ŽÁDOST O GRANT MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 1 (právnická osoba)

Vyhlášení grantového programu v oblasti životního prostředí pro rok 2012

ŽÁDOST O GRANT MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 1 (právnická osoba) Grantový program: OBLAST ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ pro rok 2012

Název projektu Číslo tématu

I. Údaje o žadateli Název organizace:

tel./fax:

Realizátor projektu

e-mail: Adresa: www:

Jméno a funkce

Jméno:

tel./fax:

Adresa:

e-mail:

Jméno:

tel./fax:

Adresa:

e-mail:

osoby oprávněné jednat za žadatele Jméno a funkce osoby odpovědné za projekt Právnická forma

IČ:

(o.p.s., občanské sdružení, nadace

DIČ:

atd.)

Registrace právní subjektivity

dne:

žadatele kým:

pod č.:

Název a adresa peněžního ústavu: Číslo účtu (vč. specifického symbolu):

Vyhlášení grantového programu v oblasti životního prostředí pro rok 2012 Stručná charakteristika žadatele

II. Stručný popis projektu Obsah a cíl projektu, zdůvodnění a předpokládaný přínos pro MČ Praha 1: (zde stručně, rozveďte v příloze - max. 3 strany strojopisu)

Rámcový

Termín zahájení:

Termín ukončení:

časový a věcný

Místo realizace /adresa/:

harmonogram realizace projektu: U tématu č. 3 uvést poschodí a počet oken

2


III. Rozpočet projektu

Kč Kč

v Kč

Položkový rozpis plánovaných příjmů

Kč

Kč Kč

CELKEM příjmy

Kč 1. 2.

Kč

4.

Kč

5.

Kč

CELKEM výdaje:

Kč

v Kč

Položkový rozpis plánovaných výdajů

Rozpočet projektu - ekonomická rozvaha

Kč

Kč

Bilance rozpočtu (příjmy mínus výdaje):

Vlastní zdroje (sponzoři, nadace, atd.) – celkem:

Kč

Dotace na projekt z jiných zdrojů – včetně podaných žádostí – celkem:

Kč

Celková výše požadované dotace od MČ Ph1 v rámci vyhlášeného grantu:

z toho:

položkový rozpis nákladů

Kč celkem

z toho grant MČ Ph1

(grant bude použit na

1.

Kč

Kč

2.

Kč

Kč

3.

Kč

Kč

úhradu těchto nákladů:)

3


IV. Přehled obdržených finančních prostředků žadatele v posledních 3 letech

Finanční prostředky, které žadatel obdržel v letech 2009 – 2011 Poskytovatel grantu

2009

2010

2011

Kč

Kč

Kč

HMP MČ Praha 1 jiné zdroje

V. Ostatní Povinné přílohy -

dle specifikace dokumentace

Nepovinné přílohy -

reference o činnosti

…………………………………………………………………………….. místo a datum podání ……………………………………………………………………………………… razítko a podpis žadatele

4


Čestné prohlášení k podpoře malého rozsahu (de minimis) 1 Název subjektu (žadatele) IČ (RČ) Sídlo (adresa) Obdržené podpory de minimis Prohlašuji, že výše uvedený subjekt ke dni podpisu tohoto prohlášení v rozhodném období (tj. v současném a dvou předcházejících účetních obdobích2)  

neobdržel žádné podpory malého rozsahu (de minimis), obdržel následující podpory malého rozsahu (de minimis): *

Datum poskytnutí podpory

Poskytovatel podpory

Výše obdržené podpory v Kč

Výše obdržené podpory v €3

Účetní období 2

1

Podpory poskytnuté podle nařízení Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne 15. prosince 2006 o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis; nařízení Komise (ES) č. 1535/2007 ze dne 20. prosince 2007 o použití článků 87 a 88 Smlouvy ES na podporu de minimis v produkčním odvětví zemědělských produktů; nařízení Komise (ES) č. 875/2007 ze dne 24. července 2007 o použití článků 87 a 88 Smlouvy o ES na podporu de minimis v odvětví rybolovu a o změně nařízení (ES) č. 1860/2004. 2

V souladu s § 3 odst. 2 zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, je účetní období definováno jako nepřetržitě po sobě jdoucích dvanáct měsíců. Účetní období se buď shoduje s kalendářním rokem, nebo je hospodářským rokem. Hospodářským rokem je účetní období, které může začínat pouze prvním dnem jiného měsíce, než je leden. 3

K přepočtu CZK na EUR se použije kurz vydaný Evropskou centrální bankou platný k datu poskytnutí podpory de minimis. * Nehodící se škrtněte. 5


Počátek období

Konec období

Aktuální účetní období Poslední ukončené účetní období Předposlední ukončené účetní období Prohlášení ke zpracování osobních údajů Souhlasím se zpracováním osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji správci4 a zpracovateli 5 Městské části Praha 1, Vodičkova 18, 115 68, Praha 1 pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň jsem si vědom/a svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Všechny uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně. Prohlášení k úplnosti a pravdivosti údajů Současně prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. V případě, že mnou uvedené údaje nejsou úplné a pravdivé, jsem srozuměn s povinností vrátit poskytnuté finanční prostředky, včetně předepsaného úroku, v případě rozhodnutí Komise o navrácení veřejné podpory v souladu s postupem popsaným v §7 zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje.

V ……………………….… dne …………………………

4

Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. 5

Zpracovatelem je poskytovatel veřejné podpory ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. 6

ŽÁDOST O GRANT MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 1 (právnická osoba)

Recommend Documents