Příloha 1
Žádost o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo o zařazení na služební místo1 Označení a adresa služebního orgánu, kterému je žádost adresována
Státní tajemník v Ministerstvu spravedlnosti Ministerstvo spravedlnosti ČR, Vyšehradská 16, 128 10 Praha 2
Údaje o žadateli Jméno(a) a příjmení, titul Datum narození Adresa trvalého pobytu2 ve tvaru obec, část obce, ulice, číslo popisné, PSČ, stát Adresa pro doručování, pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu ve tvaru obec, část obce, ulice, číslo popisné, PSČ, stát Telefonní číslo3 Datová schránka
ano
ne
ano
ne
E-mail3 Souhlasím, aby s mou osobou bylo komunikováno prostřednictvím e-mailu4. Specifikace žádosti Žádám o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo5 _________________ ___________________________________________________________________________
1
Vyznačte „žádost o zařazení na služební místo“, jestliže již jste ve služebním poměru podle zákona o státní službě. 2 Jde-li o cizince bez trvalého pobytu na území České republiky, uvede místo hlášeného přechodného pobytu na území České republiky. Jde-li o občana České republiky, který nemá trvalý pobyt na území, uvede adresu místa pobytu v cizině. 3 Nepovinný údaj. 4 Pouze pro urychlení komunikace v případě výběrového řízení. 5 Doplňte konkrétní název služebního místa.
v odboru____________________________________________________________________ v oddělení___________________________________________________________________
Seznam příloh žádosti6 1. Písemné čestné prohlášení o státním občanství České republiky [§ 25 odst. 1 písm. a) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]7 2. Písemné čestné prohlášení o svéprávnosti [§ 25 odst. 1 písm. c) ve spojení s § 26 odst. 1 zákona o státní službě] 3. Výpis z evidence Rejstříku trestů, který není starší než 3 měsíce, resp. obdobný doklad o bezúhonnosti, není-li žadatel státním občanem České republiky8 [§ 25 odst. 1 písm. d) ve spojení s § 26 odst. 1 zákona o státní službě] 4. Písemné čestné prohlášení o dosažení stanoveného vzdělání nebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání [§ 25 odst. 1 písm. e) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]9 5. Písemné čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti nebo lékařský posudek o zdravotní způsobilosti vydaný poskytovatelem pracovnělékařských služeb [§ 25 odst. 1 písm. f) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]10 6. Doklad prokazující znalost českého jazyka, není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující, že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst. 2 zákona o státní službě)11.
Žádám o to, aby v souladu s § 6 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady12:
6
Vyplní uchazeč v případě doložení daného dokumentu. Čestné prohlášení lze též nahradit zasláním kopie občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti, z něhož je zřejmé státní občanství žadatele. Nejpozději při konání pohovoru je třeba doložit příslušnou listinu, kterou bude státní občanství žadatele prokázáno (originál občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti, popř. osvědčení o státním občanství). 8 Jde o doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů, který nesmí být starší než 3 měsíce, osvědčující bezúhonnost, vydaný státem, jehož je žadatel státním občanem, jakož i státy, v nichž žadatel pobýval v posledních 3 letech nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců (dále jen „domovský stát“), a doložený úředním překladem do českého jazyka; pokud takový doklad domovský stát nevydává, doloží se bezúhonnost písemným čestným prohlášením. 9 Originál nebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru. 10 Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti vydaný poskytovatelem pracovně - lékařských služeb je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru. 11 Výjimka z prokazování znalosti českého jazyka se na žadatele vztahuje, doloží-li, že absolvoval alespoň po dobu 3 školních roků základní, střední nebo vysokou školu, na kterých byl vyučovacím jazykem český jazyk. 12 Pokud hodlá žadatel využít žádosti dle § 6 odst. 2 správního řádu, uvede název příloh žádostí, které již má služební orgán k dispozici na základě své dřívější úřední činnosti (např. které jsou součástí personálního spisu) – např. doklad o dosaženém vzdělání. 7
Poznámky13
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné. Dále prohlašuji, že v souladu s ustanovením § 5 odst. 2 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby moje osobní údaje, které tímto v rámci řízení o žádosti poskytuji, byly zpracovávány pro účely výše uvedeného řízení.
V
Dne:
Podpis:
___________________________________________________________________________ Záznamy služebního orgánu14 Průkaz totožnosti ______________________15 č. ______________________ předložen dne __________2016.
