La p o r a nk a s u s
MANIFESTASI DISFUNGSI BEBERAPA HORMON DARI SEORANG PENDERITA DENGAN RIW AYAT ADENOMA HIPOFISIS
El i z a b e t hHa r y a n t i , Wi r aGo t e r a Ba g i a n / SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d / RS Sa n g l a h , De n p a s a r
ABSTRACT
A M UL TI PLE ENDOCRI NOLOGY DI SORDERS FROM A P ATI ENT WI TH HI STORY o f ADENOM A PI TUI T ARY
Th es e l l a rr e g i o ni sas i t eo fv a r i o u st y p e so ft u mo r s . Pi t u i t a r ya d e n o ma sa r ec o mmo nn e o p l a s mso ft h ea n t e r i o rp i t u i t a r y g l a n d .Th e ya r i s ef r o m e p i t h e l i a lp i t u i t a r yc e l l sa n da c c o u n tf o r1 0 1 5 % o fa l li n t r a c r a n i a lt u mo r .Th er e ma i n i n go n e t h i r do f p i t u i t a r ya d e n o ma si se n d o c r i n o l o g i c a l l ys i l e n t , k n o wna sn o n f u n c t i o n i n gp i t u i t a r ya d e n o ma s , a n dc a u s es y mp t o mso rs i g n sd u e t ot u mo rg r o wt h .I n c i d e n c eo fp i t u i t a r ya d e n o ma si sd i f f i c u l tt ok n o w wi t hc e r t a i n t yb e c a u s et h e ya r eo f t e na s y mp t o ma t i c ; a u t o p s ye s t i ma t e sr a n g ef r o m 2 . 7t o2 7 % .Th e r ei sn o tap r e d o mi n a n c ei ne i t h e rme no rwo me n . An i n c r e a s i n gp r o p o r t i o no f p i t u i t a r ya d e n o ma sa r er e c o g n i z e di nt h ee l d e r l y , r a i s i n gt h eq u e s t i o no ft h e i ro p t i ma ld i a g n o s i s a n dma n a g e me n t . Ho we v e r , t h e a d v e n to ft h es o p h i s t i c a li ma g i n gs y s t e msf o rt h eb r a i ns u c ha st h eCT a n d M RIs c a n sh a v eg r e a t l yc o n t r i b u t e dt ot h ee a r l y d e t e c t i o no ft h e s et u mo r s . Th i si so u rr e p o r t e dc a s et h eo c c u r r e n c eo fma n ye n d o c r i n o l o g yd i s o r d e r swi t hap i t u i t a r ya d e n o ma . A 7 9y e a ro l dma l ewi t hak n o wnp i t u i t a r yma c r o a d e n o ma ,wh op r e s e n t e dwi t hac h i e fc o mp l a i n ts h o r t n e s so fb r e a t ha n dt o o ka d o u b l ed o s eo fc o s t i s o n av i e w d a y sa g o .Th er e l a t e ds y mp t o m a l s od e c r e a s e dl i b i d oa n dp r o g r e s s i v ei mp o t e n c e ,mi l dc o l d i n t o l e r a n c ea n dd e c r e a s e da p p e t i t e .Ph y s i c a le x a m wa sn o t a b l ef o raBP o f1 8 0 / 1 1 5 ,p u l s eo f1 2 0( wi t hs i g n i f i c a n to r t h o s t a t i c c h a n g e s ) , p a l l o r , b i l a t e r a lg y n e c o ma s t i aHea l s oc o mp l a i n e do fg e n e r a l i z e df a t i g u ea n dwe a k n e s s . Heh a dh i s t o r ya t1 9 8 8wi t h CVA a n dg o t e u t h y r o xf o rt h eh y p o t i r o i d s m. I n1 9 9 8wa sh o s p i t a l i z e do nDa n d e r y d sHo s p i t a l wi t hd i a g n o s e da d e n o map i t u i t a r y f r o m t h eCT Sc a n , a n dg o t t r o mb y l 1 8 0mg2x1t a b l e t , t r i a t e c4 x5mg , o me p r a z o l e4 x2 0mg , d u r o f e r o n4 x1 0 0mg , a n da l s o n i b i d o 4 mle v e r y 4 mo n t h .On 2 0 0 5h ed e v e l o p e d as e v e r ea n ds u d d e nh e a d a c h e ,d i s o r i e n t a t i o n ,we a k n e s s a n df e v e r .Th e l a b o r a t o r yr e s u l t we r et e s t o s t e r o n1 5mmo l / L( 1 0 3 0mmo l / L) , p r o l a k t i n1 7
µg/ L( n o r ma l 3 1 3µg / L) , t y r o t r h o p i nTSH ( t h y r o i d s t i mu l a t i n gh o r mo n e )0 , 1 5mE/ L( n o r ma l 0 . 43 . 5mE/ L) , SI GFI5 7µ/ L( n o r ma l 8 5 2 2 0µ/ L)TSH 0 , 0 7 5mE/ L( n o r ma l 0 . 43 . 3 mE/ L) , FT 9p mo l / L( n o r ma l 8 1 6p mo l / L) , k o r t i s o l 9 8n mo l / L( n o r ma l , 0 8 . 0 0a m; 2 0 0 7 0 0n mo l / L, 1 0 . 0 0p m; 5 0 2 0 0n mo l / L) , 4
t h ee c h o c a r d i o g r a f iwa sEF( e j e c t i o nf r a c t i o n )3 5 40 %, a n g i o g r a f iwi t hs t r i k t u ro np r o x i ma lLAD. Fo rt h es e c o n dCT s c a nwa s f o u n d e dt h ei n c r e a s i n gs i z eo f t h ea d e n o map i t u i t a r y3x4 c e n t i me t e r . Be c a u s eo f t h ep r e s e n c ea n dt h ep a s t h i s t o r ya l s os u p p o r t i n g wi t ha n o t h e r l a b o r a t o r ya n dr o n t g e ne x a mi n a t i o n . Th ed i a g n o s i so f ac l i n i c a l l yn o n f u n c t i o n i n gp i t u i t a r ya d e n o mawi t hh y p o g o n a d i s m t i p ewa sma d e ,b u tn o w wi t hc o n d i t i o n sa c u t eh e a r tf a i l u r e ,p l e u r a le f f u s i o na n db r o n c h o p n e u mo n i a .No n f u n c t i o n a lp i t u i t a r y a d e n o ma s ,a l s oc a l l e dn u l l c e l la d e n o ma s , a r et h emo s tc o mmo n ma c r o a d e n o ma s( > 1c m) .No n f u n c t i o n a la d e n o ma su s u a l