Žádost o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo o jmenování na služební místo představeného1 Označení a adresa služebního orgánu, kterému je žádost adresována
Státní tajemník v Ministerstvu spravedlnosti Ministerstvo spravedlnosti ČR, Vyšehradská 16, 128 10 Praha 2
Údaje o žadateli Jméno(a) a příjmení, titul Datum a místo narození Adresa trvalého pobytu2 ve tvaru obec, část obce, ulice, číslo popisné, PSČ, stát Adresa pro doručování, pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu ve tvaru obec, část obce, ulice, číslo popisné, PSČ, stát Telefonní číslo3 Datová schránka
ano
ne
ano
ne
E-mail3 Souhlasím, aby s mou osobou bylo komunikováno prostřednictvím e-mailu4. Specifikace žádosti Žádám o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo5 v odboru____________________________________________________________________ v oddělení___________________________________________________________________
1
Vyznačte „žádost o zařazení na služební místo“, jestliže již jste ve služebním poměru podle zákona o státní službě. 2 Místo trvalého pobytu podle § 10 odst. 1 zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ve znění pozdějších předpisů. 3 Nepovinný údaj. 4 Pouze pro urychlení komunikace v případě výběrového řízení. 5 Doplňte konkrétní název služebního místa.
Seznam příloh žádosti6 1. Písemné čestné prohlášení o státním občanství České republiky [§ 25 odst. 1 písm. a) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]7 2. Písemné čestné prohlášení o svéprávnosti [§ 25 odst. 1 písm. c) ve spojení s § 26 odst. 1 zákona o státní službě] 3. Písemné čestné prohlášení o dosažení stanoveného vzdělání nebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání [§ 25 odst. 1 písm. e) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]8 4. Písemné čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti nebo lékařský posudek o zdravotní způsobilosti vydaný poskytovatelem pracovnělékařských služeb [§ 25 odst. 1 písm. f) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]9 5. Čestné prohlášení o bezúhonnosti, není-li žadatel státním občanem České republiky10 [§ 25 odst. 1 písm. d) ve spojení s § 26 odst. 1 zákona o státní službě] 6. Originál nebo úředně ověřenou kopii osvědčení podle § 4 odst. 1 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech o organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky, popř. doklad o tom, že o vydání osvědčení žadatel požádal, pokud osvědčením dosud nedisponuje 7. Písemné čestné prohlášení podle § 4 odst. zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky 8. Listiny prokazující splnění předpokladu podle § 188 odst. 6 zákona o státní službě, že je žadatel státním zaměstnancem 11 ve služebním poměru na dobu neurčitou, který vykonává službu na služebním místě ve stejném oboru služby, ustanovení § 51 odst. 4 se použije obdobně.
6
Vyplní uchazeč v případě doložení daného dokumentu. Čestné prohlášení lze též nahradit zasláním kopie občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti, z něhož je zřejmé státní občanství žadatele. Nejpozději při konání pohovoru je třeba doložit příslušnou listinu, kterou bude státní občanství žadatele prokázáno (originál občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti, popř. osvědčení o státním občanství). 8 Originál nebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru. 9 Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru. 10 Jde o doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů, který nesmí být starší než 3 měsíce, osvědčující bezúhonnost, vydaný státem, jehož je žadatel státním občanem, jakož i státy, v nichž žadatel pobýval v posledních 3 letech nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců (dále jen „domovský stát“), a doložený úředním překladem do českého jazyka; pokud takový doklad domovský stát nevydává, doloží se bezúhonnost písemným čestným prohlášením. 11 Za státního zaměstnance se pro účely výběrového řízení považuje i stávající zaměstnanec ve služebním úřadu splňující podmínky pro přijetí do služebního poměru podle § 190 zákona o státní službě. 7
