Lampiran 4 :
Berita Acara Pemberian Penjelasan Nomor : 8/PPBJ/PPAKA-DPRD/2013 Tanggal : 09 Desember 2013
ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK Nomor : 7/PPBJ/PPAKA-DPRD/2013 Tanggal : 09 Desember 2013
Pengadaan Jasa Lainnya
Metoda e-Lelang Sederhana - dengan Pascakualifikasi -
Pekerjaan:
PENGADAAN PREMI ASURANSI KESEHATAN ANGGOTA DPRD KAB. TAPANULI SELATAN TAHUN ANGGARAN 2013
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN TAPANULI SELATAN TAHUN ANGGARAN 2013
1.
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
Semula Tertulis: Q. LINGKUP KUALIFIKASI
9.
Nama Pokja ULP : Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Premi Asuransi Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2013
10. Alamat Pokja ULP : Jl. Jend. Sudirman, No. 1, Padangsidimpuan 22715, Telp. 0634 - 22580 11. Website www.tapselkab.go.id
:
12. Website LPSE www.lpse.tapselkab.go.id
:
13. Nama paket pekerjaan : Pengadaan Premi Asuransi Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2013
Dirubah Menjadi: A. LINGKUP KUALIFIKASI
1.
Nama Pokja ULP : Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Premi Asuransi Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2013
2.
Alamat Pokja ULP : Jl. Jend. Sudirman, No. 1, Padangsidimpuan 22715, Telp. 0634 - 22580
3.
Website www.tapselkab.go.id
:
4.
Website LPSE www.lpse.tapselkab.go.id
:
5.
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Premi Asuransi Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2013
2
2.
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
Semula Tertulis: S.
KORESPONDENSI
Alamat Para Pihak sebagai berikut: Satuan Kerja PPK, Nama Alamat Telepon Website Faksimili e-mail
: : : : : :
____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
: : : : : :
____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
Penyedia, Nama Alamat Telepon Website Faksimili e-mail T. WAKIL SAH PARA PIHAK
Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut: Untuk PPK
:
____________________
Untuk Penyedia Jasa :
____________________
[Pengawas Pekerjaan
____________________ wakil sah PPK (apabila ada)]
:
sebagai
U. TANGGAL BERLAKU KONTRAK
Kontrak mulai berlaku sejak: ____________________ s/d ____________________.
V. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama: ___ (____________________) [hari kalender/ bulan/tahun].
W. [MASA PEMELIHARAAN
Masa pemeliharaan berlaku (____________________) [bulan/tahun].]
X. [PEDOMAN PENGOPERASIAN DAN PERAWATAN
Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya: ___ (____________________) [hari kalender/bulan/tahun] setelah tanggal penandatanganan ____________________[Berita Acara Penyerahan/ Berita Acara Penyerahan Awal.]
Y. PEMBAYARAN TAGIHAN
Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah ___ (____________________) hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak
3
selama:
___
diperselisihkan diterima oleh PPK. Z.
PENCAIRAN JAMINAN
Jaminan dicairkan dan disetorkan ____________________[Kas Negara/Kas Daerah].
pada:
AA. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PPK ATAU PENGAWAS PEKERJAAN
6.
Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah: ____________________.
7.
Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah: ____________________.
BB. KEPEMILIKAN DOKUMEN
Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Jasa Lainnya ini dengan pembatasan sebagai berikut: ____________________.
CC. FASILITAS
PPK akan memberikan ____________________.
DD. SUMBER PEMBIAYAAN
Kontrak pengadaan Jasa Lainnya ini ____________________[APBN/APBD].
EE. PEMBAYARAN UANG MUKA
Jasa Lainnya ini dapat diberikan uang muka (YA/TIDAK). [jika ”YA”] Uang muka diberikan sebesar ___% (____________________ perseratus) dari Nilai Kontrak.
FF. PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN
Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: ____________________[Termin/Bulanan/Sekaligus].
fasilitas
berupa:
dibiayai
dari:
Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: ____________________. Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: ____________________.
GG. [PERISTIWA KOMPENSASI
Ketentuan selain yang diatur dalam SSUK mengenai pemberian peristiwa kompensasi adalah: ____________________.]
HH. DENDA
Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari keterlambatan adalah: 1/1000 (satu perseribu) dari ____________________[harga kontrak/harga bagian kontrak yang belum dikerjakan].
II.
1.
Untuk penyesuaian harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh: ____________________[BPS/Instansi Teknis Lainnya].
2.
