Datum přijetí žádosti
ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul
Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)
Adresa bydliště, PSČ, telefon, e-mail:
Místo aktuálního pobytu: Státní příslušnost:*) Rodinný stav: *) Žádost o sociální službu:*) Domov pro seniory
Domov se zvláštním režimem Žadatel je v péči praktického lékaře: (titul, jméno, adresa, telefon, e-mail)
∗) nepovinné údaje
Příspěvek na péči: Přiznaný
€ ANO
€ NE
Přiznaný stupeň příspěvku na péči ......................................................................... Požádáno
€
∗) nepovinné údaje
ANO
€ Ne
Žadatelovi důvody pro podání Žádosti o umístění a poskytování sociální služby v Domově u Františka: ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… …………
∗) nepovinné údaje
Žadatelova přání, očekávání a cíle, kterých by chtěl/a dosáhnout prostřednictvím sociální služby: ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… …………. ………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………… ………….
∗) nepovinné údaje
Kontaktní osoby žadatele (rodinní příslušníci, známí, přátelé, sousedé: Jméno a příjmení
Vztah k žadateli
Adresa, PSČ
Telefon, email
Osoby bydlící ve společné domácnosti s žadatelem: Jméno a příjmení
Vztah k žadateli
Zákonný zástupce (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání): Jméno zákonného zástupce: Adresa: Rozhodnutí soudu ze dne:
Číslo jednací:
Kontakt na osobu, která bude žadateli o přijetí nápomocna při jednání s Domovem u Františka:
Jméno a příjmení: Vztah k žadateli: Adresa kontaktní osoby: Telefon, e-mail: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. V případě neúplné žádosti dodám potřebné náležitosti, aby moje žádost mohla být řádně zaevidována. ∗) nepovinné údaje
V……………………..dne………………………… ………………………………………………………………………. Vlastnoruční podpis žadatele nebo zákonného zástupce
∗) nepovinné údaje
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE o poskytování sociální služby - Domov u Františka, příspěvková organizace, Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna (poplatky spojené s vyplněním tohoto formuláře hradí Žadatel o přijetí) € Sociální služba: Domov pro seniory € Sociální služba: Domov se zvláštním režimem
1. Žadatel: jméno, příjmení, titul 2. Narozen: 3. Trvale bytem: 4. Objektivní nález: Při onemocnění pohybového ústrojí popište rozsah omezení.
5. Duševní stav:
6. Diagnóza hlavní:
7. Diagnóza ostatní:
*nehodící se škrtněte
8. Stravování - dieta: € racionální, € šetřící, € diabetická € diabetická/šetřící € jiná………………………………………… 9. Je schopen chůze bez cizí pomoci
ano
ne*)
Je upoután trvale – převážně* na lůžko
ano
ne*)
Je schopen sám sebe obsloužit
ano
ne*)
Je schopen najíst se sám
ano
ne∗)
Inkontinence:
ano ano ano
ne*) ne*) ne*)
ano ano ano
ne∗) ne∗) ne∗)
ano ano
ne*) ne*)
Orientace:
trvale občas v noci místem časem osobou
Potřebuje lékařské ošetření
trvale občas
10. Jiné údaje, které mohou mít vliv na poskytnutí pobytové sociální služby:
Dne:
Podpis a razítko ošetřujícího lékaře
*nehodící se škrtněte
Udělení souhlasu žadatele se zpracováním s osobními
a citlivými údaji – Domov u Františka, příspěvková organizace, Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna
Jméno a příjmení:……………………………………………………………. Souhlas se zpracováním osobních údajů: V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování, zpracování a uchovávání osobních a citlivých údajů souvisejících s poskytováním sociální služby, a to až do doby jejich archivace a skartace. Taktéž souhlasím s tím, aby zaměstnanci domova pověřeni vyřizováním Žádosti o přijetí se seznámili se všemi údaji a náležitostmi uvedenými následně ve smlouvě.