10. Doklad prokazující znalost českého jazyka, není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující, že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst. 2 zákona o státní službě)12. Přílohy stanovené služebním předpisem podle § 25 odst. 5 zákona o státní službě (doplňte pouze tehdy, jsou-li jednotlivé požadavky na služební místo v oznámení o vyhlášení výběrového řízení požadovány) 9. Originál nebo úředně ověřenou kopii vysvědčení/osvědčení nebo jiného dokladu prokazujícího úroveň znalosti cizího jazyka [§ 25 odst. 5 písm. a) zákona o státní službě]13 10. Originál nebo úředně ověřenou kopii dokladu prokazujícího jiné odborné zaměření vzdělání [§ 25 odst. 5 písm. a) zákona o státní službě] (nejčastěji stejný doklad, jako o doklad o dosaženém vzdělání podle bodu 4 Seznamu příloh) 11. Originál nebo úředně ověřenou kopii listiny prokazující jiný odborný požadavek potřebný pro výkon služby [§ 25 odst. 5 písm. a) zákona o státní službě] 12. Originál nebo úředně ověřenou kopii listiny prokazující způsobilost seznamovat se s utajovanými informacemi v souladu s právním předpisem upravujícím ochranu utajovaných informací (je-li žadatel jejím držitelem)14 [§ 25 odst. 5 písm. b) zákona o státní službě], popř. doklad prokazující podání žádosti o vydání této listiny15 Další přílohy (doplňte pouze tehdy, jsou-li jednotlivé požadavky na služební místo v oznámení o vyhlášení výběrového řízení požadovány) 13. Strukturovaný profesní životopis 14. Další příloha stanovená služebním orgánem (např. motivační dopis, písemná práce na určité téma, apod.)
Žádám o to, aby v souladu s § 6 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady16:
12
Výjimka z prokazování znalosti českého jazyka se na žadatele vztahuje, doloží-li, že absolvoval alespoň po dobu 3 školních roků základní, střední nebo vysokou školu, na kterých byl vyučovacím jazykem český jazyk. 13 Dle rozhodnutí Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy č.j. MSMT-24195/2013 ze dne 24. července 2013, kterým se stanoví Seznam standardizovaných jazykových zkoušek pro účely systému jazykové kvalifikace zaměstnanců ve správních úřadech. 14 Oznámení o splnění podmínek pro přístup k utajované informaci stupně utajení Vyhrazené nebo Osvědčení fyzické osoby příslušného stupně utajení (Přísně tajné, Tajné nebo Důvěrné) podle zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací a bezpečnostní způsobilosti. 15 Nedoložení listiny k žádosti není důvodem pro vyřazení žádosti z výběrového řízení. Nejpozději však před vydáním rozhodnutí o zařazení na služební místo je třeba doložit, že žadatel alespoň požádal o vydání osvědčení. 16 Pokud hodlá žadatel využít žádosti dle § 6 odst. 2 správního řádu, uvede název příloh žádostí, které již má služební orgán k dispozici na základě své dřívější úřední činnosti (např. které jsou součástí personálního spisu) – např. doklad o dosaženém vzdělání.
Poznámky17
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné. Dále prohlašuji, že v souladu s ustanovením § 5 odst. 2 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby moje osobní údaje, které tímto v rámci řízení o žádosti poskytuji, byly zpracovávány pro účely výše uvedeného řízení.
V
Dne:
Podpis:
Záznamy služebního orgánu18 Průkaz totožnosti ______________________19 č. ______________________ předložen dne __________2016.