l y p r e s e n t wi t hl o c a l ma s se f f e c t s( e . g . , o p t i cc h i a s m c o mp r e s s i o n ) , n e u r o l o g i cs y mp t o ms( c r a n i a l n e r v eI I I , I Va n dVIp a l s i e s )a n d p i t u i t a r yh o r mo n ed e f i c i e n c i e s( e . g . ,h y p o g o n a d i s m) .He a d a c h e ,n a u s e a ,v o mi t i n g , o p h t h a l mo p l e g i aa n dr e d u c e dl e v e lo f c o n s c i o u s n e s s , c a no c c u r i np a t i e n t swi t hl a r g ep i t u i t a r ya d e n o ma swh os u d d e n l yd e t e r i o r a t ec l i n i c a l l y . Pi t u i t a r ya p o p l e x y , al i f e t h r e a t e n i n gs u d d e nh e mo r r h a g eo r i n f a r c t i o no f ap i t u i t a r ya d e n o mac h a r a c t e r i z e db ys e v e r e . Th ema j o r i t yo f p a t i e n t swi t hp i t u i t a r y
44
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
adenomas present with signs and symptoms reflecting excess hormone production. This case illustrates one of the many type from pituitary adenoma and also the another conditions that can addition severity of the disease. The professional clinical examination should be done for
decreasing the mortality
Keywords: pituitary adenomas, clinical findings
besar, dan progresifitas tumor. Adenoma hipofisis
PENDAHULUAN Adenoma hipofisis adalah pertumbuhan yang
seringkali menunjukkan gangguan yang disebabkan oleh
abnormal atau tumor pada kelenjar hipofisis. Kelenjar
hipofungsi atau hiperfungsi dari hormon yang dihasilkan
hipofisis merupakan bagian basal dari diensefalon di
oleh hipofisis anterior sebagai regulator diantaranya;
bawah hipotalamus dan terletak pada sela tursika tulang
a dre n o c ortic o t ro pi c ho r m o n e , gro wt h ho r m o n e ,
baji pada dasar tulang tengkorak. Disebut sebagai master
luteiniz ing h ormone, p rolac tin, f ollic lestimulating
g land , yang berperan mengatur hormon pertumbuhan
h ormone, th yroid stimulating h ormone, antid iuretic
dan beberapa hormon penting lainnya. Kebanyakan
h ormone, melanoc ytestimulatingh ormone, ox ytoc in.
adenoma hipofisis bersifat b enig n dan tidak menyebar
Diagnosa pada adenoma hipofisis seringkali
ke organ lain. Adenoma hipofisis dapat menyebabkan
terlambat karena kurangnya kewaspadaan, serta gejala
gangguan dan ketidak seimbangan dari metabolisme
dan tanda klinis yang minimal. Dalam dua dekade
sebuah hormon.
1-3
terakhir, terjadi peningkatan insiden yang disebabkan
Prevalensi antara wanita dan pria tidak berbeda,
kemajuan pada sarana diagnosis, seperti c omp uted
akan tetapi sebagian besar tumor hipofisis ditemukan
tomog rap h y (CT), mag neticresonanc e imag ing(MRI),
pada orang dewasa, namun sekitar 10 % dapat ditemukan
dan berbagai macam teknik rad ioimmunoassay baru
pada
itu
untuk pemeriksaan hormon. Korelasi antara temuan
usia
anak
maupun
remaja.
Sementara
kepustakaan lain menuliskan bahwa tumor hipofisis
klinis, anatomis dan hormonal, rev iew gambaran
dapat ditemukan pada semua umur, namun insidennya
radiologi (terutama MRI) sangatlah akurat dugunakan
meningkat dengan semakin meningkatnya usia, dan
dalam membuat diagnosis adenoma hipofisis. Berikut ini dilaporkan sebuah kasus dengan
puncaknya antara dekade ketiga dan kelima. Dengan teknik
yang
spesifik
didapatkan
prevalensi
mikroadenoma sekitar 20%, setidaknya 1/3 dari tumor
manifestasi disfungsi beberapa hormon dari seorang penderita dengan riwayat adenoma hipofisis.
tersebut secara klinis penting karena menghasilkan satu KASUS
atau lebih hormon hipofisis anterior; makroadenoma ditemukan pada 1/555 penduduk berusia diatas dekade
Seorang laki-laki usia 79 tahun kebangsaan
keempat. Penyakit adenoma hipofisis ini bukan
Swedia, datang ke rumah sakit swasta dengan keluhan
tergolong penyakit herediter, kecuali pada beberapa
utama sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak pukul
kasus jarang dengan ad enomatosis multip le end ok rin,
empat pagi dan semakin bertambah berat hingga merasa
autosomal d ominant trait, dan penyakit tumor pada
tidak mampu bernafas dan membuat penderita bangun
organ kelenjar lainnya, kondisi ini akan meningkatkan
pada dini hari. Sesak nafas timbul tiba-tiba dirasakan
prevalensi terjadinya adenoma hipofisis.
4-6
saat bangun pagi, hingga seluruh tubuh berkeringat dan memiliki
tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari. Sesak nafas
gambaran klinis yang bervariasi. Tergantung dari jenis,
terasa penuh pada dadanya, baik dengan posisi duduk
Gangguan
pada
hipofisis
dapat
Manifestasi Disfungsi Beberapa Hormon dari Seorang Penderita dengan Riwayat Adenoma Hipofisis Eliz ab ethHaryanti, Wira Gotera
45
ataupun tidur dan tidak berkurang dengan istirahat.
