Datum podání:
PID:
/Vyplňuje MěÚ/
/Vyplňuje MěÚ/
Město Tábor - odbor sociálních věcí, Husovo náměstí 2938, 390 15 Tábor
Žádost o poskytnutí dotace z Rozvojového fondu sociálních služeb města Tábora Evidenční číslo žádosti: …………………… /Vyplňuje MěÚ- OSV/
…
I. Údaje o žadateli:
1. Oficiální název žadatele:
2. IČO/ RČ 3. Právní forma žadatele: /fyz. osoba, práv. osoba, osoba se ŽL, o.p.s, s.r.o apod./
4. Přesná adresa sídla žadatele:
5. Registrace právní subjektivity: 6. Registrace dle Zákona č.108/2006 Sb. O sociálních službách:
Obec: Ulice a čp: Telefon: E-mail: Vydal:
PSČ: Fax: dne
Web: č.j.
Kopie dokladu o registraci přiložte k žádosti!! Registrovaná služba:
Vydal: dne: Kopie dokladu o registraci přiložte k žádosti!! 7. Osoba s podpisovým právem opravňujícím jednat jménem žadatele o dotaci Jméno a příjmení: ………………………………………………...funkce:………………………………… Adresa: …………………………………………………………....telefon:………………………………… PSČ:…………………e-mail:……………………………………..mobil:…………………………………. 8. Bankovní spojení: č. účtu/směrový kód banky /název banky
II. Údaje o činnosti žadatele 1. Počet členů: z toho: děti do 15 let: /uvádějte pouze v případě, že žadatelem je soubor či spolek/
2. Zaměření žadatele, náplň činnosti:
3. Předpokládaná činnost v roce 2009:
4. Uveďte, jaké prostory využíváte ke své činnosti a jak často : 5. Uveďte náklady spojené s pronájmem těchto prostor:
III. Žádost o dotaci na činnost Výše požadované dotace v Kč: Účel využití dotace:
1. Rozpočet žadatele na činnost: Předpokládané výdaje
Skutečnost 2008
Plánovaný rozpočet Částka nárokovaná z dotace 2009
Nákupy materiální povahy materiál drobný hmotný majetek zboží ostatní nákupy energie Nákupy služeb nájem propagace reklama ostatní služby Mzdové a osobní náklady mzdy sociální a zdravotní pojištění ostatní osobní náklady honoráře Ostatní nemateriální náklady /uveďte konkrétně jaké!/
Výdaje celkem: Předpokládané příjmy
Skutečnost 2008
Plánovaný rozpočet Částka nárokovaná z dotace 2009
Příjmy z vlastní činnosti členské příspěvky vstupné prodej zboží, služeb Příjmy z cizích zdrojů dotace - stát dotace - kraj dotace město Tábor – celkem * ostatní dotace /uveďte zdroj/ sponzorské dary /uveďte zdroj/ Ostatní příjmy /uveďte zdroj/ Příjmy celkem:
Datum:
-----------------------------------------------podpis a razítko žadatele
* V případě, že uplatňujete žádost o dotaci i z jiných fondů města Tábora, rozveďte v samostatné příloze ( uveďte, z jakého fondu žádáte, výši požadované dotace, účel dotace)
IV. Žádost o dotaci na konkrétní projekt (akci) Výše požadované dotace v Kč: 1. Informace o projektu Plný název projektu: Termín zahájení a ukončení projektu: Místo realizace projektu: Souhrnné informace o projektu: /jeho cíl, způsob realizace, programová náplň, časový harmonogram, vztah k Táboru apod. – podrobný popis je nutný/
Informace o spolupracujících subjektech: /název, sídlo, druh spolupráce/
Informace o projektech, které jste již v minulosti realizovali :
2. Předpokládaný rozpočet projektu: Předpokládané náklady
Celkové náklady
Částka nárokovaná z dotace
Nákupy materiální povahy materiál drobný hmotný majetek zboží ostatní nákupy energie Nákupy služeb nájem doprava cestovné propagace, reklama ostatní služby Mzdové a osobní náklady honoráře sociální a zdravotní pojištění ostatní osobní náklady Ostatní nemateriální náklady /uveďte konkrétně jaké!/
Výdaje celkem:
Předpokládané příjmy
Zdroj příjmu /konkrétně/
Výše příjmu v Kč
Příjmy projektu vstupné prodej zboží prodej reklamy Příjmy z cizích zdrojů dotace - stát dotace - kraj dotace město Tábor – celkem* ostatní dotace /uveďte zdroj/ sponzorské dary /uveďte zdroj/ Ostatní příjmy /uveďte zdroj/
Příjmy celkem:
Datum:
-----------------------------------------------podpis a razítko žadatele
* V případě, že uplatňujete žádost o dotaci i z jiných fondů města Tábora, rozveďte v samostatné příloze ( uveďte, z jakého fondu žádáte, výši požadované dotace, účel dotace)
V . Udělení souhlasu k práci s daty Souhlas žadatele s ohledem na zákon č. 106/1999 Sb. v platném znění (o svobodném přístupu k informacím) a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. v platném znění (o ochraně osobních údajů), se zpracováním údajů (název, adresa, IČO výše uvedené organizace a dále osobních údajů výše uvedeného zástupce organizace, který žádá o dotaci z Účelového fondu protidrogové prevence města Tábora), a to pro vnitřní potřebu MěÚ Tábor související s vyřízením žádosti o dotaci z Fondu.
Souhlasím s výše uvedeným.
V ……………dne…………..
……………………………………. podpis zástupce organizace a razítko
