Žádost o poskytnutí dotace z Fondu sportu města Uherské Hradiště na … pololetí roku 20……
1. Údaje o žadateli : ( Vyplňte všechny údaje ) Název / jméno / žadatele ( TJ, odd.TJ., SK, fyz. os. )
Adresa / sídlo Telefon, e-mail IČ, DIČ Jméno statutárního zástupce Telefon, e-mail Peněžní ústav / číslo účtu
2. Specifikace dotace : ( Vyplňte nebo škrtněte údaj u příslušné přílohy ) příloha A Žádost o dotaci na organizaci sport. akcí pořádaných žadatelem Počet akcí :
příloha B Žádost o dotaci na sportovní činnost žadatele
ANO
NE
ANO
NE
příloha C Žádost o dotaci na provoz sportovního zařízení
1
Prohlášení žadatele :
Žadatel svým podpisem prohlašuje, že veškeré údaje jsou pravdivé a souhlasí s tím, aby v souladu s ust. §§ 2 a 9 zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole), ve znění pozdějších předpisů, byla poskytovateli dotace umožněna kontrola skutečností rozhodných pro hospodaření s veřejnými prostředky před jejich poskytnutím. Dále čestně prohlašuje, že: a) žadatel není v úpadku ani neprobíhá ohledně majetku žadatele žádné z insolvenčních řízení upravených zákonem č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon v platném znění, není v likvidaci b) s žadatelem nejsou vedeny žádné soudní ani jiné spory s městem Uherské Hradiště ani jeho organizacemi a žadatel není jejich dlužníkem c) žadatel nemá žádné daňové nedoplatky a splatné závazky na pojistném na sociálním zabezpečení a zdravotním pojištění včetně všech příslušenství a pokut d) žadatel v současném rozpočtovém období a v uplynulých dvou rozpočtových obdobích neobdržel z prostředků veřejných rozpočtů celkovou individuální veřejnou podporu překračující hodnotu stanovenou podle Nařízení komise Evropských společenství č. 1998/2006 ze dne 15. prosince 2006, o použití článků 87 a 88 Smlouvy o ES na podporu de minimis, a tuto částku nepřekročí ani při případném poskytnutí požadované hodnoty daru uváděné v této žádosti. Tzn., že ve sledovaném období nepřekročí částku odpovídající ekvivalentu 200 000 EUR.
Uherském Hradišti dne ………………………
………………………………………… podpis statutárního zástupce žadatele, razítko Přílohy
2
Příloha A/1 ( v případě žádostí na více akcí uveďte další pořadové číslo )
Žádost o dotaci na organizaci sportovní akce pořádané žadatelem v … pololetí roku 20… Název / jméno / žadatele ( ze str.1 ) Název sportovní akce Datum a místo sportovní akce
Finanční rozvaha předpokládaných celkových nákladů na akci: Rozpočet celkových nákladů ( např. na technické zabezpečení, nákup mater., služby, pronájmy, propagace, rozhodčí, ubytování, věcné ceny aj. )
ř.1 Celkové náklady na akci ( na projekt ) ř.2 Krytí nákladů na akci z vlastních prostředků ( ze zisku z hosp. činnosti, z členských - klubových příspěvků, jiné )
ř.3 Předpoklad krytí akce z cizích prostředků ( z kraje, ČSTV, Nadace, jiné )
ř.4 Požadovaný finanční příspěvek (dotace) ř.4 = ř.1–( ř.2 + ř.3 ) Finanční příspěvek bude použit na:
………………………………… vypracoval
………………………………….. podpis
3
v Kč
Příloha B/ Žádost o dotaci na sportovní činnost žadatele v … pololetí roku 20… Název / jméno / žadatele ( ze str.1 ) Druh sportovního odvětví, sportovní činnosti Počet zapojených družstev v soutěžích Počet zapojených aktivních sportovců
Finanční rozvaha předpokládaných celkových nákladů na sportovní činnost v ……pol. roku 20 … Rozpočet celkových nákladů na činnost ( např. na dopravu, rozhodčí,
v Kč
trenéry, pronájmy, sportovní přípravu, propagaci, sportovní potřeby aj. )
ř.1 Celkové náklady na činnost klubu v uvedeném období ř.2 Krytí nákladů v uvedeném období z vlastních prostředků ( ze zisku z hosp. činnosti, z členských - klubových příspěvků, jiné )
ř.3 Předpoklad krytí z cizích prostředků v uvedeném období ( z kraje, ČSTV, Nadace, jiné )
ř.4 Požadovaný finanční příspěvek (dotace) ř.4 = ř.1–( ř.2 + ř.3 ) Finanční příspěvek bude použit na:
………………………………… vypracoval
…………………………………….. podpis
4
Příloha C/ Žádost o dotaci na provoz sportovního zařízení v … pololetí roku 20… Název / jméno / žadatele ( ze str.1 ) Název sportovního zařízení Vztah žadatele ke sport. zařízení
VLASTNICTVÍ
PRONÁJEM, VÝPŮJČKA ...
Finanční rozvaha předpokládaných celkových nákladů na provoz sportovních zařízení v … pol. roku 20 … Rozpočet celkových nákladů (především na opravy, údržbu, revize, příp.
v Kč
na energie )
ř.1 Celkové náklady na provoz sport. zař. v uvedeném období ř.2 Krytí nákladů v uvedeném období z vlastních prostředků ( ze zisku z hosp. činnosti, z členských - klubových příspěvků, jiné )
ř.3 Předpoklad krytí z cizích prostředků v uvedeném období ( z kraje, ČSTV, Nadace, jiné )
ř.4 Požadovaný finanční příspěvek (dotace) ř.4 = ř.1–( ř.2 + ř.3 ) Finanční příspěvek bude použit na:
………………………………… vypracoval
…………………………………….. podpis
5