(thyroid stimulating hormone) 0,15 mE/L (normal 0,4-
Sebelumnya sekitar lima hingga enam hari yang lalu
3,5 mE/L), T
penderita meminum obat kortison dengan dosis dua kali
T
lipat. Panas badan tidak dikeluhkan, namun penderita
4,7 mmol/L (normal 4,0-6,0 mmol/L), HBA1c 4,1%
mempunyai riwayat penyakit dahulu yang cukup
(normal <5,2%). Selain itu dilakukan pemeriksaan
kompleks.
laboratorium
4
3
(fritt) 10 pmol/L (normal 8-16 pmol/L),
(fritt) 3,8 pmol/L (normal 4,0-6,5 pmol/L), glukosa
yang
lain,
seperti;
kultur
urine,
Riwayat sakit sebelumnya, penderita pernah
pemeriksaan cairan cerebrospinal, hapusan (swab)
lumpuh pada anggota tubuh sebelah kanan oleh karena
nasofaring, dan kultur darah dengan hasil semuanya
gangguan pembuluh darah otak pada tahun 1988 disertai
normal, tidak ada suatu sebab sumber infeksi. Dari
dengan gejala karena defisiensi kelenjar tiroid, dan pada
gambaran foto thorak, kesan odem paru dengan riwayat
saat itu diberikan obat dengan nama tiroxin. Kemudian
mitral insufisiensi. Pemeriksaan echocardiografi dengan
pada tahun 1998 penderita dirawat di rumah sakit
EF (ej ection fraction) 35-40%, dan dari angiografi
Danderyds dengan adenoma pituitary. Dari hasil CT-
didapati striktur di LAD proximal. Hasil CT-scan ulang
scan yang dilakukan saat itu, didapati tumor dengan
didapati tumor adenoma hipofisis membesar dengan
ukuran 1,7 cm. Tumor tersebut tidak diangkat dan hanya
ukuran 3 x 4 centimeter. Saat itu penderita mendapatkan
diberikan obat-obatan saja, seperti; trombyl 180 mg 2 x
terapi antibiotik claforan, tienam, abbolicin, dan
1 tablet, euthyrox 4 x 75 mg, triatec 4 x 5 mg, omeprazole
garamycin. Pada penderita dilakukan PTCA dan
4 x 20 mg, duroferon 4 x 100 mg, injeksi nibido 4 ml
diberikan obat golongan ACE-inhibitor dan golongan
setiap 3 bulan.
β-blocker.
Berdasarkan dari
anamnesa, pemeriksaan
Kemudian beberapa tahun setelah itu penderita
fisik, dan pemeriksaan penunjang, penderita didiagnosa
pindah ke Bali dengan istri. Pada tanggal 22 J uli 2005
sebagai macroadenoma hipofisis dengan kecurigaan
penderita kembali ke Swedia. Saat di penerbangan
insufisiensi dari hipofisis dan substitusi dengan kortison.
penderita tiba-tiba disorientasi dan lemah badan disertai o
dengan panas 40 C, panas badan dirasakan tiba-tiba dan
Kemudian penderita dirujuk ke rumah sakit milik Universitas Karalinska
tanpa didahului oleh sumber infeksi. Setibanya penderita
Pada 14 Agustus 2006 penderita kontrol, dengan
di Swedia, segera dilakukan pemeriksaan. Hasil
hasil laboratorium leukosit 8,8 K/uL (normal: 3,5-8,8
laboratorium saat itu, leukosit 7,4 K/uL (normal: 3,5-
K/uL), erythrosit 5,2 K/uL (normal: 4,2-5,7 K/uL),
8,8 K/uL), erythrosit 3,9 K/uL (normal: 4,2-5,7 K/uL),
hemoglobin 11,7 gr/dL (normal: 13,4-17,0 gr/dL), EVF
hemoglobin 12,2 gr/dL (normal: 13,4-17,0 gr/dl), EVF
0,38 (normal 0,39-0,50), MCV 74 fL (normal 82-98 fL),
0,38 (normal 0,39-0,50), MCV 99 fL (normal 82-98 fL),
MCH 22 pg (27-33 pg), MCHC 303 g/L (normal 317-
MCH 32 pg (27-33 pg), MCHC 321 g/L (normal 317-
357 g/L), trombosit 249 x 10 /L (normal (145-348) x
9
357 g/L), trombosit 182 x 10 /L (normal (145-348) x 9
9
9
10 /L), S-IGF-I 57
µ/L
(normal 85-220
µ/L),
Na 145
10 /L), natrium 143 (normal 137-145), K 3,9 (normal
mmol/L (normal 135-145 mmol/L), K 3,7 mmol/L
3,6-4,6), calsium 2,28 ( normal 2,15-2,50), ROU 1,1
(normal 3,5-5,5 mmol/L), SC 98 mmol/L, BS 6,0 mmol/
(normal 0,75-1,4), albumin 41 g/L (normal 34-45 g/L),
L (normal 4-6 mmol/L), ALP 0,8 Mkat/L (normal <1,9
SC 72 Mmol/L (normal <100 Mmol/L), ALAT
0,41
Mkat/L), GT 0,43 Mkat/L (normal < 2,0 Mkat/L),
Mkat/L (normal <1,20 Mkat/L), alp 0,7 Mkat/L (normal
trigliserida 0,96 mmol/L (normal 0,45-2,6 mmol/L),
<1,9 Mkat/L), testosteron 15 mmol/L (10-30 mmol/L),
kolesterol 4,9 mmol/L (normal 3,9-7,8 mmol/L), HDL
µg/L (normal 3-13 µg/L), tyrotrohopin TSH
(High Density Lipid) 0,9 mmol/L (normal 0,8-2,1 mmol/
prolaktin 17
46
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
L), LDL (Low Density Lipid) 3,6 mmol/L (normal 2,0-
11 K/uL), haemoglobin 16,9 gr/dl (normal: 13,5-18,0
5,3 mmol/L), LDL/HDL 4,0 mmol/L (normal 0,4-6,6
gr/dL), hematokrit 55 % (normal: 40-54 %), MCV 90
mmol/L), TSH 0,075 mE/L (normal 0,4-3,3 mE/L), F.T
fL (normal: 80-94 fl), MCH 28 pg (normal: 27-32 pg),
4
9 pmol/L (normal 8-16 pmol/L), kortisol 98 nmol/L
trombosit 214 K/uL (normal: 150-440 K/uL), LED (laju
(normal, pk 08.00; 200-700 nmol/L, pk 22.00; 50-200
endap darah) 3, limfosit 11%, midcel: 6,1%, neutrofil
µg/L, A c 5,7 % (normal < 5,7%).
