ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY Žadatel Příjmení:
Jméno:
Rodné číslo:
Telefon:
Rodinný stav:
E-mail:
Trvalý pobyt v Praze 2 od:
Státní občanství:
Adresa trvalého pobytu: Adresa faktického pobytu pokud se liší od TP:
Manžel/ka žadatele Příjmení:
Jméno:
Rodné číslo:
Telefon/e-mail:
Trvalý pobyt v Praze 2 od:
Státní občanství:
Adresa trvalého pobytu: Adresa faktického pobytu pokud se liší od TP:
Přehled osob bydlících nyní s žadatelem Příjmení a jméno
Datum narození
Vztah k žadateli
Adresa trvalého pobytu
Přehled osob, které se budou s žadatelem stěhovat do nově pronajatého bytu Příjmení a jméno
Rodné číslo
Vztah k žadateli
1
Adresa trvalého pobytu
Charakteristika současného bydlení žadatele Druh bydlení *): nájem bytu podnájem bydlení u rodičů/jiné osoby bez smlouvy ubytovna azylové bydlení jiné - uveďte Dispozice bytu: (počet místností) Nájem na dobu *): určitou do kdy: neurčitou bez nájemní smlouvy jiné (uveďte)
Vlastníkem bytu je*): (vyplní se pouze v případě nájmu) obec bytové družstvo soukromý majitel jiný subjekt - uveďte Plocha bytu v m2: Výše nákladů na bydlení, které žadatel měsíčně fakticky hradí:
*) Zaškrtněte jednu možnost
Zdůvodněte, proč o byt pro sociálně potřebné občany žádáte (Závažné zdravotní důvody je třeba doložit lékařskou zprávou ne starší 6 měsíců)
2
Jak jste svoji bytovou situaci řešil/a doposud
Jak chcete svoji bytovou situaci řešit po ukončení roční nájemní smlouvy
3
Povinné přílohy žádosti (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí s žadatelem stěhovat do poskytnutého bytu)
•
•
•
•
•
•
•
•
Příloha č. 1 - Souhlas se zpracováním osobních údajů (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři, který je součástí této žádosti) Příloha č. 2 - Prohlášení o příjmech (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři, který je součástí této žádosti) příloha č. 3 - Potvrzení o uplatněných nárocích a přiznaných dávkách sociálních systémů (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři, který je součástí této žádosti) Příloha č. 4 - Prohlášení o vlastnictví majetku (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři, který je součástí této žádosti) Příloha č. 5 - Čestné prohlášení o dluzích (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři, který je součástí této žádosti) Platná smlouva o nájmu, ev. o jiné formě stávajícího bydlení či ubytování (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do pronajatého bytu v případě, že bydlí jinde než žadatel) Příloha č. 6 - Vyjádření pronajímatele stávajícího bytu o vypořádání všech pohledávek, ev. o dlužných částkách (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři, který je součástí této žádosti) Evidenční list stávajícího bytu (nesmí být starší 3 měsíců) (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do pronajatého bytu v případě, že bydlí jinde než žadatel)
MČ Praha 2 si v rámci prošetření žádosti vyhrazuje právo požadovat ještě další doklady
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti včetně příloh jsou pravdivé. Jsem si vědom/a případných následků, které by pro mne z uvedení nepravdivých údajů vyplývaly.
