Den podání žádosti
Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě
1. Žadatel ……………………………………………………………………………………………… příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen …………………………………………………………………………………………………. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ …………………………………………………………………………………………. telefon…………………….. 4. Místo aktuálního pobytu žadatele, adresa, PSČ …………………………………………………………………………………………. telefon………………….. 5. Státní příslušnost ……………………………………. 6. Rodinný stav: svobodný (á), ženatý, vdaná, rozvedený (á), ovdovělý (á) jiný………………………..
7. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči: Má teprve podanou žádost ode dne: výše příspěvku (měsíčně Kč): příspěvek je vyplácen kým:
Ano
Ne
8. Čím žadatel odůvodňuje potřebnost poskytování služby (jak má nyní zajištěnu péči o domácnost, příp. o vlastní osobu)? …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. 9. Osoby žijící se žadatelem ve společné domácnosti: manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Jméno a příjmení Vztah k Telefon (i mobilní) žadateli
10. Manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeťové a snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Adresa Telefon (i mobilní)
11. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel omezen ve způsobilosti ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… rozhodnutí soudu v …………………………. ze dne ……………………. č.j. ……………………………
12. Zdravotní pojišťovna: ………………………… Ošetřující praktický lékař (jméno, adresa, telefon): ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………… 13. Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti a případného přijetí žadatele do zařízení: Jméno a přesná adresa: ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………. Pošta: ………………………telefon (i mobilní):………………………………………. 14. Je žadatel uživatelem jiného pobytového zařízení sociálních služeb? ANO – NE * Kterého?
………………………………… od ………………. do …………………
15. Žadatel má zájem o sociální službu: Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem pro osoby s Alzheimerovou chorobou a jinými typy demencí Souhlasím/Nesouhlasím* s tím, že po posouzení mého zdravotního stavu či v případě jeho změny může být moje žádost přeřazena do druhého typu služby.
* nehodící se škrtněte
16. Informace o dalším postupu Po doručení Vaší žádosti do Domova sv. Anežky ve Velkém Újezdě pracovníci pověřené vyřizováním žádostí, shromáždí kompletní podklady a posoudí, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí do zařízení možné. Posouzení proběhne zpravidla v termínu do 30 dnů ode dne podání žádosti se všemi přílohami. V případě kladného výsledku rozhodne organizace o schválení Vaší žádosti. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn. V případě, že kapacita zařízení nebude aktuálně naplněna, bude Vám navržen termín zahájení poskytování služby a bude s Vámi uzavřena Smlouva o poskytování služby. Pokud bude kapacita zařízení naplněna, budete zařazeni do seznamu žadatelů. Poté, co se kapacita uvolní, bude Vám navržen termín zahájení poskytování služby a uzavřena Smlouva o poskytování služby V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, budete o této skutečnosti včetně podrobného zdůvodnění písemně vyrozuměn. Organizace Vám v tomto případě poskytne informace o dalších možnostech řešení Vaší situace. 17. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce)
Souhlasím s tím, aby poskytovatel sociální služby používal mé osobní údaje, včetně údajů o zdravotním stavu v rozsahu nezbytně nutném, k dalšímu zpracování žádosti dle §5 odst. 2 zákona 101/2000 Sb., v platném znění. Poskytovatel nebude tyto údaje používat ve svůj prospěch ani ve prospěch třetích osob. Svým podpisem uděluji souhlas ke shromažďování a uchovávání těchto dat od posouzení mé žádosti, přes mé přijetí, až do doby jejich archivace a skartace. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě.
………………………………………………………………………………… čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte jeho adresu)
Dne … ……………… V …………………………………telefon ……………………
ZP č.:
Vyjádření lékaře
o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova sv. Anežky Velký Újezd 1. Žadatel …………………………………………………………………………………………………………………….. příjmení (u žen též rodné příjmení) jméno narozen ……………………………R.Č……………………………………………………………………………… den, měsíc, rok místo bydliště: ………………………………………………………………………………………………………………................ ulice číslo místo PSČ, pošta 2.
