ŽÁDOST O NÁJEM BYTU V OBECNÍM DOMĚ V PŘEROVĚ (vyplňte čitelně hůlkovým písmem)
Příjmení ……………………………….…………… Jméno ……..…………………..……… Datum narození …………………….......................................................................................... Rodinný stav ………………………………………..Občanství ……………………………… Trvalé bydliště……………………………………………………………….………………… Skutečné bydliště ……..………………………………………………….……………………
OSOBY, KTERÉ BUDOU BYDLET S ŽADATELEM V OBECNÍM BYTĚ Příjmení
Datum narození
Vztah k žadateli
ÚDAJE O SOUČASNÉM BYDLENÍ Žadatel má/nemá vlastní byt (nehodící se škrtněte) v případě, že žadatel nemá vlastní byt, uvést jméno vlastníka (pronajímatele) bytu: ……………………………………………………………………………………………….… Počet domácností ve stávajícím bytě …….…, počet osob bydlících v bytě ….……………..., z toho nezl. dětí …….. Popis dosud užívaného bytu: počet pokojů………………jejich rozměr v m2 …………….…..
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Já, ……………………………………….. prohlašuji na svou čest, že v mé žádosti o nájem obecního bytu jsou uvedené údaje pravdivé a odpovídají skutečnému stavu. Současně prohlašuji, že budu osobně, neprodleně oznamovat Odboru sociálních věcí a školství, Magistrátu města Přerova, veškeré změny oproti údajům v této žádosti uvedeným, a to doložením příslušného dokladu. Jsem si vědom (a) důsledků vyplývajících z nepravdivě uvedených údajů nebo z neoznámení změn (t. j. např. vyřazení žádosti o nájem bytu z evidence dle Vnitřního předpisu Rady města Přerova o hospodaření s obecními byty, úhrady vzniklých nákladů a škod atd.) Současně potvrzuji, že toto prohlášení bylo sepsáno na základě svobodné vůle a nebylo podepsáno v tísni ani za jinak jednostranně nevýhodných podmínek.
V Přerově dne ………………………
Podpis žadatele……………………………….
UPOZORNĚNÍ Na základě usnesení Rady města Přerova ze dne 19. 6. 2003 je zaevidování žádosti o nájem obecního bytu podmíněno mimo jiné úhradou jednorázové paušální náhrady výdajů ve výši 200,-Kč.
SOUHLAS se zpracováním osobních údajů a citlivých osobních údajů dle zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. jméno a příjmení: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
bytem: datum narození:
……………………………………………………………….
(dále jen „subjekt“) V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“) uděluji dobrovolně statutárnímu městu Přerov, IČ: 00301825, Magistrátu města Přerova, Odboru sociálních věcí a školství, oddělení sociálních věcí a zdravotnictví oprávnění shromažďovat, zpřístupňovat, vyhledávat, používat, předávat oddělení bytové správy Odboru správy majetku a komunálních služeb, které eviduje nájemní smlouvy k obecním bytům, uchovávat, třídit, kombinovat, přiřazovat další, případně blokovat a likvidovat své osobní údaje a citlivé údaje, a to po dobu, která je nezbytná k účelu zpracování, v rozsahu nezbytném pro naplnění samotného účelu, kterým je v návaznosti na podání a evidování žádosti o nájem bytu v obecním domě* žádosti o poskytnutí bytové náhrady* vyřizování této žádosti správcem, včetně zpracování písemných předloh pro příslušnou Komisi pro hospodaření s byty a orgány obce obsahující osobní údaje subjektu. Správce osobních a citlivých údajů: Statutární město Přerov, IČ: 00301825, se sídlem Bratrská 709/34, 750 11 Přerov, Magistrát města Přerova, Odbor sociálních věcí a školství, oddělení sociálních věcí a zdravotnictví Zpracovávané osobní údaje: jméno a příjmení, bydliště, telefonní číslo, e-mailová adresa, rodné číslo, datum narození, zaměstnání, osobní údaje rodinných příslušníků, druh důchodu Zpracovávané citlivé osobní údaje: lékařská zpráva o zdravotním stavu, ………………………………………………………………………………………………………………………. Prostředky a způsob zpracování osobních údajů: Osobní i citlivé údaje jsou od subjektu získávány na základě žádosti subjektu a jím uvedených údajů, které jsou nezbytné pro objektivní vyřízení žádosti. Veškeré osobní údaje jsou ukládány v písemné i elektronické formě, citlivé osobní údaje jsou uchovávány pouze v písemné formě. Dobrovolnost a možnost odvolání souhlasu se zpracováním: Poskytnutí osobních údajů, včetně citlivých údajů, je