Podpis oprávněné úřední osoby ______________________
17
Do poznámky žadatel uvede jiné důležité skutečnosti, které mají dopad na rozhodování žádosti: 1. okolnosti nasvědčující tomu, že se při výkonu práce dlouhodobě osvědčil a mohl by tak splnit výjimku z předpokladu vzdělání dle § 201 zákona o státní službě, 2. požadavek na povolení kratší služební doby dle § 116 zákona o státní službě (s tím, že tento požadavek vyplývá z jeho dosavadního pracovního poměru), nebo 3. zda zařazením na služební místo může vzniknout situace uvedená v § 43 odst. 1 zákona o státní službě (kdy státní zaměstnanci, kteří jsou sobě navzájem osobami blízkými, nesmějí být zařazeni ve službě tak, aby jeden byl přímo podřízen druhému, nebo podléhal jeho finanční nebo účetní kontrole). 18 Kromě záznamu o předložení průkazu totožnosti může jít např. o záznamy o předložení některých originálních listin, z nichž služební orgán na místě opatřil kopie a vrátil je žadateli. 19 Uveďte, o jaký průkaz totožnosti se jedná (např. občanský průkaz).
Příloha 1
Čestné prohlášení o státním občanství Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu:
S odkazem na § 25 odst. 1 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, tímto čestně prohlašuji, že k dnešnímu dni (tj. ke dni podání žádosti o přijetí do služebního poměru) jsem státním občanem České republiky, občanem jiného členského státu Evropské unie nebo občanem státu, který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru, v souladu s § 25 odst. 1 písm. a) zákona o státní službě.
V ___________________
Podpis: _______________________
dne _____________________
Příloha 2 Čestné prohlášení o svéprávnosti
Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu: Prohlašuji, s odvoláním na ustanovení § 15 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, že jsem plně svéprávný/á, resp. že má svéprávnost nebyla soudem omezena.
V ___________________
Podpis: _____________________________
dne _____________________
Příloha 3
Čestné prohlášení o vzdělání
Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu:
Prohlašuji, v návaznosti § 25 odst. 1 písm. e) zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, že jsem dosáhl vzdělání stanoveného tímto zákonem pro služební místo (zde uveďte název služebního místa), a to (zde uveďte požadované Vámi dosažené vzdělání), neboť jsem úspěšně absolvoval studijní program v oboru (doplňte obor) na (doplňte název školy).
V ___________________
Podpis: _______________________
dne _______________
Příloha 4
Čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti
Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu:
Prohlašuji, na základě znalosti svého zdravotního stavu, že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě (zde uveďte název služebního místa) státní služby předpisů dle § 25 odst. 1 písm. f) zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě.
V ___________________
Podpis: _______________________
dne _______________
Příloha č. 5
Čestné prohlášení o bezúhonnosti Já, níže podepsaný/á Jméno, příjmení: Rodné příjmení Rodné číslo: Státní občanství: Místo narození (obec a okres): Adresa místa trvalého pobytu:
S odkazem na § 193 odst. 2 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, tímto čestně prohlašuji, že k dnešnímu dni (tj. ke dni podání žádosti o přijetí do služebního poměru) splňuji předpoklad bezúhonnosti podle § 25 odst. 1 písm. d) ve spojení s § 25 odst. 3 zákona o státní službě20.
V ___________________
dne _____________________
Podpis: _____________________________
20
Dle § 25 odst. 3 zákona o státní službě se za bezúhonného nepovažuje ten, kdo byl pravomocně odsouzen pro úmyslný trestný čin nebo pro trestný čin proti pořádku ve věcech veřejných z nedbalosti, pokud odsouzení nebylo zahlazeno nebo pokud se na pachatele nehledí, jako by nebyl odsouzen; jestliže trestní stíhání pro takový trestný čin bylo podmíněně zastaveno nebo bylo-li rozhodnuto o schválení narovnání a zastavení trestního stíhání, je předpoklad bezúhonnosti splněn až po uplynutí 5 let ode dne nabytí právní moci těchto rozhodnutí.