83%. BUN 13,9 gr/dl, creatinin 1,3 gr/dl, kalium 4,3,
Pada 28 Agustus 2006, hasil laboratorium LD 3,7
natrium 138, Cl 98, gula darah acak 117 gr/dL analisa
nmol/L), prolaktin 18
1
mikobat/L (normal <4,3 mikobat/L), Jä rn 4 mikomol/L _
gas darah didapatkan, pH 7,42, pCO
(normal 9-34 mikomol/L), Jä rn mattnad 0,06 mikomol/
mmHg, HCT >52%, HCO
L (normal 0,15-0,60 mikomol/L), transferrin 3,13 g/L
l, sat O
(normal 1,90-3,30 g/L), ferritin 6
µg/L),
µg/L (normal 20-300
2
97%, TCO Dari
2
hasil
3
2
40 mmHg, pO 84 2
26,6 mmol/l, BE 2,4 mmol/
27,9 mmol/l. rekaman
elektrokardiografi
kobalamin 233 pmol/L (normal 120-700 pmol/
didapatkan AF (atrial fibrilasi) respon ventrikel cepat
L), asam folat 12 nmol/L (normal >6,8 nmol/L),
118 kali/menit, iskemi lateral. Foto rontgen thorax
testosteron 16 nmol/L (normal 6-29 nmol/L).
dengan gambaran HHD (hipertensi heart disease)
Sekitar bulan November penderita kembali ke Denpasar.
dengan kardiomegali dan elongasi aorta, adanya corak
Pemeriksaan fisik yang kami dapat saat sekarang,
bronchopneumonia pada parakardial kanan dan kiri.
penderita tampak sangat lemah dan sesak, dengan 0
Dari data saat ini dan didukung oleh riwayat
kesadaran compos mentis, suhu 37 C, tekanan darah 180/
penyakit dahulu disimpulkan penderita dengan multi
115 mmHg, frekuensi 120 kali/menit kuat teratur,
endocrinology disorders dengan riwayat tumor hipofisis,
respirasi 40 kali/menit.
acute
heart
f a i l u re
dengan
efusi
pleura,
dan
Mata tidak tampak anemis, tidak ada ikterus. JVP:
bronkopneumonia. Untuk mengatasi rendahnya kadar
PR +0 cm H 0, tidak didapati pembesaran kelenjar. Bibir
kortisol diberikan terapi hidrocortison 2 x 20 mg,
tampak kering. Inspeksi thorak simetris, akan tetapi
ceftriaxon 1 x 2 gr untuk bronkopneumonia. Untuk acute
2
terlihat adanya retraksi otot dada. Batas-batas jantung melebar, batas jantung kanan mid clavicula dextra setinggi intercostals space 6-7, batas jantung kiri 2 jari lateral dari midclavicula sinistra setinggi intercostals
heart failure dengan AF respon cepat 118 x/menit dan adanya tanda-tanda congestive heart failure diberikan ISDN 2 mg/jam, diuretik (lasic) 3 x 2 ampul, triatec 2 x 5 mg, lanoxin 1 x 0,5 mg. Pada
space 6-7,bunyi jantung pertama dan kedua tunggal, teratur dan tidak ada suara tambahan. Pada pemeriksaan paru, suara nafas dasar bronchovesikuler, didapati suara nafas
tambahan
ronki
basah
kasar
pada
daerah
parakardial kanan dan kiri. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan distensi abdomen, kolateral, asites dan caput meduse. Bising usus normal. Hati dan limpa tidak membesar, traube space timpani. Tidak dijumpai adanya defence muscular dan nyeri tekan epigastrial. Extremitas teraba hangat, tidak dijumpai odem. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap menunjukkan leukosit 9,8 K/uL (normal: 4,5-
ketiga
perawatan,
dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan hasil FT
4
0,88 ngr/
dL (normal 0,71-1,85 ngr/dL), TSH 0,181 ( normal 0,47S
4,64
µiu/mL),
T
3
total 0,17 ng/mL, T
4
4,69 mg/dL
(normal 4,5-12 mg/dL), natrium 136 mmol/l, kalium 4,1 mmol/l, klorida 96 mmol/l, kalsium 8,6 mmol/l. Pada hari keenam perawatan, didapatkan sputum kultur dengan kuman S tafilokokkus S aprofitikus, resisten terhadap semua antibiotik kemudian perawatan dilanjutkan dan keadaan membaik. Pada minggu ke-3 perawatan hasil laboratorium kortisol 14,2 mg/dL (normal 5-25 mg/dL, malam hari 4-6 mg/dL) dan penderita diijinkan untuk rawat jalan.
Manifestasi Disfungsi Beberapa Hormon dari Seorang Penderita dengan Riwayat Adenoma Hipofisis Elizabeth Haryanti, Wira Gotera
hari
47
PEMBAHASAN
Pada penderita (kasus) tersebut di atas, ditemukan
Tumor Hipofisis merupakan 10-15% dari
secara klinis pada riwayat penyakit dahulu yaitu sakit
seluruh tumor intracranial; tiga perempat tumor hipofisis
kepala, pernah mengalami disorientasi tempat dan
mensekresi hormon hipofisis dalam jumlah yang
perubahan kesadaran, mudah lelah, lemah seakan
abnormal. Adanya manifestasi sindrom baik hipersekresi
kehilangan tenaga, kemampuan seksual menurun, berat
ataupun hiposekresi kelenjar hipofisis pada orang
badan yang semakin naik, dan terkadang dikeluhkan
dewasa, sering disebabkan oleh adenoma hipofisis. Dari
keluarnya cairan putih dari buah dada.
beberapa penelitian menemukan adenoma hipofisis pada
Pada pemeriksaan fisik ditemukan penderita
10-25 % kasus otopsi unselected dan pada 10% orang
dengan index massa tubuh lebih dari 30%, pembesaran
normal yang menjalani pemeriksaan MRI. Dengan kata
buah dada. Dari hasil laboratorium didapatkan gangguan
lain banyak pasien dengan adenoma hipofisis seringkali 7,8
tidak terdiagnosa.
atau abnormalitas dari beberapa metabolisme hormon, terutama metabolisme dari hormon-hormon yang
Prolaktinoma adalah tipe yang paling sering
diproduksi oleh hipofisis anterior seperti; S-IGF-1 yang
dijumpai, mencapai kira-kira 60% dari tumor primer
rendah, kadar kortisol yang rendah, meningkatnya kadar Dan pada penderita
hipofisis, hipersekresi growth hormone terjadi kurang
prolaktin, menurunnya kadar TSH
lebih
ini juga didapati adanya penyakit jantung dan pembuluh
20%
dan
kelebihan
ACTH
adalah
10%.