zcela dobrovolné. Souhlas, který tímto subjekt poskytuje, může na vlastní žádost kdykoliv odvolat písemnou formou na adrese správce. V případě odvolání souhlasu budou veškeré osobní a citlivé údaje nevratně bezpečným způsobem zlikvidovány bez možnosti tato data obnovit. Období, pro které subjekt souhlasí se zpracováním: Souhlas se zpracováním poskytuje subjekt na celé období zpracování, tzn. po celou dobu vyřizování žádosti. Období, pro které je souhlas udělen, končí písemným odvoláním subjektu na adrese správce. Právo na přístup k osobním údajům dle § 12 zákona: Požádá-li subjekt o informaci o zpracování svých osobních údajů (včetně citlivých údajů), je mu správce povinen tuto informaci bez zbytečného odkladu předat. Správce má právo za poskytnutí informace požadovat přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí informace. Ochrana právu subjektu dle § 21 zákona: Každý subjekt, který zjistí nebo se domnívá, že správce provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může požádat správce nebo zpracovatele o vysvětlení nebo požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav (blokováním, provedením opravy, doplněním nebo likvidací osobních údajů). Subjekt má dále právo se svými oprávněnými žádostmi obracet se na správce, a pokud jim správce nevyhoví, tak na Úřad pro ochranu osobních údajů, na který se však může subjekt obrátit i přímo. V Přerově dne ……………………. _____________________ * nehodící se škrtněte
podpis …………………………………………….
POKLADNÍ SLOŽENKA
Číslo bankovního spojení města
19-1884482379/0800
Částka Kč
200,-
Částka slovy bez haléřů
Dvěstě
Jméno a příjmení Adresa poplatníka Var. symbol Druh platby (text)
V Přerově dne:
2111 3612 15 žádost o byt - paušální náhrada výdajů
Čestné prohlášení
Já, níže uvedený žadatel, čestně prohlašuji, že nemám vůči statutárnímu městu Přerovu žádné závazky po lhůtě splatnosti. Prohlašuji, že s ohledem na ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zpracováním svých níže uvedených osobních údajů statutárním městem Přerovem pro účely zaevidování žádosti o poskytnutí nájmu v obecním bytě. V případě, že po dobu evidence žádosti v seznamu žadatelů o byt dojde ke změně skutečností uvedených v tomto čestném prohlášení, jsem povinen/povinna tuto skutečnost neprodleně písemně oznámit Odboru sociálních věcí a školství, Oddělení sociálních věcí a zdravotnictví. Současně beru na vědomí, že veškeré skutečnosti uvedené v tomto čestném prohlášení je Odbor sociálních věcí a školství oprávněn prověřit a souhlasím tímto se zpracováním osobních údajů k uvedenému účelu po dobu evidence v seznamu žadatelů o byt. Beru dále na vědomí, že skutečnosti uvedené v tomto čestném prohlášení budou ověřovány u všech osob, které bydlí se mnou jako žadatelem ve společné domácnosti. Tyto osoby tímto udělují souhlas k ověření uvedených údajů.
V ………………………… dne ………………………
………………………………… Osobní jméno, příjmení
………………………………… Datum narození
………………………………… Trvale bytem …………………………………….. podpis
Čestné prohlášení osob žijících trvale se žadatelem
My, níže uvedené osoby trvale žijící s žadatelem, čestně prohlašujeme, že nemáme vůči statutárnímu městu Přerovu žádné závazky po lhůtě splatnosti. Prohlašujeme, že s ohledem na ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasíme se zpracováním svých níže uvedených osobních údajů statutárním městem Přerovem pro účely zaevidování žádosti o poskytnutí nájmu v obecním bytě. V případě, že po dobu evidence žádosti v seznamu žadatelů o byt dojde ke změně skutečností uvedených v tomto čestném prohlášení, jsme povinni tuto skutečnost neprodleně písemně oznámit Odboru sociálních věcí a školství, Oddělení sociálních věcí a zdravotnictví. Současně bereme na vědomí, že veškeré skutečnosti uvedené v tomto čestném prohlášení je Odbor sociálních věcí a školství oprávněn prověřit a souhlasíme tímto se zpracováním osobních údajů k uvedenému účelu po dobu evidence v seznamu žadatelů o byt. V ………………………… dne ………………………
Osobní jméno a příjmení
Narozen/a
Trvalý pobyt
Podpis
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
