu z důvodu uvedených v čl. 6. odst. 1. Pravidel nebo čl. 12 odst. 1. Pravidel, se kterými jsem seznámen h) v posledních 10 letech jsem nezískal jako nájemce bytu bytovou jednotku do svého vlastnictví/spoluvlastnictví koupí od města a bez závažných důvodů ji (tj. bytovou jednotku) nepřevedl do vlastnictví jiného subjektu, i) nejsem zapsán do seznamu žadatelů o startovací byt. Prohlašuji na svou čest, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé. Souhlasím se zpracováním údajů uvedených v této žádosti a v jejích přílohách ve smyslu z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. Souhlasím, aby pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč mohli provádět sociální šetření k ověření údajů v místě mého stávajícího bydliště. Souhlasím s tím, aby odbor správy majetku a investic města a sociální komise rady města Třebíče použily uvedené informace: - k posouzení mé žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru - k příp. vyžádání zprávy z mého předchozího (současného) bydliště a poskytnuté informace ověřili. Jsem srozuměn s tím, že v případě uvedení nepravdivých údajů budu vyřazen ze seznamu žadatelů o pronájem bytu sociálního charakteru. Jsem srozuměn s tím, že případné změny údajů uvedených v mé žádosti jsem povinen oznámit písemně na odboru správy majetku a investic města Městského úřadu v Třebíči do třiceti dnů ode dne, kdy ke změně došlo. Jsem plně obeznámen s textem Pravidel. Datum: Jméno, příjmení ověřený podpis žadatele
bydliště
5
Příloha k žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru žadatele ................................... (dále jen „žadatel“) ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ PRO DALŠÍ OSOBU, KTERÁ BY SE MĚLA STÁT SPOLU SE ŽADATELEM NÁJEMCEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU DLE PRAVIDEL (jedná se o případ společného nájmu bytu) Prohlašuji na svou čest následující skutečnosti: a) b) c) d)
jsem fyzická osoba způsobilá k právním úkonům, nemám žádné dluhy po splatnosti vůči městu a ani vůči jinému subjektu, neužívám byt či nebytový prostor ve vlastnictví města k bydlení bez právního důvodu, v dosud užívaném bytě či ubytovně hrubě neporušuji dobré mravy v domě nebo jinak závažným způsobem neporušuji podmínky nájemní smlouvy, e) nemám vlastnické právo nebo spoluvlastnické právo k bytovému domu, rodinnému domu nebo k bytové jednotce ani je neužívám právem odpovídajícímu věcnému břemeni, f) nebyl jsem v průběhu posledního 1 roku před podáním žádosti žadatele o pronájem bytu sociálního charakteru vyřazen ze seznamu žadatelů o pronájem bytu sociálního charakteru nebo ze seznamu žadatelů o pronájem startovacího bytu z důvodu uvedených v čl. 6. odst. 1. Pravidel nebo čl. 12 odst. 1. Pravidel, se kterými jsem se seznámen g) v posledních 10 letech jsem nezískal jako nájemce bytu bytovou jednotku do svého vlastnictví/spoluvlastnictví koupí od města a bez závažných důvodů ji (tj. bytovou jednotku) nepřevedl do vlastnictví jiného subjektu, h) nejsem zapsán do seznamu žadatelů o startovací byt. Prohlašuji na svou čest, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé. Souhlasím se zpracováním údajů uvedených v této žádosti a v jejích přílohách ve smyslu z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v tomto čestném prohlášení. Souhlasím s tím, aby odbor správy majetku a investic města a sociální komise rady města Třebíče použily uvedené informace: - k posouzení žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru - k příp. vyžádání zprávy z mého předchozího (současného) bydliště a poskytnuté informace ověřili. Jsem srozuměn s tím, že v případě uvedení nepravdivých údajů bude žadatel vyřazen ze seznamu žadatelů o pronájem bytu sociálního charakteru. Jsem srozuměn s tím, že případné změny uvedených údajů jsem povinen oznámit písemně na odboru správy majetku a investic města Městského úřadu v Třebíči do třiceti dnů ode dne, kdy ke změně došlo. Jsem plně obeznámen s textem Pravidel. Datum: Jméno, příjmení ověřený podpis
bydliště
6
Příloha k žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru POTVRZENÍ ZAMĚSTNAVATELE * O VÝŠI PRŮMĚRNÉHO ČISTÉHO MĚSÍČNÍHO PŘÍJMU Žadatel o pronájem bytu sociálního charakteru ve vlastnictví města Třebíče, a to pan/í ..............................................., nar. ............................, bytem ........................................., jako pracovník (podniku, organizace) ............................... se sídlem................... IČ ................ který je u nás zaměstnán v pracovním poměru na dobu neurčitou - na dobu určitou do ....................................x), měl za období posledních 3 měsíců průměrný čistý měsíční příjem (po srážce půjček, případně dalších povinných srážek ve smyslu rozhodnutí příslušných orgánů) ve výši ....................................Kč. Dne
Razítko a podpis zaměstnavatele
Prohlašuji, že nemám další příjmy. Vedle hlavního zaměstnání mám ještě tyto příjmy:
................................................. podpis žadatele
Žadatelé, kteří jsou bez pracovního poměru, přinesou potvrzení z Úřadu práce o jejich evidenci, příp. potvrzení o výši sociálních dávek. * Pozn.: stejný doklad předloží i další osoba, která by měla být dalším nájemcem bytu sociálního charakteru ve vlastnictví města Třebíče x)
nehodící se škrtněte
7