Indeks yang dipergunakan adalah indeks: ____________________[perdagangan, Industri, Import, dll]
[PENYESUAIAN HARGA
4
sebesar: ____________________. 3.
Koefisien tetap adalah sebesar: ____________________.
4.
Koefisien komponen ____________________.
Kontrak
adalah
sebesar:
JJ. SANKSI
Pelanggaran terhadap ketentuan pengalihan dan/atau subkontrak dikenakan sanksi: ____________________.
KK. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai pemutus sengketa: [Pengadilan Republik Indonesia yang Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)]
berkompeten/Badan
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas: “Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]
Dirubah Menjadi: A. KORESPONDENSI
Alamat Para Pihak sebagai berikut: Satuan Kerja PPK, Nama Alamat Telepon Website Faksimili e-mail
: : : : : :
____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
: : : : :
____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
Penyedia, Nama Alamat Telepon Website Faksimili
5
:
e-mail B. WAKIL SAH PARA PIHAK
____________________
Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut: Untuk PPK
:
____________________
Untuk Penyedia Jasa :
____________________
[Pengawas Pekerjaan
____________________ wakil sah PPK (apabila ada)]
:
sebagai
C. TANGGAL BERLAKU KONTRAK
Kontrak mulai berlaku sejak: ____________________ s/d ____________________.
D. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama: ___ (____________________) [hari kalender/ bulan/tahun].
E.
[MASA PEMELIHARAAN
Masa pemeliharaan berlaku (____________________) [bulan/tahun].]
F.
[PEDOMAN PENGOPERASIAN DAN PERAWATAN
Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya: ___ (____________________) [hari kalender/bulan/tahun] setelah tanggal penandatanganan ____________________[Berita Acara Penyerahan/ Berita Acara Penyerahan Awal.]
selama:
___
G. PEMBAYARAN TAGIHAN
Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah ___ (____________________) hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK.
H. PENCAIRAN JAMINAN
Jaminan dicairkan dan disetorkan ____________________[Kas Negara/Kas Daerah].
I.
TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PPK ATAU PENGAWAS PEKERJAAN
1.
Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah: ____________________.
2.
Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah: ____________________.
KEPEMILIKAN DOKUMEN
Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Jasa Lainnya ini dengan pembatasan sebagai berikut: ____________________.
J.
K. FASILITAS
PPK akan memberikan ____________________.
6
fasilitas
pada:
berupa:
L.
SUMBER PEMBIAYAAN
Kontrak pengadaan Jasa Lainnya ini ____________________[APBN/APBD].
dibiayai
dari:
M. PEMBAYARAN UANG MUKA
Jasa Lainnya ini dapat diberikan uang muka (YA/TIDAK). [jika ”YA”] Uang muka diberikan sebesar ___% (____________________ perseratus) dari Nilai Kontrak.
N. PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN
Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: ____________________[Termin/Bulanan/Sekaligus]. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: ____________________. Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: ____________________.
O.
[PERISTIWA KOMPENSASI
Ketentuan selain yang diatur dalam SSUK mengenai pemberian peristiwa kompensasi adalah: ____________________.]
P.
DENDA
Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari keterlambatan adalah: 1/1000 (satu perseribu) dari ____________________[harga kontrak/harga bagian kontrak yang belum dikerjakan].
Q.
[PENYESUAIAN HARGA
5.
Untuk penyesuaian harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh: ____________________[BPS/Instansi Teknis Lainnya].
6.
Indeks yang dipergunakan adalah indeks: ____________________[perdagangan, Industri, Import, dll] sebesar: ____________________.
7.
Koefisien tetap adalah sebesar: ____________________.
8.
Koefisien komponen ____________________.
Kontrak
adalah
sebesar:
R. SANKSI
Pelanggaran terhadap ketentuan pengalihan dan/atau subkontrak dikenakan sanksi: ____________________.
S.
Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai pemutus sengketa:
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
[Pengadilan Republik Indonesia yang Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)]
berkompeten/Badan
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas: “Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
7
menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]
Padangsidimpuan, 09 Desember 2013 PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PENGADAAN PREMI ASURANSI KESEHATAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN TAPANULI SELATAN TAHUN ANGGARAN 2013 1. Zulkarnein, SH. NIP. 19660128 198902 1 001
Dto
2. Jamaan, SH. NIP. 19610618 198902 1 001
Dto
3. Arwan Siregar, S.Sos NIP. 19750819 199503 1 001
Dto
4. Mhd. Dahlan Harahap NIP. 19840307 200904 1 003
Dto
5. Jerni Dayanti NIP. 19810531 201001 2 002
Dto
8