Anamnéza (rodinná, osobní ):
3. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav. zařízení, schopnost sebeobsluhy, atd.):
4. Duševní stav (orientovanost žadatele, popř. projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje):
5.
Trpí žadatel demencí?
ANO Typ demence:
Stupeň:
NE 6. Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na omamných, psychotropních příp. jiných látkách)? ANO
Jaké
NE 7. a)
Diagnóza (česky): hlavní
b)
ostatní choroby nebo chorobné stavy
Potřebuje lékařské ošetření
8.
trvale
ANO
NE
občas Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. *
ANO
NE
Potřebuje zvláštní péči – jakou: Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu ? ANO NE Pokud ano, pro jakou ? ………………………………………………………………………………………….. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu ?
ANO
NE*
Pokud ano, v jakém stadiu a v jaké formě , kým je sledován: …………………………………………………………….…………………………………………………………… Přílohy a) Popis rtg snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) Podle potřeby – na návrh ošetřujícího lékaře – zejména výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. 9. Je schopen chůze bez cizí pomoci Používá kompenzační pomůcky:
ANO
hole
invalidní vozík
chodítko
brýle
sluchadlo
zubní protéza
Sluch: normální
nedoslýchá
zbytky sluchu
neslyší
Zrak:
zhoršené vidění
zbytky zraku
nevidí
normální
NE *
Je upoután trvale – převážně * na lůžko
ANO
Je schopen polohy v sedě, v křesle
ANO
NE *
Je schopen sám se najíst, napít
ANO
NE *
Inkontinence
trvale
ANO
NE *
občas
ANO
NE *
v noci
ANO
NE *
ANO
NE *
Používá WC křeslo u lůžka Defekty kůže: ANO
NE *
dekubity (stupeň, lokalizace) opruzeniny jiné
NE 10. Jiné údaje:
Dne ………………..…V ……………..…
•
…………………………………………………. razítko a podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka)
Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel o umístění.
Postup při podávání žádosti Vyplňte žádost a u lékaře si nechte vyplnit formulář „Vyjádření lékaře“, ten je přílohou žádosti, bez které není možné žádost přijmout. K žádosti doložte kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči, pokud ho pobíráte. Pokud využíváte jiné sociální služby, doložte tuto skutečnost potvrzením, kopií dokladu o využívání služby atd. Má-li žadatel ustanoveného opatrovníka je třeba k žádosti doložit kopii listiny o ustanovení opatrovníka. Pokud budete uplatňovat nárok na sníženou úhradu dle § 73 zák. 108/2006 Sb. o soc. službách v platném znění – tzn. že Váš příjem je nízký a nedosahuje na plnou výši úhrady za pobyt a stravu v našem domově – doložte kopii aktuálního důchodového výměru. Výši úhrad v našem domově naleznete na našich letácích a internetových stránkách. Abychom mohli ověřit údaje v žádosti, prosíme o předložení občanského průkazu pokud žádost přinesete osobně nebo o přiložení kopie občanského průkazu, která bude ihned po kontrole údajů skartována a nebude součástí žádosti.
Kopie dokladů a dokumentů není třeba ověřovat. V případě nejasnosti nás kontaktujte na tel: 568 443 017, 731 619 834 (sociální pracovnice).
Adresa pro doručení: Domov sv. Anežky Velký Újezd 7 675 32 Třebelovice
Domov sv. Anežky - domov pro seniory, domov se zvláštním režimem Velký Újezd 7, 675 32 Třebelovice
zapsaná v rejstříku právnických osob MK ČR pod č. 8/3-18-002/2010-2122 IČ: 73635120, číslo účtu: 43-7639930227/0100, Telefon: 568 443 017
Informace pro žadatele o službu – nabídka služeb ( v případě nástupu do Domova – vám zajistíme)
1.