Hipersekresi TSH, gonadotropin, atau subunit alfa, 6,8
jarang dujumpai.
S.
darah. Pada hasil CT-Scan ditemukan tumor hipofisis
Gejala klinis awal dari efek endokrin dengan
dengan ukuran 1,7 cm yang kemudian berkembang
sekresi kelenjar hipofisis berlebihan, terutama pada
dengan ukuran 3 x 4 cm. Pada penderita ini tidak
prolaktin yang berlebihan menyebabkan hipogonadisme
dilakukan MRI-Scan karena pada CT-Scan telah dapat
sekunder, dapat mengarahkan pada diagnosa awal dari
ditegakkan diagnosanya.
adanya adenoma hipofisis sebelum timbul manifestasi yang
lebih
lambat
seperti
pembesaran
s e l l a r,
Diagnosa banding yang mungkin ialah kelainan hipofisis
oleh
karena
terapi
obat-obat
yang
panhipopituitarisme, dan suprasellar dengan gangguan
mempengaruhi kerja hormon seperti seseorang yang
penglihatan. Manifestasi klinis lain bisa dijumpai ialah
sedang mendapatkan terapi gonadotropin releasing
nyeri kepala, pusing, dapat juga disorientasi tempat,
hormone (GnRH) pada penderita tumor prostate akan
gangguan penglihatan, bila tumor mendesak ciasma
mengalami hipogonadism hipogonadotropik yang
optikum, dan gangguan nervus lainnya, tergantung besar
reversible. Pemberian kortikosteroid atau megestrol akan
tumor, mikroadenoma bila tumor dengan diameter
mengakibatkan suatu keadaan yang disebut penekanan
kurang dari 1 cm, dan makroadenoma bila diameter lebih
ACTH endogenous yang reversible. Pemberian cytomel
8-12
dari 1 cm.
(triiodothyronine) dan juga bexarotene akan menekan
Diagnosa adenoma hipofisis dibuat berdasarkan:
sekresi TSH. Keadaan kehamilan akan menampakkan
gejala klinis dari gangguan hormon, adanya riwayat
gejala hiperprolaktinemia. Kelainan hipofisis dan
penyakit dahulu yang jelas, pemeriksaan fisik yang
hipotalamus oleh karena tumor di daerah diafragma dari
menunjang,
yang
sella tursika, tumor pada planum spenoidale dan
menunjukkan disfungsi dari hormon yang terganggu,
pemeriksaan
tuberkulum sella, contohnya meningiomas dan tumor
adanya pemeriksaan penunjang yang akurat seperti CT-
lainnya. Lesi pada daerah hipotalamus menyebabkan
4,5,7,8
Scan, MRI-Scan.
48
laboratorium
hipersekresi dari prolaktin, maupun terjadinya tekanan
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
intrakranial yang meningkat dapat menjadi diagnosa banding dari adenoma hipofisis.
6-8
penghentian terapi gonadotropin releasing hormone pada penderita tumor prostate atau seseorang yang
Disfungsi hormon harus benar-benar dianalisa
menggunakan methadone dosis tinggi.
secara cermat dan tepat, terutama melalui anamnesa yang benar, teratur dan terarah. Karena gejala awal maupun gejala lanjut dari adenoma hipofisis jarang dan kabur untuk didiagnosa secara dini, apalagi jika dibandingkan dengan disfungsi hormon oleh karena sebab lain. Dan terutama
adenoma
hipofisis
ditegakkan
pemeriksaan CT-Scan atau MRI-Scan.
dengan
12
Penekanan pada sekresi TSH dan T
4
akibat
pemberian triiodothyronine maupun bexarotene pada limfoma T-cell kulit memberikan gambaran sakit yang parah dengan kondisi hiperthiroxinemia yang reversible dan hipotiroidism sentral sementara. Sedangkan pada pemberian kortikosteroid jangka panjang akan menekan ACTH endogenous dan menekan sekresi kortisol. Prinsipnya semua kelainan tersebut akan normal kembali
12
Table 1. Hipofisis dan beberapa target hormon
5,7,12
apabila pemberian terapi dihentikan.
Pada kasus ini riwayat pemberian obat-obatan sebelum terdiagnosa sebagai adenoma dari hipofisis, Hormon hipofisis
Target hormon
Mekanisme
tidak didapati. Gejala disfungsi hormon bukan hanya
umpan balik
salah satu jenis hormon akan tetapi mencakup juga
kerja hormon
beberapa hormon lain yang berkaitan dengan beberapa hormon yang diproduksi sebagai hormon regulator pada
Growth hormone
Hati, tulang,
(GH)
jaringan lemak,
IGF-1
hipofisis anterior, tapi juga ditemukan disfungsi beberapa hormon, dan didukung dengan pemeriksaan penunjang
jaringan lainya Luteinizing
Gonad
hormone (LH)
Follikel stimulating
CT-Scan. Testosterone (laki-
Gonad
hormone (FSH)
tumor dermoid, karsinoma nasofaring jarang dipakai
Estradiol (wanita)
sebagai diagnosa banding, jadi tidak dipertimbangkan.
Testosterone (laki-
Pada kordomas, menampakan destruksi yang luas dari
laki)
tulang klifal. Pada penderita dengan mukosel di daerah
Estradiol (wanita)
sinus sphenoid dapat merangsang terjadinya adenoma hipofisis.
Thyrotropin (TSH)
Thyroid
T ,T
Kortikotropin
Adrenal
Kortisol
Payudara
Tidak diketahui
4
3
6,13
Pada penelitian yang dilakukan di Swedia pada
(ACTH) Prolaktin
Glioma optik, glioma hipotalamik, germinoma,
laki)
tahun 1958-1979, ditemukan insiden adenoma hipofisis dengan perbandingan 7,13 persatu juta penduduk, diagnosa meningkat pada usia di atas dekade kelima, prevalensi antara wanita dan pria tidak berbeda. Insiden
Hipogonadism hipogonadotropik yang reversible nampak dengan gejala malnutrisi, terlihat sakit parah,
spesifik terutama mencuat pada usia antara 60-70 tahun.