V Praze dne: …………………
Podpis žadatele: ……………………………………….. 4
Příloha č. 1 k žádosti o nájem bytu pro sociálně potřebné občany
S O U H LA S ke zpracování osobních údajů a jejich ochrany ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do nově pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři)
Já, níže podepsaný(á) …………………………………………………………………… rodné číslo. ……………………………….. adresa trvalého pobytu ………………………………………………………………...… uděluji na základě níže uvedených informací a poučení městské části Praha 2, nám. Míru 600/20, Praha 2, IČ: 000 63 461, jako správci svůj souhlas, aby moje osobní údaje v níže uvedeném rozsahu zpracovával za účelem prošetření sociální situace ve věci žádosti o nájem bytu v obecním domě podle „Pravidel sociální bytové politiky MČ Praha 2“. Souhlasím s tím, aby moje osobní údaje byly zpracovávány po dobu nezbytně nutnou k vypracování zprávy humanitního odboru o zjištěných sociálních poměrech. V případě kladného vyřízení žádosti, přidělení bytu a uzavření nájemní smlouvy souhlasím s tím, aby byly moje osobní údaje zpracovávány po celou dobu existence nájemního vztahu k bytu, který mi bude přidělen, a dále jeden rok po jeho skončení. Rozsah osobních údajů, které budou zpracovávány: Jméno a příjmení, rodné číslo, adresa trvalého pobytu/ skutečného pobytu, rodinné poměry, majetkové poměry, výše příjmů v posuzovaném období, celková sociální situace, bytová situace, zdravotní stav. Poučení: 1. Dobrovolnost poskytnutí osobních údajů Poskytnutí osobních údajů a tohoto souhlasu k jejich zpracování za výše uvedeným účelem je ze strany subjektu osobních údajů dobrovolné. Pokud se však subjekt údajů rozhodne své osobní údaje nebo souhlas s jejich zpracováním neposkytnout, nebude možné posoudit sociální situaci žadatele o nájem bytu v obecním domě. 2. Právo na přístup k osobním údajům Každý subjekt údajů má právo požádat správce o informaci o zpracování svých osobních údajů v rozsahu ust. § 12 odst. 2 zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění.1 Za poskytnutí takové informace může správce požadovat přiměřenou náhradu.
1
Obsahem informace je vždy sdělení o a) účelu zpracování osobních údajů, b) osobních údajích, případně kategoriích osobních údajů, které jsou předmětem zpracování, včetně veškerých dostupných informací o jejich zdroji, c) povaze automatizovaného zpracování v souvislosti s jeho využitím pro rozhodování, jestliže jsou na základě tohoto zpracování činěny úkony nebo rozhodnutí, jejichž obsahem je zásah do práva a oprávněných zájmů subjektu údajů, d) příjemci, případně kategoriích příjemců.
1
Příloha č. 1 k žádosti o nájem bytu pro sociálně potřebné občany 3. Další práva subjektu údajů Každý subjekt údajů, který zjistí nebo se domnívá, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu údajů nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může a) požádat správce nebo zpracovatele o vysvětlení, b) požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů. Nevyhoví-li správce nebo zpracovatel žádosti subjektu údajů ve smyslu písm. a, b), má subjekt údajů právo obrátit se přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů (dále též „Úřad“.) Právo subjektu údajů obrátit se na Úřad přímo není dotčeno. 4. Zpřístupnění osobních údajů Osobní údaje zpracovávané na základě tohoto souhlasu nebudou zpřístupněny žádnému subjektu kromě správce.
V Praze dne…………………
Podpis: ………………………………….
