Žádost. o nájem bytu v Domě s chráněnými byty (DCHB) Adresa: Gen. Svobody 641, Moravský Beroun, PSČ

Město Moravský Beroun náměstí 9. května 4, Moravský Beroun, PSČ 793 05 telefon: 554 773 120, fax: 554 773 143,

e-mail: mě[email protected], WWW: oficiální: http://www.morberoun.cz

Žádost o nájem bytu v Domě s chráněnými byty (DCHB) Adresa: Gen. Svobody 641, Moravský Beroun, PSČ 793 05 Varianta „A“ v bytě bude bydlet pouze žadatel

Varianta „B“ v bytě bude bydlet žadatel + další osoba/y

Varianta „C“ žadatel je při jednání zastupován zákonným či soudem určeným zástupcem

Údaje o žadateli Příjmení, jméno Trvalé

bydliště

Od data:

Skutečné bydliště

Od data:

* Skutečné bydliště vyplňte v případě, pokud je odlišné od bydliště trvalého

Datum narození

Rodné číslo

Číslo průkazu totožnosti

Rodinný stav

Telefon

Druh a výše důchodu

Průkaz osoby se zdravotním postižením /průkaz mimořádných výhod *prosím zakroužkujte Platnost do data Datum přiznání *ANO NE TP / Lehká závislost ZTP / Středně těžká závislost ZTP/P / Těžká nebo úplná závislost Příspěvek na péči *prosím zakroužkujte Platnost lékařského posudku do data Datum přiznání *ANO NE Lehká závislost Středně těžká závislost Těžká závislost Úplná závislost K zajištění některých svých životních potřeb potřebuji POMOC JINÉ OSOBY *ANO NE Uveďte, v jakém rozsahu *prosím zakroužkujte

K zajištění některých svých životních potřeb využívám SOCIÁLNÍ SLUŽBY (Pečovatelskou službu, agenturu domácí péče, asistenční služby, apod.)

*ANO

NE

Uveďte poskytovatele služby a důvod služby

*prosím zakroužkujte

Vzhledem k zdravotnímu stavu využívám OŠETŘOVATELSKOU PÉČI *ANO

NE

Uveďte rozsah využívání

Žádost o nájem bytu v DCHB, strana 1 (celkem 6)


Vyplní pouze žadatelé, kteří se do DCHB hodlají nastěhovat s další osobou (tato osoba je považována za spolužadatele) Do bytu zvláštního určení se nastěhuji s osobou blízkou - upřesněte svůj vztah k této osobě: (Např. matka, otec, dcera, syn, manžel, manželka…. apod.viz ustanovení § 22 zákona č. 89/2012 Sb., Zákon občanský zákoník)

Údaje o spolužadateli Příjmení, jméno Trvalé

bydliště

Od data:

Skutečné bydliště

Od data:

* Skutečné bydliště vyplňte v případě, pokud je odlišné od bydliště trvalého

Datum narození

Rodné číslo


Rodinný stav

Telefon

Druh a výše důchodu

Průkaz osoby se zdravotním postižením /průkaz mimořádných výhod

*prosím

zakroužkujte

*ANO NE TP / Lehká závislost ZTP / Středně těžká závislost ZTP/P/ Těžká nebo úplná závislost Příspěvek na péči

Datum přiznání

Platnost do data

*prosím

zakroužkujte

*ANO

NE

Datum přiznání

Platnost lékařského posudku do data

Lehká závislost Středně těžká závislost Těžká závislost Úplná závislost K zajištění některých svých životních potřeb potřebuji POMOC JINÉ OSOBY *ANO NE Uveďte, v jakém rozsahu *prosím zakroužkujte

K zajištění některých svých životních potřeb využívám SOCIÁLNÍ SLUŽBY (Pečovatelskou službu, agenturu domácí péče, asistenční služby, apod.)

*ANO

NE

Uveďte poskytovatele služby a důvod služby

* prosím

zakroužkujte

Vzhledem k zdravotnímu stavu využívám OŠETŘOVATELSKOU PÉČI *ANO

NE


Uveďte rozsah využívání


Popište prosím důvody, pro které žádáte o přidělení bytu v DCHB

Uveďte prosím, o jak velký byt žádáte a které preferujete poschodí *prosím zakroužkujte Přízemí 1. 2. 3. Velikost bytu Velikost bytu 1 + kk nadzemní nadzemní nadzemní 2+1 podlaží podlaží podlaží Na poschodí mi nezáleží

(lze zakroužkovat i více možností)

Na velikosti bytu mi nezáleží

Uveďte prosím termín možného nastěhování do DCHB

Vyplní žadatelé, kteří nemají bydliště v Moravském Berouně Žil/a jste v minulosti v Moravském Berouně nebo místních částech ? *ANO NE *prosím zakroužkujte Pokud jste zakroužkoval/a ano, uveďte prosím bližší údaje – období, kdy jste v M.B. žil/a apod.