dan anorexia nervosa. Pada pemeriksaan laboratorium didapati
defisiensi
dari
g ro w t h
hormone,
15
%
menunjukkan insufisiensi fungsi adrenal dan kadar tiroid yang normal. Kelainan ini akan kembali normal sesuai
Sekitar 15-40% gejala pada penderita dengan adenoma hipofisis terdeteksi sebagai suatu adenoma nonfunctioning, dengan menggambarkan tanda dan gejala dari produksi hormon yang terganggu. Kira-kira
Manifestasi Disfungsi Beberapa Hormon dari Seorang Penderita dengan Riwayat Adenoma Hipofisis Elizabeth Haryanti, Wira Gotera
14
49
25-30% penderita dengan adenoma hipofisis tidak
hypothyroid dan hiperprolaktinemia, dimana nilai
menunjukkan gambaran klasik dari sindrom hipersekresi
normal untuk sekresi kelenjar prolaktin 3-13
µg/L.
hormon seperti hiperprolaktinemia, akromegali atau
Kelenjar hipofisis berfungsi sebagai regulator
penyakit sindrom cushing dan hanya memperlihatkan
dari pelepasan hormon hormon yang dihasilkan oleh
gejala seperti sakit kepala, gangguan penglihatan,
hipofisis anterior maupun posterior. Dalam kesempatan
penurunan libido, impoten. Keluhan lain yang bisa
ini akan dibahas hal yang berkaitan dengan disfungsi
dijumpai ialah kelelahan, nafsu makan menurun, adanya
hormon dari penderita pada kasus kami. Pada kasus ini,
rasa demam yang tidak jelas sumbernya, pemberasan
kami temukan kadar THS, T
buah
Produksi dari TSH dapat kita lihat dengan pemeriksaan
dada,
mengecilnya
pembesaran
dari
buah
ukuran dada
testis. Adanya karena
3
dan T
4
yang rendah.
terjadi
IRMA (immunoradiometric assay). Pada umumnya
hiperprolaktinemia dimana mempunyai persentasi sama
kadar TSH yang sedikit menurun masih dikatakan
dengan nonfungsional adenoma hipofisis.
15
normal dalam mencukupi kebutuhan dari fungsi tiroid. Akan tetapi pada gejala hipotiroid yang dini akan didapati peningkatan kadar TSH, walaupun kadar T dan 3
T masih dalam batas normal. Peningkatan kadar TSH 4
ini merupakan efek dari gangguan sirkulasi pada kelenjar tiroid yang menjadi indikasi pertama dari gangguan fungsi kelenjar tiroid primer. Bila didapati kegagalan dari kompensasi peningkatan kadar TSH dalam kondisi kadar hormon tiroid dalam sirkulasi (T dan T ) rendah, 3
4
5,12,16,17
itu menunjukkan disfungsi dari adenohipofisis.
Hormon tiroid mempertahankan konsentrasi T
3
dan T
4
dalam plasma tetap konstan. Sebagai hormon
pengatur adalah TSH (pada adenohipofisis) dan Gambar 1. Jenis adenoma hipofisis
pelepasan diatur oleh TRH atau tiroliberan (pada
15
hipotalamus). Somatostatin hipotalamus menghambat Pada kasus ini penderita laki-laki dengan usia 76 tahun dengan gejala klinis dari riwayat penyakit terdahulu; adanya disfungsi dari kerja hormon tiroid, kemudian
sesuai
perkembangan
besar
tumor
mengakibatkan penderita mengalami disorientasi oleh karena efak massa tumor yang mendesak pembuluh darah dan kiasma optikum. Dari hasil laboratorium pada tanggal 22 Juli 2005, saat penderita mengalami kekambuhan akibat pembesaran dari adenoma hipofisis tersebut; tyrotrhopin TSH 0,15 mE/L (normal 0,4-3,5 mE/L), T
4
(fritt) 10 pmol/L (normal 8-16 pmol/L), T
3
(fritt) 3,8 pmol/L (normal 4,0-6,5 pmol/L), prolaktin 17
µg/L, 50
dari hasil laboratorium menunjukkan adanya
pelepasan TSH. Efek TRH dimodifikasi oleh T , apabila 3
terjadi peningkatan konsentrasi hormon tiroid, akan mengurangi respon adenohipofisis terhadap TRH (mengurangi reseptor TRH) sehingga pelepasan TSH menurun dan sebagai akibatnya, kadar T
3
dan T
4
menurun. Selain melalui mekanisme umpan balik, kadar TRH
juga
dipengaruhi
melalui
mekanisme
neurohipofisis. Meningkatnya sekresi dari hormon prolaktin disebabkan adanya hipotiroidism dari hormon tiroid. Sekresi hormon prolaktin dihambat oleh mekanisme dari hipotalamus (prolaktostatin sejenis dengan dopamin), dan dirangsang oleh TRH. Apakah terdapat hormon pelepas prolaktin, masih diragukan.
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
Dengan adanya peningkatan TRH dalam darah akan
dihasilkan
merangsang pelepasan prolaktin. Sekresi prolaktin yang
penggantinya.
dari
hormon
gonadotropin
sebagai
15
berlebihan juga dapat disebabkan oleh tumor primer
Pada penderita ini didapati kadar kortisol 98 nmol/
penghasil prolaktin yaitu prolaktinoma yang bisa didapat
L. Dari klinis tidak mendukung adanya kegawat
pada kasus dengan adenoma hipofisis akan tetapi pada
daruratan akibat defisiensi yang serupa pada lesi primer
kasus ini, tidak ditemukan peningkatan sekresi kelenjar
kelenjar
kasus
ini
memang
didapati
justru
yang
menonjol
adalah
kelemahan, letargi, mudah lelah, anoreksia, nausea dan
kadar
tampakan “cushingoid”, yang mencerminkan gejala
prolaktin yang signifikan dengan suatu prolaktinoma. Pada
adrenal,
18
testosterone yang normal (testosteron 15 mmol/L,
defisiensi adrenal sekunder.
normal; 10-30 mmol/L), ini disebabkan penderita telah
Selain dari pada itu dijumpai juga kelainan
mendapatkan terapi injeksi nibido 4 ml setiap 3 bulan,
endokrin yang lain. Seharusnya pada penderita ini akan
dan diperkirakan sebelumnya penderita mengalami
terjadi penurunan sekresi ACTH dan
kondisi dengan kemampuan regulasi LH dan FSH yang
tidak dikerjakan mengingat riwayat pengobatan dengan
rendah, yang menyebabkan rendahnya kadar testosteron.