2
Příloha P č. 2 k žádosti o nájem bytu u pro sociállně potřebnéé občany
Prohláášení o přříjmech za aktu uální měsícc a pět přeedchozích měsíců (doloží žžadatel a všechhny osoby, kteeré se chtějí sttěhovat do nov vě pronajatého bytu, každýý na vlastním formuláři) f
Osoba předkládaající prohllášení Příjmenní:
Jmén no:
Rodné ččíslo: Adresa trvalého poobytu dle OP P: Adresa skutečnéhoo pobytu:
Příjmyy 1. P Příjmy ze závislé z činn nosti (pracoovní poměr, DPČ, DPP, …..) Částtka/6 měsíců ů
Podpis a razítko zam městnavatelee
Příjmy ze samostatné s é výdělečnéé činnosti 2. P Potvrzzení přísluššného FÚ
Výše příjmů za poslední kallendářní rok
3. D Důchody (invalidní ( – stupeň, vddovský, vdovecký, sirrotčí, starobbní – nutno o doložit rrozhodnutím m ČSSZ) Tyyp důchodu
Částka/měssíc
invalidnní vdovskýý/vdoveckýý sirotčí starobníí
4. V Výživné, příspěvek na a výživu (nnutno doložiit rozhodnuttím soudu) Sppecifikace Částka/měssíc
1
Příloha č. 2 k žádosti o nájem bytu pro sociálně potřebné občany
5. Jiné příjmy Specifikace
Částka
6. Dávky sociálních systémů je nutné doložit potvrzením Úřadu práce ČR, místně příslušného pracoviště (samostatný formulář - viz. příloha č. 3 k žádosti o byt)
Prohlašuji, že nemám žádné jiné než výše uvedené příjmy. Jsem si vědom/a případných následků, které by pro mne z uvedení nepravdivých údajů vyplývaly.
V Praze dne…………………
Podpis: ………………………………….
2
Příloha č. 3 k žádosti o nájem bytu pro sociálně potřebné občany
Potvrzení o uplatněných nárocích a přiznaných dávkách sociálních systémů za aktuální měsíc a pět předchozích měsíců (potvrdí Úřad práce ČR, místně příslušné kontaktní pracoviště) (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do nově pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři)
Osoba předkládající prohlášení Příjmení:
Jméno:
Rodné číslo: Adresa trvalého pobytu dle OP: Adresa skutečného pobytu:
Dávky sociálních systémů Dávky státní sociální podpory Přídavek na dítě Měsíc
Žádost uplatněna ano/ne
Částka
Rodičovský příspěvek Měsíc
Žádost uplatněna ano/ne
Částka
Příspěvek na bydlení Měsíc
Žádost uplatněna ano/ne
Částka
1
Příloha č. 3 k žádosti o nájem bytu pro sociálně potřebné občany Měsíčně vyplácené dávky pěstounské péče Měsíc Žádost uplatněna ano/ne
Částka
Dávky hmotné nouze Příspěvek na živobytí Měsíc
Žádost uplatněna ano/ne
Částka
Doplatek na bydlení Měsíc
Žádost uplatněna ano/ne
Částka
Žádost uplatněna ano/ne
Částka
Dávka v nezaměstnanosti Měsíc
V Praze dne ……………………….. …………………………………………… pracovník ÚP ČR (podpis a razítko) 2
Příloha P č. 4 k žádosti o nájem bytu u pro sociállně potřebnéé občany
Prohllášení o vlastnictvíí movitého o a nemov vitého maajetku (doloží žžadatel a všech hny osoby, kteeré se chtějí sttěhovat do nov vě pronajatého o bytu, každýý na vlastním formuláři) f
Osoba předkládaající prohllášení Příjmenní:
Jmén no:
Rodné ččíslo: Adresa trvalého poobytu dle OP P: Adresa skutečnéhoo pobytu:
NEMOV VITÝ MAJJETEK
1) O Obytný dů ům
□ Ano □
Ne
jsem vlasstníkem spoluvlastníkem m
□ □
podíl: …………… … ……
mám práv vo odpovídaající věcném mu břemeni k užívání
□
adresaa: ……………………… ………………………… …………… ……………… ……… specifiikace: ………………… ………………………… …………… …………… ……… ………………… ………………………… …………… …………… ……… hodnotta. ………… …………… ……………… …………… ……………… …………… ………. plochaa pozemku patřící p k nem movitosti v m²: ……… ……………… …………… ……….
2) B Byt
□ Ano □ Ne
□ spo oluvlastníkeem □
jsem vlaastníkem
mám podíl v bytovém m družstvu
podíl: ……………. … ..