Uplatňování práv a osobních záležitostí – pracovníci zajistí • Hlášení o přijetí klienta do domova ČSSZ v případě, že si uživatel zvolí zasílání důchodu tzv. hromadným seznamem • Oznámení změny skutečností pro účely dávky příspěvku na péči či jiných dávek (změna pobytu, hospitalizace,…) úřadu práce (je-li uživatel příjemcem nebo žadatelem o dávku) • Pomoc při vyřizování dávek hmotné nouze, příspěvku na péči • Zprostředkování jiné odborné pomoci (např. služby právníka), či podporu při řešení dlouhodobých problémů uživatele • Zprostředkování jiné odborné pomoci nebo podporu při vyřizování záležitostí úředního charakteru • Pomoc při vydání nového občanského průkazu (např. při ukončení platnosti, při změnách – trvalého pobytu, stavu,…) vyplnění příslušných formulářů, jednání na příslušném úřadu • Přihlášení TV, rádia – vyplnění formulářů, jednání na poště • Řešení omezení svéprávnosti 2. Strava
Snídaně Oběd Večeře Po-Pá Víkend, svátky
07:30 – 08:30 11:30 – 12:30 17:00 – 18:00 16:30 – 17:30
Svačiny jsou rozváženy na pokoje uživatel – čaj, pečivo, ovoce, přesnídávky, .. Jídelní lístky – jsou vyvěšeny na nástěnkách na chodbách. Pracovníci uživatelům na dotaz či po domluvě připomenou, jaké bude jídlo. Výběr jídla – v kuchyni se připravuje pouze jeden druh jídla (nelze si vybírat mezi více jídly) Diety – domov zajišťuje dietu diabetickou (č.9), žlučníkovou (č.4), šetřící, můžeme také připravit mletou stravu - bohužel nemůžeme vyhovit, pokud uživatel vyžaduje speciální stravu, např. makrobiotickou,veganskou, apod. - poskytujeme sociální službu také uživatelům, kteří přijímají stravu prostřednictvím PEGu (sonda), v takovém případě uživatel nehradí úhradu za stravu. Uživatel má právo na připomínky ke kvalitě i množství jídla. V případě zdravotních potíží je uživateli poskytnuta dieta dle nabídky služby a jeho potřeby) na základě doporučení lékaře). 3. • • • • •
Ubytování Ubytování v dvoulůžkových, jednolůžkových, třílůžkových a pětilůžkových pokojích K pokoji náleží koupelna se sprchovým koutem a WC – je společný i pro vedlejší pokoj (celkem pro 4 uživatele) Pokoj je vybaven majetkem domova (polohovací postel, zamykatelná skříň, signalizační zařízení, které může sloužit i jako rádio, noční stolek, stůl a židle) Uživatel může mít na pokoji vlastní televizor či rádio Uživatel si může dovybavit pokoj doplňky (váza, hrnečky, obrázky, apod.)
Strava Cena potravin Provozní náklady Celkem/den
Ubytování 75,--Kč 60,--Kč 135,--Kč
1-2lůžkový pokoj 3lůžkový pokoj 5lůžkový pokoj
180,--Kč/den 170,--Kč/den 160,--Kč/den
• •
Ubytování zahrnuje topení, teplou a studenou vodu, opravy na pokoji (pokud zničení uživatel úmyslně nezavinil Ubytování zahrnuje praní, sušení a žehlení prádla, drobné opravy prádla – jako např. přišití knoflíku. Pokud uživatel potřebuje např. všít nový zip, může mu být tato služba zprostředkována, ovšem uhradí si opravu ze svých finančních prostředků
4. Úhrada, finance Mimo úhradu za ubytování, stravu a péči může mít uživatel finanční výdaje. Z vlastních prostředků si uživatel hradí zejména: • Doplatky za léky • Regulační poplatky za léky, návštěvu lékaře • Hygienické potřeby (mýdlo, šampon, …) • Služby kadeřnice, pedikérky • Koncesionářské poplatky za vlastní televizi či rádio na pokoji • Poplatky při úředních záležitostech (například změna trvalého pobytu, ověření podpisu apod.) • Jiné služby (např. právníka)