kortisol. Hasil
Keadaan ini disebut sebagai hipogonadism.
pemeriksaan
β-LPH akan tetapi
serum
IGF-I
57
µ/L,
Pelepasan testosterone diatur oleh LH dan FSH
menunjukkan adanya defisiensi sekresi dari growth
dari lobus anterior kelenjar hipofisis, dan diatur oleh
hormone. Pemeriksaan serum IGF-1 sering dipakai
GnRH, yang dilepas tiba-tiba setiap 2-4 jam. LH
walaupun terkadang tidak tepat apabila digunakan
merangsang pelepasan testosterone dari sel leydig testis,
sebagai interprestasi pada sekresi growth hormone.
sedangkan FSH merangsang pembentukan protein
Pemeriksaan ini perlu ditunjang dengan pemeriksaan
pengikat androgen pada sel sertoli tubulus seminiferus.
konsentrasi growth hormone, status nutrisi dan juga
Testosterone menghambat sekresi LH oleh umpan balik
konsentrasi IGF-binding protein. Salah satu contohnya
inhibin yang telah difungsikan untuk penghambatan
adalah pada penderita nervosa akan didapati kadar
pelepasan FSH pada pria. Sekresi testosterone yang
growth hormone yang tinggi dan IGF-I yang rendah.
cukup penting sekali untuk perkembangan libido,
Pada individu dengan obesitas akan didapati kadar
18-20
fertilitas dan potensi pada pria.
growth hormone yang rendah dan kadar IGF-I yang tidak
Pada adenoma hipofisis kondisi hipogonadism
konsisten, dan berlawanan dengan berat badan. Dilain
terdeteksi hingga 96% dengan ukuran tumor > 1 cm
pihak seseorang dengan obesitas dikarenakan adanya
(makroadenoma hipofisis), baik disertai dengan kadar
peningkatan dari jaringan lemak. Berdasarkan
serum gonadotropin normal maupun menurun. Kondisi hipogonadism dipengaruhi banyak faktor, dalam kaitannya dengan kegagalan dari sekresi LH dan FSH oleh fungsi normal gonadotropin karena efek massa tumor, dan juga oleh kondisi hiperprolaktinemia. Tumor tersebut mengeluarkan subunit monomer dari bioinaktif gonadotropin sebagai pengganti dari heterodimers bioaktif yang dapat mengurangi stimulasi dari hormon tersebut. Pada dasarnya penderita dengan nonfungsional adenoma hipofisis juga memerlukan steroid yang
oleh
Th e
Centre, dari hasil analisa data atas penderita yang dirujuk dengan penyakit adenoma hipofisis, didapati sebanyak 1300 penderita merupakan kasus berulang atau kambuh. Penderita yang didapati relaps biasanya datang dengan keluhan yang bersifat semi emergency seperti gangguan penglihatan, kehilangan ingatan, hilangnya fungsi dari kelenjar hipofisis, akan terlihat dari defisiensi dari hormon tiroid, ACTH, LH dan FSH maupun GH. Dan akan mencerminkan gejala atas defisiensi tersebut.
Manifestasi Disfungsi Beberapa Hormon dari Seorang Penderita dengan Riwayat Adenoma Hipofisis Elizabeth Haryanti, Wira Gotera
informasi
Neuroendocrine Clinical Centre And Pituitary T umor
21
51
Jenis,
besar
dan
fungsi
dari
tumor
sangat
ditegakkan dengan anamnesa riwayat penyakit dahulu
menentukan dalam mempertimbangkan penatalaksanaan
yang cermat dengan menelusuri perjalanan penyakitnya
dari adenoma hipofisis. Evaluasi terpenting adalah dalam
dan pemeriksaan fisik serta ditunjang dengan hasil
membedakan apakah tumor ini bersifat hiposekresi atau
laboratorium sejak penderita jatuh sakit hingga sekarang.
yang hipersekresi, karena akan berpengaruh pada
Berdasarkan hal tersebut penderita sangat dimungkinkan
pemberian terapi pengganti hormon dan keputusan untuk
memiliki riwayat adenoma hipofisis dengan tipe non-
perlunya sebuah tindakan operasi atau radiasi. Pada
fungtional dimana didapati adanya defisiensi beberapa
beberapa penderita pemberian terapi yang intensif
hormon terutama pada kasus ini hormon hipofisis
terkadang tidak dilakukan karena akan membuat lesi
anterior, namun saat ini akibat penyakit dasar tersebut
yang luas pada tumor bila hendak dilakukan reseksi oleh
membawa dampak terhadap kesehatan penderita
karenanya dipertimbangkan pengobatan terhadap
terutama rentan terhadap infeksi, risiko berulangnya atau
defisiensi hormon dengan tetap melakukan control
kekambuhan
terhadap
membahayakan penderita. Oleh karenanya pemantauan
tanda,
gejala,
pemeriksaan
darah,
dan
7,10,12,22
pemantauan foto roentgen serial.
fungtional tumor dimana terjadi defisiensi dari hormon hipofisis
adalah
reseksi
tumor
diberikan dopamine antagonis. Pemberian terapi hormon
menjadi perhatian khusus.
DAFTAR RUJUKAN 1.
dan
23
sesudah
dilakukan
Pituitary
Av a i l a b l e
adenoma: at:
health
URL:http://
Mey 29, 2007 2.
Anonim. About the pituitary gland: Cedars-Sinai Pituitary
pengangkatan tumor akan tetapi tidak dapat dihindari
C e n t e r. Av a i l a b l e
at:
URL:http://
www.csmc.edu/9977.htlm . Accessed June 2, 2007
komplikasi lain selain factor primer ang dapat menjadi predisposisi untuk menimbulkan kesulitan yang lain,
Krisha.
healthlibrary.epnet.com/GetContent . Accessed
Pada penderita ini telah dilakukan pemberian saat
McCoy
information.
dimulai pada sebelum, saat dan sesudah dilakukan
sebelum,
yang
hari, kondisi klinis maupun laboratories harus terus
transsphenoidal. Akan tetapi post resection harus berikan
terapi
jantungnya
secara
terapi pengganti hormon; pada hipogonadism dapat
operasi pengangkatan tumor tersebut.
penyakit
baik terhadap terapi pengganti hormon, aktifitas sehari-
Terapi yang terbaik pada kasus dengan non-
anterior
dari
3.