□
vo odpovídaající věcném mu břemeni k užívání mám práv
□
……………… …………… ……………… …………… …………………… adresaa: ………… speciffikace: …… ……………… …………… ……………… …………… ……………… ……… hodnoota. …………………… ………………………… …………… …………… ………. 1
Příloha č. 4 k žádosti o nájem bytu pro sociálně potřebné občany
3) Nemovitost sloužící k rekreaci
□ Ano □ Ne
jsem vlastníkem spoluvlastníkem
□ □
podíl: …………………
mám právo odpovídající věcnému břemeni k užívání
□
adresa: …………………………………………………………………………….. specifikace: ………………………………………………………………………... ..………………………………………………………………………. hodnota. …………………………………………………………………………… plocha pozemku patřící k nemovitosti v m²: ………………………………………
4) Pozemky Ne Ano
□ □
jsem vlastníkem spoluvlastníkem
□ □ výměra v m²
stavební
…………………
zahrada
………………….
pole
………………….
jiný – druh pozemku: ………………………………….
…………………
5) Jiné nemovitosti Ne Ano
□ □
specifikace: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
2
Příloha č. 4 k žádosti o nájem bytu pro sociálně potřebné občany MOVITÝ MAJETEK
1) Motorové vozidlo Ne Ano
□ □
typ: …………………………………
rok výroby: …………..
2) Cenné předměty, jejichž souhrnná hodnota přesáhla částku 100.000 Kč (obrazy, šperky, sbírky apod.)
□ Ano □
Ne
popis: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
3) Vklady na účtech
□ Ano □
Ne
hodnota v Kč:
…………………………….
4) Cenné papíry nebo práva s nimi spojená podle zákona č. 591/1992 Sb. Ne Ano
□ □
hodnota v Kč:
……………………………..
5) Majetková účast v akciové společnosti, společnosti s ručením omezeným, družstvu apod. pokud hodnota podílu přesahuje částku 50.000 Kč Ne Ano
□ □
hodnota v Kč:
……………………………..
6) Jiný majetek (mimo obvyklé vybavení domácnosti) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Prohlašuji, že nemám žádný jiné než výše uvedený nemovitý a movitý majetek. Jsem si vědom/a případných následků, které by pro mne z uvedení nepravdivých údajů vyplývaly. V Praze dne…………………
Podpis: …………………………………. 3
Příloha č. 5 k žádosti o byt pro sociálně potřebné občany
Čestné prohlášení o dluzích (doloží žadatel a všechny osoby, které se chtějí stěhovat do nově pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři)
Osoba předkládající prohlášení Příjmení:
Jméno:
Rodné příjmení: Rodné číslo: Adresa trvalého pobytu dle OP: Adresa skutečného pobytu:
čestně prohlašuji, že dluhy: nemám
□
mám
□
Popište vlastními slovy, jaké dluhy máte a jakým způsobem je řešíte:
Prohlašuji, že nemám žádné jiné než výše dluhy. Jsem si vědom/a případných následků, které by pro mne z uvedení nepravdivých údajů vyplývaly. V Praze dne …………………………..
Podpis: ………………………….
Příloha č. 6 k žádosti o byt pro sociálně potřebné občany
Vyjádření pronajímatele stávajícího bydlení o vypořádání všech pohledávek, ev. o dlužných částkách
(doloží žadatel a osoby, které aktuálně bydlí v jiném bytě než žadatel, chtějí se však s žadatelem
stěhovat do pronajatého bytu, každý na vlastním formuláři)
Osoba předkládající prohlášení Příjmení:
Jméno:
Rodné číslo: Adresa trvalého pobytu dle OP: Adresa skutečného pobytu:
Vyjádření pronajímatele pronajímatel potvrzuje, že k dnešnímu dni neeviduje žádnou pohledávku pokud ano, pohledávka je ve výši dohoda o splátkách
Kč ano/ne
Pravdivost výše uvedených údajů potvrdí u obecních bytů příslušná správní firma, v jiných domech pak majitel nebo jeho správce
V Praze dne …………………………..
Podpis: ………………………….