Souhlas se zpracováním citlivých údajů: Souhlasím se zpracováním údajů o zdravotním stavu žadatele (následně uživatele), zejména uděluji souhlas s vedením a zpracováním zdravotní (lékařské) dokumentace odbornými pracovníky – všeobecnými sestrami podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách
a podmínkách jejich poskytování a to v platném znění. Souhlasím s tím, aby do mé dokumentace nahlížely nejen osoby způsobilé k výkonu zdravotnického povolání, ale aby také byly sociálním pracovnicím poskytnuty informace
o mém zdravotním stavu v rozsahu nezbytně nutném.
V……………………..dne………………………
......................................................... Vlastnoruční podpis žadatele (zákonného zástupce)
*nehodící se škrtněte
Domov u Františka, příspěvková organizace, Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna
PLNÁ MOC uzavřená mezi:
Zmocnitelem: jméno a příjmení:
…………………………………………………………………………...
datum narození:
…………………………………………………………………………...
trvale bytem: …………………………………………………………………………...
a
Zmocněncem: jméno a příjmení:
…………………………………………………………………………...
datum narození:
…………………………………………………………………………...
trvale bytem: …………………………………………………………………………...
Smluvní strany tímto uzavírají smluvní zastoupení ve smyslu ustanovení § 441 Občanského zákoníku č.82/2012 Sb. Zmocnitel zmocňuje zmocněnce konat a provádět ústní nebo písemná právní jednání, mezi která patří: • zprostředkování a uskutečnění nástupu do Domova u Františka, příspěvková organizace, Rybářská 1079, Újezd u Brna; • vyjednávat o sociální službě v Domově u Františka, Újezd u Brna (sjednání smlouvy
i případných dodatky), • uzavření Smlouvy o poskytování sociální služby s Domovem u Františka, příspěvkové organizace a následně dodatků ke Smlouvě o poskytování sociální služby, *nehodící se škrtněte
• způsob placení, přebírání a vedení finanční prostředků zmocnitele po úhradách za pobyt v Domově u Františka, Újezd u Brna, • j
i
n
é
:
………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. Zmocněnec bude tuto plnou moc vykonávat osobně a ve prospěch zmocnitele. Tato plná moc se uděluje na dobu neurčitou a odvolána může být pouze v případě, kdy zmocněnec přijde o svoji plnou svéprávnost.
…………………………………… podpis zmocnitele
V………………….dne……………….
*nehodící se škrtněte
…………………………………… podpis zmocněnce
Zmocněnec Plnou moc přijímá.
Životní příběh žadatele o přijetí (Týká se Vašeho života od mládí, přes rodinu, práci, záliby, zájmy, atd. Sdělte nám prosím pouze ty informace, o kterých jste přesvědčeni, že chcete, abychom o nich věděly).
Jméno, příjmení, titul:…………………………………………………………………...
*nehodící se škrtněte
Přílohami žádosti jsou: Povinné přílohy: ➢ Vyjádření praktického lékaře (v případě umístění ve zdravotnickém zařízení je nutné doložit aktuální vyjádření ošetřujícího lékaře). ➢ Zpráva odborného lékaře (např. psychiatrického lékaře, neurologa, atd.) pokud jej žadatel navštěvuje nebo je z lékařské zprávy patrno, že je vyšetření k posouzení žádosti nezbytné. ➢ Je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání – kopie rozsudku soudu
o zbavení svéprávnosti a listina o ustanovení opatrovníka. ➢ Udělení souhlasu žadatele se zpracováním s osobními a citlivými údaji. ➢ Plná moc (v případě zmocnění je nutno mít plnou moc ověřenou matrikou). ➢ Kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči nebo kopii o potvrzení, že o něj bylo zažádáno.
Nepovinné přílohy: ➢ Životní příběh ➢ Kopie rodného listu (v případě, že si budete chtít přehlásit trvalý pobyt do domova) ➢ Oddací list (týká se manželů) ➢ Kopie důchodového výměru
*nehodící se škrtněte