ŽÁDOST o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby: Žadatel o přijetí do služebního poměru (podle zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě): Jméno,
příjmení:
………………………………………………………………………………………….. Datum
narození:
………………………………………………………………………………………….. Místo trvalého …………………………………………………………………………….……..
pobytu:
Lékařská prohlídka: Zaměstnavatel (služební úřad): Adresa sídla: Služební místo: Obor/y služby: Útvar: Výkon služby za těchto pracovních podmínek (druh služby, režim služby, charakter pracovních podmínek obsahující výčet jednotlivých rizikových faktorů pracovních podmínek s uvedením jejich míry, rizik ohrožení zdraví, popř. dalších rizik s využitím vyhlášky č. 79/2013 Sb. a s využitím vyhlášky č. 432/2003 Sb.): Režim služby: 8 hodinová, jednosměnná, Rozvržení služební doby: (např. pravidelné/pružné) …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Celková kategorie služby: 1 - žádné rizikové faktory
V ___________________
Podpis žadatele: _______________________
dne _______________
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K VÝKONU SLUŽBY 1. Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku: Pracovnělékařská prohlídka - vyšetření pro účely posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
2. Účel vydání posudku: 3. Druh prohlídky: 4. Identifikační údaje zaměstnavatele:
5. Identifikační údaje posuzované osoby: Jméno, příjmení a titul:
Datum narození:
Adresa trvalého pobytu:
6. Údaje o služebním místě Služební místo: Režim služby: Pracovní podmínky:
Míra rizikových faktorů:
Kategorie
(doplňte číslo)
7. Posudkový závěr:
POSUZOVANÁ OSOBA:
JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ.*
JE ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ.*
POZBYLA DLOUHODOBĚ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST.*
JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ S PODMÍNKOU*:
8. Datum vydání lékařského posudku:
9. Datum ukončení platnosti posudku:21
10. Poskytovatel pracovnělékařských služeb, který vydal lékařský posudek: IČ poskytovatele: Adresa sídla nebo místa podnikání: Jméno a příjmení posuzujícího lékaře:
21
Pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost. * Nehodící se škrtněte
podpis posuzujícího lékaře razítko poskytovatele 11. Poučení: Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, návrh na jeho přezkoumání. Má-li posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, za to, že lékařský posudek je nesprávný, může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal; návrh se podává prostřednictvím posuzujícího lékaře. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost. Posuzovaná osoba převzala dne:
podpis posuzované osoby
Příloha 5 Čestné prohlášení podle § 4 odst. 3 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky, ve znění pozdějších předpisů Já, níže podepsaný/á
Jméno, příjmení:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu:
čestně prohlašuji, že jsem v období od 25. 2. 1948 do 17. 11. 1989 nebyl/a v postavení uvedeném v § 2 odst. 1 písm. d) až h) zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky, ve znění pozdějších předpisů, tj.: a)
tajemníkem orgánu Komunistické strany Československa nebo Komunistické strany Slovenska od stupně okresního nebo jemu na roveň postaveného výboru výše, členem předsednictva těchto výborů, členem ústředního výboru Komunistické strany Československa nebo ústředního výboru Komunistické strany Slovenska, členem Byra pro řízení stranické práce v českých zemích nebo členem Výboru pro řízení stranické práce v českých zemích, s výjimkou těch, kteří tyto funkce zastávali pouze v období od 1. 1. 1968 do 1. 5. 1969,
b) pracovníkem aparátu orgánů uvedených pod písmenem a) na úseku politického řízení Sboru národní bezpečnosti, c)
příslušníkem Lidových milicí,
d) členem akčního výboru Národní fronty po 25. 2. 1948, prověrkových komisí po 25. 2. 1948 nebo prověrkových a normalizačních komisí po 21. 8. 1968, e)
studentem na Vysoké škole Felixe Edmundoviče Dzeržinského při Radě ministrů Svazu sovětských socialistických republik pro příslušníky Státní bezpečnosti, Vysoké škole ministerstva vnitra Svazu sovětských socialistických republik pro příslušníky Veřejné
bezpečnosti, Vyšší politické škole ministerstva vnitra Svazu sovětských socialistických republik nebo vědeckým aspirantem anebo účastníkem kursů delších než 3 měsíce na těchto školách.
V ___________________
Podpis: _____________________________
dne _____________________