Vyplní žadatelé, kteří nemají bydliště v Moravském Berouně Žijí v Moravském Berouně osoby blízké (vaše děti, sourozenci, rodiče)? *ANO NE *prosím zakroužkujte Pokud jste zakroužkoval/a ano, uveďte prosím jméno, příjmení a adresu svých příbuzných a příbuzenský vztah

Jméno, příjmení Adresa

Příbuzenský vztah

Vyplní žadatelé, kteří nemají bydliště v Moravském Berouně Dostupnost služeb v místě bydliště *prosím zakroužkujte V místě mého Lékař Obchod Pošta bydliště *ANO NE *ANO NE *ANO NE je dostupný


Současné bydlení * Rodinný dům


* v osobním vlastnictví

* Byt

* v nájmu

Majitel / pronajímatel bytu / domu Jiné ubytování / uveďte Pokud ano, popište prosím důvody

Hrozí Vám ztráta bydlení? *ANO

NE

Způsob vytápění Pevná paliva



Plyn

Dálkové vytápění

Elektřina

Co Vám v současném bytě způsobuje největší potíže ?

Údaje o současném užívaném bytu / domu Velikost Kategorie Poschodí

Výtah

Počet osob v bytě


(včetně žadatele)

ANO

NE

Žijí ve městě / obci, kde bydlíte i Vaši příbuzní? *ANO NE * prosím zakroužkujte Vyjádřete se prosím, podrobněji o možnostech Vašich kontaktů s příbuznými v místě Vašeho bydliště.

Vyplní žadatelé, bydlící v Moravském Berouně Uveďte dobu, po kterou žijete v Moravském Berouně Méně jak 20 let

20 – 49 let

* prosím zakroužkujte 50 – a více let

Vykonáváte nebo jste v minulosti vykonával/a veřejně prospěšnou činnost pro město Moravský Beroun? (Např. zastupitelstvo města, komise města, volební komise, červený kříž, dobrovolný hasič, práce s dětmi atd.)

*ANO

NE

Pokud jste zakroužkoval/a ano, uveďte prosím bližší údaje – období, jaká činnost atd.

Žádost o nájem bytu v DCHB, strana 4 (celkem6)


Údaje o ručiteli Příjmení, jméno Trvalé bydliště Skutečné bydliště * Skutečné bydliště vyplňte v případě, pokud je odlišné od bydliště trvalého

Datum narození

Rodné číslo


Telefonický kontakt

Údaje o zákonném / soudem určeném zástupci žadatele Příjmení, jméno Trvalé

bydliště

Skutečné bydliště * Skutečné bydliště vyplňte v případě, pokud je odlišné od bydliště trvalého

Datum narození

Rodné číslo



Určení příslušného soud, číslo jednací a právní moc soudního rozhodnutí ve věci určení zástupce žadatele

Prohlašuji:  Veškeré v žádosti uvedené údaje a k žádosti doložené doklady jsou přesné, pravdivé a úplné. Jsem si vědom/vědoma právních následků uvedení a doložení nepravdivých nebo neúplných údajů.  K datu podání žádosti jsem se seznámil/a s „Pravidly poskytování nájemních bytů v Domě s chráněnými byty“.  Souhlasím s provedením aktualizace lékařského vyjádření k žádosti (příloha č. 1) z podnětu pronajímatele bytu v době trvání evidence žádosti nebo během nájemního vztahu k bytu v DCHB.  Souhlasím s provedením sociálního šetření v domácnosti kde žiji v době trvání evidence žádosti a ověřením své bezdlužnosti vůči městu Moravský Beroun. Zavazuji se, že po podpisu nájemní smlouvy na byt v DCHB budu:  Dodržovat Domovní a Požární řád DCHB.  Využívat služeb sociální péče a na žádost pronajímatele prokážu toto čerpání služeb.  Hradit nájemné a ostatní poplatky spojené s bydlením v DCHB.  Strpím pravidelnou kontrolu technického stavu bytu pověřeným zástupcem pronajímatele.  Neuzavřu podnájemní smlouvu s jinou osobou na užívání bytu v DCHB. Žadatel, jméno, příjmení Datum:

Podpis:

Spolužadatel, jméno, příjmení Datum:

Podpis:

Zákonný / soudem určený zástupce, jméno, příjmení Datum:

Podpis:

K žádosti doložte:  Průkaz totožnosti / žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele - u dětí do 15ti let rodný list  Rozhodnutí ČSSZ o přiznání důchodu / žadatele, spolužadatele  Průkaz osoby se zdravotním postižením / průkaz mimořádných výhod / žadatele, spolužadatele  Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči / žadatele, spolužadatele  Doklad o využívání služeb sociální péče - pečovatelská služba, asistenční služba apod. / žadatel, spolužadatel  Nájemní smlouvu na stávající byt a doklady o výši nákladů na tento byt (nájem, služby, elektřina, voda, plyn apod.)  Přílohu žádosti č. 1 Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele  Přílohu žádosti č. 2 Čestné prohlášení žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele  Přílohu žádosti č. 3 Prohlášení ručitele  Pravomocný rozsudek soudu o určení zástupce žadatele  Doklady osvědčující žadatelem vykonávanou veřejně prospěšnou činnost pro město Moravský Beroun (pokud je máte k dispozici)


Souhlas žadatele / spolužadatele/ zástupce žadatele o nájem bytu v Domě s chráněnými byty (dále je „žadatel, spolužadatel, zástupce žadatele“) se zpracováním osobních a citlivých údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (dále jen „Zákon“)

I. Poučení pro žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele Město Moravský Beroun, IČ 00296244, adresa Moravský Beroun, náměstí 9. května 4, PSČ 793 05 Moravský Beroun, tímto informuje žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele o následujících skutečnostech: a) Žadatel, spolužadatel, zástupce žadatele není povinen městu Moravský Beroun sdělit jakýkoliv údaj o své osobě, činí tak zcela dobrovolně. Pokud však údaje ve stanoveném rozsahu neposkytne, je město Moravský Beroun oprávněno žádost nezařadit do Evidence žadatelů nebo do Pořadníku žadatelů o nájem bytu v Domě s chráněnými byty. b) Osobní údaje žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele budou zabezpečeně uchovávány v elektronické a listinné podobě. c) Osobní údaje žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele budou zpřístupněny a zpracovány osobami zvláště k tomuto pověřenými manuálně nebo pomocí prostředků výpočetní techniky. d) Žadatel, spolužadatel, zástupce žadatele má právo přístupu k těmto osobním údajům, má právo obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů se žádostí o zajištění opatření k nápravě, pokud zjistí, že při zpracování osobních údajů došlo k porušení povinnosti, má právo požadovat, aby se město Moravský Beroun zdrželo takového jednání, kterým porušuje své povinnosti, odstranilo takto vzniklý stav či poskytlo na své náklady omluvu nebo jiné zadostiučinění, provedlo opravu nebo doplnění osobních údajů tak, aby byly pravdivé a přesné, zablokovalo nebo zlikvidovalo osobní údaje, zaplatilo peněžitou náhradu, jestliže porušením povinností bylo porušeno právo žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele na lidskou důstojnost, osobní čest, dobrou pověst či právo na ochranu jména. II. Souhlas žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele Žadatel, spolužadatel, zástupce žadatele tímto výslovně souhlasí s tím, že město Moravský Beroun je oprávněno: a) Zpracovávat ve smyslu Zákona osobní údaje žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele, kterými jsou: jméno, příjmení, adresa bydliště, datum narození, rodné číslo a citlivé údaje, kterými jsou: údaje vypovídající o jeho zdravotním stavu, a to pro účely poskytování nájemních bytů pro starší a zdravotně postižené občany v Domě s chráněnými byty v Moravském Berouně. b) Žadatel, spolužadatel, zástupce žadatele uděluje svůj souhlas se zpracováním svých osobních a citlivých údajů, sdělených městu Moravský Beroun, na dobu, po kterou bude žádost žadatele evidována a po kterou bude byt v Domě s chráněnými byty užívat až do doby archivace a skartace. c) Žadatel, spolužadatel, zástupce žadatele svým podpisem stvrzuje, že bere na vědomí poučení uvedené v části I. tohoto dokumentu a že v rozsahu a za podmínek stanovených v části II. tohoto dokumentu uděluje souhlas se zpracováním svých osobních a citlivých údajů. „Souhlas žadatele, spolužadatele, zástupce žadatele“ nabývá účinnosti dnem doručení tohoto dokumentu městu Moravský Beroun, adresa náměstí 9. května 4, Moravský Beroun, PSČ 793 05 Žadatel, jméno, příjmení Datum:

Podpis:

Spolužadatel, jméno, příjmení Datum:

Podpis:

Zákonný zástupce, jméno, příjmení Datum:

Podpis: Níže uvedené údaje vyplní Úsek sociálních věcí a školství (ÚSV) MěÚ Moravský Beroun

Žádost přijal a ověřil referent ÚSV V Moravském Berouně dne: Razítko, podpis Žádost o nájem bytu v DCHB, strana 6 (celkem 6)

Příloha č. 1 „Žádosti o nájem bytu v Domě s chráněnými byty“

Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o nájem bytu v „Domě s chráněnými byty“

Žadatel Jméno, příjmení Datum narození

Rodné číslo

Trvalé bydliště

   

Dům s chráněnými byty (dále jen DCHB) je obytný dům se zvláštním určením, vystavěný pro osoby se sníženou soběstačností z důvodu zdravotního postižení nebo chronického onemocnění, včetně duševního onemocnění, jejichž situace vyžaduje pomoc jiné osoby. Chráněné bydlení v DCHB má formu individuálního bydlení, proto je nutná alespoň základní soběstačnost žadatele s výjimkou těch, kteří žádají o nájem bytu v DCHB spolu s osobou blízkou (ve smyslu § 22 zákona č. 89/2012 Sb., Zákon občanský zákoník). K žádosti o nájem bytu v DCHB je žadatel povinen doložit vyjádření o svém zdravotním stavu vystavené ošetřujícím lékařem a uhrazené žadatelem. V souladu s „Pravidly poskytování nájemních bytů v DCHB“ je každá žádost hodnocena body při naplnění níže uvedených kritérií.

Kriterium 1. Onemocnění opěrné (kosterní soustavy) Amputace – ztráta končetiny, degenerativní kloubní onemocnění, revma, artritida, onemocnění páteře, svalů, měkkých tkání, šlach, vazů. 2. Onemocnění endokrinní Diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, nadledvin 3. Onemocnění dýchací soustavy Astma, chronické onemocnění plic 4. Onemocnění smyslové soustavy Těžká nedoslýchavost Onemocnění smyslové soustavy Onemocnění zraku (operace očí, zákal apod.) 5. Onemocnění oběhové soustavy Onemocnění srdce, operace srdce, ISCHS, hypertenze, onemocnění věnčitých cév – ateroskleróza – kornatění cév 6. Onemocnění trávicí soustavy Onemocnění slinivky, jater, střev, žaludku

Prosím vhodné zakroužkujte ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

Další údaje o žadateli 1. Je schopen chůze bez cizí pomoci 2. Je upoután trvale na lůžko) 3. Je upoután převážně na lůžko 4. Je schopen sám sebe obsloužit 5. Je schopen udržet osobní hygienu 6. Je pod dohledem specializovaného oddělení  Plicního  Neurologického  Psychiatrického  Ortopedického  Chirurgického  Interního  Jiného / uveďte prosím   

Prosím vhodné zakroužkujte ANO NE ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

ANO

NE

Poradny diabetické Poradny protialkoholní Jiné / uveďte prosím

7. Žadatel potřebuje zvláštní péči Pokud je zakroužkováno ANO – uveďte prosím jakou

Jméno, adresa a telefon praktického (ošetřujícího) lékaře

Datum, razítko, podpis lékaře


Čestné prohlášení žadatele / spolužadatele / zástupce žadatele / o nájem bytu v Domě s chráněnými byty Čestné prohlášení žadatele Příjmení, jméno Trvalé bydliště Rodné číslo Čestně prohlašuji, že: Veškeré údaje, uvedené v žádosti o nájem bytu v Domě s chráněnými byty, podané dne:…………………… jsou přesné, pravdivé a úplné. *prosím zakroužkujete MÁM* / NEMÁM* dluhy vůči městu Moravský Beroun MÁM* / NEMÁM*

dluhy vůči jiné fyzické či právnické osobě.