Podpis oprávněné úřední osoby ______________________
13
Do poznámky žadatel uvede jiné důležité skutečnosti, které mají dopad na rozhodování žádosti: 1. okolnosti nasvědčující tomu, že se při výkonu práce dlouhodobě osvědčil a mohl by tak splnit výjimku z předpokladu vzdělání dle § 201 zákona o státní službě, 2. požadavek na povolení kratší služební doby dle § 116 zákona o státní službě (s tím, že tento požadavek vyplývá z jeho dosavadního pracovního poměru), nebo 3. zda zařazením na služební místo může vzniknout situace uvedená v § 43 odst. 1 zákona o státní službě (kdy státní zaměstnanci, kteří jsou sobě navzájem osobami blízkými, nesmějí být zařazeni ve službě tak, aby jeden byl přímo podřízen druhému, nebo podléhal jeho finanční nebo účetní kontrole). 14 Kromě záznamu o předložení průkazu totožnosti může jít např. o záznamy o předložení některých originálních listin, z nichž služební orgán na místě opatřil kopie a vrátil je žadateli. 15 Uveďte, o jaký průkaz totožnosti se jedná (např. občanský průkaz).
Příloha 2
Čestné prohlášení o státním občanství Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu:
S odkazem na § 25 odst. 1 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, tímto čestně prohlašuji, že k dnešnímu dni (tj. ke dni podání žádosti o přijetí do služebního poměru) jsem státním občanem České republiky, občanem jiného členského státu Evropské unie nebo občanem státu, který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru, v souladu s § 25 odst. 1 písm. a) zákona o státní službě.
V ___________________
Podpis: _______________________
dne _____________________
Příloha 3 Čestné prohlášení o svéprávnosti
Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu: Prohlašuji, s odvoláním na ustanovení § 15 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, že jsem plně svéprávný/á, resp. že má svéprávnost nebyla soudem omezena.
V ___________________
Podpis: _____________________________
dne _____________________
Příloha 4
Čestné prohlášení o vzdělání
Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu:
Prohlašuji, v návaznosti § 25 odst. 1 písm. e) zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, že jsem dosáhl vzdělání stanoveného tímto zákonem pro služební místo (zde uveďte název služebního místa), a to (zde uveďte požadované Vámi dosažené vzdělání), neboť jsem úspěšně absolvoval studijní program v oboru (doplňte obor) na (doplňte název školy).
V ___________________
Podpis: _______________________
dne _______________
Příloha 5
Čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti
Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu:
Prohlašuji, na základě znalosti svého zdravotního stavu, že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě vrchního ministerského rady oddělení legislativy státní služby předpisů dle § 25 odst. 1 písm. f) zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě.
V ___________________
Podpis: _______________________
dne _______________
ŽÁDOST o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby: Žadatel o přijetí do služebního poměru (podle zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě): Jméno,
příjmení:
………………………………………………………………………………………….. Datum
narození:
………………………………………………………………………………………….. Místo trvalého …………………………………………………………………………….……..
pobytu:
Lékařská prohlídka: Zaměstnavatel (služební úřad): Adresa sídla: Služební místo: Obor/y služby: Útvar: Výkon služby za těchto pracovních podmínek (druh služby, režim služby, charakter pracovních podmínek obsahující výčet jednotlivých rizikových faktorů pracovních podmínek s uvedením jejich míry, rizik ohrožení zdraví, popř. dalších rizik s využitím vyhlášky č. 79/2013 Sb. a s využitím vyhlášky č. 432/2003 Sb.): Režim služby: 8 hodinová, jednosměnná, Rozvržení služební doby: (např. pravidelné/pružné) …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Celková kategorie služby: 1 - žádné rizikové faktory
V ___________________
Podpis žadatele: _______________________
dne _______________
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K VÝKONU SLUŽBY 1. Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku: Pracovnělékařská prohlídka - vyšetření pro účely posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
2. Účel vydání posudku: 3. Druh prohlídky: 4. Identifikační údaje zaměstnavatele:
5. Identifikační údaje posuzované osoby: Jméno, příjmení a titul:
Datum narození:
Adresa trvalého pobytu:
6. Údaje o služebním místě Služební místo: Režim služby: Pracovní podmínky:
Míra rizikových faktorů:
Kategorie
(doplňte číslo)
7. Posudkový závěr:
POSUZOVANÁ OSOBA:
JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ.*
JE ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ.*
POZBYLA DLOUHODOBĚ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST.*
JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ S PODMÍNKOU*:
8. Datum vydání lékařského posudku:
9. Datum ukončení platnosti posudku:16
10. Poskytovatel pracovnělékařských služeb, který vydal lékařský posudek: IČ poskytovatele: Adresa sídla nebo místa podnikání: Jméno a příjmení posuzujícího lékaře:
16
Pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost. * Nehodící se škrtněte
podpis posuzujícího lékaře razítko poskytovatele 11. Poučení: Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, návrh na jeho přezkoumání. Má-li posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, za to, že lékařský posudek je nesprávný, může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal; návrh se podává prostřednictvím posuzujícího lékaře. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost. Posuzovaná osoba převzala dne:
podpis posuzované osoby