Leonhardt Helmut. In: Hardjasudarma Marjadi,
seperti infeksi paru yang dapat mencetus kekambuhan
editors. Atlas berwarna dan teks anatomi manusia
dari penyakit jantungnya disamping juga didapati efek
alat-alat
terapi
Hippokrates; 1997.p.66-9.
dan defisiensi tumor yang saling berkaitan.
Walaupun demikian pemantauan pada penderita tetap harus dilakukan mengingat kasus relaps yang dapat
4.
jilid
2.
Jakarta:
Aru,
Setiyohadi
Bambang,
Alwi
Idrus,
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Telah dilaporkan seorang penderita laki-laki, umur
Fakutas Kedokteran Universitas Indonesia;
78 tahun, kebangsaan Swedia yang datang dengan
2006.p.1986-8.
keluhan sesak nafas dengan riwayat adenoma hipofisis
52
6,
Simadibrata Marcellus, Setiati Siti, editors. Buku
RINGKASAN
dan riwayat pemasangan PTCA. Diagnosis sudah
Edisi
Soewondo Pradana. Tumor hipofisis. In: Sudoyo W
mempermudah terjadinya hiposekresi dari hipofisis.
dalam.
5.
Melmed Shlomo, Jameson Larry J. Disorders of
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
the anterior pitutary and hypothalamus. In: Kasper
13.
L. Dennis, Fauci S. Anthony, Longo L. Dan,
disorders. In: Brandt Thomas, Caplan R. Louis,
Braunwald Eugene, Hauser L. Stephen, Jameson
Dichgans Johannes, Diener Christoph H, Kennard
Larry J, editors. Harrison’ s principles of internal
Christopher, editors. Neurological disorders course
medicine.
16
th
ed.
USA: The
McGraw-Hill
and treatment. San Diego, California: Academic
Companies. Inc; 2005.p.2096-110. 6.
Press; 1996.p.349-50.
The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center
14.
at Johns Hopkins. Pituitary tumor: stereotactic radio s u rg e r y.
7.
Av a i l a b l e
at:
Manolo, Fratticci Amato, Santoro Antonio et al. Diagnosis and management of pituitary tumors in
www.radonc.jhmi.edu/radiosurgery/disorders/
the eldery: a review based on personal experience
braintumors.htlm. Accessed June 20, 2007.
and evidence of literature. European Journal of Endocrinology 2005;153(6):723-35.
Fitzgerald A Paul. Endocrinology. In: Tierney M 15.
editors. Current medical diagnosis and treatment th
46
The Neuroendocrine Clinical Center & Pituitary Tumor Center Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School. Available at: URL:http://
Greenspan S Francis, Baxter D John. Wijaya
pituitary.mgh.harvard.edu/htm . Accessed June 2,
Caroline, Maulany RF., Samsudin Sonny, editors.
2007.
Endokrinologi dasar dan klinik. Edisi 4. Jakarta: EGC; 1998.p.126-50. Hart
IR,
Newton nd
endocrinology. 2
16. RW.
The
new
medicine
ed. Great Britain: MTP Press
17.
Available at: URL:http://www.endocrineweb.com/ index.htlm . Accessed June 2, 2007.
Robert, Baker J Matthew, Lorenzo Nicholas. tumors.
eMedicine
Neurology
18.
Neurooncology March 30, 2007. 11.
H a n d o j o Yu r i t a , S a d i k i n Vi v i , e d i t o r s . A t l a s
Papanicolaou A Dimitris, Talavera Francisco,
Pituitary macroadenomas: eMedicine Specialties
Hipokrates; 1998.p.240-2. 19.
Endocrinology Jan 17, 2006.
treatment of adult growth hormone deficiency: an endocrine
tumors. In: Camacho M. Pauline, Gharib Hossein,
Journal
Sizemore W Glen, editors. Evidence-based nd
society clinical practice guideline.
Clinical
Endocrinol
Metab
2006;
91(5):1621-34.
ed. USA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2007.p.4-10.
Molitch ME, Clemmons DL, Malozowski S, Merriam GR, Shalet SM, Vance ML. Evaluation and
Emanuele Ann Mary, Emanuele Nicholas. Pituitary
endocrinology. 2
Despopoulos Agamemnon, Silbergnagl Stefan. In:
berwarna dan teks fisologis. Edisi 4. Jakarta:
Shenker Yonam, Cooper Mark, Griffing T. George.
12.
Anonim. Common tests to examine thyroid gland function: endocrine disorders and endocrine surgery.
Vincent M Frederick, Talavera Francisco, Egan
Pituitary
Andra. Dari pengalaman seorang ahli bedah saraf. Simposia 2007;6(9):1.
Limited; 1983.p.4-13 10.
Katznelson Larry. Clinically nonfunctioning pituitary adenomas: characterization and diagnosis.
ed. USA: The McGraw-Hill Companies Inc;
2007.p.1127-32.
9.
Minniti Giuseppe, Esposito Vincenzo, Piccirilli
URL:http://
Lawrence, Papadakis A Maxine, Mcphee J Stephen,
8.
Stevens Andreas, Pleet Bernard A. Neuroendocrine
20.
Larsen Reed P, Kronenberg M. Henry, Melmed Shlomo, Polonsky S Kenneth. Williams textbook
Manifestasi Disfungsi Beberapa Hormon dari Seorang Penderita dengan Riwayat Adenoma Hipofisis Elizabeth Haryanti, Wira Gotera
53
of endocrinology. USA: WB Sounders Company;
22.
2003.p. 316-21. 21.
Ake-Bength, Jonsson Bjorn. Pitutari adenomas in Sweeden Between 1958 and 1991: incidence,
Zervas T Nicholas. Management of recurrent
survival and mortality. The Journal of Clinical
pituitary adenomas. The Neuroendocrine Clinical
Endocrinology and Metabolism 1997;85(4):1420-
Center & Pituitary Tumor Center Massachusetts
5.
G e n e r a l H o s p i t a l . Av a i l a b l e a t : U R L : h t t p : / / pituitary.mgh.harvard.edu/htm. Accessed June 2, 2007.
Nilsson Bo, Kadaka Gustavsson Evi, Bengtsson
23.
M Brada, S Ashley, D Ford, D Traish, L Burchell, B Rajan. Cerebrovascular mortality in patients with pituitary adenoma. Clinical Endocrinology 2002; 57(6):713-7.
54
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