V případě, že máte finanční závazek vůči fyzické nebo právnické osobě (např. úvěr apod.) upřesněte Vaši splátkovou kázeň. Své závazky vůči svým věřitelům splácím v dohodnutých částkách a termínech.

*prosím zakroužkujete

ANO*

/ NE*

Potvrzuji, že jsem si vědom/a skutečnosti, že při uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů v čestném prohlášení, může být moje žádost o nájem bytu v Domě s chráněnými byty vyřazena z Evidence žádostí či Pořadníku žádostí nebo mi pronajímatel nemusí prodloužit nájemní smlouvu k bytu v Domě s chráněnými byty. Uděluji souhlas s ověřením své bezdlužnosti vůči městu Moravský Beroun.

Datum

Podpis žadatele

Čestné prohlášení spolužadatele Příjmení, jméno Trvalé bydliště Rodné číslo Čestně prohlašuji, že: Veškeré údaje, uvedené v žádosti o nájem bytu v Domě s chráněnými byty, podané dne:…………………… jsou přesné, pravdivé a úplné. * prosím zakroužkujete MÁM* / NEMÁM* dluhy vůči městu Moravský Beroun MÁM* /

NEMÁM*




ANO*

/ NE*


Datum

Podpis spolužadatele

Čestné prohlášení zástupce žadatele Příjmení, jméno Trvalé bydliště Rodné číslo Čestně prohlašuji, že: Veškeré údaje, uvedené v žádosti o nájem bytu v Domě s chráněnými byty, podané dne:…………………… jsou přesné, pravdivé a úplné. * prosím zakroužkujete MÁM* / NEMÁM* dluhy vůči městu Moravský Beroun MÁM* /

NEMÁM*




ANO*

/ NE*


Datum

Podpis zástupce žadatele


Prohlášení ručitele (dle § 2018 zákona č. 89/2012 Sb., Zákon občanský zákoník)

Podle „Pravidel poskytování nájemních bytů v „Domě s chráněnými byty“, pro starší nebo zdravotně postižené občany (dále „DCHB“) (dále „Pravidla“), platných k datu podpisu tohoto „Prohlášení ručitele“ bude mít město Moravský Beroun po případném přidělení nájemního bytu v DCHB proti níže uvedenému budoucímu nájemci bytu v DCHB pan / paní Jméno, příjmení

Datum narození

Doposud trvale bytem Následně bytem

1.

2. 3. 4.

pohledávku zajištění jiného ubytování pro výše uvedeného nájemce v případě nemožnosti jeho dalšího užívání chráněného bytu v DCHB (ve smyslu „Pravidel“) a všech dále uvedených náležitostí v případě ukončení nájemního vztahu s výše uvedenou osobou, to je: zajištění vyklizení bytu a jeho uvedení do původního stavu, včetně případného vybílení a úklidu bytu předání bytu pronajímateli a uhrazení nedoplatku nájemného a služeb poskytovaných společně s užíváním bytu oznámení o ukončení odběru elektřiny jeho dodavateli a uhrazení doplatku konečného vyúčtování spotřeb Já, níže podepsaný ručitel

Jméno, příjmení Trvalé bydliště Skutečné bydliště* * Skutečné bydliště vyplňte v případě, pokud je odlišné od bydliště trvalého

Datum narození

Rodné číslo

Číslo průkazu


totožnosti

tímto prohlašuji že: a) shora uvedenou pohledávku (bod 1 – 4) uspokojím a to nejpozději do 30-ti dnů ode dne, kdy vzniknou výše uvedené skutečnosti b) jsem se k datu podpisu tohoto „Prohlášení ručitele“ seznámil s výše uvedenými „Pravidly poskytování nájemních bytů v Domě s chráněnými byty“, platnými k datu podpisu tohoto „Prohlášení ručitele“ c) v souladu s § 5 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zpracováním osobních a citlivých údajů o mé osobě pro účely posouzení žádosti výše jmenovaného / jmenované na dobu, po kterou bude žádost výše jmenovaného / jmenované o nájem bytu v DCHB evidována a po dobu jeho / jejího pobytu v DCHB až do doby archivace a skartace

Datum:

Podpis ručitele:

*Úřední ověření podpisu ručitele

* Podpis ručitele musí být ověřen příslušným úřadem

Žádost. o nájem bytu v Domě s chráněnými byty (DCHB) Adresa: Gen. Svobody 641, Moravský Beroun, PSČ

Recommend Documents